FACULTAD DE HUMANIDADES ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
“TRASTORNO
OBSESIVO - COMPULSIVO ” ALUMNOS:
DOCENTE
CURSO PSICOPATOLOGÍA II
CICLO
TRUJILLO – PERÚ PERÚ 2014
A nuestros padres, como agradecimiento a su esfuerzo, paciencia y apoyo incondicional durante nuestra formación personal y profesional.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos en primer lugar a Dios quien nos dio la vida y la ha llenado de bendiciones en todo este tiempo, a él que con su infinito a amor nos ha dado la sabiduría suficiente para encaminar nuestra carrera universitaria. Queremos expresar nuestro más sincero reconocimiento y cariño a nuestros padres por todo el esfuerzo que realizan para alcanzar nuestras metas académicas y hacer de nosotros personas de bien, gracias por su sacrificio y la paciencia demostrada. Asimismo, agradecer de manera especial a nuestro docente por su conocimiento profesional, dinamismo y sobre todo por su calidad de enseñanza. Para ellos: Muchas gracias y que Dios los bendiga.
PRESENTACIÓN
El siguiente trabajo monográfico titulado “Trastorno obsesivo - compulsivo”, ha sido elaborado en base a la adquisición y aplicación de conocimientos teóricos correspondiente al área formativa de la asignatura de “Psicopatología II” perteneciente al plan curricular de la carrera de Psicología de la Universidad César Vallejo de Trujillo.
ÍNDICE
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................ 3 PRESENTACIÓN .............................................................................................. .................... 4 ÍNDICE................................................................................................................................... 5 CAPITULO I: ............................................................................................ ............................. 8 PROTOCOLO DE DEFINICIONES, ETIOLOGÍA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ...... 8 1.1.
Definiciones ................................................................................................................. 9
1.1.1.
Obsesiones ............................................................................................................... 9
1.1.2.
Compulsiones ......................................................................................................... 10
1.2.
Criterios diagnósticos ............................................................................................ 14
1.2.1.
Criterios según el DSM – IV .......................................................................... 14
1.2.2.
Criterios según el DSM – V ……...………………………………………...16
1.3.
Epidemiologia y curso ........................................................................................ 18
1.3.1.
Prevalencia...................................................................................................... 18
1.3.2.
Curso ............................................................................................................... 18
1.4.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................................. 19
1.4.1.
Diagnóstico diferencial según el DSM IV ...................................................... 19
1.4.2.
Comorbilidad .................................................................................................. 22
1.5.
Etiología, Factores de riesgos y pronósticos según el DSM V .............................. 23
1.5.1.
Temperamental. .............................................................................................. 23
1.5.2.
Medio Ambiente. ............................................................................................ 23
1.5.3.
Genética y fisiológica. .................................................................................... 23
1.5.4.
Riesgo de suicidio ........................................................................................... 24
1.5.5.
Problemas diagnósticos relacionados con la cultura ...................................... 24
1.5.6.
Algunos modelos explicativos del TOC ......................................................... 24
CAPITULO II: EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ............................ 26 2.1.
Evaluación y diagnostico ....................................................................................... 27
2.1.1.
Entrevistas ...................................................................................................... 27
2.1.2.
Escalas de Evaluación. ................................................................................... 28
2.1.3. 2.2.
Métodos observacionales. ............................................................................... 30
Tratamiento ............................................................................................................ 31
2.2.1.
Terapia de Exposición y Prevención de la Respuesta .................................... 31
2.2.2.
Terapia de reconstrucción cognitiva ............................................................... 32
2.2.3.
Psicofarmacología .......................................................................................... 33
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 34 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ...................................................................................... 35
INTRODUCCIÓN El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) forma parte del grupo de los trastornos de ansiedad; caracterizado por obsesiones (es decir, pensamientos, sentimientos, ideas o sensaciones recurrentes que causan ansiedad o malestar acusado) y compulsiones (que son los comportamientos motores o actos mentales repetitivos, finalistas e intencionales que una persona se siente impulsada a realizar con el fin de prevenir o reducir el malestar o de evitar que ocurra el daño anticipado, objetivamente improbable, para sí mismo o para los demás). Actualmente afecta al 2 - 3% de la población, es decir a más de 100 millones de personas en todo el mundo, generalmente se observa en edades comprendidas entre los 20 y 30 años, y la mayoría de los que lo presentan muestran síntomas a la edad de 30 años. Es así, que las obsesiones y compulsiones provocan en el paciente afectado un malestar clínico significativo, que interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. Por otro lado, investigaciones clínicas y los experimentos que se están llevando a cabo han generado información que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacológicos, como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC. Es decir, que no solo existen terapias eficaces, sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen este problema neurológico y una búsqueda de nuevos tratamientos. Para cumplir con nuestro propósito, esta monografía se compone de dos capítulos: CAPÍTULO I: Protocolo diagnóstico y
CAPÍTULO II: Evaluación y
diagnóstico. En el primer capítulo, se desarrollarán las definiciones del TOC, sus criterios diagnósticos según el DSM – IV – TR, su epidemiologia y curso,
su diagnóstico
diferencial y comorbilidad y los modelos explicativos del TOC (etiología) y en el segundo capítulo, se tratará sobre su evaluación y tratamiento. Al final de la monografía, anotamos una serie de conclusiones producto y su respectiva referencia bibliográfica de la investigación teórica
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CAPITULO I:
PROTOCOLO DE DEFINICIONES, ETIOLOGÍA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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1.1. Definiciones 1.1.1. Obsesiones Bados López, A. (2002) refiere que son pensamientos, impulsos o imágenes que de modo intrusivo, repetitivo e indeseado se hacen presentes en la conciencia causando ansiedad o malestar significativo. Las obsesiones se experimentan como propias, involuntarias, inapropiadas y desagradables, originando malestar subjetivo en forma de miedo, disgusto, dudas o sensación de incompletud, no siendo simples pensamientos excesivos acerca de problemas de la vida real.
Dorsch
(1981)
como
"fuerza interior que
determina
y
domina
el pensamiento y la acción de una persona en contra de su voluntad y el individuo se siente coaccionado".
C.V.Mosby Co (1989) lo define como "impulso irracional, irresistible y repetitivo de realizar un acto contrario a la razón que produce ansiedad si no se lleva a cabo, y suele ser resultado de una idea obsesiva".
Yaryura, J. A. & Neziroglu, F. T. (1997) sostiene que un pensamiento obsesivo irrumpe en la mente del sujeto y progresivamente la invade por completo. Es un pensamiento que no puede detenerse y puede permanecer activo durante largos periodos. Al principio, el pensamiento obsesivo podría tener algina justificación lógica, pero más tarde e paciente se da cuenta de que el pensamiento es injustificable, parasitario, sin sentido ni utilidad. La permanencia y reiteración del pensamiento obsesivo refleja su carácter de obstinación. El paciente no puede rechazar el pensamiento ni cambiarlo por una nueva obsesión.
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1.1.2. Compulsiones Bados López, A. (2002). Lo define como comportamientos, motores o actos mentales, repetitivos, finalistas e intencionales que el sujeto se ve impelido a realizar de manera estereotipada o de acuerdo a determinadas reglas, por lo general en respuesta a una obsesión, con el fin de reducir el malestar o de evitar que ocurra el daño anticipado, objetivamente improbable, para sí mismo o para los demás. Se requiere que las obsesiones y/o compulsiones causen además de un malestar clínico objetivo, una pérdida de tiempo en la rutina diaria con interferencia significativa en el funcionamiento general, originando al sujeto desadaptación familiar, académica y/o social.
Carrión, O. R. & Bustamante, G. (2008) Una compulsión es una acción o conducta que el individuo reconoce como absurda, pero aunque la rechace, se ve obligado hacerla. Y está obligado hacerla, obedeciendo a una orden interna (Obsesión) que lo supera, porque de este modo logra atenuar la ansiedad que le provocan sus obsesiones. Las compulsiones son conductas intencionales y repetitivas, cuyo propósito es neutralizar la ansiedad de una obsesión o idea obsesiva. Estas conductas brindan la sensación de aliviar la ansiedad que generan las obsesiones, pero finalmente producen el efecto opuesto: la aumentan.
Vallejo-Nájera (1991) expone que las obsesiones son pensamientos insistentes que dominan al sujeto, al menos intermitentemente, pese a que éste los considere injustificados, absurdos, e intente librarse de ellos; propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo "sabe" que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influjo, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. Llama compulsiones al impulso patológico que lleva a realizar determinados actos o ceremoniales en relación con las ideas obsesivas; el paciente es de nuevo consciente de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angustia al no realizarlos que cede a sus impulsos compulsivos. Las obsesiones y compulsiones suelen estar tan enlazadas que se presentan unidas
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en la neurosis obsesivo-compulsiva. Hace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llamándose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llamándose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mixtas y dando lugar a la llamada neurosis obsesivo-compulsiva.
Carrión, O. R. et al, (2008: 85) El trastorno obsesivo – compulsivo o TOC se caracteriza por la presencia y permanencia de un determinado tipo de ideas y conductas, llamadas obsesiones y compulsiones (ideas y conductas intrusivas y repetitivas). Estas ideas se reiteran en la mente del individuo afectando en contra de su deseo y voluntad, demandando un tiempo de actividad psíquica y física que de ningún modo puede reducir. Algunos de los ejemplos de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación más comunes se presentan a continuación clasificadas por temas Cruzado, 1998; Salkovskis y Kirk, 1989; Steketee (1999 citado en Bados López, A. 2002)
Contaminación. Obsesiones sobre sufrir daño o contagiar a otros por contacto con sustancias que se piensa son peligrosas, por ejemplo, suciedad, gérmenes, orina, heces, sangre, semen, secreciones vaginales, animales, productos de limpieza para el hogar, etc. Compulsiones típicas son lavarse o ducharse
concienzudamente,
desinfectarse,
limpiar
cosas,
buscar
tranquilización. Además, se tiende a evitar el contacto con los objetos contaminados (p.ej., bolsas de basura, personas con ciertas enfermedades, hospitales, lavabos públicos, pomos de puertas) y aparecen conductas defensivas como cogerlas objetos considerados contaminados.
Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe; obligados a comprobar los objetos. Obsesiones: sobre dejarse la llave del gas o la puerta de casa abierta, un fuego encendido o aparatos eléctricos conectados; haber atropellado a alguien; hacerse daño con un objeto afilado; escribir cosas comprometedoras; pensar que a un familiar le ocurrirá algo grave; pensar
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que se pondrá veneno o cristales en la comida. Compulsiones: comprobar repetidamente la llave del gas, puerta, quemadores o aparatos (en ocasiones la comprobación puede ser mental); telefonear a hospitales o policía, rehacer la ruta, comprobar golpes o marcas en el coche, leer los periódicos al día siguiente.
Violencia física hacia sí mismo u otros por parte de uno mismo u otros. Obsesiones sobre tirarse al tren, matar a un hijo con un cuchillo, ahogarlo
con una bolsa de plástico, apalizar a un amigo, tirar a alguien por una ventana o al tren, imágenes de asesinatos o cuerpos desmembrados. Compulsiones: pensar repetidamente que no se quiere morir, buscar
tranquilización, comprobar que no se ha causado ningún daño, formar una contra imagen. Conductas de evitación: no acercarse a las vías hasta que el tren esté parado, no quedarse solo con la persona a la que se puede dañar, ocultar cuchillos, etc.
Conducta socialmente inaceptable. Obsesiones sobre proferir o escribir obscenidades o insultos, decir algo poco respetuoso sobre una persona fallecida, robar, engañar, mentir. Compulsiones: intentar mantener el control de la conducta, preguntar a otros si uno se comportó adecuadamente en una situación dada, confesar conductas inaceptables que no se han hecho. Conducta de evitación: no acudir a situaciones sociales.
Sexo. Obsesiones sobre órganos sexuales, actos sexuales indeseados (cometer una violación, exhibirse, abusar de niños), dudas sobre la propia orientación sexual. Compulsiones: intentar sacar de la mente los pensamientos sexuales, pensar en otras cosas, recordar se experiencias heterosexuales cuando asalta la obsesión de homosexualidad, realizar un ritual mental (p.ej., contar de 1 a 10 y de 10 a 1 cien veces). Conductas de evitación: no quedarse solo con personas del sexo preferido.
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Religión. Obsesiones: pensamientos o imágenes blasfemos (p.ej., “voy a ofrecer mi comida al diablo”, verse haciendo el amor con Jesucristo), pensamientos de ser castigado,
dudas religiosas. Compulsiones: rezar,
buscar ayuda religiosa o confesarse, hacer penitencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (p.ej., ofrecer otras cosas a Dios), formar una contra imagen de adoración a Jesucristo.
Acumulación. Obsesiones sobre guardar cualquier cosa valiosa o cosas aparentemente poco importantes que puedan necesitarse en el futuro, sobre provocar un daño o cometer un error si se tiran ciertas cosas o sobre escrúpulos morales por malgastar. Compulsiones: acumular gran cantidad de objetos tales como revistas, facturas, apuntes, ropa, etc. que pueden llegar a llenar la casa e incluso otros lugares. La persona evita deshacerse de los objetos acumulados, que son de poco uso o valor, y puede tardar varias horas antes de decidirse a tirar algo.
Orden, simetría, exactitud. Obsesiones sobre que las cosas deben estar en el sitio adecuado y/o simétricamente colocadas, la lectura perfectamente comprendida, la escritura perfectamente hecha, las palabras empleadas con precisión y las acciones realizadas del modo correcto de acuerdo con una secuencia o número particular; por ejemplo, “si no limpio mis dientes del modo correcto, tendré que hacerlo otra vez hasta que lo consiga”. Compulsiones: ordenar los objetos de una manera determinada, comprobar
mirándose o midiendo que las partes del cuerpo son simétricas, leer con lentitud o volver a leer lo ya leído, repasar y reescribir lo escrito, preguntar sobre lo que se ha dicho, seguir una secuencia estricta a la hora de hacer algo como cocinar o limpiar, repetir la acción un “ buen” número de veces, repetirla hasta que parezca bien. Esto último puede conducir a la lentitud compulsiva, que es especialmente difícil de tratar. Actividades cotidianas como levantarse de la cama, asearse y vestirse pueden llevar horas debido a la necesidad de seguir un orden programado, llevar a cabo comprobaciones mentales y repetir las acciones que no se han realizado “ bien”. 13
Tema somático. Obsesiones sobre tener una enfermedad (cáncer, SIDA, problemas cardíacos) o algún defecto imaginado en alguna parte del cuerpo a pesar de opiniones contrarias. Hay que establecer aquí el diagnóstico diferencial con hipocondría y trastorno dismórfico corporal. Compulsiones: Pedir a médicos y amigos que aseguren que no se tiene la enfermedad, autoobservarse (p.ej., tomarse el pulso o la temperatura), comprobar la apariencia en el espejo.
1.2. Criterios diagnósticos 1.2.1.
Criterios según el DSM – IV A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
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acontecimiento
o
situación
negativos;
sin
embargo,
estos
comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. D. D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. Drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la
mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
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1.2.2.
Criterios según el DSM – V (Caballo, V. E., Salazar, I. C &
Carrobles, J. A. 2011). A. Presencia de obsesiones y compulsiones, o ambos: Las obsesiones se definen por (1) y (2):
(1) Pensamientos, necesidades o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusivos e indeseados y que usualmente causan ansiedad o malestar significativos. (2) La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, necesidades o imágenes, o neutralizados con otro pensamiento o acción (es decir, realizando una compulsión). Las compulsiones se definen por 1 y 2:
(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertos reglas que se debe seguir estrictamente. (2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situaciones negativas; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultara claramente excesivos. B. Las obsesiones o compulsiones representa una pérdida de tiempo (por ejemplo, tomar más de una hora por día) o causar angustia clínicamente significativa o deterioro social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
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C. El trastorno
obsesivo-compulsivo no son atribuibles a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o una enfermedad médica. D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada, preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad para descartar o separarme de posesiones, como en trastorno de acaparamiento; arranque de cabellos, como en la tricotilomanía; estereotipias en el trastorno de movimiento estereotipado; preocupación por las drogas en un trastorno de consumo por sustancias; preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría; preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en la parafilia o trastorno de hipersexualidad; preocupación con el juego u otras conductas en adicciones conductuales o trastorno de control de impulsos; sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor; paranoia o inserción del pensamiento en un trastorno psicótico o patrones repetitivos en el trastorno continuo autista. Especificar si las creencias obsesivo compulsivas están en el momento presente caracterizadas por:
Una comprensión buena o justa: reconoce que las creencias
obsesivas compulsivas no son definitivas o probablemente verdaderas, o pueden ser o no verdaderas.
Una pobre comprensión: piensa que las creencias son
probablemente verdaderas.
Ausencia de comprensión: completamente convencido de que
las creencias obsesivas compulsivas son verdaderas. Especificar si: Si el individuo tiene una historia vital del trastorno
de tics crónicos.
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1.3. Epidemiologia y curso 1.3.1. Prevalencia Según DSM – V (2013) la prevalencia es de 12 meses de TOC en los Estados Unidos es 1,2%, con una prevalencia similar internacionalmente (1.1 - 1,8%). Las mujeres se ven afectadas en una tasa más alta que los hombres en la edad adulta, aunque los hombres se ven más comúnmente afectados en la infancia. La prevalencia a lo largo de la vida del TOC en los diferentes estudios varía entre 1 – 3% de la población mundial (Caballo, V. E. et al, 2011: 242).
1.3.2. Curso Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, también puede hacerlo en la infancia. La edad normal de inicio es menor en los varones que en las mujeres: entre los 6 y 15 años para los varones, y entre los 20 y 29 años para las mujeres. La mayor parte de las veces la aparición del trastorno es de carácter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayoría de los individuos presentan un curso crónico con altas y bajas, con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en los períodos intercríticos (DSM IV, 2002: 514). En los Estados Unidos, la edad media de inicio del trastorno obsesivo compulsivo es 19.5 años, y el 25% de los casos comienzan a la edad de 14 años. Inicio después de los 35 años de edad años es inusual pero no deja de producirse. Los varones tienen una edad más temprana en el inicio que mujeres: casi el 25% de varones tiene el inicio antes de la edad 10 años. El inicio de síntomas es típicamente gradual; sin embargo, el inicio agudo también se ha relatado. El trastorno obsesivo compulsivo, el curso es
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generalmente crónico, a menudo con síntomas de creciente y menguantes. Algunos individuos tienen un curso episódico, y sólo una minoría tiene un curso declinante. Sin embargo, 40% de los individuos con el inicio del trastorno obsesivo compulsivo en la infancia o la adolescencia puede experimentar remisión a comienzos de la edad adulta. El curso de este trastorno a menudo se ve complicada por la concurrencia de otros trastornos "Comorbilidad". Las compulsiones son más fáciles de diagnosticar en los niños que las obsesiones debido a que las compulsiones son observables. Sin embargo, la mayoría de los niños tienen tanto las obsesiones y las compulsiones (como lo hacen la mayoría de los adultos). El patrón de los síntomas en los adultos puede ser estable en el tiempo, pero es más variable en los niños. Algunas diferencias en el contenido de las obsesiones y compulsiones se han reportado cuando los niños y los adolescentes las muestras han sido comparados con muestras de adultos. Probablemente estas diferencias reflejan el contenido apropiado para diferentes etapas de desarrollo (por ejemplo, tasas más altas de las obsesiones sexuales y religiosas en adolescentes que en niños; tasas más altas de la obsesión de daño (por ejemplo, temores de eventos catastróficos, como la muerte o enfermedad a sí mismo o seres queridos) en niños y adolescentes que en adultos (DSM V, 2013: 239).
1.4. Diagnóstico diferencial y comorbilidad 1.4.1. Diagnóstico diferencial según el DSM IV El trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Debe diagnosticarse esta última
cuando las obsesiones o compulsiones se consideran una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad subyacente lo cual se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio o la exploración física.
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El trastorno de ansiedad relacionado con sustancias se diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo porque las obsesiones o compulsiones están etiológicamente relacionadas con esta sustancia (p. ej., drogas o fármacos). Los pensamientos, impulsos, imágenes o comportamientos recurrentes o intrusos pueden aparecer en el contexto de muchos otros trastornos mentales. El diagnóstico de trastorno obsesivo - compulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental (p. ej., preocupación por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal , inquietud por un objeto o situación temidos en la fobia específica o social, estiramiento del cabello en la tricotilomanía). El
diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo puede seguir estando indicado si el contenido de las obsesiones o compulsiones no mantiene relación alguna con el trastorno mental concomitante. En el episodio depresivo mayor la constante cavilación sobre acontecimientos potencialmente desagradables o sobre posibles acciones alternativas es una característica frecuente y se considera un aspecto de la depresión congruente con el estado de ánimo más que un síntoma de trastorno obsesivo-compulsivo. Por ejemplo, un individuo deprimido que dedica todo el tiempo a pensar en lo inútil e insignificante que resulta su existencia no debe considerarse que tiene obsesiones, ya que estas ideas no revisten carácter egodistónico. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el individuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. Por ejemplo, una inquietud excesiva por la posibilidad de perder el empleo es una preocupación, no una obsesión. En cambio, el contenido de las obsesiones no suele versar sobre problemas de la vida real, y el individuo las considera inapropiadas.
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La capacidad de estos individuos para reconocer que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales se manifiesta a lo largo de un continuum. En ocasiones en el trastorno obsesivo- compulsivo el sentido de
la realidad puede haberse perdido y la obsesión adquiere a veces dimensiones delirantes (p. ej., la creencia de que uno es el responsable de la muerte de otro individuo por el simple hecho de haberla deseado en algún momento). En estos casos la presencia de síntomas psicóticos puede hacerse constar mediante el diagnóstico adicional de trastorno delirante o
trastorno psicótico no especificado. La especificación con poca conciencia de enfermedad puede ser útil en las situaciones que se encuentran a medio camino entre la obsesión y el delirio (p. ej., un individuo cuya preocupación por contraer una enfermedad, aunque exagerada, es menos intensa que en el trastorno delirante y se justifica por la ubicuidad innegable de los gérmenes). Los tics (en el trastorno de tics) y los movimientos estereotipados (en el
trastorno de movimientos estereotipados) deben diferenciarse de las obsesiones. El tic se define como un movimiento o una vocalización bruscos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados (p. ej., parpadeo, protrusión lingual, aclaramiento de la garganta). Un movimiento estereotipado se define como un comportamiento motor repetitivo, no
funcional y aparentemente impulsivo (p. ej., darse golpes en la cabeza, tambalearse, morderse a uno mismo). A diferencia de los actos compulsivos, los tics y los movimientos estereotipados son típicamente menos complejos y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión. Algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de tics a la vez, lo que puede justificar el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos. Algunas actividades como comer (p. ej., trastornos alimentarios), el comportamiento sexual (p. ej., parafilias), el juego (p. ej., juego patológico) o el consumo de sustancias (p. ej., dependencia o abuso de alcohol), han recibido la calificación de «compulsivas» cuando se llevan a cabo de forma excesiva. Sin embargo, y según la definición recogida en este manual, no
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pueden considerarse compulsiones toda vez que la persona suele obtener placer a través de dichas actividades y muchos desean abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten semejanzas nominales, las manifestaciones clínicas de estos trastornos son bastante diferentes. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones; el individuo, ya al principio de la edad adulta, está permanentemente preocupado por el orden, el perfeccionismo y el control. Si el individuo presenta síntomas de ambos trastornos, puede estar indicado el diagnóstico simultáneo de trastorno obsesivo - compulsivo de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo.
1.4.2. Comorbilidad Según Caballo, V. E. et al, (2011) el TOC se caracteriza por la presencia de otras patologías comórbidas del eje I; de hecho, la mayoría de los pacientes con TOC sufre algún otro trastorno mental. La más frecuente o común es la depresión, que afecta entre 30 y 70% de los pacientes; como media a lo largo
de la vida puede afectar a dos tercios de los pacientes con TOC. Tras ella las patologías más comórbidas
son los trastornos de ansiedad: ansiedad
generalizada (25 – 30%), fobia social (15 – 30%) agorafobia y ataques de pánico (20 – 25%), y las fobias especificas (15 – 17%). Otras patologías asociadas importantes son la dependencia de alcohol (20%) y drogas (13%), tics (20 – 30%). Por otro lado, el 25% ha llevado a cabo intentos de suicidas y el 9% acaba suicidándose.
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1.5. Etiología, Factores de riesgos y pronósticos según el DSM V 1.5.1. Temperamental. Internalizar los síntomas más, mayor emocionalidad negativa e inhibición conductual en la infancia son posibles factores de riesgo temperamentales.
1.5.2. Medio Ambiente. Abuso físico y sexual en la infancia y otros estresantes o eventos traumáticos han sido asociados con un mayor riesgo de desarrollar este trastorno. Algunos niños pueden desarrollar el inicio repentino de síntomas obsesivos y obsesivos, que ha tenido que ver con factores ambientales diferentes, incluso varios agentes (reactivos) infecciosos y un síndrome autoinmune post infeccioso.
1.5.3. Genética y fisiológica. La tasa de TOC entre parientes en primer grado de los adultos con trastorno obsesivo compulsivo es aproximadamente dos veces que entre familiares de primer grado de los que no tienen el desorden; Sin embargo, entre familiares de primer grado de individuos con el inicio del TOC en la niñez o la adolescencia, la tasa se incrementa hasta 10 veces. La transmisión Familiar se debe en parte a factores genéticos (p. ej., una concordancia tasa de 0,57 monocigóticos frente a 0,22 de los de gemelos dicigotos). Disfunción en el córtex órbito-frontal, corteza cingulada anterior y estriado han sido más fuertemente implicada. Por otro lado, el neurotransmisor asociado al TOC es la seratonima; señala que en el TOC se da un déficit o disminución de la serotonina o una alteración de los receptores. Asimismo, se ha invocado un posible exceso de dopamina debido a la observación de que la liberación de dopamina provoca
conductas repetitivas y complejas e inducción de estereotipias. Además, algunas enfermedades neurológicas que involucran a los ganglios basales y a las vías dopaminergicas suelen
acompañarse de síntomas obsesivos
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compulsivos; áreas cerebrales como la corteza orbitofrontal, el cortex cingulado anterior, el cortex prefrontal, los ganglios basales, así como la amígdala entre otras regiones.
1.5.4. Riesgo de suicidio Pensamientos suicidas ocurren en algún momento como muchos como cerca de la mitad de las personas con TOC. Intentos de suicidio también se reportan en hasta una cuarta parte de los individuos con TOC; la presencia de trastorno depresivo mayor comórbidad aumenta el riesgo.
1.5.5. Problemas diagnósticos relacionados con la cultura Este trastorno se produce en todo el mundo. Existe similitud sustancial a través de las culturas en la distribución por sexo, edad de inicio y la comorbilidad del TOC. Por otra parte, en todo el mundo, hay un síntoma similar estructura que incluyen la limpieza, la simetría, el acaparamiento, el tabú pensamientos, o el temor a los daños. Sin embargo, existe variación regional en la expresión del síntoma, y factores culturales pueden dar forma al contenido de las obsesiones y las compulsiones.
1.5.6. Algunos modelos explicativos del TOC Según Caballo, V. E. et al, (2011)
Modelo cognitivo Parte del punto de vista de que las obsesiones tienen su origen en pensamientos
intrusos
normales,
“cogniciones
normales”
o
“pensamientos obsesivos” que ocurren en un 90 o 100 % de la población general. La diferencia entre estos pensamientos intrusivos, es decir, pensamientos perturbadores, desagradables, no deseados, y las obsesiones clínicas no reside en un grado de control, sino en que los pacientes obsesivos dotan a estos pensamientos de un exagerado y los observan como horribles, peligrosos, asquerosos o inmortales, etc.. Una vez que la persona valora los pensamientos intrusos como: a) una
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amenaza de grave riesgo o daño para a sí mismo o los demás (una sobrestimación de la probabilidad y gravedad del daño) y b)que no mismo es responsable de ese daño (o su prevención), experimentará emociones negativas (p. ej., ansiedad, culpa) y se sentirá compelida a neutralizarlas (compulsiones) que son las características del TOC. Las respuestas compulsivas o neutralizadoras, una vez establecidas, quedan asociadas a una reducción de responsabilidad y del malestar y por ello resultan fortalecidas.
Modelo metacognitivo Este modelo las cogniciones de las personas acerca de sus procesos cognitivos son la clave para la comprensión del desarrollo y mantenimiento del TOC. En este modelo un desencadenante (un pensamiento intruso o una duda, aunque también podría serlo un sentimiento o emoción) activa creencias metacognitivas acerca del significado de los pensamientos/sentimientos intrusos. Las creencias acerca de los peligros y el significado del pensamiento. En el TOC las creencias metacognitivas borran la distancia entre el pensamiento y los sucesos reales, los pensamientos y las acciones.
.
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CAPITULO II: EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
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2.1. Evaluación y diagnostico La evaluación del TOC tiene como objetivos: a) llevar a cabo un adecuado diagnóstico diferencial del TOC y los síntomas comórbidos; b) determinar en cada caso las características de las obsesiones y compulsiones, las respuestas de ansiedad y evitación que suscitan, así como los problemas asociados; c) extraer la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas TOC y el grado en que afectan a la vida habitual de la persona; d) elaborar el análisis funcional que explique las variables que están manteniendo el problema en el presente y su origen; e) determinar los objetivos y el plan de tratamiento en cada caso, y f) valorar la eficacia de los tratamientos y conocer los factores pronósticos de su mayor o menor éxito (Caballo, V. E. et al, 2011: 254). En general proponen para la evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva una serie de métodos útiles para ello como son los cuestionarios, la entrevista, la observación directa, las escalas de evaluación y las técnicas psicofisiológicas, los cuales y todos ellos se complementan unos con otros para aportar un mayor grado de información respecto a la conducta del sujeto. 2.1.1. Entrevistas Los principales métodos de entrevista diagnostica son los siguientes:
Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida, según el DSM IV.
Entrevista clínica estructurada o semi estructurada. Respecto a la entrevista su
objetivo
inicial
es
el
realizar
un análisis funcional de la conducta problema, en este caso la conducta
obsesivo-compulsiva,
evaluar
el
nivel
de ansiedad sufrido por el sujeto o al que está sometido, de forma crónica o aguda, y en sus aspectos cualitativos y
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cuantitativos de leve a extremo, determinar también el nivel de adaptación en el que se encuentra dependiendo de la gravedad de la sintomatología y del deterioro que está generando en diversas áreas vitales del sujeto, junto a ello valorar la presencia de trastornos clínicos como ansiedad, depresión u otros y delimitar la presencia de trastornos de tipo orgánico y de la personalidad del paciente.
También es aconsejable la evaluación de otros trastornos, bien clínicos, de tipo orgánico o de personalidad, que pueden detectarse mediante exploración psicológica, exploración biomédica y mediante la aplicación de pruebas psicométricas encaminadas a detectar trastornos clínicos psicopatológicos y de la personalidad que está involucrados junto a la conducta problema obsesivo-compulsiva del paciente. Del mismo modo, también es útil conocer la presencia de antecedentes personales y familiares de éstos u otros trastornos, y la utilización de fármacos que pueden estar siendo administrados, en cuanto a tipo, dosis y tiempo de administración.
2.1.2. Escalas de Evaluación. Las escalas y cuestionarios de Trastorno Obsesivo Compulsivo son usados por los profesionales de la salud mental para evaluar la presencia o ausencia de ideas obsesivas y/o compulsiones, o para evaluar la cantidad y calidad de las mismas, así como las repercusiones que estas tienen sobre la vida diaria del individuo. Se tratan de herramientas de carácter orientativo, y como tales, no deben ser utilizadas por sí solas para establecer el diagnóstico de TOC. Este diagnóstico debe ser realizado por un psiquiatra experimentado, una vez finalizada la entrevista con una exploración psicopatológica
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exhaustiva, y las pruebas complementarias que se estimen oportunas en cada caso.
Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS; Baer 1993). Evalúa la presencia/ausencia de una extensa lista de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación y la intensidad de las más destacadas. Es utilizada principalmente para evaluar la gravedad de los síntomas y las variaciones a lo largo del tiempo (respuesta al tratamiento).
Inventario de Padua (The Padua Obsessive Compulsive Inventory, PI; Sanavio 1988). Evalúa la perturbación causada por las diversas conductas obsesivo-compulsivas, centrándose en cuatro aspectos: 1) Pérdida de control sobre las actividades mentales, 2) Contaminación, 3) Comprobación e impulsos y 4) Preocupación por la pérdida de control sobre la conducta motora.
Inventario
Obsesivo
Compulsivo
de
Maudsley (The
Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977). Mide la presencia o ausencia de síntomas obsesivo - compulsivos, especialmente, conducta compulsiva.
Inventario Obsesivo Compulsivo de Florida (The Florida Obsessive Compulsive Inventory, FOCI; W. Goodman, 1994). Evalúa la presencia o ausencia de síntomas obsesivocompulsivo y cuantifica las más importantes.
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2.1.3. Métodos observacionales.
De observación directa los “Test de evitación conductual” (BAT) consisten en exponer al sujeto a las propias obsesiones o los estímulos que las suscitan, a ser posible en el mismo ambiente en las que se producen habitualmente. El terapeuta y el paciente seleccionan tres tareas que consideran difíciles o imposibles de realizar sin sentir ansiedad o ritualizar; cada tarea se gradúa en siete pasos o menos (tres pasos como mínimo). En caso de no estar el terapeuta, se puede hacer el autorregistro y la observación de familiares bien entrenados. Las variables del BAT que se computan normalmente son las siguientes: a) el nivel de ansiedad subjetiva en una escala del 0 al 100; b) los pasos completados parcial o totalmente; c) las respuestas fisiológicas mediante registros de conductancia de la piel, tasa cardiaca u otros informes de estas sensaciones; d) aproximación, intencionalidad o el tiempo que es capaz el sujeto de permanecer ante el estímulo, y e) la ejecución de los rituales (Caballo, V. E. et al, 2011: 255)
Los autoregistros (AR) mediante el cual el sujeto anota sus pensamientos obsesivos y actos compulsivos previa definición operativa de qué son cada uno de ellos; en el AR pueden incluirse otros datos a registrar como la topografía de la conducta, sus parámetros cuantitativos, el estado emocional, los métodos de control aplicados encaminados a eliminar o reducir los pensamientos
o
actos,
u
otros
factores
a
registrar.
El registro puede realizarse utilizando una muestra temporal de la conducta problema o bien su registro en cada ocurrencia, el
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registro de cada una de las veces que ha emitido la conducta compulsiva.
2.2. Tratamiento 2.2.1.Terapia de Exposición y Prevención de la Respuesta La terapia de EPR, es un método de terapia cognitiva-conductual sistemático y estructurado que ha sido testado científica y experimentalmente, mostrando ser efectivo para el TOC y otros trastornos. El tratamiento cognitivo-conductual aplicando la técnica de Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR ) para el Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC) y trastornos relacionados. EPR , es un método de terapia cognitivaconductual sistemático y estructurado que ha sido testado científica y experimentalmente, mostrando ser efectivo para el TOC y otros trastornos. Abarca dos componentes inter-relacionados, uno es la "exposición" y el siguiente es la "prevención de respuesta". Exposición” refiere a la confrontación paulatina de los pensamientos,
“
imágenes, objetos, y/o situaciones que lo preocupan, es decir aquello que le genera ansiedad, asco o tristeza. Durante la exposición los pacientes son gradualmente invitados a participar en situaciones temidas por ellos y evitados debido a su trastorno. Al mismo tiempo, se les indica a los pacientes que resistan sus impulsos a realizar las conductas neutralizadoras habituales de la ansiedad, como son las compulsiones y rituales; lo cual es denominado "prevención de la respuesta". Este componente consiste en no realizar la
compulsion y/o ritual y/o conducta de evitación en forma paulatina y sistemática. Muchos pacientes han intentado por si mismos exponerse a sus obsesiones y evitar los rituales, sin éxito, se necesita la guía de un experto para que esta técnica sea enseñada en forma correcta y sustentable. El malestar disminuye si se confronta con lo temido y no realiza la acción compulsiva.
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Esta herramienta ha demostrado mejorar su efectividad cuando: es realizada en pacientes bien preparados para llevar adelante la ERP, es realizada en presencia del terapeuta (que tenga conocimientos profundos de la herramienta y del trastorno) y cuando fue planificada en forma personalizada.
2.2.2.Terapia de reconstrucción cognitiva La reestructuración cognitiva es una estrategia general de las terapias cognitivo-conductuales, destinada a modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva, mediante el diálogo socrático, la modelación y la práctica de hábitos cognitivos nuevos. La reestructuración cognitiva "Estimular al paciente para que altere los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a sí mismo y al mundo de forma más realista." Entre las actividades a realizar en esta intervención, pueden encontrarse, por ejemplo, y tal como recoge la NIC en su cuarta edición en español:
Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracionales
autoinducidas
por
afirmaciones
(autoafirmaciones)
racionales.
Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad, desesperanza) que está sintiendo.
Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales y ayudar a identificar los pensamientos automáticos (pensamiento polarizado, generalización, magnificación y personalización, etc.)
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2.2.3. Psicofarmacología Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan al neurotransmisor serotonina pueden reducir significativamente los síntomas del TOC. Los psicofármacos más los utilizados hoy en día, se llaman Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos sonfluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. Recientemente se ha empezado a emplear fármacos duales denominados IRSN, como la venlafaxina, y específicos como la mirtazapina (Nassa), que serían eficaces para tratar tanto el TOC como la depresión asociada, en casos específicos y sobre todo cuando la monoterapia con ISRS se mostrara ineficaz
Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en más de la mitad de los casos, la medicación alivia los síntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva dos semanas o más. La medicación es útil en el control de los síntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recaída. De hecho, aun cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitará medicarse indefinidamente, quizás con una dosis menor.
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CONCLUSIONES
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad (como la agorafobia y la fobia social) caracterizado por pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación, y conductas repetitivas, denominadas compulsiones dirigidas a reducir la ansiedad asociada.
En el
TOC se pueden diferenciar los tipos más comunes acumuladores,
Verificadores, Verificadores somáticos, de contaminación, de Orden, simetría, exactitud
La prevalencia a lo largo de la vida del TOC varía entre 1 – 3% de la población mundial. Las mujeres se ven afectadas en una tasa más alta que los hombres en la edad adulta, aunque los hombres se ven más comúnmente afectados en la infancia.
El TOC se caracteriza por la presencia de otras patologías comórbidas como la depresión, trastornos de ansiedad: dependencia de alcohol y drogas, manías.
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Se utilizan técnicas e instrumentos psicológicos como las escalas de evaluación, la entrevista, la observación directa, y las técnicas psicofisiológicas para la evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva.
Las terapias cognitivo – conducta como la Terapia de Exposición y Prevención de la Respuesta y la reestructuración cognitiva les va permitir afrontar sus pensamientos y situaciones que activan la ansiedad.
La psicofarmacología alivia el 80% de los síntomas de los pacientes con TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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compulsivo. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, 24. Recuperado de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58222403
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