Tour Vol3 - R3 CC 2016

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Cirurgia do Trauma Cirurgia Trauma,, Cirurgia Plástica e Ortopedia

Autoria e colaboração

CIRURGIA DO TRAUMA

Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Eduardo Bertolli

Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos Filho

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutorando no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Translacional da UNIFESP. Bolsista do Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior (CAPES) – Melanoma Institute Australia, Australia, Universidade de Sydney.

José Américo Bacchi Hora

Fabio Del Claro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc Coloproctologia. tologia.

Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Atualização 2016 Eduardo Bertolli

Atualização 2016 Assessoria didática Eduardo Bertolli

ORTOPEDIA Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).

Ellen de Oliveira Goiano Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da  ABNS Pari.

Gustavo Merheb Petrus

CIRURGIA PLÁSTICA Fabio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia

Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro da Sociedade Latinoamericana de Artroscopia e Joelho (SLARD), da International Society of Arthroscopy Knee Surgery (ISAKOS) e da  American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

Eduardo Gasparotti Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Bruno Eiras Crepadi Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residente em Ortopedia e TraumaTraumatologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde também é médico complementando. Médico assistente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Hospital Estadual de Vila Nova Cachoeirinha.

Cibele Marino Pereira Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Residência em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital do Pari (São Paulo). Membro da Sociedade

Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Fellow em Oncologia Ortopédica pelo Hospital A. C. Camargo. Pós-graduanda em Fisiologia do Exercício Aplicada à Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ortopedista no Hospital Municipal do Jabaquara Dr. Arthur Ribeiro de Saboya.

Atualização 2016 Bruno Eiras Crepadi Cibele Marino Pereira

Assessoria didática Eduardo Bertolli

Revisão técnica Alyne Duarte Bacha Cleiton Geraldo Terra Élide Correia Cervantes Gleica Maria Josino de Macena Gustavo Swarowsky Jéssica Hae Lim Lee Lívia Benini Kohler Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Maíra de Camargos Resende Natália Varago Franchiosi Priscilla Maggiotto Dias Tamires de Menezes França

Apresentação

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos!

Índice CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..............................................21 1. Introdução .................................................................. 22 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ............. 22 3. Avaliação inicial ........................................................ 23 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .................................................................. 24 5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...........27 6. Avaliação secundária ...............................................27 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ...............................................28 Resumo ............................................................................ 29

Capítulo 2 - Vias aéreas ...................................31 1. Introdução ...................................................................32 2. Vias aéreas..................................................................32 3. Etiologia .......................................................................33 4. Tratamento.................................................................33 Resumo ............................................................................ 39

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................41 1. Introdução ..................................................................42 2. Avaliação inicial ........................................................42 3. Lesões com risco imediato de morte ................. 43 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário .....49 5. Outras lesões torácicas...........................................55 6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) .............................................................. 56 Resumo .............................................................................57

Capítulo 4 - Choque ..........................................59 1. Definição .....................................................................60 2. Fisiologia.....................................................................60 3. Diagnóstico ................................................................60 4. Etiologia....................................................................... 61 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico.............................................................. 63 6. Tratamento do choque hemorrágico.................64 7. Problemas no atendimento de pacientes com choque...............................................................66 Resumo ............................................................................68

Capítulo 5 - Trauma abdominal..................... 69 1. Introdução ..................................................................70 2. Mecanismos de trauma.......................................... 70 3. Avaliação inicial .........................................................71 4. Exames diagnósticos ...............................................71 5. Indicações de cirurgia ..............................................75

6. Cirurgia de controle de danos (damage control ) ......................................................76 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ............................................................. 78 8. Tratamento não operatório..................................82 Resumo ............................................................................ 83

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............85 1. Introdução ..................................................................86 2. Classificação ............................................................. 86 3. Fisiopatologia ........................................................... 87 4. Avaliação inicial ........................................................ 87 5. Gravidade ..................................................................89 6. Lesões específicas ....................................................91 7. Tratamento clínico ..................................................94 8. Tratamento cirúrgico.............................................. 95 Resumo ............................................................................ 96

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................97 1. Introdução ..................................................................98 2. Avaliação inicial ........................................................98 3. Avaliação radiológica .............................................101 4. Conduta terapêutica.............................................102 5. Síndromes medulares .......................................... 103 6. Lesões específicas ................................................. 105 Resumo ..........................................................................108

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ....109 1. Introdução .................................................................110 2. Avaliação inicial .......................................................110 3. Princípios de tratamento ......................................111 4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ........................................................... 112 5. Lesões associadas .................................................. 117 Resumo ...........................................................................118

Capítulo 9 - Trauma pediátrico .................... 119 1. Introdução ................................................................ 120 2. Diferença da criança em relação ao adulto ... 120 3. Especificidades do atendimento inicial da criança .......................................................................122 Resumo .......................................................................... 130

Capítulo 10 - Queimaduras ........................... 131 1. Introdução .................................................................132 2. Classificação ............................................................132 3. Fisiopatologia das lesões térmicas................... 134 4. Avaliação inicial .......................................................135 5. Tratamentos específicos ......................................140 6. Tipos específicos .....................................................141

7. Transferência para centro especializado em queimados ............................................................... 142 Resumo...........................................................................143

Capítulo 11 - Lesões cervicais .......................145 1. Introdução ................................................................ 146 2. Anatomia..................................................................146 3. Diagnóstico e avaliação inicial ............................147 4. Tratamento..............................................................148 Resumo...........................................................................153

Capítulo 12 - Trauma vascular ......................155 1. Introdução .................................................................156 2. Etiologia .....................................................................156 3. Avaliação inicial .......................................................156 4. Conduta .....................................................................157 5. Lesões vasculares específicas............................ 158 Resumo...........................................................................163

Capítulo 13 - Trauma de face ........................165 1. Introdução ............................................................... 166 2. Avaliação inicial ...................................................... 166 3. Exames de imagem ............................................... 166 4. Principais lesões .....................................................167 Resumo.......................................................................... 170

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ...................................................171 1. Introdução .................................................................172 2. Limites anatômicos ................................................172 3. Etiologia .....................................................................172 4. Avaliação inicial .......................................................173 5. Condutas....................................................................174 Resumo...........................................................................176

Capítulo 15 - Trauma na gestante................ 177 1. Introdução .................................................................178 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez.....................................................................178 3. Mecanismo de trauma..........................................180 4. Atendimento à gestante traumatizada ..........180 Resumo.......................................................................... 182

CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização ................................185 1. Introdução ................................................................ 186 2. Anatomia da pele ................................................... 186 3. Fases da cicatrização .............................................187 4. Fatores que influenciam a cicatrização ...........193 5. Tipos de cicatrização ........................................... 194 6. Cicatrizes patológicas ............................................195 Resumo......................................................................... 200

Capítulo 2 - Enxertos de pele ...................... 201 1. Definição ...................................................................202 2. Anatomia da pele ...................................................202 3. Indicações ............................................................... 204 4. Fisiologia da integração do enxerto ............... 204 5. Classificação ...........................................................206 6. Cuidados locais que propiciam a integração de enxerto .....................................................................209 Resumo .......................................................................... 210

Capítulo 3 - Retalhos ......................................213 1. Definição ................................................................... 214 2. Vascularização da pele ......................................... 214 3. Conceito de angiossomo .......................................215 4. Classificação .............................................................215 5. Fisiologia....................................................................217 6. Fenômeno da autonomização ............................217 7. Planejamento ...........................................................217 8. Causas de perda..................................................... 218 9. Retalhos cutâneos ................................................. 218 10. Retalhos fasciocutâneos ...................................223 11. Retalhos musculares e musculocutâneos .....224 12. Microcirurgia .........................................................225 Resumo .......................................................................... 227

Capítulo 4 - Trauma de face .........................229 1. Introdução ................................................................230 2. Anatomia da face ...................................................230 3. Músculos profundos da mastigação ...............234 4. Irrigação e inervação ............................................235 5. Avaliação .................................................................239 6. Lesões de partes moles na face ........................240 7. Diagnóstico de lesões faciais ..............................240 8. Condutas em suturas de locais especiais ......242 9. Fraturas de face .....................................................244 Resumo .......................................................................... 255

ORTOPEDIA Capítulo 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares............................259 1. Biologia óssea e conceitos fundamentais .......260 2. Embriologia...............................................................261 3. Histologia e estrutura óssea ..............................262 4. Metabolismo ósseo ...............................................263 5. Outras estruturas que compõe o sistema locomotor (partes moles) ...................................265 6. Avaliação clínica na Ortopedia e Traumatologia ........................................................266 7. Exames de imagem em Ortopedia e Traumatologia ........................................................267 Resumo ..........................................................................270

Capítulo 2 - Terminologia ortopédica .........271 1. Conceitos................................................................... 272 2. Movimentos............................................................. 274 3. Deformidades .........................................................275 Resumo ..........................................................................278

Capítulo 3 - Infecção osteoarticular ..........279 1. Osteomielite............................................................ 280 2. Artrite séptica.........................................................286 Resumo ..........................................................................289

4. Fraturas expostas .................................................367 5. Síndrome compartimental..................................369 Resumo .......................................................................... 372

Capítulo 9 - Fraturas no adulto – coluna e bacia .................................................................. 373 1. Coluna ........................................................................ 374 2. Bacia ......................................................................... 380 Resumo ..........................................................................384

Capítulo 4 - Ortopedia adulto ......................291

Capítulo 10 - Fraturas no adulto – membros superiores ........................................................385

1. Ombro ........................................................................292 2. Punho e mão............................................................296 3. Síndromes compressivas ...................................298 4. Quadril....................................................................... 301 5. Joelho ........................................................................305 6. Hálux valgo .............................................................. 310 7. Lombalgias e lombociatalgias .............................311 Resumo ...........................................................................315

1. Fraturas da escápula e da clavícula ..................386 2. Fratura do úmero proximal ................................387 3. Fratura diafisária do úmero ...............................388 4. Fraturas dos ossos do antebraço .....................389 5. Fraturas do rádio distal .......................................390 6. Fratura do escafoide ............................................391 7. Fraturas da mão .....................................................392 Resumo ..........................................................................393

Capítulo 5 - Ortopedia Pediátrica ...............317

Capítulo 11 - Fraturas no adulto – membros inferiores.......................................................... 395

1. Displasia do desenvolvimento do quadril ....... 318 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes ......................... 323 3. Epifisiólise ................................................................325 4. Joelho varo e joelho valgo ..................................328 5. Pé torto congênito.................................................329 6. Escoliose idiopática do adolescente .................331 7. Osteocondrites........................................................332 Resumo ..........................................................................336

Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ................................................................. 339 1. Introdução ............................................................... 340 2. Osteoporose ........................................................... 340 3. Raquitismo ...............................................................346 4. Osteogênese imperfeita ......................................347 Resumo ..........................................................................350

Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ..............................................351 1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas) ...352 2. Osteossarcoma....................................................... 353 3. Condrossarcoma ....................................................354 4. Mieloma múltiplo ...................................................354 5. Lesões metastáticas .............................................356 6. Tumores benignos .................................................356 Resumo ..........................................................................359

Capítulo 8 - Traumatologia ........................... 361 1. Introdução ...............................................................362 2. Fraturas ....................................................................362 3. Princípios do tratamento de fraturas .............365

1. Fraturas do fêmur proximal................................396 2. Fraturas diafisárias do fêmur ............................398 3. Fraturas do fêmur distal......................................399 4. Fraturas da patela ................................................400 5. Fraturas diafisárias da tíbia ..............................400 6. Fraturas do tornozelo ..........................................401 7. Fraturas dos ossos do pé .................................... 402 Resumo .........................................................................404

Capítulo 12 - Fraturas e luxações em crianças ............................................................405 1. Princípios gerais .................................................... 406 Resumo ..........................................................................412

Capítulo 13 - Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva .....................................413 1. Entorse de tornozelo.............................................414 2. Luxação do ombro (glenoumeral) ....................414 3. Fraturas por estresse ........................................... 416 4. Tendinopatias .........................................................418 5. Ruptura do tendão calcâneo ............................. 420 6. Lesão muscular ...................................................... 421 Resumo ..........................................................................423

Capítulo 14 - Doenças neuromusculares ... 425 1. Paralisia cerebral ...................................................426 2. Mielomeningocele..................................................429 3. Artrogripose.............................................................431 Resumo ..........................................................................432

CASOS CLÍNICOS Cirurgia do Trauma ....................................................435 Cirurgia Plástica ......................................................... 446 Ortopedia......................................................................449

QUESTÕES

COMENTÁRIOS

Cirurgia do Trauma

Cirurgia do Trauma

Cap. 1. Atendimento inicial ao politraumatizado...459 Cap. 2. Vias aéreas e ventilação ............................465 Cap. 3. Trauma torácico ............................................4 68 Cap. 4. Choque ............................................................. 475 Cap. 5. Trauma abdominal .......................................478 Cap. 6. Trauma cranioencefálico............................489 Cap. 7. Trauma raquimedular .................................493 Cap. 8. Trauma musculoesquelético .....................494 Cap. 9. Trauma pediátrico ........................................497 Cap. 10. Queimaduras .................................................498 Cap. 11. Lesões cervicais ............................................502 Cap. 12. Trauma vascular ...........................................505 Cap. 13. Trauma de face .............................................509 Cap. 14. Trauma da transição toracoabdominal .....510 Cap. 15. Trauma na gestante .....................................512 Outros temas ................................................................513

Cap. 1. Atendimento inicial ao politraumatizado... 561 Cap. 2. Vias aéreas e ventilação ............................564 Cap. 3. Trauma torácico ............................................566 Cap. 4. Choque .............................................................570 Cap. 5. Trauma abdominal....................................... 572 Cap. 6. Trauma cranioencefálico ............................579 Cap. 7. Trauma raquimedular .................................582 Cap. 8. Trauma musculoesquelético.....................583 Cap. 9. Trauma pediátrico ........................................585 Cap. 10. Queimaduras .................................................585 Cap. 11. Lesões cervicais ............................................588 Cap. 12. Trauma vascular ...........................................590 Cap. 13. Trauma de face ............................................. 592 Cap. 14. Trauma da transição toracoabdominal .....593 Cap. 15. Trauma na gestante ....................................594 Outros temas ...............................................................595

Cirurgia Plástica

Cirurgia Plástica

Cap. 1. Cicatrização .....................................................515 Cap. 2. Enxertos de pele ........................................... 523 Cap. 3. Retalhos ..........................................................526 Cap. 4. Trauma de face ............................................. 527 Outros temas ...............................................................528

Cap. 1. Cicatrização .................................................... 597 Cap. 2. Enxertos de pele ...........................................606 Cap. 3. Retalhos ...........................................................610 Cap. 4. Trauma de face ...............................................611 Outros temas ................................................................613

Ortopedia

Ortopedia

Cap. 1. Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares .....................................531 Cap. 2. Terminologia ortopédica ............................531 Cap. 3. Infecção osteoarticular ...............................531 Cap. 4. Ortopedia adulto .......................................... 533 Cap. 5. Ortopedia Pediátrica ..................................538 Cap. 6. Doenças do metabolismo ósseo .............542 Cap. 7. Tumores ósseos e lesões pseudotumorais..............................................544 Cap. 8. Traumatologia ...............................................547 Cap. 9. Fraturas no adulto – coluna e bacia ........551 Cap. 10. Fraturas no adulto – membros superiores ........................................................551 Cap. 11. Fraturas no adulto – membros inferiores ......................................................... 553 Cap. 12. Fraturas e luxações em crianças.............556 Cap. 13. Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva ...................................... 557 Cap. 14. Doenças neuromusculares ....................... 557 Outros temas ...............................................................558

Cap. 1. Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares .....................................615 Cap. 2. Terminologia ortopédica ............................615 Cap. 3. Infecção osteoarticular ...............................615 Cap. 4. Ortopedia adulto ...........................................618 Cap. 5. Ortopedia Pediátrica ..................................622 Cap. 6. Doenças do metabolismo ósseo .............626 Cap. 7. Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ...........................................628 Cap. 8. Traumatologia ................................................631 Cap. 9. Fraturas no adulto – coluna e bacia .......634 Cap. 10. Fraturas no adulto – membros superiores .......................................................635 Cap. 11. Fraturas no adulto – membros inferiores .........................................................636 Cap. 12. Fraturas e luxações em crianças.............639 Cap. 13. Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva .....................................639 Cap. 14. Doenças neuromusculares ...................... 640 Outros temas ...............................................................642 Referências bibliográficas .......................................645

CLÍNICA CIRÚRGICA

Cirurgia do Trauma

 José Américo Bacchi Hora Eduardo Bertolli

O atendimento ao politraumatizado obedece a uma sequência de ações (avaliação primária e secundária) preconizadas pelo  Advanced Trauma Life Support  (ATLS®), que serão abordadas neste capítulo. A avaliação primária obedece à ordem A, B, C, D e E, em que A corresponde a vias aéreas com proteção da coluna cervical ( Airway), B é respiração e ventilação (Breathing), C é circulação com controle da hemorragia (Circulation), D é incapacidade, ou estado neurológico (Disability), e E corresponde a exposição com controle do ambiente (Exposure). Na avaliação secundária, são investigadas alergias, medicações em uso, passado médico e gravidez, líquidos e sólidos ingeridos e ambiente do trauma (AMPLA). Por conta disso, entender essa sequência é a base para responder à maioria das questões de Cirurgia de Trauma nos concursos médicos.

1

Atendimento inicial ao politraumatizado

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Importante

Figura 3 - Escala START

Também cabe à equipe pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria

Zona quente

Epicentro do acidente, onde se deve evitar o excesso de pessoas e recursos, pelo r isco de novos eventos adversos

Zona morna

Região segura mais próxima do evento, onde se deve montar o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves

Zona fria

Região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento

Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves são atendidos primeiramente.

Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender a todos.

3. Avaliação inicial A avaliação inicial do paciente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Desta maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. Tabela 2 - Etapas

- Exame primário e reanimação; - Medidas auxiliares ao exame pr imário; - Exame secundário e história; - Medidas auxiliares ao exame secundário; - Reavaliação e monitorização contínua; - Cuidados definitivos.

Dica Crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas.

23

CLÍNICA CIRÚRGICA

Cirurgia Plástica

 André Oliveira Paggiaro Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos Filho Neste capítulo, será abordado o processo de cicatrização. Trata-se de um processo complexo e dinâmico, mas que segue uma ordem cronológica e bem definida de eventos, classicamente dividida em 3 fases: inflamatória, proliferativa e de remodelação. Na inflamatória, tem-se a ação de plaquetas e neutrófilos no local da ferida, estimulando e intensificando o processo inflamatório regional, enquanto na proliferativa, sob ação de macrófagos, há a migração e a ação dos fibroblastos, bem como a estimulação da angiogênese por meio de fatores de crescimento como TNF-alfa, FGF e TGF-beta. Por fim, na fase de remodelação, a resistência tênsil da área reparada aumenta continuamente, enquanto se reduz a síntese de colágeno. Com isso, há um ganho de força que se deve à modificação estrutural desse novo colágeno depositado (tipo III por tipo I). Diversos fatores influenciam o processo de cicatrização e devem ser considerados na realização de procedimentos cirúrgicos, como desnutrição, deficiências de vitaminas (C e K), radiação ionizante no local da ferida (por ter efeitos deletérios na vascularização local), quimioterapia, presença de diabetes mellitus  ou outros estados de imunodepressão e deficiência de oxigênio no local da lesão. O candidato deve estar familiarizado com esses fatores que influenciam o processo de cicatrização e que são tópicos frequentes em questões de prova.

1 Cicatrização

CICATRIZAÇÃO

A queda da população de neutrófilos, acompanhada do predomínio de macrófagos no local do ferimento, o que geralmente acontece após as primeiras 72 horas da lesão, marca o fim do fenômeno da inflamação. Neste momento, surge o 3º tipo celular, o mais importante de todo o processo de cicatrização, que são os macrófagos. São os responsáveis pelo início da fase proliferativa e são as células que coordenam o andamento de todas as fases da cicatrização. Tabela 2 - Mediadores histoquímicos e sua função

PDGF

Derivado das plaquetas, dos macrófagos e dos queratinócitos, atua na quimiotaxia e em outras ações no processo de cicatrização.

IL-1 e TNF-alfa

Derivados dos neutrófilos, regulam a ação dos fibroblastos e a produção de colágeno.

TGF-beta

Derivado dos macrófagos e das plaquetas, estimula a produção de colágeno, a remodelação, a epitelização e a quimiotaxia.

VEGF

Derivado dos queratinócitos e das plaquetas, estimula a angiogênese.

EGF, FGF, IGF, KGF

Dica Os macrófagos são as células mais importantes do processo de cicatrização; são os chamados “maestros” desta.

São responsáveis pela epitelização.

Figura 5 - Interação das células no processo de cicatrização: observar que os macrófagos estão presentes em todas as etapas (fa gocitose, debridamento da ferida, síntese da matriz, recrutamento celular e angiogênese). A liberação de fatores de crescimento, interleucinas e prostaglandi nas promove a interação e a ação de outras células d urante as fases do processo de cicatrização

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CLÍNICA CIRÚRGICA

Ortopedia

Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge Ellen de Oliveira Goiano Bruno E. Crepaldi Cibele Marino Pereira

Neste capítulo, abordaremos os tópicos de Ortopedia mais cobrados nos concursos. Muitas questões versam sobre anatomia e provas propedêuticas nesses tópicos. Também é importante o candidato saber quais situações são de tratamento inicialmente clínico e quais são cirúrgicas. O ombro é a articulação de maior Amplitude De Movimento (ADM) no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. Quanto a punho e mão, a tenossinovite de DeQuervain é a causa mais comum de tendinite no membro superior, e a doença de Dupuytren é uma fibroplasia proliferativa da fáscia palmar que leva a contraturas progressi vas e irreversíveis. Nas síndromes compressivas, com relação ao nervo mediano, há a síndrome do túnel do carpo e a síndrome do pronador redondo. Com relação à síndrome compressiva do nervo ulnar, na síndrome do canal de Guyon há compressão do nervo e da artéria ulnar. Na síndrome do túnel cubital, há compressão do nervo ulnar no nível do cotovelo, entre as 2 cabeças do flexor ulnar do carpo, no sulco entre o olécrano e o epicôndilo medial. Na síndrome de Wartenberg, o nervo radial é comprimido distalmente; o paciente apresenta dor no terço distal e radial do antebraço, na mão, no polegar e no 2º e no 3º dedos, com Tinel positivo no estiloide do rádio. Já no quadril, a artrose, osteoartrose ou osteoartrite (OA) constitui a desordem articular mais prevalente. Na necrose vascular do fêmur, há predomínio em mulheres brancas e relaciona-se a fatores de risco como etilismo, tabagismo, uso de corticosteroide sistêmico por tempo prolongado, hemoglobinopatias, gota, osteodistrofia renal, trauma, gravidez, dislipidemias, doença de Gaucher, distúrbios de coagulação, diabetes, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, AIDS etc. Enquanto isso, no joelho, na lesão do ligamento cruzado anterior, a desaceleração com o joelho em hiperextensão é o mecanismo de lesão mais comum. As lesões meniscais geralmente ocorrem por trauma torcional com o joelho em leve flexão. Quanto ao hálux valgo, as causas podem ser intrínsecas e extrínsecas. Já nas lombalgias e ciatalgias, a degeneração discal e algum grau de dor e rigidez ocorrem invariavelmente com a idade, e até 80% da população, em geral, terão queixa de lombalgia em alguma fase.

4 Ortopedia adulto

ORTOPEDIA ADULTO

A dor lombar pode ser decorrente de doença inflamatória sistêmica, como espondilite anquilosante e artrites soronegativas. Elas costumam acometer a articulação sacroilíaca, na qual o teste de Patrick (Figura 40) é positivo. O teste é feito com o paciente na posição supina e deve flexionar o joelho posicionando o pé do membro, que não será examinado no joelho do lado oposto (quadril fletido, abduzido e em rotação externa – “Faber”). O examinador estabiliza a espinha ilíaca anterossuperior do lado que será examinado e promove uma força sobre o  joelho, que desencadeia dor na articulação sacroilíaca. No 1º episódio de dor, não devem ser solicitados exames radiológi cos, a menos que existam sinais de alerta: Tabela 7 - Sinais de alerta: “red flags” 

Figura 39 - Teste de elevação da perna estendida: para ser  positivo, o paciente deve referir dor abaixo do joelho

- Idade <15 ou >55 anos; - Antecedente de tumor ou história de emagrecimento rápido; - Dor noturna, associada ou não a sudorese e febre; - Dor por mais de 3 meses; - Sinais de radiculopatia.

Figura 40 - Teste de Patrick – “Faber” 

A partir da 2ª crise, devem ser solicitadas radiografias, nas quais é possível observar a lordose fisiológica ou sua retificação devido ao espasmo muscular, presença de listese entre as vértebras, pinçamento discal e osteofitose. Podem também evidenciar alterações difíceis de diferenciar das normais para a idade, como diminuição da altura do disco e osteófitos anteriores (“bicos de papagaio”). As radiografias ajudam a descartar tumores, metástases e infecções como discite e tuberculose vertebral. A RNM irá evidenciar a desidratação do disco (hipossinal em T2 – disco preto – Figura 42), que é normal com a idade, e é o padrão -ouro para evidenciar hérnia de disco, além de ser útil para o planejamento pré-operatório.

Tratamento

Figura 41 - Radiografia de incidência em perfil da coluna l ombossacra, com evidência de retificação da lordose fisiológica, osteófitos difusos (setas) e diminuição do espaço discal L5–S1

Figura 42 - Ressonância magnética da coluna lombar mostrando hérnia de disco (seta) entre os segmentos L5 e S1: notar hipossinal no disco (disco preto) – sinal de desidratação discal 

O tratamento clínico da lombalgia é feito com repouso por curto período (3 dias), anti-inflamatórios não esteroides, exercícios de condicionamento, alongamento, fortalecimentos paraespinal e abdominal e redução de peso.

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CLÍNICA CIRÚRGICA

Cirurgia do Trauma, Cirurgia Plástica e Ortopedia CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS

Casos Clínicos

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Cirurgia do Trauma, Cirurgia Plástica e Ortopedia

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     D      E     D       M     O

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Caro leitor, Este espaço é reser vado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que pe rmite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CIRURGIA DO TRAUMA 2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Uma unidade de atendimento do SAMU é chamada para socorrer um acidente automobilístico envolvendo 2 automóveis em uma avenida da cidade, com 2 indivíduos traumatizados. Após estabelecimento de perímetro de segurança para o atendimento no local do acidente, constata-se o óbito de 1 dos condutores. O condutor do 2º automóvel, um indivíduo jovem, do sexo masculino, sem cinto de segurança, está inconsciente, com ferimentos e deformação grave da estrutura óssea da face, hematomas periorbitários, saída de sangue e líquido amarelo-claro pelo nariz, com taquicardia, taquipneia e respiração ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o colete de imobilização cervical. Diante do quadro, indique: a) A medida inicial do médico socorrista.

c) Os sinais clínicos mais específicos apresentados, no caso, para a suspeita diagnóstica.

2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Considerando que o condutor do 2º automóvel, referido no caso 1, mantém taquipneia, pulso arterial central débil e, ao se auscultar o tórax , constata-se ausência de murmúrio no hemitórax esquerdo e macicez à percussão. Indique, para este momento: a) A conduta a ser tomada.

b) A principal suspeita diagnóstica, além da fratura óssea em face.

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CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA

gatado e trazido ao hospital, e é admitido agitado, com queimaduras de 2º grau na face, na porção anterior do tórax e no abdome, além de queimaduras de 3º grau na porção anterior dos antebraços. Está taquipneico, com escarro carbonáceo e murmúrio vesicular presente bilateralmente, com saturação de 89% em ar ambiente; FC = 124bpm; PA = 92x66mmHg; e Glasgow = 14 (verbal = 3; ocular = 5; motor = 6), sem outras evidências de lesões externas.

c) Descreva como deve ser a expansão volêmica desse paciente na fase inicial do atendimento.

Dois dias após o acidente, o paciente evoluiu com dificuldade em manter os padrões respiratórios do ventilador, principalmente pelo componente restritivo. d) Qual(is) é(são) a(s) conduta(s) mais adequada(s) neste momento?

CIRURGIA PLÁSTICA a) Qual é a prioridade no atendimento do paciente? 2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 24. Uma menina de 11 anos, vítima de queimadura por escaldo há 7 anos, está em tratamento ambulatorial desde então. Já foi submetida a diversos procedimentos cirúrgicos. As Figuras referem-se às operações realizadas (a seguir).

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 C   a   s   o  s   C  l    í    n i     c   o  s 

b) Quais são as diferenças clínicas e anatômicas das queimaduras de 2º e de 3º graus?

CIRURGIA DO TRAUMA , CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA

b) Descreva a melhor conduta para o tratamento, considerando os diferentes achados intraoperatórios.

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c) A Figura C corresponde a evolução mais tardia durante a fase de maturação. Qual é a principal fibra de colágeno envolvida nessa fase? Qual é a sua importância na cicatriz final?

   s    o    c     i    n     í     l     C    s    o    s    a     C     3     R

MEDCEL 28. Observe as Figuras a seguir: d) O que significa cicatriz hipertrófica?

Elas correspondem à evolução de um paciente vítima de desluvamento traumático do antebraço direito. Devido à grande área acometida, optou-se por debridamento cirúrgico e cicatrização por 2ª intenção. a) O que significa cicatrização por 2ª intenção? Qual é a diferença em relação à cicatrização por 1ª intenção?

ORTOPEDIA 2015 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA 29. Um paciente comparece ao pronto atendimento com queixa de febre e abaulamento em subcutâneo e pele na face interna de coxa esquerda, com dor no local. Ao exame físico, constatam-se FC = 100bpm, FR = 20ipm, PA = 130x70mmHg, eritema, dor e calor em região abaulada de cerca de 5cm de diâmetro na face interna de coxa esquerda. A região abaulada tem a pele íntegra com eritema, calor e dor, e o conteúdo que causa o abaulamento da pele e do subcutâneo tem consistência amolecida. Diante desse quadro:

b) A Figura B corresponde ao 14º dia após a lesão, durante a fase de fibroplasia. Quais são os principais eventos celulares dessa fase da cicatrização?

a) Identifique o diagnóstico clínico.

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CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA

RESPOSTAS

a) Quais dados da história sugerem lesão maligna?

CIRURGIA DO TRAUMA Caso 1 a) Cricotireoidostomia para estabelecimento de via aérea definitiva. b) Fratura de base do crânio.

b) Qual exame está indicado para o diagnóstico da lesão? Sua realização pode influenciar o prognóstico?

c) Hematoma periorbitário (sinal “do guaxinim”) e saída de liquor pelo nariz/liquorreia.

Caso 2 a) Realizar drenagem torácica esquerda. b) Drenagem imediata de 1.500mL de sangue. c) Rotura de grandes vasos do tórax.

Caso 3 a) Hemotransfusão, considerando que nas medidas iniciais já foram administrados 2L de cristaloides. b) Ultrassonografia de abdome ou lavado peritoneal.

c) Quando está indicado o tr atamento neoadjuvante nesses casos?

c) Hemorragia intra-abdominal ou líquido livre intra-abdominal ou lavado peritoneal positivo para sangue.

Caso 4 a) Síndrome compartimental. b) Realização de fasciotomia no membro superior direito. c) No mínimo 20%.

Caso 5 a) Rabdomiólise. b) Determinação dos níveis de creatinofosfoquinase (CPK) e de mioglobina.

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d) Quais outros fatores influenciam o prognóstico de pacientes com doença semelhante?

c) Hemodiálise.

Caso 6 a) Não devem ser suturadas por risco elevado de infecção. b) Deve ser aplicada imunoglobulina tetânica humana 250mg IM, associada à aplicação de toxoide tetânico 1mL IM em músculos distintos. c) Deve ser orientado a retornar a serviço de saúde para ser submetido a mais 2 aplicações de toxoide tetânico 1mL IM, com 15 dias de intervalo.

Caso 7 a) As lesões devem ser suturadas.

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b) - Fasciotomia; - Hidratação vigorosa e, se necessár io, diuréticos e alcalinização da urina; - Curativo com sulfadiazina de prata, sem compressão excessiva do membro.

Caso 18 a) Além do grande ferimento abrasivo na altura dos ombros, observa-se abaulamento na topografia das vértebras lombares, com escoriações em volta. Pela Figura, é difícil diferenciar entre presença de corpo estranho, hematoma por lesão muscular ou, mais remotamente, lesão vertebral. b) Se o paciente estiver estável hemodinamicamente, a tomografia computadorizada com janela óssea e muscular poderá definir entre as hipóteses diagnósticas citadas. c) No momento, a conduta mais adequada é fazer o paciente retornar ao decúbito dorsal horizontal em bloco e manter o colar cervical e as imobilizações disponíveis, até que seja possível realizar exames de imagem. Nesse meio tempo, a avaliação inicial deve prosseguir, seguida da reavaliação dos sinais vitais.

Caso 19 a) Contusão pulmonar, rabdomiólise traumática e provável embolia gordurosa.

Caso 20 a) Trauma perineal complexo, com lesão de partes moles no períneo e fratura pélvica do ramo isquiopúbico à direita. b) 1 - Oxigênio acessório. 2 - Acessos venosos periféricos e calibrosos, com coleta de sangue para exames e tipagem. 3 - Expansão com cristaloide aquecido e solicitação de sangue O negativo. 4 - Sondagem vesical de demora se não houver mais nenhuma alteração ao toque retal. 5 - Fixação provisória da bacia até tratamento definitivo. 6 - Antibioticoterapia e imunização para tétano. 7 - Avaliação ortopédica. 8 - Avaliação neurocirúrgica.

Caso 21 a) - Lesões com sangramento ativo não visualizado na tomografia computadorizada; - Lesão de víscera oca associada, de manifest ação clínica tardia; - Lesão de árvore biliar associada.

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Caso 22 a) Os limites da zona de Ziedler são: superiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); e, lateralmente, à borda paraesternal direita e à linha axilar anterior esquerda. No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de lesões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada a fim de avaliar a presença de trauma cardíaco associado ao projétil com orifício de entrada na linha axilar anterior no 7º espaço intercostal. b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: I - central; II lateral direita e esquerda; e III - pélvica. No trauma abdominal

penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas da zona I. Hematomas da zona II só devem ser explorados caso se jam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas da zona III não têm indicação de exploração cirúrgica, pelo difícil controle de lesões. c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a de Mattox, que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon descendente. O cólon é, então, “rebatido” para a direita, permitindo a visualização da aorta, do rim esquerdo e do corpo e da cauda do pâncreas. d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esplenectomia. Como a lesão hepática não está sangrando ativamente, não há indicação de qualquer procedimento.

Caso 23 a) O paciente deve ser tratado como todo politraumatizado, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresenta diversos fatores de risco para o comprometimento das vias aéreas superiores, está indicada via aérea definitiva precoce. b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epiderme e, em algum grau, da derme, com a formação de bolhas (flictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois têm reepitelização lenta; no entanto, a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos, não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão destruídas. c) A hidratação do grande queimado, pela fórmula de Parkland, utiliza cristaloide e leva em conta a superfície corpórea com queimaduras de 2º e 3º graus, além do peso do paciente. No caso, 4mL x superfície corpórea queimada x peso = 4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 = 8.640mL. O volume deve ser infundido nas primeiras 24 horas após o trauma; metade deve ser infundida nas primeiras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese, que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h. d) Nesse tipo de situação, é necessário realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica. Devem ser feitas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para a liberação torácica, e, caso não sejam suficientes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H”, para a liberação abdominal.

CIRURGIA PLÁSTICA Caso 24 a) Enxerto de pele parcial em malha. Toda a vez que tivermos grandes lesões com grandes destruições teciduais, evoluímos para uma grande área cruenta. Se nada for feito, essa área irá cicatrizar por 2ª intenção, o que poderá demorar muito e deixar o paciente muito vulnerável a infecções e sequelas. Para abreviar isso, lançamos mão de uma técnica de reconstrução, que são os enxertos de pele em malha, em que retiramos pele saudável de uma área e colocamos sobre a área cruenta, a fim de que a mesma se integre e, assim, feche a área destruída em um espaço de tempo bem mais abreviado.

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modo, as sessões de corticoid e geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais. 3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a excisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumática possível, que deve ser ressecada com incisão intralesional, pois se imagina que, ao retirar completamente a cicatriz, seriam estimulados fibroblastos ao redor, formando novo queloide. 4 - Betaterapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, utilizada no pós-operatório da excisão da lesão. Diminui a chance de recidiva e é utilizada logo no 1º dia pós-operatório. Em geral, a associação desses 4 tratamentos costuma gerar os melhores resultados, com redução da chance de recidiva. c) A chance de recidiva dos queloides é extremamente alta, principalmente quando não se usam sessões de betaterapia no pós-operatório imediato. Com relação às margens cirúrgicas, os queloides não são neoplasias e não necessitam de margens cirúrgicas. Na realidade, deve-se optar pela ressecção intralesional do queloide, pois se imagina que a retirada de toda a cicatriz estimularia os fibroblastos ao redor da lesão a produzir a recidiva local.

ser feita, preferencialmente, com fios finos – se possível, 6-0 inabsorvíveis –, que devem ser retirados precocemente para evitar marcar a pele.

Caso 28 a) Cicatrização por 2ª intenção é aquela em que nenhuma medida é adotada. Cicatrização por 1ª intenção é aquela em que se atua sobre a lesão (exemplo: sutura, retalho). b) Os principais eventos da fase proliferativa são a síntese do colágeno tipo III, proliferação endotelial e contração da ferida pelos miofibroblastos. c) Na fase de maturação, observa-se a substituiç ão do colágeno tipo III pelo tipo I até a razão de 4:1. Essa substituição confere aumento da resistência e força tênsil da cicatriz. d) A cicatriz hipertrófica aparece logo após o trauma ou a cirurgia inicial. Nela, há excesso de deposição de colágeno, porém mantendo a forma original da cicatriz e podendo haver regressão espontânea com o tempo.

Caso 27 a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face, como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2 estruturas, por isso se deve realizar exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar ativamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado.

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 C   a   s   o  s   C  l    í    n i     c   o  s 

b) Por tratar-se de lesão extensa, com sangramento ativo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar debridamento da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando tecido necrótico. Torna-se necessária adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou por meio do óstio localizado ao nível do 2º molar superior (cateter de polietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de lesão total ou complexa, o c ateter é mantido por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medialmente à linha pupilar média), usualmente não resulta em perda permanente da função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção posterior (lateralmente à linha pupilar média) dos ramos do nervo facial, a bainha nervosa deve ser cuidadosamente aproximada em unidades fasciculares com fios apropriados de nylon 10-0. Em casos de lesões extensas, realiza-se o debridamento das extremidades nervosas e opta-se por enxertos nervosos. A musculatura facial deve ser aproximada com cuidado, utilizando fios absorvíveis ou inabsorvíveis. É necessária especial atenção em reparar a musculatura orbicular da boca, para manter sua função motora adequada. A sutura da pele deve

ORTOPEDIA Caso 29 a) Abscesso. b) Drenagem cirúrgica e antibioticoterapia. c) Bacteroides fragilis; cocos Gram positivos: Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes .

Caso 30 a)

A - Fratura do ramo isquiopúbico direito. B - Fratura do ramo isquiopúbico esquerdo. C - Fratura do osso ilíaco direito. D - Fratura do acetábulo direito. E - Luxação sacroilíaca direita. b) - Solução salina via IV ou soro fisiológico ou Ringer lactato ou cristaloides; - Concentrado de hemácias; - Plasma fresco congelado; - Plaquetas.

Questões

   s    e     õ    t    s    e    u     Q     3     R

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

d) víscera oca abdominal rota e) ruptura do ducto biliar comum Te nh o d om ín io do as su nt o Reler o comentá rio

2015 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Um homem de 45 anos, vítima de atropelamento, é admitido no pronto-socorro com colar cervical, em prancha longa, recebendo oxigênio (6L/min) através de um cateter nasal. Apresenta-se agitado, com hálito etílico, queixando-se de dor na perna direita que foi imobilizada no atendimento pré-hospitalar. Tem um ferimento cortocontuso na região frontal direita, escoriação e crepitação à palpação da face anterior do hemitórax direito, mas com ausculta pulmonar normal. A perna direita tem fratura fechada e pulsos presentes. A oximetria de pulso, por sua vez, mostra saturação de oxigênio de 90%. Com relação ao caso: a) a oxigenação desse paciente está adequada b) o paciente tem indicação de uma via aérea definitiva nesse momento c) a oximetria de pulso indica uma pressão parcial de oxigênio no sangue arterial superior a 80mmHg d) a agitação pode representar um sinal precoce de hipóxia e) a presença de crepitação indica fraturas de costelas e, portanto, a drenagem de tórax deve ser feita nesse momento Te nh o d om ín io do as su nt o Reler o comentár io

R ef az er es sa qu es tã o Encontrei di ficuldade para responder

2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. A causa mais comum de hemobilia é: a) biópsia percutânea do fígado b) trauma hepático fechado c) trauma hepático penetrante d) trauma iatrogênico do fígado e da árvore biliar e) rotura de hemangioma hepático Te nh o d om ín io do as su nt o Reler o comentár io

R ef az er es sa qu es tã o Encontrei di ficuldade para responder

2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. A presença do sinal de Fothergill à palpação abdominal sugere o diagnóstico de: a) hematoma do músculo reto b) apendicite com abscesso retrocecal c) massa inflamatória na pelve

R ef az er es sa qu es tã o Encontrei d ificuld ade pa ra responder

2015 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O 1º passo no tratamento de um paciente traumatizado é assegurar uma via aérea adequada que permita proteção dessa via e uma ventilação adequada. Sobre o assunto, analise as afirmativas a seguir: A ventilação excessiva deve ser evitada depois da intubação, particularmente no paciente hipovolêmico, porque ela aumenta a pressão intratorácica média e prejudica o enchimento cardíaco. Acerca dessas asserções, assinale a alternativa correta: a) as asserções I e II são proposições verdadeiras, e a 2ª é uma justificativa da 1ª b) as asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a 2ª não é uma justificativa da 1ª c) a asserção I é uma proposição verdadeira, e a asserção II é uma proposição falsa d) a asserção I é uma proposição verdadeira falsa, e a asserção II é uma proposição verdadeira e) as asserções I e II são proposições falsas Te nh o d om ín io do as su nt o Reler o comentá rio

R ef az er es sa qu es tã o Encontrei d ificuld ade pa ra responder

2015 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. É nos primeiros minutos após um grande desastre com vítimas em massa que o atendimento médico mais difere do tratamento de rotina dos pacientes de emergência. Sobre esse assunto, classifique as seguintes afirmativas em Verdadeiras (V) ou Falsas (F): I - As vítimas urgentes devem ser distribuídas para os hospitais de modo organizado sequencial, apesar de haver um efeito geográfico comum de concentrar-se no hospital mais próximo. II - A definição do ponto de atendimento das vítimas fora da zona quente deve ser estabelecido no local de mais fácil evacuação, independente do fator causal da tragédia. III - Em um cenário no qual os recursos médicos sejam limitados e superados pelo número de vítimas, a triagem tem papel fundamental direcionando-os aos pacientes mais graves.

     a    m    u    a    r    T    o    d    a    i    g    r    u    r    i    C

     s      e       õ      t      s      e      u       Q

Questões Cirurgia Plástica

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Cicatrização

e) só a técnica cirúrgica influi significativamente na cicatrização Te nh o d om ín io d o a ss un to Rele r o comentá rio

2015 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA 334. Assinale a alternativa incorreta com relação ao processo de cicatrização:

a) a reepitelização ocorre na 2ª fase da cicatrização, quando o colágeno tipo I é substituído pelo tipo III b) até aproximadamente a 24ª semana de vida intrauterina, o processo de cicatrização fetal raramente deixa cicatriz c) são responsáveis pelo processo inflamatório na 1ª etapa da cicatrização: interleucina-1-alfa, interleucina-1-beta, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa d) a última fase de cicatrização é a remodelação, que pode durar até 1 ano após a lesão inicial e) em adultos com lesões graves, os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas não têm potencial de regeneração Te nh o d om ín io d o a ss un to Reler o come ntár io

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2015 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA 335. A respeito do fechamento retardado de um ferimento, é correto afirmar que:

a) a técnica evita a colonização bacteriana b) a angiogênese facilita a distribuição de oxigênio para o ferimento aberto c) curativos secos e esterilizados devem ser aplicados diretamente sobre o ferimento e trocados 2 vezes ao dia d) a irrigação do ferimento com peróxido e iodóforos facilita a cicatrização e) a ferida deve se manter ocluída durante todo o tempo Te nh o d om ín io d o a ss un to Reler o come ntár io

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2015 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA 336. São condições para boa cicatrização de uma ferida:

a) vascularização adequada, ausência de infecção, maior tensão na sutura b) hemostasia rigorosa, baixa tensão na sutura, independe de infecção c) vascularização adequada, ausência da infecção e baixa tensão na sutura d) hemostasia, ausência de infecção, independente da tensão

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2015 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA 337. “Em todos os ferimentos, deve-se realizar limpeza rigorosa porque a principal causa de retardo na cicatrização é a infecção.” Considerando as 2 asserções, é correto afirmar que:

a) as 2 são verdadeiras, e a 2ª é uma justificativa correta da 1ª b) as 2 são verdadeiras, mas não estabelecem relação entre si c) as 2 proposições são falsas d) a 1ª é uma proposição verdadeira, e a 2ª, falsa e) a 1ª é uma proposição falsa, e a 2ª, verdadeira Te nh o d om ín io d o a ss un to Rele r o comentá rio

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2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 338. Na fase proliferativa da cicatrização de uma ferida, os vasos de neoformação estão estabelecidos, exclusivamente, em torno do:

a) 2º ao 3º dia b) 3º ao 4º dia c) 4º ao 5º dia d) 5º ao 6º dia e) 6º ao 7º dia Te nh o d om ín io d o a ss un to Rele r o comentá rio

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2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA 339. A cicatriz de boa qualidade depende de inúmeros fatores. Sobre esse assunto, é incorreto afirmar que:

a) sutura por planos e ausência de tensão na ferida são fatores associados a cicatriz de boa qualidade b) deposição e degradação de colágeno equilibradas são fatores associados a cicatriz de boa qualidade c) queloide significa desequilíbrio entre deposição e degradação de colágeno d) infecção e diabetes inibem a boa cicatrização e) o fechamento é por 2ª intenção Te nh o d om ín io d o a ss un to Rele r o comentá rio

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  -

   a    c    i    t    s     á    l    P    a    i    g    r    u    r    i    C

     s      e       õ      t      s      e      u       Q

Questões Ortopedia

Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares 2014 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA 442. Qual é o melhor exame de imagem para investigar osteomielite aguda em portador de pé diabético isquêmico com pulso poplíteo (+4/+4) e sem pulsos tibiais? a) cintilografia óssea b) radiografia simples c) ressonância magnética d) tomografia computadorizada Te nh o d om ín io d o a ss un to Reler o come ntár io

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2012 - UFPE - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 443. O sistema esquelético alberga até 35% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Qual é o sítio esquelético onde mais frequentemente ocorre tuberculose? a) joelho b) coluna vertebral c) osso ilíaco d) omoplata Te nh o d om ín io d o a ss un to Reler o come ntár io

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2015 - UFG 444. É um tendão que, por apresentar uma zona hipovascularizada na sua inserção no tubérculo maior do úmero, possui maior predisposição para desenvolver a síndrome do impacto. Trata-se do tendão: a) supraespinal b) redondo menor c) infraespinal d) subescapular Te nh o d om ín io d o a ss un to Reler o come ntár io

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2015 - UFG 445. Que tipo de fibra de colágeno e que sal mineral estão presentes em maior quantidade no tecido ósseo? a) colágeno tipo I e carbonato de cálcio b) colágeno tipo I e hidroxiapatita de cálcio c) colágeno tipo II e carbonato de cálcio d) colágeno tipo II e hidroxiapatita de cálcio Te nh o d om ín io d o a ss un to Reler o come ntár io

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Terminologia ortopédica 2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 446. A camada mais espessa de tecido conjuntivo fibroso contínua à fascia lata da coxa é denominada fáscia: a) transversalis b) de Camper c) de Scarpa d) de Cooper e) semilunar Te nh o d om ín io d o a ss un to Rele r o comentá rio

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2008 - HNMD 447. A perda permanente de relação articular, caracterizada por edema, dor, deformidade e resistência elástica, com prejuízo da função articular, é a definição de: a) artrodese b) fratura c) entorse d) luxação e) pseudoartrose Te nh o d om ín io d o a ss un to Rele r o comentá rio

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Infecção osteoarticular 2015 - FMUSP-RP 448. Um menino de 10 anos, com quadro de febre alta persistente há 5 dias, associada a dor na virilha, coxa e joelho direitos, com claudicação, há 3 dias parou de andar. No exame físico, há atitude antálgica em abdução, rotação externa e flexão do quadril direito, e a movimentação do joelho é livre. Não há lesão óssea evidente nas radiografias do quadril, coxa e joelhos direitos. O hemograma mostra leucocitose com desvio. Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta mais apropriada: a) artrite reumatoide; corticoterapia intravenosa b) osteomielite aguda do fêmur; antibioticoterapia intravenosa c) febre reumática; antibioticoterapia intravenosa

       3        R      a    i    d    e    p    o    t    r    O

    s     o      i     r       á      t     n     e     m     o      C

Comentários Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Até que se prove o contrário, agitação psico-

motora significa hipóxia. Como o paciente est á falando, a via aérea está pérvia nesse momento, mas a oxigenação não. A crepitação em hemitórax indica enfisema de subcutâneo cuja etiologia deve ser mais bem avaliada antes de se indicar a drenagem torácica. Gabarito = D Questão 2. Ainda que todas as situações listadas possam

causar hemobilia, a causa mais comum é o trauma iatrogênico de fígado e árvore biliar, principalmente após manipulação cirúrgica ou endoscópica. Gabarito = D Questão 3. O sinal de Fothergill sugere hematoma de

músculo reto abdominal. Consiste na elevação do tronco e contração simultânea da musculatura da parede abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal, a massa tumoral persiste palpável e bem definida ou se tornando mais proeminente e unilateral, o que não ocorre com massas intra-abdominais. Essa massa não pode ser movida de um lado para o outro. Pode ser possível sentir ranhuras entre a porção final retraída do músculo rompido.

III - Quando os recursos são menores do que o número de vítimas, a prioridade será tratar as vítimas menos graves, com maior possibilidade de sobrev ivência (falsa). IV - Descontaminações químicas ou biológic as devem ser realizadas antes da avaliação intra-hospitalar para não colocar em risco a equipe e os outros pacientes (falsa). Gabarito = E Questão 6. Analisando as afirmativas:

I - O toque retal está indicado, podendo, inclusive, fornecer mais informações que corroborem o diagnóstico de trauma pélvico (falsa). II - O RTS é um escore que considera variáveis fisiológicas no traumatizado (Glasgow, PA sistólica e FR), atribuindo pontos. Quanto maior o escore, maior a probabil idade de sobrevida (verdadeira). III - A uretra bulbar é o segmento da uretra anterior mais comumente acometido, e sua lesão associa-se, em geral, aos traumas diretos do períneo, com compressão desse seguimento uretral contra a pelve – o chamado “trauma à cavaleiro” (falsa). Gabarito = B Questão 7. O paciente apresenta os sinais clínicos de lesão arterial (os chamados 4 Ps:  pain,  pulseless,  pale,  paralysis), estando indicado tratamento imediato. Esse

tratamento pode ser cirúrgico ou endovascular, de acordo com as possibilidades do serviço.

Gabarito = A

Gabarito = A

Questão 4. A ventilação excessiva deve ser evitada após

Questão 8. O ISS é um índice de gravidade, classificado

intubação por vários motivos, entre eles risco de barotrauma e pneumotórax, aumento da pressão intratorácica com diminuição do retorno venoso e prejuízo ao enchimento cardíaco.

como anatômico, por levar em consideração as lesões provocadas nos vários segmentos do corpo. A gravidade das lesões anatômicas é determinada por meio de exame físico, testes radiológicos, cirurgia e autópsia.

Gabarito = A

Gabarito = B

Questão 5. Analisando as afirmativas:

Questão 9. A prioridade no atendimento desse e de todo

I - Vítimas urgentes devem ser encaminhadas para os hospitais de modo sequencial, evitando-se o hospital mais próximo, já que este deverá receber grande fluxo de pacientes em condições de se locomoverem por recursos próprios (verdadeira). II - A definição do posto de atendimento médico deve levar em consideração não só a facilidade de evacuação das vítimas, mas também as condições locais para não colocar em risco a equipe de socorristas (falsa).

paciente politraumatizado é garantir a permeabilidade das vias aéreas mantendo a proteção à coluna cervical. Gabarito = C Questão 10. O ATLS® preconiza, como medidas iniciais

para expansão volêmica, a administração de 1 a 2L de cristaloide aquecido por meio de acessos periférico e calibroso. Simultaneamente, pode-se realizar ultrassonografia tipo FAST na sala de trauma. Especificamente

       3        R

     a    m    u    a    r    T    o    d    a    i    g    r    u    r    i    C

    s     o      i     r       á      t     n     e     m     o      C

Comentários Cirurgia Plástica

Cicatrização Questão 334. “A reepitelização ocorre na 2ª fase da ci-

catrização” – essa parte da alternativa “a” está correta. A proliferação é a fase responsável pelo fechamento da lesão propriamente dito. Compreende reepitelização, que se inicia horas após a lesão, com a movimentação das células epiteliais oriundas tanto da margem como de apêndices epidérmicos localizados no centro da lesão; e fibroplasia e angiogênese, que compõem o chamado tecido de granulação, responsável pela ocupação do tecido lesionado cerca de 4 dias após a lesão. Porém, a 2ª parte da alternativa (“quando o colágeno tipo I é substituído pelo tipo III”) está incorreta. Na fase proliferativa, ocorre deposição de colágeno tipo III, e na fase de maturação o colágeno tipo III é substituído pelo tipo I. Gabarito: alternativa “A”. Todas as outras estão corretas. Fetos humanos em fase precoce de gestação (<4 semanas) curam feridas incisionais sem cicatriz, enquanto fetos a partir desse período apresentam cicatrizes. Interleucina-1-alfa, interleucina-1-beta, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa são fatores quimiotáxicos de leucócitos da 1ª fase da cicatrização (inflamatória). A fase de remodelação pode durar até 1 ano após a lesão inicial. Alguns autores citam, inclusive, que essa fase pode chegar a 18 a 24 meses. Nas lesões graves, profundas, como nas queimaduras de 3º grau, há destruição dos anexos cutâneos, por isso, não há nessas feridas o potencial de regeneração. Gabarito = A Questão 335. Todos já sabemos que a angiogênese faci-

lita a distribuição de oxigênio para a ferida aberta – “b” correta. É por isso que a angiogênese é etapa tão importante na cicatrização; tem início aproximadamente 48 horas após o traumatismo da pele, e a técnica empregada não previne colonização bacteriana (afinal, há colonização natural da pele humana) e deixar a ferida aberta por longo tempo acarretará sua colonização; não se devem usar curativos secos diretamente sobre a ferida: o ambiente úmido facilita a migração de fibroblastos e o início do processo de produção de matriz extracelular com colágeno (“a” e “c” incorretas). Não há necessidade de troca de curativo 2 vezes por dia, caso o ferimento não seja exsudativo. Passadas as primeiras 24 a 48 ho-

ras (fase de reepitelização da incisão), pode-se fazer a troca do curativo. O uso de peróxido (água oxigenada) e de iodóforos no ferimento destrói tanto o tecido vivo como as bactérias (“d” incorreta). A ferida não precisa ficar ocluída todo o tempo obrigatoriamente. Pode ficar exposta após reepitelizada, quando não necessita mais de um ambiente úmido externo (“e” incorreta). Gabarito = B Questão 336. Durante o ato operatório, não devemos

hemostasiar de maneira excessiva a derme sangrante com o bisturi elétrico. Os motivos para tal consistem no ambiente hipóxico formado na pele coagulada (maior colagenólise) e retardo da angiogênese da cicatrização. O mesmo pensamento justifica o uso da lâmina, e não do bisturi elétrico para a diérese da pele. A sutura deve ser sem tensão (evita ambiente hipóxico e colagenólise) – “a”, “b” e “d” incorretas. Não apenas a técnica cirúrgica influencia a cicatrização (alternativa “e” incorreta), mas também a ausência de infecção, a vascularização adequada e a baixa tensão na sutura (alternativa “c” correta). Gabarito = C Questão 337. Questão de interpretação de texto. Temos

2 asserções – a 1ª, “em todos os ferimentos, deve-se realizar limpeza rigorosa”, é verdadeira e embasa sua veracidade em todos os benefícios alcançados ao longo dos últimos séculos com a utilização de técnicas de assepsia e antissepsia em ambiente cirúrgico. Joseph Lister, na década de 1860, usando a teoria dos germes de Louis Pasteur, introduziu a antissepsia que viria transformar a prática cirúrgica pela redução da infecção pós-operatória. A 2ª frase, “a principal causa de retardo na cicatrização é a infecção”, também é verdadeira. Quando há infecção no local da ferida, maior a liberação de citocinas quimiotáxicas de neutrófilos. Quanto maior o número de polimorfonucleares atraídos para a ferida, maior a produção de citocinas e substâncias citotóxicas. Se não há infecção, a resposta inflamatória é mais branda, traduzida por cicatrização mais rápida e melhor aspecto estético final. Existe, portanto, relação causal entra as 2 asserções. Gabarito = A Questão 338. A fase proliferativa constitui a 2ª fase da

cicatrização, tem início em 3 a 4 dias após o início da lesão e apresenta 3 eventos importantes: neoangiogêne-

       3        R

     a    c    i    t    s     á    l    P    a    i    g    r    u    r    i    C