Totalizarea I Bilet 1 1.Istoricul tuberculoza - o boala infecto-contagioasa de lunga durata cu afectarea intregului organism,cu o localizare preponderant pulmonara.Cunostintele despre tb. Sunt legate de decrierile clinice ale lui Hipocrate,Avicenna,Galen.Hipocrate a descries formele avansate de tb. Care se manifestau prin febra,inapetenta,scaderea ponderala,transpiratii nocturne,astenizare.Boala a fost numita „ftizie‟ de la cuv. grec „phthizis‟=topire,slabire somatica.Primii savant care au descris unitatea morfologica a process tb. au fost savantii francezi Bayle ,Laennec(17811826).Insa cea mai mare descoperire este de catre savantul german Robert Koch a agentului pathogen al tb. la 24 martie 1882,care a pus baza etapei bacteriologice in dezvoltarea cunostintelor destre aceasta boala.1890 Koch propune tuberculina si pune la baza dezvoltarii etapei alergologice in diagnosticarea tb.1908 =Mantoux;1921=Calmette ,Guerin(BCG);1943=Waksmanstreptomicina;1952=izoniazida;1970=rifampicina si apoi,,,,Z,E. 2. Metode bacteriologice 1.Microscoipic- col Ziehl-Neelson, col cu fluorocromi( auramin-rodamina)PREZUMTIV 2. Bacteriologic- insamintarea pe medii nutritive solide- Lowenstein-Jensen Cultivarea pe medii lichide ( BACTEC, MGYT) 3. Molecular-biol- PCR, teste de hibridizare, teste de secventiere- Xpert MTB-RYF, Genotype MTBDR 3. IDR Mantoux Indicatii:-copii din contact cu bolnavii TB)contact familial sau cu rudele,la scoala); -copii cu semne clinice sugestive pentru TB; -copii cu risc sporit de infectare; -pacientii cu infectie HIV. Metodica:Materiale necesare:tuberculina;seringi 1 ml ,divizate in 0,10 ml cu ace speciale pentru injectii intradermice de unica folosinta;solutie dezinfectanta alcool 70% sau alcool eter;vata.Locul introducerii:fata anterioara a treimii de mijloc a antebratului. Tehnica introducerii:dupa dezinfectare a tegumentelor cu alcool 70% sau alcool eter,se introduce strict intradermic 0,1 ml(2UT) de PPD-L.In momentul inocularii se formeaza o papula cu aspect de “coaja de portocala” cu dimensiunile de 5-6 mm,care dispare peste 10 minute. Scop - pentru a stabili daca o persoana a dezvoltat un raspuns imun la bacteria care provoaca tuberculoza (TBC). Acest raspuns poate sa apara daca persoana are in
prezent TBC, daca a fost expusa la acesta in trecut sau daca a primit vaccinul BCG impotriva TBC. 4. TGLI Complicatii:compresie ganglio-bronsica(tuse iritativa,tiraj,poate fi atelectazie);caverna ganglionara;-diseminare bronhogena;-diseminari limfo-hematogene;pleurezii sero-fibrinoase. DD- sarcoidoza StI,- adulti tineri, contact cu Tb lipseste, conglomerate forma coaja de ou limfogranulomatoza, - affect bilat a gangl limf 95% perif limfosarcomul, - affect bilat gangl limf mediast, retroperit, probe TB neg limfoleucemii, - affect bilat a agangl linf mediast sup, , marirea limf 200.000 adenopatii nespecifice- coaja de ou, sindr allergic si diateza B2 1.Cai transm Surse- bolnavul cu tb. pulmonara(sursa principal)-bolnavii cu tb. extrarespiratorie active,fistulizate –animalele bolnave de tb.,care raspindesc prin produse alimentare sau in timpul ingrijirii lor. Caile sunt:cea mai frecventa =aerogena-inhalarea particulelor bacilifere cu diametru mik(1-5microni)capabile sa formeze dispersii mai stabile in atmosfera sis a patrunda in caile aerogene periferice;calea de infectie digestive;calea transplacentara;calea cutanata sau prin mucoasele afectate. 2. metode molecular genetice Molecular-biol- PCR, teste de hibridizare, teste de secventiere- Xpert MTB-RYF, Genotype MTBDR PCR- amplificarea in miliaome de exemplare a fragm AND< se produc primeri care reprez fragm scurte AND Genotype MB- MTBC- diferent compl micob TB - Mb CMVAS- Mb nontub - MTBDR plus- sensib prep la 1-2 linie BD probe Tec- probe extrapulm Xpeet MTB/RYF- indentif Mb Tb si sensib la rifampicina Fingerprinting- amprente digitale AND, studierea profilului genomic Mb TB, numarul si dimens fragm de restricite ce contin segv de insertie ID 6110 Mb TB 3. Tuberculina DEF - extract din cultura micobact de tip uman sau bovin cu vechime 6-8 sapt si cu concentratie evoporarii de 1/10 din volum. TIP- old tuberculin(tuberculina veche);PPD-RT21/23/68 ;PPD-IC65 ;PPD-L- Moldova ;IP48 Pasteur Reactii- generale- febra, astenie, artralgie, modif patol in singe 1-2 zile Focale- Tb active ( cresterea tusei, sputa, dureri toracice Locale- eritem, vezicule, papule dermice
Pot fi – poz, neg, hiperergice 4. CTP Complex tuberculos primar-forma a tbc primare la copii si adolescenti cu substrat morfologic-inflamatie specifica a tes.pulmonar,implicare in proces acailor limfatice(limfangita) si ganglionilkor limfatici intratoracici(limfadenita) sau adenopatie.Frecv-30-35%. Complicatii:-extinderea procesului inflamator;-compresia ganglio-bronsica cu form.atelectaziei;-form.cavernei primare ,se complica cu hemoptizie ,pneumotorax spontan,diseminari brohnogene;-caverne gangliobronsice,fistule gangliobronsice,pleurezie sero-fibrinoasa. Diag.diferentiat:Pneumonia(debut acut,temp.inalta,tusea pronuntata cu expectoratt,,contact cu bolnav de tbc-nu;starea generala –grava/satisf TB;herpez nazalis si labialis-da/ NU TB ;date auscultative-bogate,raluri multiple/ sarace TB ;localizarea procesului-bazal,frecvent bilateral/ segm ant 3.4.5.8 TB;anal.sg:leucocitoza cu dev.pronuntata st/ moderat Tb ;BAAR la sputa-neg/ poz TB ;trat.nespecific-dinamica pozitiva/ absenta TB )
Bilet 2 1. sursele și căile de transmitere a infecției sursa principală de infecție este bolnavul cu TB pulmonară, mai ales cu forma cavitară, deoarece gradul de contagiozitate depinde de densitatea M.tuberculosis în spută și de frecvența tusei. Alte surse de infecție sunt: - bolnavii cu TB extraexpiratorie activă, fistulizate (urogenitale, osteo-articulare, ganglionare) - forme rar întîlnite, deci - o categorie mai puțin importantă în răspîndirea infecției. - animalele bolnave de tuberculoză, care răspîndesc infecția prin produsele alimentare sau în timpul îngrijirii lor. Transmiterea infecției se realizează: - aerogen, prin nucleii de picătură mică (diametru-1-5mm, suspendați în aer-13ore) - digestivă, prin consum de alimente infectate (lapte) - transplacentară, prezența la pacientă a unui proces hematogen generalizat cu afectarea placentei - cutanată – la moașe, morfopatologi, chirurgi, îngrijitori de animale – foarte rar.
2. metodele molecular-genetice în depistarea M.tuberculosis cea mai utilizată – reacția de polimerizare în lanț. Se amplifică ADN micobacterian din materialul ”țintă”, apoi se detectează prin metode tehnice uzuale; studierea markerilor genetici ai rezistenței medicamentoase a M.tuberculosis la preparatele strategice. 3. definiția tuberculinei. Tipurile de tuberculină. Reacțiile organismului la introducerea tuberculinei.
Tuberculina reprezintă un extract de cultură micobacteriană de tip uman și bovin cu vechime de 6-8 săptămîni, concentrat prin evaporare pînă la 1/10 din volumul inițial. Tipuri de tuberculină: PPD-RT21, PPD-RT23, PPD-CT68, PPD-IC65, PPD-L, IP48 Pasteur. Cel mai utilizat și recomandat de OMS este PPD-RT23. Reacția organismului la test este: - generală – febră, astenie, artralgie, modificări patologice în sînge; se mențin 12 zile; - focală – apariția sau creșterea tusei, sputei, durerilor toracice; - locală – în loculintroducerii tuberculinei – eritem, papulă dermică, vezicule. 4. complex tuberculos primar: complicațiile, diagnostic diferențial. CTP – formă a TBC primare la copii și adolescenți cu substratul morfologic – infiltrația specifică a țesutului pulmonar (afectul primar), implicarea în proces a căilor limfatice (limfangită) și a ganglionilor limfatici intratoracici (limfadenită) sau adenopatie. Complicații: - extinderea procesului inflamator; - compresia gangliobronșică cu formarea atelectaziei; - formarea cavernei primare care se poate complica cu hemoptizie, pneumotorax spontan, diseminări bronhogene; - caverne gangliobronșice, fistule gangliobronșice, pleurezie sero-fibrinoasă. Diagnostic difer. cu pneumonia nespecifică: debutul temperatura tusea Contactul cu bolnavul de TBC Starea generală Herpes labial și nazal Datele auscultative Localizarea procesului Analiza sîngelui BAAR în spută Tratamentul nespecific
TBC lent Subfebrilă/febrilă seara, cu diferența de 10 între seară și dimineață Neînsemnată, cu expectorații mici da
Pneumonia Acut, precede IRA, bronșitele, amigdalite Înaltă, tip continuu
satisfăcătoare nu sărace Segmentele anterioare (3,4,5,8) Leucocitoză moderată, deviere spre stînga, limfocitopenie, VSH-puțin accelerată M+ Negativ/lipsit de dinamică
Gravă Da Bogate (raluri multiple) Segmentele bazale, frecvent bilateral Leucocitoză cu deviere pronunțată spre s VSH-accelerată Neg Dinamică pozitivă
Pronunțată, cu expectorații seropurulente Nu
Biletul Nr. 3 1. Substatul morfopatologic al inflamației tuberculoase. Modificările morfopatologice și imunologice în cadrul tuberculozei pulmonare au un caracter diferit: reacții inflamatorii nespecifice, specifice și paraspecifice. Infecția cu M.tuberculosis reprezintă un model clasic de infecție cu un patogen intracelular față de care organismul se protejează declanșînd un răspuns mediat celular, al limfocitelor T, împotriva macrofagelor încărcate cu agent patogen. Agentul patogen pătrunde în alveole depășind barierele de protecție mecanice (mucoasa tractului respirator) și fiziologice (secretul epiteliului bogat în enzime
proteolitice) și declanșează un proces inflamator nespecific, ulterior fiind captat de macrofage. Însă datorită peretelui celular bogat în lipide și a capsulei glicoproteice este rezistent la acțiunea complementului și a radicalilor liberi ai fagocitelor. Bacilii se multiplică intracelular iar macrofagul lezat este distrus. La a 6-8 săptămînă de infecție se dezvoltă 2 reacții suplimentare: o reacție de distrugere tisulară și o reacție de activare a macrofagelor. Reacția de distrugere tisulară este rezultatul unei reacții de hipersensibilitate de tip întîrziat la agentul bacilar, distrugînd macrofagele ce conțin bacili în diviziune. Reacția de activare a macrofagelor este mediată de TH1 și sporește puterea macrofagelor de a distruge bacilii fagocitați, este apreciată ca imunitate de tip celular. Odată cu implicarea în proces a macrofagelor activate și a T-limfocitelor se începe inflamația specifică. Dacă macrofagele nu reușesc distrugerea infecției, în proces se împlică limfocitele CD+8 citotoxice care determină apariția granulomului. Pentru tuberculoză este caracteristic formarea infiltratului celular mononuclear, denumit infiltrație granulomatoasă., care reprezintă un fenomen localizat și „sediul central” al răspunsului imun. Histopatologic, reprezintă o inflamație cronică, caracterizată printr-o reacție predominat celulară, numită granulom. Granulomul tuberculos reprezintă un focar tuberculos cu necroză în centru, în care se apreciază M.tuberculosis, înconjurat de celule epitelioide, celule gigante Langhans, un strat de celule limfoide și altul de țesut conjunctiv, care limitează granulomul. La formarea necrozei în centrul granulomului contribuie limfocitele CD8+ citotoxice, TNF, apoptoza. Tabloul morfologic al inflamației tuberculoase constă din 3 tipuri: - I tip de reacții au la baza lor hipersensibilitatea de tip întîrziat și se caracterizează prin reacții inflamatorii productive; - II tip – exudativ –necrotice, ca rezultat al reacțiilor imune; - III tip – mixt. Formarea granulomului tuberculos reprezintă un mecanism de protecție al organismului față de infecția cu bacterii facultativ intracelulare, rolul său fiind de limitare a replicării bacteriene și de localizare a procesului infecțios. Aseasta se realizează prin: - activarea macrofagelor, care inhibă creșterea bacteriei; - încapsularea leziunii prin fibroză și calcificare; - necroza, care reduce nutrienții și aportul de oxigen. Granulomul tuberculos poate evolua în 5 moduri diferite după constituire: 1. Menținerea echilibrului dintre bacilul persistent și răspunsul imun local de apărare, cu păstrarea unei stări de imunitate în absența semnelor clinice de boală. Se depistează la peste 90% din persoanele infectate; 2. Eradicarea bacteriei, se reușește rareori; 3. În cazul răspunsului imun exagerat, se intensifică reacția de necroză, fiind afectate țesutirile pe o arie extinsă, apare fibroza pulmonară. Bacteria e localizată în interiorul leziunii, evoluție benignă; 4. Ramolirea leziunii granulomatoase, creșterea micobacteriei necontrolat în detritusul celular, apar leziuni extensive și diseminare infecției hematogencu apariția localizării secundare. Evoluția este malignă, înalt contagioasă; 5. În cazul unui răspuns imun insuficient sau defect, granulomul se dezintegrează rapid și bacilul este diseminat. Acumularea de granuloame duce la formarea afectului primar, care reprezintă primul component al complexului tuberculos primar, situat în segmentele bine aerate ale plămînior (3,4,5,8), mai des pe dr., infecția care nu a putut fi reținută pătrunde în vasele limfatice, formînd limfangita, al doilea component; ulterior este reținută în ganglionii limfatici intratoracici, formînd al treilea component adenopatia hilară.
2. Metode microscopice în depistarea micobacteriei. Colorarea frotiului prin metoda Ziehl-Neelsen și examinarea la microscop obișnuit; Colorarea cu substanțe fluorocrome și examinarea cu ajutorul microscopiei fluorescente (auramin-rodamină). Ea mărește rentabilitatea examenului microscopic cu 40% față de microscopia obișnuită. Pentru examenul microbiologic frotiurile sunt efectuate din diferite produse biologice și permite confirmarea rapidă a diagnosticului de tuberculoză, la bolnavii care elimină numeroși bacili, care sunt surse importante de răspîndire a infecției. Frotiul poate fi efectuat fie direct din produsul patologic, fie după o omogenizare și concentrare a cestuia pentru a mări randamentul investigației. Examenul microscopic al sputei pentru BAAR este foarte valoros în diagnosticul precoce al tuberculozei, deasemenea este superior altor metode deoarece permite o confirmare rapidă, este accesibil și are un cost redus. Din dezavantaje sunt – sensitensibilitatea redusă și necesitatea corectitudinii în executare. La colorarea cu fucsină fenicată micobacteria tuberculozei apare sub forma de bacili fini, ușor încurbați, culoarea roșie zmeurie și conțin granule pe fundalul albastru al componentelor preparatului. Sunt așezate caracteristic sub forma cifrei romane ,,V”. Pot fi depistate și forme modificate sub formă de aglomerare de granule acidorezistente, structuri rotunde sferice sau sub formă de micele. În acest caz rezultatul pozitiv necesită confirmare prin metode suplimentare. În caz contrar rezultatul se consideră negativ. Metoda microscopică permite detectarea microbacteriilor de la 5000-10000 de corpi microbieni într-un ml de material. O asemenea cantitate se conține în sputa bolnavilor cu forme avansate, pe cînd în stadiul inițial al bolii, fără distrucția țesutului pulmonar, cantitatea de microbacterii eliminată de bolnav este sub limita de detectare. Deci, la bolnavii care elimină o cantitate neînsemnată de microbacterii este necesară efectuarea suplimentară a metodelor mai sensibile. Microscopic nu putem tipiza micobacteriile precum și a le diferenția de cele non-tuberculoase. Modul de gradație a rezultatelor microscopiei prin metoda Ziehl-Neelsen Număr BAAR
Rezultat
Gradație
0 BAAR în 100 cîmpuri microscopice 1-9 BAAR în 100 cîmpuri microscopice 10-99 BAAR în 100 cîmpuri microscopice 1-9 BAAR în fiecare cîmp microscopic >10 BAAR în fiecare cîmp microscopic
negativ pozitiv pozitiv pozitiv pozitiv
numărul de bacili 1+ Slab Pozitiv 2+ Moderat Pozitiv 3+ Intens Pozitiv ‡
Număr c/m necesar de examinat 100 100 100 50 20
3. Definiția complexului tuberculos primar, stadiile radiologice. Complexul tuberculos primar este o formă a tuberculozei primare la copii și adolescenți cu substratul morfologic – inflamația specifică a țesutului pulmonar (afectul primar), implicarea în proces a căilor limfatice (limfangită) și a ganglionilor limfatici intratoracici (limfadenită) sau adenopatie. Radiologic – se mannifestă prin 4 stadii: Stadiul pneumonic – opacitate omogenă în segmentele anterioare ale plămînului cu implicarea hilului, componentele complexului primar nu se evidențiază; Stadiul de resorbție – simptomul bipolar (afectul primar și adenopatia unite printr-o bandă opacă - limfangita); Stadiul de organizare – afectul primar și adenopatia se încapsulează, dispare limfangita;
Stadiul de petrificare – formarea nodului Gohn și petrificarea în hil. Evoluția acestor stadii durează în jurul unui an, iar petrificarea ganglionilor limfatici în hil pînă la 3-4 ani. 4. Schimbări în analiza LCR în meningita tuberculoasă. Culoarea – fără culoare, opalescent. Presiunea – ridicată, curge în get. Citoza – în limitele sutelor (200-400); la început predomină neutrofile, apoi limfocitele. Proteinile – cresc pînă la 2-3 gr/l. Glucoza – scade, mai puțin de valoarea din glucoza sîngelui. Clorurile – scad < 7 gr/l.; Reacția Pandi – +++; MTB – + în 10 % Aspectul vizual al lichidului – peste 12 ore are loc formarea unei pelicule în formă de păianjen. biletul 5 1.Metode de diagnostic a infectiei tuberculoase latente.
Metoda pasivă Cel mai comun simptom (95% cazuri) este tuşea care durează cel puţin 3 săptămini. Persoanele care prezintă acest semn clinic necesită indreptarea la ftiziopneumolog pentru a efectua urgent microscopia sputei.Tusea poate fi insoţită şi de alte semne clinice:astenie; febră; transpiraţie; anorexie; pierdere ponderala;hemoptizie, hemoragie;dispnee. Un pacient cu tuberculoză extrapulmonară poate avea simptoame generale: scădere ponderală; febră; transpiraţii nocturne. La aceste semne se adaugă simptomatologia organului afectat. Odată ce pacientul este suspectat de tuberculoză extrarespiratorie el necesită indreptarea la medicul ftiziopneumolog. Formele ascunse sau „măştile" tuberculozei necesită o atenţie deosebită: pneumonică; bronşitică; - gripală; laringiană; hemoptoică etc. Este important ca membrii familiilor ce au fost in contact cu pacienţii microscopic pozitivi şi cu simptoame de tuberculoză să fie indreptaţi la medicul ftiziopneumolog pentru o examinare mai detaliată. Cunoaşterea simptomatologiei tuberculozei este decisivă in depistarea precoce a bolii. Lucrătorii AMP, la depistarea un pacient cu simptome sugestive de tuberculoză sau cu un examen radiologie pulmonar anormal, trebuie să direcţioneze pacientul către un medic specialist (ftiziopneumolog),care va efectua examinările necesare pentru a infirma sau confirma tuberculoza. Persoanele cu tuberculoză pot rămane asimptomatice. Mai mult de 90% din pacienţi cu afectare pulmonară rapid progresivă au una sau mai multe simptome clinice. Aceste simptome apar imediat după debutul bolii determinand mulţi bolnavi de tuberculoză să ceară sfatul medical. Simptomele tuberculozei pot fi depistate la pacienţii care nu cunosc semnele tipice de TB şi care se prezintă la o unitate de medicină primară pentru tratamentul altor afecţiuni. Examenul microbiologic. Materialul examinat este sputa.Se colecteaza 3 probe timp de 2 zile consecutive.Daca nu este sputa se poate preleva lichid din lavajul bronsic,tubaj gastric,produsele recotate prin bronhoscop;in caz de tbc extrapulmonara se examineaza LCR,exudat pleural,tesutul afectat,urina. La examenul microscopic : -Colorarea Ziehl-Neelson; -Colorarea cu Fluorocromi(auramin-rodamina) Examenul bacteriologic(examenul prin cultura):
-Insamintarea pe medii nutritive solide(Lowenstein-Jensen) -Cultivarea micobacteriilor pe medii lichide(BACTEC,MB/BacT) Metode alternative de examinare microbiologica: -Tehnicile biologiei moleculare(reactia de polimerizare in lant). Testul tuberculinic reprezintă o investigaţie specifică de caracter imunologic şi a valoare relativă in diagnosticul tuberculozei, deoarece testul doar constată infecţia tuberculoasă, dar nu şi maladia TB. IDR Mantoux cu 2UT: indicatii, metodica, rezultate . Materiale necesare: tuberculina; seringi 1ml, divizate in 0,10 ml cu ace speciale pentru injecţii intradermice de unică folosinţă; soluţie dezinfectantă alcool 70% sau alcool eter; vată. Locul introducerii - faţa anterioară a treimii de mijloc a antebraţului. Tehnica introducerii - după o dezinfectare in prealabil a tegumentelor cu alcool 70% sau alcool eter, se introduce strict intradermic 0,1 ml (2UT). In momentul inoculării se formează o papulă cu aspect de „coajă de portocală" cu dimensiuni de 5-6mm, care dispare peste 10 minute. Interpretarea IDR Mantoux 2 UT se efectuează peste 72 ore, luandu-se in consideraţie doar dimensiunile induraţiei palpabile (diametrul transversal), care se măsoară cu ajutorul unei rigle transparente in milimetri (mm). Reacţia locală se consideră: Negativă: Prezenţa unui punct doar la locul inoculării tuberculinei. Prezenţa hiperemiei. Prezenţa papulei pană la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi pană la 9 mm (inclusiv) la cei vaccinaţi. Pozitivă: Prezenţa papulei de la 5 mm la nevaccinaţi şi de la 10 mm la cei vaccinaţi, respectiv pană la 16 mm (inclusiv) la copii şi pană la 20 mm (inclusiv) la maturi. Hipereraică: Diametrul papulei - 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi mai mare la maturi. Reacţia veziculonecrotică. Limfangită şi/sau adenopatie regională. IDR Mantoux 2 UT pozitivă, apărută pentru prima dată in urma primoinfecţiei tube loase, se numeşte viraj tuberculinic. 2.Definitia tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici.Formele clinicradiologice,
Definiţie - adenopatia este o formă primară extrapulmonară cu inflamaţie specifică a ganglionilor limfatici intratoracici, care se intalneşte preponderent la copii şi adolescenţi. Sunt afectaţi preponderent ganglionii limfatici conform schemei Suchenicov - Esipov (paratraheali, traheo-bronhiali, de bifurcaţie, bronho-pulmonari) şi Engel. Aspectul clinic este determinat de forma clinică a adenopatiei: forma infiltrativă, forma pseudotumorală ,adenopatia traheobronşică de volum mic. Forma infiltrative Clinic -morphologic are loc cazeificarea partiala a ganglionilor limfatici ,predomina inflamatia de tip exudative,cu inplicarea tesutului adiacent.In tabloul clinic sindromul de intoxicatie apredomina asupra celui bronhopulmonar. Radiologic –sindromul hilului largit ,fara structura,neomogen,de intensitate medie cu contur difuz. Forma pseudotumorala Clinic-morfologic are loc cazeificarea totala a ganglionilor limfatici.Clinic predomina sindromul bronhopulmonar cu compresia bronhului,dispnee expiratorie. Radiologic hil largit,intensive,omogen,conturul net si policiclic. Adenopatia traheobronsica de volum mic
Clinic —o varianta a formei pseudotumorale si se intineste preponderant la adultii tineri.Manifestarule clinice sint moderate sau lipsesc.Aceasta forma trebuie suspectata la copiii si adolescentii din focarele de tbc cu sindrom de intoxicatie,cu viraj tuberculinic ,salt tuberculinic sau probe tuberculinice hiperergice. Radiologic-ganglionii limfatici afectati cu un diametru mai mic de 1 cm intre-un grup sint ascunsi in umbra mediastinului ,cordului si sint invizibili pe cliseul radiologic standart.Pentru depistarea lor este necesara radiografia de profil a cutiei toracice tomografoa mediastinului ,TC. Obiectiv simptomul Filatov se determină la inspecţia generală cearcăne sub ochi, lungi, sprancene stufoase, ochi strălucitori (in intoxicaţie tardivă pronunţată). La inspecţi tiei toracice, pe partea anterioară a acesteia se observă o dilatare a reţelei venoase perii in spaţiile inter costale l-ll, uni- sau bilateral (simptom Vidergoffer). 3.Diagnosticul diferential al alergiei postinfectioase si postvaccinale. Criterii Contactul bacilar Dimensiunile papulei Culoarea papulei Dinamica IDR Mantoux 2UT Vaccinarea BCG Cicatricea postvaccinala Reactii paraspecifice
Alergia la infectia naturala prezent 12mm si mai mult,dispare peste 2 saptamini Rosie cu nuanta violacee Stabila sau in crestere Efectuata de mult < 4mm Prezente
Alergia postvaccinala absent Pina la 12 mm,dispare peste o saptamimna roza In descrestere recent 4-8mm Absente
4.Reactiile paraspecifice (morfologice si clinice)
Morfologoice: Reacţiile imune de interacţiune şi sensibilizare a macrofagelor şi T-limfocitelor activate şi acumularea lor pană la dezvoltarea sfarşitului logic (formarea granulomului) contribuie la dezvoltarea unor reacţii in diferite organe, numite de A.Strucov paraspecifice. Ele au o origine toxico-alergică, polimorfă, de tip mononuclear. A.Strucov descrie 5 tipuri de reacţii paraspecifice: reacţie macrofagală difuză, reacţie macrofagală nodulară, infiltratie limfo-histiocitară, vasculite nespecifice, necroze fibrinoide. Aceste reacţii se dezvoltă in diferite organe şi ţesuturi, provocand un polimorfism clinic in formă de "măşti" ale tuberculozei. Primele 3 tipuri de reacţii se intalnesc mai des. Reacţie macrofagală difuză - o acumulare de celule macrofagale extinsă in capsulele şi interstiţiu! multor organe interne, in foiţele seroase, miocard, etc. Această reacţie manifestă o hiperergie a organismului şi o stare neechilibrată a imunităţii celulare. Reacţie macrofagală nodulară - localizarea preponderentă este in miocard cu formarea granulomelor macrofagal-limfocitare in jurul vaselor sangvine asemănătoare cu cele reumatice. Infiltraţie limfo-histiocitară,care se atestă in capsulă şi stroma organelor (plămani, miocard, epicard, renichi, ficat etc.). Inrezultatul acestor reacţii apar miocardite, nefrite, hepatite interstiţiale. Vasculitele nespecifice implică in proces vasele sanguine ale microcirculaţiei şi se manifestă prin infiltraţii iimfoide perivasculare de tip coronarit etc. Necroze fibrinoide se dezvoltă atat in focarele de inflamaţie specifică, cat şi in afara lor, se pot localiza in vasele sanguine, in peretele alveolar şi in interstiţiu,deseori sunt insoţite de formarea trombelor. Aceste reacţii paraspecifice fiind morphologic nespecifice au la baza lor etiologia tuberculoasă. Multitudinea modificărilor paraspecifice şi a reacţiilor celulare sunt rezultatul proceselor imunologice. Aceste reacţii constau in pronunţarea stării alergice a organismului caracteristice
tuberculozei primare la copii şi adolescenţi şi tuberculozei diseminate şi au un caracter hiperergie. După caracterul reacţiilor celulare primele 3 tipuri reprezintă o reacţie de hipersensibilitate de tip intarziat, al 4-lea - de tip imediat, iar al 5-lea -de tip mixt. Clinice: 1.Eritem nodos pe gambe-leziunile cutanate apar pe parcursul catorva zile si au forma unor noduli indurati de forma rotund-ovalara cu diametrul variabil intre 3-20 de cm, imprecis delimitati, localizati in profunzime, dispusi pe fetele anterioare ale gambelor, bilateral, insa nu simetric. Au culoarea rosu aprins si sunt foarte durerosi la palpare. Pe parcursul remisiunii, leziunile trec prin stadiile de vindecare a unui hematom: devin violacee, apoi maronii, galbui, verzui. 2.Cheratoconjunctivita flectineluoasa 3.Reumatismul Ponse 4.Poliserozite 1)Caile de depistare a pacientilor cu tuberculoza Metoda pasivă Cel mai comun simptom (95% cazuri) este tuşea care durează cel puţin 3 săptămini. Persoanele care prezintă acest semn clinic necesită îndreptarea la ftiziopneumolog pentru a efectua urgent microscopia sputei. Tusea poate fi însoţită şi de alte semne clinice: astenie; febră; transpiraţie; anorexie; pierdere ponderala derală; hemoptizie, hemoragie;dispnee. Un pacient cu tuberculoză extrapulmonară poate avea simptoame generale: scădere ponderală; febră; transpiraţii nocturne. La aceste semne se adaugă simptomatologia organului afectat. Odată ce pacientul este suspectat de tuberculoză extrarespiratorie el necesită îndreptarea la medicul ftiziopneumolog. Formele ascunse sau „măştile" tuberculozei necesită o atenţie deosebită: pneumonică; bronşitică; - gripală; laringiană; hemoptoică etc. Metoda activă Este importantă examinarea periodică, conform unui algoritm prestabilit, a grupurilor de risc sporit de infectare şi dezvoltare a tuberculozei.. Un risc sporit pentru expunere la infecţie o au următoarele categorii: - persoanele care au contactat cu bolnavii de TB baciliferi sau cu tuberculoză activă fără eliminări de bacili; - persoanele care au contactat cu animalele bolnave de tuberculoză; - pacienţii cu sechele posttuberculoase; - bolnavii cu maladii cronice pulmonare nespecifice; - persoanele cu etilism cronic, narcomanie, HIV infectaţi; • - pacienţii cu diabet zaharat, ulcer stomacal; - bolnavii trataţi cu imunodepresante (inclusiv şi cu corticosteroizi); - gravidele şi perioada postnatală; - copiii nevaccinaţi; - persoanele cu dezavantaj material (pensionarii, invalizii, neangajaţii în câmpul muncii etc.) - persoanele cu condiţii de trai nesatisfăcătoare (boschetarii, căminele şi apartamentele aglomerate, subsolurile etc.); - lucrătorii cu condiţii nesatisfăcătoare de muncă (migraţia, surmenaj fizic şi psihic, alte noxe profesionale); Grupele periclitante sunt examinate pentru prevenirea răspândirii tuberculozei de ci angajaţii din sfera de deservire a populaţiei (salariaţii din întreprinderile alimentare, ir tuţiile medicale, comunale şi cele pentru copii) care se realizează prin examene medi( profilactice şi periodice ale acestor angajaţi (la angajare şi o dată pe an).
2)Proba Mantoux negativa si pozitiva Materiale necesare: tuberculina; seringi 1ml, divizate în 0,10 ml cu ace speciale pentru injecţii intradermice de unică folosinţă; soluţie dezinfectantă alcool 70% sau alcool eter; vată. Locul introducerii - faţa anterioară a treimii de mijloc a antebraţului. Tehnica introducerii - după o dezinfectare în prealabil a tegumentelor cu alcool 70% sau alcool eter, se introduce strict intradermic 0,1 ml (2UT). In momentul inoculării se formează o papulă cu aspect de „coajă de portocală" cu dimensiuni de 5-6mm, care dispare peste 10 minute. Interpretarea IDR Mantoux 2 UT se efectuează peste 72 ore, luându-se în consideraţie doar dimensiunile induraţiei palpabile (diametrul transversal), care se măsoară cu ajutorul unei rigle transparente în milimetri (mm). Reacţia locală se consideră: Negativă: Prezenţa unui punct doar la locul inoculării tuberculinei. Prezenţa hiperemiei. Prezenţa papulei până la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi până la 9 mm (inclusiv) la cei vaccinaţi. Pozitivă: Prezenţa papulei de la 5 mm la nevaccinaţi şi de la 10 mm la cei vaccinaţi, respectiv până la 16 mm (inclusiv) la copii şi până la 20 mm (inclusiv) la maturi. Hipereraică: Diametrul papulei - 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi mai mare la maturi. Reacţia veziculonecrotică. Limfangită şi/sau adenopatie regională. IDR Mantoux 2 UT pozitivă, apărută pentru prima dată în urma primoinfecţiei tube loase, se numeşte viraj tuberculinic. 3)Particularitatile tuberculozei primare Tuberculoza primară cuprinde totalitatea manifestărilor biologice, imunt gice, morfologice, funcţionale şi clinice, determinate de primul contact al unui organ uman cu infecţia tuberculoasă. Tuberculoza care apare în urma infecţiei, la persoanele neinfectate anterior, este numită tuberculoză primară. Primoinfecţia tuberculoasă (latentă, ocultă) urmează după pri contact de scurtă durată al copilului şi pătrunderea în organism a unui număr mic de m bacterii. Aproximativ 90% din persoanele infectate rămân în stadiul de infecţie tuberculoasă latentă, numai 10% din persoanele infectate vor face tuberculoza-boală. In următoarea Perioada dintre momentul pătrunderii micobacteriilor în organism şi până la apariţia probei tuberculinice pozitive se numeşte prealergică şi durează 2-10 săptămâni (în mediu 6 săptămâni). în această perioadă se dezvoltă hipersensibilitatea de tip întârziat, care pronunţă prin pozitivarea probei tuberculinice. Ea este asimptomatică. Pentru dezvolte tuberculozei-boală este necesară pătrunderea în organism a unui număr mare de m bacterii virulente, un contact de lungă durată şi o imunitate deprimată a organismului. Tuberculoza primară se dezvoltă după primul contact al copilului cu micobacteriile tuberculoză. Se întâlneşte preponderent la copii şi adolescenţi; Are loc conversia probei tuberculinice cu apariţia virajului tuberculinic; Se dezvoltă pe un fon de hipersensibilitate de tip întîrziat, de aceea probele tuberci ce sunt hiperergice; Sunt caracteristice reacţii paraspecifice - eritemul nodos, cerato-conjunctivită flictenulară, sindromul poliarticular (reumatismul Ponse), poliserozite; în procesul patologic este implicat sistemul limfatic, tuberculoza primară fiind o infe limfotropă; Poate avea o evoluţie gravă la copiii mici, până la vîrsta de 3 ani, cu complicaţii se (diseminări hematogene, meningită tuberculoasă) care poate finaliza cu deces; La majoritatea copiilor evoluează benign cu vindecare spontană, chiar în lipsa tratamentului;Se înregistrează multirezistenţa primară a micobacteriilor de tuberculoză faţă de preparatele antituberculoase. 4)Factori de risc, care sporesc imbolnavirea prin tuberculoza
Epidemiologici influenteaza la transmitereainfectiei in societate depend in mare masura de organizarea si competent serviciului sanitar (contact familial, rudenie.) Medico-biologici : boli cornice a aparatului respirator, etilism cronic, Diabet zaharat, sarcina si perioada postnatala, HIV, SIDA, boli ulcero-gastrice, tratament cu imunosupresoare. Sociali: care faciliteaza tranmiterea in masa a infectiei si cresterea indicilor epideometrici ai tuberculozei ca: problem politice si socio-economice (somaj, malnutrita, saracia, etilismul, vagabondaj, conditii din penetenciare, migratia, conflicte armate, refugiatii, cresterea nivelului
criminalitatii, utilizarea drogurilor); si slabiciunile sistemului sanitar (finantare nesatisfacatoare, reforme organizatorice insuficiente. Receptivitatea pacientului la infecţie depinde de mai mulţi factori care influenţează rezistenţa scăzută a macroorganismuiui şi formează grupele sociale cu risc sporit de îmbolnăvire: subalimentaţia; păturile social-vulnerabile (şomerii, pensionarii, invalizii etc), condiţiile de lucru nefavorabile (migranţii, surmenajul fizic şi psihic, nocivităţi termice, chimice, radiologice), condiţiile de trai nefavorabile (boschetarii, căminele, apartamentele supraaglomerate, umede, întunecate, penitenciarele). Receptivitatea macroorganismuiui depinde şi de factorii medico-biologici cu risc sporit de îmbolnăvire: c) bolile cronice ale aparatului respirator; d) diabetul zaharat; e) ulcerul gastro-duodenal; f) etilismul cronic; g) tratamentul cu imunodepresanţi (cu glucocorticosteroizi - tuberculoza steroidă); h) sarcina şi perioada postnatală; HlV-infectaţii,bolnaviSIDA. j) în dezvoltarea tuberculozei o mare importanţa îl are factorul de vârstă, cei mai recep fiind copii: Prima vârstă ftiziogenă este între 0 -1 an A doua vârstă ftiziogenă este între 1 - 3 ani A treia vârstă ftiziogenă este cea prepubertană, mai ales la fete, şi este motivată prin modificările hormonale care au loc la această vârstă. Dacă situaţia epidemiologică se ameliorează, atunci îmbolnăvirea are loc mai mull bătrâni (reactivarea infecţiei endogene). în perioada de timp cu o extindere majoră a tub culozei persistă o tendinţă a îmbolnăvirii persoanelor tinere (infecţie masivă exogenă). Republica Moldova 70% din incidenţa tuberculozei o constituie vârsta aptă de muncă. ( mai frecvent fac tuberculoza bărbaţii, raportul dintre bărbaţi - femei este de 2,5.
