PSICODIAGNÓSTICO: TEST Y ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL TOC GRUPO PIR DE LA UNIDAD DOCENTE DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO NUESTRA SEÑORA DEL PILAR Jornada docente 6 de febrero Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Docencia MIR psiquiatría y PIR psicólogos psic ólogos clínicos de Aragón.
INTRODUCCIÓN La Evaluación Evaluación Psico Psicodiagnós diagnóstica tica debe ser ser integral integral e incluir la apreciación de los aspectos fundamentales de la persona. No debe faltar: Capacidades Cognitivas Personalidad (estructura y dinámica) Adaptación (muy importante en niños) Funciones neuropsicológicas Síntomas y dimensiones psicopatológicas: Pruebas Clínicas (*)
TEST Y ESCALAS DE EVALUACIÓN DE TOC
Inventario Obsesivo-Compulsivo de Maudsley (MOCY). Inventario de Obsesiones y compulsiones de Yale Brown (Y-BOCS): Inventario obsesivo de Leyton Compulsive checklist de Philpott
MOCI
Cuestionario autoaplicado 30 ítems Respuesta tipo verdadero/falso Información de cuatro áreas distintas:
Comprobación Limpieza Enlentecimiento Duda
Puntuación de cada subescala y puntuación global.
MOCI
No diseñado para diagnóstico de trastorno obsesivocompulsivo. No existen puntos de corte. Resultados como Medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compulsivos. No es muy adecuada para medir cambios sintomáticos. Valora el peso de los distintos rituales. Interés para investigación principalmente (ordenación de los síntomas para comparación intra e inter-sujetos). Utilidad clínica limitada. Más sensible a los comportamientos de compulsión y limpieza que a los de agresión o de recopilación. Algunos tipos de pacientes como los escrupulosos pueden estar infravalorados.
MOCI Fiabilidad: I. de Cronbach para las subescalas: 0,7-0,8. Fiabilidad test-retest: índice de Kendall: 0,8 (concordancia verdadero/falso y falso/verdadero).
Validez:
El coeficiente gamma de Goodmaan y Kruskal sobre asociación terapeuta-cuestionario es de 0,7. Puntuación total: buena correlación con el cuestionario de obsesiones de Leyton (0,6).
Y-BOCS Compuesta por: - "lista de comprobación de síntomas obsesivos compulsivos´, para facilitar la identificación de los síntomas (50 ejemplos, agrupados en 15 categorías). Actuales y pasadas. Respuesta SI/NO. - La escala, (completa el terapéuta. Entrevista semiestructurada): 10 ítems, 5 sobre obsesiones y 5 sobre compulsiones se puntúan de 0 a 4, con un rango de 0 a 40. Estudia, tanto en obsesiones como en compulsiones, - tiempo malgastado - interferencia - distres - resistencia - control
Y-BOCS
La versión completa posee además 6 ítems dedicados a investigación, un ítem de gravedad global, otro de mejoría global y otro de fiabilidad. Puntuaciones Proporcionadas:
Puntuación total Severidad de síntomas obsesivos Severidad de síntomas compulsivos
Edad de aplicación: adultos o jóvenes. También versión (CY-BOCS) diseñada para niños. Versión Heteroaplicada y autoaplicada
Y-BOCS Adecuado para: - valorar la severidad de las obsesiones y compulsiones sin influir el tipo o número de las mismas. - medir los cambios en la intensidad o gravedad de la sintomatología Cuantificar la respuesta al tratamiento No adecuado para realizar el diagnóstico de TOC, ya que no existen puntos de corte.
Los autorregistros en la evaluación e intervención del T.O.C
Características generales Instrumentos semiestructurados( el sujeto anota en una hoja la conducta previamente establecida) Generalmente la anotación se hace en el momento en que se produce la conducta Es un autoinforme que se lleva a cabo en situaciones naturales Útiles en conductas privadas
Funciones
1) Evaluación psicológica- diagnóstico
Realización del análisis funcional y planteamiento de objetivos terapéuticos 2)Intervención: tratamiento
Evaluación psicológica Psicodiagnóstico
ESQUEMA DE LA FOR MULACION CLINICA CONDUCTUAL Estimulo desencadenante interno FORMA/CONTENIDO/FRECUENCIA
evitacion
externos
Intrusion obsesiva neutralizaciones Malestar emocional
conductuales
rituales REDUCIR EL MALESTAR
cognitivos
1.
Tipología de T.O.C
A) Identificación síntomas: Lavar/ limpiar Verificar/ repetir Ordenar Acumular Rituales mentales Preocupaciones atormentadoras y obsesiones pura
Ej. Lavar y limpiar
A) ¿que síntomas le molestan?
evité tocar ciertas cosas debido a la posible contaminación tengo dificultad para recoger los objetos que se han caído al suelo limpio mi casa de manera excesiva Me lavo las manos de manera excesiva Tomo baños exageradamente prolongados y con frecuencia Me preocupo de modo exagerado por los gérmenes y las enfermedades
En el último mes, ¿ cuanto tiempo pasó, en un día normal, entregado a estos síntomas?
Ej. Acumular
Tengo dificultad para tirar cosas Me descubro llevando a casa objetos aparentemente inservibles Con el paso de los años mi casa ha llegado a estar abarrotada de colecciones de objetos No me gusta que otras personas toquen mis cosas Me encuentro incapaz de desembarazarme de las cosas
2.
Las obsesiones
A) Obsesiones:
1.Evaluar la angustia que siente al enfrentarse a determinadas situaciones u objetos 2.Pensamientos, imágenes o impulsos que provocan su angustia 3.Que teme que sucederá si no ritualiza o evita esa situación
1.
Situaciones que me provocan angustia, ansiedad o me impulsan a ritualizar
Situaciones------Grado de ansiedad (0-100)
1. cuando voy por la calle y dejo atrás un papel inservible_____________________aprox. 50 2. tirar el ticket de la compra del supermercado_________________aprox. 40
2.
Pensamientos, imágenes e impulsos que me provocan angustia
Pensamiento---------------Grado de angustia
¿Eché el cerrojo a la puerta principal de mi casa?_____________________aprox. 60 ¿Estaré contaminado________ aprox. 70
3.
Consecuencias temidas por no evitar o ritualizar
Procedentes de situaciones internas Perderé el control y enloqueceré Apuñalaré a mi hijo de forma accidental
Procedentes de situaciones externas
Seré victima de un robo si no cierro bien la puerta Contraeré una enfermedad por tocar la lechuga
Grado en que me angustia/grado en que creo que sucederá realmente
4.Situaciones
que evito con el objeto de sentirme seguro
Situación ------------Grado en que la evito
Evito sacar objetos del bolso cuando estoy en la calle para no perder ningún papel que pueda llevar«..aprox. 40 Uso el microondas en lugar del gas, para asegurarme de no dejarlo encendido y que pueda provocarse un incendio«.aprox. 60
Las compulsiones o rituales
Cual es la acción más común, cuanto tiempo le lleva, cuantas veces, orden determinado..
Los rituales: compulsiones conductuales y cognitivas
Acciones comunes de mi ritual------¿cuanto tiempo le dedico al día?
cuantas veces se lava las manos al día, cuanto tiempo le lleva, se lava sólo las manos o también los brazos, cuantas veces se ducha, cual es la duración de cada ducha, sigue un orden al ducharse, qué jabones utiliza«
Intervención: Durante el tratamiento
Niveles de angustia durante la exposición / práctica imaginaria Fecha_______ Nivel inicial de angustia ( 0-100)_____ Impulso inicial de ritualizar(0-100)____ Descripción de la exposición__________________________ Nivel final d angustia (0-100)
TEST Y ESCALAS DE EVALUACIÓN DE TOC EN NIÑOS/JÓVENES I de Ansiedad Infantil ( CAS): valora el nivel de ansiedad general. Adecuada primeros años. Escala de Ansiedad manifiesta en niños ( CMAS-R): Valora el nivel y naturaleza de la ansiedad:
Cuestionario
Ansiedad fisiológica Inquietud/hipersensibilidad Preocupaciones sociales Mentira Es adecuada para niños y jóvenes hasta 19 años.
Cuestionario
de Ansiedad Estado/Rasgo (STAIC): Evalúa ansiedad como estado transitorio o como rasgo latente.
TEST Y ESCALAS DE EVALUACIÓN DE TOC EN NIÑOS/JÓVENES II
Cuestionario
de autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA):
Valora cuatro factores: Retroalimentación personal Retraso de recompensa Autocontrol procesal Autocontrol Criterial Sinceridad
TEST Y ESCALAS DE EVALUACIÓN DE TOC EN NIÑOS/JÓVENES III
Inventario Obsesivo- Compulsivo de Maudsley (MOCY). Existe adaptación al castellano (Avila, 1986) y puede obtener información sobre cuatro áreas distintas, asi como una puntuación global:
Comprobación Limpieza Enlentecimiento Duda
Los resultados deben entenderse como una medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compusivos.
TEST Y ESCALAS DE EVALUACIÓN DE TOC EN NIÑOS/JÓVENES IV Inventario de Obsesiones y comp ulsiones de Yale Brown ( Y-BOCS): Se considera muy adecuada para para valorar los síntomas y la mejor medida para la cuantificación de la severidad. No diagnostica TOC, ya que no existen puntos de corte. Además de la puntuación total se pueden obtener otras dos: Severidad de síntomas obsesivos y severidad de síntomas compulsivos. en Clínica infanto-juvenil solo puede aplicarse en jóvenes. Existe una versión infantil (CY-BOCS) actualmente no disponible. Es recomendable utilizar junto a estos c uestionarios alguno de depresión en niños, CDS, CDI«
TEST PROYECTIVOS
TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIÓN DEL TOC EN NIÑOS/JÓVENES I
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OBJETIVOS DE LOS TEST PRO YECTIVOS: Estados Internos: identificar fantasías, ansiedades y su naturaleza, necesidades e intereses« Percepción/reacción frente a figuras significativas Capacidades yoicas Nivel madurativo emocional, moral« Dinámica: motivación, conflictos y defensas con ellos relacionados. Imagen de si mismo, del mundo, de las relaciones humanas«
TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIÓN DEL TOC EN NIÑOS/JÓVENES II
Seleccionamos algunos de los de mayor uso: T. GRÁFICOS: T. del Dibujo de la Figura Humana T. del Dibujo de la Familia T. Casa-Árbol-Persona (HTP) T. del Árbol (Koch, Stora«) T. RELATOS: Fábulas de Düss (incluir T. Desiderativo a final) Test de Apercepción: TAT,CAT-H, CAT-A (Murray y Bellack) Test de Frustración de Rosenzweig Test ³Pata Negra´ de L. Córman
TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIÓN DEL TOC EN NIÑOS/JÓVENES III
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T. DE RORSCHACH en niños/jóvenes TOC (*): Elevado Nº de R (³cumplir con el deber´) Énfasis en la F (donde se refugian/aíslan) Pocas M (rigidez y pobreza ideativa) Elevado F+% (ser ³objetivo y preciso) Elevadas Dd y Hd ó Ad (meticulosidad) Con frecuencia S (Expresión de negativismo y terquedad) Se elevan las W (intelectualización, percepciones globales«)
TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIÓN DEL TOC EN NIÑOS/JÓVENES IV -
Zd alta (pensar rumiador) Lenguaje rebuscado, descripciones« Puede ser alto el índice 2AB+Art+Ay (intelectualización, evasión«) Posible énfasis de FC (control emotivo, cumplir«) R de contenido benigno tras otras de contenido maligno (culpa, repara). Actitud colaboradora Respuestas ³O´ y repeticiones (dudas, vacilaciones«)
TEST PROYECTIVOS EN LA EVALUACIÓN DEL TOC EN NIÑOS/JÓVENES V
NO DEBE OLVIDARSE LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA/INFORMAL, ASI COMO EL JUEGO DIAGNÓSTICO Y LAS MANIFESTACIONES ESPONTÁNEAS Y LIBRES DE LOS NIÑOS.
TEST DEL ÁRBOL I
(CASO CLÍNICO PRESENTADO)
Tradicionalmente los fenómenos expresivos en el T. del Árbol, se han estudiado atendiendo a los siguientes aspectos: El grafismo El simbolismo de las partes: raíz, tronco y copa El simbolismo espacial En los diversos sistemas de valoración de este test generalmente se ha carecido de normas de cuantificación que dieran más solidez interpretativa. El Dr. Abad Alegría hace una valiosa contribución en el intento de mejorar aquella debilidad: un renovado método diagnóstico.
TEST DEL ÁRBOL II
(CASO CLÍNICO PRESENTADO) -
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Se pone de manifiesto la necesidad de reforzar el poderío a través del tamaño. Subyacen sentimientos de inadecuación y conflicto (sombreado). Imperiosa necesidad de manejar ansiedades con conductas de hipercontrol (trazo). Igualmente son poderosas las necesidades de vinculación y contención con dificultad para autonomizarse e individualizarse. Hay signos de creatividad, orientación artística y expectativa de progreso.
DEFENSAS DE CONTROL OBSESIVO Y TEST GRÁFICOS I
El aislamiento, la anulación y la formación reactiva, cuyo mecanismo dominante es el anal retentivo. Los mecanismos controlan el vínculo hostil con el objeto. En la evolución normal estos mecanismos marcan la posibilidad de contener los impulsos y sentimientos, de diferenciar lo interno de lo externo y de establecer la noción de límites del yo. Tomados en este sentido (orden frente al caos«) marcan un punto de pasaje hacia la adaptación.
DEFENSAS DE CONTROL OBSESIVO Y TEST GRÁFICOS II
El control obsesivo, sin embargo puede adquirir características patológicas correspondientes al control omnipotente. Tienden entonces a estereotiparse con conductas rígidas y excesivas. Mecanismos de aislamiento y anulación. El orden se transforma entonces en meticulosidad exagerada, el ajuste a la realidad adquiere características rígidas y ritualistas. El ³yo´ pierde posibilidad de sentir y se empobrece. La finalidad no es ya preservar el objeto (del daño infligido, generador de culpa y dolor, inherentes a la situación depresiva) sino de evitar la desintegración del yo, en caso extremo situaciones de desintegración psicótica.
