I. Terapia Grupal en el aquí y el ahora Según Irvin D. Yalom
TRABAJO REALIZADO PARA SIMPOSIO: Rossana Cabañas de Paniagua Bárbara Martín Glazer de Valle Mónica Saravia de Berger Gerardo Viau Mollinedo Guatemala, Mayo de 2013
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Prólogo El objetivo de este trabajo es presentar el enfoque terapéutico grupal en el aquí y el ahora, según Irvin Yalom. El trabajo está dividido en una primera presentación que explica lo que es un grupo psicoterapéutico, y su historia. En esta nos enfocamos en una breve explicación del enfoque del Aquí y el Ahora, introducido en los grupos terapéuticos. En la segunda presentación explicaremos los 11 factores terapéuticos que generan una terapia efectiva, según los estudios y la experiencia de Yalom. La tercera presentación profundiza en el proceso del Aquí y el Ahora en terapia Grupal.
1.1 ¿Qué es la Psicoterapia de Grupo? La psicoterapia de grupo es la aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo de pacientes, aunque no sólo se reduce a ello. En la psicoterapia individual una persona cualificada establece un contacto profesional con el paciente y lleva a cabo intervenciones terapéuticas verbales y no verbales con
el
objetivo
de
aliviar
el
malestar
psicológico,
cambiar
el
comportamiento inadaptado y estimular el crecimiento y desarrollo de la personalidad. En la terapia de grupo, tanto la interacción pacientepaciente como la interacción paciente-terapeuta, se utilizan para efectuar cambios en la conducta inadaptada de cada uno de los miembros del grupo. El grupo, así como la aplicación de técnicas específicas y la realización de intervenciones por parte del terapeuta cualificado, sirve entonces como instrumento de cambio. Esta característica le da a la psicoterapia de grupo su excepcional potencial terapéutico. 1.2 Breve Historia de la Terapia de Grupo
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Se le asigna a Joseph Hersey Pratt en 1905 la paternidad de la psicoterapia en grupo. Pratt atendía a pacientes con tuberculosis que no podían seguir un tratamiento en hospital. Para eficientizar el tratamiento, tuvo la idea de juntarlos en grupos de 20 personas. La finalidad era informar sobre higiene, alimentación, y medio ambiente. Pratt luego se dio cuenta del bienestar terapéutico que el estar juntos producía en los pacientes. Jacob Levy Moreno (1889-1974) acuñó el término “Psicoterapia de Grupo”, en 1923. Demostró los métodos grupales de acción en 1928 y los psicodramáticos hacia 1932. Tras la segunda guerra mundial se generaliza el uso de grupos terapéuticos, como los de combatientes, que son tratados por Carl Rogers y varios de sus colegas.
1.3 Irvin Yalom y la psicoterapia grupal en el aquí y el ahora Irvin David Yalom (nació en Washington D.C. en 1931). Médico y Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Stanford, Psicoterapeuta. Realizo sus estudios en La Universidad de John Hopkins bajo la tutela del Doctor Gerome Frank pionero en la terapia de grupo y teórico Investigador en Psicoterapia. Cuenta con treinta y cinco años de experiencia en todo tipo de grupos terapéuticos: dinámica de grupos de pacientes externos de corta y larga duración; grupos de internos; grupos de familia; grupos de familia múltiples; grupos de enfermos de cáncer; de familiares de enfermos de cáncer; de enfermos de sida; de cónyuges afligidos; de padres afligidos; de pacientes anoréxicos; de alcohólicos de hijos mayores de alcohólicos; de pervertidos sexuales; de asesinos en prisión; de enfermos esquizofrénicos y de mujeres sometidas a abusos sexuales; y grupos de terapia y formación para altos cargos empresariales; para profesores; para la administración P á g i n a 3 | 31
hospitalaria de enfermos crónicos, etc. Cada uno de estos grupos tiene su propio ambiente, métodos, procedimientos y problemas técnicos. 1.4 Marco de la psicoterapia de grupo La terapia de grupo abarca un amplio espectro de prácticas que van desde los grupos interactivos de pacientes externos a largo plazo hasta los grupos a los que acuden los pacientes cuando se encuentran en un estado de crisis aguda. Se deriva de tres características flexibles de los grupos de terapia: * El Escenario clínico * Los Objetivos * El Marco Temporal
1.4.1 Los escenarios clínicos Los escenarios clínicos de los grupos de psicoterapia varían ampliamente y afectan a la estructura y rendimiento total del grupo. Podemos ilustrar este punto comparando grupos en dos escenarios clínicos muy diferentes: una unidad de pacientes psiquiátricos internos y una clínica de pacientes externos. Los grupos de pacientes internos: * Tienen lugar en una unidad psiquiátrica o centro de adicciones. * Se reúnen diariamente * Se componen de personas que padecen diversos problemas psiquiátricos graves o problemas de adicciones. * Son obligatorios.
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* Los miembros del grupo cambian rápidamente debido a la corta duración del período de hospitalización o internamiento.
Los grupos de pacientes externos: * Son grupos voluntarios de composición estable. * Se reúnen una vez por semana en un lugar adecuado, se componen de personas que muestran niveles de rendimientos similares y estables.
1.4.2 Objetivos Las terapias de grupo abarcan variedad de objetivos. En uno de los extremos se encuentra las metas de los grupos interactivos de larga duración (aliviar los síntomas y cambiar el carácter). En el otro, como sucede en los grupos de terapia para pacientes internos agudos se encuentran los mas limitados, (la recuperación de la función y de la preparación para el alta). Entre estos extremos se sitúan los objetivos terapéuticos de la gran mayoría de los grupos de psicoterapia: Grupos de medicación o los grupos de pacientes internos - mantenimiento del rendimiento psicosocial apropiado. (Apoyo al tatamiento). Grupos
de
entrenamiento
de
habilidades
sociales
y
los
grupos
especializados de autoayuda, educación, socialización y apoyo. Grupos de breve duración orientados a síntomas y centrados en el comportamiento (bulimia, la agorafobia, tabaquismo) cambio de conducta.
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1.4.3 Los marcos temporales Consisten en: a) La duración de la vida del grupo (el número de sesiones) b) La duración de la estadía de los miembros. La duración de la permanencia de los miembros del grupo depende de las metas del grupo. Ambos se entrelazan con el escenario clínico y los objetivos del grupo, y ambos varían ampliamente según las metas.
1.5 Beneficios de la terapia de grupo La terapia grupal no es una terapia Individual diluida, sino que ofrece otras posibilidades únicas y es una forma de tratamiento ampliamente practicada. Por su naturaleza es única por sus trato de las relaciones interpersonales y las experiencias grupales cohesivas; en otros aspectos es comprobadamente tan eficaz como la individual, más eficiente en costos y resultados, y se adapta a pacientes no psiquiátricos, como en casos de prevención, grupos de apoyo, sobrevivientes, etc.
1.5.1. La eficacia clínica La psicoterapia de grupo es un tratamiento eficaz, al menos tan eficaz como la psicoterapia individual, a la hora de tratar diversos trastornos psicológicos. Según las fuentes consultadas por Yalom, se han analizado treinta y dos estudios en los que se contrastaban directamente el tratamiento individual y el tratamiento de grupo de problemas interpersonales.
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En veinticuatro de los estudios no se encontraron diferencias significativas entre ambas modalidades. En los ocho restantes, se halló que la psicoterapia de grupo era más eficaz que la psicoterapia individual. En estudios de resultados múltiples se ha comprobado la eficacia del tratamiento grupal de un amplio abanico de problemas psicológicos y trastornos de comportamiento.
1.5.2. Grupos no psiquiátricos Un gran número de pacientes no psiquiátricos asisten a grupos especializados de tratamiento. En el contexto de la asistencia sanitaria, va en aumento el empleo de grupos educativos y de apoyo para los familiares y para las personas que padecen enfermedades crónicas o enfermedades concretas. Los grupos educativos para la diabetes, los grupos para ayudar a los cónyuges a afrontar la enfermedad de Alzheimer, los grupos de apoyo para enfermos de cáncer y los grupos de rehabilitación tras un infarto de miocardio, son tan sólo algunos ejemplos de una modalidad cada vez más frecuente de intervención psicosocial. Los grupos de autoayuda y los grupos de autoconciencia son otra forma de tratamiento e intervención que emplea un elevado número de pacientes no psiquiátricos.
1.5.3 La eficiencia de la psicoterapia de grupo A. La utilización eficiente de los recursos: La historia de la terapia de grupo comienza con la necesidad de eficientizar recursos con los pacientes indigentes que atendía el internista Pratt. Hoy en día, la terapia de grupo aún mantiene esa ventajosa característica. Se puede tratar a un elevado número de pacientes utilizando eficientemente el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos.
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B. Rentabilidad: El gran número de pacientes psiquiátricos y el limitado número de personal hospitalario y recursos económicos han convertido el tratamiento grupal en la modalidad disponible más práctica y han derivado en un enorme desarrollo de la práctica y de la investigación de la terapia de grupo.
1.6 Las propiedades únicas de la terapia de grupo La terapia de grupo tiene ventajas más allá de las simples consideraciones económicas: Es una forma de tratamiento que utiliza propiedades terapéuticas que no comparten otras psicoterapias. Se apoya en una herramienta terapéutica muy poderosa: el escenario grupal, que proviene de la importancia que tienen las interacciones interpersonales en nuestro desarrollo psicológico y las experiencias grupales cohesivas.
1.6.1 Las relaciones interpersonales y el desarrollo psicológico Una serie completa de relaciones interpersonales es de crucial importancia para el desarrollo psicológico humano normal. La ventaja intrínseca del tratamiento es muy específica: posibilitar que la persona colabore con otras y obtenga satisfacciones interpersonales dentro de unas relaciones realistas y mutuamente gratificantes. Aunque el examen y la corrección de las distorsiones interpersonales pueden tener lugar en el contexto de una relación entre el terapeuta y el paciente, un grupo proporciona un campo interpersonal mayor y potencialmente más poderoso. En el escenario de grupo se proporciona a los pacientes una selección más variada de relaciones; deben interactuar entre sí, con los líderes del grupo, con gente de diferente extracción social, con miembros del mismo sexo, así como con miembros del sexo opuesto. Los miembros deben aprender a ocuparse de sus gustos, aversiones, similitudes, diferencias, envidias, P á g i n a 8 | 31
timidez, agresión, miedo, atracción y competitividad. Todo ello tiene lugar bajo la mirada del grupo, donde, bajo un cuidadoso liderazgo terapéutico, los miembros dan y reciben retroalimentación sobre el significado y el efecto de las diversas interacciones que tienen lugar entre ellos. De este modo, el mismo escenario grupal se convierte en una herramienta terapéutica enormemente específica.
1.6.2 Experiencias grupales cohesivas Debido a una creciente alienación interpersonal en la vida moderna, una sensación de aislamiento, anonimato y fragmentación social los grupos terapéuticos
tienen
la
capacidad
de proporcionar
una experiencia
terapéutica poderosa y excepcional. Una gran cantidad de grupos especializados ofrecen apoyo y en ocasiones funcionan de un modo altamente terapéutico. Los ejemplos son innumerables: Alcoholicos Anónimos, Padres Divorciados, Neuróticos Anónimos, CODA, etc. El creciente número de grupos que se están utilizando en escenarios no psiquiátricos indica la necesidad general que sienten las personas de vivir experiencias grupales de cohesión y apoyo.
1.7 Resistencia a la Terapia Grupal Se requiere una energía considerable y una amplia base de referencia para la organización y mantenimiento de un grupo en la práctica privada. Hay pacientes desinformados a quienes les aterra la idea de una terapia grupal, y prefieren la terapia individual porque se sienten más cómodos y seguros. Existe un prejuicio profesional de terapeutas orientados al modelo analítico (de uno a uno) que ha imperado durante décadas.
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Hay terapeutas que tienen sus propios miedos personales y prefieren el papel de autoridad que le da la relación individual paciente-terapeuta ante el rol más equitativo que requiere la terapia en grupo.
Conclusiones La terapia de grupo es virtualmente igual de eficaz pero mas eficiente que la terapia individual; posee además ventajas únicas en el manejo de relaciones interpersonales y de cohesión en grupo.
Bibliografía *Yalom, Irvin D. Psicoterapia Existencial y Terapia de Grupo Cuarta edición - 2010 Paidós, Espasa Libros *Vinogradov, Sophia; Yalom, Irvin D. Guía Breve de Psicoterapia de Grupo Cuarta edición - 1996 Editorial Paidós
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II. Factores Terapeúticos Efectivos Según Irvin D. Yalom
2.1 ¿Qué es lo que cura? Uno de los principales temas de investigación de Yalom, en su libro “The Theory and Practice of Group Psychotherapy” junto con el Aquí y el Ahora, son los denominadores comunes de efectividad de los grupos de terapia. Yalom propone que el cambio terapéutico es un proceso enormemente complejo que sucede a través de un intrincado intercambio de experiencias humanas a las cuales se refiere como “factores terapéuticos”. Según su criterio, estos se dividen por líneas naturales de fragmentación en 11 factores primarios. El autor los considera independientemente pero son interdependientes y operan en conjunto, y se les puede considerar como un mapa cognitivo, pero considera que no existe un sistema explicativo que pueda abarcar toda la terapia.
2. 2 Fuentes de información de los factores terapéuticos Para hacer este inventario de factores terapéuticos, Yalom se basa en cuatro fuentes de información: A) Su experiencia clínica. B) La experiencia de otros terapeutas. C) Consideraciones de los pacientes. D) Investigación sistemática relevante. P á g i n a 11 | 31
De estas cuatro fuentes cabe mencionar que de la experiencia de los otros terapeutas (B), sus respuestas están determinadas en gran medida por las convicciones de su particular escuela, pero incluso entre los que comparten escuela puede no haber consenso en el por qué del progreso de los pacientes. Asimismo, los pacientes (C) pueden suministrar datos que consideran mas o menos útiles, y lo pueden hacer ya sea durante la terapia, aunque sus visiones puedan estar distorsionadas por la naturaleza de su relación con el terapeuta. También hay datos suministrados tiempo después de la terapia, que demuestran diferencias frente a los suministrados durante la terapia, así como también hay factores de confusión en la evaluación. Otro aspecto complicado de esta forma de recabar datos es la medida en la que distintos pacientes de grupo perciben y experimentan los mismos sucesos de diferentes maneras: incluso una experiencia positiva para uno puede ser percibida como perjudicial para otro. A pesar de las limitaciones de la información
del
paciente,
estos
resultan
ser
una
rica
fuente
de
información, ante todo porque es SU experiencia. Debe tomarse en cuenta que hay aspectos del proceso que operan al margen de la conciencia del paciente pero no debemos desestimar lo que el paciente dice sino mas bien aprender a interpretar lo que el paciente quiere decir. En el planteamiento de la evaluación sistemática (D), la estrategia de investigación más común es la correlación de variables intraterapéuticas con los resultados de la terapia. Con estos cuatro factores Yalom establece una base razonable con la cual delinea los factores terapéuticos, y advierte también que estos factores no los considera definitivos, pero espera que constituyan una base para una aproximación efectiva a la terapia.
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2.3 Factores Terapéuticos para la efectividad de la terapia de grupo
2.3.1. Infundir esperanza Infundir y mantener la esperanza es crucial en toda psicoterapia: primero, se requiere para mantener al paciente en la terapia, y para que puedan tener efecto otros factores terapéuticos, además, la fe en un modo de tratamiento puede por sí misma ser efectiva terapéuticamente. Algunas encuestas demuestran que una elevada expectativa de ayuda antes de la terapia se correlaciona significativamente con un resultado positivo. Considera también el Efecto Placebo: terapias mediatizadas completamente a través de la esperanza y el convencimiento. El terapeuta debe hacer todo lo posible por incrementar la creencia en los pacientes y su confianza en la eficacia de la modalidad de grupo. Esta tarea empieza antes que inicie el grupo, en la orientación pre-grupal. Aquí se refuerzan las expectativas positivas, y deben eliminarse las preconcepciones negativas. Ya en el grupo se vuelve importante el constatar las mejorías de otros. En el grupo hay contagio al ver la mejoría de otros. Es importantísimo también que el mismo terapeuta crea en sí mismo y en su trabajo, así como en la eficacia del grupo. Infundir esperanza también puede hacerse desde la parte del testimonio, los informes de otros grupos, y en grupos como Alcohólicos Anónimos. El hecho que los conductores de grupo sean todos ex alcohólicos constituye inspiraciones vivas para los asistentes. (El “sí se puede”).
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2.3.2. Universalidad Una idea inquietante para el paciente es ser únicos en su desdicha; que sólo ellos tienen esos problemas, pensamientos, impulsos y fantasías espantosas o inaceptables. Algunos pacientes, debido a su extremo aislamiento social, tienen un elevado sentimiento de su carácter único. En terapia grupal, después de oír revelar a otros miembros, preocupaciones similares a las propias, los pacientes se dan cuenta que no son casos únicos. Al descubrir esto describen la experiencia de “bienvenida a la raza humana”, o de “todos estamos en el mismo barco”. No hay acto o pensamiento humano que esté completamente fuera de la Experiencia de otra persona.
2.3.3. Información Participada Informar es importante porque el no saber genera ansiedad. La transmisión de información al paciente incluye: a) La instrucción didáctica sobre la salud mental, la enfermedad mental, y las psicodinámicas generales dadas por los terapeutas, (qué es y qué no es el trastorno o problema) La psicoeducación es importante, y hay que recordar que entre los pacientes pueden surgir voluntarios y conductores de grupo. Los grupos de autoayuda ponen especial importancia en la información participada. Una herramienta básica es promover la lectura de literatura informativa médica, o de otra índole, como los ciclos de duelo. b) El dar consejo: No sirve directamente pero indirectamente es parte del proceso. Este se da en forma de sugerencias, o la guía directa, tanto del terapeuta como la de otros pacientes. Generalmente el proceso educativo está implícito, y para quien lo da, puede ser también terapéutico.
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2.3.4. Altruismo Los pacientes reciben cuando dan. En todo grupo de terapia, los pacientes se ayudan mucho entre sí. Comparten problemas similares; se ofrecen mutuamente ayuda, sugerencias e insights, y se tranquilizan unos a otros. Para un paciente que inicia la terapia, que se siente desmoralizado y cree que no puede ofrecer nada de valor a nadie, la experiencia de ser útil a otros miembros del grupo puede resultar sorprendentemente gratificante, y es una de las razones por las cuales la terapia de grupo incrementa con tanta frecuencia la autoestima. El factor terapéutico del altruismo es exclusivo dentro de la terapia de grupo. Los pacientes sometidos a terapia individual casi nunca viven la experiencia de ser útil al psicoterapeuta. El acto altruista no sólo potencia la autoestima, sino que también distrae a quienes malgastan su energía psíquica en la autoobservación. El paciente que se encuentra atrapado en cavilaciones sobre sus propias tribulaciones psicológicas se ve repentinamente obligado a ser útil a otra persona. Debido a su misma estructura, el grupo de terapia fomenta la ayuda a los demás y contrarresta el solipsismo. En términos logoterapéuticos, es la autotrascendencia. El mejor modo de ayudar a un hombre es que te ayude a ti.
2.3.5. Recapitulación correctiva del grupo familiar primario La mayoría de pacientes de terapia grupal tienen una experiencia insatisfactoria con su familia primaria. Gracias a que la terapia de grupo ofrece una selección de posibilidades de recapitulación tan amplia, los pacientes pueden empezar a interactuar con los líderes o con otros miembros, tal como interactuaron antes con sus padres y hermanos. Relaciones con el líder como dependencia, desafío, desconfianza, siembra de divisiones, competencia por atención, coaliciones, surgimiento del pacificador… P á g i n a 15 | 31
En la familia se dan roles o patrones de comportamiento, y es de suma importancia en la psicoterapia de grupo interactivo no sólo que estas formas de conflictos familiares tempranos vuelvan a interpretarse, sino que se recapitulen de forma correctiva. El líder del grupo no debe permitir que estas relaciones que inhiben el crecimiento se congelen en el sistema rígido e impenetrable que caracteriza a muchas estructuras familiares. En su lugar, el líder debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y alentar continuamente a los miembros para que prueben nuevos comportamientos.
2.3.6. Desarrollo de técnicas de socialización El aprendizaje social o desarrollo de habilidades sociales básicas, varían por su naturaleza, dependiendo del tipo de grupo. En algunos grupos, como los que preparan a los pacientes ingresados por mucho tiempo para cuando sean dados de alta, o aquellos para adolescentes que sufren problemas conductuales, se subraya explícitamente el desarrollo de las habilidades sociales. Muchas veces se usan las técnicas del juego de rol para preparar a los pacientes para entrevistas de trabajo, o enseñar a adolescentes a cómo invitar a bailar a una chica. En los grupos de mayor orientación interactiva, los pacientes profundizan en su comportamiento social inadaptativo a partir del sincero feedback o retroalimentación que se ofrecen unos a otros. Por ejemplo, corregir la tendencia de evitar el contacto ocular durante la conversación, voz susurrante, brazos siempre cruzados, o de otros muchos hábitos que sin saberlo él, minan sus relaciones sociales. Entre otros aprendizajes estan la escucha activa, el manejo de ira, el interés por los otros, la resolución de conflictos, la empatía, el aprendizaje a entablar conversaciones, etc. P á g i n a 16 | 31
2.3.7. Conducta imitativa Durante la terapia en grupo, los miembros se benefician de la observación de la terapia de otro paciente que tiene problemas similares, un fenómeno llamado
aprendizaje
desarreglado
al
vicario.
atractivo,
el
El
tímido
solitario
observa al
al
extrovertido,
expresivo,
y
recibe
el
una
retroalimentación positiva del grupo.
2.3.8. Catarsis El dar rienda suelta a las emociones en sí mismo pocas veces promueve el cambio duradero en el paciente, aunque lo acompañe una sensación de alivio emocional. Pero es importante compartir con los demás el propio mundo interior para ser aceptado por el grupo. Ser capaz de expresar emociones fuertes y profundas y aun así ser aceptado es algo que pone en entredicho que seamos repugnantes o inaceptables, y que no se nos puede querer. La catarsis es más útil una vez que se han formado los vínculos grupales de apoyo.
2.3.9. Factores existenciales La lucha primordial del ser humano es aquella que tiene lugar contra los hechos dados de la existencia: la muerte, el aislamiento, la libertad y la carencia de sentido. Existen tres preguntas orientadas existencialmente que fueron muy ponderadas por los pacientes: a) Reconocer que no importa lo próximo que se esté orientado a otras personas, debo todavía afrontar mi vida solo. b) Afrontar las cuestiones básicas de mi vida y mi muerte, y de este modo, vivir mi vida más honestamente y ser menos propenso a trivialidades.
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c) Aprender que debo asumir la última responsabilidad por el modo en que vivo mi vida, no importa cuanta guía y apoyo consiga de los demás. Estos tres factores juegan un papel supremo en los grupos especializados donde
los
pacientes
están
gravemente
enfrentados
a
cuestiones
existenciales, como el dolor, el sufrimiento y la enfermedad.
2.3.10. Cohesión de grupo Este es uno de los factores con mayor fuerza y complejidad. En terapia individual, la calidad de la relación es básica e independiente de la escuela de pensamiento del terapeuta, pero al tratarse de un grupo, la relación grupal o cohesión es un concepto más amplio no sólo en relación al terapeuta y a cada miembro del grupo sino también la relación del grupo como un todo. Para los pacientes, la definición es: “lo atractivo que resulta el grupo para sus miembros”. Otro acuerdo es que la cohesión más que factor terapéutico es una pre-condición y por eso es importante seleccionar con criterio a los miembros de cada grupo. En general hay acuerdo que los grupos que valoran más la solidaridad, lo defenderán de amenazas internas y externas, pero a partir de esto, las características de la cohesión se solapan y difuminan entre sí y son demasiado dinámicas para poder distinguirlas. Factores como la aceptación, la afinidad, la valoración del grupo como familia, la apertura, el manejo y resolución de conflictos, reconocer y aceptar puntos de vista distintos, entre otros, son los que hacen que la cohesión se mantenga a pesar de las amenazas a esta cohesión.
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2.3.11. Aprendizaje interpersonal Somos seres sociales, y nos movemos en una matriz social. Sin unos vínculos interpersonales recíprocos profundos y positivos, no habría sido posible la supervivencia del individuo o la especie. Con objeto de definir y comprender la utilización del aprendizaje interpersonal en la terapia de grupo, debemos estudiar cuatro conceptos subyacentes: 1. La importancia de las relaciones interpersonales. 2. La necesidad de experiencias emocionales correctivas para lograr el éxito de la psicoterapia. 3. El grupo como microcosmos social. 4. El aprendizaje de los patrones de comportamiento en el microcosmos social. Una de las principales tareas del psicoterapeuta es desarrollar la habilidad de
identificar
y
plantearse
cómo
aprovechar
terapéuticamente
el
comportamiento interpersonal inadaptado en el microcosmos social de un grupo. Hay que tomar en cuenta también el tipo de grupo, para determinar sus principales factores terapéuticos. Asimismo, la fase de la terapia, identificando las cambiantes necesidades y objetivos que los pacientes desarrollan; y finalmente las diferencias individuales entre los pacientes, pues cada uno tiene sus propias necesidades, estilo de personalidad, nivel de rendimiento y psicopatología. Cada uno de ellos posee un conjunto de factores terapéuticos que le resulta beneficioso. Dentro del mismo grupo, los pacientes de mayor rendimiento, por ejemplo, valoran más el aprendizaje interpersonal que los pacientes que funcionan en un nivel más bajo.
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El grupo como microcosmos social Tarde
o
temprano,
empiezan
a
aflorar
tensiones
y
distorsiones
interpersonales subyacentes de cada uno de los miembros. Cada persona del grupo empieza a interactuar con otros miembros de la misma manera en que lo hace con otras personas fuera de él. Los pacientes crean dentro del grupo el mismo tipo de mundo interpersonal que habitan en el exterior. Salen a la luz la competencia por atraer la atención, la lucha por conseguir la dominación y el status y las tensiones sexuales, así como las o distorsiones estereotipadas sobre la extracción social y los valores. El grupo se convierte en un experimento de laboratorio en el que la fortaleza y la debilidad interpersonales se despliegan en miniatura. Lenta pero previsiblemente, la patología interpersonal de cada individuo se exhibe ante el resto de los miembros del grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narcisismo, el orgullo, la sexualidad; todos estos rasgos acaban por salir a la superficie y se representan dentro de los límites del grupo. En un grupo al que se alienta a desarrollarse libremente de un modo seguro y orientado hacia la interacción, casi no hay necesidad de que los miembros describan su pasado o informen sobre las dificultades actuales a las que se enfrentan en las relaciones que mantienen en la vida fuera del grupo. El comportamiento grupal de los pacientes proporciona datos más exactos e inmediatos. Los miembros individuales empiezan a exteriorizar sus problemas interpersonales específicos ante los ojos de todos los integrantes del grupo, y perpetúan sus distorsiones bajo la mirada colectiva de sus compañeros. Un grupo que interactúa libremente acaba por convertirse en el microcosmos social de cada uno de los miembros que integran dicho grupo.
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Conclusiones Los factores terapéuticos presentados por Yalom no son definitivos, pero si son una guía de efectividad de la terapia de grupo, y es fundamental tomarlos en cuenta y promoverlos en la práctica. Algunos son comunes a la terapia individual pero otros son exclusivos, como la recapitulación correctiva del grupo familiar, las técnicas de socialización, la conducta imitativa, la cohesión de grupo y el aprendizaje interpersonal.
Bibliografía *Yalom,
Irvin D.
Psicoterapia Existencial y Terapia de Grupo Cuarta edición - 2010
*Sophia; Yalom, Irvin D. Guía Breve de Psicoterapia de Grupo Cuarta edición - 1996
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III. El aquí y el ahora en Terapia de Grupo Según Irvin D. Yalom
3.1 Qué es la Terapia Grupal en el Aquí y el Ahora El aquí y ahora, según Irvin Yalom, se refiere a: Aquí: A los eventos inmediatos en terapia, a lo que está ocurriendo en este lugar, en esta relación, entre nosotros. Ahora: En los minutos de esta sesión inmediata en particular. Es un abordaje ahistórico: Esto quiere decir que no toma en cuenta la historia previa al encuentro terapéutico, sino al momento; desenfatiza la historia pasada (sin negar su importancia) así como a los acontecimientos de la vida exterior del paciente.
Este tipo de terapia da énfasis al aprendizaje interpersonal y es adecuada para grupos que tienen estos objetivos: Aliviar el síntoma. El cambio de los patrones de relación. Aprendizaje interpersonal. El entrenamiento de la habilidad, tanto de los terapeutas como de los pacientes en el aquí y ahora.
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Se aconseja en grupos: *Pequeños. *Estancados, que necesiten dinamismo.
3.2 Trabajo de Aquí y Ahora Este enfoque está compuesto de dos elementos: 1. La experiencia: las vivencias que comparten los miembros del grupo en el aquí y ahora del grupo y que resta importancia a los eventos pasados y fuera
del
grupo,
autodescubrimiento
facilita
la
significativo
retroalimentación,
la
catarsis,
el
y
de
técnicas
de
la
adquisición
socialización. 2. Esclarecimiento del proceso: para que la terapia no se estanque es importante que el grupo conozca el proceso que se está llevando a cabo. Deben examinarse a sí mismos; estudiar sus reacciones y transacciones; debe trascender la pura experiencia e integrarla. Sólo de esta forma puede ser efectivo el enfoque y seguir dos pasos que son: 1. Lograr que el grupo viva en el aquí y ahora 2. Proceso de esclarecimiento o análisis del proceso que busca que el grupo regrese sobre sí mismo, sobre su misma historia, a para ayuda al grupo a examinar lo que está sucediendo dentro del grupo en ese momento.
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El terapeuta se convierte en un facilitador de estos pasos, de tal forma que el grupo se mantenga enfocado en el aquí y ahora, pero no se pierda los acontecimientos que han vivido y experimentan en cada sesión. El proceso que se lleva está encaminado a interpretar el contenido no verbal de la sesión, trata de atender el cómo dice las cosas el paciente y no tanto lo que está diciendo, trata de interpretar la metacomunicación más que el contenido que se da en la sesión. El proceso se da a través de varias situaciones o afirmaciones del paciente dentro de la dinámica del grupo, es función del terapeuta interpretar lo que dice, a quién se dirige y el tono que utiliza. Esto da pauta a descubrir las razones del paciente, para dirigirse a determinada persona del grupo y descubrir relaciones, agrupaciones entre los miembros del grupo, teniendo siempre en cuenta los objetivos de la terapia, lo que el terapeuta piensa que es bueno para el grupo, lo que le conviene.
3.3 Definición del proceso Diferencia entre proceso y contenido: Proceso: Qué hay detrás de las palabras, los gestos las actitudes del paciente hacia otro participante. metacomunicación. Contenido: Palabras pronunciadas de forma explícita.
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3.4 Tareas y función del terapeuta Fase de activación: Desplazar al grupo al aquí y ahora, las relaciones entre unos y otros a través de las diferentes técnicas hasta que el grupo aprenda y se mantenga ubicado. Determinar qué es lo que el grupo necesita. Fase de esclarecimiento o análisis del proceso: Facilitar el análisis del proceso, porque es observador y participante. Definir bien la jerarquía y el papel de cada uno de los miembros del grupo, conocer los objetivos de cada persona. Descubrir la patología de cada uno. Ser historiador de las sesiones del grupo. Buscar que el pasado se convierta en una herramienta útil para el aquí y ahora
3.5 La atención al proceso: La fuente de poder del grupo Es cuando el grupo pone atención a la metacomunicación, e interpreta el contenido para ayudar a los demás miembros. Cuando se inicia un grupo, éste debe conocer de qué se trata el término “proceso” para no salirse de la línea o para regresar pronto cuando por alguna razón se desvíen de éste.
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3.6 Técnicas de activación del aquí y el ahora: Las técnicas dependen del estilo del terapeuta. Lo principal es manejar el aquí y ahora en todo momento. El terapeuta debe entrenarse para pensar automáticamente en el aquí y ahora. Abarcar completamente la estrategia y los fundamentos teóricos en los que debe descansar la técnica. Dirigir al paciente al patrón interracional del aquí y ahora.
Al inicio: Estructurar la sesión. Cada miembro debe contar el motivo por el que está en el grupo. Animarles a reconocer lo que cada uno ha pensado del otro y los avances conseguidos. Durante la terapia: Desplazar el enfoque desde fuera hacia adentro, desde lo abstracto a lo específico, lo genérico a lo personal. Formar sub grupos pequeños. Mirarse a los ojos. Centrarse en lo positivo. Convertir comentarios o posiciones de algún miembro en algo positivo para el grupo. Ofrecer retroalimentación. Vencer la resistencia al cambio. Permitir expresarse. P á g i n a 26 | 31
3.7 Técnicas del proceso de esclarecimiento 3.7.1 Etapas: Los pacientes deben: Reconocer lo que están haciendo con otras personas. Apreciar el impacto de sus conductas en los otros; cómo influye su conducta en la imagen que tienen de ellos los demás, y el impacto de la conducta en su propia autoconsideración. Decidir si están satisfechos con su estilo interpersonal habitual. Ejercitar la voluntad de cambio.
3.7.2. Reconocimiento del proceso El terapeuta debe reconocer el proceso observando atentamente la simple información que aportan los datos no verbales, y lo que se omite. Especialmente cuando se ausenta el líder o un miembro del grupo. Debe investigar las vías para comprender los mensajes; debe descubrir significados en todos los detalles; en las palabras que se dicen, y especialmente en las que se callan, todos los posibles mensajes de los pacientes.
3.7.3. Tensiones corrientes dentro del grupo * Lucha por el dominio: Fluctúa en intensidad por todo el grupo según el nivel de mejoría y el tiempo de asistir al grupo.
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* Antagonismo y competencia entre sentimientos: Egoísmo – altruismo. Grupo – individualidad. Mejoramiento personal - permanencia en el grupo. Deseo de mejoría para los demás - temor a ser dejado atrás. Etc.
3.7.4. Comentario del proceso: una perspectiva teórica Es el terapeuta quien es el más indicado para hacer los comentarios dentro de las sesiones. Deben ser congruentes con el objetivo del grupo, se debe tener cuidado porque un comentario mal hecho, o fuera de lugar, o con un mensaje que el paciente no comprende puede derribar lo que se ha logrado. Es importantísimo tener en cuenta si lo que se va a comentar ayuda al grupo o al paciente, si le va a llevar a un cambio positivo. Orden en que se dan los comentarios: Empiezan siendo simples observaciones sobre acciones simples. Avanzan hacia una descripción de los sentimientos suscitados por una acción o hacia observaciones acerca de varias acciones durante un periodo de tiempo. Prosiguen hacia la yuxtaposición de acciones, especulaciones sobre las intenciones y motivaciones del paciente. Comentarios sobre las desafortunadas repercusiones de su conducta. Inclusión de datos más inferenciales.
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En otras palabras: se comenta desde las observaciones hacia las generalizaciones o bien se puede acompañar al paciente en una secuencia como esta: *Esta es tu conducta *¿Cómo haces sentir a los demás? *¿Cómo influyes en la opinión que tienen de ti? *¿Cómo influyes en la opinión que tienes de ti mismo?
Esta secuencia debe ser conocida y comprendida por el paciente para que sepa cómo va su proceso, todo está en que el paciente admita que no está contento con el mundo que ha creado, para que se dé inicio a un cambio. Esto es lo que se busca con los comentarios que se hacen durante la terapia.
3.7.5. El cambio que se busca en este momento es aquel movido por la voluntad La voluntad es aquello que el terapeuta sabe que el paciente necesita para realizar el o los cambios necesarios para mejorar, empezando por tomar la decisión de cambiar.
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La tarea del terapeuta consiste en: *Quitar del camino del paciente todos los obstáculos que él mismo se ha puesto. *Tener presente la expectativa de que el paciente cambiará. *El paciente voluntariamente opta por lo bueno.
3.7.6. Posiblemente el terapeuta tendrá que echar mano de premisas como: Sólo yo puedo cambiar el mundo que he creado: el paciente se hace responsable de su cambio, y de los acontecimientos que puedan venir luego de su cambio, tanto en su vida como dentro del grupo. No hay ningún peligro en el cambio: el terapeuta guía al paciente a definir los posibles peligros que mira ante su cambio, y tratará de racionalizar con el paciente si éstos son reales o no; si en algún momento lo necesita, puede recurrir al grupo. “Para alcanzar lo que realmente quiero, debo cambiar, pero antes debo clarificar lo que realmente quiero, para saber qué tengo que cambiar”. “Puedo cambiar, tengo la fuerza suficiente para ello”. El paciente debe descubrir, con la guía del terapeuta, la fuerza que necesita para realizar los cambios que son necesarios en su vida. Por su lado el terapeuta le dará al paciente, según su línea de pensamiento, las interpretaciones lógicas, con sentido, efectivas y en concordancia con el marco de referencia del paciente, siempre y cuando la relación entre ambos lo permita.
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Conclusiones La técnica del Aquí y el Ahora en terapia de grupo se basa en lo que pasa en sesión en el momento y es efectiva, ya que al estudiar el proceso, dentro del marco grupal, se conoce al paciente sin necesidad de un enfoque histórico, y en el mismo proceso se esclarece y genera alivio del síntoma, cambio de patrones de relación, aprendizaje interpersonal y entrenamiento de habilidades sociales.
Bibliografía Yalom, Irvin D. Psicoterapia Existencial y Terapia de Grupo Cuarta edición - 2010
Sophia; Yalom, Irvin D. Guía Breve de Psicoterapia de Grupo Cuarta edición - 1996
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