La terapia con la familia es una intervención que se propone devolver al sistema en dificultades el manejo de sus problemas de relación. La familia, por lo tanto, es protagonista. En los lúcidos exámenes que proporciona este libro, la familia, considerada como unidad sistémica, deja de ser el objeto de una intervención que confía en la clarividencia del técnico o en la acción externa del fármaco para hallar una solución a los problemas, y se convierte en el verdadero eje del proceso terapéutico. El libro de Andolfi incluye abundantes ejemplos. Todos ellos han sido extraídos de la experiencia clínica del autor y muestran la posibilidad real de activar las valencias positivas y autoterapéuticas que todo núcleo social posee en su interior. Andolfi, valiéndose de la experiencia acumulada junto a algunos de los más destacados terapeutas de familias: Minuchin, Haley, Zwerling, Framo, intenta una adaptación y una aplicación crítica del enfoque relacional y ofrece un modelo sistémico que, partiendo de la idea del grupo-familia, extiende para investigar la relación dialéctica de esta última con realidades sociales más complejas. Se trata de una concepción amplia, circular, donde la familia no es sino un sistema entre sistemas.
Terapia Familiar Maurizio Andolfi
Grupos e Instituciones
PAIDOS
Agradecimientos Palabras liminares, por Carl A. W h i t a k e r Introducción
10 11 13
Capitula 1 .
17 17
Capitulo 2 .
La f a m i l i a c o m o s i s t e m a r e l a c i o n a l Premisas metodológicas Del diagnóstico individual al comportamiento perturbado E l e c c i ó n de una i n t e r v e n c i ó n
estudio
La f o r m a c i ó n del s i s t e m a t e r a p é u t i c o El equipo terapéutico El ambiente terapéutico ( 3 6 ) ; peuta-supervisor (39)
sistémico
del 23 28 36 36
La
relación
tera-
La primera sesión P r e s e s i ó n ( 4 1 ) ; L a p r i m e r a s e s i ó n ( 4 2 ) ; 1 . Esta¬ dio social ( 4 3 ) ; 2. El estudio del p r o b l e m a ( 4 9 ) ; 3 . E l e s t a d i o i n t e r a c t i v o ( 5 7 ) ; 4 . E l c o n t r a t o te¬ rapéutico (69) Capítulo 3 .
Capítulo 4.
41
La c o m u n i c a c i ó n no v e r b a l Significadodellenguajeanalógico Relaciones con el m ó d u l o verbal (76) El espacio en la interacción h u m a n a E s p a c i o y m o v i m i e n t o en la terapia familiar La escultura de la familia
80 84 86
La p r e s c r i p c i ó n La directividad en terapia familiar C l a s i f i c a c i ó n de las p r e s c r i p c i o n e s A) Prescripciones reestructurantes
93 93 97 98
1. Prescripciones contrasistémicas ( 1 0 0 ) ; 2. Prescripciones de contexto (101); 3. Prescripciones de desplazamiento ( 1 0 2 ) ; 4. Prescripciones de reelaboración sistèmica ( 1 0 4 ) ; 5. Prescripciones de refuerzo ( 1 0 6 ) ; 6. Prescripciones de utilización del s í n t o m a ( 1 0 7 ) B) Prescripciones paradojales
74 74
112
8
ÍNDICE
1. La paradoja terapéutica (112); 2. Premisas (113); 3. Significado de la paradoja en la terapia (114); 4. Prescripción del síntoma (116); 5. Prescripción de las reglas (119); 6. Cómo elegir la prescripción (130) C) Prescripciones metafóricas 1. La metáfora como modalidad comunicativa (132); 2. La prescripción (135) Capítulo 5.
Capitulo 6.
Bibliografía
La participación de los niños en la terapia familiar a través del juego El j u e g o como medio para facilitar la participación de los niños en la terapia familiar El juego como medio para recoger informaciones so¬ bre el sistema familiar El j u e g o como modalidad reestructurante
132 A
la
memoria
de
mi
hermano
Silvano
139 141 144 146
¿Resolución del síntoma o cambio del sistema?
150
El problema de la desvinculación: el caso Luciano Composición del núcleo familiar (150); Envío y motivaciones para una terapia relacional (150); Fases de la terapia (153) Significado relacional del comportamiento encoprético de Alex Composición del núcleo familiar (167); Envío y motivaciones para la terapia familiar (168); Fa¬ ses de la terapia (168)
150
157
175
P r e n d e r e il m o n d o a b r a c c e t t o
T o m a r a l m u n d o del b r a z o
carezzarlo d o l c e m e n t e .
acariciarlo d u l c e m e n t e .
Che follia.
Qué locura.
Così ho detto a u n o specchio
A s í dije a un e s p e j o
che mai riproduce
que nunca reproduce
l a m i a i m m a g i n e vera.
mi imagen verdadera.
Arrosendo in viso
Enrojeciendo
ha a l l a r g a t o le b r a c c i a
e x t e n d i ó los brazos
l'uomo nello specchio.
el h o m b r e del espejo.
An
An
umbrella
maker
umbrella
maker
vende u suoi ombrelli
v e n d e sus p a r a g u a s
sognando la pioggia
s o ñ a n d o c o n la lluvia
c h e b a g n a la terra
q u e b a ñ a l a tierra
p e r avere u n b u o n p a n e .
para t e n e r u n b u e n p a n .
- S p e r i a m o che piova
—Esperemos que llueva
domani
mañana
a Dublino—
en Dublín—
h o d e t t o allo s p e c c h i o :
dije al e s p e j o ,
e lui s o r r i d e v a
y él s o n r e í a
di un m i o vero sorriso.
c o n u n a v e r d a d e r a sonrisa m í a .
SILVANO
ANDOLFI
PALABRAS
LIMINARES
El Dr. M a u r i z i o A n d o l f í , " A n d i " para mi p e r r o y para m í , es u n o de los t e ó r i c o s de cuarta g e n e r a c i ó n de la t e r a p i a familiar. Este libro, que él llama " r e l a c i o n a l " , quizás a U d . no le caiga bien. P o dría r e g a l á r s e l o a un c o l e g a rival en el día de su c u m p l e a ñ o s . R e s u l t a c o n f u s o c o m b i n a r las e n s e ñ a n z a s d e Z w e r l i n g y L a p e r r i é r e c o n F e r b e r . A g r é g u e s e a eso un análisis a lo H o r n e y y bátase c o n d o s o n z a s d e M i n u c h i n y u n a p i z c a d e H a l e y , y A n d o l f í e s c a p a z d e en¬ l o q u e c e r a sus a m i g o s y c o l e g a s . S u t r a b a j o j u n t o a C a n c r i n i l o r e a culturó un p o c o , pero un R o m a n o es siempre un R o m a n o , y, por s u p u e s t o , n o p o d r í a e n t e n d e r p r o b l e m a s tales c o m o los que noso¬ tros d o m i n a m o s e n los E s t a d o s U n i d o s . S u p o n i e n d o que un colega rival suyo tenga buena f o r m a c i ó n y sea u n p e n s a d o r d e c a u s a - y - e f e c t o , U d . p o d r í a e n c o n t r a r m a n e r a s de ver c ó m o se retuerce. Si él no ha p r o b a d o los m é t o d o s p a r a d o j a les, s e g u r a m e n t e se t o m a r á una larga v a c a c i ó n de su t r a b a j o . Si ya es un buen terapeuta familiar, p u e d e volverse un p o c o h i p o m a n í a c o , y q u i z á s s u e q u i p o h a b l e c o n U d . e n p r i v a d o . A l i é n t e l o s a suge¬ rir q u e e l c o l e g a t r a b a j e m á s d u r o y d e j e d e l e e r e l l i b r o , o , m e j o r aun, q u e lo d o n e a la b i b l i o t e c a de asistentes s o c i a l e s de la e s c u e l a ; é s o s l e e n t o d o . S i e l e q u i p o s e q u e j a d e q u e e l l i b r o a c o n s e j a ense¬ ñ a r a las f a m i l i a s e n f e r m a s a ser sus p r o p i o s t e r a p e u t a s , r e s i s t a t o d o i m p u l s o de ir a c o m p r o b a r l o . N i n g u n a familia p o d r í a v o l v e r s e aut o r r e p a r a d o r a c u a n d o y a e s d i s f u n c i o n a l . S a b e m o s q u e l a ú n i c a es¬ peranza es la ayuda profesional. T a m b i é n s a b e m o s que el terapeuta no d e b e interactuar con la familia. Si se quejan de que el d i r e c t o r d e l e q u i p o s u e l e d e s t e r n i l l a r s e d e risa o q u e l e r e p u g n a l a c o m i d a , t r a n q u i l í c e l o s d i c i é n d o l e s q u e s ó l o s e está l i b e r a n d o i n t e r i o r m e n t e m e d i a n t e a b s u r d a s c h a r l a s y c u e n t o s d e t r i á n g u l o s s o b r e p a u t a s fa-
TERAPIA
12
FAMILIAR
INTRODUCCIÓN
miliares de tensión que p r o b a b l e m e n t e Andi leyó en un m a n u a l del " A n t i c r i s t o " . No muestre ninguna reacción si hablan de enseñar a la m a d r e e hijos a j u g a r durante la entrevista, m i e n t r a s Andi cu¬ chichea con el padre en el cuarto vecino. Es sólo una patraña. Si ellos infieren que su sistema de e n t r e n a m i e n t o está c a m b i a n d o y que el realizar esculturas, tareas creativas y cumplir reglas tontas hace ameno el trabajo, tenga la precaución de advertirles que con el tiempo la ciencia corregirá todo eso, pero que ampliar las lectu¬ ras p o d r í a desquiciar largos años de práctica y que las nuevas expe¬ riencias harían oscilar sus puertas y rechinar los goznes o x i d a d o s . A d e m á s , si su estimado rival se le arrima y le habla de las tres clases de tareas terapéuticas y de la clasificación de las reglas de la familia, sugiérale —con gentileza, por supuesto— que las olvide y t a m b i é n que no debería leer esas historias de un t e r a p e u t a y un m i e m b r o de una familia que c o m p l o t a n a espaldas de la familia. Ayudar a un m i e m b r o de una familia sana que está h a c i e n d o de en¬ fermo es, en última instancia, absurdo y c o n t r a p r o d u c e n t e . Si su rival dice que según Andi una paradoja es una situación en que una afirmación sólo es verdadera si es falsa, insista por favor en que ese sinsentido es m e r a m e n t e un chiste italiano sin ningún valor práctico acerca de nuestras t e o r í a s , que tienen u n a n o t a b l e calidad. En forma similar, los relatos de casos sobre la curación del alcoholismo y de depresiones graves son pura p r o p a g a n d a . Cual¬ quier profesional bien adiestrado lo haría mejor. Si el rival sigue p r o t e s t a n d o acerca de entrevistas detalladas de caso, rechace cate¬ góricamente esas grotescas afirmaciones. Dicho sea de p a s o , si empieza a proferir exclamaciones respecto de ese poder de alta presión, semejante a la hipnosis, que Andi en¬ seña, insista en que guarde ese secreto. Es algo maquiavélico. Esté seguro de que el libro de Andi sólo puede estropear el bien fundado e n t e n d i m i e n t o de su rival. Leerlo debería estar p r o h i b i d o para t o d o s , salvo los más candidos. U l t i m o y por lo m e n o s : Ud. no lo lea. Podría despertarlo del t o d o , y entonces su familia comenzaría a quejarse. C A R L A. W H I T A K E R , M. D.
Department University
of of
Psychiatry Wisconsin-Madison
Este libro nació del trabajo realizado en los ú l t i m o s seis años en c o n t a c t o con familias que p r e s e n t a b a n p r o b l e m a s "psiquiátri¬ c o s " . En distintos países he c o n o c i d o familias de diversa extrac¬ ción social y cultural, p e r t e n e c i e n t e s a grupos étnicos y religiosos diferentes, y la interacción con ellas me p e r m i t i ó m a d u r a r u n a experiencia b a s t a n t e útil en el p l a n o h u m a n o , profesional y s o c i o p o lítico. Observando con a t e n c i ó n las dinámicas existentes d e n t r o de cada grupo familiar, he c o m p r e n d i d o que si bien puede variar n o t a b l e m e n t e la matriz del malestar, las p r o b l e m á t i c a s , conflictualidad y c o n t r a d i c c i o n e s son, en cierto s e n t i d o , universales y, en formas diversas entre sí, p u e d e n r e e n c o n t r a r s e d e n t r o de mi fami¬ lia o de las de otros trabajadores sociales. 1
En la m a y o r í a de los casos he p o d i d o c o m p r o b a r que el verdadero malestar no consiste en la perturbación expresada por una persona o por t o d o un g r u p o , que más bien t r a d u c e a m e n u d o u n a necesidad de a u t o n o m í a , un p e d i d o de a t e n c i ó n , un deseo de rebe¬ lión, un estado de d e p e n d e n c i a , etcétera, sino en los significados que expresa la perturbación misma. Así, u n a s i n t o m a t o l o g í a a n o réxica, un c o m p o r t a m i e n t o delirante, un estado depresivo, una p e r t u r b a c i ó n encoprética, asumen distintos significados según el m o d o en que nos enfrentamos con ellos; si los vemos c o m o pertur¬ bación mental, intrínseca a la persona, nos llevarán inevitablemen1
Sobre la base de tal s u p u e s t o , en la f o r m a c i ó n en terapia familiar he tratado de profundizar las dinámicas interactivas internas del sistema familiar de cada terapeuta. La e x p e r i e n c i a directa me ha c o n v e n c i d o de que un trabajo asiduo en este s e n t i d o c o n s t i t u y e un p u n t o de partida fundamental para un mayor c o n o c i m i e n t o del propio yo y, en última instancia, para una mayor sensibilidad en la f o r m a c i ó n de v í n c u l o s t e r a p é u t i c o s vitales y r e s p o n s a b l e s .
14
TERAPIA
INTRODUCCIÓN
FAMILIAR
te a estudiar la naturaleza del paciente y a buscar en su interior las causas de la perturbación. De esta manera, el malestar se clasifica y se inserta en un esquema rígido, que lo vuelve más estático e irre¬ versible, en tanto no capta su significado relacional y las implica¬ ciones propias del c o n t e x t o social en que cobró vida ese comporta¬ m i e n t o . Con este enfoque la sociedad y la familia, que representa una de las expresiones fundamentales de aquélla, pueden aislar, estigmatizar, mistificar y confundir, si no tienen en cuenta todos los c o m p o n e n t e s que c o n t r i b u y e n , en una situación dada, a deter¬ minar o a m a n t e n e r un cierto c o m p o r t a m i e n t o . En este libro he t r a t a d o de describir de un m o d o simple y com¬ prensible las teorías sistémicas, verificando la utilidad y los límites de un discurso relacional en un c o n t e x t o t e r a p é u t i c o . El trabajo di¬ recto con las familias y las actividades de e n s e ñ a n z a de terapia relacional me han p r o p o r c i o n a d o la motivación para elaborar un libro de terapia familiar, que puede representar un comienzo de re¬ flexión y de crítica para t o d o s aquellos que, en diversos niveles, ac¬ túan en el campo asistencial. Por motivos de claridad he restringido el campo al análisis exclusivo del sistema familiar, a u n q u e en reali¬ dad un enfoque sistémico, j u s t a m e n t e en razón de los supuestos conceptuales de los que surge, no puede limitarse a mirar un sistema sin verlo en relación con los otros que interactúan con él. 2
Se trata sin duda de un libro técnico (si por ello se entiende entrar en lo específico de realidades terapéuticas) que a u n q u e remon¬ te a supuestos teóricos y experiencias clínicas, m a d u r a d a s en los países anglosajones en los últimos veinte años, representa sin embar¬ go un intento de traducción y de aplicación crítica del enfoque relacional al c o n t e x t o italiano, que nace de la necesidad de ofrecer al trabajador social un m o d e l o sistémico con el que pueda confrontar su propio proceder en las situaciones en que debe intervenir. La familia representa, en este sentido, un terreno i m p o r t a n t e y prioritario en el que puede ubicarse un discurso relacional que, una vez asimilado, permite superar los límites del grupo-familia para 2
Ambas actividades se desarrollan en el Centro Studi della Comunicazio¬ ne nei Sistemi-Terapia Familiare nell'infanzia e n e l l ' a d o l e s c e n z a ( R o m a , via R e n o , 3 0 ) , y en m e n o r medida en el Instituto di Neuropsichiatria Infantile de la Universidad de Roma.
15
explorar la relación dialéctica de este ú l t i m o c o n realidades sociales m á s c o m p l e j a s , s e g ú n u n a m o d a l i d a d circular. La t e r a p i a con la familia p e r m i t e e n f r e n t a r s e c o n c o n t r a d i c c i o n e s , roles y e s t e r e o t i p o s s o c i a l e s q u e i n c i d e n p r o f u n d a m e n t e t a n t o s o b r e e l n ú c l e o familiar c o m o s o b r e e l e q u i p o t e r a p é u t i c o . Tal c o n f r o n ¬ tación constituye un m o m e n t o de reflexión y de esclarecimiento respecto de modalidades comunicativas basadas sobre esquemas i n a u t é n t i c o s , roles s e x u a l e s y f a m i l i a r e s r í g i d o s q u e o b s t a c u l i z a n un proceso de c a m b i o , ya en acto en otros niveles en el c o n t e x t o social. M á s p a r t i c u l a r m e n t e , l a t e r a p i a d e b e p e r m i t i r a l p a c i e n t e identi¬ ficado r e c u p e r a r s u c a p a c i d a d d e a u t o d e t e r m i n a c i ó n e n u n c o n t e x t o familiar c a m b i a d o , d o n d e s e r e d e s c u b r e n y a c t i v a n p o t e n c i a l i d a d e s t e r a p é u t i c a s a n t e s i n e x p r e s a d a s y c a p a c e s de dar un s i g n i f i c a d o dis¬ tinto a una perturbación, no vivida ya c o m o un estigma, sino c o m o señal y m o m e n t o d e c r e c i m i e n t o d e u n g r u p o c o n h i s t o r i a . E s t o e n pro d e u n a p a r t i c i p a c i ó n m á s a u t é n t i c a e n l a v i d a d e l a c o m u n i d a d .
CAPITULO
AGRADECIMIENTOS
LA FAMILIA COMO
PREMISAS
Q u e r r í a agradecer ante t o d o a los p a r t i c i p a n t e s en los c u r s o s de f o r m a c i ó n en t e r a p i a r e l a c i o n a l , por h a b e r m e e s t i m u l a d o con su e n t u s i a s m o y sus o b s e r v a c i o n e s c r í t i c a s d u r a n t e el t i e m p o en q u e t r a b a j a m o s j u n t o s . A g r a d e z c o p a r t i c u l a r m e n t e a mis c o l a b o r a d o r e s d i r e c t o s , P a o l o M e n g h i , A n n a Nicoló y C a r m i n e S a c c u , con los q u e he p r o f u n d i z a d o en los ú l t i m o s años en el e s t u d i o de la familia y de la t e r a p i a relacional y q u e a p o r t a r o n una i n e s t i m a b l e contribu¬ ción a la e l a b o r a c i ó n de este l i b r o .
l
SISTEMA
RELACIONAL
METODOLÓGICAS
Para analizar la relación que existe e n t r e c o m p o r t a m i e n t o indivi¬ dual y g r u p o familiar en un ú n i c o a c t o de o b s e r v a c i ó n , es n e c e s a r i o c o n s i d e r a r a la familia c o m o un t o d o o r g á n i c o , es d e c i r , c o m o un sistema relacional que s u p e r a y articula e n t r e sí los diversos com¬ p o n e n t e s individuales. Por e n d e , si q u e r e m o s o b s e r v a r la interac¬ ción h u m a n a , y más en p a r t i c u l a r la familia, s i g u i e n d o un e n f o q u e s i s t é m i c o , d e b e m o s aplicarle las diversas f o r m u l a c i o n e s y las deduc¬ c i o n e s de los principios válidos para los s i s t e m a s en g e n e r a l . 2
Debo agradecer a d e m á s a los q u e c o n s i d e r o c o m o los m a e s t r o s q u e m á s influyeron sobre m í : Salvador M i n u c h i n y Jay Haley, q u e en mi p e r í o d o de trabajo en la P h i l a d e l p h i a Child G u i d a n c e Clinic me i m p r e s i o n a r o n por su r i q u e z a de p e n s a m i e n t o , su e x p e r i e n c i a clínica y su capacidad d o c e n t e - Kitty L a p e r r i e r e , del A c k e r m a n F a m i l y I n s t i t u t e de Nueva Y o r k , y Andy F e r b e r , del Albert Einstein College de Nueva York, por la a t e n c i ó n que p r e s t a r o n al p r o c e s o de c r e c i m i e n t o personal y de g r u p o de los t e r a p e u t a s familiares; Helen D e R o s i s , de la Karen H o r n e y Clinic, en lo r e f e r e n t e a mi anᬠlisis p e r s o n a l ; Luigi C a n c r i n i , con q u i e n inicié el e s t u d i o y el tra¬ bajo de t e r a p i a familiar en 1969, y que me e s t i m u l ó en la profund i z a c i ó n de la m e t o d o l o g í a relacional. Mi m a y o r a g r a d e c i m i e n t o lo d e b o , por s u p u e s t o , a mi familia de o r i g e n , en c u y o s e n o , a través de una realidad larga y p e n o s a de " e n f e r m e d a d m e n t a l " , a p r e n d í a c o m p r e n d e r y apreciar el c o r a j e , la d e d i c a c i ó n , el sacrificio, la v o l u n t a d de c a m b i o , y t a m b i é n a c o m p r o b a r la dificultad que implica separar t o d o eso de t e m o r e s irracionales, angustias, debilidades, estereotipos, etcétera. Por ú l t i m o , p e r o no de m e n o r i m p o r t a n c i a , vaya mi agradeci¬ m i e n t o a mi mujer Marcella, q u e s i e m p r e me s o s t u v o y e n r i q u e c i ó con u n a sensibilidad y un coraje e x t r a o r d i n a r i o s .
En el c u r s o del libro el l e c t o r p o d r á darse c u e n t a de la diferencia s u s t a n c i a l q u e existe entre los o b j e t i v o s de la i n d a g a c i ó n p s i c o l ó g i c a t r a d i c i o n a l y los de la i n v e s t i g a c i ó n s i s t é m i c a , en la q u e pierde im¬ p o r t a n c i a lo que se refiere a la e s t r u c t u r a i n t e r n a de las diversas uni¬ d a d e s , t o m a d a s a i s l a d a m e n t e , y en c a m b i o a d q u i e r e relieve y es ob¬ j e t o de b ú s q u e d a lo que o c u r r e entre las u n i d a d e s del s i s t e m a , es d e c i r , las m o d a l i d a d e s según las c u a l e s , m o m e n t o p o r m o m e n t o , los c a m b i o s de una u n i d a d van s e g u i d o s o p r e c e d i d o s p o r c a m b i o s de las o t r a s u n i d a d e s . A s í , p a r t i e n d o de las a f i r m a c i o n e s
de von Bertalanffy
(1971),
1
Se define como sistema relacional "al conjunto constituido por una o más unidades vinculadas entre sí de modo que el cambio de estado de una unidad va seguido por un cambio en las otras unidades; éste va seguido de nuevo por un cambio de estado en la unidad primitivamente modificada, y así sucesivamente" (Parsons y Bales, 1955). 2
Para un estudio profundizado de esta materia remitimos al lector a los textos fundamentales de la Teoría General de los Sistemas de von Bertalanffy y de la Pragmática de la Comunicación Humana, de Watzlawick y colaborado¬ res.
18
TERAPIA FAMILIAR LA FAMILIA COMO SISTEMA RELACIONAL
para el cual todo organismo es un sistema, o sea un orden dinámico de partes y procesos entre los que se ejercen interacciones recíprocas, del m i s m o m o d o se p u e d e c o n s i d e r a r la familia c o m o un sistema a b i e r t o c o n s t i t u i d o por varias u n i d a d e s ligadas e n t r e sí por reglas de c o m p o r t a m i e n t o y por funciones d i n á m i c a s en c o n s t a n t e i n t e r a c c i ó n entre sí e i n t e r c a m b i o con el e x t e r i o r . De la m i s m a manera se p u e d e p o s t u l a r q u e t o d o g r u p o social es a su vez un sistema c o n s t i t u i d o por m ú l t i p l e s m i c r o s i s t e m a s e n i n t e r a c c i ó n d i n á m i c a . ' 3
En este c a p í t u l o me l i m i t a r é a c o n s i d e r a r sólo tres a s p e c t o s de las t e o r í a s sistémicas a p l i c a d a s a la familia, ú t i l e s para c o m p r e n d e r luego el significado de una t e r a p i a r e l a c i o n a l : a) La familia como sistema en constante transformación, o bien c o m o s i s t e m a que se a d a p t a a las d i f e r e n t e s exigencias de los diver¬ sos e s t a d i o s de d e s a r r o l l o por los q u e atraviesa (exigencias que c a m b i a n t a m b i é n con la variación de los r e q u e r i m i e n t o s sociales que se le p l a n t e a n en el curso del t i e m p o ) , con el fin de asegurar c o n t i n u i d a d y c r e c i m i e n t o psicosocial a los m i e m b r o s que la com¬ p o n e n (Minuchin, 1 9 7 7 ) .
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Se evidenció así que los sistemas familiares en los que se ha est r u c t u r a d o en el t i e m p o un c o m p o r t a m i e n t o patológico en alguno de sus m i e m b r o s , tienden a repetir casi a u t o m á t i c a m e n t e transacciones dirigidas a m a n t e n e r reglas* cada vez más rígidas al servicio de la h o m e o s t a s i s . " J a c k s o n , al observar que las familias de los pa¬ cientes psiquiátricos m o s t r a b a n a m e n u d o repercusiones importan¬ tes (como depresión, p e r t u r b a c i o n e s p s i c o s o m á t i c a s , etcétera) en el m o m e n t o en que el p a c i e n t e mejoraba, fue u n o de los p r i m e r o s en postular que estos c o m p o r t a m i e n t o s , y quizás aun antes la enfer¬ medad del p a c i e n t e , eran m e c a n i s m o s de tipo h o m e o s t á t i c o , desti¬ nados a salvaguardar el delicado equilibrio de un sistema perturba¬ d o " (en Watzlawick, 1971). En el curso de los años, sin e m b a r g o , el c o n c e p t o de h o m e o s t a s i s ha sido hipertrofiado y utilizado de un m o d o i m p r o p i o o genérico, hasta el p u n t o de restringir el á m b i t o de expectativas respecto de la capacidad de c a m b i o de las familias " p e r t u r b a d a s " . La terapia misma ha t e r m i n a d o a m e n u d o por consolidar el statu quo, más bien que activar p o t e n c i a l i d a d e s creativas presentes en el sistema familiar, a u n q u e con frecuencia no se e x p r e s a r a n . 6
Este d o b l e p r o c e s o de c o n t i n u i d a d y de c r e c i m i e n t o o c u r r e a través de un equilibrio d i n á m i c o e n t r e dos funciones a p a r e n t e m e n t e contradictorias, tendencia homeostática y capacidad de transformación: circuitos r e t r o a c t i v o s a c t ú a n a través de un c o m p l e j o m e c a n i s m o de r e t r o a l i m e n t a c i ó n (feed-back) o r i e n t a d o hacia el man¬ t e n i m i e n t o de la h o m e o s t a s i s ( r e t r o a l i m e n t a c i ó n n e g a t i v a ) , o bien hacia el c a m b i o ( r e t r o a l i m e n t a c i ó n p o s i t i v a ) . En efecto, la verificación de la i m p o r t a n c i a de los m e c a n i s m o s de r e t r o a l i m e n t a c i ó n negativa d e s t i n a d o s a p r o t e g e r la h o m e o s t a s i s del s i s t e m a , en el á m b i t o de familias con p r o b l e m a s p s i q u i á t r i c o s , ha r e p r e s e n t a d o u n o de los giros decisivos en el c a m p o de la terapia familiar.
En efecto, una de las críticas formuladas a la terapia familiar y a la psicoterapia en general es la relativa al peligro de que el proceso t e r a p é u t i c o , en último análisis, readapte al individuo a modelos de c o m p o r t a m i e n t o que responden a estereotipos sociales y a roles y funciones familiares rígidas, más bien que producir un efecto libe¬ rador en el plano individual y grupal. Buckley llegó a invertir c o m p l e t a m e n t e esta tendencia a privile¬ '
de la relación misma, a través de un proceso dinámico de ensayo y error. 6
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Se define como abierto un sistema que intercambia materiales, energías
o informaciones con su ambiente, 4
La unidad, partícula elemental de todo sistema, cambia entonces según el sistema analizado: por ejemplo, en el sistema molecular la unidad es el áto¬ m o , pero si el sistema considerado es el á t o m o , el principio de observación cambia radicalmente.
Por regla de una relación se entiende la estabilización de las definiciones
"En todas las familias existe un proceso de aprendizaje y de crecimiento y es justamente allí donde un modelo de pura homeostasis comete los mayores errores, porque estos efectos se hallan más cercanos a la retroacción positiva" (Watzlawick, 1971). "La diferenciación del comportamiento -prosigue Watzlawick-, el refuerzo, el aprendizaje, el crecimiento definitivo y la partida de los hijos, todo eso indica que si bien la familia, desde un punto de vista, es¬ tá equilibrada por la homeostasis, desde otro punto de vista intervienen en su funcionamiento factores importantes y simultáneos de cambio, por los cuales el modelo de interacción familiar debe incorporar estos y otros principios en una configuración más compleja."
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TERAPIA
FAMILIAR LA FAMILIA COMO SISTEMA RELACIONAL
giar los p r o c e s o s h o m e o s t á t i c o s , afirmando que las r e t r o a l i m e n t a ciones positivas son los v e h í c u l o s a través de los cuales los sistemas sociales c r e c e n , crean e i n n o v a n y, por c o n s i g u i e n t e , los describe c o m o p r o c e s o s m o r f o g é n i c o s (en Speer, 1970). En realidad, "la t e n d e n c i a h o m e o s t á t i c a por un lado y la capaci¬ dad de t r a n s f o r m a c i ó n por el o t r o , en c u a n t o caracteres funcionales del s i s t e m a , no son r e s p e c t i v a m e n t e algo mejor ni p e o r " (Selvini, 1 9 7 5 ) . A m b a s cosas p a r e c e n indispensables para m a n t e n e r el equi¬ librio d i n á m i c o d e n t r o del sistema m i s m o , en un continuum circular. 7
b) La familia como sistema activo que se autogobierno, m e d i a n t e reglas que se han d e s a r r o l l a d o y modificado en el t i e m p o a través del e n s a y o y el error, que p e r m i t e n a los diversos m i e m b r o s experi¬ m e n t a r lo que está p e r m i t i d o en la relación y lo que no lo está, hasta llegar a una definición estable de la relación, es decir, a la formación de u n a u n i d a d sistémica regida por m o d a l i d a d e s t r a n s a c c i o n a l e s p e c u l i a r e s del sistema m i s m o " y susceptibles, con el t i e m p o , de nuevas f o r m u l a c i o n e s y a d a p t a c i o n e s . C o m o t o d o o r g a n i s m o h u m a n o , la familia no es un r e c i p i e n t e pasivo sino un sistema i n t r í n s e c a m e n t e activo. Por lo t a n t o , vale t a m b i é n para ella t o d o lo que dijo von Bertalanffy (1971) a propó¬ sito del organismo activo: "El e s t í m u l o (por e j e m p l o , un c a m b i o en las c o n d i c i o n e s externas) no causa un p r o c e s o en un sistema
7
Por lo tanto, toda evaluación en términos moralísticos resulta arbitraria e inútil, tal como es simplista considerar la homeostasis y la transformación c o m o entidades separadas. 8
Minuchin (1977) afirma que "los modelos transaccionales que regulan el comportamiento de los miembros de' la familia se mantienen por obra de dos sistemas coactivos. El primero comprende las reglas que rigen habitualmente la organización familiar, es decir, la presencia de una jerarquía de poder —en la cual padres e hijos tienen diferentes niveles de autoridad- y de complementariedad de junciones —en la que los miembros de la pareja parental aceptan una interdependencia r e c í p r o c a - . El segundo está representado fundamentalmente por las mutuas expectativas de cada miembro de la familia respecto de los demás. El origen de estas expectativas está sepultado por años de negociaciones, explícitas e implícitas, sobre pequeños y grandes eventos co¬ tidianos".
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que de otra m a n e r a sería i n e r t e : sólo modifica p r o c e s o s en un sistema a u t ó n o m a m e n t e a c t i v o " . Así, t o d o tipo de t e n s i ó n , sea originada por c a m b i o s d e n t r o de la familia (intrasistémicos: el n a c i m i e n t o de los hijos, su c r e c i m i e n t o hasta que se i n d e p e n d i z a n , un l u t o , un d i v o r c i o , e t c é t e r a ) o provenga del exterior (cambios intersistémicos: m u d a n z a s , modificaciones del a m b i e n t e o de las c o n d i c i o n e s de trabajo, c a m b i o s p r o f u n d o s en el plano de los valores, e t c é t e r a ) , vendrá a pesar sobre el sistema de f u n c i o n a m i e n t o familiar y r e q u e r i r á un p r o c e s o de a d a p t a c i ó n , es decir, una t r a n s f o r m a c i ó n c o n s t a n t e de las i n t e r a c c i o n e s familia¬ res, capaz de m a n t e n e r la c o n t i n u i d a d de la familia, por un l a d o , y de c o n s e n t i r el c r e c i m i e n t o de sus m i e m b r o s , por o t r o . Y es justa¬ m e n t e en ocasión de c a m b i o s o presiones intra o intersistémicas de particular i m p o r t a n c i a c u a n d o surge la m a y o r í a de las perturbacio¬ nes llamadas p s i q u i á t r i c a s . Baste observar las p r o f u n d a s t r a n s f o r m a c i o n e s ocurridas en me¬ nos de un d e c e n i o en n u e s t r o sistema social (acrecentada impor¬ tancia de lo colectivo r e s p e c t o de lo individual, c a m b i o creciente y radical en los roles y en las funciones de la pareja t a n t o a nivel de la relación i n t e r p e r s o n a l c o m o de la configuración social, progresiva disgregación del m o d e l o patriarcal de familia extensa con una auto¬ n o m í a y diferenciación cada vez m a y o r de la familia nuclear, cam¬ bio de significatividad de la p r o l e , etcétera) para c o m p r e n d e r la exigencia f u n d a m e n t a l de buscar un equilibrio nuevo entre las ten¬ dencias h o m e o s t á t i c a s y el deseo de t r a n s f o r m a c i ó n . Tal b ú s q u e d a , en el plano de los p e q u e ñ o s g r u p o s , puede llevar, en situaciones p a r t i c u l a r m e n t e e x p u e s t a s , a d e s c o m p e n s a c i o n e s o e n d u r e c i m i e n t o s en u n o o en o t r o s e n t i d o , con el consiguiente ma¬ lestar individual, de pareja, y aun más a m e n u d o en el á m b i t o de los hijos. P a r t i e n d o de estos s u p u e s t o s , el primer objetivo del t e r a p e u t a consistirá en evaluar c o r r e c t a m e n t e la incidencia de los factores " p e r t u r b a d o r e s " capaces en m u c h o s casos de p r o v o c a r una autén¬ tica d e s c o m p e n s a c i ó n en el f u n c i o n a m i e n t o familiar: está claro que la utilización de diagnósticos psiquiátricos o de terapias ten¬ dientes a e t i q u e t a r al individuo en dificultades (ignorando su con¬ t e x t o social y los factores de presión i n t e r n o s y e x t e m o s ) t e r m i n a n por ser un ulterior e l e m e n t o de d e s c o m p e n s a c i ó n , t a n t o más dele-
LA FAMILIA COMO SISTEMA RELACIONAL 22
TERAPIA
D E L DIAGNOSTICO
t é r e o p o r q u e s e l o h a c e a c t u a r c o m o t e n t a t i v a d e s o l u c i ó n del p r o blema. c) La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas (escuela, fábrica, b a r r i o , i n s t i t u t o , g r u p o d e c o e t á n e o s , e t c é t e r a ) . En o t r a s p a l a b r a s , esto significa q u e las r e l a c i o n e s interfami¬ liares se o b s e r v a n en r e l a c i ó n d i a l é c t i c a con el c o n j u n t o de las rela¬ c i o n e s s o c i a l e s : las c o n d i c i o n a n y e s t á n a su vez c o n d i c i o n a d a s por las n o r m a s y los v a l o r e s de la s o c i e d a d c i r c u n d a n t e , a t r a v é s de un equilibrio dinámico. D e e q u i l i b r i o d i n á m i c o habla t a m b i é n L é v i - S t r a u s s c u a n d o afirma, a p r o p ó s i t o de la r e l a c i ó n e n t r e g r u p o social y familias q u e lo cons¬ t i t u y e n , q u e tal r e l a c i ó n " n o es e s t á t i c a c o m o la q u e e x i s t e e n t r e la p a r e d y los l a d r i l l o s q u e la c o m p o n e n . Es m á s bien un p r o c e s o dinᬠm i c o de t e n s i ó n y o p o s i c i ó n con un p u n t o de e q u i l i b r i o e x t r e m a ¬ d a m e n t e difícil d e e n c o n t r a r , p o r q u e s u l o c a l i z a c i ó n e x a c t a está s o m e t i d a a infinitas v a r i a c i o n e s q u e d e p e n d e n del t i e m p o y de la s o c i e d a d " (Lévi-Strauss, 1967). P o r c o n s i g u i e n t e , si b i e n es v e r d a d q u e c e n t r a r la o b s e r v a c i ó n en la familia es u n a o p c i ó n s u b j e t i v a , a r b i t r a r i a y l i m i t a t i v a , sigue s i e n d o sin e m b a r g o c i e r t o q u e "la familia, en t a n t o i n s t a n c i a de socializa¬ ción - s e g ú n la d e n o m i n a c i ó n de P a r s o n s - se ubica bastante antes de la e s c u e l a , de los m o v i m i e n t o s j u v e n i l e s , de las p a n d i l l a s de ado¬ l e s c e n t e s o s i m p l e m e n t e del g r u p o d e c o e t á n e o s , c o m o i n t e r m e d i a ¬ ria e n t r e lo que es p r o p i o de lo i n d i v i d u a l , de lo n a t u r a l , de lo pri¬ v a d o , y lo q u e p e r t e n e c e a lo s o c i a l , a lo c u l t u r a l , a lo p ú b l i c o " (Hochmann, 1973). Por lo t a n t o , si p a r t i m o s de la p r e m i s a de q u e la familia es un s i s t e m a entre o t r o s s i s t e m a s , la e x p l o r a c i ó n de las r e l a c i o n e s inter¬ p e r s o n a l e s y de las n o r m a s q u e r e g u l a n la vida de los g r u p o s en los q u e e l i n d i v i d u o está m á s a r r a i g a d o será u n e l e m e n t o i n d i s p e n s a b l e p a r a l a c o m p r e n s i ó n d e los c o m p o r t a m i e n t o s d e q u i e n e s f o r m a n p a r t e de é s t o s y p a r a la r e a l i z a c i ó n de u n a i n t e r v e n c i ó n significati¬ va en s i t u a c i o n e s de e m e r g e n c i a .
"En ciertas circunstancias los problemas surgen simplemente porque se ha intentado erróneamente cambiar una dificultad existente, o bien - lo que es aun más a b s u r d o - una dificultad inexistente" (Watzlawick, 1974).
I N D I V I D U A L AL ESTUDIO SISTEMICO
D E L COMPORTAMIENTO
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9
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FAMILIAR
PERTURBADO
Si se a c e p t a n los s u p u e s t o s s i s t é m i c o s a n t e d i c h o s , resulta clara la e x i g e n c i a de que se dirija la a t e n c i ó n no a la p e r s o n a sino a los sist e m a s r e l a c i ó n a l e s de los q u e p a r t i c i p a : lo
colectivo,
el
i n t e r é s se
al pasar de lo i n d i v i d u a l a
t r a s l a d a de h e c h o de la explicación del
c o m p o r t a m i e n t o individual, t o m a d o aisladamente,
a la observación
de las i n t e r a c c i o n e s que o c u r r e n e n t r e los diversos m i e m b r o s de la familia
y,
en fin,
e n t r e la familia e n t e n d i d a c o m o u n i d a d y los
o t r o s s i s t e m a s q u e i n t e r a c t ú a n con ella. En un p l a n o
p r á c t i c o , u n a o b s e r v a c i ó n d e d i c a d a a e s t u d i a r los
d a t o s y a las p e r s o n a s en f u n c i ó n de la d i n á m i c a i n t e r a c t i v a , m á s bien q u e de los significados i n t r í n s e c o s , es decir u n a óptica r e l a c i o nal-sistémica,
contrasta decididamente
con l a h a b i t u a l visión m e -
c a n i c i s t a - c a u s a l de los f e n ó m e n o s , q u e d u r a n t e siglos ha d o m i n a d o nuestra cultura
influyendo
sobre
n u e s t r a s m o d a l i d a d e s d e pensa¬
miento más cotidianas. Afirmar q u e el c o m p o r t a m i e n t o
de un i n d i v i d u o
es causa del
c o m p o r t a m i e n t o de o t r o i n d i v i d u o es un error e p i s t e m o l ó g i c o , tal c o m o lo es decir que un n i ñ o es " m a l o " en la escuela p o r q u e la fa¬ milia no lo ha e d u c a d o a d e c u a d a m e n t e ( según u n a lógica l i n e a l : d e f e c t u o s a e d u c a c i ó n f a m i l i a r - > mal c o m p o r t a m i e n t o
del n i ñ o e n
la e s c u e l a ) . El e r r o r de p r e s e n t a r los p r o b l e m a s en t é r m i n o s d i á d i c o s de cau¬ sa-efecto consiste en p u n t u a r arbitrariamente una situación de por sí circular, a i s l a n d o un d a t o del c o n t e x t o p r a g m á t i c o de los q u e lo han p r e c e d i d o y de los q u e lo seguirán i n m e d i a t a m e n t e en el tiem¬ p o . D e n t r o d e u n a p e r s p e c t i v a sistémica p a r e c e b a s t a n t e l i m i t a t i v o el significado de m u c h a s i n t e r v e n c i o n e s , sean f a r m a c o l ó g i c a s o psic o t e r a p é u t i c a s , f u n d a d a s s o b r e el s u p u e s t o de que el o b j e t o de la terapia es el i n d i v i d u o " e n f e r m o " . En r e a l i d a d , las m o d a l i d a d e s de abordaje q u e se o r i g i n a r o n en la i n v e s t i g a c i ó n psicológica y psi¬ q u i á t r i c a t r a d i c i o n a l , en especial en el á m b i t o de la infancia y la a d o l e s c e n c i a , se o r i e n t a r o n casi e x c l u s i v a m e n t e a o b s e r v a r al indi¬ viduo como un organismo separado, considerando a b s o l u t a m e n t e m a r g i n a l e s t o d o s los d e m á s c o m p o n e n t e s que i n t e r a c t ú a n con él. El e n f o q u e familiar, en e f e c t o , ha sido a c e p t a d o con m u c h a s re-
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TERAPIA
FAMILIAR 10
l i c e n c i a s en el s e c t o r de la i n f a n c i a , t a n t o en los E s t a d o s Uni¬ d o s , d o n d e se o r i g i n ó , c o m o en E u r o p a y en p a r t i c u l a r en Italia, d o n d e la p s i q u i a t r í a infantil ha p u e s t o s i e m p r e el a c e n t o s o b r e el análisis m á s o m e n o s prolijo de los c o n f l i c t o s i n t e r n o s del n i ñ o y de sus p r o b l e m a s de p e r s o n a l i d a d , p r e s c i n d i e n d o de la o b s e r v a c i ó n p r o f u n d i z a d a de las r e l a c i o n e s familiares y s o c i o a m b i e n t a l e s del ni¬ ño m i s m o , c o n s i d e r a d a s de p o c a i m p o r t a n c i a o a lo s u m o analiza¬ das sólo en el nivel t e ó r i c o . No se a p a r t a m u c h o de este p u n t o de vista, por lo m e n o s en los r e s u l t a d o s , e l m é t o d o d e trabajo del e q u i p o m é d i c o - p s i c o - p e d a g ó gico en el c u a l , a u n q u e se p o n g a t a m b i é n el a c e n t o s o b r e el análisis de las r e a l i d a d e s c o n t e x t ú a l e s del n i ñ o , la f r a g m e n t a c i ó n de las in¬ t e r v e n c i o n e s y la j e r a r q u i z a c i ó n rígida de los roles p r o f e s i o n a l e s lleva m á s a u n a c o l e c c i ó n t e ó r i c a , a r b i t r a r i a y l i m i t a t i v a de los da¬ t o s , q u e a un real c o n o c i m i e n t o de las n e c e s i d a d e s del n i ñ o y de su familia. El r e q u e r i m i e n t o de i n f o r m a c i o n e s y la o b s e r v a c i ó n d i r e c t a del contexto" en q u e se originó un d e t e r m i n a d o c o m p o r t a m i e n t o o la c o n f r o n t a c i ó n e n t r e m o d o s d i v e r s o s de definir el p r o b l e m a por p a r t e de los d i r e c t a m e n t e i m p l i c a d o s en él, está en v e r d a d m u y li¬ m i t a d a en los c e n t r o s m é d i c o s , en los a m b u l a t o r i o s n e u r o l ó g i c o s y p s i q u i á t r i c o s , e n los c e n t r o s d e h i g i e n e m e n t a l , j u s t a m e n t e p o r q u e
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En el curso de este libro dedicaré m u c h o espacio al trabajo realizado en el á m b i t o de niños y adolescentes, porque en mi opinión la validez de la tera¬ pia familiar es directamente proporcional a la precocidad del tratamiento, res¬ p e c t o del proceso de estructuración de un cierto c o m p o r t a m i e n t o "patológi¬ c o " , en sistemas todavía susceptibles de transformaciones significativas. 11
La importancia fundamental del c o n t e x t o en que tiene lugar toda c o m u n i c a c i ó n humana es una adquisición reciente de la indagación sociopsicológica. Frases, relaciones, actitudes, estados de ánimo asumen un signifi¬ cado respecto de una situación específica, o sea, de las circunstancias particu¬ lares que, en un preciso m o m e n t o , circundan a una o más personas e influyen en su c o m p o r t a m i e n t o . No evaluar todo esto puede significar atribuir a un c o m p o r t a m i e n t o dado un significado totalmente distinto, hasta llegar a consi¬ derarlo anormal, insensato, malvado, absurdo, delictivo, etcétera. Resultará tanto más incomprensible cuanto más rígida y convencional sea la perspectiva del observador. "Si un hombre se lava los dientes en una calle llena de gente en lugar de hacerlo en su baño, es muy fácil que termine en una dependencia policial o quizás en el m a n i c o m i o " (Watzlawick, 1971).
LA F A M I L I A COMO SISTEMA R E L A C I O N A L
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la m a y o r p a r t e de los p r o f e s i o n a l e s creen q u e p u e d e n explicar el c o m p o r t a m i e n t o " p e r t u r b a d o " i m a g i n a n d o q u e el n i ñ o o el a d u l t o que l o m u e s t r a está " e n f e r m o " . En este s e n t i d o la lógica de la internación en un m a n i c o m i o o en un p a b e l l ó n de c r ó n i c o s a p a r e c e d e c i d i d a m e n t e c o m o carcelaria y claramente antisistémica. La intervención sobre la crisis, c u a n d o se la realiza, t e r m i n a in¬ v a r i a b l e m e n t e por c o n d u c i r a u n a fase de a i s l a m i e n t o si el c i r c u i t o del t e m o r y de la c o n s i g u i e n t e d e l e g a c i ó n , por un c o m p o r t a m i e n t o c o n s i d e r a d o con excesiva p r e c i p i t a c i ó n c o m o p e l i g r o s o o a n o r m a l , no se s u s t i t u y e por un e n f o q u e t e n d i e n t e a c a p t a r sus a s p e c t o s c o n t e x t ú a l e s m á s significativos y a descifrar su lenguaje en térmi¬ nos r e l a c i ó n a l e s , para e n f r e n t a r luego el real p r o b l e m a q u e reside m u c h o m á s a m e n u d o entre las p e r s o n a s que en la p e r s o n a q u e re¬ sulta ser la m á s i m p l i c a d a . El n i ñ o en d i f i c u l t a d e s es con frecuencia o b j e t o de o b s e r v a c i ó n según u n a m o d a l i d a d no d i s í m i l de la que aplica el l a b o r a t o r i s t a en sus i n v e s t i g a c i o n e s : su c o m p o r t a m i e n t o " e n f e r m o " o " d e s v i a d o " será el p r e p a r a d o que se analizará en el m i c r o s c o p i o en la fase diag¬ nóstica. La t e r a p i a variará a d e m á s s e g ú n las e x i g e n c i a s : u n a s veces se ba¬ sará en f á r m a c o s , o t r a s se o r i e n t a r á según t é r m i n o s p e d a g ó g i c o s , o será más i n t e n s i v a c o m o en el caso de u n a t e r a p i a de j u e g o , p e r o s i e m p r e t r a s l u c i r á un e n f o q u e d i a g n ó s t i c o dirigido a aislar el órga¬ no e n f e r m o del c o n j u n t o de las o t r a s r e l a c i o n e s significativas. Un m o d o c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t o de p l a n t e a r el p r o b l e m a con¬ siste en c o n s i d e r a r a la familia c o m o un s i s t e m a del cual el n i ñ o for¬ ma p a r t e (que sólo es o b v i a m e n t e u n o e n t r e v a r i o s , c o m o la escue¬ la, el b a r r i o , el clan, e t c é t e r a ) y en c u y o á m b i t o p u e d e asumir un significado e l ' c o m p o r t a m i e n t o " d i v e r s o " . Se p r e s c i n d e así de la necesidad de r e c o n s t r u i r u n a historia y una e v o l u c i ó n clínica con p u r o s fines a n a m n é s i c o s : se prefiere c o m e n z a r de c e r o , a n a l i z a n d o las r e l a c i o n e s que e x i s t e n aquí y ahora e n t r e el n i ñ o y la familia, en un ú n i c o a c t o de o b s e r v a c i ó n . Este t i p o de análisis ha sido o b j e t o de m u c h a s c r í t i c a s por p a r t e de q u i e n e s han visto en él u n a m o d a l i d a d a c r í t i c a y más p a r t i c u l a r : m e n t e un e n f o q u e que t e r m i n e por d e s i n t e r e s a r s e de la historici¬ dad del i n d i v i d u o . Se t r a t a , sin e m b a r g o , de u n a crítica superficial, en t a n t o a través del análisis de las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s más
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significativas y actuales de los c o m p o n e n t e s de una familia se lle¬ gará n e c e s a r i a m e n t e a vincular los datos o b s e r v a d o s con la evolu¬ ción histórica de la familia m i s m a , en un cuadro s i s t é m i c o , es de¬ cir, no l i m i t á n d o s e a una investigación etiológica de claro cuño mé¬ dico. Hacerlo significa considerar a la familia c o m o un sistema relacional, es decir, no c o m o la suma de una serie de c o m p o r t a m i e n t o s in¬ dividuales s e p a r a d o s , sino c o m o algo q u e , aun i n c l u y e n d o t o d o e s o , de alguna manera lo supera y lo articula en un c o n j u n t o fun¬ cional. 12
Una vez d e s v i a d o el foco de una óptica individual a una sistém i c a , también la i n t e r v e n c i ó n familiar resulta trunca y parcial si no permite incluir en su c a m p o de indagación las otras realidades sig¬ nificativas que interactúan con la familia: la escuela, el trabajo de los padres, el barrio, la v e c i n d a d , el grupo de c o e t á n e o s . Tal peligro ha sido subrayado por uno de los más geniales tera¬ peutas familiares, Salvador M i n u c h i n , cuando afirma que "el cam¬ po que enfoca la terapia familiar es n e c e s a r i a m e n t e más amplio q u e el de la psiquiatría infantil t r a d i c i o n a l , pero i n c l u s o la terapia familiar ha t e n d i d o a limitar sus i n t e r v e n c i o n e s al á m b i t o familiar, sin ampliar su c a m p o a la escuela, el barrio, o en algunos casos in¬ cluso a la familia e x t e n s a " ( M i n u c h i n , 1 9 7 0 ) . En tal s e n t i d o , Auerswald divide a los e s t u d i o s o s de los proble¬ mas familiares en tres c a t e g o r í a s : 1)
aquellos c u y o m o d o de valorar un p r o b l e m a sigue una epis¬ t e m o l o g í a tradicional lineal;
2)
a q u e l l o s que han desarrollado una e p i s t e m o l o g í a e c o l ó g i c a o han virado hacia ella; a q u e l l o s que están pasando de la primera a la segunda.
3)
Y a d e m á s , al describir la manera en que se puede plantear un programa de f o r m a c i ó n para j ó v e n e s terapeutas de la familia, afir¬ ma q u e : "La mejor manera de e x p o n e r a las personas interesadas a s i t u a c i o n e s en que deban razonar en t é r m i n o s e c o l ó g i c o s , consiste 12
La totalidad se define como lo opuesto de la sumatividad y es una característica fundamental de los sistemas abiertos: el conjunto de las partes cons¬ tituye algo más y distinto de la suma de éstas.
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en enviarlas a un g u e t o u r b a n o , asignándoles la tarea de planear có¬ mo actuar con familias en dificultades y p r o p o r c i o n á n d o l e s simul¬ t á n e a m e n t e un sistema de información que contenga todo lo que s a b e m o s sobre i n d i v i d u o s , familias y sistemas sociales, incluido el c o n o c i m i e n t o de la teoría general de los sistemas, de la cibernética, de la teoría de la i n f o r m a c i ó n , de la a n t r o p o l o g í a cultural, de la cinética de la e c o l o g í a general y s o c i a l , de la territorialidad hu¬ mana, e t c é t e r a " (Auerswald, 1 9 7 2 ) . 13
En la d i m e n s i ó n histórica y s o c i o p o l í t i c a italiana, considero que el m o d e l o sistémico puede asumir significados y perspectivas dis¬ tintos de los que tuvo en el c o n t e x t o n o r t e a m e r i c a n o , donde glo¬ b a l m e n t e las técnicas psiquiátricas aun más avanzadas han termina¬ do por sumergirse en la realidad sin analizarla p o l í t i c a m e n t e , con el resultado ú l t i m o de reducir a un ámbito t é c n i c o , s e c t o r i a l i z a d o , toda posibilidad de transformación de la realidad misma. Sólo si logramos superar la d i c o t o m í a entre el acto técnico y el acto polí¬ tico y cerrar la fractura entre las líneas propias de la investigación s o c i o l ó g i c a en el plano de los grandes grupos y las de la investiga¬ ción interpersonal en el plano de los p e q u e ñ o s grupos (donde es más urgente el r e q u e r i m i e n t o de ayuda psicológica y terapéutica), p o d r e m o s llegar a mirar al individuo c o m o una unidad; sobre t o d o , se restituirá la subjetividad al p a c i e n t e , que se sentirá m e n o s dis¬ tinto y cada vez más parte viva de la colectividad social. El c o n c e p t o de enfermedad mental individual ha entrado en cri¬ sis, y j u n t o con él, toda la psiquiatría tradicional. "La respuesta parece estar implícita en la crisis: es la p s i c o l o g í a social, la psiquia¬ tría de las familias, de los grupos, de las c o m u n i d a d e s , la psiquia¬ tría de los trastornos c o l e c t i v o s . Pero en este punto conviene pre¬ guntarse qué le pide el sistema p o l í t i c o a la psiquiatría, y si por acaso las nuevas tareas confiadas a esta disciplina no resultan bas¬ tante más i m p o r t a n t e s y, al m i s m o t i e m p o , más peligrosas que en el p a s a d o " (Jervis, 1 9 7 5 ) . La peligrosidad será, en mi o p i n i ó n , particularmente acentuada si persiste la discontinuidad entre el sistema p o l í t i c o y la satisfac¬ ción de las exigencias de la c o m u n i d a d en lo referente a asistencia 13
Para Herry Aponte "el enfoque ecológico-sistémico asegura que todo el proceso de planificación para una comunidad responda a las realidades y a las necesidades de esa misma comunidad" (Aponte, 1974).
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(incluso p s i c o l ó g i c a ) ; la importancia me p a r e c e q u e se vincula con la p o s i b i l i d a d de u n a s u p e r a c i ó n del c o n c e p t o de n e u t r a l i d a d téc¬ nica, por u n a p a r t e , y de que llegue a soldarse lo individual con lo social y lo c o m u n i t a r i o , por o t r a . Lo cual r e p l a n t e a , en ú l t i m o análisis, "la exigencia de c o n s i d e r a r q u e la p r á c t i c a p o l í t i c a y la t e r a p i a ( c o m o i n t e r v e n c i ó n que se rea¬ liza r e s p e c t o del p e q u e ñ o g r u p o ) , son i n t e r v e n c i o n e s c u y a h o m o g e n e i d a d es f u n d a m e n t a l r e c o n o c e r y r e s p e t a r " ( C a n c r i n i , 1 9 7 4 ) .
ELECCIÓN DE U N A INTERVENCIÓN
La familia B i a n c h i , en la que G i a n n i , hijo de c a t o r c e a ñ o s , t i e n e un c o m p o r t a m i e n t o r e b e l d e y se ve i m p l i c a d o r e p e t i d a m e n t e en h u r t o s , t a n t o en su casa c o m o fuera de ella, p a d e c e un e v i d e n t e es¬ tado de malestar. T r a t e m o s de o b s e r v a r d i f e r e n t e s p o s i b i l i d a d e s de i n t e r v e n c i ó n p a r a p o d e r evaluar la m a n e r a de o b t e n e r un c a m b i o e s t a b l e del es¬ t a d o de m a l e s t a r , es decir, q u e r e s u l t e l i b e r a d o r para G i a n n i y para t o d o el g r u p o familiar. Mandar a Gianni al colegio: p e r m i t i r í a quizás q u e d i s m i n u y e r a t r a n s i t o r i a m e n t e el e s t a d o de m a l e s t a r de los p r o g e n i t o r e s ; sin du¬ da un m e n o r m a l e s t a r por p a r t e de éstos y de la h e r m a n a m a y o r , M a r i n a , en el e x t e r i o r , en t a n t o no se s e n t i r í a n s e ñ a l a d o s por los v e c i n o s y c o n o c i d o s c o m o "la familia que tiene un l a d r ó n en la ca¬ sa". G i a n n i vivirá su e n v í o al colegio c o m o un castigo, por ser la "oveja n e g r a " de la familia; es p r o b a b l e que al volver esté r e s e n t i d o c o n t r a sus familiares, y el r e s u l t a d o ú l t i m o será un e m p e o r a m i e n t o de su c o m p o r t a m i e n t o h a b i t u a l . Enviar a Gianni a una institución de reeducación: a c e n t u a r í a la c u l p a b i l i z a c i ó n del m u c h a c h o ; t a m b i é n los familiares s e n t i r í a n a m e n a z a d a su r e p u t a c i ó n social a r a í z de u n a m e d i d a m á s grave y e s t i g m a t i z a n t e , que sólo s e t o m a p o r q u e s e vuelve " i n e v i t a b l e " . Suministrar fármacos a Gianni: sería un i n t e n t o de c o n t e n c i ó n de un c o m p o r t a m i e n t o s o c i a l m e n t e i n a c e p t a b l e , al que se le aplica u n a e t i q u e t a diagnóstica (caracterialidad, p e r t u r b a c i o n e s de la per¬ s o n a l i d a d , e t c é t e r a ) para justificar el uso del f á r m a c o . De esta ma-
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nera se t e r m i n a por reforzar el peso de la p e r t u r b a c i ó n , considera¬ da cada vez más i n t r í n s e c a a la p e r s o n a , hasta hacerla inevitable. En la mejor de las h i p ó t e s i s una i n t e r v e n c i ó n farmacológica pro¬ d u c i r í a c a m b i o s m u y t r a n s i t o r i o s , p r o v o c a d o s d e u n m o d o mágico desde el e x t e r i o r , y e x c l u i r í a a Gianni y al c o n t e x t o familiar de una b ú s q u e d a y de un e m p e ñ o c o m ú n en superar el p r o b l e m a . Proponer a Gianni una psicoterapia individual: p o d r í a llevar a una p r o f u n d i z a c i ó n de varios c o m p o n e n t e s de la p e r s o n a l i d a d de G i a n n i y de sus conflictos i n t e r n o s o i n t e r p e r s o n a l e s , pero exlui¬ ría, i n d u d a b l e m e n t e , a los p r o g e n i t o r e s , a la h e r m a n a y al c o n t e x t o a m b i e n t a l , la b ú s q u e d a del c a m b i o estaría sólo a cargo de G i a n n i o, mejor d i c h o , de la diada G i a n n i - t e r a p e u t a .
Lo que parece criticable en el enfoque individual no es por cier¬ to la p r o f u n d i z a c i ó n de conflictualidades internas del i n d i v i d u o , sino la hipótesis c o n c e p t u a l según la cual se deben buscar las cau¬ sas del c o m p o r t a m i e n t o disocial de Gianni d e n t r o de su p e r s o n a , p r e s c i n d i e n d o , por e n d e , de un análisis relacional de los v í n c u l o s familiares y s o c i o a m b i e n t a l e s . Una m o d a l i d a d de i n t e r v e n c i ó n así c o n c e b i d a p u e d e tener con¬ s e c u e n c i a s n o t a b l e s en el p l a n o familiar y social. Al r e s p o n d e r al r e q u e r i m i e n t o de una familia en dificultades con un d i a g n ó s t i c o in¬ dividual y con una p r o p u e s t a de terapia que se desarrolla igual¬ m e n t e en el p l a n o individual, se p r o p o n e una explicación de este t i p o : G i a n n i se comporta de un m o d o disocial y rebelde p o r q u e es disocial y r e b e l d e , y se c o r r o b o r a así con la a u t o r i d a d de un "ex¬ p e r t o " un p r o c e s o de invalidación de la esencia misma de G i a n n i . A la familia de la que G i a n n i proviene y cuyas dificultades él ex¬ presa, el d i a g n ó s t i c o y la sucesiva terapia individual p u e d e n p a r e cerle una realidad d e s a g r a d a b l e , pero en ú l t i m a instancia tranquili¬ zadora, p o r q u e la " e n f e r m e d a d " de Gianni explica las dificultades de la familia, sin c u e s t i o n a r a esta ú l t i m a , que sólo ha sufrido los efectos. 11
" Esto resulla particularmente evidente en el caso de familias en las que uno de los hijos esta afectado por una enfermedad orgánica; en estos casos se asiste a menudo a una limitación significativa de la autonomía del niño y a tina amplificación del problema (bastante más allá de las características pro-
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En el plano del c o n t e x t o social, por ú l t i m o , el d i a g n ó s t i c o y la terapia individual de Gianni legitiman una praxis y una organiza¬ ción de la asistencia basada en el m o d e l o m é d i c o de la enfermedad y en roles p r o f e s i o n a l e s que acentúan los de la tradición m é d i c o quirúrgica; el resultado ú l t i m o de tal proceder es n e c e s a r i a m e n t e un p r o c e s o gradual de m a r g i n a c i ó n y de amplificación de la diver¬ sidad; la disocialidad de Gianni, una vez etiquetada, será el órgano e n f e r m o que hay que curar y devolver curado. Familia y comuni¬ dad no se sentirán p a r t í c i p e s , en ningún nivel, de un p r o c e s o vivi¬ do c o m o m á g i c o , y en t o d o caso realizado sin que se requiera una i m p l i c a c i ó n directa de aquéllas. O b s e r v e m o s ahora una intervención sistémica, partiendo de al¬ gunas premisas g e n e r a l e s . El terapeuta convocará a la familia en p l e n o , tratando de establecer desde el primer m o m e n t o una atmós¬ fera confidencial y colaborativa. Muchas familias, en e f e c t o , ya han e n s a y a d o varios c a m i n o s en busca de la solución del problema, sin o b t e n e r ningún resultado. Pedir ayuda externa quizás signifique para ellas una c o n f i r m a c i ó n de su incapacidad para resolver autó¬ n o m a m e n t e sus propias dificultades. Es fácil que piensen que que¬ darán u l t e r i o r m e n t e e x p u e s t a s a las críticas del terapeuta. El h e c h o m i s m o de que se las llame a la consulta c o m o grupo resulta con frecuencia e m b a r a z o s o ; alguno de los familiares p u e d e sentirse arrastrado contra su voluntad a una empresa de la que no piensa o b t e n e r m u c h o s b e n e f i c i o s , e incluso quizás resulte perjudicado. En particular, el niño o el a d o l e s c e n t e " p e r t u r b a d o " es general¬ m e n t e el más r e s e n t i d o , en tanto lo llevan a la terapia porque él es el " p r o b l e m a " de la familia. Será m i s i ó n del terapeuta crear un c o n t e x t o terapéutico tran¬ q u i l i z a d o r y c o l a b o r a t i v o evitando asumir el rol de j u e z que debe p r o n u n c i a r una s e n t e n c i a , o el de aliado de alguno, o el rol parali-
pias del mal), ambas ligadas tanto a los supuestos culturales y al prejuicio social respecto de ciertas enfermedades (epilepsia, espasticidad, retardo mental, mongolismo) como a la utilización de la perturbación orgánica, que se realiza en el ámbito del sistema familiar. Un tratamiento centrado únicamente sobre el niño que presenta una de estas afecciones termina oficializando su rol de enfermo y explicando a los familiares el origen de sus conflictos, sin cuestio¬ nar en lo más mínimo el prejuicio social. La perturbación orgánica será enton¬ ces un pozo donde vendrán a confluir las tensiones familiares y extrafamiliares y de donde todos se sentirán autorizados a extraer lo que les plazca.
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zante de defensor del que parece débil (es decir, deberá conjurar un deslizamiento de contexto desde su p r i m e r í s i m o c o n t a c t o con el sistema familiar). Una gran m a y o r í a de las familias es derivada a terapia con un d i a g n ó s t i c o , ya formulado de a n t e m a n o , referente a una disfun¬ ción de uno de sus m i e m b r o s . Los familiares m i s m o s , por otra parte, aun en ausencia de tal circunstancia, se muestran fuerte¬ mente c o n d i c i o n a d o s a razonar según la lógica de la delegación absoluta al técnico, que deberá modificar lo que no funciona en el paciente identificado, o, a lo s u m o , proporcionarles algunas indi¬ caciones de c o m p o r t a m i e n t o para salir del problema, sin esperar, por lo d e m á s , ningún requerimiento de participación directa de ellos en la s o l u c i ó n . Es s o r p r e n d e n t e observar c ó m o una redefinición clara y oportu¬ na de las c o m p e t e n c i a s en j u e g o puede llevar a m e n u d o a una transformación radical de la terapia. Esta ya no se basará sobre un estereotipo de intervención técnica, orientada a buscar una solu¬ ción sea en la habilidad o en la reputación del m é d i c o o del traba¬ jador social en general, sea en la acción milagrosa del fármaco, sino que se fundará sobre el análisis sistémico de los problemas reales de la familia y sobre la activación de todas las valencias positivas y autoterapéuticas que t o d o n ú c l e o social posee en su interior. Será e n t o n c e s el sistema familiar el que tomará a su cargo la gestión de los p r o b l e m a s relaciónales que se van e v i d e n c i a n d o y se constitui¬ rá en el eje del proceso t e r a p é u t i c o . Siguiendo esta lógica, ya no tiene sentido razonar según una modalidad diagnóstica tradicional, y por ende es también inútil el uso de c o n c e p t o s y términos inherentes al m o d e l o m é d i c o . El terapeuta relacional podrá en cambio ubicarse en una primera fase c o m o consultor de los problemas que la familia trae a la terapia, y en seguida c o m o supervisor de los esfuerzos realizados por ésta en el curso sucesivo de la terapia. Para realizarlo el trabajador social debe entrar a formar parte del sistema familiar con su bagaje técnico de experiencias, pero tam¬ bién con su personalidad, su fantasía, su sentido del humor, su ca pacidad para participar en las e m o c i o n e s de los demás, renuncian do al atavío mágico y falso del "curador" 15
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"Cuando el terapeuta se permite transformarse en un
'curado', la fa-
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TERAPIA FAMILIAR LA F A M I L I A C O M O SISTEMA R E L A C I O N A L
Así, deberá estar t a m b i é n en c o n d i c i o n e s de evaluar si una inter¬ vención t e r a p é u t i c a es correcta o no lo es, negando la terapia en los casos en que el " p r o b l e m a " sea la resultante de c o n t r a d i c c i o n e s sociales, e n m a s c a r a d a s d e t r á s de un s í n t o m a p s i q u i á t r i c o , o bien c u a n d o la familia se vea forzada a aceptar, sin q u e r e r l o , una inter¬ v e n c i ó n p o r q u e se la i m p o n e algún otro (la escuela, i n s t i t u t o , etcé¬ tera). V o l v i e n d o ahora a la familia Bianchi, querría señalar que los ro¬ bos de Gianni se t o m a r á n de t o d o s m o d o s en c o n s i d e r a c i ó n ; el te¬ r a p e u t a indagará e m p e r o sobre el p r o b l e m a en t é r m i n o s relacióna¬ les: saber c ó m o , d ó n d e , c u á n d o , con quién, por qué Gianni roba no será i m p o r t a n t e para hacer un diagnóstico de e s t r u c t u r a de la personalidad del m u c h a c h o , sino más bien para observar y explorar los efectos de estos c o m p o r t a m i e n t o s sobre los otros m i e m b r o s de la familia y también fuera de ella (profesores, c o e t á n e o s , parientes, e t c é t e r a ) , y en seguida para ver c ó m o el c o m p o r t a m i e n t o de estos ú l t i m o s incide sobre el de Gianni y, en fin, el c o n t e x t o general en que o c u r r e n estas i n t e r a c c i o n e s . Por ejemplo, siguiendo una óptica relacional, los h u r t o s de Gian¬ ni p o d r á n r e p r e s e n t a r una m o d a l i d a d más o m e n o s explícita me¬ d i a n t e la cual la m a d r e puede criticar el m o d e l o educativo p a t e r n o o su a u s e n t i s m o en la gestión familiar; o para el padre, la confirma¬ ción de la " j u s t a " rebelión del hijo ante una actitud materna aprensiva y perfeccionista, o para Marina una fácil c o b e r t u r a ten¬ diente a o b t e n e r m a y o r a u t o n o m í a en el exterior, d e n t r o de un a m b i e n t e familiar rígido y a u t o r i t a r i o ; para Gianni, por ú l t i m o , un m o d o , a u n q u e agresivo, de i m p o n e r sus propias " r e g l a s " a sus pro¬ g e n i t o r e s , con el fin de o b t e n e r m a y o r l i b e r t a d ; en o t r o s casos los h u r t o s del m u c h a c h o p u e d e n cumplir una función p r o t e c t o r a res¬ p e c t o de los conflictos conyugales, que podrán así ser desviados m e d i a n t e el rol delictivo d e s e m p e ñ a d o por Gianni. En un análisis sistémico los h u r t o s de Gianni p u e d e n indicar tam¬ bién un malestar respecto del m u n d o e x t e r n o , o traducir un pro¬ blema más c o m p l e j o . Gianni repite el a ñ o , se ve r e c h a z a d o por la escuela y a d e m á s siente que ha frustrado las expectativas de sus pa¬ dres a causa de su mal r e n d i m i e n t o escolar.
Rechazo por parte de la escuela y frustración de las expectativas parentales, negados en el nivel paternal, terminan por llevar a Gianni al ú n i c o c o m p o r t a m i e n t o a u t ó n o m o de que dispone: el s í n t o m a . Otra fuente de malestar extrafamiliar, b a s t a n t e más grave, puede ser la d e s o c u p a c i ó n del p a d r e y una consiguiente inseguridad social; en este caso los h u r t o s de Gianni funcionan como campana de alar¬ ma de una disfunción social de alcance más amplio, y la atención deberá centrarse n e c e s a r i a m e n t e en el nivel sociopolítico más que en t é r m i n o s e s t r i c t a m e n t e t e r a p é u t i c o s . Esto significa que al traba¬ j a d o r psiquiátrico se le requiere un c o n o c i m i e n t o profundizado del c o n t e x t o social, que es d o n d e nace la necesidad específica, para c o m p r e n d e r los límites y el significado de su propia acción técnica; c o n o c i m i e n t o t a n t o más indispensable si se quiere ver la situación en t é r m i n o s correctos de relaciones entre sistemas. Misión del t e r a p e u t a es por lo tanto c o m p r e n d e r el p r o b l e m a en t é r m i n o s relaciónales m e d i a n t e la c o n t r i b u c i ó n de t o d o s los miem¬ bros de la familia, y trazar en su mente un " m a p a " de la estructura familiar, es decir, como resultante de las interacciones más signifi¬ cativas, t a n t o intra c o m o extrafamiliares. E n t o n c e s el terapeuta podrá pedir a cada u n o de los m i e m b r o s de la familia, incluido Gianni, que definan j u n t o s un objetivo que p r o d u z c a un c a m b i o estable y dé solución al problema. T a m b i é n pedirá a cada u n o que defina en términos concretos su propia con¬ tribución para lograr el objetivo c o n c e r t a d o . En estos términos la terapia ya no es algo m i s t e r i o s o , venido de lo alto, sino que repre¬ senta más bien el fruto de un c o m p r o m i s o de colaboración, ratifi¬ cado por t o d o s , j u n t o con un extraño privilegiado, que desempeña así la función de activador y mediador de la familia. Por otra p a r t e , si los c o m p o n e n t e s extrafamiliares del problema que presenta Gianni fueran los de m a y o r gravitación, será tarea del t e r a p e u t a , por ejemplo, p r o p o n e r una intervención basada en una confrontación más clara y activa entre escuela y familia c o m o instituciones o denunciar un estado de disfunción social insosteni16
16
müia entra en disfunción para esperar que éste cumpla su trabajo" (Bowen, 1966).
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"Una contradicción que el terapeuta tiene a menudo que manejar. es la de aceptar en terapia problemas cuyo mandante no está representado por la familia, sino por otras instituciones, por ejemplo la escuela. Son frecuentes los casos en que los padres son objeto de una especie de chantaje, "por el bien del niño', por ejemplo cuando la aceptación en la clase o la promoción están
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TERAPIA
FAMILIAR
b l e ; su acción p o d r á consistir de n u e v o en u n a tarea de m e d i a c i ó n y a c t i v a c i ó n de los i n t e r l o c u t o r e s más d i r e c t a m e n t e i m p l i c a d o s en el p r o b l e m a , para salir luego d e f i n i t i v a m e n t e del c a m p o . A n a l i z a r en t é r m i n o s s i s t é m i c o s resulta sin duda m á s difícil que f o r m u l a r d i a g n ó s t i c o s i n d i v i d u a l e s , así c o m o i n t e r v e n i r e f i c a z m e n t e en t é r m i n o s r e l a c i ó n a l e s es m á s c o m p l e j o que s u m i n i s t r a r f á r m a c o s , p e r o p a r e c e ser el c a m i n o j u s t o para una c o m p r e n s i ó n m á s h o n d a del p r o b l e m a . Un e n f o q u e r e l a c i o n a l - s i s t é m i c o r e q u i e r e e n t o n c e s una formación seria y p r o f u n d a en c o n t a c t o con la c o m u n i d a d , que p e r m i t a supe¬ rar un m e r o c o n o c i m i e n t o a c a d é m i c o y t e ó r i c o de las p r o b l e m á t i c a s i n t e r a c t i v a s , m e d i a n t e la s u p e r a c i ó n de viejos y r í g i d o s e s q u e m a s de roles p r o f e s i o n a l e s , para asumir una c o m p e t e n c i a nueva y efec¬ tiva. Por lo t a n t o , si bien las m o t i v a c i o n e s para una o p e r a t i v i d a d así o r i e n t a d a p a r e c e n a l e n t a d o r a s , p r e o c u p a sin e m b a r g o la posibilidad de q u e s o b r e la o n d a de una euforia suscitada por el d e s c u b r i m i e n t o de un i n s t r u m e n t o o p e r a t i v o i n d u d a b l e m e n t e eficaz, se t e r m i n e por recaer en un d i s c u r s o lineal de causa-efecto, en el cual la familia venga a r e p r e s e n t a r el m o t i v o " c u l p a b l e " de las dificultades expre¬ s a d a s por u n o de sus m i e m b r o s . Hn este caso se c o r r e r í a el riesgo de hacer pesar s o b r e la familia aquel m i s m o d i a g n ó s t i c o de enfer¬ m e d a d , p r e c e d e n t e m e n t e f o r m u l a d o respecto del p a c i e n t e indivi¬ d u a l . Y t o d o ello pese a un e n f o q u e que en el p l a n o t e ó r i c o finca j u s t a m e n t e su originalidad en una observación circular de las reglas ínter e intrasistémicas. La modo como sobre
t e r a p i a familiar y relacional, si se la capta y c o n d u c e de un c o r r e c t o en el á m b i t o de la c o m u n i d a d , p u e d e c o n s i d e r a r s e una forma de psiquiatría social," en la cual la i n t e r v e n c i ó n la familia en p a r t i c u l a r t i e n d e a i l u m i n a r los conflictos más
sujetas a un tratamiento psicoterapéutico. En estas circunstancias el tratam i e n t o , sea con inclusión del niño o con la familia sola, resultaría incorrecto por el simple hecho de que si una dificultad surge en un c o n t e x t o , también éste debe ser tomado en cuenta" (Andolfi-Menghi, 1976). 17
"La psiquiatría comunitaria es sólo un instrumento, no un fin, para lle¬ gar a la extinción de la enfermedad psiquiátrica entendida como etiqueta, marginación y opresión, evitando crear un ídolo en la comunidad" (Andolfi y otros, 1976).
LA FAMILIA COMO SISTEMA RELACIONAL
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e v i d e n t e s de sus m i e m b r o s y a liberar al p a c i e n t e identificado de las t e n s i o n e s v i n c u l a d a s con su c o n d i c i ó n de chivo e m i s a r i o , y la inter¬ vención en la c o m u n i d a d a evidenciar la relación e x i s t e n t e e n t r e los p r o b l e m a s de esa familia específica y los de o t r o s n ú c l e o s socia¬ les, en un i n t e n t o de r o m p e r el c í r c u l o vicioso del o s t r a c i s m o social.
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
CAPITULO
37
2
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
EL EQUIPO T E R A P É U T I C O
EL AMBIENTE TERAPÉUTICO
C r e o q u e es o p o r t u n o d e s c r i b i r el a m b i e n t e y las m o d a l i d a d e s con q u e a c t u a m o s c o n las f a m i l i a s , a n t e s de analizar el p r o c e s o terapéutico propiamente dicho. 1
El a m b i e n t e t e r a p é u t i c o está c o n s t i t u i d o por u n a sala de t e r a p i a m á s bien g r a n d e , p r o v i s t a de u n o s p o c o s o b j e t o s e s e n c i a l e s : un gru¬ p o d e sillas d i s p u e s t a s e n c í r c u l o , u n p i z a r r ó n m u r a l , u n a p e q u e ñ a b i b l i o t e c a y una caja de j u e g o s , s i e m p r e p r e s e n t e c u a n d o se a t i e n d e a familias con n i ñ o s . En esa sala están i n s t a l a d o s un espejo unidi¬ r e c c i o n a l y un e q u i p o a c ú s t i c o , q u e p e r m i t e n la visión y a u d i c i ó n d i r e c t a , d e s d e una h a b i t a c i ó n v e c i n a , por p a r t e del s u p e r v i s o r y del g r u p o d e los o b s e r v a d o r e s . 2
O t r o i n s t r u m e n t o técnico a nuestra disposición es una telecámara q u e p e r m i t e filmar las s e s i o n e s : de esa m a n e r a el c o n t e n i d o de éstas p u e d e v o l v e r l o a ver y analizar el e q u i p o t e r a p é u t i c o y a v e c e s la fa¬ milia m i s m a , m e d i a n t e u n a p a r a t o d e televisión d e c i r c u i t o c e r r a d o . El u s o de los m e d i o s a u d i o v i s u a l e s ha r e s u l t a d o m u y eficaz en la f o r m a c i ó n del t e r a p e u t a r e l a c i o n a l : p e r m i t e e s t u d i a r d e u n m o d o
1
Me refiero al trabajo con familias desarrollado en Roma, en el Centro Studi della Comunicazione nei Sistemi-Terapia Familiare nell'Infanzia e nell' A d o l e s c e n z a , y, en m e n o r medida, en el Instituto di Neuropsichiatria Infanti¬ le de la Universidad de R o m a .
i n m e d i a t o , en el " a q u í y a h o r a " de la s i t u a c i ó n , el e n t r e l a z a m i e n t o de i n t e r a c c i o n e s familiares, la c o n g r u e n c i a entre mensajes verbales y a n a l ó g i c o s , la u t i l i z a c i ó n del espacio y su significado p r a g m á t i c o , y m á s aun c o m p r e n d e r la relación t e r a p e u t a - s i s t e m a familiar de un m o d o r e a l m e n t e más c o m p l e t o que el que se o b t i e n e con la mera g r a b a c i ó n de a u d i o o con una simple discusión sobre el caso. Es decir, facilita al t e r a p e u t a la posibilidad de " v e r " en t é r m i n o s sist é m i c o s y m u e s t r a con fría objetividad qué difícil es el arte de la terapia. Ú t i l í s i m a en m u c h o s casos es la r e p e t i c i ó n (playback/, es decir, volver a ver y c o m e n t a r con la familia el v i d e o t a p e de alguna sesión c o n s i d e r a d a crucial para el p r o c e s o t e r a p é u t i c o . P o r e j e m p l o , la familia T o z z i a c u d i ó a la terapia a raíz del mutis¬ mo de Marcella y la m a d r e trata por todos* los m e d i o s de hacer ha¬ blar a la n i ñ a . Cada vez q u e ésta está a p u n t o de t o m a r una iniciativa o s i m p l e m e n t e de abrir la b o c a , la m a m á se a n t i c i p a y la s u s t i t u y e ; la niña se vuelve cada vez más v a c i l a n t e y la m a d r e r e a c c i o n a esfor¬ z á n d o s e cada vez más en a l e n t a r l a ; así prosigue sin fin un c í r c u l o vicioso ( a d e m á s , si el m a r i d o le hace n o t a r algo, el r e s u l t a d o final es un e n d u r e c i m i e n t o u l t e r i o r de la s i t u a c i ó n ) . C u a n d o se vuelve a ver el v i d e o t a p e de una s e c u e n c i a de esta clase, se le ofrece a la m a d r e u n a nueva posibilidad de c o m p r o b a r direc¬ t a m e n t e q u e el efecto de su " a y u d a " es inhibir, en lugar de alentar, a la n i ñ a , y por lo t a n t o , de imaginar s o l u c i o n e s diversas y b u s c a r alternativas de c o m p o r t a m i e n t o . Una ventaja u l t e r i o r de volver a ver el v i d e o t a p e con la familia c o n s i s t e en el efecto c o h e s i v o que esto p u e d e p r o d u c i r , de m o d o que el " s i s t e m a familiar" se t r a n s f o r m a o p e r a t i v a m e n t e en un " s i s t e m a t e r a p é u t i c o " , en el m o m e n t o en que la familia y el tera¬ p e u t a e s t á n e m p e ñ a d o s e n u n esfuerzo c o m ú n . D u r a n t e el p r i m e r e n c u e n t r o se informa a la familia de estas mo¬ d a l i d a d e s o p e r a t i v a s ; en la m a y o r í a de los casos no manifiesta nin¬ guna dificultad en a c e p t a r este p r o c e d i m i e n t o , que en ciertos aspec¬ t o s p u e d e p a r e c e r un p o c o i n v a s o r ; s u p e r a d o el m o m e n t o inicial, la
2
Más allá del aspecto asistencial, parte de nuestro trabajo tiende a la form a c i ó n de trabajadores sociales en el campo de la terapia relacional; los ob¬ servadores son en general estudiantes en formación que aprenden a "mirar" según una óptica sistémica.
3
El uso de la repetición es un método para introducir en el curso del pro¬ ceso terapéutico retroalimentaciones específicas para ese sistema, de m o d o que puedan ocurrir correcciones o cambios y se prefiguren soluciones nuevas para ese sistema particular (Alger, 1973).
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TERAPIA
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
FAMILIAR
f a m i l i a o l v i d a q u e es o b s e r v a d a a t r a v é s de un e s p e j o , q u e la o y e n o la
filman;
4
en el c u r s o de la terapia t e r m i n a por sentir la p r e s e n c i a
del s u p e r v i s o r y de
g r o s y e r r o r e s q u e p u e d e n e s c a p a r a q u i e n no t i e n e la o p o r t u n i d a d de d i s p o n e r de u n a v i s i ó n g l o b a l y d e s a p e g a d a .
los o b s e r v a d o r e s c o m o una forma de i n t e r é s y
S e l v i n i y o t r o s ( 1 9 7 5 ) a f i r m a n q u e en las f a m i l i a s en t r a n s a c c i ó n
d e c o l a b o r a c i ó n a c t i v a p o r p a r t e d e u n e q u i p o q u e trata d e l o g r a r
esquizofrénica
lo m i s m o que ella;
para el é x i t o t e r a p é u t i c o , tal es la f a c i l i d a d c o n q u e e s t e t i p o de fa¬
que se resuelva el e s t a d o de malestar a raíz del
cual se requirió la i n t e r v e n c i ó n .
la p r e s e n c i a
del
supervisor
es conditio sine qua non
m i l i a i m p l i c a a l t e r a p e u t a e n sus p r o p i a s reglas d e c o m p o r t a m i e n t o .
A m e n u d o a l o s n i ñ o s , q u e e s t á n c u r i o s o s p o r el e s p e j o y p o r "lo
Pero yo p i e n s o que este peligro está s u s t a n c i a l m e n t e presente c o n
q u e se ve d e s d e a t r á s " , se l o s lleva a la sala de o b s e r v a c i ó n , d o n d e
c u a l q u i e r t i p o de f a m i l i a y q u e la c o m b i n a c i ó n t e r a p e u t a - s u p e r v i s o r
pueden
es la más indicada en una terapia estratégica de breve duración.
familiarizarse
c o n el supervisor y c o n el e q u i p o de observa¬
ción. En el c u r s o de la t e r a p i a p u e d e o c u r r i r t a m b i é n q u e se le p i d a a
LA RELACIÓN TERAPEUTA-SUPERVISOR
a l g u n o s m i e m b r o s d e l a f a m i l i a q u e o b s e r v e n d e s d e a r i a s del e s p e j o a
los En
otros c o m p o n e n t e s e m p e ñ a d o s en alguna actividad algunos casos puede
suceder que
común?
el supervisor, evaluada la
u t i l i d a d d e s u p r e s e n c i a d i r e c t a e n u n c i e r t o p u n t o del t r a t a m i e n t o , e n t r e en la sala de t e r a p i a y se u n a al t e r a p e u t a , c o n el fin de l l e g a r j u n t o s a un d e t e r m i n a d o objetivo. ma permeable
entre el sistema familia-terapeuta, e m p e ñ a d o en una
acción
sobre
observación
que,
el t e r r e n o , y
b l e c e en la s e s i ó n e n t r e el t e r a p e u t a y la f a m i l i a es p r o p o r c i o n a l a la f l u i d e z de la r e l a c i ó n q u e e x i s t e en el s e n o de la pareja t e r a p é u t i c a . T a n t o en el caso en que el supervisor tiene más experiencia que el
E n o t r a s p a l a b r a s , e l e s p e j o u n i d i r e c c i o n a l r e p r e s e n t a u n diafrag¬ directa
La r e l a c i ó n e n t r e el t e r a p e u t a y el s u p e r v i s o r es el eje de u n a te¬ rapia e s t r a t é g i c a a b r e v e p l a z o . La c a l i d a d de la r e l a c i ó n q u e se esta¬
el s i s t e m a s u p e r v i s o r - g r u p o de
menos implicado emotivamente, puede tener una
v i s i ó n d e c o n j u n t o d e l o q u e e s t á o c u r r i e n d o , a l a n a l i z a r las s e c u e n ¬
terapeuta (por e j e m p l o , en un programa de formación) c o m o cuando no e x i s t e n diferencias sustanciales de preparación entre a m b o s , se requiere un n o t a b l e grado de respeto y de m u t u a adaptabilidad; no e x i s t e , e n e f e c t o , u n a j e r a r q u í a d e n t r o d e l a pareja t e r a p é u t i c a , p e r o e s n e c e s a r i a u n a d e f i n i c i ó n d e las r e c í p r o c a s r e s p o n s a b i l i d a d e s .
cias c o m u n i c a t i v a s que se efectúan entre los m i e m b r o s de la familia y e n t r e é s t o s y el t e r a p e u t a . Es i n t e r e s a n t e n o t a r c ó m o el s u t i l dia¬ f r a g m a del e s p e j o , q u e s e p a r a a l t e r a p e u t a del s u p e r v i s o r , l o g r a c r e a r una
distancia
tan
significativa respecto
en la s e s i ó n , y p e r m i t e ridad redundancias
6
de
la
emotividad presente
a l o b s e r v a d o r i n d i v i d u a l i z a r c o n m a y o r cla¬
comunicacionales,
mensajes no verbales, peli-
Sus
funciones
son
complementarias
y
en algunos aspectos se
p a r e c e n a las d e l e n t r e n a d o r y el j u g a d o r , en el c u r s o de un p a r t i d o de
fútbol. El e n t r e n a d o r o b s e r v a el c l i m a g e n e r a l del p a r t i d o , las j u g a d a s de
c a d a u n o , p o n i é n d o l a s en r e l a c i ó n c o n las de los d e m á s , y t i e n e la posibilidad de hacer sugerencias, tanto más eficaces si se realizan e n e l m o m e n t o j u s t o , e n e l c u r s o del p a r t i d o .
Del m i s m o m o d o e l
s u p e r v i s o r i n c l u y e a la familia y al t e r a p e u t a en su c a m p o de obser¬ 4
A las familias se les pide una autorización escrita para filmar las sesiones, garantizándoles la estricta reserva profesional del material filmado y explicán¬ doles las ventajas terapéuticas del método. Volveré aún sobre este aspecto, cuando hable del significado estratégico de la división de la familia en subsistemas, en los capítulos siguientes. 5
6
Se definen como redundancias pragmáticas las secuencias comunicativas que tienden a asumir carácter de repetitividad. Por ejemplo si B sigue siempre a A, entonces B es redundante, como también es redundante que A acepte siempre que B lo siga; esto puede informarnos sobre una regla de comporta-
v a c i ó n p a r a f a v o r e c e r la f o r m a c i ó n y el m a n t e n i m i e n t o de un con¬ t e x t o c o l a b o r a t i v o , sugiriendo directivas al terapeuta, según un plan m á s g e n e r a l de i n t e r v e n c i ó n . El j u g a d o r tiene a su c a r g o h a c e r ope¬ r a t i v a s las s u g e r e n c i a s r e c i b i d a s ,
teniendo
en debida cuenta la pre-
míento. "La tendencia a circunscribir al máximo dentro de una configuración redundante los comportamientos posibles de cualquier dimensión particular, ha llevado a Jackson a caracterizar a las familias como sistemas regidos por reglas" (Watzlawick, 1971).
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TERAPIA
FAMILIAR LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
sencia de los d e m á s en el c a m p o y la situación de realidad en que debe a c t u a r en ese p r e c i s o m o m e n t o . En forma similar, c o r r e s p o n d e al t e r a p e u t a t r a d u c i r en acción las directivas recibidas, sin renunciar por ello a la p r o p i a e m o t i v i d a d y libertad de i n t e r v e n c i ó n , que re¬ p r e s e n t a n una p a r t e esencial de la relación t e r a p é u t i c a . Un t á n d e m de este t i p o , para que funcione bien, debe estar en c o n d i c i o n e s de resolver en cada o p o r t u n i d a d los p r o b l e m a s relació¬ nales q u e i n d e f e c t i b l e m e n t e se p r e s e n t a n en el curso de un trabajo en c o m ú n . Por lo t a n t o , hay que reservar m u c h o t i e m p o en la presesión y la postsesión para discutir, en e q u i p o , estrategias, formular prescrip¬ ciones, i n t e r c a m b i a r e s t a d o s de á n i m o , evaluar la eficacia dé las di¬ rectivas r e c i b i d a s , o b s e r v a r r e t r o a c c i o n e s , etcétera. , D u r a n t e la sesión el t e r a p e u t a y el supervisor p u e d e n comunicarse d i r e c t a m e n t e a través del i n t e r c o m u n i c a d o r o todas las veces que el t e r a p e u t a c o n s i d e r e o p o r t u n o salir de la sala de terapia. Esto permite un útil i n t e r c a m b i o de i n f o r m a c i o n e s y una puesta a p u n t o de la s i t u a c i ó n , d e t e r m i n a n d o a l m i s m o t i e m p o una entrada o p o r t u n a del t e r a p e u t a en el sistema supervisor-observadores, con la consi¬ guiente posibilidad de s e p a r a r s e e m o t i v a m e n t e de la s e s i ó n . 7
La diferencia sustancial r e s p e c t o de u n a relación de supervisión indirecta, reside en la o b s e r v a c i ó n directa de lo que está s u c e d i e n d o en la sesión y en la c o n s i g u i e n t e realización de intervenciones tera¬ p é u t i c a s que serán eficaces j u s t a m e n t e p o r q u e se efectúan de inme¬ d i a t o : a d e m á s , intervenir "en c a l i e n t e " en la situación p e r m i t e evi¬ tar o corregir fácilmente errores t e r a p é u t i c o s que de otra manera t e r m i n a r í a n por a c r e c e n t a r , a n t e s que mejorar, el malestar de la familia. Esta m o d a l i d a d t e r a p é u t i c a se diferencia de una coterapia en t a n t o t e r a p e u t a y supervisor desarrollan misiones diversas de las que d e s e m p e ñ a una pareja c o m ú n de t e r a p e u t a s , que actúan con¬ t e m p o r á n e a m e n t e en una sesión. Entre otras cosas, la experiencia con este m o d e l o t e r a p é u t i c o nos ha d e m o s t r a d o qué eficaz es la
7
"El supuesto principal de una supervisión directa parte de la comproba¬ ción de que toda familia puede absorber al terapeuta en los módulos de inte¬ racción, impidiéndole actuar en favor del cambio; en otras palabras, el tera¬ peuta termina comportándose con la familia de m o d o de reforzar las mismas modalidades transaccionales que la llevaron a la terapia" (Montalvo, 1973).
41
utilización, en calidad de coterapeuta temporario, de uno de los m i e m b r o s de la familia, sea u n o de los progenitores, el paciente identificado, un adolescente o incluso u n o de los abuelos. Se trata en estos casos de una coterapia, no oficial, pero no por ello m e n o s útil, p o r q u e es m u c h o más significativo que la terapia se ejerza desde dentro que desde fuera del sistema. Haber e n c o n t r a d o un coterapeuta en la familia quiere decir haber entrado en ese sistema, y re¬ presenta un paso decisivo en el progreso t e r a p é u t i c o .
LA PRIMERA SESIÓN
La primera sesión tiene una importancia fundamental, p o r q u e representa el primer e n c u e n t r o entre el sistema familiar y el tera¬ peuta y es paradigmática para la c o m p r e n s i ó n de un enfoque relacional. Establecer un c o n t e x t o de abierta colaboración y confianza recí¬ proca desde el inicio representa el objetivo central de esta sesión y el sustrato sobre el que se construirá una terapia válida. PRESESIÓN
En realidad, en la gran m a y o r í a de los casos, el primer e n c u e n t r o colectivo va precedido por un c o n t a c t o telefónico, o por un breve coloquio con alguno de los familiares o con un trabajador social (si es este último el que aconseja la intervención). Es e x t r e m a d a m e n t e raro que el p r i m e r í s i m o c o n t a c t o ocurra con t o d o el grupo familiar. En cada una de estas circunstancias, el terapeuta tiene m o d o de recoger informaciones útilísimas que luego deberán ser analizadas en t é r m i n o s relaciónales: lo que refiera u n o de los familiares por teléfono o en un coloquio individual preliminar o, más a m e n u d o , el trabajador social (que actúa dentro de una institución), deberá ser considerado como una versión del problema y no como el problema, acerca del cual, en ese m o m e n t o , no se sabe a b s o l u t a m e n t e nada. El terapeuta relacional recibe, m e d i a n t e el llamado telefónico o el coloquio individual, una serie de informaciones que van más allá de los c o n t e n i d o s específicos y que le permiten enterarse de algu¬ nos aspectos transaccionales de indudable importancia.
42
TERAPIA
El que
FAMILIAR
telefonea, por e j e m p l o ,
una i n t e r v e n c i ó n
puede
LA F O R M A C I Ó N DEL SISTEMA T E R A P E U T I C O
1)
t e r a p é u t i c a , pero t a m b i é n el que quiere "arrastrar"
el e s t a d i o social, cómodamente;
a l o s o t r o s a la t e r a p i a . En a l g u n o s c a s o s el q u e l l a m a se p r o p o n e , mediante un primer c o n t a c t o e x c l u s i v o , una en
coalición' una
aun
antes de
situación
autorizado
establecer con el
c o n o c e r l o en p e r s o n a .
privilegiada
para p r e s e n t a r s e
y
43
ser e l m á s m o t i v a d o para
Esto
terapeuta
lo
colocará
en q u e se
2)
el
estadio
de
3)
el
estadio
interactivo,
recibe
focalización en
a la f a m i l i a y
se
la u b i c a
d e l problema;
q u e se p i d e
a los familiares q u e ha-
b l e n e n t r e sí;
a c o n t i n u a c i ó n h a r á q u e se s i e n t a 4)
c o m o el interlocutor más i m po rta nte e
el ú l t i m o
estadio,
en
que
se c o n c i e r t a el objetivo de la terapia.
i n f o r m a d o de la f a m i l i a . Puede suceder, situación
en
cambio,
c o m p e t i t i v a con
el
t e r a p e u t a m e d i a n t e u n a serie
niobras destinadas a ponerlo
d e ma¬
en g u a r d i a e i n f o r m a r l o del h e c h o de
q u e , si q u i e r e c o n o c e r a la f a m i l i a , d e b e r á s o m e t e r s e a sus r e g l a s : él d e c i d i r á a q u i é n llevará c o n s i g o , verdadero ejemplo
diagnóstico cómo
evaluación, El
que
(en
por
entendido
que
verbales m i s m o s
formulado
por
él)
del
e l p r o b l e m a sin i n c u r r i r e n
hijo,
por
I. ESTADIO SOCIAL mediante
puede
el
t o n o de la v o z o
los c o n t e n i d o s
querer c o m u n i c a r que la s i t u a c i ó n es deses¬
En
esta
fase
inicial
el
terapeuta
u n h e c h o h i s t ó r i c o del p a s a d o , y q u e u n e n c u e n t r o t e r a p é u t i c o s ó l o
blecer un primer c o n t a c t o con
el
mejor
de
los
casos,
para
confirmar
o f i c i a l m e n t e lo
que é l e x p o n e por t e l é f o n o . Otras v e c e s , en c a m b i o , querir una
intervención
lo m e n o s ,
como
tativas m á g i c a s mento,
el que
que
una d e r r o t a
él de
t e l e f o n e a s i e n t e e m b a r a z o a l re¬
y a vive
c o m o e s t i g m a t i z a n t e o, por
la familia.
O bien alimenta expec¬
r e s p e c t o del" t e r a p e u t a e i n t e n t a , ya d e s d e
d e l e g a r el
problema
al
experto, con
el
fin
de
Los
en p l e n o , dios
de
escucha, su
del
espejo
unidireccional,
familiarizándolos con
deseo
profesional
de
oficial
Librarse en
nombre
y
y
del s u p e r v i s o r y
el a m b i e n t e ;
establecer una atmósfera
(por l o m e n o s
relación
primer e n c u e n t r o se desarrolle con la familia esa s e s i ó n e n c u a t r o esta¬
9
en lo
distante).
que
Después
formula una serie
y esta¬
también
confidencial
del
grupo
les
comu¬
y
en
nada
respecta a una m o d a l i d a d pide
de p r e g u n t a s
que que
cada
uno
pueden
diga
activar
de su res¬
E s o b v i o q u e será d i s t i n t o e l m o d o d e e n t r a r e n c o n t a c t o y reci¬ bir i n f o r m a c i o n e s c o n t e n i d o s de
Por coalición se entiende "un acuerdo de alianza establecido para ventaja mutua de los aliados frente a una tercera parte" (Sluzki, 1 9 7 5 ) . Este esquema remonta al presentado por Jay Haley en el curso de los seminarios realizados para el equipo clínico de la Philadelphia Child Guidanc e , e n 1972.
de
niños
o
de
adultos,
y
también
variarán
cente
en
fase o p o s i c i o n a l o c o n u n de
los
las p r e g u n t a s y la a c t i t u d del t e r a p e u t a si se e n c u e n ¬
tra d i a l o g a n d o c o n u n c a m p e s i n o o c o n u n m a e s t r o , c o n u n orgullosa
1
9
cómodos,
cada u n o de e l l o s .
s e n t a r c o m o les p l a z c a , s e p r e s e n t a y les i n f o r m a s o b r e
existencia
nica
se p r o p o n e ubicar a t o d o s los
la familia de m o d o que se sientan
p u e s t a s p a r t i c i p a n t e s e i n t e r e s a d a s por parte de t o d o s .
he dividido e s q u e m á t i c a m e n t e
sucesivos:
hace
la
LA PRIMERA SESIÓN el
de
ese mo¬
s e g u i d a de la c u e s t i ó n .
S u p o n i e n d o que
ser
errores de
miembros
en
pretende
uno de los e s t a d i o s .
p e r a d a , q u e en r e a l i d a d t o d a la c u l p a es d e l - h i j o o del c ó n y u g e o de servirá,
esquematización
del d e s a r r o l l o d e l a e n t r e v i s t a , a n a l i z a r e m o s a h o r a e n p a r t i c u l a r c a d a
etcétera. telefonea,
esta
una s i m p l i f i c a c i ó n , v á l i d a s ó l o para f a c i l i t a r a l l e c t o r l a c o m p r e n s i ó n
la h o r a y el d í a del e n c u e n t r o , el
tanto
comprender
Dando
que éste se u b i q u e en seguida en una
su
niñito
rol de e d u c a d o r a de
adoles¬
a s u s t a d o , c o n una m a d r e
sus h i j o s o
con
una q u e e s t á
c a n s a d a d e h a c e r las t a r e a s d o m é s t i c a s , e t c é t e r a . Un
terapeuta
familiar
debe
aprender a
entrar
en
el
mundo
del
otro a d a p t a n d o su p r o p i o lenguaje, su estilo personal y su e x p e r i e n ¬ cia a la p e r s o n a de q u e se las
"reglas"
de
trate;
también debe aprender a respetar
esa e s p e c í f i c a f a m i l i a y a e n c u a d r a r la r e a l i d a d y las
TERAPIA
44
n e c e s i d a d e s de ese g r u p o en el m a r c o más a m p l i o del c o n t e x t o social. 1 0
En este p r i m e r e s t a d i o el t e r a p e u t a se p r o p o n e c o m u n i c a r a los c o m p o n e n t e s de la familia q u e cada u n o de ellos es para él igual¬ m e n t e i m p o r t a n t e y q u e se i n t e r e s a en ellos no sólo p o r q u e presen¬ t a n un e s t a d o de m a l e s t a r . Por lo t a n t o , el c o l o q u i o versa s o b r e t e m a s n e u t r o s r e s p e c t o del p r o b l e m a q u e ha t r a í d o a la familia a la c o n s u l t a : é s t e será un m o d o eficaz de e s t a b l e c e r un c o n t e x t o cola¬ b o r a t i v o d e s d e el c o m i e n z o , y de p r e s e n t a r una p r i m e r a regla de la terapia: cada uno es igualmente importante y digno de atenciónCorresponde al t e r a p e u t a la tarea de c u i d a r esta p r i m e r a regla d u r a n t e t o d o el c u r s o de la t e r a p i a , p r e v i n i e n d o y b l o q u e a n d o , ni b i e n surja, t o d o i n t e n t o de i n f r a c c i ó n , en interés m i s m o de la familia. E n t o n c e s , si por u n a p a r t e el t e r a p e u t a d e b e e n t r a r en el u n i v e r s o de la familia y a d a p t a r s e a é l , por otra la familia d e b e e n t r a r en las reglas de la t e r a p i a . Este c o n c e p t o de m u t u a a d a p t a c i ó n es funda¬ m e n t a l , p o r q u e representa una modalidad de encuentro sobre un p l a n o c o n c r e t o , q u e h a c e q u e t o d o s s e s i e n t a n r e s p o n s a b l e s e igual¬ m e n t e c o m p r o m e t i d o s e n u n trabajo c o m ú n . En esta p r i m e r a fase el t e r a p e u t a recoge una serie de observacio¬ nes ú t i l e s para e n f r e n t a r las fases sucesivas de la s e s i ó n :
Tono general de la familia U n a familia p u e d e p r e s e n t a r s e " c o n g e l a d a " : cada u n o r e s p o n d e a las p r i m e r a s p r e g u n t a s del t e r a p e u t a con m o n o s í l a b o s , observan¬ do largos s i l e n c i o s . O t r a p u e d e a p a r e c e r jovial y c o n t e n t a de en¬ c o n t r a r u n a a t m ó s f e r a c o n f i d e n c i a l los n i ñ o s son m u y m o v e d i z o s y c o m i e n z a n a j u g a r c o m o si estuvieran en su casa. En o t r a , por
10
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
FAMILIAR
Esto confirma una vez más la necesidad de que el terapeuta relacional c o n o z c a el ambiente sociocultural y el contexto específico donde vive y actúa la familia. Por lo tanto con mayor razón, según el enfoque relacional, el terapeuta se ve forzado a conoce antes y a intervenir después en el c o n t e x t o del que proviene la familia y en el cual ésta expresa sus propias realidades de rela¬ ción más significativas. La metódica relacional podría resultar particularmente útil para los trabajadores de los servicios socio-asistenciales, que actúan en la trama misma de la comunidad, donde un c o n o c i m i e n t o de las relaciones intersitémicas, además de una dimensión sociopolítica correcta, puede resultar fundamental para e n m a c a r un determinado fenómeno y para proponer luego una intervención específica.
45
e j e m p l o , los p a d r e s j u n t o s , o u n o de los d o s , s i e n t e n la exigencia de e x p o n e r el p r o b l e m a q u e les p r e o c u p a ya al e m p e z a r a h a b l a r , en c u y o caso la a t m ó s f e r a se c a r a c t e r i z a de g o l p e por un e s t a d o de m a l e s t a r g e n e r a l , hasta a s u m i r a v e c e s un t o n o d e c i d i d a m e n t e acus a t o r i o . O b i e n se p u e d e p e r c i b i r de i n m e d i a t o q u e el p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o (caso b a s t a n t e f r e c u e n t e con los a d o l e s c e n t e s ) ha sido llevado a la sesión con un s u b t e r f u g i o , s u b r a y a d o por u n a a c t i t u d de c o m p l i c i d a d de los p r o g e n i t o r e s . En o t r o s casos se t i e n e en seguida la i m p r e s i ó n de que la familia no ha v e n i d o e s p o n t á n e a m e n ¬ te, sino e n v i a d a , c o n t r a s u v o l u n t a d , por alguna a u t o r i d a d e x t e r n a (escuela, i n s t i t u c i o n e s v a r i a s , e t c é t e r a ) , p o r lo cual la a c t i t u d se m u e s t r a f u e r t e m e n t e defensiva y plena de s o s p e c h a s . Relaciones
entre
los padres y
los
hijos
Los p a d r e s p u e d e n m o s t r a r s e m u y s e v e r o s con los n i ñ o s , preocu¬ p a d o s p o r su a c t i t u d formal ( c ó m o se s i e n t a n , si r e s p o n d e n con lenguaje a p r o p i a d o , e t c é t e r a ) o , por e l c o n t r a r i o , a b s o l u t a m e n t e d e s p r e o c u p a d o s . En o t r o s c a s o s dan la i m p r e s i ó n de u n a e x t r e m a i n c o m p e t e n c i a al e n f r e n t a r un c o m p o r t a m i e n t o d e c i d i d a m e n t e ex¬ t r a v a g a n t e o r e b e l d e , q u e un hijo m a n i f i e s t a en el curso de la se¬ sión. A m e n u d o , d e s d e el c o m i e n z o , d e s t a c a n las diferencias que e x i s t e n e n t r e e l hijo " p r o b l e m á t i c o " ( d e s c r i p t o c o m o i n c a p a z , inseguro y e n g a ñ o s o en la r e l a c i ó n ) y o t r o hijo q u e en c a m b i o "es t o do lo o p u e s t o " ( c o m p e t i t i v o , s e g u r o de sí y p l e n a m e n t e ajustado a las e x p e c t a t i v a s de sus p a d r e s ) , y s u b r a y a n la i m p o s i b i l i d a d de col¬ mar l a diferencia e n t r e a m b o s . " El t e r a p e u t a observa t a m b i é n c ó m o los hijos r e s p o n d e n a las so¬ l i c i t a c i o n e s de los p r o g e n i t o r e s y c ó m o éstos activan a su vez tran¬ s a c c i o n e s con los hijos. O c u r r e con frecuencia que el p a c i e n t e iden¬ tificado pide c o n f i r m a c i ó n a los p a d r e s ( m e d i a n t e la m i r a d a , un co¬ m i e n z o d e r e s p u e s t a s u g e r i d o p o r u n o d e ellos, e t c é t e r a ) , incluso " A propósito de la elección del chivo emisario, Vogel y Bell afirman que una modalidad de selección frecuente nace de la identificación de un hijo con el progenitor al que se parece. Se ven así en el hijo "características" decididamente negativas, y aunque en realidad el progenitor también las posea, la atención se centra siempre en el hijo, nunca sobre el padre. Así, puede suce¬ der que un progenitor reproche al hijo por todas las características que re¬ chaza en su cónyuge, frente al cual, sin embargo, es incapaz de expresar directamente sus sentimientos (Vogel y Bell, I 9 6 0 ) .
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TERAPIA
c u a n d o el t e r a p e u t a lo interroga sobre su n o m b r e o sus amigos en la escuela. En o t r o s casos un c o m p o r t a m i e n t o e x t r a v a g a n t e , p e r t u r b a c i o n e s m u y visibles c o m o tics, b a l b u c e o s , estereotipias m o t r i c e s p u e d e n asumir un r i t m o y una frecuencia m u y particular y variar notable¬ m e n t e d u r a n t e la sesión, según que el n i ñ o se sienta a c u s a d o , o lo¬ gre, en c a m b i o , r e c u p e r a r un espacio de a u t o n o m í a y los padres d e s t a q u e n algún a s p e c t o positivo de su p e r s o n a l i d a d .
Relaciones entre los padres Si hay un niño p e r t u r b a d o , los p a d r e s tienen a m e n u d o opinio¬ nes c o n t r a s t a n t e s acerca de c ó m o encarar el p r o b l e m a . A veces m u e s t r a n un d e s a c u e r d o p a t e n t e ya desde esta fase, y otras se pre¬ s e n t a n u n i d o s al c o m i e n z o , para criticarse más tarde en el curso de la t e r a p i a . Con frecuencia la relación entre los p r o g e n i t o r e s resulta media¬ da p o r un hijo, por lo general el p a c i e n t e identificado, que es utili¬ z a d o c o m o v e h í c u l o de c o m u n i c a c i ó n e n t r e a m b o s . De tal manera cada c ó n y u g e e x p r e s a su crítica r e s p e c t o del o t r o sin hacer peligrar la relación c o n y u g a l . P u e d e suceder, por ejemplo, que m i e n t r a s el p a d r e , a r e q u e r i m i e n t o del t e r a p e u t a , habla con interés de su acti¬ vidad laboral, m a d r e e hija de once años i n t e r c a m b i e n guiños y s o n r í a n e n t r e sí con c o m p l i c i d a d , c o m o para descalificar el i n t e n t o del p a d r e , de p r e s e n t a r s e c o m o un h o m b r e c o m p e t e n t e . O t a m b i é n que m i e n t r a s la mujer habla de sí misma, el m a r i d o sienta la nece¬ sidad de " d i s t r a e r s e " (por ejemplo, j u g u e t e a n d o con el hijo de tres a ñ o s ) , a p a r e n t e m e n t e de un m o d o t o t a l m e n t e casual, p e r o en reali¬ dad con una r e c u r r e n c i a precisa, es decir todas las veces que el in¬ t e r l o c u t o r privilegiado es la mujer. El t e r a p e u t a p u e d e t a m b i é n observar c ó m o la presencia de una abuela en la sesión congela la relación entre los padres r e s p e c t o de la e d u c a c i ó n a i m p a r t i r a los hijos, o refuerza, en o t r o s casos, la po¬ sición central y la c o m p e t e n c i a del m a r i d o ( r e s p a l d a d o visiblemen¬ te por su m a d r e ) a e x p e n s a s de la mujer, que aparece c o m o distan¬ te y d e p r i m i d a , c o m o si quisiera c o m u n i c a r su posición " m a r g i n a l " en la c o n d u c c i ó n de la familia. Es obvio que se observan n o r m a l m e n t e alianzas y coaliciones en t o d a s las familias. El lector p o d r á c o m p r e n d e r , en el curso de la
47
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
FAMILIAR
lectura, qué i m p o r t a n t e es la observación y el uso de los procesos de coalición en el trabajo t e r a p é u t i c o con las f a m i l i a s . 1
2
Relación entre los hijos Es i m p o r t a n t e observar t a m b i é n las i n t e r a c c i o n e s en el nivel de la generación de los hijos, en c u a n t o "el subsistema de los herma¬ nos es el p r i m e r l a b o r a t o r i o social en que los hijos p u e d e n experi¬ m e n t a r con relaciones entre c o e t á n e o s . Dentro de este c o n t e x t o los hijos s o s t i e n e n , aislan, e s t i g m a t i z a n y a p r e n d e n u n o s de o t r o s " (Minuchin, 1 9 7 7 ) . A nivel de los hijos, la capacidad o la falta de capacidad para unirse en un j u e g o , para m o s t r a r intereses c o m u n e s o sostenerse r e c í p r o c a m e n t e frente a los a d u l t o s , dará la m e d i d a del grado y de la rigidez del rol de chivo emisario d e s e m p e ñ a d o por el niño-pro¬ blema y, en ú l t i m a instancia, será p r o p o r c i o n a l al grado de tensión y de molestia e x p r e s a d o s p o r el sistema familiar. Relación entre los miembros de la familia y el terapeuta La actitud de los niños r e s p e c t o del t e r a p e u t a , en esta fase ini¬ cial, p u e d e reflejar, por e j e m p l o , la modalidad con que los padres los han p u e s t o al c o r r i e n t e de la c o n s u l t a . Si un niño parece atemo¬ rizado en el p r i m e r c o n t a c t o con el t e r a p e u t a , a veces eso indica que vive su presencia en ese c o n t e x t o c o m o un castigo y t e m e que lo dejen a b a n d o n a d o allí. Si los niños se m u e s t r a n joviales y curio¬ sos por la presencia del t e r a p e u t a y por el a m b i e n t e , es posible que los p a d r e s h a y a n p r e s e n t a d o el e n c u e n t r o c o m o una cosa agrada¬ ble y d i v e r t i d a , lo que hace prever u n a disposición optimista y colaborativa por p a r t e de estos ú l t i m o s . O b s e r v a n d o el c o m p o r t a m i e n t o de los niños el t e r a p e u t a nota a d e m á s si la familia se ha s e n t i d o forzada a aceptar la consulta por p e d i d o de alguna a u t o r i d a d escolar ( m a e s t r o , d i r e c t o r , psicólogo). En estos casos los n i ñ o s , en particular el p a c i e n t e identificado, p o 12
"Es el cuándo y el cómo de su formación (de las coaliciones) lo que tie¬ ne importancia fundamental; la estructura, el orden secuencial, la intensidad, la persistencia y el estilo de las coaliciones observadas en el curso de una en¬ trevista familiar proporcionan informaciones-clave para determinar zonas de conflicto familiar, descubrir las funciones de la homeostasis familiar, y orien¬ tar la estrategia terapéutica" (Sluzki, 1975).
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TERAPIA
FAMILIAR
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
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d r á n a d o p t a r u n c o m p o r t a m i e n t o r e a c t i v o , d a n d o signos d e i n q u i e tud y de fastidio desde el p r i m e r i n s t a n t e .
II. EL ESTUDIO DEL PROBLEMA
R e c u e r d o un caso en que el t e r a p e u t a asistió a un v e r d a d e r o desc a l a b r o de la sala de t e r a p i a por obra de R o b e r t o , un m u c h a c h o de d o c e a ñ o s , sin q u e los p a d r e s i n t e r v i n i e r a n en lo más m í n i m o ; al c o n t r a r i o , m a n t u v i e r o n una a c t i t u d d e s p r e o c u p a d a , casi subrayan¬ do su tácita a p r o b a c i ó n de la actividad d e s t r u c t i v a del c h i c o . S ó l o c u a n d o el t e r a p e u t a , en el c u r s o de la e n t r e v i s t a , se d e c l a r ó d i s p u e s t o a c o l a b o r a r a c t i v a m e n t e con ellos para p r o m o v e r u n a re¬ l a c i ó n m á s positiva e n t r e la escuela y la familia (sin refrendar, por c i e r t o , la e v a l u a c i ó n de " c a r a c t e r i a l i d a d " del chico q u e la escuela h a b í a p r e s e n t a d o a través de los p a d r e s ) , R o b e r t o dejó de r o m p e r j u g u e t e s y se s e n t ó cerca de sus p a d r e s , p a r t i c i p a n d o en la discu¬ s i ó n . D e b e m o s o b s e r v a r a d e m á s que al final de la c o n s u l t a los pa¬ d r e s q u i s i e r o n q u e R o b e r t o r e o r d e n a r a t o d o bajo s u g u í a , c o m o para c o r r o b o r a r con u n a acción c o n c r e t a su d i s p o s i c i ó n a llevar a c a b o el plan c o n c r e t a d o en la e n t r e v i s t a .
En este p u n t o el t e r a p e u t a pasa de un estadio de c o n o c i m i e n t o general de la familia a una e x p l o r a c i ó n más directa del p r o b l e m a que llevó a la familia a la c o n s u l t a .
El t e r a p e u t a , ya en esta fase de c o n o c i m i e n t o , p u e d e observar cuál es el m i e m b r o de la familia que i n t e n t a , de un m o d o m á s o m e n o s e x p l í c i t o , c a u t i v a r sus s i m p a t í a s y su i n t e r é s . S i u n a m a d r e , por e j e m p l o , q u i e r e e s t a b l e c e r desde e l c o m i e n z o un c o n t a c t o especial c o n el t e r a p e u t a , sea m o s t r á n d o l e en seguida e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o o t e s t s t o m a d o s al n i ñ o , o p i d i é n d o l e u n a e n t r e v i s t a a solas o r e s p o n d i e n d o por los hijos, t o d o eso p e r m i t e e n t r e v e r el peligro de q u e el t e r a p e u t a t e r m i n e e n v u e l t o en u n a co¬ alición con ella en el c u r s o de la sesión, en d e t r i m e n t o de los de¬ m á s familiares. Si los p a d r e s , a d e m á s , m i r a n con abierta e x a s p e r a c i ó n a un hijo y en s e g u i d a v u e l v e n la vista hacia el t e r a p e u t a c o m o s o l i c i t á n d o l e a s e n t i m i e n t o , es p r o b a b l e que lo estén i n v i t a n d o a t o m a r p o s i c i ó n j u n t o a ellos " c o n t r a " el m u c h a c h o , y es posible que el t e r a p e u t a se vea i m p l i c a d o en o t r a c o a l i c i ó n , d e n t r o de un c o n t e x t o clara¬ mente acusatorio. 1 3
Cómo pedir informaciones sobre el problema La m a n e r a en que se formulan las p r e g u n t a s sobre el p r o b l e m a es i m p o r t a n t e y s u s c e p t i b l e de o r i e n t a r la entrevista de m o d o s dis¬ tintos. El terapeuta puede comenzar diciendo: "¿Qué problema t i e n e n ? " Una p r e g u n t a formulada así parece dirigida a la familia en general y define una s i t u a c i ó n en que se hablará del p r o b l e m a que ha m o t i v a d o la visita. Cada u n o de los p r e s e n t e s p u e d e sentirse in¬ v i t a d o a r e s p o n d e r ; por lo c o m ú n , si el p r o b l e m a se refiere a un ni¬ ñ o , la m a d r e será la p r i m e r a en recoger la invitación y proporciona¬ rá i n f o r m a c i o n e s sobre la historia de esa d e t e r m i n a d a p e r t u r b a c i ó n y quizás de las " c a u s a s " que c o n s i d e r a r e s p o n s a b l e s . A veces el pa¬ dre se asocia a la d e s c r i p c i ó n de algún a s p e c t o del p r o b l e m a , y otras p u e d e asentir i m p l í c i t a m e n t e a lo que refiere su mujer. Rara¬ m e n t e una p r e g u n t a p r e s e n t a d a así solicita r e s p u e s t a s diferenciadas por parte de los p a d r e s o del p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o : este ú l t i m o , c o m o c o n s i d e r a que él es la causa de un p r o b l e m a para sus familia¬ res, no se sentirá g e n e r a l m e n t e ni i n t e r r o g a d o ni con d e r e c h o a ex¬ presar su o p i n i ó n al r e s p e c t o . Es d i s t i n t o formular la p r e g u n t a en un nivel más individual: el t e r a p e u t a p u e d e dirigirse a cada u n o p r e g u n t á n d o l e , por e j e m p l o : " ¿ C u á l es el p r o b l e m a , en tu o p i n i ó n ? " , y recibir una respuesta más p e r s o n a l . Esto asegura, en ú l t i m o análisis, que cada uno dis¬ ponga de un espacio a u t ó n o m o de respuesta, y refuerza el proceso de diferenciación ya iniciado en la lase social. Para fomentar esto el t e r a p e u t a debe ser capaz de c o n d u c i r el i n t e r r o g a t o r i o de un mo¬ do c o h e r e n t e , t a n t o en el plano verbal c o m o a n a l ó g i c o : puede ha¬ cer uso del espacio y, e v e n t u a l m e n t e , del c o n t a c t o físico, despla¬ z á n d o s e y d e s p l a z a n d o su c e n t r o de atención de un m i e m b r o
13
Debido al proceso de coalición y a la posición del terapueta, Sluzki ( 1 9 7 5 ) afirma que "pese a sus esfuerzos, el terapeuta no podrá evitar que lo envuelvan en una serie de tratativas en torno al proceso de coalición. Pero la regla principal del terapeuta será establecer sólo coaliciones intercambiables, instrumentales, sin ligarse a coaliciones estables y apriorísticas". En este sen-
de
la familia a otro y e v i t a n d o así r e s p u e s t a s " i n d u c i d a s " o de corntido, y sólo con fines tácticos, he podido experimentar muchas veces que una coalición oportuna con un miembro de la familia puede ser útil y producir a veces el efecto de una verdadera coterapia.
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LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPÉUTICO
FAMILIAR
p r o m i s o . Esto resulta t a n t o más cierto en el caso de a d o l e s c e n t e s o n i ñ o s q u e t e r m i n a n a m e n u d o por r e p e t i r lo que los padres esperan q u e digan, m á s bien q u e e x p r e s a r lo que r e a l m e n t e piensan decir. El t e r a p e u t a p u e d e dirigir t a m b i é n la p r e g u n t a en o t r o nivel y pre¬ g u n t a r l e a cada u n o : " ¿ Q u é esperas al venir a q u í ? " Una formula¬ ción de este tipo r e d u c e sin duda el á m b i t o de r e s p u e s t a ; se propo¬ ne, en v e r d a d , p u n t u a l i z a r las e x p e c t a t i v a s de la familia r e s p e c t o de la t e r a p i a , más bien que verificar d i r e c t a m e n t e el p r o b l e m a emer¬ g e n t e . O t r o m o d o de p l a n t e a r la p r e g u n t a p u e d e ser: " ¿ Q u é cam¬ bios q u e r r í a s ver en tu f a m i l i a ? " En este caso la a t e n c i ó n se desvía de c o n s i d e r a r la " p e r t u r b a c i ó n " a formular j u n t o s hipótesis sobre p o s i b l e s t r a n s f o r m a c i o n e s en el á m b i t o familiar. Si por una p a r t e , al h a c e r l o así, se p o n e en seguida el a c e n t o sobre la posibilidad de un c a m b i o c o n s t r u c t i v o y sobre la disponibilidad del g r u p o para b u s c a r l o ( e v i t a n d o d e s d e el c o m i e n z o u n a a t m ó s f e r a de t i p o acu¬ s a t o r i o ) sin e n t r a r e s p e c í f i c a m e n t e en el m é r i t o del p r o b l e m a , por la otra se corre el riesgo de enfrentar el objetivo del c a m b i o en tér¬ m i n o s g e n é r i c o s o a b s t r a c t o s , sin que se c u e s t i o n e nada en el nivel de las r e l a c i o n e s intra o e x t r a f a m i l i a r e s . E s t o , por otro l a d o , es to¬ do lo q u e la familia a m e n u d o espera de b u e n a fe al iniciar u n a te¬ r a p i a : asistir a un c a m b i o sin tener que c a m b i a r nada del status
Cómo
recibir
lo
que
la
familia
refiere
en
torno
al problema
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t e r a p e u t a c o n v e n c e r l a de que la cosa no es tan grave c o m o ella la presenta o p o n e r en evidencia la d e s p r o p o r c i ó n que existe e n t r e el p r o b l e m a referido y el estado de á n i m o de la m a d r e . Es i m p o r t a n t e que el t e r a p e u t a a c e p t e t o d o lo que le dicen y c o m i e n c e a " v e r " las informaciones recibidas en t é r m i n o s r e l a c i ó n a l e s , f o r m u l a n d o quizás ulteriores p r e g u n t a s de e s c l a r e c i m i e n t o sobre ese comporta¬ m i e n t o específico, para c o m p r e n d e r la relación que existe entre el t o q u e t e o de la niña y las relaciones familiares más significativas. b) Dar consejos p e d a g ó g i c o s . Si se acepta el plano del consejo pedagógico se t e r m i n a i n e v i t a b l e m e n t e r e c a y e n d o en u n a modali¬ dad de i n t e r v e n c i ó n t e n d i e n t e a proveer desde el exterior solucio¬ nes mágicas para el p r o b l e m a ( t a n t o más gratuitas p o r q u e se las ofrece al c o m i e n z o de la terapia, c u a n d o el t e r a p e u t a aún ignora t o t a l m e n t e las d i n á m i c a s del g r u p o ) . A u n q u e lo solicite alguno de los familiares o lo j u s t i f i q u e una s i t u a c i ó n de malestar, a veces in¬ s o s t e n i b l e , la sugerencia pedagógica impide a la familia reapropiarse de su historia o sentirse artífice del c a m b i o . c) P e r m a n e c e r i m p l i c a d o en las e m o c i o n e s de alguno de los fa¬ miliares r e s p e c t o del p r o b l e m a . Esto no quiere decir que el tera¬ peuta no tenga en cuenta lo que cada u n o e x p e r i m e n t a subjetiva¬ m e n t e , pero en este m o m e n t o debe interesarse más en recoger he¬ chos y o p i n i o n e s de cada u n o .
En esta fase en que se recibe la i n f o r m a c i ó n , hay cosas que el te¬ rapeuta
no
debería
hacer:
a) Dar i n t e r p r e t a c i o n e s o formular c o m e n t a r i o s para a y u d a r a u n a p e r s o n a a ver el p r o b l e m a de una m a n e r a distinta de c o m o lo está p r e s e n t a n d o . Por e j e m p l o , si u n a j o v e n m a d r e parece trastor¬ nada y habla de u n a p o s i b l e " d e p r a v a c i ó n " de la hijita de cinco a ñ o s , p o r q u e ésta "se t o c a c o n t i n u a m e n t e " , no le c o r r e s p o n d e al 14
El terapeuta, como agente de cambio, podría encontrarse en el papel bastante i n c ó m o d o de quien al pretender forzar las reglas homeostáticas de la familia en bien de la transformación, termina colocado en la situación del que debe juzgar. Si esto le ocurriera, se ubicaría prácticamente en una relación fuertemente simétrica o por lo menos de descalificación respecto de la familia, y se reducirían mucho sus posibilidades de entrar en el sistema familiar.
Es experiencia frecuente que familias que p r e s e n t a n problemᬠticas graves, con e x o a c t u a c i o n e s (acting-out) r e c u r r e n t e s del pacien¬ te i d e n t i f i c a d o , t e r m i n a n por sacudir el temple del t e r a p e u t a me¬ diante c o m p o r t a m i e n t o s m u y d r a m á t i c o s y e m o t i v o s que se pro¬ ducen d u r a n t e la sesión. Si el t e r a p e u t a se deja arrastrar por el cli¬ ma e m o c i o n a l de la familia, tendrá escasas posibilidades de esta¬ blecer un c o n t e x t o t e r a p é u t i c o será fácilmente pasivizado y mani¬ p u l a d o por las fuerzas h o m e o s t á t i c a s más rígidas del sistema fami¬ liar, sin ninguna posibilidad de acceso a las energías positivas de la familia. Este riesgo resulta p a r t i c u l a r m e n t e evidente en el caso de inter¬ v e n c i o n e s a m b u l a t o r i a s o d o m i c i l i a r i a s , en el curso de una crisis aguda: p o d e m o s p r e g u n t a r n o s , por ejemplo, c u á n t a s i n t e r n a c i o n e s
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TERAPIA
FAMILIAR
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
de u r g e n c i a en h o s p i t a l e s o p a b e l l o n e s p s i q u i á t r i c o s ( q u e a m e n u d o r e p r e s e n t a n e l i n i c i o d e u n a carrera m a n i c o m i a l ) p o d r í a n evitarse si el t e r a p e u t a lograse p e r m a n e c e r fuera del r e m o l i n o e m o t i v o de la crisis y si i n t e r v i n i e r a d e c i d i d a m e n t e para r o m p e r el c í r c u l o v i c i o s o q u e la r e f u e r z a , una vez a n a l i z a d a s las t r a n s a c c i o n e s d i s f u n c i o n a l e s más f l a g r a n t e s en q u e se v e n e n v u e l t o s el p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o y sus f a m i l i a r e s . T o d o e s t o , p o s i b l e e n e l p l a n o t é c n i c o , una v e z ad¬ q u i r i d a u n a c o m p e t e n c i a e s p e c í f i c a , e s t o t a l m e n t e u t ó p i c o e n una d i m e n s i ó n d e a s i s t e n c i a p ú b l i c a dirigida, c o m o o c u r r e a m e n u d o , hacia u n a pura y s i m p l e contención de la crisis, y s o s t e n i d o por un m o d e l o p s i q u i á t r i c o que l l e v a , en la p r a x i s , al a i s l a m i e n t o y a la est i g m a t i z a c i ó n del "sujeto e n c r i s i s " . E n t r e las cosas que el terapeuta debería hacer, c e p c i ó n d e i n f o r m a c i ó n , e s t á n las s i g u i e n t e s :
en
esta
fase
de
re¬
a ) Q u e c a d a u n o e x p r e s e s u o p i n i ó n s o b r e e l p r o b l e m a , para p r o b a r el n i v e l de a u t o n o m í a y de r e s p e t o de los m i e m b r o s de la familia. En t o d a familia h a y p e r s o n a s que h a b l a n con gran facili¬ dad y a v e c e s lo h a c e n i n c l u s o por o t r o s que t i e n e n d i f i c u l t a d o que prefieren no definirse. En esta fase el t e r a p e u t a c o m i e n z a a analizar el nivel de diferen¬ c i a c i ó n de c a d a m i e m b r o de la familia y l u e g o de la familia c o m o sistema, s i r v i é n d o s e del e s p a c i o , de la propia i n v e n t i v a y creativi¬ dad p e r s o n a l , y del p o d e r t e r a p é u t i c o . 1 S
Por e j e m p l o , hablar c o n un n i ñ o no significa s ó l o p e d i r l e que r e s p o n d a , s i n o usar s u l e n g u a j e a c e p t a n d o m o d a l i d a d e s a n a l ó g i c a s de r e s p u e s t a , entrar en su e s p a c i o p e r s o n a l , hablar m i e n t r a s n o s in¬ t e r e s a m o s c o n él en un j u g u e t e o s e n t á n d o n o s a su l a d o , i m p e d i r que los p a d r e s p u e d a n interferir c o n palabras o c o n la mirada en sus r e s p u e s t a s . A s í t a m b i é n , al c o m u n i c a r s e c o n un a n c i a n o no se p u e d e p e d i r l e que dé r e s p u e s t a s e l a b o r a d a s o a b s t r a c t a s , desgajadas de sus h á b i t o s c o t i d i a n o s ; m u c h o m e n o s m i n i m i z a r o pasar por al¬ l5
El c o n c e p t o de diferenciación ha sido minuciosamente descripto por Murray Bowen (1966), para quien el nivel de patología familiar es proporcional a la mayor o menor diferenciación del Yo de la familia {undifferentiated family ego mass). Según el enfoque estructural descripto por Minuchin (1977) la situación de gravedad se evalúa sobre la base de la permeabilidad o impenetrabilidad de los límites personales e interpersonales que existen dentro del sistema familiar.
to e x p e r i e n c i a s familiares, referidas c o m p r e n s i ó n del p r o b l e m a .
como
fundamentales
53
para
la
A d e m á s , en el caso de p r o b l e m á t i c a s de pareja es f r e c u e n t e asis¬ tir a la i n v a s i ó n del e s p a c i o p e r s o n a l del p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o por parte del o t r o c ó n y u g e , que con buena intención se s i e n t e con de¬ r e c h o a definir o p i n i o n e s , s e n t i m i e n t o s y p e n s a m i e n t o s del partí¬ c i p e , e v i t a n d o s i s t e m á t i c a m e n t e hablar de los p r o p i o s . En estas c i r c u n s t a n c i a s es tarea del t e r a p e u t a p r o b a r la r i g i d e z de e s t o s me¬ c a n i s m o s , f a v o r e c i e n d o y a d e s d e ese m o m e n t o una e x p r e s i ó n más libre de las ideas de cada u n o y una d e m a r c a c i ó n más neta de las recíprocas autonomías. b) Si a l g u n o i n t e r r u m p e , a n o t a r l o ( o b s e r v a n d o de qué estaba ha¬ b l a n d o el o t r o o a q u i é n se dirigía, en el m o m e n t o de la interrup¬ c i ó n , e t c é t e r a ) e i m p e d i r que eso ocurra de n u e v o . A v e c e s se lo p u e d e realizar de un m o d o s i m p l e , con una o b s e r v a c i ó n verbal o c o n un g e s t o de la m a n o ; en o t r o s c a s o s , s o b r e t o d o c u a n d o la re¬ gla familiar es la d e s c a l i f i c a c i ó n s i s t e m á t i c a de t o d o lo que el o t r o d i c e , la m i s i ó n del t e r a p e u t a es similar a la del v i g i l a n t e en un cru¬ c e b l o q u e a d o por e l t r á n s i t o ; d e b e r á u t i l i z a r t o d o s sus r e c u r s o s para e s t a b l e c e r u n c o n t e x t o d e r e s p e t o r e c í p r o c o , por l o m e n o s míni¬ m o , p u e s en caso c o n t r a r i o se verá e n v u e l t o en una o p e r a c i ó n sin esperanzas. D e b e evitar a d e m á s que a l g u n o r e s p o n d a por o t r o s o que u t i l i c e s i s t e m á t i c a m e n t e el " n o s o t r o s " , en un i n t e n t o de dar r e s p u e s t a s g e n é r i c a s o de c o b e r t u r a . c) S o l i c i t a r a los m i e m b r o s de la familia que se refieran al pro¬ b l e m a e n t é r m i n o s c o n c r e t o s , c i r c u n s c r i p t o s , n o a c e p t a n d o defini¬ c i o n e s abstractas o g e n e r a l e s del t i p o : "Se ha e n c e r r a d o en si mis¬ ma, ya no se c o m u n i c a con n o s o t r o s " , o bien "Está d e c i d i d a m e n t e c a m b i a d o , a n t e s estaba p r e s e n t e en la familia, ahora esta, pero es c o m o si no e s t u v i e r a " , "Mi p r o b l e m a es que mis padres ya no me e n t i e n d e n " , " N u e s t r o m a t r i m o n i o e s u n total fracaso", etcétera. C u a n t o más se e x p r e s e un p r o b l e m a de un m o d o c o n c r e t o y cir¬ c u n s t a n c i a d o , t a n t o más p o s i b l e será c o n f r o n t a l las o p i n i o n e s de t o d o s en sus e l e m e n t o s s u s t a n c i a l e s , e s t a b l e c i e n d o l u e g o un obje¬ tivo t e r a p é u t i c o .
TERAPIA
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LA F O R M A C I Ó N
FAMILIAR
Observaciones del terapeuta Mientras el terapeuta plantea preguntas y alienta a hablar, debe observar c ó m o se c o m p o r t a cada u n o , qué dice, y, en fin, analizar la c o n g r u e n c i a entre c o m p o r t a m i e n t o y c o n t e n i d o verbal. A d e m á s , mientras alguno está hablando con él, observa las reac¬ c i o n e s de los o t r o s ; éstos podrán c o m u n i c a r , a veces de un m o d o e x p l í c i t o y más a m e n u d o en forma e n c u b i e r t a , s e n t i m i e n t o s de h o s t i l i d a d , de fastidio, de a c u e r d o o d e s a c u e r d o , de c o m p l a c e n c i a o de indiferencia. En particular, son significativas las r e a c c i o n e s del niño o del a d o l e s c e n t e " p r o b l e m á t i c o " mientras los padres hablan de é l : en este p u n t o un análisis relacional de los estados de á n i m o y del c o m p o r t a m i e n t o m a n i f e s t a d o por el m u c h a c h o en la sesión p u e d e p r o p o r c i o n a r una serie de i n d i c a c i o n e s para c o m p r e n d e r el pro¬ b l e m a de un m o d o más c o m p l e t o . El t e r a p e u t a observa con a t e n c i ó n las r e a c c i o n e s del padre mien¬ tras habla la madre y viceversa, porque es probable que tarde o t e m p r a n o deba enfrentarse con algún d e s a c u e r d o : también es posi¬ ble que el d e s a c u e r d o pase a través del n i ñ o , de un m o d o explíci¬ to o a n a l ó g i c o . Es casi la regla que una p e r t u r b a c i ó n que se mani¬ fiesta en un niño sea reflejo de los p r o b l e m a s de la p a r e j a . El te¬ rapeuta, por lo t a n t o , p u e d e recoger i n f o r m a c i o n e s i m p o r t a n t e s o y e n d o c ó m o los padres presentan el p r o b l e m a del h i j o . 16
17
¿Dónde reside el problema, dentro del niño o en la situación que lo circunda? Una madre define a un niño c o m o p r o b l e m á t i c o ; las perturba¬ c i o n e s p u e d e n ser m u y v a r i a d a s : presenta tics, dice mentiras, roba,
16
Vogel y Bell han estudiado a fondo las modalidades de asignación del rol de chivo emisario en la familia, y han establecido que en todas las familias examinadas un hijo en particular quedaba envuelto en las tensiones entre sus padres. En las familias perturbadas, éstos viven con un profundo temor su re¬ lación conyugal y el hecho de ser padres. No creen poder prever con certeza cómo responderá el otro a su comportamiento. Y sin embargo la respuesta del otro se siente como muy importante y potencialmente peligrosa (Vogel y Bell, 1960). 17
A propósito del escuchar de un modo metafórico, véase en el capítulo 4 el parágrafo sobre "La metáfora como modalidad comunicativa".
DEL SISTEMA T E R A P E U T I C O
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moja la cama, golpea a sus h e r m a n i t o s , tiene m i e d o de la oscuridad o de estar s o l o , rechaza la escuela, etcétera. Es probable que al de¬ finir el p r o b l e m a en uno cualquiera de estos m o d o s , esa madre es¬ té también c o m u n i c a n d o al terapeuta que no se siente c o m p e t e n t e c o m o m a d r e : es incapaz de resolver por sí misma el problema de su hijo y nadie en la familia parece estar en c o n d i c i o n e s de ayudar¬ la. El padre podrá asociarse a la mujer y ambos enumerarán al tera¬ peuta los i n t e n t o s realizados para resolver ese problema e s p e c í f i c o . Es probable que el resultado de los fracasos e x p e r i m e n t a d o s por los padres sea la c o n v i c c i ó n de que hay algo dentro del niño que lo lleva a c o m p o r t a r s e de una manera anormal; y es j u s t a m e n t e esta c o n v i c c i ó n lo que ha m o t i v a d o a la familia a buscar ayuda. Concebir el problema en estos t é r m i n o s no ha sido de mucha ayuda para esa familia hasta ahora. Si el terapeuta acepta observar "qué está r o t o " dentro del n i ñ o , es probable que e x p e r i m e n t e las mismas frustraciones ya sentidas por la familia. Pero si el terapeuta logra pensar en t é r m i n o s d e : "Qué es lo que en esta situación pue¬ de motivar al niño a comportarse de esta manera", esto lo llevará a escuchar los discursos de los padres con un o í d o "relacional". Por e j e m p l o , una madre dice: "Ve, Mario (el hijo de 9 años) es c o m o un p o l l i t o a s u s t a d o : tiene m i e d o de salir de casa y se pasa t o d o el día e s c o n d i d o detrás de mis polleras". Mientras la madre habla, Mario está s e n t a d o detrás de ella, con la cabeza baja, c o m o e s c u d á n d o s e en el cuerpo de la madre. Esta última afirma además que Mario es m e n t i r o s o y no quiere hacer nada, pero vuelve en se¬ guida al p r o b l e m a central, es decir, que el niño tiene m i e d o , que nunca se separa de ella y que ella no ve remedio alguno a la situa¬ ción. El niño llega al e x t r e m o de querer dormir en la cama de la ma¬ dre, y por lo tanto el padre tiene que trasladarse al living. Los otros n i ñ o s , de 13 y de 5 años, según la madre nunca presentaron c o m p o r t a m i e n t o s de este tipo y son a b s o l u t a m e n t e n o r m a l e s . Interrogada sobre la c o n d u c t a de Mario en la escuela, la madre r e s p o n d e que no está bien informada; que el maestro le ha dicho que el niño es muy lento en el aprendizaje; se detiene sobre t o d o en describir el m o m e n t o " d r a m á t i c o " en que el niño debe separar¬ se de ella, en el umbral del aula, para entrar a clase. Cuando el terapeuta recibe i n f o r m a c i o n e s c o m o éstas no sabe por cierto cuál es en realidad el problema y m u c h o m e n o s c ó m o
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FAMILIAR
p r o c e d e r . Ha recibido s ó l o la versión de la madre, o más bien su idea de que el p r o b l e m a está " d e n t r o " del niño y que nadie puede h a c e r nada. O b t e n e r ulteriores i n f o r m a c i o n e s , e v i d e n c i a r m o d e l o s transaccionales h a b i t u a l e s , l í m i t e s p e r s o n a l e s e i n t e r p e r s o n a l e s , canales fun¬ c i o n a l e s y d i s f u n c i o n a l e s , c o n s t i t u y e n m o d a l i d a d e s operativas ten¬ d i e n t e s a construir un m a p a * de las relaciones familiares más sig¬ nificativas, para definir l u e g o un plan t e r a p é u t i c o . 1
L A F O R M A C I Ó N DEL SISTEMA T E R A P E U T I C O
5 7
para separarse de ella. Podrá ampliar luego su ámbito de observación ( e s decir, pensar e n términos d e tríadas"). imaginando q u e el niño está a y u d a n d o al padre y a la madre j u s t a m e n t e con su comporta¬ miento "anormal". Si por ejemplo los padres no p u e d e n estar j u n t o s sin pelearse, sobre t o d o en el l e c h o , e n t o n c e s los t e m o r e s de Mario servirán para m a n t e n e r l o s separados y, en última instancia, tendrán una función protectora.
Es p o s i b l e que en el curso del e n c u e n t r o surjan tesis contrastan¬ tes. Por e j e m p l o , el padre no está de a c u e r d o con la madre, sino que piensa más bien que "ella está m u y e n c i m a de Mario y nunca lo deja s o l o " . Podrá t a m b i é n dar a e n t e n d e r que no le gusta tener que irse a d o r m i r en el living, a u n q u e siempre lo haya a c e p t a d o para "pre¬ venir" los m i e d o s de Mario.
Los padres podrán afirmar con m u c h a tranquilidad que Mario es el p r o b l e m a (porque de h e c h o los m i e d o s de éste son reales), más bien que p r o b l e m a t i z a r su propia relación de pareja.
El t e r a p e u t a deberá e s c u c h a r t a m b i é n a la hermana y al h e r m a n i t o , p r e g u n t á n d o l e s q u i z á s si alguna vez d e s e a r o n dormir por turno en el l e c h o de su m a m á , o bien i n t e r r o g á n d o l o s sobre las responsabili¬ dades que los padres c o n f í a n r e s p e c t i v a m e n t e a sus tres hijos (esto p e r m i t i r á p o n e r a p r u e b a las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s en el nivel del s u b s i s t e m a de los hijos, y qué f u n c i o n e s d e s e m p e ñ a n éstos res¬ p e c t o de sus p r o g e n i t o r e s ) . En esta i n d a g a c i ó n el terapeuta incluirá t a m b i é n a Mario, para observar las t r a n s a c c i o n e s entre los tres her¬ manos.
III. EL ESTADIO INTERACTIVO
Ver a la familia c o m o un c o n j u n t o y recibir i n f o r m a c i o n e s sobre el p r o b l e m a d e s d e el p u n t o de vista de los padres y de los hijos pro¬ p o r c i o n a al t e r a p e u t a e l e m e n t o s útiles para evaluar si el padre está en c o n d i c i o n e s de a y u d a r a la madre y al niño a "separarse" u n o de o t r o , o qué e s p a c i o ha q u e d a d o d i s p o n i b l e , en el nivel de los hijos, para reincorporar a Mario al clan de los n i ñ o s . Al p r o s e g u i r la s e s i ó n el terapeuta podrá observar (en t é r m i n o s d i á d i c o s ) que la madre tiene las m i s m a s dificultades que t i e n e Mario
11
El mapa de la familia, según Minuchin (1977), es sólo un esquema de organización. "No representa la riqueza de las transacciones familiares, así como un mapa no representa la riqueza de un territorio. Es estático, mientras que la familia está constantemente en movimiento. El mapa, sin embargo, es un poderoso instrumento de simplificación, que ayuda al terapeuta a organizar el vasto material que va recogiendo y a formular hipótesis sobre sectores fami¬ liares que funcionan bien o pueden ser disfuncionales."
Hay dos m o m e n t o s s u c e s i v o s cuando se indaga sobre el p r o b l e m a . En el p r i m e r o , ya d e s c r i p t o , cada uno refiere su o p i n i ó n ; en esta fase el terapeuta es d e c i d i d a m e n t e la figura más central y responsa¬ ble; a él le c o r r e s p o n d e asegurar a cada u n o el espacio para que pueda expresarse en forma a u t ó n o m a , y también es el i n t e r l o c u t o r privilegiado al que se dirige cada u n o de los familiares.
" Jay Haley es el estudioso de la comunicación humana que ha enfocado más profundamente el significado de la unidad triádica y el profundo cambio de óptica que se obtiene con el paso del análisis del individuo al de la relación dual y luego al de unidades que incluyen por lo menos a tres personas en cada secuencia comunicativa. Un lenguaje adecuado para describir individuos o diadas, resulta insuficiente para definir una relación entre tres. Las relaciones diádicas, por ejemplo, pueden describirse como simétricas (cuando dos personas interactúan con el mismo tipo de comportamiento) o complementarias (cuando el comportamiento de uno completa el del otro), pero este lenguaje ya no resulta exhaustivo si la unidad a describir está formada por tres personas: en el caso de la tríada se hablará más bien de procesos de coalición, es decir, de alianzas entre dos personas contra una tercera. Una vez superadas las limi¬ taciones de un análisis de tipo individual o dual para pasar a uno triádico, el terapeuta relacional llegará casi automáticamente a ampliar el campo de observaciones, incluyendo en él el ámbito familiar del individuo y en seguida la unidad más amplia: la familia extensa y el contexto social del que la familia sólo representa un eslabón entre otros.
TERAPIA
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FAMILIAR
El segundo m o m e n t o es el estadio interactivo, en el cual el terapeuta se p r o p o n e : a) activar intercambios comunicativos directos entre los miem¬ bros de la familia sobre el problema o sobre alguna otra temᬠtica vinculada con él, asumiendo una posición menos central; b) recibir de esta manera ulteriores informaciones sobre las rela¬ ciones interpersonales, con el fin de visualizar la estructura de la familia y las reglas que rigen las transacciones de sus miem¬ b r o s ; es decir, el terapeuta observa cómo éstos se ponen en relación entre sí, recoge y selecciona las informaciones verbales y no verbales más significativas, formula hipótesis sobre las secuencias comunicativas funcionales y disfuncionales que se entrecruzan en el curso de la sesión; c) preparar el camino para la sucesiva definición de un objetivo terapéutico. V e a m o s mediante un ejemplo cómo puede desarrollarse concreta¬ mente este estadio interactivo.
El caso
de
Sandro:
¿dónde
está
la
epilepsia?
Sandro es un chico de doce años que ha sufrido perturbaciones epilépticas desde los cuatro años. Las crisis se controlan bien con la terapia farmacológica, al p u n t o que hace varios años que no se repitieron manifestaciones clínicas. Lo envían para una consulta familiar, después de haber sido tratado en repetidas o p o r t u n i d a d e s , aunque sólo por breves p e r í o d o s , como paciente individual. Motivo de la derivación es su c o m p o r t a m i e n t o descripto por la madre como rebelde, tiránico y p r e p o t e n t e , que se agravó en los últimos dos años, desde que Sandro comenzó a salir más a m e n u d o de casa. Es la madre la que telefonea al terapeuta. Ya en este primer contacto telefónico se declara exhausta y desconfiada respecto de una "enfermedad" que considera casi como incurable: se siente impotente frente al c o m p o r t a m i e n t o de Sandro, que exige que ella lo bañe, lo vista, le haga comidas especiales, tiranizándola de todas las maneras. Dice que el tratamiento familiar le fue aconsejado por un neuró¬ logo que desde hace un tiempo se ocupa de la terapia farmacológica
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
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del chico. En seguida agrega que no cree que el marido " d i s p o n g a de t i e m p o " , y, en último análisis, no parece abrigar m u c h a s e x p e c ¬ tativas sobre esta entrevista; insiste largamente en que no se h a b l e de epilepsia delante de Sandro, " p o r q u e el niño no debe s a b e r " . No obstante los t e m o r e s m a t e r n o s , participa de la sesión la familia Valeri c o m p l e t a : padre, madre, Sandro, Piero (hermano de 17 años) y tía materna (que vive con los Valeri desde que quedó v i u d a ) . Después de poco más de media hora el cuadro se percibe c o m o m u c h o más amplio y complejo de lo que podía parecer en la con¬ versación telefónica con la madre. Esta última ratifica t o d o lo dicho por teléfono, pero con el agregado de que al describir el c o m p o r t a ¬ miento tiránico y a la vez d e p e n d i e n t e de Sandro respecto de ella, parece mostrarse r e i t e r a d a m e n t e complacida por ello, y u t i l i z a la enfermedad como única justificación aceptable. 20
La tía adora a Sandro y está dispuesta a secundarlo en t o d o , duerme en la habitación con él "porque el niño puede tener crisis de n o c h e " (que nunca t u v o ) , y por lo tanto no puede d o r m i r solo, y m u c h o menos con el h e r m a n o Piero, porque los dos son c o m o "perro y g a t o " . Piero, a su vez, es descripto por la madre como un chico p a c i e n t e , j u i c i o s o y m a d u r o . Sandro y Piero parecen comportarse en verdad como perro y gato, se lanzan ojeadas plenas de d e s c o n f i a n z a , y se provocan en varias o p o r t u n i d a d e s en el curso de la sesión. T o d a otra relación a nivel del subsistema de los hijos parece o b s t a c u l i z a d a en ese m o m e n t o por la necesidad de m a n t e n e r una fuerte a l i a n z a , res¬ pectivamente con la tía y con la m a d r e . El padre, empleado municipal, se describe como t o t a l m e n t e ab¬ sorbido por el trabajo en obra, pero se muestra en s e g u i d a c o m o persona concreta y c o m p e t e n t e . Es la primera vez que se en c u e n t r a implicado en primera persona, en la terapia de Sandro, y no parece de ninguna manera renuente para ofrecer su colaboración. Afirma en forma explícita que la " e n f e r m e d a d " de Sandro sólo es r e s u l t a d o 20
El terapeuta debe evitar verse envuelto en los llamados secretos a voces de la familia, es decir, aceptar como "secretos" cosas de las que t o d o s tienen conocimiento. Establecer desde el inicio un contexto franco y leal, evitando todo tipo de complicidad, hace caer la fachada y permite acceder a la interio¬ ridad de las realidades y de las necesidades de la familia. En caso contrario, es fácil que el terapeuta sea manipulado por las fuerzas más rígidas del sistema y pierda el poder terapéutico.
TERAPIA
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de que la tía y la madre lo c o n s i e n t e n ; la madre se lamenta constan¬ t e m e n t e por el c o m p o r t a m i e n t o del n i ñ o , pero termina secundán¬ d o l o en t o d o ; la tía lo m i m a y lo p r o t e g e p o r q u e lo c o n s i d e r a más débil que los otros n i ñ o s de su edad. Es e v i d e n t e que el p a d r e , al expresarse en estos t é r m i n o s , está h a b l a n d o no s ó l o de Sandro sino t a m b i é n de la mujer y de la cuñada e i m p l í c i t a m e n t e de su relación con ellas. S a n d r o , interrogado por el terapeuta sobre las afirmaciones del padre, parece c o n c o r d a r con la tesis presentada por este ú l t i m o . El h e c h o de que el niño a c e p t e una r e d e f i n i c i ó n de su " e n t e r m e d a d " en t é r m i n o s relaciónales (el ser c o n s e n t i d o por la madre y la tía) parece i m p o r t a n t e , p o r q u e p e r m i t e entrever un primer e s p a c i o o p e r a t i v o para la terapia: si por una parte extrae de sus c a p r i c h o s una fuente de poder para tiranizar a la familia y recibir una serie de ventajas secundarias, por otra parece d e s e o s o de e n c o n t r a r una i d e n t i d a d más a d e c u a d a a su edad. Es o b v i o que e n c u a d r a d o en t é r m i n o s relaciónales el p r o b l e m a ya no es la epilepsia, de la cual, por lo d e m á s , n i n g u n o de los fami¬ liares volverá a hablar en el curso de la terapia, ni la maldad de Sandro (hasta e n t o n c e s racionalizada en t é r m i n o s lineales c o m o c o n s e c u e n c i a de la e p i l e p s i a ) , sino que el c o m p o r t a m i e n t o inadap¬ tado de Sandro aparece más bien c o m o la resultante de una serie de i n t e r a c c i o n e s y de c o n f l i c t o s i n t e r p e r s o n a l e s en el nivel de los a d u l t o s significativos de esta familia, y t a m b i é n en el nivel de los hijos. El fin principal de la terapia es, por lo t a n t o , ofrecer alternativas a la familia, a c e p t a n d o lo que se presenta c o m o el p r o b l e m a pero c a m b i á n d o l e la e s e n c i a o a m p l i a n d o su s i g n i f i c a d o , según una mo¬ dalidad t r a n s a c c i o n a l .
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He a q u í un t r a m o de la p r i m e r a s e s i ó n , r e l a t i v o al e s t a d i o inte¬ ractivo. Terapeuta (dirigiéndose al padre): T e n g o la i m p r e s i ó n de que Ud. tiene i d e a s m u y claras sobre el p r o b l e m a de S a n d r o . ¿Qué le p a r e c e si me a y u d a t a m b i é n a mí a t e n e r l o m á s en claro?
El terapeuta palmea el hombro al padre, como para reforzar su requerimiento de colaboración con un gesto amistoso.
Padre: Claro, ¿por qué n o ? Si eso p u e d e ser útil. . .
Terapeuta: Mire, Sandro dijo que está de a c u e r d o c o n su " d i a g n ó s t i c o " , o sea que él es un c o n s e n t i d o . Este ya es un hecho muy positivo, encontrar que un padre y un hijo e s t á n d e a c u e r d o . Quisiera q u e U d . ahora d i s c u t i e s e c o n Sandro sobre esta c u e s t i ó n de ser con¬ s e n t i d o , sobre t o d o qué signifi¬ ca c o n c r e t a m e n t e en su familia y si hay un m o d o de salir de la situación.
Esta acentuación positiva sirve para reforzar la probable alianza entre padre e hijo, y antes de pedirles que se en¬ frenten directamente.
Terapeuta (dirigiéndose a Sandro, que está sentado entre la madre y la tía): ¿Por qué no corres tu silla y te p o n e s frente a papá, para que n o s o t r o s (di¬ rigiéndose a los demás familia¬ res) p o d a m o s o ir sin molestar¬ los a U d s . ?
Modo implícito de prevenir posibles interrupciones de la madre y de la tía e incluso qui¬ zás del hermano mayor; al mis¬ mo tiempo el terapeuta valoriza la importancia de oír lo que se va a decir y se ubica él mismo entre los espectadores, con el
El terapeuta no sólo solicita a ambos un análisis teórico de la situación, sino también los compromete en una propuesta operativa, que califica como importante la tarea que se les asigna.
21
21
"Los esfuerzos del terapeuta, tendientes a cambiar procesos comunica¬ tivos disfuncionales, incluyen también la capacidad de proporcionar a los miembros de la familia modelos nuevos y más diferenciados en los que pueda enmarcar sus propias experiencias. El modelo de evaluación que un miembro de la familia utiliza en una determinada situación puede modificarse a veces de modo de promover la exploración de nuevas dimensiones" (Minuchin, 1967).
TERAPIA
SS
FAMILIAR
fin
de
evidente
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPÉUTICO
oficializar todo
lo
de que
un
modo
está por
ocurrir." Sandro ir c o n
(sonriendo):
silla
y
hacia
el padre,
peuta
se
y la
tía).
poco
de
mente no
entre
Bueno,
menzar
dónde (con gusta
el tera¬ la
madre
veamos
un
puede
co-
se
un
solemne).
me
(Se corre
mientras
ubica
Padre:
¿Debo
todo?
tono
cordial-
Ante
todo,
que
andes con
v u e l t a s c o n la c o m i d a . Tu ma¬ dre t i e n e que d e s e s p e r a r s e por¬ q u e verdura no q u i e r e s , no ha¬ b l e m o s del q u e s o , la carne nun¬
Madre (se mete de prepotencia en este punto): Y si no corro en s e g u i d a , c u a n d o me llama del baño (se dirige al terapeuta), es capaz de estar en el "trono" gritando c o m o un loc o , c o m o s i y o fuese s u sirvienta.
Terapeuta (dirigiéndose a la madre): ¿Por qué no deja¬ m o s q u e S a n d r o y su papá se las arreglen e l l o s s o l o s , por a h o ra? Yo quisiera que U d . me a y u d a s e a observar a d o n d e pue¬ den llegar S a n d r o y su papá c u a n d o d i s c u t e n entre sí, c o m o dos a d u l t o s .
ca está b i e n c o c i d a para ti. ¿ N o es así? Sandro:
Es
así,
pero
yo
la
achicoria n o l a c o m o , a u n q u e me m a t e s . . . Padre: Punto d o s : la higiene, ¿me
entiendes:
Sandro riado):
¿ Q u é significa
q u e tu m a m á tenga que estar a tu d i s p o s i c i ó n y servirte c o m o si fueras un n e n i t o ?
* Reestructurar el espacio es una técnica tan simple como eficaz para ex¬ plorar o activar relaciones privilegiadas en el grupo familiar, y también para recibir informaciones sobre los modelos comunicativos preferenciales de la fa¬ milia en cuestión. Sobre el uso del espacio volveremos a menudo en el curso de este libro, porque representa uno de los pilares de la comunicación humana no verbal: también su comprensión puede permitir una activación, a veces dramática, de energías terapéuticas presentes en el sistema familiar.
(visiblemente
Basta.
contra-
Quiero irme.
Padre (dándole un golpecito en la rodilla): ¡Cómo, qué hac e m o s ! ¿ V a s a hacer c a p r i c h o s también aquí? El doctor nos ha p e d i d o que d i s c u t a m o s c o m o d o s a d u l t o s , ¿qué figura m e haces h a c e r ? Sandro: Padre: tión
del
El terapeuta trata de blo¬ quear las intervenciones de la madre sobre un tema en que ésta parece particularmente im¬ plicada y resentida: la interrup¬ ción materna produce el efecto de darle a Sandro en un punto sensible, en un terreno que lo descalifica en su rol de interlo¬ cutor "adulto" y al mismo tiempo parece destinada a im¬ pedir que se prolongue la se¬ cuencia padre-hijo.
Dale,
El padre está asumiendo, en esta fase, la función del coterapeuta y se muestra muy eficaz con Sandro.
sigue.
D e s p u é s está la cues¬ dinero.
Tu m a d r e te
da cien liras por día a d e m á s del
El do ciones
padre ahora sobre
está
proporcionan¬
ulteriores los
adultos
informa¬ signifi-
64
TERAPIA
a l m u e r z o ; ¿por qué tienes que ir a molestar a la tía al n e g o c i o y llenarte la panza de porque¬ rías?
FAMILIAR
cativos de la familia: él querría limitar la injerencia de la tía en la educación dé Sandro; es posible que hable de injeren¬ cias también a nivel de su rela¬ ción de pareja, pero no parece oportuno indagar sobre ese as¬ pecto en este momento.
Sandro: 100 liras no me al¬ canzan, y además Piero, con la excusa de la m o t o c i c l e t a , se agarra 500 (mira a Piero con ai¬ re un poco provocativo). Padre: con m a m á Basta que n e g o c i o de
Podremos discutir y aumentar a 2 0 0 . luego dejes de ir al la tía.
Terapeuta (dirigiéndose al padre): V e o que Ud. sabe m u y bien lo que quiere de Sandro: estoy p e n s a n d o en la posibili¬ dad de pedirle a Ud. y a su hijo que hagan un contrato sobre estos p u n t o s , quiero decir escri¬ bir un acuerdo y luego firmar¬ lo l o s d o s .
Sandro parece visiblemente gratificado por la idea de firmar un "contrato " con el padre.
Pero antes querría que Ud. Ahora el terapeuta sepropodiscutiera con su mujer y con ne activar la interacción padresu cuñada los aspectos que les madre y madre-cuñada para c o r r e s p o n d e n en relación con explorar otros aspectos de las estos p u n t o s . Sin su colabora¬ relaciones familiares. ción el contrato con Sandro corre el riesgo de fracasar. ¿No le parece?
L A F O R M A C I Ó N D E L SISTEMA T E R A P E U T I C O
65
Padre (dirigéndose a su mu¬ jer): ¿Estás de acuerdo en que Sandro debe dejar de hacerse el nenito? Pero tú no debes se¬ guir permitiendo que siempre se salga con la suya, c o m o de costumbre. El tiene que co¬ mer lo que c o m e Piero, debe higienizarse solo y no andar con historias, ¿entendiste?
Madre (ofendida): Estoy m u y c o n t e n t a de que Sandro "crezca", pero tú te las tienes que arreglar con él. Si no estás nunca, la que debe soportar sus caprichos soy siempre y o . Y ya estoy harta. ¿Está claro? ¡Me contesta siempre c o m o un carrero, tu hijo! No sé dón¬ de puede haber aprendido cier¬ tas palabras. No hablemos ade¬ más de pedirle que haga nada en casa: hasta se niega a ir a comprar el pan. Si no estuviera Piero para darme una m a n o , no sé c ó m o me las arreglaría (vuelta hacia Piero, con mirada complacida).
Tía (con voz angelical): Ada, mira, Piero tiene cuatro años más que Sandro y además al " p e q u e ñ o " hay que saberlo tomar.
Se reabre la alianza madrePiero y tía-Sandro, que parece servir para evitar una confrontación directa entre las dos hermanas.
66
TERAPIA
FAMILIAR
Piero (en voz alta): ¡Vamos! Para "saberlo t o m a r " hay que darle c a r a m e l o s y c h o c o l a t e s , c o m o tú le das t o d o s los d í a s .
Padre (dirigiéndose a su mu¬ jer): De ahora en adelante me las arreglo yo c o n Sandro: tú d e b e s referirme m i n u c i o s a m e n ¬ te t o d o lo que urde en casa. Pero d e b e s terminar c o n eso de darle siempre el g u s t o .
67
Padre (dirigiéndose a su cu¬ ñada): Tú, Eleonora, no d e b e s darle más c h o c o l a t e s y carame¬ los, p o r q u e sobre t o d o le arrui¬ nan el e s t ó m a g o . El terapeuta ha observado un entrelazamiento de interac¬ ciones muy útiles para visuali¬ zar algunas coaliciones familia¬ res: ahora prefiere reconducir la discusión a los carriles inicia¬ les, porque se propone enfren¬ tar al padre con Sandro en un terreno concreto.
El padre está ofreciendo una mayor "presencia " a condición de que su mujer colabore con él no "consintiendo" más a Sandro.
Tía: No veo qué mal le hace un p o c o de c h o c o l a t e con le¬ che, de t a n t o en t a n t o . Piero (en voz alta): ¡De tanto en t a n t o ! ¡Pero Sandro está siempre m e t i d o en tu k i o s c o llenándose la b o c a de c h o c o l a t e y caramelos! Sandro (con rabia, al herma¬ no): ¡No e c h e s leña al f u e g o ! (es decir, métete en tus asuntos). Tía (dirigiéndose al padre): De t o d o s m o d o s , a mí ya no me m e t a n en e s t o . Tú eres el padre, pero p i e n s o que no hay que agarrársela con Sandro: es una criatura m á s sensible que los d e m á s n i ñ o s .
Madre: No veo ía hora de que estés m á s presente en casa. Estoy m u y c o n t e n t a de "pasar¬ te la b a t u t a " . Padre (dirigiéndose a San¬ dro): Tu e s t i p e n d i o subirá a d o s c i e n t a s üras por día, p o r q u e es j u s t o que tengas algunos c e n -
DEL SISTEMA T E R A P E U T I C O
tavos para gastártelos, pero a c o n d i c i ó n de que no vayas más a fastidiar a tu tía y que tu ma¬ má no me diga que la has exas¬ perado, c o m o d e c o s t u m b r e .
Sandro: Mira quién habla, el santito de la casa . . . ¿y tú qué c o m p r a s c o n las q u i n i e n t a s liras que te papas t o d o s los días? Terapeuta (dirigiéndose al padre): He p e r d i d o el h i l o : ¿en qué h a b í a q u e d a d o c o n su mu¬ jer?
LA F O R M A C I Ó N
El padre ha absorbido el mensaje del terapeuta sobre el contrato con su hijo y ya está esbozando un programa.
¿Alusión a la epilepsia y ala necesidad de que los adultos protejan más a Sandro? La tía parece en verdad necesitada de que Sandro siga siendo peque¬ ño para mantener su rol en este sistema familiar; si Sandro cre¬ ce y se desvincula, es inevitable el enfrentamiento entre los adultos de la familia.
68
TERAPIA
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
FAMILIAR
V e a m o s qué e l e m e n t o s r e l a c i o n a l e s a t e n c i ó n del t e r a p e u t a en este f r a g m e n t o El a p a r e n t e p r o c e s o de c o a l i c i ó n entre p a r t e , y e n t r e la tía y S a n d r o , por otra, cuatro aspectos p r a g m á t i c o s :
han i m p r e s i o n a d o más l a de s e s i ó n . la m a d r e y P i e r o , por una p a r e c e tener por lo m e n o s
a) D i f i c u l t a un c o n t a c t o p o s i t i v o en el nivel del s u b s i s t e m a de los hijos y da p o r r e s u l t a d o q u e Piero y S a n d r o se c o m p o r t e n entre sí c o m o perro y g a t o , s i g u i e n d o una d i s t i n c i ó n e s t e r e o t i p a d a de rol e s , r e s p e c t i v a m e n t e de c h i c o s a n o y de c h i c o e n f e r m o . La epilep¬ sia en este s e n t i d o j u s t i f i c a y refuerza el e s t e r e o t i p o .
69
la familia, en o t r o s p l a n o s . La m a y o r " p r e s e n c i a " del padre parece c o n s t i t u i r un f a c t o r a c t i v a n t e , pero no s u f i c i e n t e para r e c o n s t r u i r s o b r e b a s e s m á s s a t i s f a c t o r i a s una u n i d a d de pareja, que ya no ne¬ c e s i t e de un p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o . En el curso de la terapia será n e c e s a r i o actuar en este s e n t i d o , m e d i a n t e una p r o f u n d i z a c i ó n de las d i n á m i c a s f a m i l i a r e s , y t a m b i é n habrá que f o m e n t a r una m a y o r f l u i d e z de la r e l a c i ó n P i e r o - S a n d r o (Piero p o d r í a a y u d a r a Sandro en el p r o c e s o de d e s v i n c u l a c i ó n , si a m b o s no e s t u v i e r a n c o m p r o ¬ m e t i d o s en d o s alianzas que t i e n d e n a d i s t a n c i a r l o s , más que a aproximarlos). Es e v i d e n t e , a d e m á s , que la t í a , para renunciar a las gratificacio¬
b) M a n t i e n e al padre fuera de un gran s e c t o r de la vida familiar, r e l e g á n d o l o a un rol " p e r i f é r i c o " . Es p r o b a b l e que su a c t i t u d habi¬ tual h a y a f a v o r e c i d o el m a n t e n i m i e n t o de a l i a n z a s familiares de las que p e r m a n e c e e x c l u i d o , s e g ú n un continuum circular. Y, en este c a s o , su "no p r e s e n c i a " no p a r e c e ligada a d a t o s c o n v i n c e n t e s de realidad l a b o r a l , p u e s al c o m i e n z o , en la fase s o c i a l , ha p r e s e n t a d o s u trabajo c o m o a b s o r b e n t e , p e r o con a m p l i o s e s p a c i o s d e t i e m p o libre que transcurre g e n e r a l m e n t e c o n los a m i g o s o y e n d o a cazar d u r a n t e el fin de s e m a n a . c) Impide la d e s v i n c u l a c i ó n de S a n d r o (cosa que no parece ha¬ ber o c u r r i d o c o n P i e r o , q u e d i s p o n e e n c a m b i o d e a m p l i a libertad i n d i v i d u a l ) . En este s e n t i d o la e p i l e p s i a , c o m o p e r t u r b a c i ó n orgáni¬ ca, p u e d e haber r e p r e s e n t a d o u n p r e t e x t o s u f i c i e n t e m e n t e v á l i d o c o m o para justificar la i m p o s i b i l i d a d , o, por lo m e n o s , un retardo en el p r o c e s o de a u t o n o m í a de Sandro hacia la a d o l e s c e n c i a . d ) Evita, c o m o h e m o s d i c h o , u n e n f r e n t a m i e n t o d i r e c t o entre l o s a d u l t o s de este g r u p o familiar, m e d i a n t e la i d e n t i f i c a c i ó n de un hijo c o m o c h i v o e x p i a t o r i o . P r o p o n e r d i r e c t a m e n t e en la s e s i ó n una relación privilegiada pa¬ d r e - S a n d r o , sugerida, por lo d e m á s , por los m e n s a j e s i m p l í c i t o s de a m b o s (el estar de a c u e r d o s o b r e la d e f i n i c i ó n del p r o b l e m a , p o r e j e m p l o ) , p u e d e p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i o n e s útiles para evaluar e n q u é m e d i d a el padre es c a p a z de favorecer la d e s v i n e u l a c i ó n de S a n d r o . En t é r m i n o s r e l a c i ó n a l e s , e s t o no es realizable si algo no c a m b i a c o n t e m p o r á n e a m e n t e en las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s de
n e s que le v i e n e n de p r o t e g e r a su "criatura", d e b e r á e n c o n t r a r una c o n f i r m a c i ó n e m o t i v a e n o t r o s p l a n o s , por e l m o m e n t o d e s c o n o c i ¬ dos. IV. EL CONTRATO TERAPÉUTICO Un e l e m e n t o e s e n c i a l para la f o r m a c i ó n de un s i s t e m a t e r a p é u t i co
es
el
acuerdo
sobre
un
contrato
terapéutico,
es decir, la defini¬
c i ó n de un o b j e t i v o . El c o n t r a t o t e r a p é u t i c o da la m e d i d a del c o m p r o m i s o de cada u n o para el l o g r o de los c a m b i o s a p e t e c i d o s . C u a n t o más c l a r o , cir¬ c u n s t a n c i a d o y c o n c r e t o sea, t a n t o más eficaz y fructífera será la terapia. C u a n t o m á s vaga y abstracta sea su f o r m u l a c i ó n , tanto ma¬ y o r será la p o s i b i l i d a d de m a l e n t e n d i d o s y de c o n f u s i ó n en el curso de la t e r a p i a : la v a g u e d a d de las m e t a s será j u s t a m e n t e lo que difi¬ cultará a l c a n z a r l a s . A d e m á s , c u a n t o más claro sea el o b j e t i v o tera¬ p é u t i c o , t a n t o m e j o r podrá el t e r a p e u t a evaluar a d i s t a n c i a el é x i t o o fracaso de la i n t e r v e n c i ó n . Si la p r i m e r a s e s i ó n no ha p r o p o r c i o n a d o e l e m e n t o s s u f i c i e n t e s para llegar a definir un primer o b j e t i v o , se podrá c o n c e r t a r la con¬ t i n u a c i ó n c o n u n a o d o s s e s i o n e s e x p l o r a t o r i a s , a fin de evaluar to¬ dos juntos la situación. U n a v e z e s t a b l e c i d o un primer o b j e t i v o t e r a p é u t i c o (que p o d r á o b v i a m e n t e m o d i f i c a r s e o ampliarse en el curso de la t e r a p i a ) , será p o s i b l e e s t a b l e c e r un a c u e r d o general sobre la d u r a c i ó n del trata¬ m i e n t o : fijar d e s d e el c o m i e n z o el n ú m e r o de s e s i o n e s hará que t o d o s s e s i e n t a n m á s c o m p r o m e t i d o s y c o r r e s p o n s a b l e s ; producirá en la práctica el e f e c t o de un refuerzo p o s i t i v o t a n t o para el tera-
70
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
TERAPIA FAMILIAR
peuta como para la familia; esta última no deberá esperar un tra¬ t a m i e n t o interminable e imprevisible, sino que podrá verificar paso a paso el cambio realizado en un lapso definido. Eso no excluye, obviamente, que cumplido el término, se pueda reformular un nue¬ vo c o n t r a t o terapéutico con otros objetivos y plazos diversos. Es justamente esta perspectiva de terapia a breve plazo' lo que en muchos casos resulta decididamente productivo para la familia; representa en realidad un modo de asimilar energías positivas de la relación terapéutica, más bien que del número de las sesiones. Por otra parte, este enfoque terapéutico no es pura y simple in¬ tervención tendiente a eliminar el síntoma o el malestar momentᬠneo, sino más bien, como dice Mordecai Kaffman (1963) hablando del fenómeno de la bola de nieve, el comienzo de cambios positivos en el c o m p o r t a m i e n t o y en las actitudes tanto del niño como de los padres, que "induce ulteriores modificaciones recíprocas en la relación padres-hijo con consecuencias positivas adicionales. La terapia ha servido para romper un círculo vicioso, y desde ese mo¬ m e n t o los cambios clínicos no son paralelos a la intensidad de la terapia". 1
A las mismas conclusiones llega Minuchin (1977) cuando afirma que "el sistema familiar tiene propiedades que se autoperpetúan. Por lo t a n t o , los procesos que el terapeuta activa dentro de la fami¬ lia se m a n t e n d r á n , en su ausencia, por obra de los mecanismos de autorregulación de la familia misma". A través de mi experiencia con las familias he podido compro¬ bar que la crítica formulada a menudo contra la terapia breve, de que es necesariamente superficial y de cortos alcances, carece de fundamento y contradice la evidencia del rol importante que de¬ sempeña el sistema familiar en el proceso t e r a p é u t i c o . 21
23
Por terapias breves se entienden las de una duración promedio de tres a cinco meses, a razón de una entrevista por semana.
71
Definir un contrato terapéutico no siempre es tan simple, como no siempre es posible planear un programa de terapia a breve pla¬ zo. Esto resulta particularmente cierto con familias en transacción esquizofrénica, en que la desconfirmación de sí y del otro apare¬ ce en forma sistemática y en que el terapeuta debe recurrir a una serie de tácticas para modificarlas (sin ser a su vez desconfirmado) y para entrar en el sistema familiar. El mismo discurso parece apli¬ cable a las familias con paciente identificado anoréxico y, más ge¬ neralmente, a los núcleos familiares considerados por Minuchin (1977), según su estilo transaccional, como ubicados en los extre¬ mos de dos polos opuestos, caracterizadas unas —las familias desligadas— por límites particularmente rígidos e impenetrables, y las otras —las familias aglutinadas— por límites inexistentes o particu¬ larmente laxos. La formulación de un contrato terapéutico permite también esclarecer dónde es más oportuno reunirse: según los casos o las circunstancias, la terapia podrá desenvolverse en un consultorio ex¬ terno, a domicilio, en la escuela o en un Instituto, o pasar de una sede a otra, de acuerdo con las exigencias del m o m e n t o . Una vez identificado el objetivo, el sistema terapéutico puede sentirse moti¬ vado para intervenir sólo en los problemas intrafamiliares, o bien activar intercambios más productivos entre la familia y las realida¬ des exteriores a ella. No es raro, en realidad, que en el curso de la primera sesión se llegue a un acuerdo para una intervención en otro nivel que, si bien excluye de entrada la oportunidad de una terapia para la fa¬ milia, permite a veces una toma de conciencia mayor respecto de otras instituciones y la activación de una relación más fluida y pro¬ ductiva entre la familia y las realidades exteriores. He aquí un bre¬ vísimo tramo tomado de un primer encuentro con una familia, que me parece suficientemente ilustrativo. 25
Terapeuta:
¿Quién quiere empezar diciendo en qué consiste el
21
"La persona no es un organismo pasivo, sino que participa de su propio universo (como afirmaron Ruesch y Bateson al desarrollar la idea de 'entropía negativa'). La terapia es un intercambio continuo entre paciente y terapeuta sistema abierto de codificación, evaluación, formulación de hipótesis— que hace posible el desarrollo de actitudes nuevas y alternativas por parte del paciente" (Barten M., Barten S., 1973).
problema? 25
La desconfirmación no tiene nada que ver con la veracidad o la falsedad de la definición que alguien da de sí mismo o de otro, sino que niega más bien la existencia de éste como emisor de tal definición.
72
TERAPIA FAMILIAR
Madre: Mire, el problema es que me llamaron de la escuela para decirme que Giorgio es agresivo con sus compañeros y no está atento en la clase. Terapeuta: ¿Están de acuerdo sobre eso? Madre: Bueno, yo no estoy en la escuela... No puedo saber... es cierto que con la maestra anterior nunca se quejaron... pero ahora me aconsejaron que lo hiciera ver por un especialista, que le hiciera hacer quizás un electroencefalograma. Terapeuta: Pero en casa y con sus amiguitos, ¿cómo le parece que se porta Giorgio? Madre: Es muy despierto, eso sí... pero me parece que a su edad... bah, los hay también más traviesos. Padre: En t o d o caso, en este período está más nervioso, quizás con esos e x á m e n e s se pueda determinar... sabe, estamos un poco p r e o c u p a d o s de que tenga algo anormal. Si resulta que no tiene na¬ da —dirigiéndose al hijo— ya vas a ver conmigo. Durante esta parte del coloquio Giorgio se ha quedado con la cabeza baja, enojado, sin intervenir. "El problema es que la escuela dice": por estas pocas frases es evidente la confusión en que se encuentra la familia, preocupada por un lado de que pueda existir realmente una patología que afecte al hijo, y por el otro resentida contra el maestro y a la vez sancionadora con Giorgio, que representa una "deshonra" para la familia. Se puede observar también c ó m o el padre no interviene hasta el final: su escasa participación quedará evidenciada mejor en el curso de la sesión; entre otras cosas, se mostrará completamente ex¬ traño a la vida escolar de Giorgio. En esta situación, como en otras análogas, la terapia puede desarrollarse sobre distintos planos: 1) Evitar la formación de una vivencia de enfermedad para Giorgio y el resto de la familia. 2) Negar la terapia c o m o intervención psiquiátrica en las "per¬ turbaciones de Giorgio": es decir, negar la existencia de cualquier tipo de problema dentro de la familia y proyectar las energías de los familiares hacia el exterior, donde aparece clara la matriz del malestar. 3) Concertar una intervención en otro nivel, es decir, represen¬ tar sólo el m e d i o inicial para el logro de una relación efectiva entre la familia y la escuela, y salir luego definitivamente de la situación.
LA FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPEUTICO
73
4) Una vez desencadenado un mecanismo relacional distinto respecto de la escuela, activar a la pareja parental para que mantengan una relación clara con los miembros de la escuela, y solicitar una mayor intervención del padre en la actividad escolar del hip-
LA COMUNICACIÓN NO V E R B A L
CAPITULO 3
75
Esta tiene sus raíces en p e r í o d o s mucho más arcaicos de la evol u c i ó n ; su validez es m u c h o más general que el m ó d u l o verbal, y es
LA COMUNICACIÓN NO V E R B A L
significativa si se la considera incluso entre personas de raza, origen y cultura distintos.
En este ú l t i m o sentido Ekman, Sorenson y
Friesen ( 1 9 6 9 ) , en una investigación realizada en Nueva Guinea, B o r n e o , los Estados Unidos, Brasil y Japón, observaron c ó m o las m i s m a s fotografías estándar en que un sujeto manifestaba determin a d a s e m o c i o n e s fundamentales mediante la expresión del rostro, SIGNIFICADO DEL LENGUAJE ANALÓGICO
eran interpretadas igualmente en las diversas naciones y culturas. D e l m i s m o m o d o , si o í m o s por la radio o por una grabación el discurso de u n a persona que habla una lengua que nos es absoluta¬
Comunicar es una conditio sine qua non de la vida humana y de las relaciones sociales; sin embargo, cuando hablamos de comuni¬ cación a m e n u d o p e n s a m o s automáticamente en el lenguaje. En e f e c t o , la expresión verbal ha sido considerada durante mucho t i e m p o , en las más diversas profundizaciones teóricas, casi c o m o el ú n i c o v e h í c u l o significativo de c o m u n i c a c i ó n . Sólo en estos ú l t i m o s decenios m u c h o s estudios trataron de ahondar los m ó d u l o s de c o m p o r t a m i e n t o que constituyen la co¬ m u n i c a c i ó n no verbal, y el análisis de sus correlaciones con el len¬ guaje verbal. Si a c e p t a m o s con Watzlawick (1967) c o m o principal axioma de la c o m u n i c a c i ó n que en toda situación de interacción todo el com¬ portamiento tiene valor de mensaje, de ello deriva la imposibilidad de no comunicar, por más que nos esforcemos en no hacerlo. Hasta dos d e s c o n o c i d o s que se encuentran casualmente por la calle y no se hablan, se comunican algo. Existe de hecho toda una serie de mensajes no verbales —desde mirar fijamente algo que uno tiene frente a sí, apartando la vista del rostro del otro después de haberlo mirado fugazmente hasta el apurar un poco el p a s o c o n s t i t u t i v o s de ese ritual de "desatención civil" (Goffman, 1971) que significa claramente: no quiero detenerme a hablar, sigo mi ca¬ mino. La c o m u n i c a c i ó n analógica, o no verbal, no incluye sólo los mo¬ v i m i e n t o s del cuerpo ( c o n o c i d o s con el nombre de cinética), sino también el que uno toque al otro, la gcstualidad, la expresión del rostro, el t o n o de la voz, la secuencia, el ritmo y la cadencia de las palabras m i s m a s , y también la utilización del espacio tanto perso¬ nal c o m o interpersonal.
m e n t e d e s c o n o c i d a , aunque escuchemos durante un rato no logra¬ r e m o s c o m p r e n d e r nada: pero mirando directamente a la persona m i e n t r a s habla p o d r e m o s indudablemente deducir alguna informa¬ c i ó n por la expresión de su rostro, por los gestos y por los llama¬ d o s m o v i m i e n t o s de atención que inevitablemente acompañan al lenguaje. T o d o esto corrobora la hipótesis de que los m o d e l o s analógicos de
c o m u n i c a c i ó n poseen un fuerte c o m p o n e n t e instintivo que se
a p r o x i m a a una señal universal, además de un c o m p o n e n t e imitati¬ vo y cultural, aprendidos del c o n t e x t o social. En la actualidad, en el campo de las ciencias del comportamien¬ to,
existen dos modalidades distintas de lectura del lenguaje no
verbal: El enfoque psicológico, según el cual la comunicación no verbal se considera como la expresión de emociones en este sentido nos v e m o s llevados a creer, p o r ejemplo, que entrecruzar las piernas p u e d e significar temor de castración, o que una particular expresión d e l rostro quiere expresar un estado depresivo interior o, al contra¬ r i o , un estado de bienestar. El enfoque comunicacional (adoptado en particular por los an¬ t r o p ó l o g o s y los etólogos), que estudia e interpreta los comporta¬ m i e n t o s posturales, el contacto físico y el movimiento en relación c o n el c o n t e x t o social, con la cohesión y la regulación de las rela¬ c i o n e s en el grupo; en este ú l t i m o caso, por ejemplo, la observa¬ c i ó n de u n a familia cuyos miembros están sentados j u n t o s puede p r o p o r c i o n a r una serie de informaciones increíble, simplemente
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FAMILIAR
por el m o d o en que sus m i e m b r o s mueven los brazos y las piernas. Si la madre es la primera en cruzar las piernas y luego el resto de la familia la imita, repitiendo la misma acción, es verosímil que la madre tenga el poder de iniciar las interacciones de la familia, aun¬ que ella misma y los demás familiares no tengan conciencia de ese h e c h o . Sus palabras p u e d e n negar directamente su función de guía, cuando se dirige al marido y a los hijos c o m o para recibir consejo. En realidad estos dos p u n t o s de vista no son m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s , p u e s t o que los c o m p o r t a m i e n t o s h u m a n o s pueden ser al m i s m o t i e m p o expresivos y sociales o c o m u n i c a c i o n a l e s . 1
RELACIONES CON EL MODULO VERBAL Está claro que una vez definido el c o n t e x t o en el que ocurre una determinada interacción, el lenguaje no verbal puede contradecir o confirmar la c o m u n i c a c i ó n verbal: el dicho francés c'est le ton qui fait la musique— es una frase trivial, pero está incorporado a la experiencia corriente de t o d o s n o s o t r o s ; así por ejemplo, un repro¬ che o una frase agradable pueden tener distinto eco según el t o n o , la actitud y la expresión con que se los pronuncia; del mismo mo¬ d o , p o d e m o s mostrar de muchas maneras a un interlocutor que nos habla, que no t e n e m o s interés en él, aun respondiéndole cortésmente. Si referimos ahora a un c o n t e x t o terapéutico todo lo dicho res¬ pecto de situaciones corrientes de la vida cotidiana, la contraposi¬ ción entre modalidad comunicativa verbal y no verbal resulta parti¬ cularmente i m p o r t a n t e . He aquí una breve secuencia comunicativa respecto de una se¬ sión de terapia a la que asistió una familia compuesta por los pa¬ dres y un ú n i c o hijo, Alfio, de 8 años. Al indagar sobre el problema el terapeuta pide a los padres que e n u m e r e n las "malas a c c i o n e s " (el término es de la madre) de Al-
fio de m o d o e x p l í c i t o y e x h a u s t i v o , transcribiéndolas en el piza¬ rrón. El pizarrón se llena rápidamente: Alfio se divierte echando fósforos e n c e n d i d o s en el tanque de la m o t o , arrojó a una niña en el estanque de los peces, r o m p i ó un vaso de cristal de gran valor en la casa, trató de incendiar la casa aplicando fuego a una silla de paja, roba revistas de historietas en el k i o s c o , etcétera. Lo que so¬ bre todo impresiona al observador, más allá de las singulares em¬ presas que a c o m e t e Alfio, es el m o d o en que el padre y la madre c o m e n t a n estos c o m p o r t a m i e n t o s en el plano no verbal, asumien¬ do una actitud entre complacida y cómplice, que contrasta decidi¬ d a m e n t e con el sentido de turbación e impotencia referido verbal¬ mente. La complicidad parece más manifiesta cuando el marido pide a la mujer que muestre al terapeuta la última hazaña del niño: la compra de cinco navajitas. La madre saca de su cartera el "cuerpo del d e l i t o " : las navajitas son presentadas ya abiertas, semienvueltas en un b o l s o , y depositadas sobre la moquette de la sala de terapia, c o m o para invitar i m p l í c i t a m e n t e al niño a la acción. Mientras los padres hablan con el terapeuta de esta última compra "impruden¬ te" del n i ñ o , Alfio toma las navajitas y comienza a cortar la mo¬ quette sin que los padres den ninguna señal de quererlo detener. Si el terapeuta se limitara a analizar los c o n t e n i d o s de lo que los padres escribieron en el pizarrón y luego narraron verbalmente a t r i b u y é n d o l o esencialmente a Alfio, terminaría reduciendo el pro¬ blema al simple análisis de los c o m p o r t a m i e n t o s inadecuados del niño, perdiendo de vista el significado relacional de toda la secuen¬ cia y la incongruencia entre m ó d u l o verbal y no verbal, que él m i s m o presenció en el curso de la sesión. En una visión más general es fundamental el supuesto según el cual todas la veces que las personas se comunican entre sí, infor¬ man al otro no sólo en términos de contenido, sino también en tér¬ m i n o s de relación. Lo cual significa que toda c o m u n i c a c i ó n afirma algo también a propósito de la relación entre quien la emite y el que la recibe. Es e n t o n c e s de esperar que el aspecto de conte¬ nido y el de relación no sólo coexistan, sino que sean c o m p l e m e n 2
1
Si el observador centra la atención sobre un miembro de un grupo y considera únicamente el pensamiento y las manifestaciónes de esa persona, verá su comportamiento como expresión. Pero si considera e1 comportamiento mismo en función de los efectos que "produce" en el grupo más amplio, entonces aplica un "enfoque comunicacional" (Scheflen, 1972).
2
Si quienes se comunican son más de dos, la situación resulta más com¬ pleja porque es posible que una persona envíe un mensaje de relación a otra, mediante un aparente mensaje de contenido dirigido a una tercera.
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TERAPIA
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LA C O M U N I C A C I Ó N NO V E R B A L
tarios en t o d o mensaje, donde el primero tiene más probabilida¬ des de ser transmitido con el módulo verbal y el segundo con el analógico. En realidad integrar estos dos lenguajes y traducir de uno a otro puede crear grandes dificultades: cuanto más sana sea la interac¬ ción, t a n t o más la definición de la relación se correlacionará de un modo fluido y abierto con el cambio del c o n t e n i d o ; cuanto más perturbada sea una interacción, tanto más se caracterizará por ten¬ siones constantes para definir la naturaleza de la relación, mientras el aspecto de c o n t e n i d o resultará cada vez m e n o s importante. La distinción entre m ó d u l o verbal y no verbal tiene gran impor¬ tancia en la pragmática de la comunicación humana. Se puede afir¬ mar que los dos módulos difieren sustancialmente entre sí en lo que respecta a:
a)
Relación
con
el objeto
al que
se
refiere
la
comunicación
La relación entre el objeto y la palabra que lo denomina es de tipo convencional y arbitrario. La comunicación analógica, en cambio, aparece ligada de un m o d o inmediatamente inteligible y significante con el objeto que quiere definir. Esta diferencia entre m ó d u l o verbal y analógico es particularmente evidente en el curso de la terapia cuando se recogen informaciones sobre la historia de la familia y sobre las relaciones efectivas entre sus componentes. Contar hechos, emociones, así como describir las relaciones más significativas del propio ámbito familiar resulta a m e n u d o difícil, y a veces incluso anónimo y convencional; mientras que actuar las mismas cosas en una especie de escultura familiar, sin el uso del medio verbal, proporciona una imagen inmediata, extremadamente vivaz e inteligible, de todo lo que el sujeto en acción desea comu¬ nicar.
b)
Posibilidad
de
transmitir
informaciones
sobre
los
objetos
Tales informaciones se transmiten con el lenguaje verbal me¬ diante la utilización de los c o n c e p t o s ; se puede afirmar a propósito que la transmisión de la cultura está confiada en la práctica sobre t o d o a la comunicación verbal, así como, más en general, el as¬ pecto de noticia de un mensaje cualquiera, mientras, como he di-
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cho, el lenguaje analógico es bastante más útil y significativo en la comunicación sobre relaciones. 3
c)
Claridad o
ambigüedad
La comunicación verbal, basada en el principio del sí o del no, transmite informaciones que pueden comprenderse o no según la sintaxis del módulo lingüístico y únicamente de un modo simbóli¬ co (comunicando, por ejemplo, sobre las propias necesidades, de¬ seos y emociones mediante las palabras). La comunicación analó¬ gica, más allá de su componente instintivo, transmite informacio¬ nes que se comprenden de una manera diferente cuando las reci¬ ben personas distintas en culturas distintas; basta pensar en las di¬ ferentes sensaciones evocadas por un mismo comportamiento ana¬ lógico, como un abrazo, una carcajada, un apretón de manos. Es, sin embargo, de difícil interpretación, porque no tiene propieda¬ des que especifiquen cuál de las posibles interpretaciones es exac¬ ta, ni indicadores que permitan distinguir pasado, presente y futu¬ r o ; posee sin embargo una semántica adecuada para definir la rela¬ ción.
d)
Utilización
predominante
en
subculturas
y
edades
distintas
Numerosas investigaciones, entre las cuales se encuentran las realizadas por Minuchin (1967) y Bernstein (1960), corroboran la hipótesis de que el módulo verbal tiene un uso relativamante ma¬ yor en las clases sociales medias y medio-superiores. 3
Son interesantes, a este respecto, los estudios efectuados sobre modali¬ dades comunicativas analógicas de los animales, cuando se trata de definir la relación. Baste mencionar la danza-lenguaje de las abejas o los comportamien¬ tos simbólicos con que los perros esquimales definen el territorio, o el modo en que las aves migratorias concuerdan, por así decirlo, acerca de cuál debe ser la dirección de la bandada en vuelo o se informan recíprocamente sobre eventuales peligros; o los estudios realizados por varios etólogos sobre el com¬ portamiento de los primates cuando establecen en grupo las estructuras de poder. Igualmente significativo en el plano de la relación es el diálogo entre hombre y animal: el dueño de un perro, por ejemplo, está convencido de que el anima! entiende lo que él le dice y responde en consecuencia; lo que carac¬ teriza la interacción entre ambos es evidentemente la riqueza del contenido analógico que acompaña al discurso.
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En lo que respecta a la utilización p r e d o m i n a n t e de un m ó d u l o en c o m p a r a c i ó n con el otro, el e l e m e n t o diferencial importante es la cultura de pertenencia. Al observar familias de cultura latina, an¬ glosajona y negra, he p o d i d o comprobar personalmente el distinto uso y significado de las palabras respecto del código analógico. Una observación de este tipo es obviamente generalizable (puede referirse igualmente a grupos sociales de un m i s m o país que pro¬ vienen de tradiciones históricas y culturales diferentes, con la con¬ siguiente diversidad dialectal); va de suyo que toda intervención te¬ rapéutica puede resultar impropia o insuficiente, si antes no se ha captado la "gramática" del lenguaje no verbal de un grupo y su re¬ lación con la lengua hablada, viviendo y participando en el contex¬ to social en cuyo ámbito t o m a n forma y adquieren significados el lenguaje y los c o m p o r t a m i e n t o s . En lo analógico creación más ricos
referente a las edades, parece predominar claramente lo en la infancia y la preadolescencia, donde el j u e g o y la fantástica representan uno de los m e d i o s comunicativos y a u t é n t i c o s , propios de esa fase evolutiva.
EL ESPACIO EN LA INTERACCIÓN HUMANA Un a s p e c t o particularmente fascinante de la c o m u n i c a c i ó n hu¬ mana es la observación de las reacciones del individuo en relación con el espacio circundante y su m o d o de utilizarlo y de comunicar a través de él estados de ánimo y señales a otros seres humanos. El espacio no se reduce e n t o n c e s a una secuencia de relaciones g e o m é t r i c a s , sino que es la expresión de nuestro vivir y de nuestro ser: cualquier acción es un cambio de nuestro espacio corporal en el espacio circunstante y una progresiva definición de nuestro m u n d o interior; también el proceso que lleva al reagrupamiento de la propia identidad es un progresivo diferenciar y delimitar el espacio interno respecto del e x t e r n o . El espacio aparece, por lo t a n t o , c o m o una dimensión innata y universal del h o m b r e , sea en el nivel expresivo c o m o en el social; representa la definición de un territorio,' de un lugar que se consi-
'
La etología define la territorialidad como la expresión de la extensión
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dera c o m o p r o p i o , donde uno se encuentra a sí m i s m o y al mismo t i e m p o negocia relaciones con otros seres humanos. Es bastante fácil observar que si por un lado el espacio responde a la necesidad del sentir individual, por el otro está ligado a una se¬ rie de c o n d i c i o n a m i e n t o s sociales y culturales, que pueden expre¬ sarse en las formas más variadas. Antes de pasar a describir el uso del espacio en un c o n t e x t o tera¬ p é u t i c o , me parece o p o r t u n o proporcionar al lector una distinción del espacio en términos dinámicos de proximidad o distancia emo¬ tiva, siguiendo la clasificación propuesta por Hall ( 1 9 6 6 ) : a) distancia íntima, es decir, una distancia de cercanía, que pre¬ supone un c o n t a c t o : es la distancia que usa la madre, por ejemplo, para tener en brazos a su niño o la distancia a que se colocan dos personas en la relación amorosa. En estos casos el c o n t a c t o físico tiene un notable valor pragmático de refuerzo de la intimidad de la relación espacial. b) distancia personal, o sea, una distancia más o m e n o s cercana, en que es e v e n t u a l m e n t e posible tocar a otra persona, por ejemplo e x t e n d i e n d o el brazo, pero donde están más claramente definidos los límites de un espacio personal propio. Esta distancia caracteriza relaciones de tipo interpersonal c o m o las que existen entre dos ami¬ g o s , dos c o m p a ñ e r o s de trabajo interesados en algo que les es c o m ú n ; también me parece la distancia más adecuada para una relación terapéutica. c) distancia social, que es aquella en que el único contacto direc¬ to es de tipo visual; aun no siendo todavía necesariamente indicati¬ va de una relación impersonal, el espacio actúa en este caso c o m o una defensa potencial contra eventuales intromisiones desde el ex¬ terior. Un ejemplo de distancia social es aquella en que se pueden discutir los n e g o c i o s , o más en general, en que existe una clara je¬ rarquía de c o m p e t e n c i a s y de responsabilidades entre los interlo¬ cutores. En estos casos el espacio sirve para separar más que para de un organismo en el espacio. La territorialidad proporciona el esquema sobre el cual se insertan las acciones de cada individuo de una determinada especie o cultura, respecto de su contexto o de otro individuo en particular.
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unir, y está ocupado por objetos (un escritorio, una mesita, un m u e b l e , etcétera), que tienden a confirmar la distancia que se con¬ sidera más apropiada para este tipo de relación. Profundizando el estudio del espacio, se puede observar, por ejemplo, que la relación tradicional del m é d i c o con el paciente en situaciones de consulta psiquiátrica ambulatoria está dispuesta de m o d o de mantener una distancia de protección respecto del pacien¬ t e ; el espacio en que se desarrolla la entrevista está ocupado gene¬ ralmente por un escritorio, la camilla, guardapolvos, carpeta clínica, recetario, armarios con remedios, etcétera, objetos todos que tien¬ den a establecer una barrera, de modo que la relación termina sien¬ do necesariamente estática, impersonal y rutinaria. Por consiguiente, igualmente estática e impersonal será la recolección de información y la sucesiva elección de la técnica a emplear. d) distancia pública, la que se utiliza en las relaciones formales, una especie de distancia de seguridad, d o n d e se pierde todo carác¬ ter de relación interpersonal directa: es típica la del conferenciante o la de un profesor en una clase académica. Ya he aludido al significado del contacto físico, a propósito de la distancia íntima. Así como es obvio que la experiencia táctil es fundamental y prioritaria en el desarrollo de los sentidos durante los primeros años de vida del niño, tambien es claro incluso en la edad adulta, como en cualquier otra edad, tocar y tocarse representan una modahilad comunicacional muy de sentido me¬ diante la cual puede transmitirse una infinidad de mensajes: amor, coincidencia, amistad, superioridad, dependencia, etcétera. El con¬ tacto físico, c o m o la traslación del cuerpo en sentido más general, c o n s t i t u y e n un m o d o de definirse y de definir los propios movimien¬ tos en el espacio, y también una elección de relación con los demás. Scheflen ( 1 9 7 2 ) , al poner más acento sobre el significado comunicacional que sobre el expresivo del body language. distinguió tres modalidades de p o s i c i ó n : 1)Posición inclusiva o no inclusiva: es el m o d o en que los miem¬ bros de un grupo incluyen o excluyen a otra persona. Por ejem¬ p l o , en una reunión algunas personas pueden formar un pe-
q u e ñ o círculo y excluir a los otros de su ámbito espacial y visual: el gesticular, la inclinación del cuerpo o pequeñas rota¬ ciones de éste pueden representar una defensa del pequeño grupo frente a eventuales intromisiones desde el exterior. En este sentido es interesante observar cómo la distancia íntima entre dos personas se reestructura c o m p l e t a m e n t e con la in¬ clusión de una tercera persona en la relación. 2) P o s i c i ó n vis-á-vis u orientación paralela del cuerpo: dos perso¬ nas pueden ponerse en relación ubicándose una frente a la otra, o bien sentándose juntas, en paralelo, eventualmente en direc¬ ción a una tercera. En el primer caso la relación se potencia por un c o n t a c t o visual c o m p l e t o y por una espacialidad que permite la entrada de uno en el territorio del o t r o . Es probable que la mayor o menor distancia entre los dos se module según su grado de c o n o c i m i e n t o y de efectiva intimidad o de expec¬ tativas con respecto a la relación; podrá señalar además el de¬ seo de incluir a otras personas, o, en cambio, el de excluirlas. En la disposición en paralelo puede señalarse una situación en la que dos o más personas prefieren mantener entre sí una rela¬ ción neutra o por lo m e n o s indiferente; en otros casos, se in¬ dica un interés mayor en la relación mediante m o v i m i e n t o s de a c e r c a m i e n t o del cuerpo, gestos y pequeñas rotaciones que permitan un c o n t a c t o visual. 3) Posición de congruencia o incongruencia: si en un grupo, por e j e m p l o , existe una relación de afinidad y de aceptación recí¬ proca, las actitudes y las posiciones de cada uno resultarán casi especulares con las del o t r o : si uno se aparta, los otros se apartan c o n s e n s u a l m e n t e ; si uno inclina el busto hacia adelan¬ te c o m o para entrar en un espacio más í n t i m o , es probable que lo sigan los demás c o m p o n e n t e s del grupo, etcétera. Opera¬ ciones de mimesis c o m o las descriptas están generalmente im¬ plícitas o son espontáneas en una situación de congruencia. Por el contrario, una persona que quiera demostrar su disenso puede asumir deliberadamente una posición incongruente res¬ p e c t o del grupo; tal disenso es en algunos casos casi incons¬ ciente e incluso directamente negado de palabra; pese a ello, la d i s p o s i c i ó n espacial lo confirmará de una manera evidente e incontestable.
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LA COMUNICACIÓN NO VERBAL
ESPACIO Y MOVIMIENTO EN TERAPIA FAMILIAR
q u e p u e d a n generalizarse a o t r o s e s p a c i o s y fuera del c o n t r o l del t e r a p e u t a . Observar la d i s p o s i c i ó n espacial de la familia en la sesión es i m p o r t a n t e para un t e r a p e u t a r e l a c i o n a l . El m o d o en que cada u n o está s e n t a d o p u e d e p r o p o r c i o n a r i n d i c a c i o n e s ú t i l e s para veri¬ ficar alianzas, i d e n t i f i c a c i o n e s , centralidad o a l e j a m i e n t o : la geo¬ grafía de la familia en el e s p a c i o n u n c a es c a s u a l ; es m i s i ó n del e q u i p o terapéutico estudiarla correctamente.
El p s i c o a n á l i s i s y, en g e n e r a l , la terapia p s i c o d i n á m i c a u t i l i z a n p r i n c i p a l m e n t e l a palabra c o m o i n s t r u m e n t o t e r a p é u t i c o y m e d i o de t r a d u c c i ó n de e s t a d o s de á n i m o p r o f u n d o s ; las libres asociacio¬ n e s —verbales— r e p r e s e n t a n , p o r e j e m p l o , u n a m o d a l i d a d para en¬ trar en el m u n d o i n t e r i o r del p a c i e n t e . El a c e n t o cae sobre el hablar en t o r n o a e m o c i o n e s y c o n f l i c t o s del a n a l i z a d o , para l u e g o inter¬ p r e t a r l o s , s o b r e la base de la h i s t o r i a y de los t r a u m a s del p a s a d o . E n terapia r e l a c i o n a l las s e ñ a l e s , e l c o n t a c t o f í s i c o , e l m o v i m i e n t o , la a c c i ó n , la p r e s e n c i a de o t r o s p r o v o c a n s i m u l t á n e a m e n t e asocia¬ ciones, significados y c o m p o r t a m i e n t o s en un c o n t e x t o dado. El a c e n t o cae s o b r e el a c t u a r y d r a m a t i z a r e s t a d o s e m o t i v o s y conflic¬ t o s en el p r e s e n t e , para verificar e f e c t i v a s p o s i b i l i d a d e s de c a m b i o en el i n t e r i o r del s i s t e m a familiar, m e d i a n t e la i n t e r v e n c i ó n activa del t e r a p e u t a . M i e n t r a s q u e u n t e r a p e u t a p s i c o d i n á m i c o desarrolla una a p t i t u d e s p e c í f i c a para o b s e r v a c i o n e s pasivas y a p r e n d e a m e d i r sus inter¬ v e n c i o n e s c o n c a u t e l a , u n t e r a p e u t a relacional h a c e u n uso c o m p l e ¬ t a m e n t e d i s t i n t o de sí m i s m o ; se c o n s i d e r a m i e m b r o agente y reac¬ tivo d e l s i s t e m a t e r a p é u t i c o e i n t r o d u c e en el creatividad e inventiva p e r s o n a l , s e n t i d o del h u m o y e x p e r i e n c i a s p e r s o n a l e s y profesio¬ nales, c o n t a c t o t í s i c o , u t i l i z a c i ó n del e s p a c i o y del m o v i m i e n t o re¬ p r e s e n t a n I n s t r u m e n t o s operativos i n d i s p e n s a b l e s para un t e r a p e u t a de la lamilla, que se vale de ellos con el fin de o b s e r v a r s e c u e n c i a s c o m u n i c a t i v a s f u n c i o n a l e s y disfunsionales, l i m i t e s p e r s o n a l e s e interpersonales, disponibilidades de cambio, etcétera. Descifrar el lenguaje a n a l o g i c o de u n a familia es f u n d a m e n t a l d e n t r o de una lógica r e l a c i o n e a l : significa entrar en ese sistema espe¬ c í f i c o , o sea, a p r e n d e r las reglas a m e n u d o i m p l í c i t a s de ese g r u p o y evaluar la m a y o r o menor coherencia entre m e n s a j e s verbales y n o v e r b a l e s ; o b v i a m e n t e , t a m b i é n e l t e r a p e u t a terminará por comu¬ nicar de un m o d o analógico o dónde se sitúa respecto de ellos, o sea, en qué m e d i d a está d i s p u e s t o a dejar entrar a los m i e m b r o s de la familia e n s u p r o p i o s i s t e m a . Para m u c h a s familias s e g ú n Duhl y Kantor ( 1 9 7 3 ) el s i s t e m a t e r a p é u t i c o y el e s p a c i o a c t ú a n c o m o un resorte y el terapeuta c o m o un i n t e r m e d i a r i o q u e facilita el d e s a r r o l l o de n u e v a s i n f o r m a c i o n e s y c o m u n i c a c i o n e s . Tarea de la terapia es p r o v e e r c o n o c i m i e n t o s
En a l g u n o s c a s o s ésta p u e d e r e s p o n d e r a reglas familiares p r e c i s a s : es decir, p u e d e ser la radiografía de d e f i n i c i o n e s de r e l a c i ó n codifi¬ cadas d e n t r o del g r u p o y r e p r e s e n t a d a s d e s d e el c o m i e n z o de un m o d o a n a l ó g i c o . N o e s i n f r e c u e n t e , por e j e m p l o , que l a d i s p o s i c i ó n e s p a c i a l del p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o difiera de la asignada a los d e m á s ; a v e c e s , c u a n d o el m e c a n i s m o de d e s v i a c i ó n del c o n f l i c t o c o n y u g a l es el h i p e r p r o t e c c i o n i s m o , o b s e r v a r e m o s que el n i ñ o i d e n t i f i c a d o o c u p a un e s p a c i o p a r t i c u l a r m e n t e r e s t r i n g i d o , en m e d i o de los pa¬ dres, c o n lo q u e resulta n e t a m e n t e s e p a r a d o de los o t r o s h i j o s ; si e s t a m o s , en c a m b i o , frente a un r e c h a z o familiar p o r el comporta¬ m i e n t o " r e p r o b a b l e " de un a d o l e s c e n t e , n o t a r e m o s una visible dis¬ t a n c i a e n t r e el p o r t a d o r de la p e r t u r b a c i ó n y los d e m á s , c o m o para e x p r e s a r a n a l ó g i c a m e n t e la n e c e s i d a d de " m a n t e n e r las d i s t a n c i a s " . En el c a s o de u n a pareja, la d i s p o s i c i ó n espacial a s u m i d a por los d o s c ó n y u g e s p u e d e p r o p o r c i o n a r n o s i n f o r m a c i o n e s e n varios n i v e l e s : q u i é n s o l i c i t ó la terapia, q u i é n se siente arrastrado a una " o p e r a c i ó n " que no aprueba, quién ha a c o m p a ñ a d o al cónyuge "enfermo", e t c é t e r a . T a m b i é n e s p r o b a b l e que l a d i s p o s i c i ó n espacial i n d i q u e u n a d i v i s i ó n de f u n c i o n e s y roles familiares. La s i m p l e o b s e r v a c i ó n del e s p a c i o o c u p a d o por cada m i e m b r o del grupo p u e d e informar¬ n o s e n t o n c e s sobre q u i é n tiene el rol de guía, de p o r t a v o z oficial o de m i e m b r o p e r i f é r i c o de la familia, e t c é t e r a . Una o b s e r v a c i ó n i m p o r t a n t e , s ó l o a p a r e n t e m e n t e e n contraste c o n lo d i c h o m á s arriba y que escapa a m e n u d o al terapeuta inex¬ p e r t o , es q u e la p o s i c i ó n espacial de los m i e m b r o s de la familia, so¬ bre t o d o en la fase de f o r m a c i ó n del s i s t e m a t e r a p é u t i c o , está siem¬ pre c o n d i c i o n a d a por la presencia del terapeuta, o sea por la inte¬ r a c c i ó n c o n un i n t e r l o c u t o r e x t r a ñ o a la familia, r e s p e c t o del cual el s i s t e m a familiar d e b e e n c o n t r a r la a d a p t a c i ó n m á s a d e c u a d a . No es así i n f r e c u e n t e ver en la s e s i ó n que m u c h a s a c t i t u d e s s o n c o m o i n d u c i d a s , m á s vinculadas con la i m a g e n que la familia c o m o c o n j u n t o , o a l g u n o s de sus m i e m b r o s en particular, q u i e r e n dar de
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sí al terapeuta, que con la realidad de posiciones y comportamien¬ tos habituales. Mostrar determinados estados de ánimo resulta, en estos casos, una modalidad de realimentación homeostática del sis¬ tema frente a un extraño sentido genéricamente como peligroso. Sólo cuando el terapeuta ha logrado acceder plenamente al seno del sistema familiar, le resultarán claras las reglas relaciónales de sus miembros, sean éstas funcionales o disfuncionales, y el contexto será decididamente terapéutico. Tan relevante como la disposición espacial asumida por la familia en la sesión, resulta la del terapeuta, que deberá ponerse en relación con el sistema familiar como un interlocutor privilegiado y al mismo tiempo neutral. Es increíble la facilidad con que un operador inexperto puede perder incisividad e imparcialidad, simplemente porque se ubica en forma inadecuada en términos espaciales. Muy importante para evaluar el proceso terapéutico es la utiliza¬ ción del espacio por parte de los miembros de la familia y del tera¬ peuta, en el curso de la terapia. Los movimientos que se realizan en la sesión no son nunca casuales y constituyen indicadores extre¬ madamente válidos de secuencias interactivas. El movimiento, la acción, el j u e g o , el enfrentamiento son por lo tanto observados y solicitados por el terapeuta relacional según una estrategia destinada a recoger informaciones, a dramatizar y reestructurar relaciones inadecuadas, a activar canales de interacción nuevos o en todo caso inexpresados, que produzcan un efecto liberador sobre el paciente identificado y sobre los que interactúan con él.
LA ESCULTURA DE LA FAMILIA La escultura de la familia, nicas no verbales, permite la diante el uso del cuerpo y del recrear simbólicamente en el 5
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una de las más nuevas y activas téc¬ expresión de ideas y emociones me¬ movimiento. Esta técnica se propone espacio estados de ánimo y vínculos
Peggy Papp, del Nathan W. Ackerman Family Institute de Nueva York, y Duhl y Kantor, del Boston Family Institute, pueden ser considerados como verdaderos pioneros en la experimentación de esta novísima modalidad de intervención relacional, que parece susceptible de integrar las teorías sistémicas con una dimensión histórica y a la vez interior del individuo y de la familia de la que éste proviene.
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emotivos, mediante una representación tridimensional de las rela¬ ciones entre los miembros de la familia. La escultura puede definirse como la representación simbólica de un sistema, pues en ella se enfocan los aspectos comunes a todo sistema —espacio, tiempo, energía—; de este modo las relaciones, los sentimientos, los cambios pueden representarse y experimentarse simultáneamente. Explicar en qué consiste de hecho una escultura presenta, sin embargo, los mismos límites que existen al describir una obra escul¬ tórica sin poderla observar directamente. Así, tampoco es fácil re¬ producir con palabras la riqueza expresiva y relacional del proceso de formación de la escultura misma, que es tan significativo c o m o su representación final. "Esculpir" es una modalidad creativa, dinámica y no verbal me¬ diante la cual el escultor puede representar las relaciones mas signi¬ ficativas que lo ligan con los otros, que ligan a estos últimos entre sí, en un contexto y en un m o m e n t o histórico determinados. Ter¬ mina así dando vida a una composición espacial, a menudo drama tica, que expresa visualmente sus emociones y las de los familiares en apropiada interacción. Por lo tanto, hace asumir a cada uno una posición, una relación de cercanía o distancia, una mirada y una actitud del rostro que replanteen simbólicamente sus vivencias personales respecto de ellos y de su relación recíproca, y al colo¬ carse, por último, él mismo en la escultura, representa cómo y dónde se ve en relación con los otros. De esta manera la esencia misma de sus experiencias familiares, sean relativas al presente o al pasado, se condensa y proyecta en una imagen visual. Por lo común es el terapeuta el que elige a la persona que actua¬ rá como escultor, mientras los demás se transformarán en la "arci¬ lla" a plasmar y colocar en el espacio. En la elección tendrá en cuenta el m o m e n t o terapéutico y la realidad de cada familia espe¬ cífica, activando, por ejemplo, al que considera más capaz de ex¬ presar espontáneamente vivencias emotivas; en otros casos, en cambio, invitará justamente a la persona que dentro del grupo pa¬ rece ser la más inhibida e incapaz de comunicar con palabras lo que siente, de modo de promover, a través de un canal no verbal, una participación activa de esa persona en el proceso terapéutico. Podrá elegir incluso a un niño que mediante la acción y el movi¬ miento está habitualmente más dispuesto a representar con vivaci¬ dad y en forma espontánea conflictos y malestares familiares.
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Una vez elegido el escultor, el terapeuta lo ayudará activamente en la fase inicial de su esfuerzo creativo, pues a m e n u d o la novedad de la cosa puede provocar dificultades emotivas y consiguientes situaciones de bloqueo. Establecidas las reglas generales y comen¬ zado el proceso, el terapeuta asumirá un rol de observador partíci¬ pe, c o m e n t a n d o sólo esporádicamente lo que está s u c e d i e n d o . Du¬ rante la ejecución de la escultura se hace m u y p o c o uso de pala¬ bras, salvo en lo referente a indicar la posición que cada uno debe asumir (y, naturalmente, los estados de ánimo que el e s c u l t o r de¬ sea expresar al elegir determinadas posturas y actitudes). A d e m á s , los participantes deben entrar en la representación sin sugerir a su vez miradas, posiciones del cuerpo o actitudes, en el m o m e n t o en que se los dispone en el espacio. La escultura es significativa j u s t a m e n t e porque constituye una representación espacial de una situación emotiva actuada y no verbalizada: c o m o tal, supera los límites expresivos de las palabras y permite la liberación de estados e m o t i v o s y de modalidades comu¬ nicativas a m e n u d o adormecidas o inexpresadas. Esculpir las rela¬ ciones permite percibir "de una o j e a d a " todo el cuadro familiar, sea in toto o en sus partes individuales; ver la relación es el primer paso hacia el cambio. Sólo una vez terminada la escultura podrá expresar cada u n o verbalmente lo que experimentó al participar en ella: es extraordi¬ nario observar que, en este p u n t o , el intercambio verbal se produce sobre la base de una disponibilidad recíproca acrecentada y en un nivel de mayor intimidad y comprensión.
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sual, sensorial y simbólica, donde hay m a y o r e s posiblidades de co¬ municar e m o c i o n e s en t o d o s los niveles. Otra ventaja de la escultura es sin duda e1 efecto cohesivo" que provoca en la familia: j u s t a m e n t e este aspecto) es lo que lleva a los miembros de la familia a pensar en sí m i s m o s en t é r m i n o s de uni¬ dad sistémica, de la que cada uno es parte integrante e influye a su vez sobre los demás. Al m i s m o t i e m p o , representarse o ser repre¬ sentados c o m o parte de un sistema es un m o d o de p r o m o v e r una progresiva individuación de cada u n o respecto de los demás. Esta es una experiencia a m e n u d o eficaz e inusitada en familias "aglutinadas", en las que la fusión, la falta de identidad y el espacio personal parecen las matrices del malestar. 7
En los ú l t i m o s años la utilización de la escultura c o m o m e d i o auxiliar terapéutico ha ido a u m e n t a n d o progresivamente; más en particular, se llegó a hacer amplio uso del m o v i m i e n t o dentro de ella. Así, el término m i s m o de escultura parece h o y insuficiente para describir una modalidad que si bien tiende siempre a enfocar el aspecto visual-espacial de la relación m e d i a n t e una representa¬ ción precisamente e s c u l t ó r i c a , quiere al m i s m o t i e m p o traducir las energías emotivas en t é r m i n o s de m o v i m i e n t o , de a p r o x i m a c i ó n o alejamiento en el espacio. Si el primer paso en dirección a un cambio consiste en ver la relación, el paso sucesivo es moverse de un lugar a otro. Así, en la fase final de la escultura, el terapeuta puede preguntar al escultor o a o t r o s participantes c ó m o se sienten 8
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La escultura se propone visualizar toda la red de relaciones, tan¬ to dentro c o m o fuera de la familia y, además, los vínculos entre generaciones presentes y pasadas, con el fin de promover una ma¬ yor diferenciación de cada u n o en el ámbito de su propia realidad contextual, mediante la renuncia a roles y m o d e l o s estereotipados. A propósito de las ventajas inherentes a esta técnica no verbal, Papp y otros ( 1 9 7 3 ) subrayan, entre otras cosas, la posibilidad de evitar racionalizaciones, resistencias y estigmatizaciones: median¬ te la escultura se priva a las familias de sus canales verbales usuales y se las hace comunicarse en un nivel más significativo. En e f e c t o , las triangulaciones, alianzas y conflictos se representan de un mo¬ do coreográfico, es decir, se concretizan y ubican en la esfera vi-
Con este término no quiero referirme a que sea más valioso unir a la fami¬ lia que dividirla, objetivos éstos que no deberían entrar entre los que se propo¬ ne un terapeuta familiar; deseo en cambio subrayar la importancia de que los miembros de la familia se sientan actores participantes y determinantes de un sistema que les es propio y cuya vida y reglas dependen de las decisiones de cada uno respecto de los demás. 7
Según la distinción propuesta por Minuchin (1974) entre familias aglu¬ tinadas y desligadas, cuya aglutinación y desligamiento se refieren al estilo transaccional del sistema familiar. 8
El punto culminante del aspecto estático es el instante central: el escul¬ tor, después de haber construido su escultura, inmoviliza la escena unos segun¬ dos, durante los cuales se fijan en el espacio emociones y relaciones, con el fin de amplificar su intensidad y permitir así a los participantes asimilar sus carac¬ teres esenciales.
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en una d e t e r m i n a d a p o s i c i ó n , invitarlos a desplazarse hacia una po¬ sición que les guste m á s , a asumir una actitud distinta si la a c t u a l e s i n s o s t e n i b l e : t o d o ello resultará c o m o u n e s t í m u l o para produ¬ cir un p o s i b l e c a m b i o , e i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s c o m o una verifi¬ c a c i ó n del m o d o en que el s i s t e m a familiar percibe ese c a m b i o en el nivel a n a l ó g i c o . En e f e c t o , e x p e r i m e n t a r el c a m b i o de u b i c a c i ó n y realizarlo p r o m u e v e la f o r m a c i ó n de un canal d i s t i n t o de c o m u ¬ n i c a c i ó n en el cual se e v i d e n c i a n las c o n e x i o n e s entre la e s t r u c t u r a (las p o s i c i o n e s r e c í p r o c a s ) , las i n t e r a c c i o n e s (los m o v i m i e n t o s en relación c o n la estructura) y los e s t a d o s e m o t i v o s (los s e n t i m i e n t o s s u s c i t a d o s por las p o s i c i o n e s y los m o v i m i e n t o s ) . Una vez en claro los s u p u e s t o s en que se funda la escultura co¬ mo m o d a l i d a d de análisis y de i n t e r v e n c i ó n no verbal, su utiliza¬ ción p u e d e ser m u y variada, sea en el c u r s o de la terapia o en el p r o c e s o de f o r m a c i ó n del t e r a p e u t a relacional. El terapeuta p u e d e pedir a los m i e m b r o s de una familia que e s c u l p a n las r e l a c i o n e s intrafamiliares más significativas o que r e p r e s e n t e n el p r o b l e m a p o r el cual se requirió la terapia; t a m b i é n p u e d e p e d i r al p a c i e n t e iden¬ tificado que esculpa el rol que ha a s u m i d o en la familia y c ó m o se u b i c a n los d e m á s r e s p e c t o de ese rol: e s t o p e r m i t i r á ver c ó m o ac¬ túan a b i e r t a m e n t e d e t e r m i n a d o s e s t e r e o t i p o s y ayudará al e s c u l t o r a liberarse de una etiqueta rígida y limitativa, y a la familia a bus¬ car nuevas e x p r e s i o n e s de relación que ya no n e c e s i t e n p e r p e t u a r estereotipos o comportamientos sintomáticos. En una terapia de pareja en que el p u n t o crucial es el c o n f l i c t o sobre q u i é n define las reglas, el terapeuta p u e d e invitar a l o s cón¬ y u g e s a crear una escultura en la que se r e p r e s e n t e el c o n f l i c t o y en seguida se e x p e r i m e n t e n m o d a l i d a d e s de c a m b i o . Es p o s i b l e hacerlo p i d i e n d o a los d o s que definan por turno su e s p a c i o perso¬ nal y el del otro r e s p e c t o del s u y o . Pide s u c e s i v a m e n t e a am¬ b o s , u n o por vez, que acojan al otro d e n t r o de su p r o p i o e s p a c i o personal, u t i l i z a n d o m o d a l i d a d e s diversas: c ó m o s i e n t e q u e eso ocurre h a b i t u a l m e n t e , c ó m o querría que ocurriera, y , por ú l t i m o , 9
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c ó m o p i e n s a que lo desearía el o t r o . U n a vez d e f i n i d o s en a c c i o n e s e s t o s m o m e n t o s , las reglas de la r e l a c i ó n resultarán m á s claras para a m b o s ; e l e s c u l t o r recibirá n u e v a s i n f o r m a c i o n e s - s o b r e e l m o d o e n que su c o m p o r t a m i e n t o influye de h e c h o s o b r e el o t r o , y vicever¬ sa; la r e p r e s e n t a c i ó n física y espacial de e s t a d o s e m o t i v o s hasta en¬ t o n c e s d e s c o n o c i d o s , o por lo m e n o s v a g o s y c o n f u s o s , se p o d r á utilizar e n t o n c e s para aprender m o d a l i d a d e s c o m u n i c a t i v a s m á s a d e c u a d a s para a m b o s . La escultura ha resultado ser un m e d i o i n d u d a b l e m e n t e eficaz para incluir a los n i ñ o s en el trabajo t e r a p é u t i c o . Les p r o p o r c i o n a un canal casi natural para expresar e m o c i o n e s y r e l a c i o n e s signifi¬ cativas, que d i f í c i l m e n t e se e v o c a r í a n c o n el m e d i o verbal. Por aña¬ didura, les da la s e n s a c i ó n c o r r e c t a de qué i m p o r t a n t e s s o n sus per¬ c e p c i o n e s t a m b i é n para los a d u l t o s (lo que a u m e n t a , a d e m á s s u d i s p o s i c i ó n a c o l a b o r a r ) ; t a m b i é n p e r m i t e la v i s u a l i z a c i ó n , a v e c e s dramática, de la relación e x i s t e n t e entre el s í n t o m a y la interac¬ c i ó n familiar. La escultura p u e d e utilizarse t a m b i é n para r e p r e s e n t a r a la fami¬ lia en u n a d i m e n s i ó n histórica, m e d i a n t e una r e a c t i v a c i ó n de su vi¬ da desde el p a s a d o hasta la a c t u a l i d a d . El t e r a p e u t a s o l i c i t a e n t o n ¬ ces que las p e r s o n a s e s c u l p a n su familia n u c l e a r ; pide l u e g o a los padres que e s c u l p a n su familia de o r i g e n ; t o d o e s t o p r o p o r c i o n a r á una v i s i ó n m á s c o m p l e t a de la vida e m o t i v a de la familia en el t i e m p o , y p e r m i t i r á individualizar c a n a l e s r e l a c i ó n a l e s f u n c i o n a l e s o d i s f u n c i o n a l e s en el lapso de m á s de una g e n e r a c i ó n . En fin, la escultura se utiliza a m p l i a m e n t e en el c u r s o de la for¬ mación del terapeuta relacional, c o m o m o d a l i d a d no verbal, me¬ diante la cual el futuro t e r a p e u t a p u e d e r e p r e s e n t a r en g r u p o las r e l a c i o n e s de m a y o r gravitación relativas a su p r o p i o s i s t e m a fa¬ miliar; c u a n t o m á s sea capaz de c o m u n i c a r a l o s d e m á s sus p r o p i a s v i v e n c i a s , t a n t o m e j o r p o d r á c o m p r e n d e r a la familia en el curso de la terapia y percibir las d i f i c u l t a d e s de esta ú l t i m a , a m e n u d o simi1 1
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La escultura de pareja ha sido definida por Dulh y Kantor (1973) como boundary sculpture, es decir, escultura de límites. 10
Hall (1966) definió como personal el espacio que circunda a cada indivi¬ duo y que supone la existencia de una frontera invisible, y que es reconocido como tal justamente a consecuencia de que existe.
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Nuestros grupos de formación, constituidos en general por trabajadores sociales que desarrollan su actividad en la estructura asistencial misma, son pequeñas unidades de 8-10 personas. La pertenencia a un mismo grupo ope¬ rativo permite un potenciamiento del trabajo de formación y una verificación concreta sobre el terreno; el número relativamente restringido facilita la rapi¬ dez de los procesos de aprendizaje y una mayor profundización del enfoque relacional.
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lares a las suyas, y, en última instancia, considerarlas comunes y reversibles, una vez que esté libre de superestructuras y estereoti¬ pos profesionales. Siempre en el ámbito de un programa de enseñanza, el equipo terapéutico puede utilizar la escultura para dramatizar los conflic¬ tos que presenta una familia en el curso de la terapia, y para eva¬ luar las posibilidades de cambio que tiene el sistema. Más particu¬ larmente, se ha hecho amplio uso de esta técnica no verbal, des¬ pués de haber asistido a estados de crisis aguda (en el ámbito de sesiones domiciliarias), o sea, cuando el sistema familiar se ve fuer¬ temente sacudido por una situación de descompensación de gran compromiso. La representación escultórica permite así "fijar" la crisis en una secuencia espacial y visualizar sus diversos componen¬ tes en términos relaciónales, por lo que proporciona una contribu¬ ción no indiferente al proceso terapéutico que se está realizando. La escultura también sirve para representar la relación terapeuta-supervisor que, como hemos dicho, implica un proceso dinámi¬ co de crecimiento entre dos personas empeñadas, aunque sea a ni¬ veles diversos, en la misma operación. Puede ofrecernos, por lo de¬ más, informaciones útiles sobre la relación que de hecho existe entre ambos, su grado de intimidad y sus recíprocas expectativas. Del mismo modo, la escultura es un medio muy eficaz para representar la red de relaciones presentes dentro de un grupo de terapeutas en formación; se ponen así en evidencia problemáticas in¬ teractivas, nivel de maduración y de diferenciación del grupo, en¬ tendido como sistema.
CAPITULO 4
LA
PRESCRIPCIÓN
LA DIRECTIVIDAD EN TERAPIA FAMILIAR
Impartir directivas parece ser un c o m p o r t a m i e n t o por lo menos tan antiguo como el concepto de curación. Más complejo es reco¬ nocer y a veces aceptar que hay que impartirlas en una relación te¬ rapéutica: no hay duda de que toda forma de terapia es, en su esencia misma, directiva. También es directivo prescribir psicofármacos a una persona presa de un estado de ansiedad, mantener silencio hasta que el pa¬ ciente comienza a asociar libremente, aconsejar la colonia de vaca¬ ciones para un niño inhibido, enseñar a una pareja el modo de lle¬ gar al orgasmo, prescribir un c o m p o r t a m i e n t o paradoja!, y hasta negar una terapia cuando los componentes del problema no son de naturaleza psicológica. Si es cierto que bajo la influencia del psicoanálisis, de la terapia rogersiana y de la terapia psicodinámica en general se ha llegado a la convicción de que debe ser el paciente quien determine todo lo que ocurre en la sesión, también es cierto que el contexto terapéu¬ tico, las reglas implícitas en la relación, la disposición espacial mis¬ ma, la actitud y las intervenciones del terapeuta, indican una rela¬ ción en que la directividad y el poder por parte de este último son innegables y oficialmente aceptados por el paciente. También en la terapia familiar, como en general en toda terapia estratégica, la directividad es igualmente innegable, aunque el modo en que toma forma sea totalmente distinto de la praxis psicodinámica. El terapeuta está empeñado activamente con la familia en determinar el contexto que se desarrolla, en establecer los objetivos a alcanzar, en proyectar las intervenciones, en evaluar las respuestas del grupo a sus directivas modificándolas en caso necesario, en pro¬ mover la separación de la familia al final del proceso terapéutico,
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TERAPIA FAMILIAR
etcétera. Todo esto lo consideran manipulatorio quienes perciben en esta modalidad terapéutica el peligro de que la familia pierda su capacidad de autodeterminación o se vea envuelta en responsabili¬ dades que no le competen. En efecto, si eso ocurriera estaría justi¬ ficada la crítica de manipulación, y es posible que, en realidad, esto pueda ocurrir si en la terapia relacional (como, por otra parte, en todo otro contexto terapéutico) se aventuraran terapeutas que, más allá de una seria preparación específica, carecieran de un profundo sentido de respeto por la libertad del individuo y de una aguda sen¬ sibilidad para comprender las dificultades de la familia dentro del tejido social. La terapia relacional se propone en realidad hacer que adquiera una mayor capacidad de determinación un grupo familiar que a menudo está varado en una situación de dificultad de la que no pa¬ rece en condiciones de salir por sí mismo, como no sea mediante la formación y el mantenimiento de chivos emisarios. Es justamente la imposibilidad de cambiar, experimentada en el tiempo por la fa¬ milia, que sigue los modelos habituales de pensamiento y de com¬ portamiento, lo que lleva al terapeuta a la convicción de que su tarea fundamental consiste en abrir brechas en el sistema familiar para permitirle el redescubrimiento de valencias autoterapéuticas en su interior, que liberen al paciente identificado y a la familia de una situación de malestar que se ha perpetuado en el tiempo, y les restituyan la iniciativa de sus propias acciones. Una operación de esta clase requiere necesariamente una posición de poder por parte del terapeuta, el cual debe enfrentarse en seguida con las fuerzas más rígidas del sistema. Esto lleva en muchos casos a lo que Whitaker (1973) llama la lucha por el control. El terapeuta debe estar desde el comienzo en condiciones de mostrar a la familia que es bastante fuerte como para controlarla con éxito, manteniendo constante¬ mente una posición de estar arriba. En esta lucha por el poder el sistema familiar puede evaluar si el terapeuta es bastante sólido y seguro para sostenerla en un eventual proceso de cambio: si éste no es capaz de conducir, es decir, de dictar con continuidad las reglas de la relación, es inevitable que termine englobado en los modelos transaccionales habituales de la familia, la cual no lo sentirá eficaz como agente de cambio y termi¬ nará, con frecuencia, interrumpiendo la terapia.
LA PRESCRIPCIÓN
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Si en una terapia familiar se pide al terapeuta que asuma inicialmente una posición de control, en el momento terminal el cuadro relacional habrá cambiado por c o m p l e t o : el terapeuta y la familia estarán entonces en una posición de igual poder, porque ésta habrá readquirido la plena autodeterminación en sus acciones y ya no tendrá necesidad de ayuda desde afuera. Viene al caso preguntarse ahora de qué manera es directivo un enfoque relacional y qué objetivos se propone alcanzar. La primera expresión de directividad está implícita en el acto mismo de reunir a toda la familia, es decir, en implicar a todo el núcleo familiar en una operación que requiere un enfrentamiento directo y una toma de conciencia común. Igualmente directivo resultará pedir a los miembros del grupo un empeño activo en resolver un problema in¬ terno del sistema familiar o externo a él, negando la posibilidad de una solución fundada en la delegación al técnico. Es bastante fácil intuir, además, cómo un terapeuta que utiliza ampliamente en la sesión el espacio, el movimiento, la prescripción, está comunicando claramente que toma la guía del proceso tera¬ péutico; tanto más directivo resultará su modo de conducir la tera¬ pia, en cuanto él mismo podrá consultar al supervisor o ser consul¬ tado por él durante las entrevistas. Analicemos ahora cómo el objetivo del cambio, finalidad común a todo tipo de terapia, se ubica en una óptica sistémica-familiar. Lo que se nos propone es obtener un cambio que vaya más allá de la resolución del síntoma individual y que incida a nivel de todos los miembros del sistema proporcionándoles modelos transaccionales nuevos que ya no tengan necesidad de comportamientos sintomᬠticos. En este sentido el síntoma es solamente el indicador de una perturbación a nivel comunicativo. Actuar sobre el síntoma quiere decir automáticamente intervenir en las reglas de relación de ese sistema. Interrogado sobre qué era lo que consideraba fundamental para producir un cambio terapéutico, Milton Erickson dijo que la res¬ puesta es comparable a "cuando se enseña a un n i ñ o : no es suficien¬ te explicarle que uno más uno son dos. Hay que darle un trozo de tiza y hacerle escribir 1 y otro 1, dibujar el signo de suma y de igual, y luego hacerle escribir 2. Así, no es suficiente explicar un proble¬ ma al paciente, ni siquiera cuando el paciente logra explicarlo por sí
TERAPIA
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FAMILIAR
m i s m o ; lo importante es hacer que el paciente haga algo " (en Haley, 1976). Similar es la posición de Papp, Silverstein y Cárter cuando se preguntan c ó m o se traducen en acción las introvisiones (insights). Estos autores afirman que las introvisiones que no han producido un cambio en el comportamiento, o en todo caso en el sistema fa¬ miliar, carecen de significado. A veces ocurren cambios en las rela¬ ciones familiares como resultado de los que se producen en las rela¬ ciones emotivas o a raíz de nuevas tomas de conciencia; otras veces no ocurren en absoluto.
LA PRESCRIPCIÓN
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CLASIFICACIÓN DE LAS PRESCRIPCIONES
Una prescripción se puede construir sobre la base del trabajo realizado en la sesión, de los datos relaciónales recogidos, y utilizan¬ do los contenidos que aportaron los miembros del sistema familiar. Se trata e n t o n c e s de asignar una tarea que implique directa o indi¬ rectamente a toda la familia o a alguno de sus m i e m b r o s , en la sesión o en el intervalo entre una sesión y la siguiente.
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Un error común a varios tipos de terapia es el supuesto de que si alguien comprende algo, actuará necesariamente en consecuencia. En la práctica terapéutica es más frecuente que si alguien cambia en algo, eso le permita experimentar y, por lo tanto, aprender alterna¬ tivas nuevas a nivel cognoscitivo, emotivo y conductal. Wittgenstein (1971) afirma que la reestructuración no atrae la atención hacia algo, es decir, no produce una introvisión, sino que enseña otro j u e g o y hace que el viejo resulte obsoleto. Si es cierto que haciendo actuar en la misma situación modalidades diversas de solución del problema se induce a m e n u d o un cambio, mi impresión es que no debe excluirse que éste está vinculado con una introvisión. Por otra parte, no parece fácil decidir si el cambio está determinado por la introvisión o si esta última es contemporánea o sucesiva respecto de aquél. 2
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Aunque pueda ocurrir que la familia en terapia no esté en condiciones de emprender un nuevo camino que percibe como demasiado riesgoso o com¬ prometedor, sin embargo el hecho de haber verificado concretamente la exis¬ tencia de alternativas negadas anteriormente o bien desconocidas, tiene de por sí valor terapéutico. 2
Podríamos definir muy sintéticamente este término como la reelabora¬ ción de esquemas relaciónales diferentes mediante la utilización de elementos ya existentes.
Dar prescripciones en el curso de la terapia es una intervención estratégica realizada por una serie de motivos. En líneas generales, constituye una modalidad técnica dirigida a promover un cambio, o sea, a activar m o d e l o s relaciónales distintos que no tengan nece¬ sidad de la formación y del m a n t e n i m i e n t o de chivos expiatorios. Más particularmente, es un m o d o de establecer un contexto terapéutico, es decir, un clima colaborativo en el cual se respetan algu¬ nas reglas generales, evitando caer en situaciones improductivas en las que el victimismo, la acusación, la opresión, la delegación, o el uso de roles estereotipados puedan desempeñar una función deter¬ minante. Utilizando un c o m p o r t a m i e n t o directivo el terapeuta termina adquiriendo importancia a los ojos del grupo familiar, en virtud de su función de garante de la a u t o n o m í a y de la subjetividad de cada miembro. Esto le permite entrar en el sistema familiar y ser aceptado por todos, porque se mantiene ajeno a complicidades o a coaliciones más o m e n o s explícitas con este o aquel personaje de la familia. La prescripción mediante la asignación de "tareas a domicilio" es una modalidad dirigida a amplificar el proceso tera¬ péutico, más allá de la hora semanal de la reunión de grupo, pro¬ moviendo una "presencia" del terapeuta en la familia aun en el ám¬ bito de las actividades cotidianas. De esta manera la familia puede experimentar modalidades nuevas de comunicación; si logra utili¬ zarlas "para la terapia" se sentirá cada vez más capaz de funcionar a u t ó n o m a m e n t e hasta que ya no tenga necesidad de a p o y o s tera¬ péuticos. La prescripción permite además la recolección de informaciones relaciónales en torno a la estructura de la familia y a las reacciones de sus c o m p o n e n t e s frente a los requerimientos de c a m b i o . En muchos casos no es importante la correcta ejecución de la prescrip-
LA PRESCRIPCIÓN TERAPIA
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ción por sí misma, sino más bien el análisis de los comportamientos interactivos de los miembros empeñados en una tarea común. De esta manera se impide que la familia comience a defenderse aun antes de haber podido experimentar algo "distinto". Mediante la prescripción, que se debe cumplir pero no interpre¬ tar, se lleva al grupo familiar a vivir una situación relacional opera¬ tiva, reduciendo las posibilidades de utilizar la defensa verbal y ra¬ cional que podría prolongar inútilmente el trabajo terapéutico. Con esto no queremos decir que al hacer que la acción preceda a la verbalización se eviten las resistencias; por el contrario, de esta manera pueden surgir con mayor rapidez y evidencia. Más allá del análisis de los diversos usos de la prescripción, es obvio que siempre tiene valor de comunicación para los miembros de la famiüa, que se preguntarán qué tipo de mensaje se oculta tras los requerimientos del terapeuta y formularán hipótesis respecto de sí mismos y de los otros. El terapeuta debe tener debida cuenta de ello al formular la prescripción, y también al realizar sus obser¬ vaciones luego de la ejecución de la tarea. En la página siguiente puede verse un cuadro sinóptico de los diversos tipos de prescripción, elaborado sobre la base de mi expe¬ riencia directa del trabajo con familias y sistematizado con ayuda de mis colaboradores. 3
CLASIFICACIÓN DE LAS PRESCRIPCIONES
A) PRESCRIPCIONES REESTRUCTURANTES
— Prescripciones contrasistémicas (tendientes a contrastar abiertamente la homeostasis del sistema familiar) — Prescripciones de contexto (tendientes a establecer o mantener un c o n t e x t o terapéutico) — Prescripciones de desplazamiento (tendientes a desplazar arti¬ ficialmente el problema del paciente identificado a otro miem¬ bro de la familia o a una s i n t o m a t o l o g í a nueva) — Prescripciones de reelaboración sistémica (tendientes a reestructurar directamente los esquemas relaciónales presentes, mediante la utilización de e l e m e n t o s ya existentes) — Prescripciones de refuerzo (tendientes a reforzar m o v i m i e n t o s ya presentes en el sistema familiar y que se consideran útiles para el cambio) — Prescripciones de utilización del síntoma: prescripciones de ataque y prescripciones de alianza B) PRESCRIPCIONES PARADOJALES
A) PRESCRIPCIONES REESTRUCTURANTES
Se entiende por reestructuración un proceso tendiente a modifi¬ car los esquemas relaciónales habituales de la familia mediante el uso de elementos y energías ya presentes en el sistema, al m e n o s a nivel potencial. El edificio asume así nuevas perspectivas, se modifica, pero los ladrillos que lo forman son siempre los mismos.
3
Agradezco en particular a Paolo Menghi, con el cual he discutido y ela¬ borado mucho material relativo a las prescripciones. Del trabajo clínico reali¬ zado con mis colaboradores -Menghi, Nicoló, Saccu- han sido tomado muChOl de los casos descriptos en este capítulo.
— Prescripciones del síntoma (tendientes a prescribir el "comportamiento enfermo") — Prescripciones de las reglas (tendientes a implicar directamente a t o d o el sistema familiar mediante la prescripción de reglas "peculiares" de la familia) C) PRESCRIPCIONES METAFÓRICAS
TERAPIA
FAMILIAR
Este c o n c e p t o , que representa un p u n t o central de n u e s t r o m o d o
LA P R E S C R I P C I Ó N
2. PRESCRIPCIONES DE CONTEXTO
de operar en la familia, es de h e c h o también válido para las pres¬ cripciones paradojales.
La distinción surge a lo s u m o de que en
estas últimas el p r o c e s o de reestructuración es subsiguiente a las m o d i f i c a c i o n e s determinadas por la paradoja terapéutica, mientras que en las primeras la reestructuración provoca en seguida c a m b i o s . Cabe interrogarse respecto de los parámetros que hay que evaluar para elegir un tipo de prescripción más bien que otro. Esto podrá tener respuesta luego de haber analizado en detalle aspectos particulares de las prescripciones reestructurantes y de las paradojales.
1. PRESCRIPCIONES CONTRASISTEMICAS
Esta modalidad, más que una eficaz estrategia de i n t e r v e n c i ó n , es a m e n u d o paradigmática de la inexperiencia del terapeuta, que demasiado ligado a valoraciones de los contenidos más bien que de las relaciones s u b y a c e n t e s , tenderá a contrastar abiertamente la h o m e o s t a s i s del sistema familiar. Se encontrará e n t o n c e s comba¬ t i e n d o con una m o d a l i d a d escasamente productiva contra una ten¬ dencia c o m ú n a t o d o s los sistemas: la de preservar el statu quo. Entran en este grupo t o d o s los consejos terapéuticos t e n d i e n t e s a ver de una manera simplista la realidad de una s i t u a c i ó n . Tales c o n s e j o s apuntan a solicitar c a m b i o s en el paciente i d e n t i f i c a d o , al que se le pide que apele a esas mismas energías cuya carencia siente, o a interrumpir un d e t e r m i n a d o c o m p o r t a m i e n t o en los familiares, considerado i m p r o d u c t i v o o c o n t r a p r o d u c e n t e . Esto significa opo¬ nerse a las dinámicas sistémicas de ese grupo, o por lo m e n o s igno¬ rarlas. Resultado último puede ser la creación de un c o n t e x t o acusatorio o inútilmente c o m p e t i t i v o ; esto terminará por repercutir negativa¬ m e n t e sobre el paciente identificado y sobre los d e m á s m i e m b r o s de la familia, y en última instancia sobre la credibilidad respecto de la terapia.
Son p r e s c r i p c i o n e s de c o n t e x t o todas las m o d a l i d a d e s actuadas en el curso de la sesión, que t i e n d e n & promover la formación y el mantenimiento de un contexto terapéutico. Se trata de tareas c u y o o b j e t i v o es g e n e r a l m e n t e introducir una c o n n o t a c i ó n de operatividad c o n c r e t a en el á m b i t o de la entrevista; se las utiliza a m e n u d o para o b t e n e r el cambio de una atmósfera que el terapeuta considera inapropiada en esa fase terapéutica. Las prescripciones de c o n t e x t o se utilizan, por e j e m p l o , para modificar una situación acusatoria o h i p e r p r o t e c t o r a , al c o m i e n z o de la tera¬ pia; se e n t i e n d e así velar por el respeto de la a u t o n o m í a de cada in¬ dividuo, igualmente responsable y significativo d e n t r o de la fami¬ lia. En realidad, no es infrecuente que el p a c i e n t e i d e n t i f i c a d o , en virtud de las dificultades de las que es p o r t a d o r , termine s i e n d o privado o privándose e s p o n t á n e a m e n t e de su capacidad de a u t o a firmación y de libertad individual. Si se trata de un niño o de un a d o l e s c e n t e , es posible que ni siquiera se le c o n s u l t e para concu¬ rrir a la terapia, para responder a preguntas que le atañen directa¬ m e n t e , para expresar lo que querría por sí m i s m o . El terapeuta puede prescribir el silencio a q u i e n intenta inte¬ rrumpir al o t r o , o c o m p r o m e t e r a c t i v a m e n t e a q u i e n parece ubi¬ carse periféricamente respecto del p r o c e s o t e r a p é u t i c o , proporcio¬ nándole espacio y garantías suficientes. Puede dividir a la familia en subgrupos si esto c o n d u c e a la expresión m á s libre de a l g u n o , o asignar a una figura intrusiva un rol de o b s e r v a d o r , u b i c á n d o l o de¬ trás del espejo. T a m b i é n puede solicitar d e t e r m i n a d a s i n t e r a c c i o n e s , prescri¬ biendo a dos o más personas que discutan o actúen j u n t a s en algu¬ na cosa, en el curso de la sesión. Esta quizás sea una e x p e r i e n c i a re¬ lativamente nueva para la familia, y favorezca un c o n t e x t o colabo¬ rativo preparando el terreno para las i n t e r v e n c i o n e s sucesivas. No es infrecuente que en el curso de la terapia, una vez produci¬ do un c a m b i o p o s i t i v o , se d e t e r m i n e una r e t r o a c c i ó n negativa c o n un intento de recuperar los niveles h o m e o s t á t i c o s p r e c e d e n t e s . Las prescripciones de c o n t e x t o p u e d e n p r o m o v e r , en este caso, una es¬ tabilización del c a m b i o , incluso en una fase t e r a p é u t i c a avanzada.
L A PRESCRIPCIÓN 1
0
TERAPIA
2
Si se acepta el supuesto de que el rol de chivo emisario es fun¬ cional para el sistema en ese m o m e n t o , se puede conjeturar que la presencia de un segundo paciente o de una nueva s i n t o m a t o l o g í a sea susceptible de crear movimientos significativos. Tales prescrip¬ ciones de desplazamiento se proponen desplazar artificialmente el del
chivo
emisario
a
otro
0
3
se solo. I n t e r r u m p i ó los estudios en segundo año del s e c u n d a r i o , nunca tuvo una actividad laboral, aunque a m e n u d o manifieste de palabra que está dispuesto a iniciarla.
3. PRESCRIPCIONES DE DESPLAZAMIENTO
problema
1
FAMILIAR
miembro
de
la familia.
Se
ba¬
san en la evidencia de que una vez descentralizado el paciente identificado y desensibilizada la zona sintomática, es más fácil de¬ sencadenar un proceso de cambio, promoviendo la acción de mo¬ dalidades relaciónales más sanas. Esto representa, en ciertos aspectos el tránsito de una situación de anormalidad, por la cual la familia requirió la intervención a una si¬ tuación de anormalidad nueva y artificial, creada t e m p o r a r i a m e n t e por el terapeuta para promover un cambio, mediante una descom¬ pensación del sistema y por consiguiente un aumento de las varia¬ bles y de las alternativas posibles. La evaluación de un p r o b l e m a varía si de él surge otro, quizás más agudo y urgente. Este nuevo acontecimiento lleva a un redimensionamiento de las fuerzas ac¬ tuantes y del significado mismo del problema precedente para quienes están implicados en él. Se requiere a u t o m á t i c a m e n t e una redistribución de las funciones familiares, lo que hace más fácil po¬ ner en actividad modelos interactivos diferentes. Para producir el desplazamiento el terapeuta puede partir de una leve p e r t u r b a c i ó n referida por un familiar y amplificarla, o bien crear un p r o b l e m a ex novo. El nuevo problema, j u s t a m e n t e por ser artificial, tiene una misión limitada en el tiempo y puede fácilmente desaparecer una vez desencadenado el cambio. La prescripción se realiza me¬ diante la alianza partícipe con el "segundo p a c i e n t e " preelegido, o sin que éste lo sepa. T o m e m o s el caso de Luciano. Luciano tiene 16 años, es hijo ú n i c o , sufre de fobias desde hace años, tiene un comportamien¬ to tiránico y agresivo en la familia, que corresponde a una tre¬ menda preocupación de enfrentarse con el m u n d o e x t e r n o . Siem¬ pre durmió en el lecho de los padres; en los últimos años t o m ó el lugar del padre, que se vio obligado a trasladarse al living, mientras el hijo duerme con la madre, p o r q u e tiene miedo de quedar-
Pasaron 5 m e s e s d e s d e el c o m i e n z o de la terapia familiar y el p r o b l e m a de la a u t o n o m í a de L u c i a n o se p l a n t e a de un m o d o par¬ t i c u l a r m e n t e u r g e n t e . D e s p u é s de una s e s i ó n c e n t r a d a s o b r e el te¬ ma del d o r m i r , los t e r a p e u t a s se dan c u e n t a de que redefinir los lí¬ m i t e s g e n e r a c i o n a l e s en este á m b i t o ( r e c o n d u c i e n d o a L u c i a n o a su rol de hijo y o p e r a n d o c o n t e m p o r á n e a m e n t e sobre la p a r e j a ) es un o b j e t i v o p r e m a t u r o . L u c i a n o v c r b a l i z a , por otra parte, t o d o l o q u e i n t u y e n los t e r a p e u t a s , c u a n d o m a n i f i e s t a : "El p r o b l e m a del dor¬ mir será el ú l t i m o paso hacia la c u r a c i ó n : p r i m e r o superaré yo to¬ do el r e s t o ; ése será el ú l t i m o e s c a l ó n " .
Es en este p u n t o de la terapia cuando p e n s a m o s en e n f r e n t a r el problema de la a u t o n o m í a de Luciano fuera de la familia utilizan¬ do una estrategia que desplace m o m e n t á n e a m e n t e las perturbaciones haciéndolas pasar de Luciano al padre. Para poner en a c t o la prescripción utilizamos el único ámbito de actividad del padre ex¬ terior a la familia, su trabajo, d e s p l a z a n d o el p r o b l e m a del hijo al padre. Este, empleado desde hace más de 20 años en una gran empresa, no faltó nunca un día a su trabajo. Su actividad laboral representa una zona, quizás la única, de la cual éste o b t i e n e notables satisfac¬ ciones y en la cual es apreciado por su c o m p e t e n c i a por t o d o s , incluidos su mujer y su hijo. U n o de los dos terapeutas habla por s e p a r a d o con el padre y le p r o p o n e una colaboración directa, con el fin de estimular a Lucia¬ no a asumir alguna responsabilidad fuera de la familia. La prescrip¬ ción consiste en ausentarse del trabajo d u r a n t e 15 d í a s , a s u m i e n d o en su casa un c o m p o r t a m i e n t o insólitamente d e p r i m i d o y negligen¬ te, y rehusando t o d o c o n t a c t o con sus familiares. Al presentarle la prescripción, el terapeuta le preanuncia que no le será difícil depri¬ mirse p o r q u e al pasar 15 días enteros en su casa podrá t o m a r con¬ ciencia de aspectos i m p o r t a n t e s y p e r t u r b a d o r e s en lo referente a los roles y funciones familiares. La iniciativa terapéutica, aceptada de pleno por el padre, no puede dejar de provocar una fuerte reacción, en particular en Lu¬ ciano que, en la sesión siguiente, agrede a los t e r a p e u t a s , a los que considera responsables de la enfermedad de su padre, c o m u n i c a n -
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TERAPIA
FAMILIAR
do al m i s m o t i e m p o su decisión de ubicarse c o m o e l e m e n t o válido alternativo: "Si él está r e d u c i d o a este e s t a d o , ¡me c o r r e s p o n d e a mí tomar las riendas de la casa!" La prescripción ha p r o v o c a d o de h e c h o un d e s e q u i l i b r i o tempora¬ rio del sistema familiar, que permite p o n e r en marcha p r o c e s o s n u e v o s . Luciano, después de una serie de c o n t a c t o s que realiza per¬ s o n a l m e n t e , inicia una actividad laboral; no se presenta a las sesio¬ n e s , aunque envía a los terapeutas, por vía de sus padres, mensajes tranquilizadores a su r e s p e c t o , y se inserta p r o g r e s i v a m e n t e en las actividades recreativas de un grupo. C o n t e m p o r á n e a m e n t e la pare¬ ja, sin Luciano, c o m i e n z a a enfrentarse a p r o b l e m á t i c a s conyu¬ gales, adormecidas durante largo t i e m p o . La prescripción ha pro¬ m o v i d o en este caso, de un m o d o i n d u d a b l e m e n t e inhabitual pero eficaz, el c o m i e n z o de un p r o c e s o de e m a n c i p a c i ó n de Luciano y de c o n f r o n t a c i ó n a nivel c o n y u g a l .
4. PRESCRIPCIONES DE REELABORACION SISTEMICA Con este tipo de prescripción se tiende a reestructurar los mode¬ los c o m u n i c a t i v o s usuales de la familia, s u s t i t u y é n d o l o s por o t r o s n u e v o s y más funcionales, m e d i a n t e la r e e l a b o r a c i ó n de e l e m e n t o s y energías ya presentes en el sistema familiar. El caso de Sandro, de que h e m o s h a b l a d o a p r o p ó s i t o del esta¬ dio interactivo de la primera sesión (pág. 5 8 ) , ofrece varios e j e m p l o s de prescripción de reelaboración sistémica. Prescribir en la sesión una n e g o c i a c i ó n entre padre e hijo para p r o m o v e r la e m a n c i p a c i ó n de este ú l t i m o , representa un m o d o c o n c r e t o de reestructurar los m o d e l o s de c o a l i c i o n e s y de s e p a r a c i o n e s e x i s t e n t e s dentro del sis¬ t e m a . Un acuerdo dirigido a revalorar la m a d u r e z de Sandro debe tener en cuenta no sólo al m u c h a c h o , sino t a m b i é n t o d o s los as¬ p e c t o s funcionales desarrollados a partir de su frustrado creci¬ miento. La evaluación sesión por sesión de los r e s u l t a d o s c o n c r e t o s de este acuerdo es un m o d o de hacer o p e r a t i v o en casa el p r o c e s o de reelaboración iniciado en la entrevista. Padre e hijo d e b e n em¬ peñarse c o t i d i a n a m e n t e y tener fe en un a c u e r d o oficial sanciona¬ do ante t o d o s ; pero t a m b i é n la madre y la tía d e b e n colaborar en
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el é x i t o de un plan que las implica, con m a y o r razón p o r q u e están d e s e o s a s de d e m o s t r a r que su actitud r e s p e c t o de Sandro es ade¬ cuada y en a b s o l u t o p r o t e c t o r a , c o m o s o s t i e n e el padre. Una vez i n i c i a d o un p r o c e s o de reelaboración s i s t é m i c a es más fácil ampliar el c a m p o de a c c i ó n e incluir en él p r o b l e m á t i c a s y e x i g e n c i a s cada vez m e n o s vinculadas con el p r o b l e m a i n d i v i d u a l por el cual se s o l i c i t ó i n i c i a l m e n t e la terapia; ésta termina s i e n d o un m o m e n t o de notable i m p o r t a n c i a en el p r o c e s o de c r e c i m i e n t o de t o d o el grupo familiar. V e a m o s otro e j e m p l o , muy s i m p l i f i c a d o , de reelaboración sistémica, que p r o m u e v e un rápido r e d i n i e n s i o n a m i e n t o del p r o b l e m a que m o t i v ó la i n t e r v e n c i ó n . La señora Maggi viene a la terapia con su hija de 5 a ñ o s , acom pañada por la baby sitter. Esta última se q u e d a en la sala de espera La señora está separada desde hace dos años del m a r i d o y vive con la niña y la baby sitter. El p r o b l e m a surgido se refiere a Silvia, des cripta por la madre c o m o i n c o n t r o l a b l e e i n m a d u r a en relación con su edad. En breve t i e m p o e m e r g e el p r o b l e m a de f o n d o , relativo a una relación a m b i v a l e n t e de la madre r e s p e c t o del m a r i d o (del cual no ha llegado a separarse e m o t i v a m e n t e ) y de su s i t u a c i ó n actual de mujer sola. Al hablar se e x p r e s a con t e a t r a l i d a d , s u p e r p o n i e n d o c o n t i n u a m e n t e los p r o b l e m a s de la hija con su p r o p i a p r o b l e m á t i c a e x i s t e n c i a l . Las zonas de a u t o n o m í a de la niña sufren la c o n t i n u a invasión de la madre que termina e n v o l v i é n d o l a t o t a l m e n t e en sus c o n f l i c t o s . El c o m p o r t a m i e n t o de Silvia es e f e c t i v a m e n t e despóti¬ co e i n c o n s t a n t e , pero pese a las j e r e m i a d a s de la m a d r e , se n o t a entre ellas una e s p e c i e de c o m p l i c i d a d . María, la baby sitter, que t e ó r i c a m e n t e debería permitir una m a y o r a u t o n o m í a de la m a d r e , aliviándola al m e n o s p a r c i a l m e n t e de una serie de c u i d a d o s rela¬ c i o n a d o s con la hija, no tiene n i n g ú n p o d e r sobre la niña, que in¬ cluso se niega a jugar con ella y da así origen a otro p r o b l e m a . Co¬ mo con la hija, t a m b i é n con la baby sitter la madre tiene una rela¬ ción que oscila entre la camaradería y la i n t r u s i v i d a d , con algunas p r e o c u p a c i o n e s por la " r e s p o n s a b i l i d a d " q u i z á s mal d i s t r i b u i d a r e s p e c t o de la baby sitter, que t a m b i é n es una mujer j o v e n . La primera s e s i ó n , que distó de ser significativa en lo referente a los p r o b l e m a s p r e s e n t a d o s por la m a d r e , lo fue sin e m b a r g o para n o s o t r o s p o r q u e nos p e r m i t i ó aclararlos y e n f r e n t a r l o s a continua¬ ción con m a y o r eficacia. Se p i d i ó a Silvia y María que prepararan
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en el cuarto vecino una pequeña canción y un ballet para represen¬ tarlo luego ante la madre. Entretanto, el terapeuta habla con esta última de problemas que no tienen que ver con los demás. Después del tiempo convenido, María y Silvia entran en la sala de terapia y presentan su "número", mientras la madre, aparte con el tera¬ peuta, observa interesada y divertida. En este caso el terapeuta, con una prescipción muy simple, ha trazado límites entre madre e hija, reestructurando los espacios re¬ cíprocos en función de necesidades diferenciadas. El síntoma de la niña, por otra parte muy esfumado, fue indirectamente redimensionado mediante una activación divertida de la niña y de la baby sitter en un juego creativo; modalidad que podrá ahora repetirse también fuera de la terapia. La problemática de la madre, que has¬ ta ahora había sido desconocida y confundida con el comporta¬ miento de la hija, adquiere una dimensión propia. Se comienza así a desplazar el objetivo de la intervención.
5. PRESCRIPCIONES DE REFUERZO Con este término nos referimos a todas las prescripciones ten¬ dientes a reforzar movimientos ya en acto en el sistema familiar y considerados útiles para el cambio. Va de suyo que las prescripciones de contexto, de desplazamien¬ to o de reelaboración sistémica pueden tener un efecto de refuerzo en el m o m e n t o en que potencian un intento de "solución ya inicia¬ do dentro del grupo familiar. En estos casos al terapeuta le basta alentar lo que el sistema ya está realizando, en virtud de las valencias autoterapéuticas que to¬ do núcleo posee en su interior. En un m o m e n t o en que, por moti¬ vos no siempre identificables, la tendencia al cambio está prevale¬ ciendo temporariamente sobre la tendencia homeostática, el tera¬ peuta no debe hacer otra cosa que organizar una prescripción que incluya, de una manera más extensa y articulada, lo que ya está ocurriendo. El hecho de que los miembros de la familia adviertan una conformidad entre sus propios movimientos y las indicaciones terapéuticas no hace sino aumentar el nivel de colaboración y las posibilidades de éxito, además de abreviar notablemente el lapso de la intervención.
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6. PRESCRIPCIONES DE UTILIZACIÓN DEL SÍNTOMA Una utilización terapéutica del c o m p o n e n t e sintomático puede realizarse tanto en términos de ataque directo c o m o de alianza. Tratemos de explicarlo mejor:
a)
Prescripciones de ataque al síntoma Mónica es una muchacha de 24 años que desde hace 10 meses está diagnosticada como esquizofrénica y a la que una sola interna¬ ción no ha encaminado aún definitivamente a la carrera m a n i c o mial. La muchacha, aunque lo niegue en un plano verbal, muestra un cierto interés en la sesión, pero pretende la centralidad absolu¬ ta recurriendo a veces a su "papel" de delirante. De la entrevista, aparte de la paciente identificada, participan el padre, la madre, la hermana mayor y el hermano de 17 años. Los familiares hablan de la gravedad del comportamiento de Mónica en términos genéricos y parecen pedir una confirmación oficial al terapeuta para una nueva internación, si bien la situa¬ ción objetiva no parece particularmente dramática. El terapeuta, ignorando las provocaciones de Mónica (que parece apoyar la tesis de los familiares, acentuando las "rarezas" en la sesión), le comuni¬ ca analógicamente que si quiere un espacio no lo podrá obtener mediante los canales del comportamiento s i n t o m á t i c o ; luego dirige un pedido a todos los familiares: 4
Terapeuta: Querría que cada uno de ustedes me dijera concreta¬ mente en qué consiste la gravedad de Mónica. Madre: La gravedad de Mónica consiste en que, si sigue de este modo, podría volverse loca... furiosa.
Es frecuente que el trabajador psiquiátrico se vea enfrentado con una delegación de responsabilidades cuando se le ratifica oficialmente una decisión ya delineada por el sistema familiar, necesitado de descargarse del peso de un compromiso vivido como culpabilizante.
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Terapeuta: Es un término que no es claro. do?
¿Seguir de qué mo-
Madre: Llega c o n l o s cabellos que da miedo, podría de un mo¬ mento a otro ir a lo del vecino con los cabellos todos despeinados, como hace ella... Ménica
(de pie,
llevándose
las
manos
a
la cabeza):
Estoy 5
Terapeuta: Hoy, Mónica, perdiste una hora de reposo ( s a l e de sala
y
vuelve
con
una
buena
cantidad de almohadones),
y es jus¬
to que descanses... acuéstate... Mónica: Pero qué dice... Acuéstese Ud.... Terapeuta: A mí me parece importante que descanses... no en¬ tiendo realmente... de todos modos, haz como quieras... (Vuelve a sentarse, y dirigiéndose a la madre) ¿Ud. conoce bien a su hija? Madre: Creo que s í , aunque... Terapeuta: Bueno, quisiera que por un momento Ud. fingiese ser Mónica y me mostrara cómo Mónica se vuelve furiosa. Madre (con resistencia): Mónica se tira los cabellos... Terapeuta: Muéstreme cómo hace. La madre, en este punto, comienza a soltarse los cabellos y a imitar la hipotética situación con el vecino de la casa. El padre mi¬ ra con aire de suficiencia, mientras los hijos, incluida Mónica, con¬ tienen con dificultad la risa. De este trozo de sesión resulta claro qué se entiende p o r ataque o
desafío
al
síntoma.
El comportamiento sintomático del paciente identificado es en estos casos objeto de agresión o de ridículo en su naturaleza mis¬ ma, mediante su acentuación o anticipación; mientras en la secuen¬ cia referente al cansancio de Mónica el terapeuta enfatiza directa¬ mente su "diversidad", en la parte en que la madre se manifiesta preocupada por la locura de la hija, se ataca sobre todo el manejo del síntoma por parte de la familia y, más particularmente, de la madre.
5
Una regla a la cual siempre nos atenemos es la de que mientras se golpea con decisión la manifestación sintomática y el poder manipulativo vinculado con ésta, se buscan contemporáneamente zo¬ nas de autonomía para sostenerlas y p o t e n c i a r l a s . Esto puede ocu¬ rrir si el terapeuta, aun ateniéndose al síntoma, está en condiciones de cambiar su significado en términos relaciónales.
cansa¬
da, quiero irme... la
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Últimamente Mónica pasa algunas horas por día acostada, con grave consternación de sus familiares.
También en el caso referido, esta doble línea de intervención nos pareció incisiva Y bien aceptada por la familia y por el paciente identificado. Ya hacia el final de la sesión descripta, Mónica empe¬ zó a manifestar un comportamiento más sintónico y emotivamente participante, transmitiendo analógicamente su confianza respecto del terapeuta.
b)
Prescripciones
de
alianza
sobre
el síntoma
Las prescripciones de alianza sobre el síntoma se revelan parti¬ cularmente eficaces con jóvenes en la preadolescencia, o bien en si¬ tuaciones de transformación del sistema familiar en una de las fases más delicadas de su ciclo de desarrollo: la de la desvinculación del adolescente. No es infrecuente que aparezcan síntomas cuya función consiste en mantener al muchacho en casa, en una edad en que normalmen¬ te se definen espacios más amplios de autonomía individual y de participación social. Puede ocurrir que el problema que motivó la intervención sea la aparición de fobias o de tics muy visibles o de perturbaciones alimentarias (anorexia u obesidad), si no directa¬ mente la reanudación de un comportamiento de tipo enurético o encoprésico. En estos casos es a menudo útil establecer una alianza c o n el muchacho justamente sobre el comportamiento per¬ turbado, c o n el fin de modificar su significado relacional. El ori¬ narse en la cama, el tic, la anorexia misma se vuelven así parte de un entendimiento con el terapeuta y ya no se los usa para confir¬ mar una relación agresiva, dependiente o protectora respecto de uno de los padres o de un hermano. El terapeuta puede utilizar modalidades diversas para alcanzar este objetivo. En todos los casos actúa siempre en dos niveles: por una parte, provoca al muchacho sobre el comportamiento sintomᬠtico, por otra, lo sostiene en sus potencialidades de adolescente.
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Basándose en el interjuego entre estos dos niveles, constantemente correlacionados, el terapeuta puede promover el proceso de cambio. Tomemos a modo de ejemplo el caso de una chica de 14 años, Carla, que desde hace alrededor de un año ha recomenzado a m o jar la cama, provocando preocupación y turbación en los padres. En otros aspectos no presenta problemas, todo lo contrario, los pa¬ dres se prodigan en elogios por el comportamiento escolar y por la sensatez de Carla, su única hija. La chica los confirma en todas sus expectativas y si no fuese por este asunto de la enuresis, que limita indudablemente su libertad de acción, "todo andaría sobre ruedas". Después de unas pocas entrevistas se ve claramente que la enuresis constituye el mejor recurso para mantener unidos y al mismo tiempo divididos a los padres, y que la sensatez de Carla consiste justamente en limitar su autonomía, con el fin de protegerlos. La madre logra encubrir todas sus desilusiones prodigándose de todas las maneras posibles para ayudar a la chica a superar el problema. Le ha impuesto el uso de bombachas de goma, un hule bajo la sᬠbana y otros mil recursos ingeniosos. En la práctica gran parte de su tiempo y de sus pensamientos giran en torno del pis de Carla y de cómo encontrarle una solución. El padre, por su parte, desem¬ peña un papel aparentemente neutral, y cuando se ve envuelto en primera persona tiende a minimizar el problema o a criticar dis¬ cretamente, pero sin reservas, el m o d e l o educativo de su mujer. Carla afirma que no siente tanto desagrado por sí misma (en el fondo puede tener amistades sin revelar este problema de la enuresis), como "por la madre, que sufre tanto por eso, y por el padre, que se pone de mal humor por su culpa". Nos parece que los tres, a través de la enuresis, han encontrado una modalidad que si bien es disfuncional en lo referente a la ener¬ gía utilizada, permite el mantenimiento de la homeostasis familiar, es decir, de un equilibrio en el cual las tensiones interpersonales no alcanzan nunca niveles demasiado elevados y los conflictos conyu¬ gales encuentran una vía de expresión indirecta a través del proble¬ ma de Carla. Proteger a la chica representa una modalidad para tenerla dentro del sistema, para evitar una desvinculación aparente¬ mente insoportable o por lo menos penosa, que obligaría a los cónyuges a enfrentarse entre sí y con el ambiente exterior.
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Por parte de Carla, proteger a los padres, operación obviamente negada por los tres, pero no por ello menos evidente, es un m o d o de permanecer dentro del sistema y de evitar la toma de conciencia de los espacios de mayor autonomía y responsabilidad propios de su edad. Romper el círculo vicioso de la protectividad nos parece el ca¬ mino para obtener un cambio. En una primera fase, nos propone¬ mos promover la rebelión de Carla, con la expectativa de que la actitud de los padres cambie de protectora a resentida. Con esta finalidad el terapeuta divide a la familia en el curso de las sesiones, reservándose entrevistas individuales con Carla. Le propone que trabajen j u n t o s en el problema de la enuresis, pero a condición de que esto se mantenga como un secreto entre ambos. Carla debe llevar un diario íntimo (y traerlo siempre consigo a la sesión), le¬ j o s del alcance de los padres, en el que referirá el ritmo, la cantidad y horario de la enuresis, cantidad y tipo de líquidos ingeridos des¬ de las 17 h s . en adelante. Si alguna noche le ocurriera de no ha¬ cerse pis, deberá describir todo lo que ocurrió en el día preceden¬ te. El terapeuta justifica el pedido explicándole que sólo con un cuadro exacto de la situación se puede esperar un resultado posi¬ tivo y que sin su colaboración todo esfuerzo sería inútil. Esta prescripción de alianza sobre el síntoma tiene una serie de objetivos. Ante todo, tiende a crear un lazo intenso entre el tera¬ peuta y la chica, partiendo justamente del s í n t o m a , cuyo significa¬ do afectivo ha sido modificado; ya no se realiza para la familia, si¬ no que representa más bien un pretexto para sellar un pacto con un adulto importante, valorizando así las potencialidades adoles¬ centes de Carla, que irán encontrando espacio para c o n t e n i d o s nuevos y más importantes. Al mismo tiempo, el hecho de acordar m u c h o espacio al tema de la enuresis, tanto en el coloquio como en la prescripción a do¬ micilio, es una manera de desensibilizar el campo y de promover una rebelión de Carla frente al terapeuta. Cuanto más valorada se sienta en sus capacidades de adolescente, tanto más le pesará ha¬ blar de hacerse pis en la cama, en un c o n t e x t o cambiado. La posi¬ bilidad de quitar espacio a este argumento en favor de otros más importantes sólo puede realizarse, sin embargo, si el síntoma pier¬ de realmente significado. Es ilusorio pensar que se obtendrá una solución definitiva del
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problema sin producir contemporáneamente cambios también en el plano parental, donde se sentía particularmente la necesidad de mantener a Carla en un rol de chivo emisario. Una primera fase puede consistir en hacer que los padres se sientan resentidos y no protectores respecto del síntoma de Carla, que, a su vez, estará ahora más dispuesta a rebelarse. Al prescribir a los padres que ejerzan un mayor control sobre la enuresis, se volverá más difícil la tarea de Carla: esta última de¬ berá empeñarse activamente para excluir a los padres de la dinᬠmica de mojar la cama. A los padres, y en particular la madre, la reserva de la hija les resultará desagradable e imprevista, de modo que la enuresis ya no será moneda de intercambios protectores, si¬ no más bien terreno de enfrentamiento y choque. Una vez aceptada por todos, incluida Carla, la realidad de su adolescencia, la acción del terapeuta se orientará hacia los reales problemas de la familia, que no tiene un chivo emisario de que ser¬ virse para enmascararlos.
B) PRESCRIPCIONES PARADOJALES
1. LA PARADOJA TERAPÉUTICA
La paradoja en psicoterapia se realiza mediante la prescipción paradojal, que sólo adquiere real eficacia si entra en el más vas¬ to ámbito de un enfoque paradojal. Tal enfoque se extiende a toda una modalidad de manejo de determinados procesos terapéu¬ ticos, incluida la prescripción paradojal. El terapeuta puede, en verdad, organizar y realizar todas sus intervenciones analógico-verbales, siguiendo una técnica paradojal (que no implica necesaria¬ mente una prescripción), que ponga al sistema familiar en una dis¬ posición forzosa al cambio. Las modalidades de utilización de un enfoque de este tipo son muchísimas y se hallan estrechamente vinculadas con la creatividad del terapeuta y con los puntos de articutación que ofrezca la familia.
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2. PREMISAS
Para comprender el significado de un enfoque paradojal, es oportuno definir qué se entiende por paradoja y los efectos que ésta provoca en la interacción humana. Se puede definir como "paradojal" una situación en que una afirmación es verdadera si es falsa, y solo si lo es, esto deriva del hecho de que se emiten contemporáneamente dos mensajes que resultan p r á c t i c a m e n t e incompatibles entre sí. El uso de la paradoja en el comportamiento humano es la cosa más difundida, aunque a menudo se lo desconozca. Nuestra vida cotidiana de padres, esposas, maridos, hijos, amigos, empleados, empleadores, está toda penetrada por eslabones de comunicación paradojal que pueden aparecer en las formas más diversas. Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956) han estudiado los importantes efectos de la paradoja en la interacción humana, a propósito de familias en transacción esquizofrénica. A esos autores se debe la identificación de particulares interacciones a partir de las cuales se derivó y acuñó el término doble vinculo, descripto más tarde por Sluzki y Verón (1971) como teoría patogénica uni¬ versal, no esclusiva ya, por lo tanto de las transacciones esquizofré¬ nicas, sino aplicable en términos más generales. No hay duda de que al analizar las relaciones entre personas vin¬ culadas por lazos particularmente tenaces, como familias, peque¬ ñas comunidades, grupos de trabajo, grupos políticos o religiosos, instituciones, deberemos llegar a la conclusión de que de una u 4
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Véase un intento de definición teórica en Watzkwick (1971), cap. 6. Los "ingredientes" que forman un doble vínculo pueden sintetizarse así: 1) La presencia de una relación intensa de alto valor de supervivencia física y psicológica entre dos o más personas (vida familiar, dependencia económica, encarcelamiento, fidelidad a una causa o ideología, situación psicoterapéutica, etcétera). 2) La emisión de un mensaje estructurado de modo que: a) afirma algo, b) afirma algo sobre la propia afirmación, c) estas dos afirmaciones se excluyen recíprocamente. Si el mensaje, por ejemplo, es una orden, la orden debe ser desobedecida para ser obedecida; de modo tal que el significado del mensaje resulta inexpresable. 3) La imposibilidad en que está el receptor del mensaje, de salir del esquema establecido por este mensaje y, por lo tanto, de dar una respuesta adecuada a un mensaje paradojal. 7
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otra manera cada uno de nosotros se encuentra expuesto a situaciones de doble vínculo. Lo que cambia es el hecho de que muchas de estas experiencias son probablemente aisladas e incompletas, aunque puedan tener a menudo un efecto traumático; véase, por ejemplo, la frecuencia de situaciones de crisis que se revelan como una respuesta a una lógica paradojal. Una situación muy distinta es la que se presenta a quien se encuentra expuesto a un doble vínculo durante largo tiempo, y poco a poco termina por adaptarse a él hasta considerarlo como la única modalidad comunicativa disponible, y llega a formar parte activa de él en un juego sin fin! Resulta claro que en este último caso no se trata de un trauma aislado, sino más bien de un modelo de interacción patológica que difícilmente permite alternativas de cambio y que a menudo termina fijando a los participantes en un círculo vicioso que se autoalimenta en el tiempo.
ca, preponderante, que impulsa a la familia a repetir sus secuencias habituales de comportamiento, que a veces terminan envol-. viendo al terapeuta "en la misma lógica: ayúdame a cambiar, pero sin modificar nada. Esta modalidad pone al terapeuta en una especie de doble víncu¬ lo: todo intento de su parte tendiente a cambiar algo es boicotea¬ do en algunos niveles, mientras en otros la familia persevera en su requerimiento de ayuda. En estos casos el terapeuta, en lugar de continuar con intentos inútiles de cambio, puede aceptar (más bien que tolerar) la contradictoriedad frente a la cual lo ponen, estimulando de este modo la tendencia al cambio presente en otros niveles en la familia. Es decir, al aceptar el "doble vínculo", se ubica en la relación de un modo exactamente inverso de aquel en que la familia espera verlo. Su respuesta al requerimiento paradojal de esta última es a su vez una paradoja (una contraparadoja), porque utiliza la contradicción comunicativa propia del doble vínculo. Esto se puede obtener 10
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3. SIGNIFICADO DE LA PARADOJA EN LA TERAPIA La paradoja utilizada en psicoterapia nace de características contextúales distintas; no obliga al paciente a responder según una modalidad patológica, sino que determina, en todo caso, la inte¬ rrupción de un círculo vicioso. El uso de la paradoja terapéutica está motivado por el hecho de que existen con frecuencia familias que solicitan ayuda pero que al mismo tiempo parecen rechazar todo ofrecimiento en este sentido; el terapeuta termina por lo tanto envuelto en un juego en el cual su intento de ubicarse como agente de cambio es anulado por el grupo familiar. En términos sistémicos, esta actitud aparentemen¬ te contradictoria se vincula con el equilibrio dinámico entre dos capacidades opuestas e interactuantes, la tendencia al cambio, presente en el requerimiento mismo de ayuda, y la homeostáti-
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En esta primera parte mantendré rígidamente separados los conceptos de homeostasis y de cambio, a fin de presentar la materia de un modo más comprensible. En realidad, los dos temimos no pueden separarse tan simplemente, ni por otra parte pueden tolerar una connotación de tipo moralista, en la que la homeostasis se identifique con las valencias negativas y el cambio con las valencias positivas del sistema. Tal distinción de valor la realiza ame¬ nudo arbitrariamente el terapeuta al definir la relación entre el sistema tera¬ péutico y el familiar, y considera "mejor" la tendencia al cambio en forma bastante mecánica, porque la percibe como sintónica con sus propósitos, aun¬ que en sí no sea mejor ni peor que la homeostática. 10
Debe tenerse presente que éstas tienen valor comunicativo entre los di¬ versos miembros del sistema familiar y respecto del terapeuta. 11
La familia replantea en el contexto terapéutico el modelo comunicativo preponderante en sus relaciones más significativas, en el cual cada uno niega o boicotea en un nivel, lo que acepta y da señales de favorecer en otro nivel. 12
Aceptarla conscientemente significa ubicarse fuera de la implicación improductiva propia de esta situación. 13
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Por juego sin fin se entiende una situación de irreversibilidad en la que a los participantes en el juego les resulta imposible, aunque lo deseen, cambiar las reglas de relación que dieron origen al juego mismo.
Para que esto ocurra el terapeuta deberá haber establecido una relación intensa con el paciente y, en los casos en que están presentes, con los miem¬ bros de la familia. Además, su poder dentro de la terapia deberá ser real y continuo.
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mediante la prescripción del síntoma para el paciente identificado y de las reglas disfuncionales para el sistema familiar.
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4. PRESCRIPCIÓN DEL SÍNTOMA
Un ejemplo de paradoja es el relativo a la prescripción del sínto¬ ma. En estos casos la paradoja representa una respuesta terapéutica a la lógica ayúdame a cambiar, sin cambiar nada, en la cual el pa¬ ciente o todo el sistema familiar parece entrampado. Así, si el paciente acude al terapeuta para curarse, éste le aconseja practicar * el "comportamiento enfermo" que lo llevó a la consulta. 15
Es probable que la técnica consistente en prescribir el síntoma haya sido utilizada durante mucho tiempo de un modo casi intui¬ tivo por los psiquiatras. Ya en 1928 Dunlop habla de ella a propó¬ sito de la sugerencia negativa: su método consiste en provocar al paciente diciéndole que "no puede hacer una determinada cosa para estimularlo a hacer justamente esa cosa". Frankl (1957) ha vuelto a proponer más recientemente una intervención igualmente 16
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Veremos más adelante cómo una prescripción del síntoma incide también sobre las reglas familiares y qué importante es evaluarlo. 15
"Nos urge subrayar en este punto que no se establece un modelo de ob¬ servación y de intervención relacional mediante la mera convocatoria de toda la familia a la sesión en lugar de tratar sólo al paciente; la presencia de los otros miembros de la familia ofrece únicamente la posibilidad, a quien esté en condiciones de utilizarla en términos relaciónales, de activar directamente todos los elementos entre ellos y en el ámbito de los diversos subsistemas, ofreciendo a su evaluación y a la de la familia la verificación inmediata de las múltiples retroalimentaciones evocadas. Por ende, aparte de contribuir considerablemen¬ te a la incisividad de la terapia, la presencia del grupo familiar en la sesión no constituye de por sí la garantía de un correcto enfoque relacional; más aun, la inducción a una evaluación lineal puede verse fomentada por el contexto acu¬ satorio mismo, que a menudo se crea si el terapeuta se presenta con las moda¬ lidades aparentemente neutrales del abordaje médico-psiquiátrico tradicional. Lo mismo puede decirse, inversamente, cuando las entrevistas se organizan en función de diadas terapeuta-paciente; este supuesto no excluye de por sí un discurso relacional, sino que constituye simplemente una limitación a ciertas activaciones y verificaciones inmediatas con las figuras significativas para el paciente, sin impedir, sin embargo, que el trabajo se plantee según una clave sistémica" (Andolfi-Menghi, 1976). 16
en
el
tiempo, nos
Esta modalidad, simple de proponer aunque sea compleja de controlar ha resultado particularmente útil en nuestra práctica cuando
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provocativa definiéndola como intención paradojal y experimen¬ tándola ampliamente con pacientes fóbicos y obsesivos. Esta se basa en la práctica en la prescripción del síntoma fóbico hasta que el paciente llega a anticiparlo y a exagerar su intensidad. Tal ope¬ ración termina provocando un cambio en la naturaleza misma del síntoma, que comienza a perder su carga ansiógena, termina a veces por colorearse de ridículo, y lleva en ultima instancia al paciente a poner distancia entre él mismo y su comportamiento neurótico. En la psicoterapia de la esquizofrenia Rosen (l953) repropuso algo similar con su análisis directo, que imponía al paciente retomar masivamente los síntomas cuando éste estaba al borde de una real recaída. Mediante la prescripción del empeoramiento lograba pre¬ venirlo, bloqueando una nueva ocurrencia de los sintonías. La im¬ posición del terapeuta terminaba entonces llevando al paciente a una mayor conciencia de sus perturbaciones: "Si estaba en condi ciones de aumentar voluntariamente sus síntomas, probablemente también podía controlarlos". Don D. Jackson (1963) describe una técnica similar a propósito de la interacción con pacientes que presentan rasgos paranoides. consistente en enseñar al paciente el modo de ser más suspicaz. Haley (1976), partiendo de algunas observaciones de Milton Erickson, ha puesto en evidencia cómo las prescripciones paradojales desempeñan un papel esencial en hipnoterapia. En esta situación, "el hipnotizador se comunica con el paciente simultáneamente en dos niveles: por un lado le está diciendo: Haz como yo digo, y dentro de este contexto también le está diciendo: No hagas como te digo, compórtate espontáneamente. El modo en que el paciente se adapta a estas directivas, aparentemente contradictorias, consiste en experimentar un cambio que se define como comportamiento de trance" . En nuestro trabajo hemos utilizado la prescripción del síntoma cuando nos pareció que podía constituir un antídoto eficaz para romper redundancias conducíales y entrar así en el mundo relacional del paciente, aun en ausencia de los miembros significativos del sistema familiar. nos ocupamos de adolescentes, en que el nivel de provocación realizada por el terapeuta fue eficaz para la utilización constructiva de los rasgos oposicionales propios de esta edad.
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LA PRESCRIPCIÓN
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Prescribir el síntoma a un paciente individual, lejos de ser una intervención que resuelva de por sí un estado de dificultad, representa en nuestra opinión una modalidad táctica tendiente a abrir una brecha en sistemas particularmente rígidos, para promover la liberación de potencialidades inexpresadas. En este sentido, alentar el comportamiento enfermo constituye un m o d o de renunciar sólo aparentemente al rol de activador del cambio, aceptando por entero la "positividad" del comportamiento perturbado, hasta el p u n t o de prescribirla o de poner el acento sobre los lados positivos ínsitos en el "estar m a l " . Entra en el cuadro más amplio de un enfoque paradojal lo que con M. Erickson llamamos incitación a la recaída. Cuando parece previsible una recaída en los síntomas, o cuando un mejoramiento da escasas garantías de estabilidad, y también en los casos en que el comportamiento sintomático parece utilizado en términos particularmente manipulativos por el paciente (y por los familiares), el terapeuta puede prever y alentar un agravamiento, justamente con la finalidad de prevenirlo. Esta actitud terapéutica termina paradojalmente estimulando alternativas de conducta en el paciente, precisamente porque niega su posible expresión autónoma: cuanto más la niega el terapeuta, tanto más la buscará el paciente. Debemos observar, a este propósito, que el no quiero cambiar del paciente representa a m e n u d o la no aceptación de que "alguien" pueda cambiar algo. En el caso del terapeuta, por lo tanto, el mensaje podrá significar: no deseo que "" tú" me cambies en algo. Es decir, se reproduce, también en el contexto terapéutico, esa tensión simétrica exasperada, existente en las relaciones intrafamiliares en que ninguno puede aceptar una redefinicion que le concierna, mientras busca a su vez, constantemente. imponer la suya a los demás. También apoyándose en esta relación simétrica puede el terapeuta esperar que el paciente inicie algún cambio significativo, con el fin de "demostrarle qué equivocada estaba su evaluación". Aceptar, p o r ejemplo, la depresión de un paciente, y el comportamiento que de ella deriva, sin tratar de mitigarla o minimizarla, favoreciendo quizás su más libre expresión, produce una serie de efectos. Ante t o d o , el paciente puede sentirte "comprendido" en su depresión; no debe por lo tanto enfrenta al terapeuta para mostrarle que se equivoca al subvalorar su problema. El intento de con-
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solar a una persona desalentada siguiendo la máxima: "Después de todo, no es tan grave como parece, verás que todo se resolverá", constituye en la mayoría de los casos un modo eficaz de acentuar su estado de desaliento, aunque se lo realice con una finalidad totalmente opuesta. En cambio, si el terapeuta va más allá del paciente en la definición del estado depresivo, es decir, si actúa alentando o prescribiendo la tendencia a no cambiar del paciente, este último se verá necesariamente forzado a "corregir" todo lo que el terapeuta ha sostenido "erróneamente", y, en última instancia, a demostrarle que se equivoca al considerarlo demasiado deprimido.
5. PRESCRIPCIÓN DE LAS REGLAS
En terapia familiar se puede utilizar una técnica paradojal prescribiendo a la familia la aplicación exasperada de las reglas de relación individualizadas como disfuncionales, que corresponden al componente más rígido de la homeostasis sistémica. Esta modalidad produce el efecto de hacer posible un proceso de transformación, es decir, de promover la ruptura de las reglas de relación que llevaron al problema y que tienden a mantenerlo. Para aclarar mejor el significado de la prescripción de las reglas, partiremos de dos hipótesis: — En el sistema familiar, como en cualquier otro sistema, existe un equilibrio dinámico entre tendencia homeostática (que llamamos H) y tendencia a la transformación (que llamamos T). — El sistema terapéutico se propone, por definición, promover el c a m b i o en un grupo familiar disfuncional, caracterizado en general por un rígido predominio homeostático. 17
Si el sistema terapéutico activa a un sistema familiar en el cual la tendencia a la T ya está libre y disponible, es decir, cuando no predomina la tendencia a un endurecimiento homeostático, las dos T se integran fácilmente y se potencian permitiendo una solución del
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El cambio fundamental consiste en reestablecer un nuevo equilibrio dinámico entre H y T.
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problema en breve tiempo (esto ocurre, por ejemplo, en algunas situaciones de crisis aguda que logran conmover al sistema, confiriéndole características de inestabilidad). Si el sistema terapéutico activa, en cambio, con su propia T a un sistema familiar en el cual la tendencia hacia la T está sofocada por una rígida reglamentación interna, la T terapéutica se verá como una gran amenaza y terminará encerrada por la homeostasis familiar. El terapeuta se encontrará envuelto en una interrogación paradojal, similar a la que tiene apresados en un doble vínculo a los miembros de la familia entre sí: querría cambiar pero no puedo; ¿por qué no me ayudas a cambiar, pero sin cambiar nada? 18
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En estos casos en que la T terapéutica resulta amenazadora para la familia, el terapeuta puede promover el cambio, es decir, utilizar la propia T camuflándola de H y secundando así la H del sistema familiar hasta el punto de prescribirla y de sugerir su potenciamiento. Este es un modo de responder a la paradoja planteada por la familia: ayúdame, pero no me uyudes, con una contraparadoja terapéutica: sí, te ayudo no ayudándote, es decir, confirmando la rigidez homeostática familiar. La familia, al no poder enfrentar la T del terapeuta, porque éste la ha hecho sintónica con la H familiar, se verá forzada a cambiar, o sea, a liberar la propia T, para demostrar al terapeuta que se equivoca cuando confirma su tendencia a no cambiar.
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La homeostasis familiar sólo se considera patológica cuando es demasiado rígida. En verdad, también la tendecia al cambio, si se distinguiera por la incompatibilidad con cualquier recuperación de la homeostasis, entraría en el ámbito de las interacciones disfuncionales. 19
La frase "Sin Cambiar nada" constituye el resultado final de un mensaje complejo: "Para ayudarme a cambiar deberías ser lo que habría debido ser algún otro que en cambio no fue como habría debido ser" (Selvini y col., 1975). "En sistemas de calibración rígida como son las familias que presentan un miembro esquizofrénico, todo cambio se ve como un peligro, una amenaza. Se trata de requerimientos de cambio que llegan al sistema familiar sea de afuera (solicitaciones sociales, políticas, culturales) o de su interior (nacimiento,'muerte de un miembro o su alejamiento, crisis de adolescencia de un hijo, etcétera). Ante tales cambios el sistema retroactúa negativamente, con un ulterior endurecimiento" (Selvini y col., 1975). 20
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Se trata, en la práctica, de sustituir el juego sin fin (el realizado hasta entonces por la familia) por un juego nuevo, en el cual el terapeuta, mediante la negación de alternativas, pone en acto una modalidad provocativa y a la vez liberadora respecto de un grupo familiar que puede ahora responder mediante una contraprovocación "terapéutica" (te demostraré que te equivocas). Esta contraprovocación, más allá del significado relacional que contiene, permite a la familia experimentar modalidades de relación y de solución del problema hasta entonces negadas o en todo caso no expresadas. La intervención terapéutica, justamente porque la familia la vive como un desafío productivo, termina quitándole al sistema familiar el peso de una responsabilidad sentida inicialmente como demasiado gravosa: cambiar sólo para sí (y no en función de otro, y en particular de uno cuya misión es estimular el cambio). Cambiar para el terapeuta (o sea, para demostrarle que se ha equivocado) se transforma en un nuevo estado de anormalidad, que representa en muchos casos un paso obligado y eficaz para ayudar a los miembros de la familia a liberarse de una realidad agobiante de enfermedad y a reelaborar un esquema de relaciones más aceptable, que ya no necesite de chivos emisarios para mantenerse. La familia se encuentra así en el trance de tener que elegir entre la ejecución de lo que el terapeuta ha prescripto (pero esto significaría aceptar de un modo completo la posición de poder de este último) o la transgresión de la prescripción, lo que significa un cambio de reglas. Los miembros de la familia, además, sea realizando la prescripción o resistiendo a ella, advierten de un modo más o menos preciso que el juego subterráneo del que son actores y prisioneros se está volviendo más explícito, y que esta mayor evidencia quita eficacia y significado a sus habituales esquemas de relación. Querría presentar un último aspecto que se refiere a la relación que se establece entre el sistema terapéutico y el familiar. En una relación de este tipo el sistema familiar no sólo hace funcionar sus propias valencias homeostáticas más rígidas, sino que a menudo las exhibe ante el terapeuta, al cual ofrece la posibilidad de ponerse a prueba, como si quisiera verificar sobre el terreno las reales capacidades de éste. El sistema familiar, al poner en funcionamiento sus propias tendencias homeostáticas, no sólo indica al terapeuta el
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camino a s e g u i r , sino que evalúa la credibilidad y la seguridad de este ú l t i m o , enfrentándolo r á p i d a m e n t e con la rigidez de sus propias reglas. En nuestra experiencia h e m o s n o t a d o un considerable aum e n t o de confianza y de disponibilidad activa p o r parte de los miembros de la familia en relación con la pericia demostrada por el terap e u t a en el descubrimiento de sus juegos y en su capacidad para no dejarse envolver p o r ellos. He a q u í algunos ejemplos explicativos de la precedente discusión. El primero se refiere a u n a pareja que hemos seguido en terapia p o r cerca de tres meses. El m o t i v o por el cual se requirió la intervención es el " a l c o h o l i s m o " del m a r i d o ; así lo define la mujer con m u c h o énfasis y así parece aceptarlo el marido, que implícitamente le reprocha q u e ella es la causa principal. Después de algunas entrevistas la dinámica del beber, vista en términos relaciónales, aparece de la siguiente m a n e r a : Ninguno de los dos quiere definir la entidad del beber; se entrevé así una especie de complicidad en t o r n o del problema, que parece servir para m a n t e n e r al sistema en un determinado nivel de equilibrio. El m a r i d o no bebe casi n u n c a en casa, pero a m e n u d o la mujer lo " s o r p r e n d e " en el bar, mientras se t o m a u n o tras o t r o algunos vasitos de licor. Este hace t o d o lo posible para que la mujer se dé cuenta y p u e d a luego " r e g a ñ a r l o " . Por ejemplo, va al bar en comp a ñ í a de su p e q u e ñ o hijo, que luego le cuenta a la madre, o habla con los amigos de la mujer, etcétera. (Debe tenerse presente que el padre de ella m u r i ó de cirrosis hepática y que el beber representa p o r ende un aspecto que afecta a la mujer de un m o d o particular.) La mujer, a su vez, exagera el problema, para ejercer una acción de control sobre el m a r i d o , hasta el p u n t o de olerle el aliento cuando vuelve a casa y de rehusarse decididamente a tener relaciones sexuales con un h o m b r e "vicioso". Esta actitud de la mujer excita toda la furia del m a r i d o , que sueña con los buenos tiempos prematrimoniales: bebe entonces "para desahogarse", y luego proporciona la pista a la mujer para que lo agarre en falta.
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formaciones, no considerando las otras y su relación circular, lleva inevitablemente a una serie de peligros; primero entre todos es el de ser absorbidos p o r las reglas de un juego sin fin, inútil y exten u a n t e ; un segundo riesgo es el de t o m a r posición sobre los contenidos, aportados p o r u n o de los cónyuges, estableciendo rápidam e n t e alianzas desequilibradas y fuertemente culpabilizantes para quien queda excluido. Estas consideraciones nos convencieron de la utilidad de una intervención paradojal, destinada a provocar lo que la pareja no parecía en condiciones de producir, o sea, el cambio de sus reglas. La paradoja terapéutica debía facilitar el cambio de las reglas interactivas de la pareja, mediante la prescripción de las mismas reglas que habían puesto en movimiento el juego. Promover el cambio, p o r lo t a n t o , prescribiendo no cambiar. Al prescribir el control del que cada uno parecía tener necesidad respecto del o t r o , se llegaba a impedir j u s t a m e n t e el control recíproco, puesto que en la relación terapeuta-pareja sólo el primero t e n í a la competencia y el poder de controlar toda la secuencia. La prescripción se confeccionó de la siguiente manera. La mujer debía perfeccionar el control sobre el marido, sin dejar escapar ninguna ocasión de "pescarlo in flagranti". Esto sólo era posible a condición de que ella misma estableciese una cantidad máxima diaria de alcohol (tal que el marido no pudiera realmente superarla) y asumiera la responsabilidad de suministrárselo al marido, acompañándolo incluso en persona al bar. El terapeuta explicó que esto le eliminaría la angustia de pensar en el marido como un " d e p r a v a d o " envuelto en los vapores del alcohol en algún b a r d e R o m a : obtendría así el control absoluto de la situación. Al mismo tiempo, ella debía mantener sólidamente sus "principios morales", absteniéndose de tener relaciones sexuales con el marido cuando su aliento oliera a alcohol. 22
Creemos q u e utilizar en términos lineales cualquiera de estas in22
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Nótese al respecto cómo el paciente identificado es a menudo el portavoz implícito de algunas contradicciones familiares y puede señalar en la terapia el camino para salir de ellas.
"Cada uno se ve en el acto de responder al otro, pero ninguno de los dos sospecha nunca que también constituye un estímulo para las reacciones del otro. No se dan cuenta de la naturaleza profunda de su juego, de su verdadera circularidad. Estos puntos de vista discrepantes se transforman en el material para una ulterior escalada simétrica... y esto constituye una nueva partida del mismo y viejo juego" (Watzlawick y col., 1967).
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El marido, a su vez, debía " c o n t r o l a r " que la mujer, una vez establecida y escrita la dosis cotidiana de alcohol, no lo embrollase aumentando la cantidad o, peor aun, disminuyéndola. Esta eventualidad demostraría la "mala fe" y la escasa voluntad de cooperación de la mujer en la solución del problema. También debía controlar que la mujer no se permitiese de ninguna manera formular requerimientos sexuales cuando el aliento del marido oliera a alcohol. La prescripción, así formulada, se ofreció a los cónyuges, que parecieron interesados en una tarea concreta que los ayudara a salir de una situación de exasperación y constantes reproches. Al ofrecer la prescripción el terapeuta anticipó las dificultades implícitas en la realización exitosa de esta tarea, insistiendo sobre la extremada dificultad que supone obtener un completo y satisfactorio control recíproco. A la semana siguiente los dos cuentan lo que ocurrió con la prescripción: ella acompañó al marido al bar, pero una cantidad de veces mucho menor que la establecida; ahora que ella lo acompaña, toda su angustia vinculada con el alcohol parece desvanecida como por encanto. El se muestra orgulloso del coraje manifestado por la mujer al acompañarlo (cosa que nunca había ocurrido anteriormente en su vida en común) y lo verbaliza con evidente complacencia de ella. También el " c o n t r o l " del marido sobre la correcta ejecución de la tarea de la mujer parece parcial; surge que en algunas circunstancias él mismo se negó a ir al bar con ella, porque "no sentía ninguna gana de beber". Ella le hizo requerimientos sexua23
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les sin tener para nada en cuenta la prescripción, y él habla con gran satisfacción de la carga afectiva de ella, que le resultó muy agradable e inesperada. La actitud que asumió el terapeuta fue la de alguien que había previsto el fracaso de una tarea indudablemente ardua, pero por cierto no de un modo tan total. Los puso por lo tanto en guardia contra el peligro de que al sabotear de un modo tan visible las prescripciones con comportamientos como los referidos, no quisieran superar sus problemas de pareja. Dicho esto, confirmó decididamente la prescripción de la semana precedente, acentuando algunos puntos y rogando a cada uno que trajera una nota escrita sobre las eventuales "transgresiones" del o t r o . El resultado de esta intervención paradojal es que los dos se sienten unidos en sabotear nuevamente las prescripciones del terapeuta, hasta el extremo de que el alcohol, problema irremediable hasta poco antes, parece haberse desvanecido; los dos cónyuges están en condiciones de recuperar potencialidades positivas de relación, justamente en el momento en que cada uno habría debido ejercer un control despiadado respecto del otro. En este caso, la paradoja consistente en la prescripción de las reglas disfuncionales de la pareja ha producido, por la naturaleza misma de la intervención, un efecto liberador respecto de los dos cónyuges que, una vez salidos de un juego sin fin, pueden descubrir alternativas nuevas o aun inexpresadas de relación. Referiremos otro ejemplo de prescripción de las reglas que abarca a todo un grupo familiar. Renzo (14 años) evitó la internación en un pabellón neuropsiquiátrico infantil gracias a una terapia familiar que sirvió para devolver a la familia la confianza en su capacidad de solucionar el problema, conjurando la cristalización de la "enfermedad" de Renzo en un contexto de internación. La 24
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Aprovecho este primer ejemplo para subrayar cómo la prescripción paradojal, incluso a causa de la deliberada obsesividad con que se definen los detalles de la ejecución, y de la exasperación de ciertos comportamientos habituales, asume características extravagantes susceptibles de provocarle dificultades al terapeuta inexperto. Este puede impartir la prescripción sin la convicción necesaria, si está ansioso de asegurarse credibilidad en la familia e incluso ante sí mismo. Naturalmente esta escasa seguridad es siempre percibida y utilizada por el sistema familiar en detrimento de la incisividad y de las posibilidades de éxito. El terapeuta debe entonces tomar distancia emocional respecto de la situación, para poder manejar una intervención paradojal que derive de una observación imparcial y atenta de lo que se oculta detrás de ciertos mensajes y ciertas relaciones.
Es útil reforzar la prescripción tan pronto como se tiene noticia del comienzo de un cambio. Al negar prácticamente la realidad de este último, se obliga a la familia a reforzarlo para demostrar una evidencia que en ese punto ya perciben sus miembros. 25
Renzo llega a la consulta traído por los padres a los que se ha aconsejado una internación "de observación" para el muchacho luego del diagnóstico de neurosis caracterial en un adolescente con rasgos paranoides.
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sexta sesión se destinó principalmente a verificar la relación asignada a la pareja en ese sistema familiar. Ya la internación no se siente como una necesidad inevitable y el terapeuta, mediante una serie de activaciones entre subsistemas, se da cuenta de algunas redundancias que parecen sostener parte de las dificultades relaciónales de la familia. Tratemos de resumirlas: 1) Los padres hablan entre sí casi exclusivamente del chico, y sólo en función de sus problemas. 2) Renzo activa metódicamente a los padres para que su preocupación se mantenga viva. Logra estar constantemente entre los dos miembros de la pareja parental. 3) Renzo subraya constantemente la responsabilidad de los padres respecto de sus temores de ser un "enfermo mental". Cuenta que buscó en las secciones psicológicas de los periódicos una respuesta a estos temores. 4) Si uno de los padres contraría de alguna manera a Renzo, éste se las toma con el hermano menor, golpeándolo. 5) Renzo delega a menudo en la madre la tarea de encontrar alguna excusa para evitar a los compañeros que lo buscan. Esto parece perfectamente sintónico con la exigencia de control de la madre. El terapeuta, poco antes del término de la sesión, entrega una hoja a cada miembro de la familia y dicta la prescripción:
a) La mamá debe recibir todos los llamados telefónicos, evadiendo los destinados a Renzo con una excusa. Esto, para que él no salga "demasiado" de casa. Si Renzo infringe de alguna manera la regla, la madre debe anotarlo en un cuaderno destinado a ese fin. Si es ella la que la infringe, corresponderá a Renzo anotar la transgresión. b) Todas las veces que Renzo esté enojado con su papá y su mamá, en lugar de tomársela con ellos, deberá "desahogarse" con el hermano menor. Este último debe señalar todas las veces que Renzo transgreda la regla. En este punto Renzo interviene enérgicamente preguntando si no sería mejor que él no se enoje con ningu-
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no. El terapeuta bloquea la interrupción sin responder y prosigue: c) El papá debe ir a la biblioteca con Renzo para documentarse, mediante una prolija investigación, acerca de la neurosis caracterial. Los resultados de su trabajo deberán ser transcriptos y traídos a la siguiente sesión. En este caso, centrado sobre la problemática de la desvinculación del adolescente y sobre las dificultades que en algunos grupos familiares se oponen a la realización de un proceso gradual de este tipo, el terapeuta ha "confeccionado" una serie de requerimientos utilizando los contenidos aportados por los familiares mismos; esos requerimientos tienen como denominador común el prescribir el control recíproco, ejercido por cada miembro respecto de los demás, que parece constituir uno de los elementos más limitativos de la autonomía del paciente identificado y de toda la familia. Más particularmente, mediante la primera tarea se acepta y potencia el control recíproco entre madre e hijo, que parece, entre otras cosas, sostener una coalición entre ambos, en detrimento del padre y de una presencia más efectiva de éste con su mujer. La motivación proporcionada por el terapeuta, "para que no salga demasiado de casa", constituye de hecho un estímulo para el chico y un primer intento de desafío respecto de su adolescencia inexpresada. Con el segundo requerimiento el terapeuta hace ridicula y absurda la modalidad extorsiva de Renzo respecto de sus padres. En efecto, él evita un enfrentamiento directo con ellos (lo que es reforzado por la actitud de los padres), y prefiere asumir el rol lamentable de "loco irresponsable", más bien que una actitud más adulta, que le resulta demasiado difícil. La voluntariedad de su comportamiento extravagante queda entonces ridiculizada por la prescripción que, aceptándolo como tal, descubre el juego y lo vuelve pueril e insostenible. Como el hermano menor debe controlar la corrección del cumpümiento, una modalidad de acción hasta poco antes justificada por el ineluctable comportamiento del "neurótico caracterial" resultará ahora mucho más injustificable. La tercera prescripción se diferencia de las precedentes porque si bien tiende a centralizar la enfermedad de Renzo, introduce una variante significativa que permitirá desmitificar el concepto de "neurosis caracterial" (paralizante para toda la familia) haciéndola
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objeto de u n a investigación cultural. Al mismo tiempo, la tarea asignada p r o p o r c i o n a r á indicaciones útiles para verificar la disponibilidad del sistema respecto de una relación más directa entre R e n z o y su p a d r e en un plano c o n c r e t o . En este sentido se introduce u n a variante relacional q u e termina excluyendo temporariam e n t e a la m a d r e de la relación entre el hijo y el o t r o cónyuge. La exclusión de la m a d r e en esta c o y u n t u r a no responde a una regla evidenciada p o r el t e r a p e u t a , sino a un i n t e n t o de su parte de " p r o b a r " el sistema p a r a establecer u n a posibilidad de redistribución de relaciones y de alianzas. Será j u s t a m e n t e la precocidad de tal intervención, en ese m o m e n t o demasiado "contrasistémica", lo q u e desencadenará u n a serie de retroacciones p o r parte de la familia, e x t r e m a d a m e n t e vivaces p e r o igualmente útiles para las intervenciones sucesivas. En lo q u e respecta a los o t r o s requerimientos, en cambio, ya en la sesión siguiente se percibe que la familia comienza a encontrarse con dificultades para proseguir con sus habituales modelos relaciónales y se ve forzada a buscar modalidades alternativas. El t r o z o de sesión q u e presentaremos más abajo se refiere a una familia c u y o paciente identificado de 21 años, Anna, presenta el c o m p o r t a m i e n t o c o m ú n m e n t e definido c o m o esquizofrénico. El " c a s o " es particularmente difícil por la peculiaridadad de las interacciones propias de este tipo de grupo familiar. En la sesión precedente resultó evidente la función protectora ejercida p o r Anna respecto de toda la familia, y más particularmente respecto de los padres. En esta última, la ausencia de Anna en la sesión parece confirmar lo i m p l í c i t a m e n t e : todos se sienten con derecho a hablar de ella y por ella, fuente de graves preocupaciones para todos.
Terapeuta: Me gustaría q u e cada u n o de Uds. preguntara telefónicamente a Anna si está dispuesta a venir el martes próximo a la sesión. Padre: Yo soy m u y pesimista. (La madre sacude la cabeza con una triste sonrisa de resignación. Escépticos se muestran también el hermano y la hermana mayor. Traen un teléfono a la sala. Los familiares, por turno, preguntan a Anna, que responde invariablemente que el problema no tiene que ver con ella.)
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Terapeuta (toma el auricular, comienza a hablar con Anna): ...de todos m o d o s , si no quieres venir, no hay motivo para obligarte. Oye, Anna, ahora haré u n a pregunta a tus familiares; querría q u e oyeras la respuesta, pero sin intervenir. (Dirigiéndose a los padres y a los hermanos.) Cada u n o de Uds. debería responderme teniendo en la m a n o el auricular y hablando por el micrófono. Uds. también tienen u n a regla: no deben hablar con Anna, sino dirigirse exclusivamente a m í . La pregunta es ésta: ¿cuál es el problema en esta familia? (Los familiares, por turno, responden a la pregunta hablando junto al micrófono y Anna oye sin intervenir. El primer intento de la madre, de solicitar la opinión de la hija, es "bloqueado" inmediatamente por el terapeuta. No aparecen otras "transgresiones" en este sentido. Por último, el terapeuta plantea la misma pregunta a Anna a través del teléfono). 26
Terapeuta: Dentro de diez m i n u t o s , Anna, querría hacerte otra pregunta a ti y a tus familiares, ¿puedes volver a llamarme? Anna: Sí. Terapeuta: Bueno, te doy el número... hasta luego. Queremos subrayar, de paso, c ó m o el terapeuta está realizando en esta fase movimientos exploratorios en función de su propia relación con Anna y de los márgenes de contractualidad que el terapeuta y la paciente identificada se conceden recíprocamente. Todo esto en beneficio de una m a y o r inserción del terapeuta en el sistema familiar. Después de 10 m i n u t o s exactos llega la llamada de Ana. Terapeuta: Hola, Anna. Querría que por ahora te quedaras esc u c h a n d o , c o m o antes. (Dirigiéndose a los familiares.) La pregunta es ésta: ¿qué tiene Anna? (Extendiendo el auricular.) ¿Quién quiere comenzar?
Cada u n o responde por t u r n o a la pregunta planteada por el terapeuta, mientras Anna oye t o d o lo que se dice. Por último, el terapeuta formula la misma pregunta a Anna y los familiares participan escuchando.
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La aplicación de un amplificador al teléfono - c o n conocimiento de Anna— permite que oigan todos los presentes.
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En este caso el terapeuta responde en términos paradojales a una situación extremadamente precaria, o sea, la ausencia del paciente identificado. La paradoja consiste en este caso en requerir a la familia que no se comunique con Anna aunque esté comunicándose con ella, y a Anna que no participe en la sesión, aunque esté participando. Es decir, el requerimiento se formula y se niega a la vez, poniendo a los miembros de esta familia en la situación de hacer aquello a lo que se habían prácticamente opuesto, y negando, al mismo tiempo, el hecho de que esto esté ocurriendo. Por último, Anna ha sido paradojalmente alentada a concurrir a la próxima sesión, con una serie de dobles mensajes, juntamente al aceptar y apoyar que no haya asistido a ésta. Uno de los mecanismos homeostáticos utilizados por la familia ha sido esta vez superado con una técnica paradojal: todos participaron en la sesión mediante una presencia negada y pudieron fluir muchos mensajes a través de la negación del valor comunicativo de los mensajes mismos. La vez siguiente Anna concurrirá a la terapia, participando activamente en el proceso terapéutico en curso. 27
6. COMO ELEGIR LA PRESCRIPCIÓN
En este p u n t o se plantea un interrogante respecto de los parámetros a evaluar cuando se trata de elegir una prescripción paradojal más bien que una reestructurante. La respuesta a esta pregunta no es simple, incluso porque depende mucho de la personalidad y del estilo del terapeuta, que podrá sentirse llevado a un tipo de enfoque más bien que a otro. En todo caso, un elemento de elección en favor de la prescripción paradojal está dada por la modalidad paradojal misma con que se presentan algunas familias, con las cuales resulta ya clara de entrada la inutilidad de actuar sobre el plano de la congruencia y de la inteligibilidad directas. Debemos subrayar a este propósito que como es más fácil aprender a repetir una fórmula que a manejar una situación con conti27
No pensamos que la ausencia del paciente identificado o de un miembro de la familia sea por sí misma crucial o paralizante para la prosecución de una terapia relacional; en este caso la ausencia parecía más resultado de un impedimento "protector" utilizado por el sistema familiar, que una libre elección negativa de Anna.
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nuidad, puede suceder que una evaluación respecto del sistema familiar se base no sobre las características peculiares de éste, sino más bien sobre la inexperiencia del terapeuta, el cual preferirá confiar en el efecto "mágico" de una prescripción paradojal, más bien que en un análisis más profundizado de las relaciones y en un manejo directo de la sesión. Puede ocurrir, de hecho, que la aparente simplicidad de ciertos ejemplos y de su repetición, impulse a alguien a experimentar fórmulas memorizadas sobre el "pellejo" de los pacientes y de sus familias. Esto puede llevar al deterioro de una metodología de estudio y de intervención que es seria y profunda, y que, en cuanto tal, no puede ser improvisada. En lo que respecta a los efectos "milagrosos" que se adjudican a menudo a la paradoja terapéutica, no se pueden adoptar posiciones tan optimistas, aunque se le atribuya una importancia fundamental para el tratamiento de las familias más graves, y en particular de las que presentan modalidades transaccionales de tipo esquizofrénico. Resulta evidente que la importancia de la tendencia a la homeostasis de algunos sistemas es directamente proporcional a su gravedad, y es sobre todo una modalidad paradojal lo que puede determinar momentos de ruptura en esquemas rígidos, con la consiguiente creación de un terreno más fértil en el que se puede ubicar el trabajo sucesivo. Por lo tanto, la contraparadoja terapéutica no constituye una fórmula resolutiva general de un estado de malestar individual o familiar, aunque se la considere una intervención muy eficaz, que justamente porque la realiza una persona significativa, exterior al sistema (el terapeuta), puede provocar lo que el sistema mismo no parece estar en condiciones de producir: un cambio de sus propias reglas. En la literatura, en verdad no muy rica, referente a la paradoja terapéutica, parece darse por descontado que ésta sea y deba ser, por sí misma, inteligible a todo nivel. Sin embargo, esta evaluación no comparece con nuestra experiencia, en la cual vemos en cambio que muy a menudo, a través de la realización de la tarea paradojal o del simple pensar en cómo realizarla, se produce una toma de conciencia más o menos precisa del significado implícito de la prescripción. Esto resulta tanto más evidente en las terapias de adolescentes en fase de desvinculación, que aceptan plenamente el juego provocativo inherente a las prescripciones o al enfo-
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que paradojal, pero discuten sus detalles con aparente seriedad y gravedad, comunicando a su vez, en otro nivel, cómo esta modalidad es muy eficaz para cambiar "salvando la cara" frente a sí mismos y a sus familiares.
PRESCRIPCIONES METAFÓRICAS 1. LA METÁFORA COMO MODALIDAD COMUNICATIVA 28
El lenguaje m e t a f ó r i c o puede constituir un medio para comunicarse con un individuo, una pareja o toda una familia, y también para recibir comunicaciones. Un terapeuta relacional debe habituarse a hablar y a escuchar de un m o d o metafórico. Ya he descripto el significado metafórico del lenguaje no verbal, a m e n u d o determinante en la comprensión de relaciones, alianzas, distancias emotivas, tendencias al cambio, etcétera. También está claro que el comportamiento sintomático en su esencia misma puede tener significado de comunicación; no es infrecuente, por ejemplo, que una variación en la sintomatología presentada por el paciente identificado indique al terapeuta la línea terapéutica a seguir. Querría detenerme ahora sobre la importancia de un enfoque metafórico, es decir, hacer notar cómo el terapeuta puede comprender o emitir mensajes metafóricos múltiples, por el modo de escuchar y observar el comportamiento de un grupo, y también por su modalidad de establecer la relación. Cuando oye a alguien que habla del problema, tiene presente que éste está refiriendo hechos y opiniones al respecto, pero que al mismo tiempo está comunicando indirectamente algo que no se puede decir de un modo explícito. Esto resulta particularmente evidente cuando la madre y el pa29
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dre describen el problema de un hijo. El terapeuta puede oír cómo uno de los padres se refiere al problema del niño en dos niveles: como afirmaciones sobre el hijo, pero también como declaraciones concernientes al otro cónyuge y al matrimonio. Si una madre describe a su hijo como terco y obstinado, es verosímil que esté dando también a entender que el marido es terco y obstinado. Si un padre afirma que el hijo amenaza con escaparse de casa, es probable que la mujer esté amenazando con dejarlo. Si ambos progenitores hablan de los desórdenes alimentarios de una hija adolescente que pasa del rechazo total de la comida a una glotonería desenfrenada, puede ocurrir que, en otro nivel, estén comunicando que en la relación matrimonial no existe ningún orden. También si dos cónyuges subrayan la violencia de un hijo, respecto del cual abrigan temores de carácter delictivo, es verosímil que en un nivel metafórico estén hablando de su propia relación y de la violencia de sus intercambios interpersonales. El uso activo de la metáfora por parte del terapeuta se efectúa de varias maneras. Puede hablar con metáforas o activar a la familia siguiendo una modalidad metafórica, en particular con el uso de la prescripción. Hablar con metáforas es una manera eficaz de recoger informaciones, de otro m o d o difícilmente obtenibles, de un grupo que se muestra particularmente rígido o defendido. En algunos casos comunicar con metáforas promueve un cambio, a través de tomas de conciencia, a veces dramáticas. Se puede hablar con metáforas eligiendo un argumento que se asemeje a la situación-problema, evitando en todo caso hacer explícita la conexión. En una pareja muy rígida en que existía una problemática sexual y un auténtico tabú que impedía hablar del asunto, la situación sólo comenzó a desbloquearse cuando el terapeuta preguntó al marido (que había mantenido una actitud pasiva en el curso de las sesiones) si sabía cocinar. A este se le iluminó el rostro y comenzó a enumerar su repertorio gastronómico, mientras la mujer se mostraba incrédula y curiosa al mismo tiempo. Luego el tera30
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El lenguaje metafórico puede definirse como un modo de comunicar respecto de una cosa que se parece a otra distinta. 29
Esto resulta particularmente evidente con pacientes psicóticos, en que la metáfora parece ser un canal de comunicación privilegiado.
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Haley refiere diversos ejemplos tomados de la práctica clínica de Milton Erickson, en los que la relación sexual de la pareja se enfrenta en el plano de la metáfora, utilizando un contexto alimentario (Haley, 1976).
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TERAPIA
p e u t a p r e g u n t ó a la mujer q u é prefería de lo q u e cocinaba su marido y la alentó a e n t r a r más detalladamente en el tema, p e n s a n d o q u e la cuestión t e n í a afinidades con su actividad sexual, sin arriesgarse, sin e m b a r g o , a ponerlos a la defensiva hablando de ello exp l í c i t a m e n t e . Así, p r e g u n t ó a la mujer si le gustaban las entradas antes del p l a t o principal; si él pensaba, c o n o c i e n d o los gustos de la mujer, en p r e p a r a r algo simple o sofisticado; c ó m o dispondrían la m e s a ; si les gustaba u n a atmósfera íntima, etcétera. Al final los incitó a prepararse u n a cena especial: alentó al m a r i d o a prepararle a la mujer un platillo exquisito, q u e la dejara sin aliento. Ella d e b í a hacer ios h o n o r e s a la mesa y c o n t a r luego si t o d o había sido de su agrado. La prescripción de la cena funcionó maravillosamente: los d o s volvieron satisfechos, p o r q u e habían logrado realizar concretam e n t e u n a cosa agradable para a m b o s , y comenzaron a hablar cada vez m á s a b i e r t a m e n t e de sus conflictos sexuales, sin ninguna solicitación p o r p a r t e del t e r a p e u t a .
O t r o m o d o de comunicarse c o n metáforas consiste en atribuir a algún o b j e t o ( u n a silla, u n a m u ñ e c a , un m a l e t í n profesional) connotaciones emotivas propias de un individuo o de varias personas. Así, p o r ejemplo, u n a silla q u e q u e d ó desocupada p o r ausencia de un m i e m b r o de la familia puede personificar al ausente: el terapeuta hablará él m i s m o o invitará a alguno a " c o m u n i c a r " sus emociones a la silla del personaje faltante. Así también, a u n a madre opresiva respecto de un hijo puede ofrecérsele un m u ñ e q u i t o para q u e lo tenga en su regazo e interrogársela sobre su necesidad de tener siempre "a alguien" entre sus brazos, o pedir a los m i e m b r o s de la familia q u e hablen con el maletín del padre, más bien q u e c o n él, " q u e no está n u n c a " . En particular, si d o s terapeutas c o n d u c e n j u n t o s terapias de pareja, p u e d e n activarse en u n a especie de juego de roles y representar, bajo la atenta mirada de la pareja, un conflicto entre ellos ( p o r ejemplo, la recíproca necesidad de protección o de competición simétrica), m e d i a n t e la utilización de temáticas análogas a las referidas p o r la pareja en terapia; de esta manera se intenta reproducir e m o t i v a m e n t e y verbalizar el mismo sentimiento de incapacidad de cambiar q u e los dos viven en la relación conyugal. Esta técnica " p r o y e c t i v a " resultó a m e n u d o un elemento motivante
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LA PRESCRIPCIÓN
FAMILIAR
para la pareja en la búsqueda de alternativas de c o m p o r t a m i e n t o q u e no los obliguen a un inútil juego de dependencia o de competencia recíproca. 2. LA PRESCRIPCIÓN
Aunque impartir directivas en terapia constituye un m o d o de promover el cambio, también es cierto que muchas personas se m u e s t r a n renuentes a seguir prescripciones, incluso c u a n d o se dan c u e n t a de la utilidad q u e éstas tienen. A veces están más dispuestas a realizar tareas si no perciben conscientemente que lo s o n o si éstas no se refieren directamente a la situación problemática. Dar prescripciones metafóricas es sin duda u n a manera de promover este resultado. Así, si el terapeuta relacional considera útil q u e alguien se c o m p o r t e de un cierto m o d o y prevé dificultades en esta operación, p u e d e enfrentar el problema metafóricamente: elegir, p o r ejemplo, algún aspecto análogo y provocar un cambio en él; el resultado será la inducción espontánea de un cambio de la situación de dificultad por la que se requirió la intervención. Una tarea metafórica puede asignarse a u n a persona en forma individ u a l , a u n a pareja o a toda u n a familia. 3 1
De particular interés es el uso de la metáfora para promover un c a m b i o a nivel de t o d a la familia. La pareja Righetti ha pedido u n a intervención por los dos hijos, Giacomo de 4 años y Bibi de 3, a causa de un c o m p o r t a m i e n t o " a n o r m a l " . Los esposos Righetti, m u y jóvenes y aparentemente colaborativos, se declaran impot e n t e s y resignados ante la "furia d e s t r u c t o r a " de los dos niñit o s , absolutamente incontrolables. Describen la habitación de los niños como un campo de batalla d o n d e sillas, muebles y juegos son destrozados a porfía p o r Giacomo y Bibi, que no contentos c o n ello han t o m a d o la costumbre de orinar dentro del guardarro-
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Esto es lo que ocurre, por ejemplo, en la inducción hipnótica, en que un enfoque metafórico es particularmente eficaz con sujetos que oponen resistencia, pues es difícil resistir a una orden que se recibe sin estar consciente de ello. Para una más amplia comprensión del uso de la metáfora en la hipnosis, remitimos al lector a los brillantes estudios de Milton Erickson, referidos en Haley, 1976.
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TERAPIA FAMILIAR
pa. La medida final que adoptaron los padres, en el colmo de la desesperación, fue eliminar casi todos los objetos del cuarto de los niños, que ahora duermen en colchoncitos en el suelo. Lo que sorprende sobre t o d o al observador es el contraste entre la destructividad descripta por los padres y el comportamiento sin duda travieso, pero adecuado a la edad, de los niños en la sala de terapia. Estos juegan vivazmente, parecen bien integrados entre sí y dispuestos a aceptar las explicaciones proporcionadas por los padres acerca de algunos objetos de la sala de terapia (micrófono, espejo unidireccional, etcétera), que les atraen particularmente. El terapeuta puede observar, en todo caso, que cualquier alusión, aun indirecta, a lo que sucede en la casa, provoca un sentimiento de depresión y de incomodidad en los padres y desencadena en los dos niños carreras desenfrenadas por la sala de terapia. Decide por lo tanto no enfrentar el problema directamente y comienza a pensar en situaciones análogas, en que sea posible verificar concretamente la competencia de los padres, por una parte, y la aceptación de reglas de comportamiento por parte de los niños, por otra. Prescribe entonces a los padres que adquieran en una juguetería un cuarto de juguete, con dos camitas, dos sillas, un ropero, juegos y, obviamente, dos " n i ñ o s " que lo habitan. Regalarán el juego a Giacomo y Bibi, que deberán aprender, con ayuda de los padres, cómo atender a dos "niñitos" y cómo hacerles ordenar los objetos en el cuarto de juguete. Después de una semana de entrenamiento, habrá una prueba general en la sesión: se observará la competencia de los padres para enseñar a los dos niños el modo de utilizar el cuarto de juguete, y a la vez la capacidad de Giacomo y Bibi para asumir la responsabilidad, aunque sea a nivel lúdico. En la sesión siguiente los padres llegan con un gran paquete: Giacomo y Bibi están muy ansiosos por desenvolverlo en seguida y comenzar el juego. Padres e hijos se empeñan en la prueba con entusiasmo y están contentos de mostrar al terapeuta los resultados concretos de un trabajo común. Este último comunica su complacencia por el resultado final, pero evita traducir la metáfora a la familia, porque no le interesa 32
LA PRESCRIPCIÓN
hacerle ver o comprender la conexión. En verdad, al discutir acerca del cuarto de juguete y de las modalidades con que se dan reglas de comportamiento a los dos muñequitos, el terapeuta está hablando implícitamente de cómo educar a Giacomo y Bibi, activando a nivel analógico modalidades nuevas de relación y de competencia entre padres e hijos. Será más fácil pasar de la competencia y de la aceptación de reglas "jugadas" a su efectiva aplicación en la realidad. Otro ejemplo puede ilustrar el uso de la prescripción metafórica en una terapia de pareja. La intervención fue requerida por una serie de dificultades; en particular, los dos están desilusionados y resentidos por su relación sexual, descripta como fracasada. En realidad, el problema parece ser más general y consistir en una modalidad redundante de relación, en la que él siempre debe vencer y ella siempre debe dejarlo vencer. Enfrentar directamente la relación sexual parece una operación escasamente productiva porque los dos, aunque insatisfechos, actúan en perfecta sintonía perpetuando el "juego sin fin". El terapeuta recurre a la metáfora, en un intento de romper el círculo vicioso en que están aprisionados, para promover un cambio, siguiendo una modalidad analógica. Toma un mazo de cartas y los invita a jugar con ellas en el curso de la sesión. Pueden elegir un juego a su gusto, pero ateniéndose a una regla especial: el marido siempre debe resultar vencedor y la mujer siempre perdedora. La pareja acepta la tarea con alguna perplejidad, pero con el correr del tiempo terminan por implicarse fuertemente y se ponen nerviosos por la rigidez del juego. Al final de la sesión el te^ rapeuta prescribe a la pareja que jueguen en la cama todas las noches, antes de dormirse, por lo menos durante diez minutos, respetando escrupulosamente la regla. Para concluir, les señala la importancia de esta prueba, preanunciándoles todos los peligros que pueden surgir de una infracción. 33
En la sesión siguiente los dos llegan visiblemente aliviados y refieren que lograron respetar la tarea sólo por tres días, porque al cuarto día venció la mujer, infringiendo la regla. Más sorprendente mente reductivas -afirma tírickson , es como resumir una obra de Shakespeare en una sola frase" (llaley, I 976). 33
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"Las interpretaciones de comunicaciones inconscientes son absurda-
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Explicar la importancia de la prescripción y preanuneiar los peligros de realizarla en forma incorrecta es simplemente un modo de reforzar su efecto práctico, es decir, de promover una resistencia de pareja.
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TERAPIA FAMILIAR
es el hecho de que el marido no la dejó vencer y al final pareció satisfecho p o r la inesperada victoria de la mujer (aunque esta victoria representase u n a "transgresión" respecto de la regla impuesta por el terapeuta). Después del cuarto día los dos se rehusaron a jugar a las cartas a la hora establecida, p o r q u e la mujer experimentó, justo a esa hora, un fuerte impulso sexual respecto del marido, hasta el p u n t o de t o m a r la iniciativa y de tener una relación sexual satisfactoria (iniciativa y resultado que aparecen como un hecho nuevo, si se tienen en cuenta las precedentes descripciones al respecto). El haber activado un juego metafórico resultó, en este caso, una modalidad eficaz para iniciar un proceso de cambio en las reglas de relación de esta pareja: esto permitirá enfrentar con mayores garantías de éxito su problema s e x u a l y, más en general, la dinámica de su relación. Con la prescripción nos habíamos propuesto romper las resistencias de la pareja al cambio, realizando una intervención que justamente al reforzar en un nivel metafórico las reglas disfuncionales de a m b o s , terminaba promoviendo una alianza de la pareja contra el terapeuta. Si al comienzo la pareja se presentaba unida y sintónica para perpetuar un juego sin fin, ahora debe buscar una unión distinta para resistir al terapeuta, que parece oponerse a todo posible cambio. Tal unión debe fundarse sobre la capacidad de practicar alternativas de relación, más bien que perpetuar los modelos actuales, lo que representa un progreso terapéutico, tanto más válido porque se realiza con recursos internos de la pareja. 34
En el breve trozo transcripto he querido poner de relieve el aspecto metafórico de esta prescripción, que por otra parte contiene en sí todas las características de las prescripciones paradojales, porque lo que se prescribe son las reglas disfuncionales mismas del sistema.
CAPITULO 5
LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS EN LA TERAPIA FAMILIAR A TRAVÉS DEL JUEGO
Ya hemos hablado de la importancia de considerar a la familia como un sistema de relación: por lo tanto, la presencia del grupo familiar en pleno, incluidos los niños, es esencial para comprender, en una dimensión sistémica, el desarrollo histórico de la familia y la situación actual. El niño, que es a menudo el barómetro de los afectos reales de t o d o el grupo, es capaz de expresar abiertamente emociones o tensiones que los padres están experimentando pero que no llegan a revelar, y con frecuencia está dispuesto a ofrecer sostén a un hermano en dificultades o a indicar al terapeuta el camino que lleva al progreso terapéutico. La participación de los niños en la terapia plantea, sin embargo, una serie de problemas que distan de ser simples y pueden inducir al terapeuta inexperto a excluirlos precozmente del proceso terapéutico. Ante t o d o , la presencia de uno o más niños en la entrevista puede provocar fácilmente un estado de desorden o de confusión. Si el terapeuta no logra tolerar que los niños se muevan o hagan ruido (por lo menos dentro de ciertos límites), será fácilmente presa de la ansiedad, al temer que "se esté perdiendo el tiempo sin llegar a nada serio", o incluso que los padres lo estén desaprobando p o r la misma razón. La experiencia de trabajo con familias numerosas nos ha demostrado que la actividad motriz y la vivacidad de los niños resultan, en la mayoría de los casos, un medio eficacísimo para entrar en el sistema familiar, a condición de que el terapeuta esté en condiciones de utilizar la acción y el movimiento en términos relaciónales, promoviendo así la constitución de un terreno de encuentro activo entre los adultos y el clan infantil. Es sin embargo innegable que interactuar apropiadamente con un grupo familiar resulta particularmente difícil, debido a la disparidad de edades, de intereses de sus componentes, y de las necesidades a las que el terapeuta debe estar en condiciones de proporcionar una respuesta adecuada, adaptándose en cada caso a lengua-
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TERAPIA FAMILIAR
LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS A TRAVÉS DEL JUEGO
jes, c o m p o r t a m i e n t o s y modalidades transaccionales diferentes. Ocurre con frecuencia que la ansiedad de controlar una situación demasiado imprevisible quede encubierta por la justificación racional de que si se resuelve el problema conyugal, desaparecerá luego la función sintomática del niño. Sucede también a veces que el terapeuta se resiste a incluir a los niños en la terapia debido a una actitud protectora, sea respecto de ellos o de los padres mismos. En el primer caso, se verá llevado a excluir precozmente a los niños, siguiendo una tradición terapéutica que prefiere mantenerlos afuera, más bien que exponerlos a situaciones ansiógenas o escabrosas (esto no hace sino reforzar el mito de los secretos de la familia); en el segundo, llegará a la misma decisión, por temor a que la espontaneidad de los niños descubra demasiado pronto zonas disfuncionales de relación dentro de la familia y provoque así bruscos contragolpes a nivel conyugal. En ambos casos el terapeuta terminará trabajando en forma unilateral con la pareja, sin considerar al niño como parte necesaria e integrante del problema y de su solución. Un peligro ulterior, una vez incluidos los niños, es el de establecer un c o n t e x t o netamente adulto en la sesión, donde se requiere al niño que asuma una actitud no natural para su edad; que comprenda conceptos demasiado abstractos o dé respuestas perfectamente lógicas; que esté sentado y quieto durante toda la entrevista. Esto puede suceder si el terapeuta no ha tenido la precaución de promover un c o n t e x t o en el que le sea posible al niño expresarse con su lenguaje preferencial y a los adultos comunicarse con él, también en ese nivel. Por una parle, el terapeuta debe ser capaz de promover el enfrentamiento entre los adultos y su colaboración en el proceso terapéutico, y por otra debe considerar al niño como una persona, que tiene pleno derecho a manifestar y transmitir pensamientos, sentimientos y opiniones de un modo personal y por cierto no subalterno o cualitativamente inferior a los adultos. La suya será entonces una acción de traducción de modalidades distintas de pensamiento: el m u n d o 1
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de los adultos, rico en conceptos abstractos y en comunicaciones verbales, y el m u n d o de los niños, vibrante de expresiones no verbales y de imágenes concretas. De hecho el interés científico por el juego infantil nació en el momento en que se reconoció en el niño una individualidad propia y ya no se lo consideró como un adulto en miniatura, a la espera de asumir un rol social. Si bien es cierto que en los últimos cincuenta años se ha manifestado un creciente interés respecto de la psicología infantil y muchas escuelas psicoanalíticas y psicoterapéuticas han formulado teorías y realizado estudios sobre la actividad lúdica del niño en una dimensión psicodinámica, fue muy poco lo que se experimentó o escribió sobre el juego como modalidad comunicacional según una óptima sistémica. El juego ha sido considerado principalmente como una modalidad expresiva del niño, de sus emociones y de sus conflictos intrapsíquicos; se dedicó poca atención al juego como lenguaje relacional propio de la edad evolutiva y a la relación lúdica entre niño y adulto, entendida no tanto en términos pedagógicos (como medio con que el adulto transmite sus propias expectativas al niño), sino como capacidad de adaptación y de intercambio entre los adultos y el clan infantil; en este sentido, tiene gran importancia el rol que el adulto asume en el contexto de juego y las oportunidades lúdicas que ofrece al niño.
EL JUEGO COMO MEDIO PARA FACILITAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS EN LA TERAPIA FAMILIAR
El juego es el elemento fundamental que hace posible incluir a los niños en la terapia de la familia sin tratarlos como adultos en miniatura. Las palabras son sólo uno de los modos en que se comunica el sistema familiar. Los niños, aunque posean un vocabulario muy rico, se expresan mucho más que los adultos según una modalidad analógica. El juego representa entonces un canal comunica2
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"Si el terapeuta familiar renuncia a la contribución del niño, como regulador de la velocidad de la terapia, como moderador del ritmo del cambio mediante el 'cuándo y el cómo' de la intensificación o de la disminución de los síntomas-, el niño no logrará cambiar" (Montalvo-Haley, 1973).
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Ya he descripto en el capítulo relativo a la comunicación no verbal qué importante es el lenguaje no verbal y la variedad de formas que éste puede asumir en la interacción humana.
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TERAPIA FAMILIAR
cional de primordial importancia en los niños, aunque no pueda decirse q u e sea exclusivo de esta e d a d . Mediante el j u e g o el niño p u e d e encontrarse c ó m o d o ; percibir c o m o familiar el c o n t e x t o t e r a p é u t i c o ; expresarse a sí mismo y comunicar necesidades y estados de ánimo a los o t r o s ; también puede utilizar el juego para aislarse, si la situación se vuelve demasiado ansiógena. Sobre t o d o al comienzo del tratamiento es fundam e n t a l e n t r a r en c o n t a c t o c o n el niño mediante el j u e g o ; esto le permitirá sentir que hay espacio para él, y así estará dispuesto a colaborar en el curso de la terapia. El ambiente físico mismo debe favorecer la participación infantil. Una habitación sin juegos, sin un pizarrón o sin hojas de dibujo o, en t o d o caso, objetos familiares al niño, es un p o c o c o m o una casa sin muebles: resultará fría y lo hará sentir e x t r a ñ o a lo que está sucediendo. Obviamente, más allá de los objetos, es i m p o r t a n t e que el terapeuta sepa jugar, es decir, q u e esté en condiciones de establecer u n a relación p o r medio del j u e g o . T o d o esto p u e d e parecer algo que se da p o r descontado, pero lo es m u c h o m e n o s de lo q u e parece. Es m u y distinto, en realidad, jugar en u n a relación diádica, exclusiva entre el n i ñ o y el terapeuta, q u e realizar u n a actividad de j u e g o con el niño frente a t o d a la familia o, más a m e n u d o , estimular a adultos y niños a jugar en común. Por o t r a p a r t e , p r o m o v e r la participación activa de los niños en el j u e g o es un m o d o indirecto, p e r o m u y eficaz, de favorecer la participación activa de los adultos en el logro del objetivo terapéutico. Así, si un p a d r e logra quitarse el saco en la sesión y ponerse a jugar en el suelo con los niños, si una madre siempre lista para lam e n t a r sus p e n a s logra divertirse c o n los hijos en un juego de m o vimiento, es p r o b a b l e q u e esos mismos padres sean luego más optimistas y estén motivados para un compromiso terapéutico, e incluso que los niños se hallen m á s dispuestos a colaborar. 3
Ln terapia de pareja hemos utilizado a menudo el juego como modalidad comunicacional alternativa, en particular en situaciones en las que la expresión verbal llevaba constantemente a intelectualizaciones y racionalizaciones y, en última instancia, terminaba constituyendo un elemento de notable manipulación por parte de la pareja respecto del contexto terapéutico.
LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS A TRAVÉS DEL JUEGO
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E L JUEGO COMO M E D I O P A R A E N T R A R E N E L SISTEMA FAMILIAR
Ya he dicho, a propósito de la fase social de la primera sesión, qué importante es entrar en contacto con todos los miembros de la familia, haciendo en lo posible que todos se sientan cómodos. Esto no siempre es fácil, porque la familia puede presentarse en una actitud m u y rígida o preocupada p o r perturbaciones graves de un hijo, o, a veces, de u n o de los padres: también en estos casos, el juego p u e d e ser un instrumento muy eficaz que permitirá al terapeuta ser aceptado d e n t r o del grupo familiar. El juego servirá en estos casos para redefinir el c o n t e x t o terapéutico y para cambiar el t o n o afectivo de la familia o de alguno de sus miembros. Recuerdo una visita a domicilio que hice a una familia ítaloamericana que vivía en Nueva Jersey. Se había invitado también a la entrevista a la abuela paterna, descripta por los cónyuges en entrevistas precedentes como un personaje tiránico, que interfería fuert e m e n t e en las problemáticas de la pareja y en la educación de los hijos. El problema que había motivado la terapia era el comportam i e n t o rebelde y casi delictivo del hijo de 14 años, que se había convertido obviamente en el catalizador de todas las tensiones familiares; en particular, era objeto de las iras de la abuela, que no p o d í a explicarse c ó m o ocurrían cosas semejantes en su familia. En el curso de la visita, mi m o d o de entrar en el sistema familiar y sob r e t o d o de congraciarme con la abuela, fue juguetear largamente con la pequeña Stefania, de 3 años; la niña era el tesoro de la casa, y respecto de ella todos experimentaban un sentimiento de orgullo y un afecto incondicionado. La senté sobre mis rodillas y comencé a comer un helado con ella, jugando a " u n a cucharita para ti, una para m í " , hasta incluir también a la abuela, divertidísima, en el jueguito del helado, mientras los otros observaban la cosa con interés. Terminado el helado, la actitud de la abuela, al comienzo áspera y suspicaz, había cambiado visiblemente; dijo que estaba dispuesta a colaborar p o r el bien de la familia y comenzó a proporcionar informaciones útiles respecto de la historia familiar y de sus preocupaciones ante el problema. Esto no quería decir que la abuela ya no interferiría en los asuntos conyugales o en la educación de los nietos, ni que fuera fácil restablecer un equilibrio generacional
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dentro de la familia. Sin embargo, se había establecido una aceptación implícita del terapeuta en el sistema familiar, incluso por parte de la persona más autorizada del grupo, con la consiguiente formación de un clima emotivo positivo para iniciar un proceso terapéutico con m a y o r e s garantías de éxito. Otro ejemplo para ilustrar la utilidad del juego en una dimensión relacional es el de una familia q u e había requerido la intervención a causa de los temores del hijo de 13 años. Desde las primeras frases aparece claro el resentimiento del padre, un mecánico de la Fiat, hacia el chico definido c o m o un verdadero "desastre", porque es inseguro y está lleno de complejos. En ese c o n t e x t o , interrogar al chico sobre los temores referidos p o r el padre habría aumentado decididamente su sentimiento de inadecuación y endurecido aun más la situación. Redefinir el c o n t e x t o de la sesión parecía ser una exigencia prioritaria. El terapeuta se propuso llegar a este objetivo utilizando las energías del padre (empleadas hasta entonces en u n a acción improductiva de mera preocupación verbal) y las del chico (que actuaban sobre t o d o en forma de resistencia pasiva) de u n a manera constructiva mediante un juego, que promoviera un enfrentamiento abierto y leal entre ambos, eliminando así de la situación toda connotación acusatoria o victimizadora. Decidió por ello activar mediante el juego de la pulseada un enfrentamiento físico basado sobre el desafío entre padre e hijo, que permitiese a la vez una expresión activa, aunque mediada por el juego mismo, de las agresividades recíprocas, y un c o n t a c t o físico que posibilitara un análogo contacto afectivo. El padre podía comunicar su " c o m p e t e n c i a " al hijo por medio de una acción a la cual el chico respondía de un m o d o activo, aceptando el desafío y dando pruebas de mayorseguridad de sí mismo. El terapeuta en su función de arbitro del juego entraba más directamente en el sistema familiar en un rol de mediación, aceptado sin resistencia p o r el padre y el hijo.
EL JUEGO COMO MEDIO PARA RECOGER INFORMACIONES SOBRE EL SISTEMA FAMILIAR
Si se acepta considerar a la familia c o m o un sistema de relación, resulta evidente que recoger informaciones es una operación indis-
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pensable para conocer las reglas de funcionamiento real del sistema. Reconstruir la historia de un grupo familiar y analizar sus particulares elementos en términos sistémicos es muy distinto de recoger datos anamnésicos de un m o d o frío e impersonal. Además, no siempre el canal verbal es la fuente más rica de noticias e informaciones significativas, así como es emotivamente m u y distinto para cualquiera describir eventos y situaciones delicadas a una persona percibida como extraña más bien que a un amigo. El terapeuta se presentará bajo un ropaje amistoso y tenderá a privilegiar canales comunicativos no verbales, sobre t o d o cuando hablar sirve más para esconder que para revelar hechos y opiniones importantes. En este sentido, el juego, como la metáfora, el uso del espacio, la dramatización, la escultura de las relaciones, puede fomentar la observación de transacciones familiares particularmente significativas, en un contexto, como es el lúdico, que en general es bien aceptado p o r los niños y no expone a los padres al peligro de sentirse juzgados.» Hacer jugar j u n t a a la familia o promover determinadas relaciones p o r el medio lúdico es un m o d o de recibir una serie de informaciones Sobre t o d o , el e m p e ñ o de los participantes en la tarea asignada da la medida de la credibilidad adquirida por el terapeuta respecto de la familia, que puede intuir la relación existente entre el juego y el requerimiento de colaboración activa en el proceso terapéutico, o que, en cambio, puede sentir c o m o ridicula y fuera de lugar una invitación al juego en una situación de malestar, como lo es aquella p o r la cual se solicitó la intervención. Es obvio que el juego, activado en la sesión, nunca es un fin en sí mismo y encierra en sí los gérmenes de una estrategia terapéutica de más amplio alcance, tendiente a perseguir el objetivo del cambio. El juego permite también observar la rigidez de la identificación de enfermedad y las relaciones a nivel subsistémico y transgeneracional. Si una familia se organiza en un juego de movimiento en el que participan todos, excepto el chico portador de las perturbaciones, que se mantiene aparte mudo y aburrido, es probable que la identificación sea particularmente inflexible y que la familia como sistema (incluido el paciente identificado) tema que un cambio, aun temporario, en su modalidad de definirse, resulte amenazador. Una división rígida de los hijos (necesaria para evitar enfrentamientos directos a nivel conyugal) con las consiguientes alianzas trans-
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generacionales, puede reflejarse en la sesión en una actividad lúdica caracterizada por la exclusión recurrente de alguno al que no se incluye en el juego, o más a menudo por una neta separación del clan infantil. En estos casos el niño termina eligiendo constantemente al adulto, en lugar de un hermanito, como compañero de juego. Mediante una simple actividad lúdica el terapeuta puede recibir informaciones sobre la permeabilidad del sistema* sobre la presencia de lazos diádicos progenitor-hijo y sobre la mayor o menor rigidez a nivel subsistémico.
EL JUEGO COMO MODALIDAD REESTRUCTURANTE
Hemos descripto en varias ocasiones, en el curso de este libro, la función terapéutica del juego, sea por el significado metafórico implícito en la actividad lúdica, o porque es parte integrante de una prescripción o de una estrategia más amplia y articulada, destinada a provocar un cambio de reglas dentro del sistema familiar. En este p u n t o querría detenerme sobre la eficacia reestructurante del juego, partiendo de la consideración de que éste tiene el poder de la simplicidad y de la inmediatez. Si se transmuta en un juego la conflictualidad de una pareja, la ambivalencia o la rigidez de una relación, se asiste a menudo, a través de la visualización espacial del juego, a una dramática toma de conciencia de estados de ánimo y comportamientos reiteradamente negados en el plano verbal, o por lo menos ignorados. Además, el juego requiere, por definición, respetar algunas reglas fundamentales a las que ninguno puede oponerse si quiere participar en él. Si el terapeuta logra evidenciar algunas de las reglas disfuncionales del sistema y está en condiciones de convertirlas en reglas del juego, éste ya no será una simple actividad lúdica, sino que pondrá al desnudo con extrema claridad los límites y la inutilidad de ciertos comportamientos relaciónales, impulsando, en fin, a los participantes a redescubrir modalidades transaccionales nuevas o, en t o d o caso, una mejor distribución de roles y funciones familiares. El lector recordará a este propósito el ejemplo del juego de naipes (véase el capítulo sobre las prescripciones) en que el marido debía
LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS A TRAVÉS DEL JUEGO
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siempre vencer y la mujer debía dejarlo vencer siempre, repitiendo así de un modo exasperante la modalidad interactiva habitual de la pareja. El juego constituye también un medio eficacísimo para evidenciar el carácter contradictorio de ciertos mensajes, en los cuales el nivel literal está decididamente en contraste con el analógico. El terapeuta puede en estos casos utilizar en el juego el único mensaje verbal explicitado, fingiendo ignorar el implícito, que tiene casi siempre el poder de descalificar al primero. Durante el juego la ambigüedad del mensaje entrará en crisis y quedará ridiculizada, la mistificación pasará de un nivel subterráneo a uno más claro, evidente para todos: se requerirá así un enfoque distinto, más productivo y menos falso, que lleve a modalidades de relación más sanas y auténticas. Al mismo tiempo el juego, igual que el humorism o , evidenciará con extrema eficacia la matriz del malestar, sin llevar sin embargo a los participantes a escaladas simétricas inútiles y exasperantes, porque como se trata de un juego, no hay por qué tomárselo demasiado en serio. Trataré de aclarar este último concepto con un ejemplo. La familia Lucarelli ha solicitado un tratamiento porque la hija Dámela, de 10 años, fue sorprendida varias veces en los últimos meses haciendo pequeños hurtos en su casa y en una gran tienda. Sobre la definición del problema los padres muestran estados de ánimo y pareceres diversos. Mientras el padre habla del asunto como de algo bastante grave y difícilmente curable, la madre tiende a minimizarlo todo y a defender abiertamente a la hija. El marido parece ser la figura central y autoritaria: si por un lado teje amplios elogios de su mujer, describiéndola como la encarnación de ia mujer ideal y la madre competente, por otro la boicotea sin reservas a nivel analógico. La definición desproporcionada misma de la gravedad del problema de Danicla parece ser un pretexto para acusar implícitamente a la mujer de incompetencia educativa con los hijos y, por lo tanto, para proponerse como exclusiva с incontestable autoridad de la familia. La mujer parece insegura en sus funciones
maternales (hablará ampliamente de ello en una entrevista en que el marido estuvo ausente) e incapaz de enfrentarse abiertamente con el cónyuge para obtener un espacio propio de autonomía. Más aun, termina por secundarlo aceptando por buenas, al menos en el plano formal, las adulaciones de éste.
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Daniela y su hermano mayor, de 11 años, son dos niños vivaces y extravertidos, que toman a menudo la iniciativa de jugar juntos en el curso de las entrevistas. El terapeuta piensa entonces en adoptar una técnica que sirviéndose del juego tienda a confirmar el nivel literal del mensaje paterno (la competencia de la mujer), fomentando empero la expresión autónoma de esta última (lo que debería contrastar con el aspecto analógico de ese mismo mensaje —la negación de la competencia—). Sugiere así un juego en que puedan evaluarse concretamente las dotes de la mujer tan pregonadas por el marido. Pide a este último, como una colaboración especial, que observe desde atrás del espejo el modo de poder referir detalladamente todas las cualidades positivas mostradas por la mujer en el juego con los hijos. El marido no puede por cierto negarse a esta tarea de observador privilegiado. Los niños están muy excitados ante la perspectiva de organizar un juego junto con la madre. Esta, alentada por el terapeuta, termina por tranquilizarse y divertirse en un juego creativo, inventado por los niños. La mamá y el terapeuta son dos parroquianos que almuerzan juntos en un restaurante, mientras los niños actúan primero como mozos, y organizan luego un espectáculo de danzas y cantos para los clientes. El padre, detrás del espejo, está nervioso y para nada satisfecho de lo que ocurre; los niños se divierten muchísimo con la mamá, la cual se muestra desenvuelta, divertida y despreocupada de los juicios de su marido. Al final del juego, cuando se le pida su parecer sobre las dotes mostradas por su mujer, el marido permanecerá en silencio, como paralizado. Al tomar por bueno y valorizar el nivel literal del mensaje del marido (mi mujer es competente), se ridiculizó e hizo insostenible el analógico (que niega la competencia de la mujer) por medio de una actividad que de hecho confirmaba el primer mensaje y que no podía ser refutada, porque el segundo mensaje, para existir, debía 4
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En nuestra práctica utilizamos con frecuencia la división de la familia en la sesión con fines tácticos. El espejo unidireccional resultó en verdad un diafragma permeable, ideal para favorecer determinadas interacciones, sin el riesgo de interacciones o intervenciones indeseables. Además de permitir la exploración de determinadas secuencias a nivel subsistémico, y de bloquear intrusiones inoportunas por parte de algún miembro de la familia, ofrece a estos últimos la posibilidad de escuchar las exigencias de los otros y de buscar implícitamente una modalidad de relación más correcta.
P A R T I C I P A C I Ó N D E LOS N l N O S A T R A V É S D E L JUEGO
ser negado a nivel explícito. Se asistía así a una primera entrada en crisis de un nivel de contradictoriedad que impedía toda posibilidad de cambio y requería un chivo emisario para mantener una falsa armonía a nivel conyugal. Por otra parte, el juego había permitido a la mujer experimentar en concreto la posibilidad de una relación competente y bien recibida por los niños, lo que le proporcionaba energías nuevas para rechazar un rol sometido y complaciente, que hasta entonces había producido el efecto práctico de reforzar la necesidad de control del marido y de perpetuar un auténtico círculo vicioso.
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CAPITULO 6
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zar un discurso relacional, me propone seguir a Luciano y a su familia en coterapia. Antes de encuadrar la situación en términos relaciónales, querría referir someramente algunos datos relativos a la evaluación diagnóstica de Luciano, tal como nos han llegado: "El cuadro sintomático se caracteriza por la presencia de una ansiedad acentuada, que tiende a descargarse a través de una notable inestabilidad psicomotriz, hasta llegar a verdaderas crisis de destrucción generalizada, con agresividad dirigida sobre todo a objetos, rasgos hipocondríacos y fóbicos (no subir al autobús, no salir solo, etcétera) e ideas de referencia respecto de compañeros y familiares. En el plano expresivo Luciano presenta conductas exhibicionistas, agresividad verbal, lenguaje obsceno que alterna con actitudes cautivadoras y seductoras. Se ubica él mismo en el centro de todo acontecimiento, a m e n u d o con compensaciones mitomaníacas. Tiende a sustraerse de situaciones ansiógenas mediante la risa, el mutismo o la agresividad verbal. A la incapacidad de moverse con conductas activas en el exterior, se contrapone una actitud dominante en el seno de la familia, que paraliza toda posibilidad de intervención de los padres, aunque pida continuamente su ayuda. El elemento fundamental del condicionamiento familiar es su temor de estar solo, 2
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EL PROBLEMA DE LA D E S V I N C U L A R O N : EL CASO LUCIANO
COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR
La familia Rocci está constituida p o r : el padre, Attilio, de 43 años, e m p l e a d o desde hace casi 20 años en un gran establecimiento comercial de R o m a ; la m a d r e , Laura, de 4 2 , ocupada sobre t o d o en su casa, y Luciano, único hijo, de 16 años, q u e interrumpió los estudios en segundo año del colegio secundario y en ese m o m e n t o no desarrolla ninguna actividad específica. Luciano es el paciente identificado y tiene sobre sus h o m b r o s una historia de tratamientos psicoterapéuticos individuales que se prolongan, si bien de un m o d o d i s c o n t i n u o , desde q u e el chico tenía trece años. 1
ENVIÓ Y MOTIVACIONES PARA UNA TERAPIA RELACIONAL
Luciano llega a nosotros en una fase de paso de un terapeuta individua, a o t r o ; e s t e último, sin embargo, interesado en profundi-
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A este propósito, querría notar que el caso de Luciano es similar al de muchos adolescentes, seguidos en psicoterapia de un modo discontinuo y luego "pasados" a otros terapeutas. Esta "carrera psicoterapéutica" debe vincularse con una praxis institucional en que la continuidad de una relación terapéutica entra en crisis a raíz de una política de servicio, regida por reglas y jerarquías rígidas, que se agota a menudo en una rutina más bien que llegar a una curación con la consiguiente formación de vínculos terapéuticos poco vitales, cuando no directamente dañinos.
He elegido referir la terapia de esta familia por una serie de razones: a) Porque desde un punto de vista histórico (la intervención remonta a 1971), ésta fue una de las primeras terapias familiares que dirigí y la primera para el coterapeuta, Carmine Saccu, que es hoy mi más valioso colaborador. En el curso de ese tratamiento nos enfrentamos, aparte de nuestra escasa experiencia, con una serie de conflictos y contradicciones entre un modelo tradicional de intervención psiquiátrica (el que nos habían enseñado durante varios años en la Universidad) y un modelo relacional de enfoque del problema, en aquella época desconocido o a lo sumo considerado con extremo escepticismo en los ambientes académicos. b) Porque me parece una situación paradigmática para sostener la validez de un enfoque familiar del problema: la desvinculación de Luciano sólo parece realizable, en efecto, a condición de que los padres puedan "separarse" de él y establecer un límite conyugal más neto, que impida a Luciano ser absorbido por el subsistema parental. c) Porque hemos reelaborado y sistematizado recientemente el material relativo a esta terapia, pero sobre todo porque disponemos de un seguimiento a 4 años de distancia de terminado el tratamiento. Esto parece fundamental para evaluar la estabilidad de ciertos cambios terapéuticos, o la falta de ella.
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lo que lo obliga a dormir con la madre, mientras el padre duerme en el living. Es evidente la desarmonía entre requerimientos de autonomía y extrema necesidad de dependencia...". Cuando Saccu citó por primera vez a Luciano junto con sus padres, le llamó la atención el comportamiento del muchacho, arrogante y por momentos casi furioso sin ningún motivo aparente; sin embargo, tal comportamiento resultaba cada vez más comprensible, a medida que el terapeuta lograba verlo en relación con el de los padres y con el contexto en que éste adquiría forma. Revelador para iniciar la observación en términos sistémicos fue el ejemplo de la sopa, que los padres refirieron para mostrarnos la irracionalidad del muchacho "también en nimiedades", y terminó por hacer comprensible su comportamiento. He aquí los pasajes esenciales: — Luciano se enoja con la madre porque la sopa está muy salada. - La madre descalifica el juicio de Luciano porque lo considera sólo expresión de un " s í n t o m a " ("A él nada le va nunca bien"). El padre, emotivamente de acuerdo con su hijo (da de hecho señales visibles de que no le gusta la sopa), defiende a la madre y afirma que la sopa está exquisita. Luciano, en un acceso de rabia, vuelca la sopa sobre la mesa, apostrofando a sus padres. Es obvia la banalidad del ejemplo, y también es obvio que la cosa puede ocurrir en la casa de cualquiera, sin que tenga por ello implicaciones psiquiátricas. Es menos obvio pensar que Luciano sirve para evitar que los dos cónyuges se enfrenten directamente con respecto al problema del exceso de sal en la sopa. Si bien evitar enfrentarse por una cuestión alimentaria puede no causar problemas importantes en una familia, evitar el enfrentamiento, como modalidad de relación habitual, conduce frecuentemente a la formación de un chivo emisario y, más en general, a una disfunción sistémica.
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Me pareció oportuna una distinción en fases, no tanto para subdividir cronológicamente el proceso terapéutico, sino más bien para ayudar al lector a una más fácil comprensión de las dinámicas familiares y del desarrollo del tratamiento, que se realizó en entrevistas semanales durante ocho meses.
1. La triada rígida En las primeras sesiones el sistema familiar se presenta casi uniformemente como una tríada rígida; todos los temas se centran sobre Luciano, el muchacho enfermo al que los padres acompañan a la curación: él se sienta entre ellos mientras exponen sus problemas; durante esta presentación los padres aparecen unidos y en perfecta armonía entre sí. Luciano, por su parte, confirma plenamente la definición que ellos dan del problema: en efecto, si por un lado todas sus manifestaciones, aun las más adecuadas, son sentidas y referidas por los padres como sintomáticas, por otro Luciano se empeña en presentarse como el problema de la familia y en exhibir un comportamiento arrogante y prepotente que ratifica lo que los padres dicen de él. En esta fase de la terapia prevalece la descripción de los aspectos irracionales y violentos del muchacho. Sucesivamente se irán tomando más en consideración los aspectos de dependencia y de necesidad de protección de Luciano. Todo el sistema termina así presentándose como sintónico porque trata de proporcionar a los terapeutas una definición única del problema: los padres se refieren a la prepotencia y la irracionalidad de Luciano, declarándose en consecuencia impotentes para enfrentarla, y este último la exhibe visiblemente en la sesión y en la casa. Luciano participa en el mantenimiento de este rígido equilibrio homeostático, reivindicando en la sesión una centralidad absoluta, que se expresa en la necesidad de dictar las reglas de la relación 3
" Siguiendo el enfoque estructural descripto por Minuchin (1977) podemos definir a la triada rígida como un tipo de estructura familiar donde existen problemas crónicos de límites generacionales. Es decir, nos referimos a los sistemas familiares en los cuales la rígida utilización de un hijo en los conflictos de pareja se transforma en una "norma".
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con los terapeutas. Los padres participan en la sesión aceptando, impotentes, la enfermedad del hijo y tratando de atraerlo todas las veces que el terapeuta tiende a descentralizarlo. La rigidez del sistema resulta particularmente evidente cuando u n o de los terapeutas pregunta a los padres cuál podría ser un segundo problema a resolver, en el caso de que se normalizara el comportamiento de Luciano. Después de un largo silencio, interrumpido sólo por gestos de intolerancia del muchacho, he aquí lo que manifiestan los padres: Madre: Bueno... entre mi marido y yo grandes problemas nunca han habido. El problema es nuestro hijo, si va a volver a estudiar o no. Padre: Se refiere a él, bajo otra perspectiva. Madre: Sí, bajo otro aspecto. Después de otra solicitación de u n o de los terapeutas y de un nuevo silencio, sigue la madre. Madre (dirigiéndose al terapeuta): Bueno, el problema, no lo sé, quizás exista, pero por ahora no llego a ubicarlo. A lo mejor hay tantos. Me haría falta un ejemplo para saber si sería o no un problema m í o . Así no puedo. Todo gira en torno de él... Ya no puedo... no sé... Después de este sondaje sobre otras zonas posibles de conflictos familiares, por otra parte totalmente negadas, Luciano retoma el predominio, comienza a dar vueltas nerviosamente, amenaza con irse si no se habla de él. Manifiesta que está mal y quiere que los terapeutas se concentren únicamente en él, en lugar de perder tiempo con "otras historias". Comienza así a hablar de sus temores de quedarse solo, de ir en ómnibus, de adelgazar demasiado y del insomnio, que lo obliga a tener despiertos a los padres casi todas las noches. Mientras habla con énfasis de sus perturbaciones, los padres permanecen en silencio, comunicando analógicamente a los terapeutas su total impotencia frente a la situación. Los terapeutas se dan cuenta de la efectiva impenetrabilidad del sistema: ante cada intento de implicar a los padres en alguna se4
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Este aspecto de la impenetrabilidad es un elemento de importancia fun-
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cuencia interactiva que no se refiera a Luciano-problema, el sistema familiar retroactúa con el muchacho, que comienza a vociferar y a lanzar invectivas contra los terapeutas porque no se ocupan de él, y con los padres que, aunque inicien alguna transacción entre ellos, terminan luego inevitablemente hablando del muchacho y de la gravedad de la situación. Sobre la base de las informaciones relaciónales que los terapeutas van recogiendo en esta primera fase de la terapia, el sistema se presenta estructuralmente como una tríada rígida, cuyo mecanismo preferencial parece ser la desviación del enfrentamiento conyugal y la consiguiente utilización rígida de Luciano, tanto más rígida porque es realimentada constantemente por el comportamiento de éste, según una modalidad circular. Esto explica no sólo la armonía ilusoria de la pareja, que así no necesita enfrentarse como tal, sino también la función protectora desempeñada por Luciano en su calidad de chivo emisario, que se replantea constantemente como el único problema de la familia para mantener en equilibrio el sistema. En el curso de la terapia vemos que la desviación del enfrentamiento conyugal tomará alternativamente forma a través del ata5
damental: si bien es cierto que objetivamente un sistema fuertemente disfuncional puede presentar un notable grado de rigidez al cambio, también lo es que la impermeabilidad de un sistema, sobre todo en las fases iniciales de la terapia, debe evaluarse en relación directa con la formación del sistema terapéutico y de su crecimiento. En otras palabras, cuando la familia acude a la terapia tiene necesidad de "garantías emotivas" para volverse permeable, de modo de permitir la entrada del terapeuta en su interior: esto significa que este último debe adquirir poder contractual y credibilidad sobre el terreno para que lo acepten los miembros del sistema familiar como activador del cambio. Otra modalidad de utilización rígida de un hijo en los conflictos conyugales es la triangulación, ésta difiere de la desviación del enfrentamiento, porque en este caso cada progenitor pide al hijo que establezca con él una alianza contra el otro. Cuanto más rígida es la utilización del hijo, tanto más paralizado se sentirá éste, porque todos sus movimientos serán percibidos por cada progenitor como un ataque por parte del otro (Minuchin, 1977). 5
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que al hijo, causa de los problemas familiares porque es malo (por su comportamiento violento, rabioso e irracional), o bien a través de la protección de los padres respecto de Luciano porque está enfermo, o sea, es distinto. ("Yo siento que a su edad todos los muchachos quieren a sus padres, todos quisimos a nuestros padres, pero cuando u n o se vuelve grande se separa, el afecto cambia, ¿me explico? En muchas manifestaciones suyas Luciano es como si fuera un niño chiquito que todavía tiene necesidad de protección... no lo sabría explicar, pero lo veo hacer los mismos gestos, las mismas cosas de cuando era chico...", dirá la madre en una de las primeras sesiones). En ambos casos, tanto el ataque a la maldad como la protección de la enfermedad, llevan al mismo resultado: la negación de todo conflicto de pareja a través de una constante alimentación de funciones disfuncionales a nivel de la relación padres-hijo. Lo que, en último análisis, sirve para el mantenimiento del único equilibrio sistémico aceptable en ese momento por parte de todos sus componentes.
1. Hacia el desequllibramiento del sistema Ya hemos aludido a las dificultades con que tropezaron los terapeutas para recoger informaciones que no se refirieran directamente a Luciano: la observación de un comportamiento redundante del tipo "solo se puede hablar con autorización de Luciano y sólo acerca de el", representa un obstáculo para la terapia que habrá que superar mediante una prescripción. Los terapeutas, más bien que oponerse a la tendencia preponderante del sistema, prefieren secundarla, convencidos de que un enfoque paradojal puede romper el circulo vicioso y proveer espacios más amplios para entrar en el sistema familiar. Así, en una sesión comienzan diciendo que por el momento es tranquilizador para todos hablar de Luciano y que sólo concentrando los esfuerzos sobre el muchacho se podría obtener alguna mejoría. Prescriben luego a los tres componentes de la familia que SE atengan a la descripción minuciosa del comportamiento de Luciano, fuente de tan graves malestares familiares. El resultado de la prescripción consiste en el hecho de que no se ha-
bla de él en el curso de la sesión y se recogen en cambio informaciones útiles para comprender algunas de las reglas del sistema. Nos sorprende particularmente la inmediata reacción de la madre: toma la palabra y comienza un largo relato sobre su infancia y la de su marido, sobre la soledad de ambos y sobre el matrimonio. Luciano esta vez no interrumpe. Aunque en el curso de la semana el comportamiento del muchacho se hará más turbulento y será objeto de discusión en la sesión siguiente, nos parece que la prescripción comenzó a desequilibrar el sistema. La madre comunica ahora, tanto verbalmente como en el plano analógico, que su actitud respecto del hijo es contradictoria: por una parte se muestra exasperada por sus problemas ("Me siento ahogada por su despotismo, me tiene atada a él con sus perturbaciones", etcétera), pero por otra lo alienta implícitamente. Al hacerlo así, termina de hecho reprochando al marido por pretender demasiado del hijo, mientras debería tener más paciencia y respetar su ritmo de crecimiento. Esta actitud de la madre, de crítica por un lado y de refuerzo del comportamiento sintomático del hijo por otro, encarada en términos relaciónales, parece vincularse con una necesidad de mantener una coalición estable con el muchacho a expensas del marido. En el curso de una sesión Luciano verbaliza claramente la contradictoriedad de la madre, confirmando nuestras intuiciones sobre la existencia de una coalición estable entre madre e hijo: "Ahora me haces recordar otra cosa, que lo hiciste sin darte cuenta, porque dentro de ti hay una parte que quiere que yo no me cure. Como hay una parte de mí que quiere que siga como estoy. A mí me gustaría curarme. En realidad, cuando digo que gané alguna batalla, la ganó la parte de mí que quiere curarse. Llego al 51 por ciento, porque ahora las dos partes se equilibran. En mi madre hay una parte que es como y o : si yo me curo (soy un nene, estoy aferrado a mi madre) y me separo de ella, quizás a ella no le caiga bien. Pero yo ya estoy aferrado a mi madre, y si ella me agarra todavía más, ¡no hay nada que hacer!" En esta fase de la terapia asistimos a una serie de choques entre Luciano y su madre sobre el tema de la autonomía, que nos parecen, por el momentto, destinados más bien a confirmar una relación de alianza entre ambos, que a enfrentar concretamente el te-
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ma de la desvinculación. Pese a ello, hacer explícita en la sesión una regla familiar es ya de por sí una modificación sistémica: esto significa que cuanto más se descubra la alianza entre la madre y Luciano, t a n t o más difícil les resultará mantenerla. Por detrás de los contrastes aparentes entre la madre y el hijo, se configura cada vez más claramente la exclusión del marido, sobre t o d o en lo referente a las dinámicas de pareja (Luciano logra, en todos los sentidos, mantener separados a sus padres). En la sesión el padre se muestra incómodo, y si bien los terapeutas le piden que diga su p u n t o de vista, prefiere dar respuestas evasivas: parece ocupar la posición de segundo chivo emisario. En consonancia con cuanto hemos dicho está la descripción que la mujer hace de su marido, en la que descalifica las cosas positivas que dice respecto de él. Si bien verbalmente expresa su estimación porque él siempre trabajó con dedicación, porque nunca tuvo otros intereses aparte de ella y del hijo, con el tono de la voz y con la mímica comunica hastío y fastidio respecto de este hombre gris y m o n ó t o n o que desde hace años no le ofrece nada nuevo. Respecto de la aparente armonía de la pareja, manifestada en las fases iniciales de la terapia, se asiste ahora a una situación distinta, caracterizada por las variaciones emotivas de la madre que se desahoga en varias oportunidades contra el hijo que quiere ser el centro, y aun más a menudo contra el marido, silencioso y m o n ó t o n o . En este p u n t o esperamos que ante el desequilibramiento del sistema provocado por el cambio de estado de uno de sus elementos, el sistema retroaccione para restablecer un nivel homeostático de seguridad. Luciano, en verdad, tiende a negar el cambio de la actitud materna, y a restablecer la "armonía conyugal" mediante la exasperación de sus síntomas. Sin embargo, algo ha cambiado también respecto de las modalidades habituales de recuperación homeostática, porque ahora Luciano se ve obligado a canalizar su agresividad contra los terapeutas, a los que percibe cada vez más 6
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Llevar al paciente identificado a enfrentarse con los terapeutas mediante una modalidad provocativa representa, en mi opinión, un nuevo estadio de
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como amenazadores, en lugar de dirigirla contra la familia, tal como era su costumbre. Esta situación, si por una parte requiere una notable dosis de control emocional de los terapeutas (Luciano llega incluso a realizar amenazas físicas en la sesión blandiendo un cenicero de hierro sobre la cabeza de uno de los dos terapeutas), por otra representa un notable paso adelante en el proceso terapéutico y un acceso estable al sistema familiar. En términos sistémicos, el enfrentamiento entre los cónyuges se vuelve posible ahora que la coalición madre-hijo queda sustituida por un enfrentamiento abierto entre el terapeuta y el adolescente (aunque la motivación del enfrentamiento sea distinta: para Luciano representa un intento de retomar su función protectora en casa, y para el terapeuta, en cambio, un modo de promover la desvinculación y, por lo tanto, la salida de la casa). Está claro que promover el enfrentamiento de la pareja no es una operación fácil, incluso porque ambos cónyuges están habituados a desviarlo regularmente mediante la utilización del hijo y carecen de modelos transaccionales alternativos. En este sentido resulta particularmente significativa, como confirmación de nuestra línea terapéutica de enfrentamiento, la toma de conciencia del padre, que se ve frente a las recurrentes lamentaciones de la mujer. Para ilustrar este aspecto vamos a referir los pasajes esenciales de algunas secuencias interactivas entre los dos cónyuges, parte destacada de la sesión: Marido: Hoy hablo y o ; sucedió una cosa excepcional, ayer la última frase de mi mujer fue: "Hace veinte años que vivimos juntos y del él mucho no sé". Yo digo: qué extraño, no sé, y sin embargo no hay ningún secreto, debería saberlo t o d o ; quizás no me ha entendido, quizás no me explico y haya estado rumiando las cosas. Así llegó el domingo a la tarde la hora de salir, como de costum-
anormalidad del sistema, etapa intermedia, a menudo necesaria antes de la solución real del problema. Si bien es cierto que nada ha cambiado aún en el comportamiento perturbado del muchacho, también es cierto que ahora éste se ve obligado a realizarlo en función de los terapeutas, y cada vez menos para con los padres. En términos estructurales, el efecto práctico es de permeabilizar los confines generacionales, de modo que Luciano debe abandonar el territorio de la pareja para ir a enfrentarse con los terapeutas.
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bre. Teníamos que ir al cine, c o m o es nuestra vieja c o s t u m b r e . Digo: " ¡En vez de eso vamos al m a r ! " , así hablé, hablé y ella lloraba; h u b o una explicación que en veinte años no había tenido, larga, dos, tres, cuatro horas. La cosa fue interesante p o r q u e salieron cosas; quizás yo me había adormecido, me había a c u n a d o , había creído que t o d o andaba m u y bien. Quizás el trabajo me había agarrado de tal manera que no llegué a pensarlo, no c o m p r e n d í a , era ciego, era como los caballos con anteojeras. No sé (dirigiéndose al terapeuta) si a Ud. le interesa lo que se dijo en la explicación, pero salieron varias respuestas a las preguntas que Ud. hizo y para las que entonces no tuvo contestación. ¿Los problemas? Problemas había a m o n t o n e s , no habían sido enfrentados en el m o m e n t o o p o r t u n o , p o r q u e yo pensaba p o r mi cuenta, p o r q u e ella soportaba, porque yo soportaba después, en suma, p o r q u e dejaba pasar. Quizás me había adormecido, no sé, me engañaba satisfaciéndome con lo que había logrado. Esta es también u n a cosa que me da vueltas por la cabeza, una pregunta, pero ahora e n c u e n t r o todas las respuestas a las preguntas que Ud. me hizo y a las cuales respondí entonces al t u n t ú n , respondí mal o quizás no respondí para nada. Problemas había, había a m o n t o n e s y quizás cada u n o se los guardaba para sí, no los habíamos considerado j u n t o s . Por ejemplo, aquella pregunta que Ud. le hizo a mi mujer. Laura no encontraba respuesta. Me dijo. " N o lo dije para no o f e n d e r t e " . (Dirigiéndose a la mujer) Debes decirlo. Venimos a q u í no de casualidad. Si la verdad es que yo era chato, que era descolorido, que no era el ideal, dilo, no me ofendes. Tú dijiste: "Tienes buenas cualidades, pero quizás esperaba algo m á s " . ¡Dilo, dilo, si no es cierto!
Mujer (dirigiéndose al terapeuta): Cuando Ud. me preguntó qué sentimientos tenía por mi marido, dije: "Menos que p o r mi hijo". Pero no habría debido contestar a esa pregunta, porque para ser sincera tendría que decir ninguno, absolutamente ninguno. Marido: Es c o m o una línea de montaje. Mujer (dirigiéndose al marido): Pero yo estas cosas siempre las he sentido así. Sólo que . . . he t r a t a d o de decírtelas, pero te ofendiste y por dos o tres días ni me miraste la cara. Entonces abandoné el asunto.
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Marido: Debías haber insistido . . . pero no es q u e no te atendiera. No es que no te atendiera. Quizás no e n t e n d í a , quizás no veía. Debías haber insistido, debías haber insistido. Attilio, que en el curso de la terapia siempre había t e n i d o una actitud blanda y sometida, durante este arranque e m o t i v o habla con un t o n o de voz vibrante y decidido. Durante t o d a la sesión m a n t i e n e una posición central e impide t o d o i n t e n t o de interferencia de Luciano. A continuación recaerá de nuevo, varias veces, en la posición habitual de marido y padre silencioso y marginado, p e r o esta t o m a de conciencia, de la que ahora habla con t a n t a vehemencia, constituye un primer paso hacia una redefinición más a d e c u a d a de roles y funciones familiares. El desahogo del padre y el intercambio d i r e c t o e n t r e los c ó n y u ges representan u n a amenaza más para el p r e c e d e n t e equilibrio sistémico. Luciano, enfrentado t a n e x p l í c i t a m e n t e c o n las problemáticas parentales, intenta recuperar su función de catalizador de las tensiones familiares agravando sus s í n t o m a s , sea en el plano de las ansiedades abandónicas y de las fobias, o en el de las reacciones violentas contra sus padres, e i m p o n e de un m o d o bien visible en la sesión su condición de " e n f e r m o " , en el m o m e n t o en q u e el discurso tiende a focalizarse sobre sus progenitores. T o d o esto surge de un m o d o claro de algunas frases de la m a d r e y de L u c i a n o , que referim o s a continuación: Madre (dirigiéndose a los terapeutas): Hay algo q u e se ha m o v i d o , pero es algo que no le agrada. Se la agarró a m u e r t e con Uds., q u e son los que lo provocaron, ¿entienden? Si n o , no me explico t o d o lo que dijo estos días en casa c o n t r a Uds. dos. Es u n a señal de q u e provocaron algo en él q u e no le agrada q u e salga. Luciano (en el curso de la misma sesión llegará a expresar perfectamente su temor de cambiar): Querría colaborar con Uds., p e r o los veo c o m o enemigos, o sea, en síntesis, no es q u e lo pienso y o , Uds. tratan de curarme, ¿no? Y o , sin embargo, t r a t o de o p o n e r m e a Uds. y no dejarme curar. He pensado en estas cosas, sólo q u e no las quiero admitir d e n t r o de m í , ¿entienden? El a s u n t o está t o d o ahí. Quererlas admitir d e n t r o de mí me provoca ansiedad. Y así estallo hacia afuera.
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3. Hacia una demarcación más neta de los límites generacionales Si bien Luciano sigue t r a t a n d o de ubicarse c o m o " p r i m e r a c t o r " en la sesión, m o n o p o l i z a n d o t o d a v í a la a t e n c i ó n de t o d o s sobre sí, las resistencias del sistema al c a m b i o parecen m u c h o m e n o s rígidas q u e en la fase inicial de la terapia. La m e n o r rigidez p u e d e relacionarse, sin d u d a , con el h e c h o de q u e los padres lograron c o n q u i s t a r u n a m a y o r seguridad y un espacio c o n c r e t o para e n f r e n t a r las realid a d e s propias de la pareja, no sólo en la sesión, sino t a m b i é n en la vida cotidiana. A u n q u e en los ú l t i m o s t i e m p o s los s í n t o m a s de Luciano h a n " a u m e n t a d o " d e c i d i d a m e n t e , p a r e c e n , e n t o d o caso, h a b e r p e r d i d o incisividad ( p o r lo m e n o s en lo referente a la implicación e m o t i v a en ellos), p e r o sobre t o d o h a n c a m b i a d o de direcc i ó n : se p r o y e c t a r o n desde d e n t r o del n ú c l e o , hacia afuera; un "afuera" representado momentáneamente por el equipo terapéut i c o . Sobre la base de estas consideraciones, los t e r a p e u t a s estudian u n a estrategia q u e empuje a L u c i a n o a adquirir u n a m a y o r a u t o n o m í a , necesaria para f o m e n t a r u n a d e m a r c a c i ó n m á s n e t a de los límites generacionales. Si la t r í a d a ya no es t a n rígida, es decir, si el enf r e n t a m i e n t o conyugal ya no es vivido c o m o algo a m e n a z a d o r e insostenible p o r t o d o s , s i L u c i a n o y a n o tiene q u e funcionar c o m o catalizador de las tensiones familiares y p o r lo t a n t o p u e d e p e r d e r su rol p r o t e c t o r , parece posible u n a redefinición de las relaciones e n t r e los c ó n y u g e s y su hijo. Por lo t a n t o , nos p r o p o n e m o s fomentar tal p r o c e s o c o n u n a prescripción de desplazamiento de chivo emisario, o sea, practicando u n a estrategia destinada a transferir m o m e n t á n e a m e n t e las perturbaciones de Luciano al p a d r e . Para realizar la prescripción, u t i lizamos el ú n i c o á m b i t o de actividad e x t e r n a a la familia q u e realiza el p a d r e , su trabajo, d e s p l a z a n d o artificialmente el p r o b l e m a del hijo hacia él. El p a d r e , e m p l e a d o desde hace m á s de veinte a ñ o s en u n a gran empresa comercial, n u n c a se a u s e n t ó de su trabajo. Su actividad laboral representa u n a zona, quizás la única, de la q u e o b t i e n e n o tables satisfacciones y d o n d e es apreciado p o r su c o m p e t e n c i a p o r 7
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Para un análisis más detallado de esta prescripción remitimos al lector al capítulo sobre las prescripciones, pág.93 y sigs., donde tratamos ampliamente el asunto.
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t o d o s , incluidos la mujer y el hijo. U n o de los d o s t e r a p e u t a s , en u n c o l o q u i o individual, l e p r o p o n e u n a c o l a b o r a c i ó n d i r e c t a , c o n el fin de estimular a Luciano para q u e a s u m a alguna r e s p o n s a b i l i d a d exterior. La prescripción consiste en q u e falte al t r a b a j o p o r q u i n c e d í a s y asuma en casa un c o m p o r t a m i e n t o i n s ó l i t a m e n t e d e p r i m i d o y d e s c u i d a d o , r e h u s a n d o t o d o t i p o de c o m u n i c a c i ó n c o n sus familiares. Al p r e s e n t a r l e la prescripción el t e r a p e u t a le a n t i c i p a q u e p r o b a b l e m e n t e no le será difícil d e p r i m i r s e , p o r q u e al p a s a r q u i n c e d í a s c o m p l e t o s e n casa p o d r á t o m a r c o n c i e n c i a d e a s p e c t o s i m p o r t a n t e s y a la vez p e r t u r b a d o r e s r e s p e c t o de los roles y f u n c i o n e s familiares. L a iniciativa t e r a p é u t i c a n o p u e d e n o p r o v o c a r u n a fuerte r e a c c i ó n , sobre t o d o en L u c i a n o , q u e en la siguiente sesión agrede a los terap e u t a s a los q u e c o n s i d e r a r e s p o n s a b l e s de la e n f e r m e d a d de su pad r e , c o m u n i c a n d o a l m i s m o t i e m p o s u decisión d e u b i c a r s e c o m o e l e m e n t o válido en el e x t e r i o r ("Si él está r e d u c i d o a este e s t a d o , me c o r r e s p o n d e a mí t o m a r las riendas de la c a s a " ) L a p r e s c r i p c i ó n , d e c i d i d a m e n t e p r o v o c a t i v a r e s p e c t o del m u c h a c h o , favorece d e u n a m a n e r a insólita, p e r o p o r c i e r t o eficaz, e l c o mienzo de un proceso de mayor a u t o n o m í a de Luciano, y de una c o m p l e t a r e e s t r u c t u r a c i ó n de las reglas familiares. L u c i a n o no se p r e s e n t a a las sesiones de t e r a p i a d u r a n t e un c i e r t o p e r í o d o , p e r o envía a los t e r a p e u t a s , a través de sus p a d r e s , mensajes tranquilizadores r e s p e c t o de él, y de i m p l í c i t a c o n f i r m a c i ó n de la línea terap é u t i c a , i n d i c a n d o q u e e l t e r r e n o y a está m a d u r o p a r a e n f r e n t a r los p r o b l e m a s de la pareja, sin m á s necesidad de q u e él a c t ú e c o m o i n t e r m e d i a r i o . D e h e c h o , los p a d r e s , y a n o b l o q u e a d o s p o r los s í n t o m a s de L u c i a n o , c o m i e n z a n a a c t u a r sus p r o p i o s c o n t r a s t e s y sus propias conflictualidades m e d i a n t e i n t e r a c c i o n e s m á s d i r e c t a s y m á s a u t é n t i c a s , q u e p e r m i t e n verificar e n c o n c r e t o l a posibilidad de llegar a un e n t e n d i m i e n t o n u e v o . A u n a m a y o r a u t o n o m í a de Luciano en el e x t e r i o r , c o r r e s p o n d e un r e d e s c u b r i m i e n t o de i n t e r e ses c o m u n e s de la pareja, q u e a h o r a está b u s c a n d o u n a relación conyugal distinta y m á s a u t é n t i c a . Este es el p e r í o d o en q u e a m b o s e x p e r i m e n t a n , después de veinte a ñ o s , la posibilidad de estar j u n t o s sin L u c i a n o .
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4. La negociación de autonomías recíprocas A través de las fases descriptas, la terapia parece encaminarse hacia el logro de su objetivo central, o sea, la creación de una separación entre las unidades generacionales de la familia. Tal proceso de diferenciación, promovido prácticamente por la ausencia de Luciano a varias entrevistas, es reforzado luego por los terapeutas que dividen a los padres y al hijo en la sesión, encontrándose separadamente también con el muchacho. Las sesiones con Luciano pierden todo tinte provocativo, porque él se muestra ahora disponible para una relación distinta que lo ayude a consolidar su movimiento de emancipación. Las entrevistas versan sobre su trabajo, nunca interrumpido después de la depresión paterna, sobre los amigos y sobre la chica con la que ha iniciado una relación sentimental, y más generalmente sobre su m o d o de enfrentarse con la realidad. Pese a que oscile con frecuencia entre una valoración grandilocuente de sí mismo y una escasa estimación de sus reales capacidades para ubicarse de un m o d o válido entre sus coetáneos, sin embargo ahora es Luciano mismo el que busca su espacio de adolescente para enfrentar sus problemas de maduración individual, perdiendo progresivamente su rol de chivo emisario de la familia. La pareja, superado el temor de la intimidad y la consiguiente confusión de roles y competencias generacionales, está en condiciones de enfrentar un problema que hasta pocos meses atrás parecía insuperable: el relativo a una reestructuración familiar que devuelva a Luciano a su lugar de hijo y a la pareja a su espacio conyugal. Ahora es posible una geografía familiar distinta: los padres son los que toman la iniciativa en este sentido, de m o d o que Luciano pueda abandonar también físicamente el cuarto matrimonial, permitiendo al padre retomar su lugar. También el muchacho participa activamente en el proceso de redefinición de las autonomías recíprocas: ahora ya no tiene miedo de dormir solo, más aun, reivindica su espacio incluso en casa, ya que los padres también exigen el suyo de un m o d o claro y decidido. 8
Anteriormente había fracasado todo intento de enfrentar el problema del "dormir", porque surgía más de la ansiedad de los terapeutas que del exac-
to timing terapéutico.
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El trabajo terapéutico se ve favorecido por la proximidad del período estival, que ofrece ocasiones para enfrentar el problema de la separación de un m o d o concreto, verificable a breve plazo, en la realidad. Luciano anuncia que irá a Cerdeña a visitar a su chica, mientras en el mismo período los padres harán un viaje por su cuenta. Ambos planes resultan absolutamente nuevos para Luciano y los padres, que se quedan perplejos y sorprendidos al producirse la emancipación. Es justamente la contemporaneidad de tal separación lo que favorece que ambos subsistemas p u e d a n iniciar un camino nuevo, más auténtico; el sistema familiar puede enriquecerse ahora con experiencias y enfrentamientos hasta ahora inusitados, con un efecto liberador para los tres, lo que permite que haya u n a mayor armonía del núcleo y una participación más efectiva en el contexto social.
5. Cuatro años después La terapia concluyó con el verano, después de alrededor de o c h o meses. La familia permaneció en c o n t a c t o con u n o de los terapeutas, con entrevistas periódicas (más o menos u n a p o r a ñ o ) destinadas a recibir informaciones sobre la marcha general de la familia y a verificar en el tiempo la estabilidad de los cambios iniciados durante la terapia. El terapeuta asumió en estas sesiones la fisonomía de un amigo de la familia interesado en conocer las etapas evolutivas del grupo familiar. Con él Luciano habla abiertamente de su chica sarda y de las costumbres de la isla, mientras los padres refieren con orgullo sus viajes por la alta m o n t a ñ a . Personalmente he vuelto a ver a la familia a c u a t r o años de distancia desde la finalización de la terapia. La familia ha aceptado con buena disposición este e n c u e n t r o , en el curso del cual cada uno recordaba con extrema claridad las etapas fundamentales de la terapia y el e m p e ñ o de todos en alcanzar los objetivos terapéuticos. Recordando los tiempos en que Luciano monopolizaba la atención con la participación cómplice de sus padres, me impresionó la distinta modalidad de disposición del grupo familiar, caracterizada ahora por el respeto y la estimación recíproca. Interrogados sobre los hechos más significativos de esos cuatro años, los padres comienzan hablando de sí mismos, de sus relaciones, que sienten c o m o más maduras y vitales. La mujer aparece rejuvenecida y deseosa de
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comunicar su satisfacción al sentirse más libre y autónoma. El marido se detiene también sobre la relación conyugal, describiéndola como un "reencuentro" después de tanto tiempo, y se muestra decidido y seguro de sí, Luciano es ahora para ellos otro adulto, con el cual es posible y agradable hablar e interactuar. Luciano se sienta lejos de los padres y habla largamente de los cambios ocurridos en estos años. Se comporta como un joven adulto capaz de enfrentar las realidades propias de su edad de un modo autónomo, sin tener ya necesidad de actitudes exhibicionistas o de dependencia. Habla de una manera tranquila de los acontecimientos significativos de los últimos tiempos, mientras los padres lo escuchan con interés. Describe su actividad laboral en un negocio de confecciones, interrumpida solamente en ocasión del servicio militar. Se detiene a hablar de la experiencia militar, terminada desde hace pocos días, respecto de la cual había estado muy preocupado al comienzo temiendo no hallarse emotivamente en condiciones de sobrellevarla. De hecho, una vez enrolado fue capaz de adaptarse de un modo crítico a una realidad ni fácil ni agradable, de la que salió sin repercusiones negativas. Más aun, esta primera experiencia lejos de su casa le permitió valorar mejor sus capacidades reales. Anudó muchas amistades, de las que sus padres hablan con satisfacción; algunos amigos, licenciados con él, lo invitaron a pasar las próximas vacaciones de verano en Cerdeña junto con Paola, su chica sarda. Inmediatamente después del verano deberá tomar servicio en el servicio de correos, donde tiene la posibilidad de desarrollar una actividad estable. La idea de un trabajo definitivo, así como más en general el tener que asumir responsabilidades en primera persona, producen indudablemente ansiedad a Luciano; se trata, sin embargo, de preocupaciones que cualquier adolescente podría sentir, es decir, que han perdido todo carácter de extrañeza en un sistema familiar sin duda cambiado. En efecto, se ha modificado decididamente el clima emotivo de la familia, donde reina ahora un profundo respeto recíproco. Está vigente ahora en la familia la filosofía de la abuela materna que, como dice la madre, consiste en que cada uno se las arregle por su cuenta. La individualización de zonas de autonomía personal ha permitido sustituir el círculo vicioso de la protectividad, fuente de notables malestares durante largo tiempo, por una modalidad nueva de relación, fundamentada sobre una mayor conciencia de " s í " en
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sus miembros y sobre una mayor confianza recíproca. La familia se presenta ahora como un conjunto constituido por unidades distintas y diferenciadas. La desviación del enfrentamiento conyugal y la consiguiente necesidad de un chivo emisario fueron sustituidas por la posibilidad de enfrentarse más libremente, en todos los niveles, y sobre todo por una auténtica emancipación por parte de los adultos, incluido Luciano.
SIGNIFICADO RELACIONAL DEL COMPORTAMIENTO ENCOPRETICO DE ALEX
La familia de Alex fue seguida por el« autor en terapia familiar durante más o menos cuatro meses en la Philadelphia Child Guidance Clinic. En el curso de la terapia se profundizó el significado relacional del comportamiento encoprético de Alex, que mediante el "cuándo" y el " c ó m o " del variar del síntoma ha indicado el camino hacia el progreso terapéutico y hacia la solución de malestares familiares de otra naturaleza.
COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR
La familia se compone de la madre, Bárbara, de 35 años, y de cuatro hijos, Sandra de 13, Alex de 12, Rosalind de 7 y Oliver de 6. Desde hace varios años los padres están separados y el padre, Harold, camionero, vive con otra mujer en un barrio periférico de Filadelfia y mantiene relaciones muy saludables con los hijos. La familia, de raza negra, vive en una zona extremadamente pobre de Filadelfia. No obstante la situación de estrechez económica, Bárbara hace todo lo posible para que no falte lo esencial a los niños y parece muy orgullosa de su rol de madre. Ha rechazado la asistencia del Welfare (proporcionada por el Estado a las familias pobres) y con su trabajo (se ocupa de limpieza en locales de una compañía aérea) logra mantener a su familia de un modo digno, lo que permite a sus cuatro hijos asistir a la escuela. Los niños, por otra parte, han aprendido a ser autosuficientes y a asumir muchas responsabilidades cuando la madre está ausente por razones de trabajo.
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ENVIO Y MOTIVACIONES PARA LA TERAPIA FAMILIAR
La familia fue enviada p o r un pediatra del hospital infantil a quien la m a d r e consultó p o r q u e Alex, desde hace m á s o m e n o s un a ñ o , ha r e c o m e n z a d o a "ensuciarse en los p a n t a l o n e s " varias veces al día, incluso en la escuela. Por lo demás, el c o m p o r t a m i e n t o de Alex es absolutamente a d e c u a d o a su e d a d : es un chico jovial y responsable, q u e nunca tuvo p r o b l e m a s de ninguna clase. Realizados una serie de exámenes clínicos en el hospital, t o d o s p o r o t r a parte negativos, el pediatra aconsejó un breve t r a t a m i e n t o de t i p o familiar en la anexa Child Guidance Clinic.
FASES DE LA TERAPIA
Las primeras sesiones se emplearon en explorar más detalladamente el problema de la encopresis, en comprender qué representaba eso para la madre, para Alex y la hermana mayor, Sandra, y en qué medida cada uno estaba dispuesto a colaborar a fin de superar el actual estado de malestar. Los tres coincidieron en considerar inadecuado y preocupante el comportamiento encoprético, que no parece tener ninguna motivación. Bárbara tenía que asumir un trabajo extra para lavar todos los días la ropa interior del chico, pero sobre todo temía que la perturbación pudiera ser de naturaleza mental. (Esta preocupación pareció más comprensible cuando luego, en una entrevista individual, la madre habló de una internación del padre en un hospital psiquiátrico, hecho que remontaba a la época en que ambos aún vivían juntos.) Las perturbaciones de Alex le ofrecían a Sandra una oportunidad para sentirse aun más vice-mamá y responsable de la marcha de la casa en ausencia de la madre. Alex, por su parte, se mostraba turbado por su propio comportamiento, aparentemente incomprensible, y a raíz del cual experimentaba un sentimiento de vergüenza porque se daba cuenta de que no correspondía a su edad. a) Exploración del subsistema de los hijos y alianza con Alex
Recogidas las primeras informaciones relaciónales sobre el problema, la intervención terapéutica tendió inicialmente a crear un contexto sereno y jovial en el que pudieran establecerse espacios
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de juego entre la madre y los niños. En efecto, Bárbara, urgida por las tareas del trabajo y por las responsabilidades de llevar adelante a la familia, no estaba en condiciones de encontrar pausas de distensión ni momentos para alternar agradablemente con sus hijos. A estos últimos se les requirió entonces que organizaran en la sesión un juego, que resultó agradable y fue bien recibido incluso por la madre. Además de promover una actividad. lúdica entre la madre y los niños (éstos dirán después que repitieron el juego también en casa), la cosa sirvió para entrar más directamente en contacto con la familia y para explorar las relaciones a nivel del clan infantil: dentro de éste existían de hecho dos subgrupos: el de los grandes, Alex y Sandra, y el de los pequeños, Rosalind y Oliver. En realidad, la aparición del comportamiento encoprético había llevado a un estado de confusión en la jerarquía infantil, relegando a Alex al sector de los pequeños, es decir, de aquellos a los que había que cuidar, y trasladando a Sandra al subsistema parental. Partiendo de estas consideraciones traté desde el comienzo de concertar una alianza con Alex utilizando para ello mis dificultades lingüísticas; le pedí que me ayudara a entender algunas expresiones del dialecto negro que me resultaban incomprensibles. Aceptó la tarea de buen grado, pues se sentía valorado en un rol importante de asesor lingüístico. La redistribución de competencias en el nivel del subsistema de los hijos y la alianza con Alex fueron las dos operaciones de reestructuración realizadas en esta primera fase. En lo referente a la primera, se empleó en una sesión para verificar las tareas realizadas por Sandra y por Alex en casa. Las responsabilidades de la chica resultaban netamente mayores que las de Alex, con gran decepción de este último. Interrogados sobre cómo evaluaba cada uno esta distribución desproporcionada de tareas, ambos coincidieron en preferir una situación de mayor paridad. También Bárbara se expresó de la misma manera. Se pidió entonces a los dos que renego1
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Es sorprendente la utilidad terapéutica de expresarse con dificultad en una lengua extranjera; esto permite al terapeuta fingir que no ha comprendido cuando quiere subrayar alguna secuencia o interacción importante, además de promover espontáneamente la colaboración de la familia, siempre dispuesta a ayudar al terapeuta en dificultades.
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ciaran en la sesión sus responsabilidades, sobre t o d o en lo referente al cuidado de Rosalind y Oliver en ausencia de la m a d r e , mientras esta última debía actuar como mediador imparcial en esta redistribución de tareas. Durante varias sesiones sucesivas se discutieron luego los resultados obtenidos en casa. Esta operación de reestructuración no t a r d ó en dar los primeros frutos: Bárbara ofreció su plena cooperación en la terapia p o r q u e sentía que recibía una ayuda efectiva respecto de los hijos, a u n q u e ésta no abordara aún el problema por el que h a b í a pedido la intervención. Al actuar como arbitro imparcial proporcionaba en última instancia un refuerzo positivo a Alex, que resultaba revalorad o , y a la vez un sano redimensionamiento de las obligaciones de Sandra, que en caso contrario corría el riesgo de asumir un rol demasiado exigente, casi maternal, y p o r lo t a n t o dañino para su crecimiento de adolescente. La alianza con Alex, en este p u n t o , se selló de un m o d o un p o c o singular. En el curso de las sesiones sucesivas separé a la familia, reservándome tiempo para tener breves coloquios individuales con el m u c h a c h o . Le ofrecí mi ayuda para resolver el problema de la encopresis, a condición de que la cosa quedara en secreto entre él y y o : a Alex se le iluminó el rostro y se m o s t r ó m u y complacido p o r la propuesta. Entonces le prescribí que llevara un diario personal d o n d e anotara día a día cuándo y c ó m o le o c u r r í a ensuciarse. En el curso de las entrevistas sucesivas debía traerlo consigo; lo analizaríamos j u n t o s para tener un cuadro c o m p l e t o de la situación. En pocas semanas disminuyó progresivamente la magnitud del problema: por una parte, se había modificado de hecho el significado afectivo del síntoma, que ya no era realizado para la familia, sino que representaba más bien el p r e t e x t o para establecer un pacto secreto con un adulto privilegiado, respondiendo así a las primeras exigencias de un espacio privado, propias de la fase preadolescente; por otra parte, la amplificación del síntoma, del que se hablaba c o m o se puede hablar de un programa de trabajo, con h o rarios, plazos, intensidad, etcétera, terminaba paradojalmente ridiculizándolo y haciéndolo cada vez más insostenible, a la vez que iba dejando espacio para nuevos contenidos q u e se p o d í a n ofrecer a la relación. Pero el verdadero golpe de gracia que sufrió el s í n t o m a se produjo a raíz del plan de las tareas de limpieza, que si bien contri-
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b u í a a favorecer la necesidad de a u t o n o m í a de Alex, hacía q u e la perturbación resultara cada vez más intolerable. Le dije al chico que en este p u n t o , visto el secreto de nuestro programa, era insostenible que la madre siguiera lavando su r o p a interior c o m o se hace con un n i ñ o p e q u e ñ o . Coincidimos entonces en un plan q u e presentaríamos a Bárbara: ella t e n d r í a que enseñarle a Alex c ó m o lavar su ropa, m a n u a l m e n t e o en lavarropas, y despreocuparse de su ropa sucia. La m a d r e a c e p t ó de buen grado y Alex luego mejoró. Después discutimos sobre las posibilidades q u e aún le q u e d a b a n a la madre de controlar la p e r t u r b a c i ó n de su hijo (le bastaba, en realidad, observar c u a n d o el chico lavaba su r o p a interior para ver que se h a b í a ensuciado de n u e v o ) , y llegamos a la conclusión de que la única manera de resolver la dificultad consistía en que Alex lavara su ropa t o d o s los días, incluso c u a n d o no se ensuciaba, de m o d o que la madre perdiera c o m p l e t a m e n t e el rastro. Esta le pareció a Alex u n a solución extraordinaria, y de h e c h o reforzó los p r o gresos ya logrados. Si bien a primera vista ésta p o d í a parecer u n a tarea "punitiva", tenía sin embargo el significado pragmático de alentar a Alex a superar el p r o b l e m a adquiriendo m a y o r confianza en sí mismo. Una estrategia provocativa respecto del s í n t o m a resultó en m u chos casos un factor d e t e r m i n a n t e para la superación de p e r t u r b a ciones incluso graves de niños y adolescentes. Es decir, se trata de una modalidad de enfoque del p r o b l e m a en la q u e se halla i n d u d a blemente presente un elemento de desafío p o r p a r t e del t e r a p e u t a respecto del c o m p o r t a m i e n t o p e r t u r b a d o , y al m i s m o t i e m p o u n a acción constante de valorización de la persona m e d i a n t e un trabajo de aliento y de refuerzo de t o d o s los aspectos positivos presentes en ella. También en el caso de Alex la alianza terapéutica, centrada inicialmente sobre el p r o b l e m a emergente, se trasladará p r o gresivamente a los planos más i m p o r t a n t e s de la p r o b l e m á t i c a relacionada con la adolescencia, u n a vez e n t e n d i d o lo q u e el s í n t o m a representaba. 2
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Me interesa de nuevo subrayar qué importante es en terapia relacional comprender el significado metafórico del síntoma y su función de indicador del progreso terapéutico y del camino a recorrer para alcanzar el objetivo final de la terapia.
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b) De la encopresis al problema de la familia El mejoramiento sintomatológico de Alex se encuadra en una dimensión sistémica: la alianza con Alex y la estrategia provocativa descripta sólo representaban una parte de un plan más amplio, que había requerido ante todo una redistribución de los límites y responsabilidades a nivel del subsistema infantil, y que debía completarse ahora con un trabajo de reestructuración en el nivel parental. En este caso las cosas se habían complicado por el hecho de que los padres vivían desde hacía tiempo separados, pero no obstante ello la terapia debía dirigirse ahora hacia Bárbara, para analizar más a fondo la situación de los adultos. He aquí algunos elementos importantes surgidos de algunos coloquios individuales con Bárbara. Se tuvo primero una confirmación implícita del mejoramiento de Alex, porque Bárbara se mostraba visiblemente aliviada y ya ni siquiera aludía al problema de la encopresis. Parecía más bien buscar ayuda para sí misma, y se la ofrecimos en seguida. Surgieron así algunos de sus conflictos: en particular, una relación amorosa establecida desde hace tiempo con un hombre, le hacía abrigar un profundo sentimiento de culpa hacia los niños. Por una parte, sentía la necesidad de un afecto y de un sostén personal, y por otra no quería que los hijos pudieran reprocharle no haberlos educado con todas sus energías. Surgió también el problema del marido, por el cual no sentía ya ningún interés, pero cuya falta sentían los niños, sobre t o d o Alex. A las preguntas de sus hijos respecto del padre respondía siempre con evasivas, y hacía lo mismo con respecto a la internación de éste en un hospital psiquiátrico, utilizada a menudo c o m o pretexto para justificar la ausencia de casa. Pregunté entonces a Bárbara si no consideraba que los hijos eran bastante grandes como para poder hablar con ellos de una manera más exhaustiva y directa acerca del padre. La madre aceptó la propuesta y en una entrevista sucesiva ella y los hijos hablaron abiertamente del padre. Se redimensionó así la historia del hospital psiquiátrico y tanto Bárbara como los niños se mostraron interesados y respetuosos de sus recíprocos sentimientos. A la madre esta mayor confianza debió costarle indudablemente m u c h o en un plano emotivo, pero terminó teniendo un efecto liberador de su senti-
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miento de culpa. Alex participó en la entrevista con particular interés, evidenciando implícitamente el deseo de reanudar el contacto con el padre. Sandra se m o s t r ó m u y cerca de la madre y compartió sus emociones. Oliver y Rosalind, al c o m p r e n d e r que el padre ya no estaba en el hospital se manifestaron c o n t e n t o s , pero entonces no supieron explicarse p o r qué no iba a verlos. En este p u n t o resulta claro el significado relacional de la encopresis y su función de campana de alarma respecto de un malestar profundo que la familia experimentaba a diversos niveles desde hacía tiempo, aunque nunca lo hubiera enfrentado abiertamente. La disminución misma del síntoma, aun no desaparecido del t o d o , parecía indicar que el camino terapéutico era j u s t o , p e r o que aún había trabajo que hacer. El problema ya no era la encopresis, sino más bien la exigencia de encontrar un remodelamiento de las relaciones familiares más satisfactorio para todos. Esto pareció confirmado de un m o d o explícito d u r a n t e una sesión en la cual Alex se mostró m u y adulto y deseoso de encontrar un espacio distinto en la familia. Examiné con la m a d r e las posibilidades de fomentar una nueva modalidad relacional entre el padre y los hijos, sin implicarla de ninguna manera a ella en un nivel conyugal, ya definitivamente concluido. Mediante la realimentación de una relación positiva entre padre e hijos, a Bárbara le habría sido más fácil aceptar su propio vínculo con el o t r o h o m b r e sin sentirse culpable por ello. Bárbara consintió, aunque t e m i e n d o que el marido no estuviera dispuesto a encontrarse con los niños c o m o no lo había estado en el pasado, y que esto pudiera repercutir negativamente en los hijos. Consideré que Alex era la persona más indicada para t o m a r contacto con el padre: me encontré así con él en el bar de la Child Guidance y le pregunté si p o d í a rastrear al padre e invitarlo a una sesión en presencia de los chicos. Alex se m o s t r ó casi incrédulo ante la propuesta y me confió con orgullo que sabía d ó n d e se encontraba el depósito de los camiones en que trabajaba el padre. Este aceptó la invitación de Alex y a la semana siguiente se produjo el encuentro con los hijos. Le expliqué sumariamente la marcha de la terapia y las motivaciones que habían llevado a la propuesta de convocarlo. Harold manifestó que había aceptado con g u s t o ; se m o s t r ó muy afectuoso con los niños, aunque decididamente i n c ó m o d o por su
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TERAPIA FAMILIAR
largo silencio respecto de ellos. La última vez que los había visto era casi un año antes, cuando Alex aún no presentaba ninguna perturbación. Le hice presente que los niños ya habían examinado precedentemente algunas de sus expectativas respecto de él, y que estarían dispuestos a expresárselas directamente, si estaba de acuerdo. Harold se declaró decidido a comprometerse de un m o d o concreto y solicitó a los hijos que le presentaran sus aspiraciones. Se dedicaron entonces algunas sesiones a negociar j u n t o s nuevas modalidades de encuentro, con el fin de consolidar el lazo afectivo entre padre e hijos. En el curso de éstas los dejé a m e n u d o solos, porque me proponía subrayar con mi ausencia que el compromiso era entre ellos y no conmigo. La última sesión se dedicó exclusivamente a Harold y Bárbara: esta última había apreciado la participación del marido en las sesiones con los hijos y señalado que los había visto más contentos después de esos encuentros. Parecía aún escéptica sobre cuánto duraría el compromiso del marido, pero dio su consentimiento para llevar adelante el plan. Por mi parte, aun comprendiendo el escepticismo de Bárbara, di también apoyo al marido, que nunca en el pasado había asumido sus responsabilidades de un m o d o tan claro. Volví a ver a la familia tres meses después de concluida la terapia, en una entrevista domiciliaria antes de que yo volviera a Italia, y un año después recibí una carta de Alex. La encopresis había desaparecido. Alex veía a su padre domingo por medio, cuando éste estaba de turno en el depósito de los camiones. Bárbara había encontrado un nuevo trabajo menos pesado y más remunerativo y seguía su relación amorosa, de la que había puesto al corriente tanto a Sandra como a Alex. El padre había cumplido los compromisos pactados con los hijos y se sentía m u y gratificado por las visitas periódicas de Alex, al que estaba enseñando a reparar camiones.
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