TENTIR REPIRASI 2011 Part I
Anatomi Tentir anatomi ini banyak dicopy dari tentir anatomi FKUI 2008, soalnya kita kuliahnya pake slide fkui juga. Cuma ditambah dikit dikit dan ada yg dikurangi juga. Selamat Selamat belajar
Daftar isi: Anatomi Histologi Fisiologi Biokimia Patologi Klinik Mikrobiologi Farmakologi (OAT)
Rangka hidung terdiri dari tulang dan tulang rawan. Tulangnya: os nasale, bagian nasal os frontalis, prosesus frontalis os maxilla. Sedangkan tulang rawannya: cartilago septum nasi, cartilago ala nasi major, cartilago ala nasi minor, dan cartilago nasi lateralis. Hidung ke arah kaudal dibentuk dari tulang rawan, sehingga bisa digoyang-goyang. Selain itu, di lateral ala nasi, juga ada jaringan ikat, sehingga hidung bisa dipasang anting.
Sebelum memulai tentir ini, ada sepatah-dua patah kata dari saya sebagai ketua tentiran respi sekaligus tukang gabung-gabungin tentir kalian. Terima kasih buat teman-teman yang uda nyediain waktunya untuk membuat tentir. Walaupun waktu penerbitan sampe molor 1 minggu, saya terima. Walaupun uda ditungguin berhari-hari tapi tidak selesaiselesai juga, saya terima. Walaupun saya dibilang cantik, saya terima. Krik.
Hidung ada dinding lateral dan medial. Ada atap dan lantai. Dinding medial hidung sekat hidung dibentuk tulang dan tulang rawan: dibentuk persatuan lamina perpendicularis ossis ethmoidalis dan di bawahnya os vomer, menyatu dengan cartilago septum nasi di depan. Dasarnya: palatum durum dan palatum molle. Atapnya: ada bagian depan: os nasal, medius: ethmoid, dan posterior sphenoid.
Saya juga mohon maaf yang sebesar-besarnya buat teman-teman, mungkin selama ini saya sering “merajuk” gara-gara gara -gara tentir yang nda selesai-selesai, hehe, dimaafkan yaa, kan uda masuk bulan puasa juga..0:) Nah, mohon maaf lagi ni, tentir yang dibuat ini belum mendapat acc dari dosen-dosen kita di kampus, ada banyak faktor yang membuat tidak bisa ditanyakan kepada dosen-dosen kita. Jadi, tentir ini masih berkemungkinan penuh dengan kesalahan. Mohon segera diberitahukan bila terdapat kesalahan-kesalahan yaaa...
Di rongga hidung ada bangunan seperti kulit kerangkonka nasalis: 1. Superior 2. Medius 3. Inferior
Bismillahirrahmanirrahim...
Di bawah konka ada lekukan lubang meatus nasi juga ada superior medius dan inferior.
1
Di ethmoid ada bangunan berongga bolong-bolong disebut lamina cribosa ossis ethmoidalis dilewati saraf penghidu. Ada di tengah atas sampai setinggi konka nasalis superior dan ada juga di septumnya. Di mukosa hidung terdapat banyak plexus venosus yang fungsinya untuk menghangatkan udara pernapasan. Di ketinggian, mukosa bengkak karena plexus venosus melebar agar udara yang masuk lebih hangat. Akibatnya hidung terasa tersumbat. Sinus paranasalis berfungsi untuk: 1. Resonansi suara 2. Meringankan tulang bayangin kalau tengkorak kita tulang semua pasti beratnya bukan main 3. Menampung perkembangan gigi geligi Sinus paranasalis: 1. Sinus frontalis bermuara ke anterior meatus nasi medius/hiatus semilunaris 2. Cellulae ethmoidalis istimewa karena bentuknya seperti sel bulat-bulat ada 20 sel. Ada 3 bagian: anterior bermuara ke duktus frontonasalis dan infundibulum, medius bermuara ke meatus nasi medius, posterior bermuara ke meatus nasi superior. Yang medius menonjol tampak bulat bula ethmoidalis. Cellulae ethmoidalis berbatasan dengan tulang orbita. Dekat sekali batasnya lamina papiracea setipis kertas, kalo ada radang sering jebol. 3. Sinus maxillaris bermuara ke meatus nasi medius. Menyulitkan bila sinusitis karena muaranya lebih tinggi daripada dasarnya dan di bawahnya berbatasan dengan gigi geligi rahang atas. 4. Sinus sphenoidalis muaranya ke recessus spheno-ethmoidalis. Sinus sphenoidalis berbatasan dengan banyak bangunan. Di atapnya sella turcica, chiasma opticum. Nah kalau mau ngambil kelenjar hipofisis yang letaknya ada di sella turcica, bukan kepalanya yang dibuka. Tapi diambilnya lewat hidung. Di depan sinus sphenoidalis bagian belakang ethmoid. Di dasarnya: N. Maxillaris. Di bawahnya: canalis caroticus yang isinya arteri karotis interna.
Di meatus nasi bermuara sinus-sinus paranasalis. Dan yang di inferior bermuara duktus nasolakrimalis, makanya kalau nangis air matanya bisa turun ke hidung.
2
Di ethmoid ada bangunan berongga bolong-bolong disebut lamina cribosa ossis ethmoidalis dilewati saraf penghidu. Ada di tengah atas sampai setinggi konka nasalis superior dan ada juga di septumnya. Di mukosa hidung terdapat banyak plexus venosus yang fungsinya untuk menghangatkan udara pernapasan. Di ketinggian, mukosa bengkak karena plexus venosus melebar agar udara yang masuk lebih hangat. Akibatnya hidung terasa tersumbat. Sinus paranasalis berfungsi untuk: 1. Resonansi suara 2. Meringankan tulang bayangin kalau tengkorak kita tulang semua pasti beratnya bukan main 3. Menampung perkembangan gigi geligi Sinus paranasalis: 1. Sinus frontalis bermuara ke anterior meatus nasi medius/hiatus semilunaris 2. Cellulae ethmoidalis istimewa karena bentuknya seperti sel bulat-bulat ada 20 sel. Ada 3 bagian: anterior bermuara ke duktus frontonasalis dan infundibulum, medius bermuara ke meatus nasi medius, posterior bermuara ke meatus nasi superior. Yang medius menonjol tampak bulat bula ethmoidalis. Cellulae ethmoidalis berbatasan dengan tulang orbita. Dekat sekali batasnya lamina papiracea setipis kertas, kalo ada radang sering jebol. 3. Sinus maxillaris bermuara ke meatus nasi medius. Menyulitkan bila sinusitis karena muaranya lebih tinggi daripada dasarnya dan di bawahnya berbatasan dengan gigi geligi rahang atas. 4. Sinus sphenoidalis muaranya ke recessus spheno-ethmoidalis. Sinus sphenoidalis berbatasan dengan banyak bangunan. Di atapnya sella turcica, chiasma opticum. Nah kalau mau ngambil kelenjar hipofisis yang letaknya ada di sella turcica, bukan kepalanya yang dibuka. Tapi diambilnya lewat hidung. Di depan sinus sphenoidalis bagian belakang ethmoid. Di dasarnya: N. Maxillaris. Di bawahnya: canalis caroticus yang isinya arteri karotis interna.
Di meatus nasi bermuara sinus-sinus paranasalis. Dan yang di inferior bermuara duktus nasolakrimalis, makanya kalau nangis air matanya bisa turun ke hidung.
2
Otot-otot di laring punya f ungsi macam-macam: 1. Mengubah glottis: a. membuka : M. cricoarytaenoideus cricoarytaenoideus posterior, b. menutup : M. cricoarytaenoideus lateralis, M. arytaenoideus obliquus, M. arytaenoideus transversus, M. thyreoarytaenoideus, M. cricothyreoideus. 2. Mengatur ketegangan lig. vocale: a. menegangkan menegangkan : M. cricothyreoideus, cricothyreoideus, M. cricoarytaenoideus posterior. b. mengendurkan : M. thyreoarytaenoideus, M. vocalis, M. cricoarytaenoideus lateralis. 3. Mengubah aditus laryngis: a. menutup menutup : M. arytaenoideus arytaenoideus obliquus, obliquus, M. aryepiglotticus, M. thyreoarytaenoideus b. membuka : M. thyreoepiglotticus Trachea merupakan pipa yang terbentuk dari tulang rawan dan membrana fibro-muskular, turun dari larynx. Setinggi vertebra thoracal 5 ujung caudal trachea terbagi menjadi bronchus principalis (pulmonalis) dexter dan sinister. Trakeotomi dilakukan di cincin tulang rawan 3-4 karena pada bagian bawah trakea terdapat arteri dan vena brachiochepalica. Di lateral trakea terdapat arteri carotid communis dan lobus kelenjar tiroid. Di inferior isthmus kelenjar tiroid terdapat arkus vena jugularis dan vena tiroid inferior. Trunkus brachiochepalica berada di sisi kanan trakea. Otot-otot dinding dada terdiri dari otot-otot yang mengisi sela iga, melintas antara sternum dan iga-iga, dan menyeberangi beberapa iga dari tempat asalnya. Otot-otot tersebut meliputi: Mm. intercostales, M. subcostalis, M. transversus thoracis, M. serratus posterior superior dan M. serratus posterior inferior, Mm. levatores costarum dan diaphragma.
Faring merupakan pipa muskulomembranosa yang membentang dari basis cranii hingga V. C6 atau bagian bawah tulang cricoid. Faring Faring dibagi menjadi: 1. Nasopharynx batasnya dengan hidung dengan hidung: choana 2. Oropharynx batasnya dengan mulut isthmus faucium/oropharyngeal 3. Laryngopharynx batasnya dengan laring aditus laringis
Diaphragma jaringan musculofibrosa yang berbentuk dua belahan kubah, di antara rongga thorax dan rongga perut. Insersinya Insersinya pada centrum tendineum. tendineum. Diaphragma ditembus ditembus oleh beberapa organ dengan berbagai ketinggian. By: Ketua Seminar Galau
Di pharynx ada tonsil-tonsil. Di oropharyns ada tonsila palatina yang letaknya di antara arkus palatoglossal dan arkus palatopharyngeus sinus tonsilar. Di atap nasopharynx ada tonsilla pharingea/adenoid. Di dekat tuba auditiva ada tonsilla tubalis.
Otot-otot Inspirasi dan Ekspirasi 1. Otot inspirasi Prinsipal : m.intercostals eksterna mengangkat iga, meningkatkan ukuran lebar dari rongga toraks
Serangkaian jaringan limfoid sirkular yang dibentuk oleh tonsil lingual, tonsil faringeal, pita faringeal lateral, dan tonsil palatina disebut cincin tosilar Waldeyer. Larynx membentang antara lidah sampai trachea. Terdiri dari 1 cartilago thyreoidea, 1 cartilago cricoidea, 1 cartilago epiglottis 2 cartilago arytaenoidea, 2 cartilago cuneiforme, 2 cartilago corniculatum; saling dihubungkan oleh ligamen dan otot.
3
bagian interchondral dari m.intercostals interna mengangkat iga juga diafragma mengangkat iga bawah, menambah jarak vertical rongga toraks Aksesori (tambahan) m.sternocleidomastoideus mengangkat sternum m.scalenes (anterior,middle,posterior) mengangkat dan menahan iga bagian atas.
menutupi truncus sympathicus dan menuju sisi corpus vertebra. Di bagian belakang ini, pleura costalis berlanjut sebagai pleura mediastinalis, tetapi dalam dengan batas yang tidak jelas. Ke arah cranial, mulai dari tepi dalam iga 1, pleura costalis dilanjutkan sebagai pleura cervicalis. 3. Pleura parietalis pars diaphragmatica meliputi permukaan thoracal diaphragma. Pada respirasi biasa pleura costalis dan pleura diaphragmatica berdekatan satu dengan yang lain, di bawah pinggir bawah paru, sedangkan pada keadaan inspirasi dalam pinggir bawah paru turun sehingga pleura parietalis pars costalis dan pleura parietalis pars diaphragmatica terpisah. Pleura diaphragmatica menutupi sebagian terbesar permukaan atas masing-masing belah diaphragm; pleura ini berlanjut dengan pleura mediastinalis sepanjang garis pelekatan pericardium pada diaphragma. Bagian bawah cavitas pleuralis yang dimasuki paru pada waktu inspirasi disebut recessus costodiaphragmaticus (yg pas dijelasin diibaratkan kaya parunya nyelup), si recessus ini akan dibahas khusus di pembahasan setelah ini. 4. Pleura parietalis pars mediastinalis Meliputi dan membentuk batas lateral mediastinum. Pada hilum pulmonalis, lipatannya berbentuk manset di sekitar pembuluh darah dan bronchus dan di daerah ini melanjutkan diri sebagai pleura visceralis. Masing-masing paru terletak bebas kecuali pada daerah hilum, tempat paru melekat pada pembuluh darah dan bronchus yang disebut radix pulmonalis. Selama inspirasi penuh paru mengembang dan mengisi cavitas pleuralis. Akan tetapi selama inspirasi biasa terdapat empat tempat pada cavitas pleuralis yang tidak diisi paru sepenuhnya: recessus costodiaphragmaticus dextra dan sinistra dan recessus costomediastinalis dextra dan sinistra.
2. Otot Ekspirasi Quiet breathing : hasil dari recoil pasif paru-paru dan rongga toraks Active breathing : m.intercostal interna kecuali interchondral part abdominals: (menurunkan iga bagian bawah dan menekan isi abdominal, dan mendorong diafragma) -m.rectus abdominis -m.obliqus eksterna dan interna -m.tranversus abdominis Go to the PLEURA.. Pleura : selaput serosa yang membentuk sebuah kantong tertutup yang terinvaginasi oleh paru. Pleura visceralis / Pleura pulmonalis : bagian pleura yang melekat pada permukaan paru dan fissura-fissura interlobaris paru. Pleura parietalis : Pleura yang melapisi permukaan dalam separuh dinding thorax, menutupi sebagian besar diphragma dan struktur-struktur yang menempati daerah tengah toraks. Pleura pulmonalis tidak dijumpai di daerah hilus pulmonalis dan sepanjang lipatan yang menurun dari hilus, yang menandakan ligament pulmonale. Ligament pulmonale untuk memungkinkan pergerakan vasa pulmonalis dan bronchus selama respirasi, lipatan pleura tergantung bebas. Pleura parietalis dibagi menurut daerah pleura tersebut terletak atau permukaan yang diliputinya. diliputinya . ada yang namanya cupula pleura, yang meluas sampai ke leher, membatasi permukaan bawah membrane suprapleuris. cupula itu artinya kubah, jadi bagian atas dari pleura yg membentuk kubah gitu, gambar menyusul yaa Nah pembagian pleura parietalisnya.. : 1. Pleura cervicalis (cupula pleurae, kubah pleura) Berada di atas apex pulmonis. Dari tepi dalam iga 1, di sebelah ventral, pleura ini naik sampai apex pulmonis; di sebelah dorsal cupula pleurae ini mencapai ketinggian collum iga 1. Karena kemiringan iga 1 ini, di sebelah ventral pleura cervicalis tersebut meluas 3-4 cm di atas tulang rawan iga 1. (gambar menyusul) 2. Pleura parietalis pars costalis membatasi permukaan dalam costae, cartilagines costales, spatium intercostale, pinggirpinggir corpus vertebrae, dan permukaan belakang sternum. Pada tiap sisi, pleura costalis menyusup ke arah lateral, melapisi permukaan dalam tulang rawan iga, iga-iga, otot-otot transverses thoracis dan intercostales; ke arah posterior
4
Senggol sedikit mengenai paru2 Paru kiri dibagi menjadi lobus-lobus superior dan inferior oleh fissura oblique Paru kanan terbagi menjadi lobus superior, medius dan inferior oleh fissurefissura obliqua &fissura horizontal
Next, persarafan pleura.. \O/ Pleura parietalis : peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekanan Pars costalis nervi intercostales Pars mediastinalis nervus phrenicus Pars diaphragm bagian kubah nervus phrenicus Pars diaphragm di sekitar pinggir 6 nervi intercostales bagian bawah. Pleura visceralis : peka terhadap tarikan tetapi tidak peka terhadap sensasi umum seperti nyeri dan raba, dipersarafi oleh saraf otonom dari plexus pulmonalis.
dua
Proyeksi Paru dan Lipatan Pleura Setelah ngubek2 buku anatomi sistem pernapasan, akhirnya sedikit mendapatkan pencerahan mengenai proyeksi yg sempat di skip pas kuliah ini, jadi, maksud dari proyeksi ini gini : kan pleura itu ngebungkus paru, nah karena ukurannya beda maka proyeksi ini maksudnya gambaran letak pleura plus lipatan2nya itu di posisi yang sama, dibandingkan dengan letak si paru. Biar lebih jelas, ntar liat gambarnya aja ya
Lanjutt.. Aliran getah bening: Berasal dari 2 plexus yaitu : Plexus superficialis (subpleural ) terletak di bawah pleura visceralis dan mengalirkan cairannya melalui permukaan paru ke arah hilum pulmonis. Plexus profundus berjalan sepanjang bronchi dan arteriae, venae pulmonalis menuju hilum pulmonis, mengalirkan limf ke nodi intrapulmonales yang terletak di dalam substansi paru masuk ke dalam nodi bronchopulmonales di dalam hilum pulmonis. Semua cairan limf paru td yg dari hilum pulmonis mengalir ke nodi tracheobronchiales dan kemudian masuk ke dalam truncus lymphaticus bronchomediastinalis. Pembuluh2 limfenya.. (versi anatomi sistem respirasinya dr.Santoso) 1) A.thoracica interna, yakni Nnll.parasternales 2) Capitulum dan collum costae,yakni Nnll.intercostales 3) Diaphragma, yakni Nnll.diaphragmaticus berada di sebelah posterior terhadap processus xiphoideus pada tempat N.phrenicus menembus diafragma dan pada tempat pelekatan diaphragm di columna vertebralis. Getah bening daerah permukaan dinding thorax bermuara ke dalam Nnll.axillares pada axilla atau Nnll.parasternales setelah melewati trunci bronchomediastinales getah bening sisi kanan menuju ductus lymphaticus dexter, getah bening sisi kiri berakhir di ductus thoracicus.
Proyeksi cupula pleurae seperti apex pulmonalis. mencapai ketinggian vertebra cervical ketujuh, 2,5 cm di sebelah lateral garis tengah, 2,5 cm di atas sepertiga bagian tengah clavicula (tulang selangka) (3-4cm. di atas iga 1). dari titik ini, refleksi sterna yang tegas membentang menuju bagian dor sal articulation sternoclavicularis. Lanjut ke arah bawah dan medial refleksi sternal ini menuju garis tengah di dorsal angulus sterni; di sini batas-batas kanan dan kiri turun vertical, bersentuhan sampai setinggi tulang rawan iga 4. Di bawah ketinggian ini, garis refleksi sterna berbeda. Pada sisi kanan, garis ini turun sampai dorsal batas xiphisternal. Pada sisi kiri garis tersebut menyimpang kea rah lateral dan turun dari tepi sterna menuju tulang rawan iga 6, karena mediastinum medius di sini berisi pericardium dan jantung yang menonjol ke arah kiri. Bingung? ya ya yaa..nice to know aja kayanya ya -__- “ lebih jelas ntar liat gambarnya Nah lanjut ke proyeksi costodiaphragmatica, proyeksinya mulai di dorsal processus xiphoideus, melintas di dorsal tulang rawan iga 6/7 untuk mencapai iga 8 pada linea midclavicularis, iga 10 pada linea midaxillaris dan, sedikit menaik, memotong batas iga 12 dengan tepi atas vertebra thoracal 12. Pada sisi kiri, mulanya refleksi costodiaphragmatica melintas di dorsal tulang rawan iga 6, tetapi seterusnya seperti pada sisi kanan. Sekarang kita ke recessus.. (yg celup2 itu loh ) 1. Recessus costodiaphragmaticus merupakan celah sempit di antara pleura parietalis pars costalis dan pars diaphragmatica yang hanya dipisahkan oleh lapisan lapisan tipis cairan pleura. Selama inspirasi pinggir bawah paru turun ke dalam recessus. Selama ekspirasi pinggir bawah paru-paru naik ke atas sehingga pleura parietalis pars costalis dan diaphragmatica saling berdekatan kembali. Merupakan recessus terbesar dan secara klinik paling penting. 2. Recessus costomediastinalis terletak sepanjang pinggir anterior pleura. Recessus ini merupakan celah sempit diantara pleura parietalis pars costalis dan pars mediastinalis yang dipisahkan oleh selapis tipis cairan pleura. Selama inspirasi dan ekspirasi pinggir anterior paru bergerak masuk dan keluar recessus. Recessus costomediastinalis terbesar berada pada sisi medial cavum pleura kiri yang menutupi jantung.
Sedikit mengenai pungsi pleura… (nice to know laa, maaf sumbernya kurang sahih yg ini, susah nyarinya) Sebelum memulai tindakan, seorang klinisi harus memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan, tujuan tindakan, serta risiko yang mungkin terjadi. Selanjutnya adalah menentukan lokasi pungsi dengan cara pemeriksaan fisis dan foto thoraks. Untuk membedakan efusi pleura dan pneumotoraks diperlukan pemeriksaan fisis yang cermat, karena jenis kelainan akan menentukan lokasi pungsi. Pada efusi pleura, pungsi dilakukan ditempat yang paling pekak (redup). Pada pneumotoraks, pungsi dilakukan di tempat tertinggi, dan dapat dilakukan di garis aksilaris anterior ataupun posterior. Setelah pemeriksaan fisis dilakukan foto thoraks posteroanterior dengan posisi tegak dan lateral dekubitus dengan sinar horizontal posteroanterior.
5
Pungsi bisa dilakukan di garis aksilaris anterior ataupun posterior, pada sela iga ke-8. Tusukan di garis aksilaris anterior harus dilakukan diatas tulang iga agar tidak mengenai pembuluh darah dan saraf interkostal. Bila tusukan dilakukan di garis aksilaris posterior, maka pungsi dilakukan di bawah tulang iga. Dalam memilih sisi untuk pungsi perlu dipertimbangkan bentuk rongga dada pasien. Perlu berhati-hati agar jarum tidak mengenai pembuluh darah atau diafragma.
9. M. obliquus abdominis internus (E) 10. M. latissimus dorsi (I) 11. M. serratus posterior superior (I)
Indikasi 1. Terapeutik : mengurangi sesak nafas 2. Diagnostik : pemeriksaan sitologi, kultur mikroorganisme (resistensi dan sensitifitas) thd BTA,jamur dan parasit
12. M. iliocostalis bagian atas (I) 13. M. iliocostalis bagian bawah (E)
Kontraindikasi 1. Gagal jantung (yang belum diatasi) 2. Keadaan yang tidak dapat mentolerir komplikasi pneumotoraks 3. Keadaan umum sangat lemah sehingga tidak dapat duduk/setengah duduk 4. Jumlah cairan terlalu sedikit 5. Gangguan hemostasis yang belum diatasi 6. Pasien dengan positive pressure ventilation karena resiko fistel bronkhopleura dan tension pneumothoraks
14. M. longissimus (E) 15. M. serratus posterior inferior (E)
Sampai di slide2 ujung.. Otot Inspirasi Dan Ekspirasi Tambahan:
6
System respirasi itu mencakup paru-paru dan system saluran yang menghubungkan tempat pertukaran gas dengan lingkungan luar.
1. M. sternocleidomastoid (I) 2. M. scalenus anterior (I)
Alat mekanisme ventilasi terdiri dari rongga thorax, otot interkostal, diafrgma, dan komponen elastic serta kolagen paru. Bagian tersebut penting untuk pergerakan udara melalui paru.
3. M. scalenus medius (I) 4. M. pectoralis major (I) 5. M. pectoralis minor (I) 6. M. serratus anterior (I)
System respirasi itu mempunyai 2 bagian utama, yaitu bagian konduksi dan bagian repirasi.
7. M. rectus abdominis (E) 8. M. obliquus abdominis ext (E) 9. M. obiquus abdominis int (E)
a.
Sewaktu kontraksi diaphragm: Centrum tendineum turun, Centrum tendineum aponeurosis berbentuk semanggi, tepat di bawah pericardium, tempat serat diafragmatik berkumpul untuk berinsersi. Diameter vertikal rongga dada meningkat Resistensi alat dalaman perut meningkat melalui otot-otot dinding depan perut Finish.. Alhaqqumirobik falatakunanna minal mumtarin.. (Kebenaran dari Allah dan kesalahan dari saya sendiri) Mohon koreksinya kalo ada salah By: IK
b.
Histologi Dari riwayat Nemanja Vidic, beliau berkata : Hai teman-teman yang lebih degel dari saya. Ini saya buatkan tentir histology yang mungkin tidak pantas disebut ”catatan dewa”. Tapi saya harap tentir ini bisa dibaca (tidak dibaca pun tidak apa-apa) apalagi membantu proses belajar teman-teman. Disini saya tidak degel, jadi mungkin tidak ada kata-kata yang membuat teman-teman ketawa. Wassalam.
7
Bagian konduksinya itu meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus, dan bronkiolus terminal. Fungsi utamanya ada 2, yaitu untuk menyediakan sarana sehingga udara dapat mengalir dari dan ke paru-paru serta untuk membuat udara yang dihirup menjadi bersih, lembut, dan hangat oleh epitel respirasi, kelenjar mukosa dan serosa, juga oleh jaringan vascular yang banyak. Bagian respirasinya itu lebih ke pertukaran gas, yaitu meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, dan alveolus.
Epitel Respirasi Sebagian besar bagian konduksi dilapisi oleh epitel respirasi. Epitel Respirasi yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Ada 5 sel yang khas dari epitel respirasi ini (dilihat dari mikroskop electron), yaitu : a. sel silindris besilia , yang paling banyak. b. sel goblet mukosa , yang terbanyak kedua. Bagian apikalnya mengandung droplet mucus yang terdiri dari glikoprotein.
c. d. e.
sel sikat silindris, terdapat banyak mikrovili. Sel sikat ini juga sebagai reseptor sensorik karena punya ujung saraf aferen di apikalnya. sel basal, merupakan sel bulat kecil yang terletak di atas lamina basal namun tidak meluas sampai permukaan lumen epitel. sel granul kecil, yang mirip dengan sel basal, tapi sel ini memiliki banyak granul berdiameter 100-300nm denagn bagian pusat yang padat.
b.
c.
Rongga Hidung Rongga hidung terdiri dari 2 bagian, yaitu vestibulum (luar) dan fossa nasalis (dalam). Vestibulum adalah bagian paling anterior dan paling lebar dari rongga hidung. Kulit luar hidung memasuki nares (cuping hidung) dan berlanjut ke dalam vestibulum. Selain itu di sekitar permukaan dalam nares, juga terdapat kelenjar keringat dan sebasea, vibrissae (rambut pendek tebal) yang berfungsi menahan dan menyaring partikel besar dari udara inspirasi. Untuk vestibulum, terdiri dari epitel respirasi. Fossa nasalis terdiri dari septum nasal, konka superior, konka media, konka inferior, dan pleksus venosus (kiesselbach). Ada juga sumber yang mengatakan pleksus venosus tadi dengan swell bodies (badan pengembang).
Epitel Olfaktorius Epitel olfaktorius, merupakan tempat terletaknya kemoreseptor olfaktorius. Epitel olfaktorius ini merupakan epitel bertingkat silindris. Epitel ini terdiri dari a. Sel sustentacular atau sel penyokong. Sel ini mempunyai apeks silindris yang lebar dan basis yang lebih sempit. Pada permukaan bebasnya terdapat mikrovili, yang terendam dalam selapis cairan. Sel-sel ini mengandung pigmen kuning muda yang menimbulkan warna mukosa olfaktorius.
8
Sel neuron bipolar atau sel olfaktorius. Intinya terletak di bawah inti sel penyokong. Lamina propria di epitel olfaktorius memiliki kelenjar Bowman. Sekretnya menghasilkan suatu medium cair di sekitar sel-sel olfaktorius yang mampu membersihkan silia, yang memudahkan akses zat pembau yang baru Sel basal. Berukuran kecil; bentuknya bulat atau kerucut dan membentuk suatu lapisan pada basis epitel.
Sinus Paranasal Sinus paranasal adalah rongga tertutup dalam tulang frontalis, maxilaris, ethmoidalis, dan sphenoid. Sinus ini dilapisi oleh epitel respirasi yang agak tipis dan mengandung beberapa sel goblet. Lamina proprianya mengandung sedikit kelenjar kecil dan menyatu dengan periosteum di bawahnya. Apabila terjadi peradangan di sinus ini, maka disebut Sinusitis (akut dan konik). Faring Disini Cuma dibahas nasofaring dan orofaring. Kalau nasofaring nya terdiri dari epitel respirasi, sedangkan orofaringnya terdiri dari epitel skuamosa. Laring Laring adalah tabung tak teratur yang menghubungkan faring dengan trakea. Di dalam laring terdapat sejumlah tulang rawan. Tulang rawan hialin terdapat pada tulang rawan yang lebih besar seperti thyroid, cricoids, dan arytenoids. Sedangkan tulang rawan elastin terdapat pada tulang rawan yang lebih kecil, seperti epiglottis, cuniform, corniculatum. Tulang rawan ini berfungsi sebagai penyokong dan katup untuk mencegah masuknya makanan atau cairan yang ditelan ke dalam trakea. Epiglottis Epiglottis ini mempunyai permukaan lingual dan permukaan laryngeal. Permukaan lingualnya terdiri dari epitel berlapis gepeng. Sedangkan permukaan
laryngeal ya terdiri dari epitel respirasi. Di bawah epitelnya terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa. Di bawah epiglottis, mukosanya membentuk 2 lipatan, yaitu pasangan lipatan yang di atas membentuk pita suara palsu (plika vestibularis) yang ditutupi epitel respirasi dan dibawahnya terdapat kelenjar serosa. Sedangkan pasangan lipatan bawah membentuk pita suara sejati. Disini juga terdapat ligamentum vokalis terdiri atas serat elastin, dan dilapisi epitel berlapis gepeng.
1. merupakan tulang rawan hialin 2. Terdiri dari otot polos 3. terdapar kelenjar seromukosa Tebak sendiri yaa jawabannya ^^v
Bronkus Dari trakea tu terus berjalan kebawah lalu akhirnya bercabang dua dan bergantilah namanya menjadi bronkus. Nah yang bercabang dua ni disebut bronkus primer yang berjalan kebawah dan keluar, dan memberi 3 cabang di paru kanan dan 2 cabang di paru kiri yang masing-masing dari cabang ini memasok sebuah lobus paru.
Pars
Pars
Laringeal
Lingual
Bronkus memiliki tampilan histologik yang serupa dengan trakea, kecuali susunan tulang rawan dan otot polosnya. Tulang rawan di bronkus berbentuk lebih tidak teratur daripada tulang rawan di trakeaa. Yang di bronkus tu lebih besar, trus cincin tulang rawannya tu mengelilingi lumennya. Dengan mengecilnya diameter bronkus, maka cincin tulang rawannya digantikan dengan pulau2 tulang rawan. Lalu lapisan otot polosnya tu terdiri dari anyaman berkas otot polosyang tersusun menyilang. Lamina proprianya banyak mengandung serat elastin dan memiliki banyak kelenjar serosa dan mukosa.
Bronkiolus Bronkiolus tu ukurannya < 5mm. Bronkiolus tu tidak memiliki tulang rawan dan kelenjar, Cuma ada sebaran sel goblet dalam epitel segmen awal. Pada bronkiolus yang lebih besar, epitelnya tu epitel bertingkat silindris bersilia, yang makin memendek menjadi epitel selapis silindris bersilia dan jadi lebih pendek lagi menjadi epitel kuboid selapis pada bronkus terminalis yang lebih kecil. Ini yang paling khas, di bronkiolus ada perubahan epitelnya.
Trakea Trakea tu dilapisi pastinya epitel respirasi donk. Trus dibagi 2 bagian besar, pars kartilaginea, dan pars membranasea. Nah yang pars kartilaginea tu terdiri dari 2, yaitu tulang rawan hialin dan kelenjar seromukosa. Tulang rawan hialinny berbentuk C sebanyak 16-20 bejejer yang fungsinya untuk menjaga supaya lumen trakea tetap terbuka. Trus yang kelenjar seromokosa fungsinya untuk membentuk mukus yang lebih cair. Yang di pars membranasea tu terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibroelastin. Keduanya terikat pada periosteum dan menjembtani kedua ujung bebas tulang rawan berbentuk C. Fungsi ligamen fibroelastin tu mencegah distensi berlebihan dari lumen, nah fungsi dari otot polosnya tu memungkinkan pengaturan lumen.
Epitel bronkus terminalis tu khasnya punya sel clara , bentuknya nggak punya silia, trus punya granul sekretori di dalam apeksnya dan menyekresi protein yang melindungi lapisan bronkiolus terhadap polutan oksidatif dan inflamasi. Lamina propria bronkiolus sebagian besar terdiri atas otot polos dan serat elastin. Otototot bronki dan bronkioli berada di bawah kendali nervus vagus dan susunan saraf simpatis.
(ni contoh pertanyaan dari dr. Nawang) Trakea pada pars kartilaginea:
9
Bronkiolus respiratorius
Setiap bronkus terminalis tu bercabang menjadi 2 atau lebih bronkus respiratorius yang fungsinya sebagai daerah peralihan antara bagian konduksi dan bagian respirasi. Merupakan epitel kuboid selapis dengan sel clara. Trus dikelilingi ama alveoli.
Duktus alveolaris Ini lanjutan dari bro nkiolus respiratorius, tapi semakin ke distalnya laa.
Alveolus Diantara 2 alveolus tu ada dinding yang memisahkan yang bernama disebutlah septum intraalveolar. Isinya tu terdiri dari 2 lapis epitel gepeng tipis, dengan kapiler, fibroblas, serat elastin dan retikulin, matriks dan sel jaringan ikat membentuk interstisium. Lalu septum intraalveolaris disusun oleh 5 jenis sel utama, yaitu endotel kapiler, sel alveolar tipe I, sel alveolar tipe II , sel interstisial, dan makrofag. Sel endotel kapiler sangat tipis dan sering dikacaukan dengan sel epitel alveolus tipe I. Lapisan endotel kapiler bersifat kontinu dan tidak bertingkap. Inti dan organelnya berkumpul di satu tempat. Sitoplasma mengandung vesikel pinositotik. Sel tipe I, atau sel alveolus gepeng , merupakan sel yang sangat tipis yang melapisi permukaan alveolus. Sel tipe I menempati 97% dari permukaan alveolus. Organel-organelnya berkumpul di sekitar inti, sehingga sebagian besar sitoplasma bebas dari organel. Sitoplasma pada bagian tipis mengandung vesikel pinositotik. Selain desmosom, sel ini mempunyai taut kedap yang berfungsi mencegah perembesan cairan jaringan ke dalam ruang udara alveolus. Fungsi sel ini adalah untuk membentuk sawar dengan ketebalan minimal yang dapat dilalui gas dengan mudah. Sel tipe II, tersebar di antara sel-sel alveolus tipe I, menempati 3% dari permukaan alveolus. Kedua jenis sel ini melekat dengan taut kedap( tight junction) dan desmosom. Sel tipe II berbentuk bundar yang biasanya berkelompok dengan jumlah 2 atau 3 di sepanjang permukaan alveolus di tempat pertemuan dinding alveolus yang membentuk sudut. Sel ini membelah dengan cara mitosis untuk mengganti populasinya sendiri dan mengganti populasi sel tipe I. Sel tipe II memiliki sitoplasma bervesikel khas atau berbusa. Vesikel ini disebabkan oleh adanya badan lamela, mengandung lamela konsentris atau paralel yang dibatasi oleh suatu membran. Badan lamela menghasilkan surfaktan paru. Lapisan surfaktan terdiri atas suatu hipofase aqueous berprotein yang ditutupi oleh selapis tipis fosfolipid monomolekular, yang terutama terdiri atas fosfatidil dipalmitoil dan fosfatidilgliserol, dan mengandung beberapa tipe protein. Fungsi utama surfaktan adalah mengurangi tegangan permukaan sel-sel alveolus, sehingga diperlukan daya inspirasi yang lebih sedikit untuk mengisi alveolus,
10
sehingga beban kerja pernapasan berkurang. Surfaktan juga mencegah alveolus kolaps saat ekspirasi. Dalam masa fetus, surfaktan muncul pada minggu-minggu terakhir kehamilan bersama dengan badan lamela dan sel tipe II. Lapisan surfaktan ini diganti secara terus-menerus, lipoprotein dihilangkan oleh vesikel pinostotik di sel epitel gepeng, makrofag, dan sel tipe II. Cairan pelapis alveolus juga dibuang lewat aktivitas sila ke atas lewat jalan napas, bergabung dengan mukus bronkus menjadi cairan bronkoalveolar yang membantu pengeluaran partikel halus dan komponen berbahaya dari udara inspirasi.
2. sel clara 3. terdapat pada nasal cavity 4. sel basal c. Dibawah ini benar mengenai trakea: 1. tulang rawan hialin pada pars kartilaginea 2. ligamen fibroelastin dan otot polos pada pars membranesea 3. perikondrium 4. hialin kartilago d. Dibawah ini benar mengenai bronkus 1. tidak terdapat kelenjar 2. tidak terdapat tulang rawan 3. perubahan epitel 4. terdapat kelenjar seromukosa e. Dibawah ini benar mengenai duktus alveolaris 1. lanjutan bronkiolus respiratorius 2. epitel selapis gepeng 3. merupakan serat elastin dan kolagen 4. terdapat pnemosit I dan pnemosit II
Makrofag Paru Hampir pada setiap sediaan paru-paru ditemukan fagosit bebas. Karena mereka mengandung debu maka disebut sel debu. Pada beberapa penyakit jantung sel-sel tersebut mengandung butir-butir hemosiderin hasil fagositosis pigmen eritrosit. (Ada soal lagi dari dr. Nawang). Berikut ini yang salah mengenai pnemosit II (tebak sendiri lagi yaa ^^v) 1. bentuknya gepeng 2. kuboid
Fisiologi
3. blood air barrier
Haloooooo... selamat datang di tentir fisiologi !! Karena kuliah kemaren interaktif, jadi sambil baca ini enaknya sambil dibuka fisio interaktifnya biar lebih sip, sekalian liat ilustrasi nya.. Oke! Langsung aja y... Selamat mencicipi...
4. pulmonari surfaktan
Porus alveolaris Diameternya tu 10-15 nm. Peran dari porus alveolaris tu Menghubungkan alveolus yang bersebelahan. Lalu ada lagi, yaitu menyamakan dan menyeimbangkan tekanan dalam alveolus sehingga dapat memungkinkan terjadinya sirkulasi.
Pertama, sekilas kita review dikit y anatomi nya.. sekedar basa basi.. Fungsi utama pernapasan adalah untuk memperoleh 02 agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeliminasi Co2 yang dihasilkan oleh sel. Nah, sebagai transpornya itu si darah. Darah bawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh, trus karbon dioksida hasil dari metabolisme jaringan dibawa oleh darah balik ke paru-paru buat di oksigenisasi lagi. Begitu seterusnya..
Pleura Pleura tu merupakan membran serosa yang menutupi paru. Terdiri dari 2 lapisan, yaitu parietal dan visceral. Trus punya jaringan ikat berupa kolagen dan elastin. Ini soal2 post testnya kemarin:
Sistem respirasi terdiri dari rongga hidung -> faring -> laring -> trakea -> bronkus >paru-paru. Uda pada jago dong kan anatomi histo nya? Sipp..
a. Pada sediaan laring, dibawah ini benar: 1. (tag jelas rekamannya) 2. basal sel 3. sel clara 4. vokal fold b. Dibawah ini benar ada pada sediaan intra epitelial gland 1. plasma sel
Nah setiap paru itu diselubungi sama lapisan membran serosa yang namanya pleura yang dibagi atas pars viseral dan pars parietal. Seperti namanya viseral berarti di dalam, dia yang berhubungan langsung dengan permukaan paru. Sedangkan yang parietal berhubungan dengan mediastinum, diafragma, dan dinding torak. Diantara pars viseral dan parietal ini terdapat rongga pleura yang isinya yaitu cairan pleura yang encer, yang
11
membasahi permukaan pleura sewaktu kedua permukaan saling bergeser satu sama lain saat gerakan bernapas.
Untuk struktur alveoli, dindingnya sebagia besar terdiri dari satu lapisan sel alveolus tipe I yang gepeng. Karena dinding yang tipis inilah, pertukaran gas antara alveoli dan kapiler darah menjadi mudah.
Ini dia gambarnyaa.. Selain sel Tipe I yang tipis dan membentuk dinding alveolis, epitel alveolus juga mengandung sel alveolus tipe II, yang mengeluarkan surfaktan paru, suatu kompleks fosfolipoprotein yang mempermudah pengembangan (ekspansi) paru. Didalam lumen kantung udara juga terdapat makrofag untuk pertahanan tubuh. Kemudian, ngomongin membran repiratori, terdiri atas 5 lapisan (bisa disebut lapisan gak sih? Emm..gitu lah..) Apa aja? 1. 2. 3. 4. 5. Sistem pernapasan dibagi jadi 2 bagian: bagian konduksi dan bagian respiratorius. Bagian konduksi meliputi dari rongga nasal hingga bronkiolus terminal yang fungsinya untuk menghangatkan, membahasi, menyaring, dan menghantarkan aliran udara dari dan ke paru-paru. Sedangkan bagian respiratorius yang terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus yang berfungsi sebagai tempat pertukaran gas.
Epitel selapis gepeng alveolus Membran basal alveolus Cairan interstisial Membran basal kapiler Epitel selapis gepeng kapiler
Nah oksigen dan karbondioksida ini dapat dengan mudah berdifusi sebab membran respiratori ini tipis..
Untuk perdarahannya, arteri pulmonalis membawa darah yang miskin oksigen dari jantung ke paru-paru. Semakin ke dalam arteri ini bercaba-cabang hingga mejadi kapiler pulmonal yang berhubungan dengan alveolus dalam pertuaran gas. Nah, kemudian darah yang telah kaya oksigen akan dibawa keluar oleh vena pulmonalis menuju jantung untuk dipompakan ke seluruh tubuh.
Oke cukup sudah basa basinya.. sekarang kita masuk bagian fisiologi nya.. cekidot!
12
Proses bernapas itu melibatkan 3 kejadian, yaitu ventilasi, difusi, dan perfusi. pertama-tama kita bahas ventilasi dulu.. VENTILASI PULMONAL Ventilasi pulmonal atau bernapas merupakan mekanisme pertukaran gas antara atmosfer dan paru-paru dimana udara masuk dan keluar paru dengan cara penurunan gradien tekanan dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah .Ini diinget bener-bener nih.. karena konsep utamanya penurunan gradien tekanan ini. Hukum Boyle Hukum Boyle ini menerangkan hubungan antara tekanan dan volume. Tekanan ini nih disebabkan oleh penubrukan molekul-molekul gas ke dinding.. liat deh ilustrasinya! Kalo volume bola digedein, molekul-molekulnya bakalan lebih lama nubrukin dindingnya ataupun bertubrukan sama molekul yang lain, akibatnya tekanan nya jadi rendah. Gitu juga sebaliknya, kalo volumenya dikurangin, molekul-molekul gasnya bakalan lebih rapat, jadi lebih cepat bertubrukan, akibatnya tekanan nya jadi tinggi.
Nah, karena pengembangan rongga toraks ini, paru juga dipaksa mengembang untuk mengisi rongga toraks yang membesar. Sehingga tekanan intra toraks dan intra pulmonal paru bakal turun lebih rendah daripada tekanan atmosfer. Pada inspirasi biasa, tekanan intra alveolus ini menurun 1 mmHg menjadi 759 mmHg (yang sebelumnya setara sama tekanan alveolus (760 mmHg)). Karena tekanan intra alveolus menjadi lebih rendah daripada tekanan atmosfer, udara mengalir masuk ke paru-paru mengikuti penurunan gradien tekanan (ingat konsep awal !!). Udara bakalan terus ngalir sampe tekanan intra alveolus setara dengan tekanan atmosfer. Dengan kata lain tidak lagi terdapat gradien tekanan.
Jadi, Tekanan berbanding terbalik terhadap volume ruang. INGAT! Jumlah molekul yang menempati ruangan tetap (tidak berubah). Nah, selanjutnya kita bahas mengenai otot-otot apa aja sih yang terlibat dalam proses bernapas ini dan gimana sih terjadinya perubahan tekanan pada proses bernapas?
Selama inspirasi, tekanan intrapleura turun ke 754 mmHg akibat pengembangan toraks. Peningkatan gradien tekanan transmural yang terjadi selama inspirasi memastikan bahwa paru teregang untuk mengisi rongga toraks yang mengembang.
Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak ada udara yang mengalir, dan tekanan intra-alveolus setara dengan tekanan atmosfer. Pada awal inspirasi, otot-otot inspirasi (diafragma dan interkostalis eksternal) terangsang untuk berkontraksi, sehingga terjadi pembesaran rongga toraks.
Emmm.. mungkin sebelumnya mw jelasin dikit tentang tekanan intrapleura ini. Tekanan intrapleura ini sifatnya biasanya selalu negatif. Maksudnya negatif disini nih lebih rendah daripada tekanan atmosfer yaitu sekitar -4 atm / 756 mmHg. Kenapa bisa selalu negatif ? Jadi gini, paru itukan cendrungnya kolaps, karena ada tegangan permukaan dan elastisitas di jaringan aparu itu sendiri yang cendrung untuk mengecilkan volume paru,tapiiii.. di sisi lain si dinding dada nih juga punya daya elastisitas yang cendrung mengembang. Jadi yang satu mw nya kedalam yg satu mw ny keluar, jadi di sini, di cavum pelura ini terjadi tekanan yang negatif.
Otot inspirasi utama adalah diafragma, yang dipersarafi oleh saraf frenikus yang semula melengkung menonjol ke atas ke dalam rongga toraks kemudian bergerak ke bawah dan memperbesar volume rongga toraks dengan menambah panjang vertikalnya. Sedangkan otot interkostalis eksternal , yang diaktifkan oleh saraf interkostalis berkontraksi, iga terangkat ke atas dan ke luar dan semakin memperbesar rongga toraks dalam dimensi anteroposterior dan laterolateral.
Trus, kalo mau inspirasi yang dalam otot diafragma sama otot interkostal eksternalya berkontraksi lebih kuat daripada kontraksi waktu inspirasi istirahat trus ditambah sama otot-otot inspirasi tambahan untuk membesar rongga toraks. Kontraksi otot-otot tambahan ini, yang terletak leher (otot skalenus dan otot sternokleomastoideus ), mengangkat sternum dan dua iga pertama, memperbesar bagian atas rongga toraks.
13
Pada saat rongga toraks semakin membesar, paru juga semakin membesar, otomatis tekanan inta-alveolus juga semakin turun. Akibatnya, terjadi peningkatan aliran udara masuk paru sebelum terjadi keseimbangan dengan atmosfer, dengan kata lain pernapasan menjadi lebih dalam.
Ini dia gambarnnya..
Hmmm.. kalo yang ekspirasi, dalam keadaan normal (biasa) merupakan suaru proses pasif karena terjadi akibat penciutan elastik paru saat otot-otot inspirasi melemas tanpa memerlukan kontraksi otot atau pengeluaran energi. ( beda sama inspirasi yang selalu menggunakan energi untuk menimbulkan kontraksi otot-otot inspirasi). Saat melemas, diafragma balik lagi ke bentuknya seperti kubah; sewaktu otot antariga eksternal melemas, iga yang terangkat turun ke posisi istirahatnya. Akibatnya dinding dada dan paru yang teregang kembali menciut ke ukuran pra-inspirasi mereka karena adanya sifat elastik. Taukan kelanjutannya ? Yup, waktu paru menciut, brarti kan volume berkurang. Ingat hukum boyle volume berkurang brarti ? apa? Tekanan intra alveolus meningkat. (pada ekspirasi istirahat tekanan intra alveolus meningkat sekitar 1 mmHg di atas tekanan atmosfer menjadi 761 mmHg) daaaaaaaaann yaak! Udara keluar paru menuruni gradien tekanan, sampai kedua tekanan seimbang.
Secara singkatnya, selama inspirasi kejadiannya kayak gini:
Pada saat ekspirasi paksa , otot ekspirasi harus berkontraksi untuk semakin mengurangi volume rongga toraks dan paru. Otot ekspirasi terpenting yaitu otot-otot di dinding abdomen. Sewaktu otot-otot dinding abdomen berkontraksi, terjadi peningkatan tekanan intra abdomen yang menimbulkan gaya ke atas pada diafragma, mengakibatkan diafragma semakin terangkat ke rongga toraks dibandingkan posisi istirahatnya sehingga semakin memperkecil ukuran vertikal rongga toraks. Otot-otot ekspirasi lain adalah otot intercostalis internal , yang kontraksinnya menarik iga-iga ke bawah dan ke dalam, meratakan dinding dada dan semakin memperkecil ukuran rongga daorda, akibatknya volume paru juga berkurang karena kan paru ga harus meregang banyak buat ngisi volume rongga toraks yang lebih kecil tekanan intra alveolus meningkat perbedaan gradien tekanan intra alveolus dan atmosfer meningkat udara yang keluar lebih banyak
14
Nah yang ini selama ekspirasinya :
Pada keadaan normal, saluran pernapasan memiliki jari-jari yang cukup besar sehingga memiliki resistensi yang sedemikian rendah, oleh karena itu hanya diperlukan gradien tekanan yang sangat kecil (1-2 mmHg) untuk menghasilkan laju aliran udara yang adekuat masuk-keluar paru. Penyesuaian ukuran saluran napas ini nih diatur sama saraf otonom. Kebalikan dari pembuluh darah, stimulasi parasimpatis meningkatkan kontraksi otot polos bronkiolus, yang meningkatkan resistensi saluran pernapasan dengan menimbulkan bronkokonstriksi. Karena peningkatan resistensi ini, otomatis aliran udara juga lebih lambat. (Contohnya pengaruh histamin). Sebaliknya, stimulasi simpatis menimbulkan bronkodilatasi dan penurunan resistensi saluran pernapasan dengan menyebabkan relaksasi otot polos bronkiolus, dengan demikian aliran udara juga akan meningkat. (contohnya pengaruh hormon ephineprine). Tambahan: Selama periode simpatis, pada saat kebutuhan oksigen sedang atau akan meningkat, terjadi bronkodilatasi untuk memastikan bahwa gradient tekanan yang diciptakan oelh aktivitas otot-otot pernapasan mampu mencapai laju aliran udara maksimum dengan resistensi yang minimum. Karena efek bronkodilatasi ini, epinefrin atau obat serupa bermanfaat untuk melawan konstriksi pernapasan pada pasien-pasien dengan spasme bronkial.
Trus, di halaman selanjutnya nanyain gmana kalo terjadi pneumotoraks? Pneumotoraks kan ada udara yang masuk ke rongga pleura. Nah, brarti ada hubungan antara atmosfer dan intrapleura. Karena tekanan udara atmosfer lebih tinggi dari pada intrapleura, udara bakalan nurunin gradien tekanan sampe terjadi keseimbangan. Hal ini menyebabkan tekanan intrapleural yang tadinya negatif buat jagain paru tetep ngembang hilang karena jadi nol (sama dengan atmosfer). Ya udah,karena ga ad lagi tekanan trasmuralnya recoilnya menang parunya kolaps. Tapi, paru yang lain tetep normal. Karena masing-masing parukan punya selubung pleura masing-masing.. kalo pleuranya bagus, gak lubang, ya parunya juga bakalan baik-baik saja. Subhanallah..
Compliance paru Selama proses pernafasan, paru mengembang dan mengempis secara bergantian. Bagian dari paru yang memungkinkannya untuk dapat mengembang dan mengempis adalah compliance dan elastic recoil . Compliance mengacu kepada besarnya daya yang dibutuhkan untuk membuat paru mengembang;
Selama proses ventilasi ada faktor-faktor yang mempengaruhi pengaturan dari ventilasi tersebut, antara lain: -
Secara spesifik, compliance mengacu kepada besarnya perubahan volume paru yang terjadi akibat perubahan tekanan transmural (tekanan yang membuat paru mengembang).
Resistensi terhadap aliran udara Compliance paru
Paru yang compliance-nya besar, lebih mudah mengembang daripada paru yang compliance-nya kecil, sehingga perubahan tekanan transmural yang dibutuhkan juga kecil untuk paru yang compliance-nya besar.
Yang pertama dulu, tentang resistensi. Airflow = Pressure Resistance
Paru yang compliance-nya rendah, membutuhkan usaha lebih besar untuk dapat bernafas normal. Karena makin kecil compliance, makin besar tekanan transmural yang dibutuhkan. Tekanan yang tinggi ini dicapai dengan kontraksi otot-otot inspirasi yang lebih kuat.
Tekanan yang dimaksudkan disini adalah perbedaan tekanan atmosfer dan intra alveolus (gradien tekanan). Dan resistensi terhadap aliran udara ditentukan oleh jari-jari saluran pernapasan.
15
Elastic recoil mengacu pada kemampuan paru untuk kembali ke bentuk semula setelah diregangkan. Daya ini mengembalikan volume paru ke kondisi sebelum inpirasi.
PERTUKARAN GAS (DIFUSI) Pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida dapat terjadi antara alveoli dan kapiler pulmonaris di paru-paru maupun antara kapiler sistemik dan sel-sel jaringan tubuh.
Elastic recoil dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu jaringan ikat kaya elastin pada paru, dan tegangan permukaan alveolus.
Udara atmosfer normal yang kering adalah campuran gas-gas yang mengandung sekitar 78,6% N2, 20,9% O2, 0,46% H2O, dan 0,04% CO2. Secara bersama-sama gas-gas ini menghasilkan tekanan atmosfer total sebesar 760 mmHg pada ketinggian permukaan laut. Tekanan total ini setara dengan jumlah tekanan setiap gas dalam campuran tersebut. Tekanan yang ditimbulkan oleh gas tertentu berbanding lurus dengan persentase gas tersebut dalam campuran udara total. Nah, jadi tekanan parsial (tekanan yang ditimbulkan oleh gas tertentu dalam campuran udara total) bisa diitung dengan mengakalikan persentase gas terhadap tekanan udara total. Contoh nih.. Po 2= 20,9% x 760 mmHg= 159 mmHg. Gitu juga sama gas-gas lainnya.. coba deh liat di ilustrasinya.. :D yang nanti kalo dijumlahin hasilnya sama dengan tekanan gas total 760 mmHg. Ini sesuai sama hukum Dalton yaitu “Dalam campuran gas, tek anan gas total sama dengan jumlah tekanan parsial yang diberikan dari masing- masing gas”
Taringan ikat pada paru kaya akan serat elastin. Jaringan paru secara keseluruhan lebih mudah meregang dan kembali ke bentuk semula daripada jaringan elastin berdiri sendiri. Tegangan permukaan alveolus lebih berperan dalam elastisitas paru, yang diperlihatkan oleh lapisan cariran tipis pada dinding alveolus. Pada pertemuan antara udara dengan air, air lebih kohesif terhadap partikelnya sendiri dibandingkan adhesif dengan udara sehingga menimbulkan tegangan pada permukaan cairan. Kondisi ini memberikan dua efek, yaitu: 1.
2.
Lapisan cairan ini menahan alveolus meregang untuk mengurangi luas permukaannya karena tarikan antara partikel-partikel air Sehingga, makin tinggi tegangan permukaan, makin kecil compliance paru.
Nah, semakin tinggi daerah diatas permukaan air laut, maka tekanan atmosfer juga akan semakin berkurang. Jadi, karena semakin berkurangnya tekanan atmosfer otomatis tekanan parsial gas juga akan bekurang, itulah sebabnya kenapa kita sulit bernapas di daerah yang tinggi ya karena makin dikit lah jumlah oksigen disana
Lapisan ini cenderung menahan regangan karena tarikan antar partikel-partikel air. sehingga menyebabkan mengecilnya alveolus. Hal ini dan jaringan elastin paru menyebabkan paru mempunyai kemampuan untuk recoil .
Daya recoil dan tegangan permukaan yang tinggi akan menyebabkan alveolus kolaps apabila tidak ada gaya yang melawannya sehingga compliance paru akan rendah.
Nah berikutnya tentang hukum Henry yang menerangkan Jumlah gas yang akan larut dalam cairan tergantung pada tekanan parsial gas dan daya larut (solubilitas) gas.
Ada dua faktor yang melawan kecederungan alveolus untuk kolaps, yaitu:
Perhatikan ilustrasi di page 5
1.
Surfaktan : surfaktan disekresi sel alveolus tipe II. Surfaktan berada di antara molekul air dan menurunkan tegangan permukaan alveolus karena sifat adhesifnya terhadap air rendah. Keuntungannya, daya rekoil paru turun sehingga tidak kolaps dan meningkatkan compliance paru. Semakin kecil diameter dari alveolus, semakin besar efek dari adanya surfaktan untuk menurunkan tegangan permukaan alveolus.
2.
Alveolus yang saling bergantungan (interdependent alveoli ). Satu alveolus dikelilingi oleh alveolus yang lain dan dihubungkan oleh jaringan ikat. Karena alveolus mempunyai kecenderungan untuk mengecilkan diameternya, maka apabila ada satu alveolus yang kolaps, alveolus di sekitarnya akan melawan gaya tarikan ke arah alveolus yang kolaps dan akan „menarik‟ alveolus yang kolaps tersebut kembali terbuka.
Oke sekarang kita akan beralih ke materi berikutya.. Nah, dari gambar itu tuh nerangin kalo pada tekanan yang sama, karbon dioksida lebih larut dalam cairan dibandingkan oksigen. Pengaruhnya apa? Karena gini, koefisien difusi
16
CO2 adalah 20 kali lebih besar dibandingkan O 2, karena CO2 jauh lebih mudah larut dalam jaringan tubuh daripada O2. Dengan demikian, kecepatan difusi CO2 menembus membran pernapasan 20 kali lipat lebih cepat daripada kecepatan O 2 untuk gradien tekanan parsial yang sama.
15% udara di alveolus yang merupakan udara segar. Akibat humadifikasi dan rendahnya tingkat pertukaran udara alveolus, PO 2 rata-rata adalah 104 mmHg, dibandingkan dengan PO2 atmosfer sebesar 159mmHg. Seperti yang kita ketahui ( bahasa dopi :p), darah yang masuk ke kapiler paru adalah darah vena sistemik yang dipompa ke paru melalui arteri pulmonalis. Darah ini, yang baru kembali dari jaringan tubuh, mengandung O2 yang relatif rendah dengan PO2 40 mmHg, dan relatif mengandung banyak CO2 dengan PCO2 45 mmHg. Karena PO2 alveolus lebih tinggi yaitu 104 mmHg dibandingkan PO 2 darah, maka O2 akan berdifusi dari alveolus ke dalam darah dengan menuruni gradien tekanan parsial sampai terdapatnya keseimbangan tekanan (tidak ada lagi gradien). Nah, saat meninggalkan kapiler paru, darah memiliki PO2 setara dengan PO2 alveolus. (liat gambar)
Bekal tekanan-tekanannya uda cukup kan ? Oke sekarang kita masuk ke inti materinya.. Seperti yang uda disebutkan diatas, pertukaran gas ini terjadi di paru-paru (yang disebut dengan respirasi eksternal) dan di jaringan (yang disebut r espirasi internal). Yuk, kita bahas satu-satu.. RESPIRASI EKSTERNAL
Seperti halnya O 2, CO2 juga berdifusi mengikuti penurunan gradien tekanan parsial. Karena PCO2 dalam darah lebih tinggi (45 mmHg) dibandingkan PCO2 dalam alveolus (40 mmHg), maka CO 2 berdifusi dari darah ke dalam alveolus sampai PCO 2 berada dalam keseimbangan dengan PCO2 alveolus.
Respirasi eksternal ini terjadi di paru paru, CO 2 berdifusi dari kapiler pulmonalis ke alveoli sedangkan O2 berdifusi dari alveoli ke kapiler pulmonalis. Respirasi eksternal tergantung dari 3 faktor utama: 1.
2. 3.
Area permukaan dan struktur dari membran respiratori Kalo area permukaan membran respiratori makin luas otomatis daerah pertukaraan gasnya juga makin luas, makin cepet gas-gasnya lewat. Gradien tekanan parsial (dibahas kemudian) Kesesuaian aliran udara alveolar terhadap aliran darah kapiler pulmonal (dibahas kemudian)
Untuk Seperti konsep utama dalam pembahasan fisiologi respirasi gradien tekanan parsial mempengaruhi proses pertukaran gas antara alveoli dan kapiler pulmonal. Nah, perlu diinget kalo komposisi udara alveolus tu ndak sama dengan udara atmosfer yang dihirup karena beberapa alasan. Apa aja? I ni dia.. Yang pertama, segera setelah udara atmosfer memasuki saluran pernapasan, udara tersebut mengalami kejenuhan H 2O akibat pajanan ke saluran napas yang lembab. Uap air juga punya tekanan parsial kayak gas yang lain (47 mmHg). Jadi, pelembabab (humadifikasi) udara yang masuk pada dasarnya menyebabkan pengenceran tekanan parsial gas-gas yang masuk sebesar 47 mmHg. Kedua, pertukaran yang continue antara oksigen dan karbondioksida pada alveoli dan kapiler pulmonalis cendrung terus mengubah tekanan parsial kedua gas tersebut.
Masi ingat hukum Henry kan? Jadi, karena si CO 2 ini memiliki daya larut yang tinggi dalam darah, dengan gradien tekanan parsial yang kecil saja banyak molekul-molekul yang dapat berdifusi. Sebaliknya, O 2 yang memiliki daya larut yang rendah membutuhkan lebih besar konsentrasi gradien tekanan untuk dapat berdifusi.
Ketiga, karena udara inspirasi segar tercampur dengan sejumlah besar udara lama yang berada di paru dan ruang mati pada akhir ekspirasi sebelumnya (kapasitas residual fungsional). Hanya sekitar sepertujuh udara alveolus total yang diganti oleh udara segar dari atmosfer setiap kali bernapas. Dengan demikian, pada akhir inspirasi, kurang dari
Oh iya....tambahan dikit. Tau gak knapa PO 2 dan PCO2 di alveolus tetap konstan segitusegitu aja meskipun kan terjadi proses difusi ?
17
Jadi gini, sebenarnya iya waktu inspirasi PO 2 alveolus akan meningkat karena masuknya udara segar dan menurun selama ekspirasi. Tapiiii, meningkatnya ini cuman dikit. Knapa? Karena setiap kali bernapas cman sebagian kecil dari udara alveolus total yag ditukarin. Volume udara inspirasi ber-PO2 tinggi yang relatif kecil berampur dengan udara yang tertahan di alveolus yang jumlahnya jauh lebih besar dan memiliki PO 2 yang lebih rendah. Dengan demikian, O 2 dalam udara inspirasi hanya dapat meningkatkan sedikit PO 2 alveolus total. Trus, peningkatan yang cuman dikit ini juga bakal hilang oleh sebab lain karena kan oksigen terus menerus berdifusi ke dalam darah. Jadi, oksigen yang tiba di alveolus tuh cuman menggantikan oksigen yang berdifusi keluar alveolus. Demngan demikian, PO2 alveolus tetap konstan 104 mmHg sepanjang siklus pernapasan.
Sebaliknya, kalo airflownya tersumbat, PCO2 jadi tinggi, soalnya kan CO2 mesti dikeluarin, tapi karena tersumbat, CO2nya jadi numpuk otomatis PCO2 nya jadi tinggi. Untuk mengkompensasinya bronkiolus dilatasi supaya CO2nya bisa dikeluarin.
Situasi serupa dalam arah yang berlawanan berlaku buat CO2. CO 2 yang terus menerus diproduksi oleh jarigan tubuh sebagai produk sisa metabolisme, secara konstan ditambahkan ke kapiler sistemik. Di kapiler paru CO 2 berdidfusi masuk ke alveolus dan kemudian dikeluarkan melalui ekspirasi. Seperti O 2, PCO2 alveolus relatif konstan sepanjang siklus pernapasan, tapi dengan angka yang lebih redah yaitu 40 mmHg. Ventilasi secara teru menerus mengganti PO 2 alveolus, sehingga tekanan gas relatif tinggi, dan secara terus menerus mengeluarkan CO2 sehingga PCO2 alveolus relatif rendah. Dengan demikian, gradien tekanan parsial anntara alveolus dan darah dapat dipertahankan, sehingga O2 dapat masuk ke darah dan CO2 keluar dari darah.
Nah selanjutnya tentang respirasi internal..
Selanjutnya nih ada kasus, kalo misalnya di alveolusnya ada tumor kecil. Nah karena tumor kecil ini, PO2 jadi rendah karena O2 nya gak bisa terisi, dan PCO2 nya jadi tinggi karena CO2 nya gak bisa keluar. Kompensasinya bakalan gimana? Yup, arteriolnya bakalan konstriksi, bronkiolusnya bakalan dilatasi. Tuh uda pinter kan! :p
RESPIRASI INTERNAL Respirasi internal terjadi di jaringan tubuh, O 2 berdifusi dari kapiler sistemik ke sel dan CO2 berdifusi dari sel ke kapiler sistemik. Respirasi internal tergantung oleh beberapa faktor, antara lain: 1. 2. 3.
Sekarang kita lanjut ke pembahasan berikutnya.. :D Faktor ketiga dari difusi gas yaitu tentang kesesuaian aliran udara alveolar terhadap aliran darah kapiler pulmonal, berarti makin seimbang makin baik :D Di daerah dengan aliran udara lebih tinggi dibandingkan dengan suplai darah, maka PO 2 tinggi sehingga menyebabkan arteriol lokal untuk vasodilatasi sebagai kompensasinya buat menyeimbanginnya. Hal ini mengakibatkan lebih banyak aliran darah ke alveoli, memungkinkan darah untuk mengambil O 2 yang berlimpah tadi. Pada saat airflow nya tersumbat (bisa karena mukus atau lainnya), aliran udaranya kan jadi berkurang otomatis PO2 nya juga berkurang. Untuk supaya gak sia-sia, tubuh mengkompensasinya dengan vasokonstriksi pembuluh darah alveolus yang P02 nya rendah, dan mengalihkan aliran darah ke bagian alveolus yang airflownya lebih tinggi. Nah, kalo tadi PO2 pengaruhnya sama vasokonstriksi dan vasodilatasi arteriol, PCO 2 pengaruhnya sama vasokonstriksi dan vasodilatasi bronkiolus. Waktu airflow nya tinggi, aliran darahnya rendah, otomatis kan PCO 2 yang seharusnya bisa lebih tinggi karena dapet suplai dari darah jadi turun, akibatnya bronkiolusnya konstriksi untuk mengurangi airflownya.
18
Luas permukaan yang bervariasi di setiap jaringan Gradien tekanan parsial Laju aliran darah yang bervariasi pada jaringan, seperti kaju metabolisme jaringan yang mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigen dan produksi karbondioksida.
Inti nya sama aja, gas bakalan berdifusi mengikuti penurunan tekanan parsial. Jadi, karena PO2 darah lebih tinggi daripada PO 2 jaringan maka O2 akan berdifusi ke dalam sel. Begitu juga sebaliknya.. hasil produksi metabolisme jaringan dalam betuk CO 2 akan berdifusi ke dalam darah karena PCO 2 pada jaringan lebih tinggi daripada PCO 2 darah. Coba perhatikan.. PO2 pada kapiler sistemik yang menuju ke jaringan lebih rendah dibandingkan PO2 alveolus.. knapa ? padahal kan pas ninggalin paru PO2 nya setara..hayoooo... coba dipikir yaa :p Sampe disini dulu perjumpaan kita.. semoga bermanfaat.. kalo kiranya ada yang salah mohon dikoreksi ya.. biar bisa dibenerin lagi.. Materi fisiologi selanjutnya bakalan dijelasin sama jeng Yuyul. Daaaaaaaaaaaaaa.... By Destia Ayu Conita Materi selanjutnya akan disampaikan oleh saya, Yulisa Handayani. Kali ini tentang fisiologi transport gas dan pengaturan pernapasan. Dimulai dengan trasnpor gas. Setelah terjadi ventilasi atau masuknya udara ke dalam paru, dilanjutkan dengan difusi udara ke kapiler alveolus, kemudian terjadi perfusi udara ke jaringan yaitu membawa oksigen ke jaringan untuk metabolisme dan membawa karbondioksida dari jaringan kembali ke paru untuk dikeluarkan. Nah, selama itu tentu ada proses kan, itu disebut transpor gas. Yang pertama dimulai dengan oksigen. Oksigen ini ada yang larut didalam cairan dan ada yang diangkut bersama hemoglobin. Yang diangkut dengan hemoglobin persentasenya lebih gede. Hemoglobin yang mengikat oksigen disebut oksihemoglobin, dan kalau hemoglobin melepas oksigen, disebut deoksihemoglobin. Oksihemoglobin dan deoksihemoglobin ini memiliki hubungan reversible. Banyaknya hemoglobin yang mengikat oksigen disebut persentase saturasi hemoglobin yang digambarkan dalam kurva seperti di bawah ini:
Bila tekanan parsial oksigen tinggi seperti dalam kapiler paru, hemoglobin akan mengikat oksigen lebih banyak, begitupula sebaliknya jika pO 2 menurun seperti pada kapiler jaringan, hemoglobin akan melepas oksigen. Sedangkan transport karbondioksida terjadi melalui 3 media yaitu: terikat dalam plasma, hemoglobin dan membentuk ion bikarbonat. Karbondioksida yang terlarut dalam darah nantinya akan berikatan dengan air dan membentuk karbonat dengan bantuan enzim karbonik anhidrase. Reaksi ini terjadi di dalam sel darah merah. Setelah itu karbonat tersebut akan diubah menjadi ion hydrogen dan ion bikarbonat. Dan ion hydrogen akan berikatan dengan hemoglobin, lalu ion bikarbonat akan berdifusi dari sel darah merah ke dalam plasma yang akan digantikan oleh ion klorida. Nah, kalau yang langsung berikatan dengan hemoglobin, karbondioksida dan hemoglobin itu membentuk karbaminohemoglobin yang bersifat reversible dengan ikatan longgar sehingga karbondioksida lebih mudah dilepaskan dalam alveoli yang memiliki PCO 2 lebih rendah daripada kapiler paru. Karena hemoglobin terdeoksigenasi lebih banyak mengikat H+ dibandingkan oksihemoglobin serta lebih mudah membentuk senyawa karbamino, terikatnya oksigen pada hemoglobin akan menurunkan afinitasnya terhadap karbondioksida (efek Haldane). Oleh karena itu, darah vena lebih banyak mengandung CO2 dibandingkan darah arteri. Lalu ada pula yang disebut kurva disosiasi karbondioksida yang sama kaya kurva disosiasi oksigen. Jadi, semakin besar tekanan parsial karbondioksida dalam suatu jaringan atau kapiler, semakin besar pula hemoglobin yang mengikat karbondioksida tersebut. Nah, selanjutnya kita bahas tentang kontrol pernapasan. Pernapasan kita diatur oleh neuron yang terletak bilateral dimedula oblongata dan pons pada batang otak yang terbagi atas 3 kelompok neuron utama yaitu:
19
1.
2.
3.
Kelompok pernapasan dorsal Pusat pernapasan dorsal ini terletak dibagian dorsal medulla yang terletak dalam nucleus traktus solitarius yang merupakan akhir sensoris dari nervus vagus dan nervus glosofaringeus yang mentransmisikan sinyal sensorisnya ke dalam pusat pernapasan dari 1) Kemoreseptor perifer, 2) Baroreseptor, 3) berbagai macam reseptor lainnya dalam paru. Kelompok pernapasan ini memberikan impuls pernapasan yang landai. Jadi sinyal yang ditransmisikan ke otot diafragma ini ga langsung jadi potensial aksi tapi munculnya perlahan-lahan kira-kira 2 detik, kemudian 3 detik berikutnya berhenti yang mengakibatkan penghentian eksitasi pada diafragma dan menimbulkan sifat elstis daya lenting paru dan dinding dada untuk menghasilkan ekspirasi. Kelompok pernapasan ventral ini terletak pada bagian rostral dari nucleus ambigus dan bagian kaudal nucleus retroambigus. Neuron pada pusat pernapasan ini inaktif kalo pernapasan kita masih tenang dan normal. Nah, kalau ventilasi paru harus lebih besar dari normal, sinyal respirasi yang berasal dari mekanisme getaran dasar di area pernapasan dorsal akan tercurah ke pernapasan ventral, jadilah dia aktif. Pusat pneumotaksik terletak di sebelah dorsal nukleus parabrakialis pada pons bagian atas, mentransmisikan sinyal ke area inspirasi efek saraf ini mengatur titik penghentian inspirasi landai sehingga juga mengatur lamanya fase pengisian pada paru. Kalau sinyal pneumotaksik ini kuat, inspirasinya berlangsung sekitar 0,5 detik, jadi udara yang terisi diparu juga sedikit. Nah, kalu sinyalnya lemah, waktu pengisian jadi lebih panjang, paru juga bisa terisi udara lebih banyak.
disampaikan pada otor pernapasan sehingga dia bakalan meningkatkan kontraksi dan akhirnya ventilasi juga meningkat. Nah, kalau peningkatan CO2, selain merangsang kemoreseptor perifer juga merangsang kemoreseptor sentral yang terdapat pada kedua sisi medulla. Kemoresptor ini treangsang oleh peningkatan ion hydrogen dalam liquor cerebrospinal. Kalau PCO2 dalam tubuh rendah, tubuh akan kekurangan asam dan bisa terjadi alkalosis, nah pernapasan akan mencegah hal tersebut dengan hipoventilasi (pernapasan lebih lambat). Jadi, karbondioksida yang dikeluarkan tidak terlalu banyak. Sedangkan kalau aktivitas fisik terlalu berat misalnya, yang mengakibatkan aktivitas metabolic jaringan meningkat dan karbondioksida yang dihasilkan lebih banyak daripada yang dikeluarkan, maka akan terjadi hiperventilasi (pernapasan lebih cepat) sehingga lebih banyak karbondioksida yang dikeluarkan dan tidak terjadi asidosis pada tubuh Ada juga yang disebut factor neural atau non kimia seperti: 1.
2.
Terus ada juga factor lain yang memengaruhi pernapasan ini yaitu factor kimiawi yaitu dipengaruhi oleh perubahan CO2, O2, dan H+ darah arteri yang akan merangsang kemoreseptor kimia dan kemoreseptor sentral yang akan berakibat pada perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan. Nah, reseptor-reseptor ini ada diberbagai tempat seperti Glomus karotikum dan aortikum. Reseptor ini terletak pada percabangan karotis dikedua sisi (karotikum), terus ada yang didekat arkus aorta (aortikum). Reseptor ini terdiri atas kumpulan sel glomus ada yang tipe I dan ada yang tipe II. Sel tipe I ini berkaitan erat dengan ujung akhir serat aferen yang transmitter utamanya adalah dopamine. Sel tipe II menyerupai glia, fungsinya sebagai penyangga. Sel glomus tipe I memiliki kanal K+ yang peka O2, yang konduktansnya akan menurun sebanding dengan derajat keterpajananny pada hipoksia. Keadaan ini akan menurunkan efluks K+, selanjutnya mendepolarisasi sel dan mengakibatkan influx Ca2+. Influks kalsium akan memicu potensial aksi dan pelepasan transmitter, yang berlanjut dengan perangsangan ujung saraf aferen, aibatnya terjadi peningkatan ventilasi.
3.
4.
Nah, kalau mekanismenya akan dijelaskan sebagai berikut: Kalau terjadi penurunan pO2, berarti akan terjadi peningkatan PCO2, nah kalau udah kaya gitu, suasana tubuh jadi asam kan, soalnya CO2 merupakan sumber asam. Keadaan tersebut akan merangsang kemoreseptor perifer, dan akan terjadi peningkatan impuls yang akan disampaikan pada pusat pernapasan. Pusat pernapasan ini juga akan meningkatkan impuls, yang
Refleks Hering Breuer Reflex ini mencegah ekspansi paru berlebihan pada waktu kerja fisik berat. Jadi, dalam saluran nafas itu terdapat reseptor regang, yang menyampaikan sinyal melalui nervus vagus ke neuron pernapasan dorsal apabila paru-paru sangat teregang. Jadi, kalau paru sangat mengembang, reseptor ini akan menghentikan inspirasinya. Refleks iritasi pulmonal Kalau reflex ini, terjadi apabila terdapat mucus, inhalasi debris (debu, serat, asap rokok atau bau menyengat) akan merangsang reseptor iritan di brokiolus yang akan menyampaikan impuls ke cabang asendens nervus vagus, kemudian ke pusat pernapasan di medulla, lalu resepto pernapasan akan menyampaikan impuls ke parasimpatik dan terjadilah bronkokontriksi. Refleks ini yang trejadi pada batuk ataupun bersin. Pengaruh pusat otak yang lebih tinggi Ini disebut pengaturan kortikal. Jadi, dengan adanya pusat pernapasan lebih tinggi seseorang mungkin untuk mengatur frekuensi napas dan kedalaman pernapasan secara sengaja. Jadi, korteks motorik serebral akan langsung mengirikan impuls menuju motor neuron otot pernapasan dang a melalui medulla lagi. Maka dari itu, kita masih bisa menahan napas seara sengaja. Nah, kalau PCO2 tubuh udah meningkat dan udah mencapai titik kritis, pusat pernapasan secara otomatis akan merangsang per napasan (pusat kortikalnya kalah) Proprioseptor, baroreseptor, hormone.
Selesai sudah tentirnya… semoga membantu….:)
20
Untuk klasifikasi asam basa, ada yang namanya asam kuat dan asam lemah. Asam kuat (misalnya HCL, H 2SO4) terdisosiasi secara sempurna menjadi anion dan kation di dalam larutan. Asam lemah terdisosiasi hanya sebagian dari larutan asam (contohnya asam laktat dan asam karbonat). Hampir sama dengan konsep asam kuat dan asam lemah, basa kuat (seperti KOH atau NaOH) terdisosiasi secara sempurna dalam larutan. Contoh basa lemah adalah Ca(OH) 2. Contoh lagi deh,
Biokimia Assalamu alaikum wr.wb. Nah, sekarang kita masuk ke bahasan biokimia. Berhubung slide biokimia kali ini adalah slide biokimia di modul ginjal yang sedikit mengalami perubahan oleh dokternya, maka tentir biokimia respi ini adalah tentir kuliah bio kimia di modul ginjal buatan si “idung punyanya Nelly” yang juga sedikit mengalami perubahan oleh saya,, Langsung aja kali ya,,mari dibaca..
HCl + H2O CH3COOH + H2O
Mulai dengan definisi terlebih dahulu. Menurut hukum Bronsted Lowry, asam adalah zat yang dapat melepaskan proton ([H +]) dan basa adalah zat yang menerima proton ([H+]) atau yang memberikan [OH -] dalam larutan. Dikasi contoh ni sama dokternya..: CH3COOH NH3 +
+ H2O
H2O
NH4
H3O+ + CH3COO-
CH3COOH : asam H2O : basa H3O+ : asam konjugat CH3COO- : basa konjugat
H3O+ + CH3COO- asam +
H3O+ + Cl-
Setelah memahami konsep pH, sekarang kita masuk membahas tentang pH di dalam tubuh. Di slidenya ndak ade si, tapi kita coba ingat-ingat lagi yuk, tak ada salahnya untuk mengingat kembali, nda banyak kok, yang mau skip, diskip aja sampe pembahasan tentang buffer.:)
-
+ OH basa
Kriteria asam basa itu sendiri adalah:
pH cairan tubuh baik ekstrasel, intrasel maupun darah, dijaga dengan ketat melalui proses homeostasis. pH cairan ekstrasel dijaga supaya nilai pH-nya konstan yaitu 7,4 sedangkan di darah, rentang nilai pH yang dikatakan normal adalah berkisar antara 7,357,45 (kecil banget kan rentangnya). Nah jika pH dalam cairan tubuh itu <6,8 atau >8,0 maka akan menyebabkan kematian.. (nah lo!!). Suatu keadaan yang dinamakan asidosis terjadi apabila pH dalam cairan tubuh <7,35 dan keadaan yang dinamakan alkalosis terjadi apabila pH dalam cairan tubuh >7,45 .
Larutan netral [H+] = [OH-] Larutan asam [H+] > [OH-] Larutan basa [H+] < [OH-] Berdasarkan konsepnya, pH merupakan ukuran konsentrasi dari banyaknya hidrogen pH = -log [H +] Pada suhu 25 oC, apabila pH larutan < 7,00 maka merupakan larutan asam, apabila pH larutan > 7,00 maka merupakan larutan basa, dan apabila pH larutan = 7,00 maka merupakan larutan netral. Pengukuran pH bisa dilakukan dengan alat pH meter atau dengan menggunakan kertas indikator.
21
Di slidenya dr. Virhan ada dibahas sedikit tentang buffer dan cara kerjanya, Buffer itu sendiri adalah larutan yang dapat menyangga perubahan pH akibat penambahan asam atau basa kuat. Larutan buffer terdiri dari asam lemah dan basa konjugatnya, serta basa lemah dan konjugatnya. Cara kerja larutan buffer adalah larutan buffer dapat mempertahankan pH larutan dengan cara menetralisir asam atau basa kuat yang ditambahkan. Untuk larutan buffer yang terdiri dari asam lemah dan basa konjugatnya, HA dan A-, asam kuat yang ditambahkan dapat dinetralisir oleh basa konjugatnya. H+(aq) + A-(aq) HA(aq) Dan basa kuat yang ditambahkan dapat dinetralisir oleh asam konjugatnya HA(aq) + OH-(aq) A-( aq) + H2O Kemudian sekarang kita akan mempelajari tentang imbangan asam basa.. apa tuh?? Nah imbangan asam basa itu adalah keadaan dimana [H+] yang diserap selalu setara dengan [H+] yang dilepaskan. Tujuannya ya udah pasti, untuk mempertahankan pH cairan tubuh supaya tetap berada dalam rentang normal (pH darah 7,35-7,45). Hasil metabolisme didalam tubuh menyebabkan terbentuknya asam dan basa ( terutama asam, cth: asam laktat dari respirasi anaerob) dan sebagian besar enzim bekerja pada pH tertentu (kerja optimal di pH optimal). Oleh karena itu, pH cairan di dalam tubuh harus dijaga ekstra ketat supaya kerja normal tubuh dapat berlangsung dengan baik.
Dalam kondisi fisiologis, tubuh kita itu cenderung jadi asam. Kenapa? Pertama banyak makanan yang lebih asam (jarang lah makanan bersifat basa, palingan soda kue NaHCO3 yang juga bisa ditemui di obat antasida kan bisa bikin alkalosis), metabolisme protein bisa menghasilkan asam sulfat (sebenarnya gak ada di asam aminonya tapi di rantai polipeptidanya banyak) dan asam fosfat, metabolisme asam lemak menghasilkan badan keton (contoh: aseton, asam asetoasetat, sama asam beta-hidroksibutirat). Glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat, dan yang terakhir CO2 dihasilin sama glikolisis aerob dan reaksi metabolisme seluler . Perlu diingat bahwa CO2 bisa bereaksi sama H2O yang ngebentuk asam karbonat H2CO3 yang dikatalisis oleh enzim karbonat anhidrase dan sangat segera terurai menjadi HCO3- dan H+. Ada juga asam sitrat (salah satu komponen dari siklus asam trikarboksilat) dan ion amonium Keliatan kan dari yang semua disebutin tadi itu ada kesan asam-nya?
Pengaruh perubahan pH selain mempengaruhi kerja enzim di dalam tubuh, juga mempengaruhi kerja organ tertentu seperti otak dan jantung. Eksitabilitas saraf dan otot juga dipengaruhi oleh perubahan pH. Jika pH menurun maka eksitabilitas saraf dan otot juga akan menurun, begitu juga sebaliknya.
22
Dari gambar bisa dilihat gimana metabolism glukosa, asam lemak dan asam amino menghasilkan CO2 yang bisa mengakibatkan perubahan pH tubuh. Asam karbonat atau H2CO3 disebut juga sebagai asam volatil (Latin: volare – terbang). Ini satu-satunya asam yang volatil dalam tubuh karena bisa menguap dapat dikeluarkan lewat paru – jadi mekanisme untuk “mengeliminasi” -nya bisa melalui paru – dan CO2 diubah jadi H2CO3berhubungan sama konsentrasi H2CO3 dan secara langsung menggambarkan PCO2 yang berhubungan scr terbalik sama pH (inget rumus HH: ; dan jenis asam lainnya adalah asam non-volatil (H2SO4 dan H2PO4) yang ga bisa dikeluarkan lewat paru. Di slide ditulis sebagai asam fixed (tidak terpisahkan di dalam larutan, seperti asam sulfat dan fosfat) ; sama asam organik (hasil metabolisme anaerob, seperti asam laktat yang merupakan hasil dari asam piruvat).
Coba lihat gambar/skema di atas.. bisa dilihat bahwa tubuh melakukan mekanisme utk menjaga agar pH tetap seimbang (bahasa kerennya tawazun) dengan dua lini yaitu buffer kimiawi dan buffer fisiologis.. buffer kimiawi dibagi menjadi 3 yaitu system buffer bikarbonat, fosfat dan protein. Lah bedainnya gimana?? Kalo bikarbonat itu kerjanya di ekstraseluler makanya bikarbonat banyak terdapat di ekstraseluler. Sedangkan fosfat itu kerjanya di intraseluler makanya ion fosfat banyak di intraseluler kayak yg dijelasin shiddiq kmren tuh.. lah kalo gitu si protein kerjanya dimana? Di kantoran? Di rumah sakit? Teettt jawabannya salah, yang bener itu system buffer protein kerjanya di dalam dan di luar sel. Berhubung lagi di modul Respi ni, jadi kita bakal bahas gimana si paru mempertahankan imbangan asam basa.
Nah, setelah kita belajar dasar-dasarnya, sekarang kita akan belajar gimana sih tubuh kita mmpertahankan pH nya..
Paru
Imbangan asam-basa dipertahankan di dalam tubuh dilakukan deng ancara melakukan pengaturan imbangan ion hidrogen (H+). Bagaimana cara mengatur ini? Nah tubuh melakukan 3 mekanisme untuk menjaga agar ion hydrogen di dalam tubuh tetap seimbang. 3 mekanisme itu melalui system Buffer (penyangga), Paru dan Ginjal . Ketiganya diurutkan berdasarkan waktu kerjanya dalam merespons ketidakseimbangan asam-basa (buffer kimiawi: instan, hitungan detik saja; paru: hitungan menit; ginjal: hitungan jam sampai hari). Buffer disebut juga pengaturan jangka pendek yang hanya MENETRALISIR dari perubahan pH bukan mengeliminasi agen dari penyebab perubahan pH. Sedangkan paru dan ginjal disebut juga pengaturan jangka panjang yang melakukan proses ELIMINASI agen2 penyebab perubahan pH, bukan menetralisirkan perubahan tersebut.
Bagaimana paru bisa mengatur pH dalam tubuh? Paru melakukan mekanisme homeostasis pH tubuh dengan cara mengatur tingkat pernapasan (respiratory rate). Caranya seperti ini nih:
23
Saat pH darah turun/asidosis metabolik (kadar CO 2 di darah tinggi H2CO3 juga tinggi), paru meningkatkan RR-nya sehingga akan lebih banyak CO 2 yang akan dibuang melalui paru. Saat pH darah naik/alkalosis metabolik (kadar CO 2 di darah rendah H2CO3 juga rendah), paru menurunkan RR-nya sehingga akan lebih banyak CO2 yang akan tertahan di dalam tubuh yang kemudian menyebabkan penurunan pH.
Yang perlu dipegang erat-erat supaya ngerti gambar di atas, peningkatan CO 2 menyebabkan penurunan pH darah . Di awal-awal udah dijelaskan ttg pengertian asidosis dan alkalosis. Asidosis terjadi jika pH tubuh <7,35 sedangkan alkalosis terjadi jika pH tubuh >7,45. Kenapa bisa tubuh mempertahankan pH nya? Bagaimana respon tubuh untuk mengatasi keadaan yang menyimpang? Caranya seperti ini.. tubuh melakukan kompensasi yang merupakan respon tubuh untuk menanggulangi ketidakseimbangan asam basa di dalam tubuh. Ada dua macam kompensasi yang dilakukan oleh tubuh, yaitu kompensasi parsial dan sempurna. Kompensasi dikatakan parsial jika pH setelah kompensasi masih diluar rentang normal, dan dikatakan sempurna jika setelah kompensasi pH berada di rentang normal. Ditinjau dari siapa yang melakukan kompensasi , terbagi menjadi kompensasi respiratorik apabila paru melakukan modifikasi aktivitasnya untuk mengubah laju nafas misalnya (hiperventilasi, hipoventilasi). Penyebabnya berarti dari metabolik – sementara itu kalo penyebebabnya itu respiratorik, kompensasinya adalah kompensasi metabolik yang dilakukan terutama melalui ginjal.
Gambar diatas itu maksudnya Paru-Paru.. Ilustrasi diatas menjelaskan bagaimana caranya CO2 dikeluarkan.. CO 2 diangkut dalam bentuk ion bikarbonat. Ion bikarbonat tersebut akan bergabung dengan ion hydrogen membentuk asam karbonat.. dengan bantuan enzim karbonat anhidrase, asam karbonat akan dipecah menjadi air dan CO 2 seterusnya CO2 dikeluarkan melalui ekspirasi paru.
Gambar di atas menjelaskan mengenai kompensasi ketika terdapat kelebihan H + di dalam tubuh. Seperti yang dijelaskan sebelumnya, terdapat tiga cara untuk mengembalikan keasaman tubuh ke tingkat yang normal, yaitu melalui system buffer tubuh, paru-paru, dan ginjal. System buffer akan mengikat kelebihan H + yang ada di dalam tubuh. Paru-paru akan mengkompensasi kelebihan asam dengan mengeluarkan CO 2 ke luar tubuh. Sedangan ginjal akan mengkompensasinya dengan banyak mensekresikan H + dan dikeluarkan bersama urin.
24
•
terjadinya peningkatan PCO2. Sistem bufer pada mulanya dapat mengatasi, namun pada akhirnya terjadi penurunan pH. Alkalosis respiratorik Apabila terjadi hiperventilasi alveolar sehingga terjadi penurunan P CO2 dan mengakibatkan peningkatan pH.
Kalo gambar ini sebaliknya dari gambar yang tadi, yapz gambar ini menjelaskan mekanisme tubuh ketika mengalami alkalosis (pengurangan kadar H + di dalam tubuh). Nggak jauh berbeda ma yang dilakuin ma tubuh ketika mendapatkan kelebihan asam yang tadi udah dijelasin. Intinya mekanismenya ada tiga, yaitu yang pake buffer, paru, ma ginjal. Sistem buffer berusaha buat melepaskan ion H +, paru akan berusaha buat negeluarin CO2 yang sedikit, terus ginjal akan mengurangi sekresi H +nya. kan ada rumus gini:
pH
=
6,10 + log
, hubungannya ma asidosis / alkalosis
metabolic/ respiratorik: kalo asidosis atau alkalosis metabolic tu disebabkan oleh meningkat atau menurunnya kadar HCO3 di dalam darah. Kalo asidosis atau alkalosis respiratorik disebabkan oleh penigkatan atau penurunan tekanan CO2 di dalam darah. Diitung2, dengan pH darah 7,4, didapetin bahwa log ( [HCO3-] / [H2CO3] ) itu 1,3. Karena antilog 1,3 itu mendekati 20 jadinya konsentrasi HCO 3- 20 kali lipat konsentrasi H2CO3. Nah, nilai 1,3 perbandingan log ini bisa berubah kan? Kalo berubah maka pH ga lagi 7,4. Jadi, kalo nilai [HCO 3-]/[H 2CO3] berkurang dari 20 (bisa karena HCO3- yang turun atau justru H2CO3 = CO2 yang naek,), maka nilai log dari ini kurang dari 1,3 sehingga penjumlahan dengan 6,1 akan kurang dari 7,4 asidosis. Sebaliknya, terjadi alkalosis. Ventilasi paru memegang peranan yang besar dalam menciptakan kondisi asidosis/alkalosis respiratorik. Bila, PCO2 krn prod di jar. perifer atau hipoventilasi [H2CO3] ratio < 1,30 ASIDOSIS RESPIRATORIK. Sebaliknya, bila PCO2 menurun krn hiperventilasi [H2CO3] menurun ratio > 1,30 ALKALOSIS RESPIRATORIK. Karena kita ngomongin sistem respirasi, kita ndak bahas gangguan metabolik lagi, tapi yang kita bahas adalah gangguan respiratorik yaitu asidosis atau alkalosis respiratorik. Asidosis respiratorik Apabila terjadi gangguan ventilasi alveolar yang menyebabkan gangguan eliminasi CO2, sehingga terjadi akumulasi CO2 di alveoli mengakibatkan
Silahkan dilihat dan dipelajari dengan seksama tentang gambar di atas.
•
25
Seperti yang telah kita ketahui, sel yang berperan penting dalam pertahan tubuh terhadap infeksi dan inflamasi adalah Leukosit (baca:sel darah putih/White bood cell. Knapa dblang putih y??). Sel ini erat kaitannya pada reaksi peradangan oleh karena infeksi mikroba dan parasit. Sel ini dihasilkan di sumsum tulang belakang. Jenis-jenisya, ada: neutrofil segmen, neutrofil batang, eosinofil, dan basofil keempatnya adalah jenis granulosit), serta monosit dan limposit (agronulosit). Peran leukosit ini seperti yang telah disinggung diatas, merupakan sel pertahanan tubuh yang mendegradasi antigen dengan cara fagositosis. Dalam pelaksanannya, sel limfosit digolongkan menjadi imunitas selular yang diperankan oleh limfosit T sebagai aktor penghancurrnya dan imunitas humoral yang diperankan oleh limfosit B sebagai pengenal antigen.
Untuk etiologi dari asidosis respiratoris, antara lain: 1. Inhibisi pusat pernapasan: (Obat Henti jantung, Central Sleep Apnea, k elebihan O2 pada hiperkapnia kronik ) 2. Penyakit neuromuskuler a. Neurologis: (poliomielitis, sindroma Guillain Barre) b. Muskuler: (hipokalemia, muskuler dystrophy) 3. Obstruksi jalan nafas: (Asma bronchial, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Spasme laring, Aspirasi, Obstructive sleep apnea) 4. Kelainan Restriktif: (Penyakit pleura: (efusi pleura, empiema, pneumothoraks, fibrothoraks), Kelainan dinding dada: (kifoskoliosis, obesitas), Kelainan restriktif paru: (fibrosis pulmoner, pneumonia, edema paru) 5. Mechanical underventilation 6. Overfeeding Etiologi dari alkalosis respiratorik niii: 1. Rangsangan hipoksemik: (peny paru dg kelainan A-a gradient, peny jantung dg right to left shunt, peny jantung dg edema paru, anemi gravis) 2. Stimulasi pusat pernapasan di medulla: (kelainan neorologis, psikogenik mis. panik, nyeri, gagal hati dg ensefalopati, kehamilan) 3. Sepsis 4. Pengaruh obat: (salisilat, hormon progesterone) 5. Mechanical overventilation Itulah dia tentir biokimia yang bisa kami buat.. kalo ad yang salah tolong langsung beritahu ya.. By: RA & Rie^^
Dalam pemeriksaan kandungan dan kadar leukosit ini dapat dilakukan pada sediaan darah yang sudah diberi antikoagulan EDTA dengan kandungan calsium di dalamnya. Nilai rujukan dari jumlah leukosit pada dewasa adalah 4.000 – 10.800/ul, apabila > 11.000/ul dapat dikatakan leukositosis dan apabila < 4.000/ul dapat pula dikatakan leukopeni. Untuk neonatus yang sistem perthanan tubuhnya belum sempurna dan memang membutuhkan pertahanan yang lebih, jumlah leukositnya lebih banyak yaitu 9.000 – 30.000/ul.
Patologi Klinik Assalamu‟laikum wr. Wb Ketemu lagi sama yang namanya patologi klinik indonesia hehehe.... harus tetap semangat y teman-teman, tanpa berpanjang lebar lagi, mari kita mulai ... cekidot
HITUNG LEUKOSIT
Dalam mengidentifkasi tanda infeksi dan inflamasi pada sistem yang berlangsung pada tubuh kita, dapat dilakukan dengan berbagai metode yang berkaitan erat dengan Patologi Klinik Indonesia sebagai marker dalam diagnosis klinis, diantarnya: Laju Endapa darah, Hitung Leukosit, Hitung Jenis Leukosit, C-Reactif Protein dan Identifikasi cairan Pleura pada sistem respirasi.
Leukositosis dapat terjadi pada infeksi akut, yang mana derajat peningkatannya berkantung pada: •
26
Beratnya Infeksi, semakin berat semakin ban yak leukosit yang dihasilkan,
•
•
•
Usia Pasien, semakin tua, semakin berkurang dan pada neonatus meningkat Daya Tahan tubuh yang baik akan menghasilkan leukosit yang cukup untuk pertahanan tubug Efisiensi sumsum tulang belakang, yang dihasilkan sesuai kebutuhan pertahanan
iii.
Setelah berada pada tengah pembuluh darah, maka pada saat darahnya di ambil, maka sel darah putih yang terambil juga banyak, padahal sel darah putihnya nda bertambah (bertambah semu)
Penyebab lainnya yaitu: •
•
•
•
•
•
Trauma atau cedera jaringan, jelas Leukemia, jelas Neoplasma ganas, jelas Toksin, jelas Perdarahan Akut, jelas Hormon Adrenalin, yang akifi pada saat perubahan suhu secara ekstrim. Dampakya pada peningkatan leokisit adalah sebagai berikut :
i.
Pada infeksi akut seperti pada pertussis dan sepsis, terdapat peningkatan leukosist yang sangat tinggi. Akibatnya terdapat pergeseran ke kiri ( shift to the left) ke arah neutrofil batang yang juga merupakan sel neutrofil muda (belum terbentuk segmen), akibatnya terjadi reaksi leukemoid.
Leukosit dalam penyebarannya ada di bagian tengah dan ada pada tepi pembuluh darah
eosinofil / basofil / stab / segmen / limfosit / monosit Peningkatan leukosit dapat juga disebabkan oleh hal-hal seperti dibawah ini yang mana mekanismenya belum jelas, seperti: •
•
•
Panas Matahari Leukositosis fisiologis: stress, olah raga (sebelum check up tidak boleh aktivitas fisik berat pada 24 jam terakhir aktivtas fisik yang berat meningkatkan konsumsi oksigen shingga kemungkinan terjadinya radikal bebas meningkat kompensasinya peningkatan leukosit jg), nyeri, udara dingin dan panas (hubungang dengan hormon adrenalin jelas), dan anastesi. Mual, muntah, kejang
Sedangkan pada leukopeni (leukosit < 4.000/ul) terjadi pada: •
ii.
Dengan meningkatnya hormon tersebut, membuat leukosit yang berada pada tepi pembuluh darah terlepas dan menuju ke tengah pembuluh darah
•
•
•
•
27
Infeksi virus, DHF, flu burung menghancurkan leukosit sebagai target awal penyerangannya Infeksi bakteri:Salmonella typhi, infeksi bakteri yang hebat Hipersplenisme aktivitas pada limpa yang meningkat. Seperti kita ketahui bahwa fungsi limfa adalah tempat penyaringan sekaligus tempat penghancuran leukosit sehingga apabila aktivitasnya meningkat dapat mengurangi jumlah leukosit yang beredar. Depresi sumsum tulang belakang, yang disebabkan oleh intoksikasi logam berat, radiasi sinar x dan obat-obatan seperti obat anti kanker, kloramfenikol (antibiotik) dan radioterapi. Kelainan primer sumsum tulang belakang:
•
Leukemia alekemik Leukosit menurun tapi menunjukkan gejala leukemia Anemia aplastik Mylodisplastik syndrome Penyakit yang menginvasi sumsum tulang belakang: Infestasi jamur sistemik Menurunkan produksi Metastasis tumor leukosit
•
Vakuolisasi terdapat vakuol atau gelembung dalam sitoplasma neutrofil akibat infeksi akut dan inflamasi (gambar b)
a HITUNG JENIS LEUKOSIT Pada penentuan hitung jenis leukosit, dapat dilihat gambar berikut sebagai upaya pembandingannya, dengan persentasenya juga dapat dilihat berikut:
b
eosinofil / basofil / stab / segmen / limfosit / monosit 2- 4%
/ 0 – 1% / 3-5% / 50-70% /25-40% / 2-8%
Sel-sel darah putih atau leukosit pada perjalanannya maupun gangguan pada pembentuknanya daapt terjadi kelainan morfologi, khususnya pada sel neutrofil, yaitu sebagai berikut: •
Granula toksik Granulnya kasar, berwarna ungu sitoplasmanya akibat infeksi akut dan inflamasi.(gambar a)
tua/
hitam
pada
28
•
•
Hipersegmentasi lobus inti neutrofil lebih atau sama dengan 5 akibat infeksi kronik (gambar c) Badan Dohle badan inklusi (merupakan berkas RNA) dengan ukuran 1-2µm, warna biru dalam sitoplasma neutrofil akibat tanda infeksi,inflamasi dan luka bakar. (gambar d)
CRP <0,8 mg/dl Hs (pada reagen yang lebih bagus dan tentunya lebih mahal angka normalnya dapat mencapai 0): 0,02-0,8 mg/dl CRP meningkat pada keadaan: •
•
c
Rheumatic fever Rheumatoid artritis Miokard Infark Keganasan Infeksi bakteri Infeksi virus Pasca bedah
LAJU ENDAP DARAH Merupakan salah satu indikator dalam patologi klinik Indonesia dalam mengetahui terjadinya infeksi. Prinsip kerjanya adalah dengan mengukur kecepatan pengendapan eritrosit dengan rouleaux formation dalam tabung westergren atau wintrobe setelah satu jam. Sampel darah yang digunakan dapat diberikan antikoakulan EDTA.
Nilai Rujukan pada sistem westergren : Laki-laki : 0 – 15 mm/jam o Perempuan : 0 – 20 mm/jam o Anak : 0 – 10 mm/jam o
LED nomal pada polisitemia vera dan sferositosis. Selain itu LED juga dapat meningkat pada keadaan-keadaan berikut iniMeningkat :
d
Infeksi : pneumonia, tuberculosis, sifilis. Inflamasi : acute pelvic inflamatory diseases. Karsinoma Kerusakan jaringan ,Miokard infark Anemia By: DP’09
Assalammu alaikum wr.wb.^^ Lanjut yuk ke bahasan selanjutnya. Nah sekarang kita ngomongin cairan pleura. Sebelumnya, ada yang tau pleura itu apa? Pasti uda pada tau nih, pleura itu adalah nama medika saya dulu, hihi, nggak bohong sih, tapi bukan itu jawabannya. Pleura adalah suatu lapisan tipis kontinu yang mengandung kolagen dan jaringan elastis. Pleura ini ada yang melapisi rongga dada (namanya pleura parietalis) dan ada yang melapisi setiap paru baik paru kanan maupun paru kiri secara terpisah (namanya pleura viseralis). Liat gambarnya yooook,
C-REACTIF PROTEIN Merupakan protein spesifik dan merupakan raektan yang paling sensitif untuk membuktikan adanya infeksi dan inflamasi, yang mana tidak dihasilkan pada keadaan normal. Protein ini dibentuk pada hepar dan diperiksa melalui serum. Nilai rujukannya (normaL) yaitu:
29
Pada keadaan normal, cairan pleura memiliki warna kuning muda, jernih, volume 1 - 10 ml, tidak memiliki bau yang bermakna, dan tidak memiliki bekuan. Volume cairan pleura dapat meningkat pada beberapa keadaan, dapat berupa transudat atau eksudat. Pengumpulan spesimen cairan pleura untuk prosedur pemeriksaan, dapat diperoleh dengan cara punksi. Liat gambar disamping deeeh... Ini gambar dari slide di kuliah anatominya dr. Steven lo, ingat sama kata-kata beliau? Punksi dilakukan tepat diatas costae jangan di bawah costae, karena dibagian bawah costae terdapat pembuluh darah dan saraf sehingga jadi daerah yang beresiko. Punksi dilakukan di daerah toraks yang dicurigai mengalami efusi, atau hal lain yang merupakan indikasi diambilnya cairan pleura. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengambilan cairan pleura sebagai spesimen, yaitu:
Gambar di atas diambil dari slide pk dr. Justina yang udah mendapat pewarnaan sedikit,hehe. Warna merah pada gambar adalah rongga pleura, yaitu rongga yang berada di antara pleura viseral dan pleura parietalis. Di dalam rongga tersebut terdapat cairan, nah cairan ini nih yang namanya cairan pleura. Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan dan mencegah pemisahan toraks dan paru. Cairan pleura pada patologi klinis dapat dijadikan sebagai suatu penanda infeksi dan inflamasi.
Untuk mengetahui etiologi efusi.
2.
Untuk mengurangi gejala klinik: dispneu, perut rasa sesak.
3.
Untuk menghindari terjadinya kumpulan darah atau nanah.
4.
Untuk mengurangi cairan di dalam rongga pleura,karena akan diganti dengan obat yang akan dimasukkan ke dalam rongga teresebut.
Apabila yang didapatkan saat punksi adalah cairan purulen, maka spesimen yang dibutuhkan sebanyak 4 – 5 ml.
2.
Apabila yang didapatkan saat punksi adalah cairan jernih, maka spesimen yang dibutuhkan sebanyak 200 – 300 ml. Kok cairan yang jernih banyak di ambil sih? Simpel aja, di cairan yang purulen kemungkinan perubahan warna akibat infeksi, dan mikroorganisme banyak ada disana, sehingga bisa didapatkan dengan mudah hanya dengan jumlah sampel yang sedikit, tapi untuk cairan yang jernih dibutuhkan banyak karena barangkali mikroorganisme yang ingin kita dapatkan tidak bisa kita dapatkan akibat jumlah sampel yang terlalu sedikit, bisa bikin hasil negatif palsu karena jumlah sampel terlalu sedikit. Di analogikan kayak ngambil ikan di tambak ikan menggunakan ember, kalo ikannya penuh, dengan ember yang kecil aja udah bisa dapat ikannya kan? Kalo di tambak ikan yang isinya cuma 1-2 ekor, perlu banyakbanyak ngambil airnya agar bisa dapat ikannya.
Indikasi pengumpulan cairan pleura adalah: 1.
1.
30
3.
Jika diperlukan, cairan dapat ditampung dalam tabung steril agar tidak terkontaminasi bakteri atau mikroorganisme lain yang ada pada tabung penyimpanan.
4.
Bila perlu, berikan antikoagulan, bisa heparin atau yang biasa dipakai adalah natrium sitras 20%, terutama untuk eksudat yang mengandung fibrinogen sehingga mudah membeku.
Eksudat adalah cairan dalam kavum pleura yang disebabkan oleh penyakit infeksi atau neoplasma. Infeksi dan neoplasma ini dapat menyebabkan penambahan cairan pleura juga. Eksudat dapat terjadi pada keadaan infeksi bakteri, virus, jamur, keganasan, atau trauma. Ciri-ciri eksudat: a. Keruh, kental. a. Bisa hemorrhagic (ada darahnya) atau chylous (berwarna putih susu) b. Apabila berbau dapat menunjukkan keganasan c. Apabila lemak > 0.35 g/ml dapat menunjukkan keganasan b. Mengandung fibrinogen, sehingga berbeda dengan transudat, eksudat ini dapat membeku. c. Berat jenis > 1.018 d. Kadar protein > 4 g/dl e. Kadar glukose < kadar glukose darah f. Jumlah sel banyak g. Bakteri ( + ) h. Tes Rivalta ( + )
Disini, akan kita bahas mengenai transudat dan eksudat. Lebih dahulu akan kita bahas transudat ni, monggo di baca. 1.
Transudat Transudat merupakan cairan ekstraseluler yang mengumpul dalam kavum pleura secara pasif. Hal ini menimbulkan penambahan jumlah cairan pleura. Transudat terjadi sebagai akibat proses bukan radang oleh karena gangguan keseimbangan cairan tubuh. Penyebab transudat bisa karena hipoproteinemi (masih ingat kan saat protein khususnya albumin menurun akan terjadi gangguan tekanan onkotik koloid plasma, hal ini menyebabkan filtrasi cairan berlebihan keluar dari pembuluh darah sehingga masuk ke interstisium dan jadilah penambahan cairan pleura oleh cairan intravaskuler yang merembes keluar tadi). Transudat juga dapat disebabkan oleh tekanan vena yang meningkat.
Sip dah, tentir kuliah pk nya selesai, lanjut k tentir praktikum ya. Berhubung slide kuliah dan slide pengantar praktikumnya digabung, bahasnya di tentir digabung juga. Praktikumnya juga nggak banyak kok.^^
Ciri-ciri transudat, prinsipnya, si transudat ini mirip dengan cairan pleura itu sendiri,nih ciri-cirinya: a.
Tidak berwarna/jernih, kuning muda, encer.
b.
Tidak mengandung fibrinogen
c.
Berat jenis < 1.018
d.
Kadar protein < 2.5 g/dl
e.
Kadar glukose hampir sama dengan kadar glukose darah.
f.
Jumlah sel sedikit.
g.
Steril, tidak ada infeksi dari bakteri atau mikroorganisme lain.
Praktikum kali ini sama kayak praktikum kita di modul GI yang lalu, yaitu Test Rivalta. Tujuan praktikum ini yaitu untuk membedakan transudat dan eksudat. Hal-hal yang diamati dalam praktikum kali ini antara lain: 1.
2.
h.
3.
Tes Rivalta negatif / positif lemah
Selesai nih bahas transudat, lanjut eksudat gan. 4. 2.
Pemeriksaan Makroskopis a. Jumlah b. Warna c. Kejernihan d. Bau e. Berat jenis f. Bekuan Pemeriksaan Mikroskopis : a. Menghitung jumlah leukosit b. Menghitung jenis sel Pemeriksaan Kimia: a. Glukose b. Protein Tes Rivalta
Eksudat Alat dan bahan yang digunakan:
31
1.
2.
Alat: a. Gelas ukur 100 ml b. Mikropipet c. Tip d. Pipet Bahan a. Aquades b. Asam asetat glasial c. Cairan pleura
tertinggi). Kasus resistensi obat TB klo di Mimika tahun 2004 itu 2% kasus baru sedangkan klo di Jawa Tengah 2006 1,9% ny kasus baru dan 16,7% kasus pengobatan ulang, klo di KalBar kayakny blom ad yang iseng2. Selesai soal histori dan epidemiologi ny, sekarang lanjut ke kumannya,… Si Mycobacterium itu gram +, bentuknya batang panjang atw sedikit bengkok dengan uk 0.2-0.6 x 1-10 um, agak cocobacil (bercabang cocobaillary), berfilamen (filamentous). Sifatnya non motil dan non spora, trus klo dicek pke perwarnaan tahan asam, dianya berwarna jingga sedang sel lain bakalan berwarna biru. Mycobacterium sifatnya aerobic atw mikroaerofilik, dinding selnya punya lipid berupa asam mikolat, secara subdivisi terbagi jadi yg pertumbuhannya cepat dan yang pertumbuhannya lambat, serta pada beberapa spesies bisa ngeluarin pigmen dgn atw tanpa paparan cahaya.
Cara kerjanya: 1. 2. 3. 4.
Masukkan 100 ml aquades ke dalam gelas ukur 100 ml. Tambahkan asam asetat glasial 0,1 ml Tambahkan 1 tetes sampel (cairan pleura) Amati perubahan yang terjadi
Gimana y Mycobacterium punya sifat tahan asam ???, nah tinjau aja struktur dinding selnya!
Interpretasi hasil: 1. 2. 3.
Tidak menimbulkan kekeruhan : Rivalta ( -) Kekeruhan sangat ringan seperti kabut halus : Rivalta ( + ) lemah Kekeruhan nyata seperti kabut tebal / presipitat putih : Rivalta ( + )
Nah, alhamdulillah sekarang tentir PK ini benar-benar sudah sampai di penghujung jalan. Ayo lanjut jalan-jalan ke tentir-tentir yang lain..selamat belajar teman-teman,,sukses buat ujian kita.^^ By: Rie^^ Mikrobiologi Aloha brothers and sisters yg rajin2,. Ni tentir MIKROBIO bahasannya dimulai dari yg namanaya Mycobacterium tuberculosis yg nyebabkan penyakit dewa yg hampir ada di setiap modul, “TB”, makanya ampe ad hari TB sedunia yg diperingati setiap tanggal 24 maret. Itu tanggal pertama kali om Robert Koch nemuin kuman TB di tahun 1882. Selain itu berdasarkan fosil yg ditemukan (diduga berasal dari 1000 tahun sebelum masehi) diketahui adanya deformitas yang diinduksi kasus TB. Nah, ngomeng2 soal negeri qt tercinta ada perbaikan secara statistic untuk kasus TB, yaitu berdasarkan data WHO klo di tahun 2007 qt peringkat 3 untuk jumlah insiden terbanyak (528.000) di tahun 2008 ud turun jadi peringkat 5 dengan jumlah insiden menjadi 429.730 (lumayan lh y). Truz ad yg tambah buat hal lgi klo TB ny MDR (multi drugs resistance- ini berarti bakteriny minimal resisten terhadap isoniazid dan rifampicin), ini kasus klo di Indonesia pada tahun 2008 tercatat 9300 insiden (Indonesia peringkat 8 dari 27 negara dengan kasus TB-MDR
Intinya,. Dinding si Mycobacterium punya peptidoglikan dan sejumlah besar glikolipid yaitu arabinogalaktan, asam mikolat, serta lipoarabinomannan, fosfatidinositol, dan manosida. Nah, itu semua saling tumpang tindih bentuk lapisan yg buat si Mycobacterium jd tahan asam. Tambahan : yg membuat TB special ialah klo nyebabkan nekrosis dia ngehasilin nekrosis perkijuan (bkn koagulatif atw yg lain), why?? Ini kaitannya dgn struktur dindingny lgi
32
yaitu muramil dipeptida bisa buat kompleks dengan asam mikolat membentuk granuloma; fosfolipid yg menginduksi nekrosis perkijuan tadi,.
M. kansasii M. marinum
Air, lembu Air, ikan
Next, bicara soal klasifikasi klo yg konvensional qt pke klasifikasi Runyon (bergunanya klo dipke sebagai patokan utk nentuin uji identifikasi), ini berdasarkan ratio pertumbuhan bakteri dan produksi pigmen dengan atau tanpa paparan sinar. Metode konvensional ini sering butuh waktu 6-8 minggu untuk identifikasi.
M. simiae M. asiaticum
Primata Primata
Skeletal Kulit dan jaringan lunak Bronkopulmonal Pulmo
M. Kansasii Kiri itu klo tumbuh di tmpt gelap, warnanya cream. Kanan klo tumbuh di tmpt terang, warnanya jd lebih terang kayak kuning lemon. Jd, maksudnya photochromogen adalah menghasilkan pigmen dalam terang tpi tidak dalam gelap. Scotochromogen (RUNYOUN II) M. scrofulaceum M. szulgai M. gordonae M. flavescens M. xenopi
Tipe Tuberculosis complex M. tuberculosis M. bovis
Habitat
Tanah, air, makanan ? Air Air, tanah Air
Lymphadenitis Bronkopulmonal Pulmo Pulmo Bronkopulmonal
Tempat Lesi M. gordonae
Manusia Manusia, lembu
Bronkopulmonal Jaringan lunak, traktus GI
Warna koloninya orange di tempat gelap (kiri) ataupun terang (kanan). Berarti golongan ini bisa menghasilkan pigmen ketika tumbuh dalam gelap. Nonphotochromogen (RUNYOUN III) M. avium complex Tanah, air, Pulmo, limphonode, burung,lembu, babi generalized M. ulcerans ? KJP M. gastrii Tanah, air Pulmo M. terrae Tanah, air Pulmo
M. bovis BCG A caprine (goat) variant bovis M. africanum M. microti M. canetti Photochromogen (RUNYOUN I)
33
M. fortuitum dll (klo mw lengkap lihat slid ja y) Jarang menyebabkan penyakit pada manusia M. gordonae M. gastri dll -
4.
Lanjut,…….. tdi di table ad nyempil dikit ttg M. tuberculosis complex, nah sekarang penjelasannya, semangat y !!! M. Intracellulare Micobacterium tuberculosis complex Lihatin pigmen koloni nya sama aja dengan atau tanpa paparan cahaya. Yang ini berarti koloninya ga berpigmen. Rapid grower (RUNYOUN IV) M. fortuitum Tanah, air, hewan, KJP, generalized M. abscessus biota laut Idem, skeletal M. chelonae Idem Idem, skeletal M. semgmatis Idem Pulmo M. leprae Permukaan humid KJP, generalized Manusia, armadilo
1.
2.
3.
4. 5.
M. chelonae
6.
Koloni sudah bisa terlihat dalam 7 hari setelah kultur. Beberapa koloni yg sudah lama tampak berwarna hijau, itu krn bisa menyerap warna hijau malachite dari medium telur.
7.
Klo terinfeksi oleh kuman ini, maka bakalan muncul gejala yg bisa dilihat di gambar dibawah ;
Nah, tdi klasifikasi yg konvensional, sekarang yang masa kini ada 4 golongan, yaitu : 1.
2.
3.
Bentuknya batang lurus atau agk bengkok berukuran 2-4 x 0.3-0.5 um. Pada specimen akan membentuk “clumping” (gumpalan) tunggal atau kecil sementara pada biakan kaldu akan membentuk “serpentine cords” (basil tahan asamnya tersusun dalam untai parallel). Gram +, tpi sulit diwarnai dgn pewarnaan gram.(ini kte jawetz sebenarnya utk Mycobacterium ga bisa dibilang gram (+) atau (-)karena emang ni bakteri klo ud terwarnai oleh perwarnaan dasar warnany ga bakal hilang meski dikasi alcohol) Tidak dpt tumbuh pada media kultur biasa, jd mesti pada media yg diperkaya (maklumlh agk2 manja) seperti egg-based, agar-based, broths dengan serum bovina. Tumbuhnya lambat, waktu generasi sel pada kondisi terbaik media padat sekitar 13-20 jam. Koloni berwarna pucat, kering, dan berbentuk seperti bunga kol. Suhu optimal pertumbuhan pada 35-37 oC, aerob obligat (mesti ada oksigen) tpi tumbuh lebih baik pada keadaan tersedianya CO 2 , dapat bertahan pada ASI dan materi organic lainnya. Sangat sensitive dengan UV dan panas, sensitive dengan alcohol, formaldehid, dan glutaraldehid. Tahan terhadap kekeringan dan resisten terhadap berbagai antibiotic (ini terkait dinding selnya bersifat hidrofobik, bisa produksi beta laktamase, aminoglikosida asetil transferase, serta punya system efluks obat).
Selalu pathogen pada manusia M. tuberculosis M. bovis M. leprae Potensial dan sering sebagai pathogen (berarti belum tentu 1 00% pathogen) M. avium complex M. kansasii Potensial dan jarang sebagai pathogen M. africanum -
34
sumber kasus (penyabab awal), lingkungan seperti ventilasi rumah, durasi dan intensitas paparan, kontak, dan bacillus tuberkel. Untuk penilaian sputum pada kasus TB, ada yg namanya skala Cruickshank‟s, yaitu : 1. 2. 3.
Pada pewarnaan Ziehl-Neelsen hasilnya +4 klo ditemukan 10 9 basil/ml, +3 klo 108, +2 klo 10 7, +1 klo 106, + klo 105, dan – klo tidak ditemukan basil. Pada pewarnaan dengan florokrom + klo ada ditemukan basil Kultur positif klo pada sputum dgn 10 4 basil/ml diperoleh koloni 10 2-103, klo pada 103 basil/ml ditemukan koloni 10-10 2, klo pada 102 basil/ml ditemukan koloni 110, klo pada 10 basil/ml ditemukan 1 koloni (intinya hasil positif klo diperoleh 110% koloni dari total basil yg ditemukan pada tiap ml sputum). Negative klo tidak diperoleh koloni pada kultur atw sputum hanya mengandung <= 1 basil/ml
pren, terus terang dr lubuk hati yg paling dalam aq msh agak2 bingung dgn cruicshank’s scale ini (pd c tpi takut menjerumuskan), jd klo dapat sumber yg lebih valid n jelas pke itu aja, yg ini diabaikan juga gpp. Next,. Bicara soal diagnosis tentu aja qt lihat gejala klinisny gimana lalu baru lakukan pemeriksaan penunjang antara lain mikroskopik, kultur dan DST, serologi, deteksi interferon, probe and NAAT (nucleic acid amplification test), tes kulit, X ray dada, dan histopatologi. Untuk metode diagnosis yg ideal ad beberapa criteria : 1.
Sensitive (kepekaan untuk memberikan hasil positif dari kasus yg memang positif) dan spesifik (kemampuan memberikan hasil negative untuk kasus yg memang negatif). 2 hal ini biasanya dibandingin dgn gold standard. 2. High positive predictive value (agak2 sama dengan sensitive) 3. Low negative predictive value (agak2 sama dengan spesifik) 4. Murah 5. Cepat 6. Mudah dilakukan 7. Menyediakan tuntunan untuk treatment terbaik 8. Bisa digunakan untuk treatment lanjutan 9. Indicator terbaik untuk penyembuhan 10. Bisa membedakan infeksi dan penyakit
ingat2 ja bahasan P3 ! Secara pathogenesis, nginfeksinya ni kuman berupa Mycobacterium dalam droplet berdiameter 1-5 um yg terhirup dan mencapai alveoli. Kuman ini mulai nginfeksi secara ekstraseluler di bagian paru lobus atas. Yg bikin hal dianya bisa dormant di dalam makrofag, jd ketika ud ditangkap oleh makrofag kedalam fagosom, fusi fagosom itu dgn lisosom bisa dicegah akibatnya pembunuhan dan degradasi ni kuman juga bisa terhambat. Akibatnya, pd kondisi ini kapasitas kerja antimikroba lemah dan juga ga bakal ad respon terhadap obat anti TB. (ini doang y, lengkapny bakalan di bahas di kuliah yg klinis ntr). Bicara soal transmisi, orang yg sehat bisa terinfeksi lewat kontak lgsung, lewat saluran pernapasan secara langsung berupa droplet ketika org dgn TB bersin, batuk, berbicara, atw nyanyi (ini berdasarkan hsl penelitian droplet yg dilepaskan ketika seorang terinfeksi batuk bisa 40000, klo bicara sekitar 10000, dan klo nyanyi bisa sekitar 5000). Bisa juga secara ga langsung berupa droplet nuclei klo kita ada di ruang bekas org yg terinfeksi dan ruangan itu sempit dan tertutup, lalu lewat debu di lantai, pakaian, dll yg disitu ad nebeng kuman TB. Pada orang yg positf TB berdasarkan pemeriksaan smear sputum perhari bisa ditemukan 10 8-109 basil dalam ludah, dan ditemukan 10 6-107 basil tahan asam/ml sputum, nah ini diperoleh pd kebanyakan pasien yg tertular dan setengah dari kasus TB yg baru ditemukan. Faktor yg mempengaruhi transmisi kuman TB itu bisa
Intinya klo milih pemeriksaan penunjang untuk pasien pilih yg terbaik sesuai dgn kondisi, jgn konyol (maksudny klo ga perlu y ga usah) Di slid ad nampilin chart ttg positive predictive value, itu intinya nunjukan klo pemeriksaan smear (maksudnya usapan x) secara mikroskopik itu lebih sensitive ketimbang pke X-ray. Untuk pemeriksaan lab pada kasus infeksi Mycobacterium bisa qt lakukan :
35
1. 2. 3. 4. 5.
Pemeriksaan mikroskopik (direct atau pun concentrated) Kultur dan drug susceptibility test Deteksi antibody Pengukuran sitokin Pemeriksaan molecular (PCR, LCR, dan hibridisasi)
Nah, bicara soal pemeriksaan lab, pastinya hal yg pertama qt perlu yg namanya specimen, nah utk ini perlu proses ASAP (beberapa terkontaminasi dgn flora normal- ini berarti kaitannya dgn lesi tmpt ngambil specimen itu ga steril), volume yg sesuai, sputum dan urin klo diambil wkt pagi lebih baik, hindari swab. Yg namanya tipe specimen pasti tergantung bagian yg terinfeksi kemudian edukasi pasiennya cara ngambil specimen yg betul seperti gimana ngumpulin dahaknya dll. Berdasarkan program control nasional, specimen sputum diambil dgn ketentuan sbb: 1. 2. 3. 4.
Diambil 3 spesimen dalam 2 kali kunjungan, pada waktu kunjungan pertama, besok paginya, lalu wkt kunjungan ulang. In termittent bacterial shedding. Ambil 3-5 ml dalam wadah tertutup dgn bagian mulutnya lebar. Kumpulkan pd udara terbuka atau ruang khusus. Induksi dgn Gliseril guaicolat 200 mg pada malam hari Aktifitas ringan yg diikuti dengan inspirasi dalam Inhalasi salin fisiologis -
Table diatas coba buat korelasi antara jumlah basil yg ditemukan pd pemeriksaan dengan kemungkinan hasil positif. A.
Intinya specimen ntr diperiksa tujuan dan ketentuannya : 1. 2. 3. 4. 5.
Pemeriksaan sputum smear mikroskopik (ini kayak yg qt lakukan di LAB UP4) Pemeriksaan ini simple bahkan utk dilakukan di tempat yg ga ad listrik, hasilnya bisa diperoleh dgn cepat, memberikan hasil actual ttg ad atw g any basil sehingga memungkinkan qt utk ngambil keputusan treatment ap yg bakal diberikan ke pasien. Kemungkinan salah interpretasi dan biaya yg mahal juga lebih kecil ketimbang ngelakukan pemeriksaan radiologi. Berhubung dalam hidup ga ad yg sempurna, pemeriksaan ini juga punya kelemahan seperti tidak lebih sensitive ketimbang teknik isolasi dgn kultur, tidak bisa membedakan antara M. tuberculosis dan nontuberculosis, serta tidak bisa membedakan bakteri yg mati dan yg masih hidup
Konfirmasi diagnosis Evaluasi hasil pengobatan Tidak membedakan bakteriny hidup atw mati Semua mycobacteria, nocardia, dan rhodococcus adalah AFB (ACID-FAST BACILLUS/BTA) Nilai cut off 5000-10000 bakteri/ml
Pemeriksaan bisa dengan metode ziehl neelsen (hot), modified ziehl neelsen (hot), konyoun (cold), kinyoun gabbet/ tan thiam hok (cold), auramine fluorochrome (cold), dll.
Untuk sensitifitas pemeriksaan ini 22-43% klo dilakukan dgn satu specimen tpi klo pke beberapa specimen bisa jadi 65-96%. Klo utk spesifitasnya > 90% serta positive predictive value mencapai 91,5-98% pada diagnosis TB. Untuk interpretasi pemeriksaan mikroskopis WHO merekomendasikan skala IUATLD, yaitu : 1. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut hasil negative 2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan 3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut +1 4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +2
36
5.
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +3 D.
B.
Drug Susceptibility Test
Isolasi dan identifikasi Ini standarisasinya dilakukan dgn metode proporsi atau absolute/break point, dan pada media egg-based (solid) atau agar-based (liquid). Tujuan pemeriksaan ini untuk monitoring TB multi drugs resistance dan seleksi obat.
Pemeriksaan ini utk konfirmasi diagnosis, kemudian bisa membedakan Mycobacterium tuberculosis dgn yg nontuberculasis, bisa diikuti dgn DST (ntr dijelasin), nilai cut off nya 1000 AFB (ACID-FAST BACILLUS/BTA) per ml. Untuk pemeriksaan ini tentunya pke medium, ad 2 jenis : 1. Medium non-selektif Lj, ATS, Midldlebrook 7H10, Midldlebrook 7H11, Petragani 2. Medium selektif Modified Lj, Lj plus, Midldlebrook 7H10 plus, Midldlebrook 7H11 plus
Iseng dikit y,… first line untuk obat TB itu ada : 1.
2. Metode identifikasi Mycobacteria itu qt cek derajat pertumbuhan dan temperature optimal, morfologi dan warna koloninya. Untuk itu bisa pke beberapa metode antara lain :
3. 4.
1. 2.
3. 4. 5. C.
Pewarnaan AFB (ACID-FAST BACILLUS/BTA) Test Biokimia dengan : NIasin Reduksi nitrat Katalase, urease, arysulfatase Inhibisi dgn thipena carboxyilate hydrazide Hidrolisis tween 80 Kerentanan pyrazinamide Pertumbuhan pada NaCl 9% Up take zat besi TCH Inhibisi dengan PNB Tes diferensiasi BACTEC NAP Tes molecular seperti PCR GLC, HPLC
Rifampisin Spectrum luas, bakterisidal. Mekanisme kerja mempengaruhi sintesis RNA dengan berikatan pada RNA polymerase bakteri. Etambutol Ini menghambat biosintesis arabinogalaktan (ingat bahasan di depan ttg dinding sel Mycobacterium) Isoniazid Menghambat biosintesis asam mikolat Streptomisin Ini jenis aminoglikosida, mekanisme kerjanya ganggu sintesis protein, merusak membran sel, dan menyebabkan miscoding pada kode genetic si bakteri.
Masih iseng ni, di slid yg namanya tujuan treatment tu pastinya untuk nyembuhkan dan menyingkirkan infeksi, mengurangi morbiditas dan mortalitas, mencegah relaps/kambuh atau kondisi emergensi pada kasus basil tuberkel resisten. Klo tujuan diagnostic untuk control TB itu tujuannya mendiagnosis dgn segera pasien yg aktif TB (ga bisa klo Cuma pke tes tuberculin) dan mengobati dgn tepat, nah ini perlu metode yg cepat dgn sensitifitas dan spesifitas yg tinggi. Tiap hal dlm hidup perlu target, nah begitu pula DST supaya tepat sasaran dan ga konyol, group targetnya DST, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5.
Kegagalan re-treatment dan kasus kronik Paparan kasus TB multi drugs r esistance yg diketahui Kegagalan kategori 1 (ini ingat wkt kunjungan ke up4) Kegagalan pengobatan dgn anti TB Pasien yg msh AFB (ACID-FAST BACILLUS/BTA) positif setelah bulan kedua atau tiga setelah pengobatan 6. Kasus relaps 7. Institusi dgn prevalensi tinggi TB MDR 8. Tempat tinggal dgn area yg memiliki prevalensi tinggi TB MDR 9. Riwayat penggunaan anti TB dengan kualitas yg r endah atau tidak diketahui 10. Program pengobatan dgn pelaksanaan standar rendah 11. Kondisi co-morbid yg ada kaitannya dengan malabsorpsi atau diare dgn transit yg cepat
Kultur Pemeriksaan ini lebih sensitf dan spesifik, tpi agak mahal, butuh waktu cukup lama, dan perlu lab dgn persyaratan tertentu. Pertumbuhan M. tuberculosis butuh waktu 38 minggu.
37
12. HIV dgn beberapa kondisi 13. Pasien yg ditemukan mengalami infeksi
F.
Untuk bonus dr slid yg banyak sekali, ni ad beberapa metode cepat untuk DST : 1. 2.
3.
E.
Metode ini ga direkomendasikan WHO dan hanya dipke untuk kasus khusus, ga sesuai untuk Negara berkembang, dan ga sesuai juga untuk hasil pengobatan yg maksimal. Sensitifitasnya untuk smear (+) 95% dan smear (-) 5 0-70%
Tes Mycobacteriophage-base Luciferase reporter phage assay, FASTP laque TB Rif test Microplate assays Colorimetric assay sebagai indicator oksidasi-reduksi pada pertumbuhan Mycobacterial dgn paparan obat anti TB Teknik Biologi molecular untuk deteksi mutasi penyebab resistensi obat anti TB PCR-sequencing, PCR-ELISA, PCR-RFLP, dll (klo mw lengkap lihat di slid ja y, itulh pokokny)
Keuntungan 1. Langsung dari specimen 2. Bakteri mungkin terbunuh, jd aman 3. Simultan dgn ID dan DST 4. Pilihan yg cepat dr segi waktu (identifikasi bisa dilakukan dlm 1 hari) 5. Otomatis
PCR Ini bisa di rumah atw pke commercial kit, high quality IOA, tidak membedakan basilnya hidup atw mati, serta Cuma kolonisasi atw sebagai penyakit. Kit Amplicator TB
Gen Target 16 sRNA
AMTD, TMA LCR MTB
rRNA PAB
Probe Based Test
Ket Sama sensitive dgn AMTD Spesifitas tinggi utk MTB G.
Pemeriksaan dgn metode ini sama sensitifnya dgn 3 AFB (ACID-FAST BACILLUS/BTA) slid, ingat pertimbangkan kondisi imunocompromise, kontak tertutup selama penjangkitan, dan pauci bacillary TB.
Metode Immune-based untuk diagnosis TB 1.
Lalu ada yg namanya teknik amplifikasi asam nukleat, bisa untu deteksi Mycobacterial nontuberculosis, sifatnya inhibitor pd specimen (bisa nyebabkan false negative) dan mudah terkontaminnasi (bisa nyebabkan false positif), butuh skill yg tinggi, mahal pula. So, kurang sesuai untuk hasil treatmen yg maksimal.
2.
Bonus lagi, ada yg namanya meta analisis, pd TB paru sensitifitas dan spesifitasnya sama dengan 3 AFB (ACID-FAST BACILLUS/BTA) smears, pada TB meningeal sensitifitasnya 0.56 dan spesifitasnya 0.98
Kelemahan 1. semua target untuk semua obat tidak diketahui 2. inhibitor untuk specimen 3. bertentangan dengan fenotipik DST 4. false positive, mudah terkontaminasi 5. focus pada populasi R+S 6. cara kerja kompleks/ribet 7. mahal 8. butuh skill tinggi 9. butuh lab yg canggih 10. sensitifitas rendah
Tes untuk deteksi respon imun humoral Hasil serodiagnosis yg ga akurat ad ditemukan Metabolism bakteri berbeda bahkan untuk kasus lingkungan berbeda pada host yang sama, jd tes ini didasarkan pd respon imun host terhadap antigen bakteri yg diekspresikan pada variasi tahap perkembangan penyakit pada host. Tes untuk deteksi respon imun selular Produksi sel T sebagai respon pada antigen prioritas seperti ESAT-6 dan CFP10 dan PPD dll Contohnya dengan standard IFN-y enzyme-linked imunosorbent assays (komersialnya QuatiFERON-TB)
Untuk metode ini bisa dengan metode Elisa (menentukan IFNy yang dilepaskan dengan PBL setelah paparan antigen) dan metode Elispot (menghitung IFy yang dihasilkan sel T pada paparan antigen).
Note : utk yg temanya ini ada 2 slid ttg gen amplifikasi dalam bentuk table yg ga dicantumkan, lihat lgsung ja di slid y,.. H.
Untuk metode gen amplifikasi spesifikasinya primer dan ketat dengan IS6110 spesifik untuk Mycobacteria tuberculosis complex. Klo untuk sensitifitasnya dipke metode ekstraksi DNA, parameter siklus, dan metode yg digunakan untuk deteksi amplikon dan keberadaan inhibitor pada specimen.
Serologi Kits komersialnya ada, sensitifitas untuk pemeriksaan ini rendah soalnya respon antibody beragam tergantung status nutrisi, imunodefisiensi, endemic, dll.
38
Spesifitasnya tergantung penggunaan antigen, dan pemeriksaan jenis ini kurang sesuai untuk hasil pengobatan yg maksimal.
Oke..lanjut ke pembahasan berikutnya yaa.. About Impact of Drug Resistance..atau bahasa gampangnya nih pengaruh resistensi obat, jadi tuh kalo bakterinya uda resisten sama obat nanti yang namanya TB bakalan susah buat disembuhin. Terus kalo ngomongin tentang resistensi obat pasti ada hal-hal yang jadi pemicunya dong ya. Salah satunya tuh pasti berkaitan sama keteraturan dari si pasiennya. Kalo pasiennya rajin dan teratur minum obat kan ga mungkin tuh si bakteri kebal ama obatnya. Nah, yang jadi masalah kan kalo tuh pasiennya bandel, misalnya minum obat cuma kalo lg pengen aja, ini nih yang bisa bikin bakteri kebal ama obatnya.
Untuk pemeriksaan ini > target antigen telah dinilai dan beberapa commercial assays telah dikembangkan tpi semua serologic tes telah gagal menampilkan akurasi yg adekuat. Dari WHO ny ndiri telah mengatakan bahwa 19 tes serology commercial akurasinya rendah.
Sekarang kita ngomongin tentang keterkaitan antara obat sama mutasi dari bakterinya. Jadi kalo bakteri cuma dikasi satu jenis obat tuh nanti resiko mutasi dari bakterinya bakalan lebih tinggi. Paham kan? Gini..gini..ambil contoh Isoniazid. Kan mutation rate si Isoniazid tuh 10-5 sedangakn mutation rate si Rifampisin tuh 10 -8. Nah, nanti misalnya kita cuma ngasi Isoniazid tuh angka mutasinya bakal lebih gede dibanding ama Rifampisin. Gitu. Tapi kita bisa menekan angka mutasi ini dengan mengombinasikan beberapa obat. Misalnya Isoniazid tadi kita kombinasikan dengan rifampisin, angka mutasi bakteri bakal jauh turun ke angka 10-14. Bayangin aja tuh, kombinasi 2 obat aja bisa nurunin angka mutasinya segitu jauh, apalagi yang FDC (fix doses combination), wiih bakal kapok tuh bakteri. Tapi ingat, minumnya teratur dan ga pake putus! Terus nih ditampilin tabel tentang mekanisme resistensi obat. Baca sendiri ya. Kalo dijabarin satu-satu bakal panjang banget ceritanya.
I.
Deteksi Interferon Ini yg dicek level interferon (yg dihasilkan sel yg peka pd induksi antigen Mycobacterium tuberculosis) dalam serum/plasma. Kurang sesuai untuk memperoleh hasil maksimal pada pengobatan.
D R U G
GENE
FUNCTION
ROLE
Mutat ion Freq
I N H
katG
Catalase-peroxidase
Prodrug conversion
20-80
inhA
Enoyl ACP reductase
Drug target
15-43
Ndh
NADH dehydrogenase
Modulator of INH activity
10
ahpC
Alkyl hydroperoxidase
Marker of resistance
10-15
rpoB
RNA polymerase
Drug target
96
Untuk metode ini telah dilakukan percobaan dalam hal vaksinasi BCG, endemicity TB, infeksi dan penyakit, penginduksi interferon lainnya, dan spesifitas antigen yg digunakan. Alhamdulillah selesai,.. sorry y klo ad yg agk2 membingunkan, alny yg buat tentir lgi agk2 heng. Klo abis baca tentir ini mulai pusing, silahkan tiduran ja n berharap dapat mimpi yg bagus, insya Allah pusingny hilang,… SEMANGAT yo !!!!
R
Sumber : slid kuliah + mbah Jawetz By: MS1
39
Z
pncA
Nicotinamidase
Prodrug conversion
72-97
E
embCA B
-
Drug target
47-65
S
rpsl,
S12 ribosomal protein
Drug target
52-59
rrs
16s rRNA
A / K
rrs
16s rRNA
Q
gyrA
DNA gyrase A
Drug target
75-94
gyrB
DNA gyrase B
Participate in drug binding
?
lfrA
Efflux protein
etaA/et hA
Flavinmonooxidase
Prodrug conversion
37
-
Drug target
36
-
Obatnya ga sesuai dengan kebutuhan, dari segi dosis dan durasi pemakaiannya Kepatuhan dalam konsumsi obat, malabsorbsi ataupun bioavailabilitas yang buruk, serta finansial dari si pasien Konsumsi obatnya ga tetap terus juga f ormula obatnya itu yang sub-standard Tidak adanya standarisasi treatment MDR yang tersedia di unit pelayanan kesehartan
Nah, kalo uda MDR tuh bakal nimbulin dampak yang spektakuler, antara lain : -
8-21
-
E t
Drug target
76 -
Pasien bakal lebih susah buat disembuhin Obat buat si pasien lebih mahal, lebih toksik, efektifitasnya rendah, bahkan terkadang tidak tersedia di kebanyakan negara dengan insidensi tinggi Pengobatan yang tidak adekuat pada pasien, bakal bikin penyakitnya kronik dan bisa nularin ke keluarga dan rekan sepermainannya Pada kebanyakan kasus, merupakan akbat dari kuranganya kontrol TB, termasuk kualitas obat yang kurang, buruknya kepatuhan si pasien selama menjalani pengobatan, serta strategi kontrol TB yang udah ga jaman.
Sekarang, program DOTS dianggap sebagai pilihan yang efektif untuk mengontrol TB di masyarakat. DOTS bisa digunakan sebagai alat untuk mendeteksi MDR, yaitu dengan cara: -
inhA
Screening di klinik misalnya pada kasus kronik, pengobatan yang gagal, serta defaulter Konfirmasi pemeriksaan di lab yaitu dengan determinasi fenotip pada orang yang resisten dengan media padat atau cair serta dengan cara molekular
Coba kita bahas yang metode konvensional (fenotip) ya. Jadi metode ini dibagi atas media padat dan media cair. Kalo yang padat ada yang konvensional (kayak Lownstein Jensen), ada juga yang berdasar kalorimetri (kayak medium TK). Sedangkan kalo media yang cair tuh misalnya MB/BactT, ESP System II, BACTEC MGIT 960 TB System, serta radiometrik BACTEC 460 TB System.
Terus tuh yang namanya obat anti TB ga bakal mempengaruhi resistensi obat itu sendiri, tapi resisensi obat dipengaruhi sama treatment yanng inadekuat juga ketidaktaatan si pasien. Kalo uda terjadi resistensi obat tertentu, nanti bioavailabilitas obat bakal kurang. Tapi kombinasi obat anti TB tuh bakalan ngurangin kemungkinan terjadinya resistensi obat itu.
Terus diantara kedua media tersebut tentu ada keuntungan sama kerugiannya, nah keuntungan media padat dibanding media solid tuh antara lain : -
Resistensi untuk obat anti TB lini pertama tuh dibagi jadi monoresisten (resisten sama satu jenis obat), non-MDR polyresistance (resisten terhadap obat selain rifampisin dan isoniazid), MDR (resisten minimal pada rifampisin dan isoniazid), XDR (resistennya sama dengan MDR, tapi plus resisten terhadap atu fluorokuinolon dan satu aminoglikosida atau resisten paling sedikit 3 obat dari 6 kelas lini kedua anti TB).
-
Lebih cepat Media dengan kualitas yang tinggi Sistem yang otomatis Aman (denagn tube plastik)
Kalo kerugiannya : -
Kemudian tuh MDR (multiple Drug Resistance) ga muncul gitu aja, dia disebabkan ama beberapa hal berikut :
-
40
Mahal Angka kontaminasinya tinggi
-
Bergantung pada satu perusahaan Tidak ada DST (tes kepekaan obat) untuk cycloserine
Mycobacteriophage Assays
Microscopically Observed Drug Susceptibility (MODS)
41
Colorimetric Redox Indicators (CRI)
Gambar diatas itu adalah uji CRI (colorimetric redox indicators), dengan prinsip: -
uji ini berdasarkan reduki indikator dengan menumbuhkan MTB. Penentuan MIC (konsentrasi penghambatan minimal) menggunakan mikrodilusi Deteksi metabolisme aktif Masih dipertanyakan biosafety dan apakah sesuai dengan penggunaan di laboratorium.
Caranya adalah inkubasi plat mikrodilusi selama 7 hari, kemudian tambahkan indikator pada semua plat dengan baik, dan inkubasi semalaman, jika terjadi perubhan warna berarti terjadi pertumbuhan bakteri.
42
NRA (Nitric Reductase Assay)
Keuntungan cara molekular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cepat, hitungan hari Tinggi spesifitasnya Berarti dalam diagnosis pada pasien dengan smear negatif Mengurangi potensi kontaminasi silang pada beberapa sistem lainnya Memulai pengobatan yang sesuai dan menghambat penyebaran penyakit Menghemat biaya untuk isolasi pasien Hasil cepat didapatkan untuk program TB
Keterbatasan diagnostik molekular 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nah gambar yang diatas itu pemeriksaan NRA (Nitric Reductase Assay) yaitu dengan prinsip: -
Hasil yang beragam di laboratorium yang bergantung pada fasilitas dan peralatan Diperlukannya skill yang tinggi Biayanya mahal Sensitifitas dan spesifitasnya beragam Sulit dalam interpretasi Adanya kesenjangan ilmu pengetahuan tentang resistensi obat a. Tidak semua mutasi berhubungan dengan resistensi obat yang fenotip b. Silent mutation (asam amino ga berubah) ga bikin perubahan berarti pada ekspresi protein (secara struktur dan fungsi)
Metode Molekular (Genotip)
Berdasarkan kemampuan mikobakterium untuk mereduksi nitrat menjadi nitrit Sederhana
-
Cara kerjanya: pada media yang mengandung KJNO 3 ditambahkan reagen pada drugfree slant selama 7 hari, kemudian perubahan warna berarti menunjukkan pertumbuhan bakteri.
-
Analisis PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism) Sekuens DNA RT-PCR Reverse hybridization-based line Microarray-based
Reverse hybridization-based line Terus ada juga thin layer agar (TLA), dengan prinsip: -
Berdasarkan deteksi mikrokoloni pada agar 7H10 Metode langsung untuk spesimen dengan smear positif Mungkin dilakukan tanpa inkubator CO2 tetapi lebih lama Menjanjikan spesifitas dan sensitivitas
Deteksi molekular dari TB MDR 1. 2.
Deteksi MDR berdasarkan probe Deteksi molekular multiplex
43
Loop Mediated Isothermal Amplification
Dapat menjadi dormant (tidak aktif) shg mjd sangat resisten thd berbagai jenis obat Dibunuh sangat lambat oleh bbrp obat yang aktif Dinding sel mikobakteri kaya akan lipid yang sulit ditembus, proporsi yang bermakna di intrasel,tdpt dlm makrofag susah ditembus oleh obat dgn penetrasi lemah
Amunisi yang bisa kita pakai buat melawan m.tb ada 2 kategori yaitu oat lini pertama dan lini kedua. Oat lini pertama yaitu : 1. 2. 3. 4. 5.
Isoniazid Rifampin Pyrazinamid ethambutol streptomycin Nah, lama pengobatan tb dengan menggunakan obat2 lini pertama ini yaitu :
Kalo sistem ini sifatnya tertutup, isothermal, cepat, multiprimer, serta memungkinkan untuk dibaca. Rejimen
Lama pengobatan (dalam bulan)
Isoniazid,rifampin,pyrazinamide
6
Isoniazid, rifampin
9
Rifampin, ethambutol, pyrazinamide
6
Rifampin, ethambutol
12
Isoniazid, ethambutol
18
By : SWD
Farmakologi (OAT) Sahabat2 yang saya cintai dengan segenap jiwa dan raga marilah kita mulai tentir ini dengan password fb nya poconggg “bismillah”.... Kemaren pas kul farmakologi OAT semoga kalian menyimak dengan seksama *aku yakin kalian pasti merhatiin pas kul kmren soalnya dr nya cantik*supaya lebih gampang memahami tentir ini... Kenapa kita belajar tentang oat??? Simplenya biar kita bisa nyembuhin org2 dari tb dan buat nyembuhin tb otomatis kita kudu ngilangin penyebabnya. Yup lawan kita sekarang adalah mikobacterium tuberculosis. Untuk ngalahin musuh, kita musti kenal dan paham akan lawan yang kita hadapi. Ni beberapa ciri penting dari m.tb (mikobakterium tuberculosis maksudnya):
*dihapal ya .. =.=”
Infeksi mikobakteri sulit disembuhkan dari semua jenis bakteri Mikobakteri lambat berkembang,relatif tergantung cepatnya sel membelah
resisten
thd
antibiotik,aktivitas
44
Sedangkan untuk oat lini kedua ada.... 1.
Amikacin
2.
Aminosalicylic acid
3.
Capreomycin
4.
Ciprofloxacin
5.
Clofazimine
6.
Cycloserine
7.
Ethionamide
8.
Levofloxacin
9.
Rifabutin
Kadar obat di intraseluler dan ekstraseluler sama. Metabolisme INH yaitu dibawah kontrol gen. INH diekskresikan terutama dalam urin (sebagian besar dalam bentuk obat utuh, sebagian dngan bentuk asetilasi, dan sebagian sebagai konyugat lainnya. Karena dikeluarkan dalam urin dan sebagian besar bentuknya utuh, maka pada pasien dengan gagal ginjal dosisnya 1/3-1/2 dosis normal * ini berdasarkan slide, kalau dikatzung dosisnya tidakperlu diturunkan, kecuali pasien dengan insufisiensi hepatik berat. Ini lagi, kalo berdasarkan slide ,dosis peroral obat ini ni 300 mg/kgBB dan untuk anak yaitu 5 mg/kg/BB tapi kalo dikatzung tu tertulis dosis biasa 5 mg/hari dan maksimal untuk dewasa 300 mg/hari. Hemmmm :3 Penggunaannya dalam klinik , kalo kata katzung sih INH merupakan obat yang paling banyak digunakan pada tb. Pada tb yang aktif yang memanivestasi penyakit, obat ini digunakan bersamaan dengan etambutol, rifampin, atau sterptomisin. Untuk profilaksis, INH diberikan sebagai obat tunggal. Isoniazid diindikasikan untuk pencegahan tb pada individu yang kontak erat dengan kasus tb pulmoner aktif, buat individu imunokompris dan sebagai pencegahan dari tb aktif pada individu yang terinfeksi M,tuberculosis dengan tes tuberkulin positif. Cara pemberian INH ini umumnya oral, tapi bisa diberikan secra parenteral juga, dan dosisnya juga sama kalo diberikan secara oral.
10. Rifapentin *tenang aja budak, ga semua oat lini kedua dibahas dslide kok... :D Pada penasaran gmana cara mereka2 ini bekerja??? Yuk kita bahas..
Nah skrg kita ngomongin yang jelek2 dari INH *baca efek samping!
OAT lini pertama...
Inget ya, insiden atau besarnya efek samping INH ini berkaitan erat dengan dosis dan lamanya pemberian.
1.
Isoniazid (INH) Isoniazid adalah asam isonikotinat hidrazid, yang sering disebut INH. Obat ini merupakan molekul sederhana yang kecil dan bebas larut dalam air. Struktur kimianya mirip dengan piridoksin.
Secara in vitro, INH menghambat kebanyakan basil tuberkel pada konsentrasi 0,2 ug/ml atau kurang dari itu. Sifat obat ini bakterisidal(membunuh bakteri) untuk basil tuberkel yang sedang tumbuh secara aktif. Obat ini dapat bekerja sangat baik diekstra maupun intraseluler lo teman-teman. Kelemahannya, antimikrobakterial ini kurang efektif buat ngelawan mikobakterium atipikal....
Kerja dari INH yaitu dengan menghambat enzim untuk sintesis asam mikolat dan dinding sel mikobakterium dan mutan resisten akan segera terseleksi bila INH diberikan sebagai obat tunggal.
Reaksi alergi : ruam kulit, demam jarang terjadi Toksisitas : hepatitis , resikonya lebih tinggi pada alkoholik ( kehilangan nafsu makan, mual, muntah, ikterus, nyeri kuadran kanan atas) bila hal ini terjadi STOP penggunaan obat. Peningkatan aminotransferase ( hingga 3-4 x) tanpa gejala, eits daq perlu penghentian pemakaian obat ya Neuropati perifer ini terjadi pada pasien dengan dosi lebih dari 5 mg/kg/BB/ hari, pasien dengan DM, AIDS, Uremia. Bisa juga terjadi anemia. Ini dikarenakan defisiensi pyridoxine. Efek lainnya yaitu menurunkan metabolisme dari phenytoin, sehingga kadarnya meningkat dan bakalan memberikan efek toksik bagi kita.
Tambahan buat kita : phenytoin tu obat epilepsy
Untuk farmakokinetik dari INH, obat ini segera diabsorpsi disaluran pencernaan kemudian dia akan segera berdifusi ke dalam seluruh cairan tubuh dan jaringan. Konsentrasi di ssp dan cairan serebrospinal lebih kurang 1/5 dari kadar plasma.
45
2.
Rifampin Rifampin merupakan molekul besar. Secara in vitro (kalo di kultur maksudnya) aktif terhadap kokus gram + dan -, beberapa bakteri enterik, mikobakteria, klamidia, dan poksvirus.
Pemberian Rifampin sebagai obat tunggal menyeleksi organisme-organisme resistensi tinggi. Tidak terdapat resistensi silang dgn antimikroba lain,kecuali dgn turunannya, seperti rifabutin. Rifampin bersifat bakterisid thd mikobakteri dan obat ini dapat membunuh organisme yang tahan thd byk jenis obat
Ruam kulit,trombositopenia,nefritis
Ikterushepatitis
Proteinuria ringan
Sindr.mirip flu bila pemberian kurang dari 2xseminggu
Mengeliminasi obat lain (menginduksi enzim mikrosom): methadone,antikoagulasi,bbrp antikonvulsan,penghambat protease,kontrasepsi Menurunkan kadar serum dari ketokonazol,cyclosporine,chloramphenicol
3. Ethambutol Etambutol merupakan senyawa sintetis yang larut dlm air dan tahan panas. Secara in vitro, banyak starin M.tb dan mikobakteri lain dihambat oleh etambutol dengan konsentrasi 1-5 ug/ml. Etambutol merupakan penghambat dari arabinosyl transferase mikobakteri . Arabynosyl transferase terlibat dalam polimerasi arabinoglycan (komponen essensial pd dinding sel). Gangguan sintesis arabinoglycan mengganggu pertahanan sel, meningkatkan aktivitas obat2 lipofilik (rifampin dan ofloksasin) Obat ini diserap dengan baik melalui usus , 20% dari o bat diekskresikan melalui feses dan 50% mll urin dalam bentuk yang tidak berubah. Ekskresinya diperlambat pada penyakit gagal ginjal.
Nah dalam klinik, rifampin biasanya diberikan 600mg/hari (10 mg/kgbb/hari) per oral diberikan bersama isoniazid,ethambutol dan OAT yg lain utk menghindari mikobakterium resistensi obat rifampin dipakai buat :
Akumulasi ethambutol tjd pd gang.ginjal,untuk itu dosis dikurangi hingga separuhnya (jika klirens kreatinin <10 mL/menit). Obat ini bakal menembus sawar otak hanya jika selaput otak terinfeksi dan resistensi ethambutol tjd cepat jika diberikan sbg obat tunggal ngomongin dosisnya, ini dia :
Sebagai profilaksis isoniazid,yaitu pada pasien2 yang tidak dpt mengkonsumsi isoniazid . kontak
Warna oranye yg tidak berbahaya pada urin,keringat,air mata dan lensa kontak
Farmakokinetiknya, rifampin berikatan dengan RNA polimerase yang bergantung pada DNA serta menghambat sintestis RNA bakteri dan klamidia.RNA polimerase manusia tidak dipengaruhi. Bila diberikan bersama INH, rifampin selalu bersifat bakterisidal terhadap mikobakterium dan cenderung mensterilisasi jaringan yang terinfeksi, rongga, ataupun sputum. Ripampin juga tangguh mempenetrasi sel fagositik serta membunuh mikobakterium intraseluler dan organisme lain.nasibnya dalam tubuh, Rifampin diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral dan diekskresikan melalui hati ke empedu , setelah itu dia mengalami siklus enterohepatik dengan sejumlah besar dikeluarkan keluar tubuh bersama fesesdan sebagian kecil bersama urin. Rifampin akan terdistribusikan secara luas ke seluruh cairan dan jaringan tubuh, dia juga Pengikat protein yang relatif tinggi,konsentrasinya pada LCS hanya bila tjd peradangan pd selaput otak atau SS.tulang belakang
Selain itu juga sebagai profilaksis terhadap anak-anak yang H.influenza tipe B
Dosis per oral 15-25 mg/kg diberikan secara tunggal dgn dosis harian kombinasi isoniazid atau rifampin
dengan
Dosis yang tinggi untuk pengobatan meningitis tuberculosa
Kombinasi Rifampin utk pengobatan infeksi Stafilococcus serius (osteomielitis, endokarditis)
Dosis ethambutol 50mg/kg utk jadwal pemberian dosis dua kali dlm seminggu Efek sampingnya gimana?
Dan jika berKombinasi dengan Ceftriaxone atau vancomycin bisa utk meningitis oleh karena pneumococcus yg resisten thd penisilin
Efek sampingnya :
46
Neuritis retrobulberhilangnya tajam penglihatan dan buta warna merah-hijau Pemberian dosis hingga 25mg/kg terus menerus selama berbulan2 berefek pada tajam penglihatan
Kontraindikasi pada anak2
ototoksik (karna dberikan secara injeksi) dan nefrotoksik serta vertigo. Tapi tenang, efek toksik bisa dikurangi jika penggunaan tidak lebih dari 6 bulan.
4.pirazinamid OAT LINI KEDUA Sejenis nicotinamide,stabil,sedikit larut dalam air, cukup murah . obat ini sifatnya bakterisidal terhadap organisme yang aktif membelah diri. Pirazinamid bakal diserap oleh makrofag dan aktivitasnya untuk melawan organisme intraseluler ini terdapat pada lingkungan asam. Pirazinamid juga merupakan agen sterilizator kalo diberikan bersama-sama rifampin dan INH, maksudnya dia melawan sisa-sisa organisme intraseluler. Pada pH netral, in vitro, obat ini tidak aktif, tetapi pada pada pH 5,5 dia bisa menghambat basil tuberkel dan beberapa jenis mikobakteri.
1.
Ethionamide Etionamid merupakan suatu zat kristalin kuning yang stabil dan hampir tidak larut dalam air. Obat ini secara kimiawi mirip dengan isoniazid dan juga menghambat sintesis asam mikolat. Obat ini efektif terhadap basil intrasel maupun ekstra sel. Resistensi mudah banget terjadi bila dosis kurang tinggi atau obat ini digunakan sendiri, dan timbul lebih lambat jika dikombinasi dengan streptomisin atau INH.
Ngomongin ttg farmakokinetiknya, obat ini diberikan secara oral dengan dosis 25 mg/kg/hari. Nasibnya setelah diminum secara oral, dia bakal diserap di saluran cerna dan didistribusikan secara luas ke jaringan tubuh termasuk selaput otak yang terinfeksi. Waktu paruh obat ini lumayan lama yaitu 8-11 jam.
Farmakokinetiknya, obat ini mudah diabsorpsi dengan pemberian oral dan bakal dimetabolisme dihati, kadar puncaknya bakal tercapai dalam 3 jam dan kadar terapi bisa bertahan sampai 12 jam. Distribusinya cepat dan luas serta merata keseluruh cairan dan jaringan tubuh. Ekskresi nya juga berlangsung cepat dan terutama dalam bentuk metabolitnya, hanya 1 % dalam bentuk aktif.
Resistensi tjd sangat cepat,tp tdk tjd resistensi silang dgn antimikobakteri yg lain.
Efek samping yang paling sering dijumpai adalah anoreksia, mual,muntah. Karena dia lewat saluran pencernaan dan dimetabolisme dihati, ethionamid bisa mengiritasi lambung, dan bersifat hepatotoksik. Selain itu juga bakal menimbulkan gejala neurologis. Di slde ada disebutin tjd resistensi silang antara isoniazid dan ethionamide. Dosisnya kalo dislide disebutin Dosis awal : 250 mg sekali sehari dgn tiap kenaikan 250 mg dosis yang direkomendasikan 1g/hari(15 mg/kg/hari) jarang dpt ditoleransi
Kombinasi pyrazinamide dgn ciprofloxacin atau ofloksasin utk pencegahan aktif pd kontak erat penderita Tb,dan pd kasus Tb yang resisten thd berbagai macam obat . Efek samping obat ini yaitu hepatotoksik ,mual,muntah demam, hiperurisemia. Sampai sini gimana kabar kalian??udah pada ngantuk ya :I 2. Last oat lini pertama...fiuh 5.Streptomisin Sebagian basil-basil tuberkel dihambat oleh streptomycin pada konsentrasi 1-10 ug/ml. Sayangnya, spesies mikobakteri non tuberculosis semuanya resisten kecuali M.avium complex (MAC) dan Mycobacterium kansasii. Oat yang satu ini sulit menembus ke dalam sel,shg hnya aktif utk melawan basil tuberkel ekstraseluler . Streptomisin juga menembus sawar otak dan mencapai dosis terapeutik pada radang selaput otak.
Capreomycin Kapreomisin adalah suatu antituberkulosis polipeptida yang menghambat sintesis protein, dihasilkan oleh Streptomices capreolus . Obat ini terutama digunakan terutama digunakan pada infeksi m.tb yang resisten terhadap antituberkulosis primer. Efektivitas obat ini hampir sama dengan streptomisin, dan karena tidak ada resistensi silang dengan streptomisin, kapreomisin dapat digunakan untuk m. Tb yg udah resisten trhdp sterptomicin atau amikacin. Tambahan buat kita : amikacin itu semisintetik kanamisin. Kanamisin sendiri adalah oban anti tb lini kedua. Tapi setelah ditemukan kapreomisisn obat ini tidak dipakai lagi karenan efek toksiknya yang tinggi.*dan ga dibahas dislide juga :p
Dosis : 15mg/kg/hari scr i.m atau i.v setiap hari utk dewasa, anak2 : 20-40 mg/kg/hari tidak lebih dari 1-1,5 g utk bbrp minggu, dosis obat ini juga harus desesuaikan lagi dengan fungsi ginjal. Obat- obat lain uga kudu diberikan secara simultan untuk mencegah resistensi obat. Efek samping oat yang satu ini yaitu
Obat ini bersifat nefretoksik dengan tanda antara lain naiknya BUN, menurunnya klirens kreatinin dan albuminuria. Oleh karena itu obat ini tidak digunakan rutin sebagai pengganti streptomisin dan kalau ditemukan tanda-tanda itu,
47
