Tema 4 Esquizofrenia

02. PSICOLOGÍA CLÍNICA

02.04 ESQUIZOFRENIA

ORIENTACIONES Tema central en el apartado de Psicología Clínica. Los aspectos relativos al estudio y compren sión de la esquizofrenia han sido temas nuclean uclea res en el desarrollo de la l a historia hi storia de la l a PsicopaPsicopa tología desde que Emil Kraepelin en 1896 identificara el cuadro. Aún y a pesar de todos los esfuerzos dedicados al tema desde entonces, la compresión de las causas últimas de los fenó menos psicóticos parece aún hoy lejana. lej ana.

ASPECTOS ESENCIALES La esquizofrenia es uno de los prototipos de enfermedad mental y por consiguiente de los trastornos psicóticos. El trastorno se define, según el DSM-5 (2013) por la presencia de deli rios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado y/o síntomas negativos que se manifiestan de forma significativa al menos durante el período de 1 mes (o menos tiempo si han sido tratados convenientemente) y ha habido alguna manifestación del trastorno durante al menos 6 meses. No existen síntomas patog nomónicos en la definición propuesta en e n DSM-5 ni en CIE-10 (1992). La diferencia más notable entre ambas clasificaciones es la referida a la duración mínima del trastorno: la CIE-10 exige la presencia de la sintomatología durante al menos 1 mes mientras que en DSM-5 son 6 meses.

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El subtipo de esquizofrenia se diagnostica en el DSM-IV-TR (2002) en función de la sintomato logía presente en el momento de la exploración, por lo que este puede cambiar con el paso del tiempo. El DSM-IV-TR recoge los subtipos pa ranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. La CIE-10 añade a estos subti pos la esquizofrenia simple. El DSM-5 sustituye la evaluación categorial del subtipo de esquizofrenia por una estrategia de evaluación dimen sional. La sintomatología que puede aparecer es hete rogénea pudiendo llegar a estar afectadas la práctica totalidad de las funciones y procesos psicológicos. Desde los años ochenta está do minando la diferenciación entre síntomas positivos (que reflejan un exceso o alteración de las funciones normales, los más comunes son las alucinaciones, los delirios, la desorganización del pensamiento y del lenguaje, la catatonía y el comportamiento extravagante y violento) y síntomas negativos (que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales). La causa última de la esquizofrenia es a día de hoy desconocida. En la actualidad investigado res y clínicos clíni cos están de acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrénico es necesaria una combinación de factores genéticos de predisposición y de factores ambientales. En lo relativo al tratamiento psicológico, en el momento actual asistimos asisti mos a un desarrollo imporimpo rtante de los procedimientos psicológicos de intervención en la esquizofrenia. Esto se refleja en un cambio en la orientación de la intervención psicológica, que pasa de tratar las incapacidades secundarias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas.

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PREGUNTAS REPRESENTATIVAS REPRESENTATIVAS 240. A partir de los resultados obtenidos en los estudios sobre eficacia realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan útiles: 1) 2) 3) 4) 5)

Para tratar tratar los síntomas negativos. Para tratar los síntomas síntomas positivos. positivos. En las fases agudas de la enfermedad. enfermedad. En los pacientes hospitalizados. En los pacientes con problemas más más crónicos. crónicos.

PIR 07, RC 2. 207. ¿Cuál de los siguientes subtipos de esquizofrenia se parece más a la esquizofrenia tipo I de Crow?: 1) 2) 3) 4) 5)

Desorganizada. Catatónica. Paranoide. Indiferenciada. Residual.

PIR 07, RC 3. 116. ¿Cuál de los siguientes se considera un síntoma positivo de la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

El estado estado de ánimo deprimido. deprimido. Las alucinaciones. El aplanamiento afectivo. La pobreza del lenguaje. lenguaje. La apatía.

PIR 12, RC 2.



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PREGUNTAS REPRESENTATIVAS REPRESENTATIVAS 240. A partir de los resultados obtenidos en los estudios sobre eficacia realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan útiles: 1) 2) 3) 4) 5)

Para tratar tratar los síntomas negativos. Para tratar los síntomas síntomas positivos. positivos. En las fases agudas de la enfermedad. enfermedad. En los pacientes hospitalizados. En los pacientes con problemas más más crónicos. crónicos.

PIR 07, RC 2. 207. ¿Cuál de los siguientes subtipos de esquizofrenia se parece más a la esquizofrenia tipo I de Crow?: 1) 2) 3) 4) 5)


PIR 07, RC 3. 116. ¿Cuál de los siguientes se considera un síntoma positivo de la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

El estado estado de ánimo deprimido. deprimido. Las alucinaciones. El aplanamiento afectivo. La pobreza del lenguaje. lenguaje. La apatía.

PIR 12, RC 2.



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02.04 ESQUIZOFRENIA 1. Introducción 2. Esquizofrenia 2.1. Introducción histórica 2.2. Definición y descripción 2.3. Diagnóstico diferencial 2.4. Clasificación 2.5. Epidemiología 2.6. Curso 2.7. Modelos explicativos 2.8. Evaluación 2.9. Tratamiento

1. INTRODUCCIÓN La tendencia actual para definir la esquizofrenia es abandonar el modelo categorial psiquiátrico y entender los síntomas de la esquizofrenia como fenómenos dimensionales. les. Los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de las clasificaciones psiquiátricas, basados fundamentalmente en la presencia de síntomas positivos, con una duración prolongada y una repercusión funcional grave, debido a su baja especificidad, dan lugar a un conglomerado clínico muy heterogéneo, que puede ser el resultado final común a diversos factores etiológicos.

bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y tratamientos psicosociales que se acomodan a los problemas o déficits específicos de cada paciente. − La terapéutica clínica, no solo tiene como objetivo la

disminución de los síntomas centrales de las esquizofrenia, que sirven de base para su diagnóstico, sino también la mejora de los procesos básicos no contemplados en la descripción del trastorno, como son el manejo del estrés, la rehabilitación cognitiva, la adquisición de habilidades sociales, y la modificación del ambiente social y familiar.

2. ESQUIZOFRENIA 2.1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA La esquizofrenia es uno de los prototipos de enfermedad mental y por consiguiente de los trastornos psicóticos. Desde la antigüedad aparecen descripciones de casos que pudieran enclavarse en esta categoría diagnóstica. Pero los principales hitos históricos en la clasificación y conceptualización del trastorno, comienzan a partir de los últimos años del siglo XIX y los primeros del XX. En este ambiente cambiante, Emil Kraepelin en Kraepelin en 1896 fue el primero en identificar el cuadro. Y en 1919 hizo dos agrupaciones dentro del grupo de las psicosis funcionales (había otro grupo que eran las psicosis orgánicas): por un lado estableció la psicosis maníaco-depresiva y por el otro la "dementia praecox" (PIR 02, 180). 180).

Según Vallejo Pareja (2012), los datos disponibles en relación con la esquizofrenia permiten establecer como hechos contrastados los siguientes:

Psicosis orgánicas

Psicosis funcionales

Demencia

Demencia precoz

Maníacodepresiva

− Desde el punto de vista etiológico, existen interacciones

Etiología

tanto de factores genéticos como ambientales todavía no suficientemente aclaradas.

Orgánica (con alteraciones neuropatológicas)

Orgánica (sin alteraciones neuropatológicas)

(Sin alteraciones neuropatológicas)

Inicio

Tardío

Precoz

Medio

Curso

Deterioro progresivo

Deterioro progresivo

Fluctuante (con altibajos)

Emoción

Inadecuada

Indiferencia, inadecuación…

Gran emotividad (depresión, euforia)

Tipo de deterioro

Deterioro cognitivo Deterioro emocional, motivacional, social

− Desde el punto de vista patológico, se han descrito di-

versas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y neuroquímicas que parecen indicar la existencia de desregulación dopaminérgica.

Posible deterioro social y laboral

− Sus características fenotípicas se manifiestan en forma

de varios conjuntos o dimensiones sintomáticas que comienzan generalmente en la juventud: síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), síntomas negativos (falta de motivación, reducción del lenguaje espontáneo y asilamiento social), alteraciones cognitivas (dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas), y desregulación afectiva.

Kraepelin se centró en criterios longitudinales para la clasificación del cuadro, a lo que surgieron múltiples críticas, (ej., no siempre el curso lleva a un deterioro progresivo, su comienzo no siempre es precoz), lo que invalidaba el nombre aunque no el concepto.

− Los tratamientos actuales no toman en consideración su

etiología y contemplan la combinación de fármacos que



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Emil Kraeplin (1856-1926)

Lo que hizo Kraepelin con esta clasificación fue unificar bajo un concepto síndromes ya descritos con anterioridad y tan aparentemente distintos como son los tipos catatónico (descrito por Kahlbaum), hebefrénico (descrito por Hecker) y paranoide (descrito por Sander). Posteriormente Kraepelin tuvo que elaborar los diferentes subtipos atendiendo a la heterogeneidad del trastorno y en función de la preponderancia de determinados síntomas. Las características principales indicadas por Kraepelin son: Sintomatología (Criterio transversal)

Inicio y curso (Criterio longitudinal)

− Alteraciones del pensamiento − Aparición sin causas exter-

(incoherencia, pérdida asociativa, delirios). − Alteraciones de la atención (distraibilidad) y de la concentración. − Alteraciones emocionales (deterioro de la expresión, embotamiento). − Negativismo Negativismo (reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad). − Conductas estereotipadas. estereotipadas. − Alteraciones de la percepción (alucinaciones principalmente en forma de voces).

nas (endógena). − Inicio a edad temprana (precoz), precoz), en personas previamente sanas. − Curso progresivo, deterioro tanto de las capacidades cognitivas como de la personalidad (demencia (demencia). ).

El siguiente autor destacado es Eugen Bleuler Bleuler que en 1911 acuñó el término esquizofrenia (mente escindida), conjuntando en este nombre la idea existente en la época de la existencia de una separación en la vida psíquica del paciente (una especie de segregación de la personalidad), y la teoría psicoanalítica donde se explica el trastorno mediante un proceso de dislocación que desintegra la capacidad asociativa del niño preesquizofrénico, lo que daría lugar a una mente fragmentada (PIR 03, 170). 170).


Eugen Bleuler (1857-1939)

Bleuler consideró la existencia de diferentes trastornos dentro de la esquizofrenia por lo que se refería a ellos como "el "el grupo de las esquizofrenias", esquizofrenias ", unificando bajo un mismo nombre diferentes trastornos que se identificarían por agrupaciones sindrómicas. Además consideró que el diagnóstico debería basarse en un estudio del estado psicopatológico global del paciente (ni en síntomas patognomónicos, ni en la evolución del cuadro). Fue estableciendo diferentes clasificaciones de los síntomas, en una búsqueda del núcleo del trastorno, para lo cual siguió distintos criterios, como síntomas primarios (los que son producto directo de la enfermedad, ej. Alteración de las asociaciones) y síntomas secundarios (los que son producto de la reacción psicológica a los síntomas primarios, ej. autismo). Pero la clasificación principal hecha por Bleuler fue la de síntomas fundamentales o básicos (aparecen de forma constante en la evolución de la enfermedad) y accesorios (que sólo aparecen en los momentos agudos de la enfermedad, además de estar presentes en otros trastornos). Síntomas básicos

Síntomas accesorios

− Trastornos formales del pensamiento (falta de asociación). asociación). ( apla− Alteraciones del afecto (aplanamiento). namiento). − Ambivalencia Ambivalencia (indecisión conceptual). − Autismo. Autismo. − Alteraciones de la voluntad (abulia). − Alteraciones de la conducta. − Alteraciones de la experiencia del yo (despersonalización).

− Trastornos del contenido del pensamiento (delirios). − Trastornos perceptivos (alucinaciones). − Alteración de la personalidad (negativismo). − Alteraciones en el lenguaje y la escritura. − Síntomas somáticos. − Síntomas motores (catatonia).



Un tercer autor fundamental en la historia del desarrollo del concepto de esquizofrenia es Kurt Schneider, Schneider, quien en 1950 publicó unos criterios para el diagnóstico de esquizofrenia: los síntomas de primer rango. En esta clasificación, da un giro a lo anteriormente propuesto pues se centra en los delirios y las alucinaciones. No establece esta clasificación porque sean los trastornos básicos de la enfermedad, sino porque facilitan el diagnóstico y la comprensión del trastorno. Criterios Diagnósticos de K. Schneider Síntomas de primer rango

Síntomas de segundo rango

− Pensamiento audible (sonoro). − Voces que dialogan o discuten. − Voz que comenta los pensamientos o la conducta del sujeto. − Vivencias de influencia corporal (experiencias de pasividad corporal). − Influencia, imposición y robo de pensamiento. − Difusión del pensamiento. − Percepciones delirantes. − Cualquier experiencia de la voluntad, afectos o acción que se viven como interferidas o influidas por otro.

− Otros trastornos de la percepción. − Intuición delirante (ideas delirantes súbitas). − Perplejidad. − Cambios depresivos/eufóricos. − Empobrecimiento emocional. − Otros.

Schneider no consideraba los síntomas de primer orden como requisitos indispensables para el diagnóstico, pero sí los creía patognomónicos en ausencia de trastorno orgánico cerebral, considerando que la presencia de tan solo uno de ellos justificaba el diagnóstico de esquizofrenia. Desde la década de los ochenta está dominando la diferenciación entre síntomas positivos positivos (que reflejan un exceso o alteración de las funciones normales, los más comunes son las alucinaciones, los delirios, la desorganización del pensamiento y del lenguaje, la catatonía y el comportamiento extravagante y violento) y síntomas negativos (que vos (que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales) (PIR 12, 116). 116). Esta distinción viene de antiguo, pero es en los años ochenta cuando adquirió un gran auge a partir de los trabajos de distintos autores como Wing, Crow (Tipos I y II) y Andreasen (esquizofrenia positiva, negativa, y mixta). Existen distintas escalas que tratan de evaluar los síntomas esquizofrénicos y que han sido utilizadas para impulsar esta clasificación. Estas escalas son el BPRS BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) realizadas por Overall y Gorham (1962), las Escalas de Manchester Manchester realizadas por Krawiecka, Goldberg y Vaughan (1977 y 1982), las SANS


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(The Scale for the Assessment of Negative Symptoms) y SAPS SAPS (The Scale for the Assessment of Positive Symptoms) publicadas por Andreasen (en 1983 y 1984 respectivamente) y la más reciente PANSS PANSS (The Positive And Negative Syndrome Scale) de Kay, Fiszbein y Opler (1987). 2.2. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente compleja que ha sufrido variaciones sustanciales en su definición a lo largo de la historia reciente de la salud mental. Para conocer qué es la esquizofrenia hoy en día se debe hacer una mención obligada a los criterios diagnósticos actuales: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud. 2.2.1. Criterios diagnósticos DSM 2.2.1.1. Criterios diagnósticos DSM-III y DSM-III-R Para el DSM, la sintomatología esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de síntomas psicóticos característicos durante la fase activa de la enfermedad y en un deterioro del nivel previo de actividad, con una duración mínima de seis meses, que puede implicar síntomas prodrómicos o residuales. Hasta la década de los ochenta, los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia habían sido criticados por basarse en definiciones caóticas e inconsistentes y dar lugar a concepciones excesivamente amplias de la esquizofrenia. Con la aparición de los criterios diagnósticos DSM-III (1980) y DSM-III-R (1987) la situación mejora sustancialmente al proporcionar una definición de la esquizofrenia que aísla claramente a un homogéneo grupo de pacientes. Para ello el DSM-III trata de estrechar el concepto de esquizofrenia incluyendo elementos de las propuestas de de Schneider, Bleuler y Kraepelin: − De todas ellas, la más destacable es la influencia de las

aportaciones de Schneider ya que en el DSM-III una característica fundamental de la definición de esquizofrenia fue la primacía de síntomas positivos, positivos, es decir, de los síntomas schneiderianos de primer orden, a los que se consideró la base de la “esquizofrenia nuclear”. − De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente

se incluye el afecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia.


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− Desde la DSM-III se incluye un criterio que introduce la

noción kraepeliana de que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. El punto más débil de los criterios diagnósticos DSM-III y DSM-III-R para la esquizofrenia radica en la poca importancia que dan a la presencia de síntomas negativos o de déficit, y a menudo son estos síntomas los que impiden a las personas con esquizofrenia su funcionamiento laboral, establecer relaciones interpersonales normales y en definitiva llevar vidas productivas. 2.2.1.2. Criterios diagnósticos DSM-IV y DSM-IV-TR Sin embargo, en el DSM-IV y el DSM-IV-TR, el énfasis en los síntomas positivos de psicosis se atenuó, haciendo posible que un paciente pudiera recibir el diagnóstico de esquizofrenia sin manifestar alucinaciones, delirios o ciertas alteraciones características del contenido y curso del pensamiento; según se desprende del criterio A; que requiere la presencia de cualesquiera dos o más de los siguientes síntomas: (1) ideas delirantes; (2) alucinaciones; (3) lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia); (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado; y (5) síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia). Se requiere que la presencia de estos síntomas se manifieste de forma significativa durante un periodo de un mes (o menos, si han sido tratados convenientemente), y, además, se ha producido alguna manifestación del trastorno durante al menos seis meses. Estas alteraciones influyen significativamente en la vida personal, familiar, laboral o social del paciente. Por lo tanto, el criterio A incluye cuatro síntomas positivos y un síntoma negativo, y se establece que como mínimo dos de ellos tienen que estar presentes para que se cumpla el criterio. Sin embargo, si las ideas delirantes se consideran extrañas, o las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del paciente, o si dos o más o voces conversan entre sí, sólo se requiere este síntoma para satisfacer este criterio. Para el criterio B, la disfunción social/laboral implica un deterioro notable de la actividad durante al menos una parte significativa del episodio actual. El criterio C requiere la presencia de sintomatología clara durante al menos seis meses, con al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito), y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. Así, para establecer la duración total, hay que hacer la suma de los periodos prodrómicos


(sintomatología que aparece antes de la fase activa), activo y residual (sintomatología que se mantiene después de la fase activa). Se pueden considerar síntomas prodrómicos o residuales cuando aparecen versiones más atenuadas de los síntomas presentes en los criterios A1-A4, o si existen algunos síntomas equivalentes a los que se producen en la fase activa. El criterio D establece la diferenciación entre la esquizofrenia y otros dos síndromes que comparten algunas características: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y propone que para el diagnóstico de esquizofrenia se ha de descartar previamente el diagnóstico de estos dos. De modo parecido, el criterio E excluye que los síntomas observados en el paciente sean debidos a los efectos directos de alguna sustancia o de otra enfermedad. Este aspecto debe tenerse en especial consideración sobre todo en pacientes diagnosticados por primera vez o que presentan su primer episodio, debido a la alta tasa en la población de consumo de sustancias capaces de provocar sintomatología parecida a la psicótica. Del mismo modo, factores como un inicio atípicamente tardio pueden hacernos sospechar de la presencia de una enfermedad médica o de los efectos secundarios de algún medicamento. Por último, el criterio F hace referencia a si el paciente ha tenido algún antecedente de trastorno generalizado del desarrollo, en cuyo caso sólo se realizará el diagnóstico adicional de esquizofrenia si presenta ideas delirantes o alucinaciones durante al menos un mes. Aunque la esquizofrenia y el trastorno generalizado del desarrollo tienen edades de inicio muy diferentes (por definición el trastorno generalizado del desarrollo comienza en la primera infancia), ambos trastornos pueden parecerse, sobre todo en el caso de la esquizofrenia residual. Sin embargo, la presencia de delirios o alucinaciones no es característica del trastorno generalizado del desarrollo. 2.2.1.3. Criterios diagnósticos DSM-5 En el DSM-5, el criterio A se sigue considerando que para el diagnóstico de esquizofrenia el paciente debe presentar dos o más de los síntomas que se incluyen en el listado dentro de este criterio, y que cada uno de ellos debe estar presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Sin embargo, se introducen dos cambios respecto al DSM-IV-TR: 1. La eliminación de la especificación de que sólo se requiera un síntoma de este criterio si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el com-



portamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. 2. La inclusión de la especificación de que al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado (síntomas 1, 2, y 3 del listado). En el resto de criterios diagnósticos (B, C, D, E y F) no hay cambios significativos. Tabla comparativa de los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia DSM-IV-TR (APA, 2002)

DSM-5 (APA, 2013)

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia).

1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos (por ejemplo, expresión emocional restringida o abulia).

Nota:

Nota:

Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

Al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado.

B. Disfunción social/laboral : Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).


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Tabla comparativa de los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia DSM-IV-TR (APA, 2002)

DSM-5 (APA, 2013)

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor o maníaco concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica : El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo : Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). (los especificadores del curso sólo pueden ser empleados después de 1 año de duración del trastorno) : Episodio único, actualmente en episodio agudo Episodio único, actualmente en remisión parcial Episodio único, actualmente en remisión total Múltiples episodios, actualmente en episodio agudo Múltiples episodios, actualmente en remisión parcial Múltiples episodios, actualmente en remisión total Continuo Otro patrón o no especificado Clasificación del curso longitudinal de la esquizofrenia

Especificar si :

Con catatonia: si se cumplen los criterios para el diagnóstico de catatonia asociada a otro trastorno mental. Especificar gravedad actual:

La gravedad es valorada mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de la psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones, leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y síntomas negativos. Cada uno de estos tres síntomas puede ser valorado en función de su gravedad actual (la mayor gravedad en los últimos siete días) mediante una escala de cinco puntos desde 0 (no presente) hasta 4 (presente y grave). Nota: El especificador de gravedad no es imprescindible para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.

Por otro lado, otra de las novedades en el diagnóstico de esquizofrenia del DSM-5 es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia debido a su limitada estabilidad diagnóstica, su baja fiabilidad y su pobre validez.


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En cambio, la Sección III del DSM-5 incluye una aproximación dimensional para la evaluación de la gravedad de los síntomas nucleares de la esquizofrenia que pretende dar cuenta de la gran heterogeneidad en cuanto al tipo de síntomas y su gravedad que presentan las personas con trastornos psicóticos. La gravedad es valorada mediante evaluación cuantitativa y dimensional de los síntomas primarios de la psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones, leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y síntomas negativos. También incluyen una escala para la evaluación dimensional del deterioro cognitivo ya que muchas personas con trastornos psicóticos sufren deficiencias en varios dominios cognitivos, que repercuten

en su capacidad funcional. Además, incorporan escalas para la evaluación dimensional de la depresión y la manía, que pueden advertir a los clínicos de la presencia de patología afectiva. La gravedad de la clínica afectiva en la psicosis tiene un valor pronóstico y guía el tratamiento. Las dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos son un instrumento de evaluación compuesto por 8 ítems que deben ser cumplimentados por el profesional durante la evaluación clínica. Cada ítem requiere que el clínico evalúe la gravedad de cada síntoma experimentado por el paciente durante la última semana a partir de una escala tipo Likert de 0 a 4.

Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos (APA, 2013) Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas experimentados por el paciente en los últimos siete días. Dominio 0 1 2 3 4 I. Alucinaciones Ausente Dudosa (la grave- Presente, pero leve Presente y modera- Presente y grave dad o la duración (poca presión para da (cierta presión (grave presión no es suficiente actuar en base a para actuar en base para actuar en para ser considera- alucinaciones auditi- a alucinaciones base a alucinaciodo psicosis) vas pero no muy auditivas, o preocu- nes auditivas, o preocupado por las pado por las voces) está muy preocuvoces) pado por las voces) II. Delirios Ausente Dudosa (la grave- Presente, pero leve Presente y modera- Presente y grave dad o la duración (cierta presión para da (cierta presión (grave presión no es suficiente actuar en base a para actuar en base para actuar en para ser considera- ideas delirantes pero a ideas delirantes, o base a ideas delido psicosis) no muy preocupado preocupado por rantes, o está muy por ellas) ellas) preocupado por ellas) III. Lenguaje Ausente Dudosa (la grave- Presente, pero leve Presente y modera- Presente y grave desorganizado dad o la duración (algunas dificultades da (a menudo con (discurso casi no es suficiente para seguir el dificultades para imposible de para considerar discurso) seguir el discurso) seguir) desorganización) IV. Comporta Ausente Dudosa (la grave- Presente, pero leve Presente y modera- Presente y grave miento psicomodad o la duración (ocasionalmente da ( frecuente com- (comportamiento tor anormal no es suficiente comportamiento portamiento motor motor anormal o para considerar motor anormal o anormal o bizarro o bizarro o catatonia comportamiento bizarro o catatonia) catatonia) casi constante) psicomotor desorganizado) V. síntomas Ausente Dudosa disminuPresente, pero leve Presente y modera- Presente y grave da disminución de la disminución de la negativos (exción de la expresi- disminución de la presión emociovidad facial, la expresividad facial, expresividad facial, expresividad fanal restringida o prosodia, los gestos la prosodia, los ges- la prosodia, los cial, la prosodia, abulia) y la iniciativa tos y la iniciativa gestos y la iniciativa los gestos y la iniciativa




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Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos (APA, 2013) Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas experimentados por el paciente en los últimos siete días. Dominio 0 1 2 3 4 VI. Deterioro Ausente Dudosa (el funcio- Presente, pero leve Presente y modera- Presente y grave cognitivo namiento cognitivo (cierta disminución da (clara disminu(grave disminución no está claramente del funcionamiento ción del funcionadel funcionamiento fuera del rango cognitivo esperado miento cognitivo cognitivo esperado esperado por su por su edad o esta- esperado por su por su edad o edad o estatus tus socioeconómico) edad o estatus so- estatus socioecosocioeconómico) cioeconómico) nómico) VII. Depresión Ausente Dudosa (ocasioPresente, pero leve Presente y modera- Presente y grave nalmente experi(periodos frecuentes da (periodos fre(profunda deprementa tristeza, en los que se siente cuentes de profunda sión o desespeánimo depresivo o muy triste, modera- depresión o deses- ranza a diario, desesperanza, damente deprimido o peranza, preocupa- ideas delirantes de culpa por haber afligido por haber desesperanzado, ción con culpa por fallado a alguien o afligido por haber haber hecho algo hecho algo malo o en algo pero no fallado a alguien o malo) auto-reproches preocupado) en algo con cierta irracionales y preocupación) desproporcionados a las circunstancias) VIII. Manía Ausente Dudosa (ocasioPresente, pero leve Presente y modera- Presente y grave (periodos frecuentes da (periodos fre(a diario ánimo nalmente ánimo elevado, expansivo con cierto ánimo cuentes con ánimo elevado, expansio irritable o cierta elevado, expansivo o elevado, expansivo vo o irritable o inquietud) irritable o inquieto) o irritable o inquieto) inquieto)

Por último, otro cambio del DSM-5 es la inclusión de un especificador de catatonia para la esquizofrenia y cualquier otro trastorno psicótico. La catatonia se definiría por


tres o más de los siguientes síntomas: catalepsia, flexibilidad cérea, estupor, agitación, mutismo, negativismo, posturas, manierismo, estereotipias, muecas, ecolalia o ecopraxia.


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2.2.2. Criterios diagnósticos CIE 2.2.2.1. Criterios diagnósticos CIE-10 Para el sistema diagnóstico de la 10ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10, OMS, 1992), la sintomatología esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de atenuación. Asimismo se señala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficit cognitivos, y que el trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de sí misma. La CIE-10 realiza una descripción de las características más importantes de la esquizofrenia, incluyendo una lista de fenómenos psicopatológicos que, aunque no son patognomónicos, resultan altamente significativos para el diagnóstico de la esquizofrenia y que son resumidos en la siguiente tabla.

Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de la esquizofrenia (OMS,1992) A. Presencia de alguno de los síntomas y signos que aparecen relacionados en la sección 1, o al menos dos de los síntomas y signos relacionados en 2 que deberían haber estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más. 1. Al menos uno de los siguientes: (a) Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento. (b) Delirios de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas al cuerpo o los pensamientos o las acciones y percepción delirante. (c) Alucinaciones auditivas de voces que comentan la conducta del paciente o discuten entre ellas o voces que procedan de alguna parte del cuerpo. (d) Delirios persistente bizarros (imposibles). 2. O al menos 2 de los siguientes síntomas: (e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de delirios. (f) Neologismos, bloqueos o interrupciones en el curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o lenguaje divagatorio. (g) Conducta catatónica. (h) Síntomas “negativos” (apatía, pobreza del lenguaje, aplanamiento o incongruencia afectiva). B. NO si hay síntomas maníacos o depresivos relevantes a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente a los afectivos. C. Tampoco se hará el diagnóstico si hay enfermedad cerebral manifiesta o intoxicación o abstinencia de sustancias psicotropas. Para el diagnóstico de esquizofrenia se requiere que el paciente haya presentado al menos un síntoma cualquiera del grupo 1 o dos síntomas del grupo 2 de forma clara, la mayor parte del tiempo y durante el periodo de un mes. Los cuadros de duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo y reclasificado como esquizofrenia si persisten por un periodo de tiempo más largo. Asimismo, si el paciente presenta síntomas depresivos o maníacos relevantes sólo se diagnostica esquizofrenia en el caso de que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente a los afectivos. 2.2.2.2. Diferencias entre CIE y DSM Las diferencias más importantes entre ambas clasificaciones se encuentran en los criterios de disfunción socio/laboral y de duración necesarios para el diagnóstico de esquizofrenia:




− La CIE-10 no tiene en cuenta el deterioro socio/laboral

del DSM-5. − El requisito para la duración de los síntomas del DSM-5

es de seis meses, a diferencia de la CIE-10 que tan solo requiere que se presenten signos de la alteración durante al menos un mes. Aunque el criterio de un mes de duración de los síntomas no incluye la fase prodrómica, la CIE10 reconoce la existencia de una fase prodrómica en la esquizofrenia.

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ducta. Cuando atiende a sus alucinaciones puede estar absorto y preocupado y ser indiferente a su ambiente. Puede reaccionar con risas, o miedo, o terror y puede sostener largas conversaciones con las "voces alucinatorias". Alucinaciones − Auditivas: Son las más frecuentes entre los pacientes

de primer orden de Schneider están mejor representados, y sólo se requiere uno para el diagnóstico, lo cual refleja la importancia diagnóstica que esta clasificación continúa dando a los síntomas de primer orden de este autor.

esquizofrénicos. Es frecuente que el paciente oiga voces, ruidos o sonidos. Las alucinaciones auditivas más comunes son voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras (PIR 10, 95). Generalmente experimentan estas voces como desagradables y negativas. A partir de Schneider cobraron mucha importancia las voces que dialogan entre sí, y las que comentan aspectos relacionados con la actividad del individuo. Estas alteraciones clásicamente eran consideradas como patognomónicas y tenidas en cuenta de manera especial por los sistemas clasificatorios. Pero esta dedicación especial ha desaparecido en el DSM-5.

− Asimismo, la CIE-10 da más importancia a los síntomas

− Visuales: El paciente ve formas o personas. El paciente

negativos, tales como la marcada apatía, empobrecimiento de la expresión verbal y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales. El DSM-5 se limita a mencionar la expresión emocional restringida o abulia como ejemplos de síntomas negativos.

puede ver formas o colores, pero más frecuentemente son figuras complejas (como de personas). Son menos frecuentes que las auditivas.

Además, se pueden apreciar algunas diferencias en la descripción clínica del trastorno entre ambas clasificaciones (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011): − Entre los síntomas positivos, en la CIE-10 los síntomas

− Olfatorias y gustativas: Generalmente se caracterizan

por olores desagradables. 2.2.3. Características clínicas de la esquizofrenia − Cenestésicas: Hacen referencia a alucinaciones corpo-

No existen síntomas patognomónicos (síntoma cuya existencia es suficiente para emitir el diagnóstico) de la esquizofrenia, sino que el diagnóstico implica la presencia de un conjunto de manifestaciones, entre las que destacan las psicóticas, junto a la presencia de un deterioro laboral o social que perduran durante un período prolongado de tiempo. Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación, y la atención. Dicha riqueza semiológica la comentamos a continuación. Los principales síntomas positivos asociados con la esquizofrenia son: 2.2.3.1. Alteraciones de la percepción Las alucinaciones pueden absorber toda la atención del paciente y pueden motivar en grado considerable su con-


rales. Pueden consistir en cambios corporales tanto de forma como de tamaño (PIR 09, 48), el paciente puede percibir que su cuerpo está sufriendo una metamorfosis. También pueden ser sensaciones de quemadura y hormigueos. Alteraciones de la percepción del pensamiento ("delirios cenestésicos") Algunos ejemplos son la influencia, la inserción, y la irradiación del pensamiento. Algunos pacientes consideran que su propio pensamiento ha sufrido un cambio y lo perciben como extraño a sí mismo, a veces consideran que viene enviado desde el exterior (inserción del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento tiene la capacidad de salir de su cabeza y esparcirse por el ambiente, de forma que tanto él como los demás pueden escucharlo, en ocasiones no es audible pero a pesar de ello el sujeto sigue pensando que se transmite (pensamiento sonoro o transmisión del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento puede ser leído o conocido por otras personas, algo parecido a la telepatía (lectura o irradiación del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento está alterado o manipulado y que no se en-


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cuentra bajo su control (influencia o control del pensamiento). O que ha sido robado por otros, experimenta el comienzo del pensamiento y siente que una fuerza extraña le sustrae el pensamiento (robo del pensamiento). Estos síntomas son difícilmente clasificables pero se consideran más próximos a percepciones internas, que a puros pensamientos o ideas delirantes. Este trastorno ha sido denominado clásicamente como percepción delirante. Otros síntomas son la despersonalización y la desrealización, estos síntomas son típicos, especialmente al principio del cuadro, y se han relacionado con los delirios cenestésicos. En estos síntomas el sujeto vive con extrañeza su propia identidad (despersonalización) y la realidad externa (desrealización).

Delirios sistematizados También han recibido el nombre de pensamientos delirantes secundarios, son delirios en los que ha existido un proceso previo de elaboración y sistematización. Están organizados bajo un sistema lógico que se caracteriza por coherencia, convicción, incorregibilidad e imposibilidad. El delirio interfiere en la vida y la conducta del paciente de forma progresiva y sistematizada. En estos casos el proceso de elaboración culmina en la sistematización de los pensamientos delirantes primarios. En éstos es posible seguir una secuencia entre la aparición de la idea errónea y la conducta del paciente. Existen diferentes tipos de delirios (en función de su contenido):

2.2.3.2. Alteraciones del contenido del pensamiento − Siendo los más frecuentes los de perjuicio o de perse-

En las alteraciones del contenido del pensamiento tradicionalmente se ha hablado de dos procesos independientes: la elaboración y la sistematización. La elaboración es el intento del paciente para comprender los fenómenos anormales primarios, ya sean del contenido, de la percepción del pensamiento, o de la percepción sensorial. La sistematización es el establecimiento de un sistema lógico desde una intuición/pensamiento primario, que se caracteriza por coherencia, convicción, incorregibilidad e imposibilidad.

cución en los que la persona piensa que se conspira para producirles algún tipo de daño o que son seguidos y espiados.

Intuición delirante

− Los de referencia en los que la persona cree que deta-

Ha recibido diversos nombres como pensamiento delirante primario, o representación delirante. Es un fenómeno previo a la elaboración delirante, es decir antes de que el paciente realice un primer esfuerzo para comprender dichos fenómenos primarios.

− Seguidos por los delirios de control en los que la persona

tiene la total convicción de que una fuerza externa controla sus pensamientos, sus conductas o sus sentimientos como si fueran una marioneta en manos de otro ente que controla su cuerpo y su mente (PIR 01, 76).

lles, frases o hechos que acontecen se refieren a ellos o tienen un significado especial para ellos, por ejemplo que el día esté nublado es por ellos, o al entrar en una habituación y alguien estornuda es por su llegada, o que hablan de ellos en televisión (PIR 02, 146). − Los de grandiosidad, en los que las personas que lo

Delirios no sistematizados Aparecen cuando se ha completado la elaboración, pero no consigue alcanzar una sistematización. El paciente tiene las experiencias anómalas primarias (intuiciones delirantes, delirios cenestésicos o percepciones delirantes) a las que intenta comprender mediante una elaboración o explicación cognitiva. Posteriormente esa explicación necesita una ordenación lógica o sistematización que el sujeto es incapaz de realizar. Por lo que sólo puede referir las ideas delirantes aisladamente, pero sin estar organizadas bajo una argumentación lógica. Se puede manifestar a través de un relato en el que el paciente puede pasar de un delirio a otro sin ningún tipo de nexo o estancarse reiterando su idea delirante.

presentan creen tener poderes especiales, o que son un personaje famoso, o que ha realizado un hecho extraordinario como un descubrimiento, o un invento revolucionario. − Los religiosos, en los que las creencias se basan en

aspectos religiosos como en la posesión demoniaca, o la venida de Cristo. − Los de culpa o pecado en los que los sujetos se mues-

tran preocupados por algo que han hecho. − Los de celos en los que la preocupación es porque su

pareja les puede ser infiel, o les ha engañado con otra persona. − Los somáticos que pueden centrarse en la presencia de

una enfermedad en el cuerpo o la presencia de alguna




anormalidad o que algo ha cambiado en su cuerpo lo que a veces se ha denominado como delirios de metamorfosis. 2.2.3.3. Alteraciones motoras El deterioro motor está frecuentemente asociado a la esquizofrenia, ya sea como producto directo de la enfermedad o como efecto secundario a la ingesta de medicación. La medicación antipsicótica produce un importante número de problemas psicomotores (ej. acatisia o inquietud motora que se manifiesta por una sensación de no poderse estar quieto, discinesia que consiste en movimientos involuntarios de la lengua, la boca y la cara (PIR 03, 122), y otros síntomas extrapiramidales como rigidez, temblor, retardo psicomotor, déficits en la postura y la marcha). Las alteraciones psicomotoras son los síntomas que caracterizan al subtipo catatónico, aunque pueden afectar a todos los subtipos. Existe variedad en los síntomas motores entre los que destacan los estados estuporosos (el paciente permanece aislado del mundo externo, paralizado, y mutista) (PIR 09, 51) la inhibición o agitación psicomotriz, la catalepsia (inmovilidad en la que los pacientes son capaces de mantener posturas inverosímiles) y que suele ir acompañada de la flexibilidad cérea (resistencia pasiva que se opone a la flexión de las articulaciones) por lo que los pacientes pueden adoptar y mantener posturas extrañas, forzadas durante largos periodos de tiempo. Son típicos también los manierismos (o exageración de los movimientos intencionales), la ecopraxia (el paciente repite movimientos que acaba de realizar otra persona), el negativismo (actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le ordena) y las estereotipias motoras (movimientos repetitivos, atípicamente frecuentes y no dirigidos a metas). 2.2.3.4. Alteraciones de la sociabilidad y de la conducta Los pacientes esquizofrénicos pueden manifestar conductas extrañas y extravagantes, que pueden manifestarse por medio de la apariencia física (pudiendo ir vestido de forma desaliñada y estrafalaria, además de presentar una apariencia personal extravagante que puede verse agravada por el descuido en el aseo). El paciente puede realizar conductas que se escapan a los límites establecidos por las normas sociales (desde ir hablando solo por la calle hasta masturbarse en público), y manifestar conductas agitadas o agresivas (como gritar, discutir, insultar, llegando incluso a las agresiones físicas), que pueden ser repentinas. Estos síntomas se consideran como positivos (PIR 07, 82).


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2.2.3.5. Alteraciones del lenguaje Incluye este apartado alteraciones en la forma y no en el contenido del lenguaje. Trastornos formales de tipo positivos Existen muchos trastornos del lenguaje entre los que se incluyen: el descarrilamiento o fuga de ideas en la que el paciente va pasando de una frase a otra o de un tema a otro, el lenguaje es claro e informativo pero no presenta ninguna hilazón. La tangencialidad donde la respuesta del paciente es próxima o irrelevante con la pregunta realizada. La circunstancialidad en la que el paciente ofrece una respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final. La incoherencia o esquizoafasia que consiste en una alteración en la construcción de las frases, cuya dificultad hace el lenguaje incomprensible, el lenguaje puede consistir en una ensalada de palabras sin ningún lazo de unión. La ilogicidad donde se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica, o porque se parte de premisas falsas o por realizar inferencias falsas. Los neologismos en los que el paciente crea una palabra nueva a la que dota de significado. La presión del habla, el paciente habla deprisa, y lo hace con muchas palabras. El habla distraíble o discurso divergente en el que el paciente deja de hablar en medio de su discurso y cambia de tema en función de algún estímulo externo (PIR 02, 142). Las asociaciones fonéticas o resonancia en los que las palabras se eligen por su sonido y no por su significado dando lugar a un lenguaje muy particular (PIR 09, 61). En cuanto al lenguaje esquizofrénico ha habido múltiples intentos teóricos para explicarlos. Entre los que más consenso han conseguido está la aportación de Cameron (1944) que plantea conceptos como el de pensamiento asindético que es aquel lenguaje que se presenta sin lazos causales genuinos, y la sobreinclusión que es la incapacidad que presentan estos pacientes para mantenerse en los límites de un problema y restringir sus operaciones dentro de estos límites. Presentando también metónimos y expresiones personales. Trastornos formales de tipo negativos (alogia) (PIR 02, 184; PIR 09, 47): Constan de varias manifestaciones como son la pobreza del lenguaje (el paciente da respuestas exclusivamente a lo que se le pregunta siendo normalmente breves, pudiendo limitarse a una sola palabra, pero no es capaz de ofrecer más información), la pobreza del contenido del len-


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guaje (en el que el paciente sí ofrece respuestas lo suficientemente largas pero están vacías de contenido por lo que el lenguaje está vacío y sin incluir ningún mensaje), el bloqueo (en el que el paciente en medio de su discurso se para porque se le ha ido la idea), el aumento de la latencia de respuesta (en la que el paciente tarda más tiempo del normal en comenzar a dar una respuesta a una pregunta que se le ha realizado) (PIR 01, 75; PIR 03, 171). 2.2.3.6. Alteraciones del estado de ánimo La principal alteración que aparece en el campo de los afectos es la pobreza, embotamiento o aplanamiento afectivo, que se manifiesta a través de una disminución de la expresividad de emociones que puede ser observado mediante la inexpresividad facial (la cara permanece inmutable, independientemente de los estímulos externos), disminución de los movimientos espontáneos y gestos (el paciente puede permanecer mucho tiempo sentado en un mismo sitio; prescinde en gran medida de gestos o el resto de instrumentos propios de la comunicación no verbal como las posturas corporales o las inflexiones vocales), escaso contacto visual (puede estar mirando al infinito, mirando como a través del interlocutor o mantener la mirada baja eludiendo el contacto visual). Otra de las manifestaciones afectivas es la incongruencia, en la que el paciente expresa un sentimiento que resulta incongruente con la situación en la que aparece (como llorar ante un chiste, o sonreír ante una noticia triste).

cando a su vez un mayor deterioro o aislamiento, o por dejadez en el aseo y la higiene. Anhedonia e insociabilidad Alude a la dificultad del paciente esquizofrénico para conseguir placer por medio de las actividades que realiza, y al aislamiento social al que tienden estos pacientes, que dejan de involucrarse en actividades y relaciones interpersonales. Este síntoma puede observarse por su desinterés en actividades teóricamente placenteras, una disminución en las actividades sexuales, una dificultad para experimentar sensaciones de intimidad y un deterioro en sus relaciones con familiares y amigos que pueden acabar en un total aislamiento. Atención También pueden aparecer una serie de alteraciones cognitivas, entre las que destaca el tema de la atención. Al paciente le resulta difícil concentrar la atención, y por ello comprender muchas de las cosas en las que participa (ej. puede no comprender una lectura, o el desarrollo de una interacción social) o lo hace muy esporádicamente presentando grandes dificultades en sostener la atención y realizar tareas de vigilancia, también puede distraerse en medio de una actividad con gran facilidad, y permanecer inatento durante una tarea. 2.2.3.8. Riesgo de suicidio

Otras alteraciones típicas son la ambivalencia, la falta de “conexión” con otras personas o simpatía, la sensación de vacío o incapacidad para sentir. Y la sensación de una angustia profunda. El afecto puede evaluarse durante la entrevista, teniendo en cuenta tanto el contacto (capacidad de adoptar una actitud apropiada) como la sintonía (capacidad de modular esta actitud de acuerdo con los cambios). O a través de sus relaciones sociales con la familia, amigos y otras relaciones (tanto desde el punto de vista del paciente, como desde el de las personas que interactúan con él). 2.2.3.7. Otros síntomas y signos Abulia y apatía Consiste en una falta de motivación y una carencia de energía para iniciar, mantener o terminar diferentes actividades, se puede manifestar por una inactividad física (en las que el paciente puede permanecer inmóvil durante mucho tiempo), por una falta de continuidad en las tareas cotidianas de la casa, el trabajo o la escuela, que puede provocar el fracaso y abandono de dichas labores, provo-


Las personas con esquizofrenia poseen un riesgo elevado de cometer actos suicidas. Aproximadamente un 20% de estos pacientes intenta suicidarse, mientras que el 5-6% logra suicidarse (APA, 2013). En algunas ocasiones los intentos de suicido son respuesta a alucinaciones imperativas que ordenan hacerse daño a sí mismo o a los demás. Aunque el riesgo de suicidio está presente tanto en hombres y mujeres y durante todo el ciclo vital, el riesgo es especialmente elevado en hombres jóvenes y con consumo de tóxicos comórbido. Otros factores de riesgo son tener síntomas depresivos o sentimientos de desesperanza y estar en situación de desempleo, y el riesgo es incluso más alto después de un episodio psicótico o tras ingreso hospitalario. Asimismo, las personas con esquizofrenia subtipo paranoide y los estados catatónicos (asociados a deterioro funcional y mala evolución posterior al alta) han sido recogidos en diversos estudios como factores de riesgo (PIR 11, 100).



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2.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

2.3.5. Trastorno generalizado del desarrollo

2.3.1. Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos Si los síntomas psicóticos aparecen exclusivamente en el curso del trastorno del estado de ánimo, deberemos dar el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo.

Los trastornos generalizados del desarrollo suelen ser diagnosticados en la niñez o la infancia y es muy rara la aparición de la esquizofrenia en edades tan tempranas. En los trastornos generalizados no hay delirios ni alucinaciones, pero están más afectadas otras áreas como el lengua je, que puede no aparecer, y la afectividad.

2.3.2. Trastorno esquizofreniforme

2.3.6. Trastornos orgánicos

El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia la única diferencia es que tiene un curso inferior, y se considera más benigno.

Antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia se debe descartar cualquier causa orgánica. 2.3.7. Trastorno esquizotípico de la personalidad

2.3.3. Trastorno esquizoafectivo Pueden ser confundidos ya que en la esquizofrenia pueden aparecer síntomas negativos (que son difícilmente distinguibles de los síntomas depresivos), o puede aparecer una depresión postpsicótica (que algunos autores relacionan con la toma de conciencia del paciente de su situación y de las consecuencias de la enfermedad). El diagnóstico diferencial se establece en función de la relación temporal entre los diferentes episodios (del estado de ánimo y psicótico) (PIR 01, 99). Sin embargo existen diferentes indicios que son más típicos de un cuadro que del otro. Por ejemplo el paciente esquizoafectivo suele tener un buen funcionamiento premórbido, suele tener un inicio agudo y suele existir un estresor ambiental precipitante de la aparición del cuadro. Los síntomas psicóticos en el trastorno esquizoafectivo suelen ser de breve duración, y no suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia, sino que los antecedentes familiares suelen ser de trastornos del estado de ánimo, su resolución suele ser favorable, sin deterioro en el funcionamiento laboral o social. 2.3.4. Trastorno delirante En la esquizofrenia aparecen múltiples alteraciones psicopatológicas, afectando de forma global a la personalidad y el funcionamiento global del individuo, mientras que en el trastorno delirante la psicopatología se centra en las alteraciones en el contenido del pensamiento, aunque aparecen algunos otros síntomas asociados, mientras que no está cambiada la personalidad del individuo, que suele presentar un funcionamiento adecuado, y tampoco aparece un deterioro cognitivo como ocurre en la esquizofrenia, presentando un menor deterioro personal tanto a nivel laboral como social. En la esquizofrenia los delirios suelen ser menos elaborados y estructurados, y más extravagantes e increíbles que en el trastorno delirante.


El trastorno esquizotípico de personalidad puede diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de síntomas subumbrales que están asociados a características estables de la personalidad, mientras que en la esquizofrenia existe psicosis (alucinaciones, delirios y asociaciones difusas). No obstante, el trastorno esquizotípico de personalidad expresa una alta tasa de predisposición a la psicosis tipo esquizofrénica, por lo que los límites entre ambos trastornos son tan estrechos que no está claro si son pródromos o si constituyen un trastorno diferente con un comienzo previo (PIR 11, 85). 2.4. CLASIFICACIÓN Dentro de la variedad de síndromes que presenta la esquizofrenia se han realizado innumerables intentos de estructurar toda esa amalgama de posibilidades en unos pocos subtipos de esquizofrenia que hagan más homogéneas a las poblaciones que incluyan. Se ha planteado la existencia de diferentes procesos patológicos, y se han considerado múltiples variables como las manifestaciones del cuadro, el curso y el pronóstico (PIR 01, 92). Una serie de clasificaciones ha tenido en cuenta la descripción de la sintomatología y el curso del trastorno. Esta estrategia ya fue planteada por Kraepelin que identificó tres subtipos: el paranoide donde predominan las ideas delirantes, el catatónico que se identifica por el predominio de síntomas motores, y el hebefrénico en el que predominan los trastornos afectivos y conductuales. Y por Bleuler que rechaza la concepción unitaria del cuadro, apuntando hacia la existencia de un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo, pero que presentan una característica común como es la contradicción entre el contenido del pensamiento y las manifestaciones afectivas. Bleuler mantuvo los tres tipos apuntados por Kraepelin añadiéndoles el subtipo simple, en la que no aparecen síntomas positivos y que presenta una debilitación de las


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funciones psíquicas, acompañado de pérdida de iniciativa, falta de voluntad, y empobrecimiento afectivo. Esta clasificación se mantiene hasta el DSM-IV-TR con el cambio del subtipo hebefrénico por el término desorganizado y la desaparición del subtipo esquizofrenia simple. Sin embargo esta clasificación no consigue contentar a muchos investigadores por lo que se han propuesto otras alternativas. Ente estas se encuentra la distinción dicotómica planteada por Tsuang y Winokur en 1974, quienes consideran la existencia del tipo paranoide y del tipo no paranoide, según domine o no una ideación delirante sistematizada. Esta distinción marcaría la existencia de dos procesos uno paranoide y otro esquizofrénico. Otras categorizaciones se han apoyado en criterios evolutivos como son los relacionados con el inicio, el curso y el pronóstico del trastorno, como es la planteada por Langfeldt, quien en 1937 distinguió la esquizofrenia reactiva de la esquizofrenia procesual, y la de Neale y Cromwell que establecieron la clasificación en la dimensión agudo y crónico. Del análisis estadístico de las escalas de Andreasen (SANS y SAPS) se han establecido tres tipos: un síndrome positivo formado por alucinaciones y delirios; un síndrome desorganizado formado por trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante y trastornos de la atención; y un síndrome negativo formado por embotamiento afectivo, alogia, abulia, apatía, anhedonia e insociabilidad. Algunos autores le han añadido un síndrome relacional formado por dificultades para sentir intimidad y para relacionarse con otras personas. Kay y Sevy en 1990 a partir del análisis del PANSS elaboran un modelo piramidal formado por cuatro síndromes: el positivo, el negativo, el depresivo y el de excitación psicomotriz.

deterioro, tanto cognitivo como social, por lo que su pronóstico es el mejor de los diferentes tipos de esquizofrenia (PIR 07, 207). 2.4.1.2. Tipo desorganizado (anteriormente llamada hebefrénica) (PIR 00, 29; PIR 10, 94; PIR 12, 104) Este tipo se caracteriza por un lenguaje y comportamiento desorganizado (de ahí su nombre) además de presentar una afectividad aplanada o inapropiada (es decir existe una preponderancia de síntomas negativos). Estos síntomas pueden afectar en gran medida sus actividades cotidianas, produciendo un gran deterioro de su vida social y laboral. Las ideas delirantes y alucinaciones no suelen estar organizadas sino ser fragmentarias y desorganizadas con muy escasa sistematización. Se produce una importante afectación cognitiva o intelectual en ausencia de catatonia. Presentan gran simpleza y extravagancia en su pensamiento y conducta. Habitualmente el inicio del cuadro está precedido por una personalidad previa empobrecida con una tendencia al aislamiento social. Su inicio suele ser muy temprano (es el tipo que presenta un inicio más temprano) e insidioso seguido de un curso continuo y sin remisiones significativas. Su pronóstico es malo (PIR 11, 82). 2.4.1.3. Tipo catatónico La característica principal consiste en una alteración de tipo motor que puede manifestarse a través de inmovilidad unida o no a catalepsia, flexibilidad cérea, agitación motora, negativismo, u obediencia automática, ambivalencia, mutismo, y otras peculiaridades motoras como los síntomas de ecolalia o ecopraxia (PIR 12, 88). Actualmente este trastorno es muy poco frecuente.

2.4.1. Clasificación sintomática (CIE-10 y DSM-IV-TR) 2.4.1.4. Tipo indiferenciado 2.4.1.1. Tipo paranoide Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas (PIR 00, 87), estando menos afectados otros ámbitos como el lenguaje, la afectividad o el comportamiento. Frecuentemente los delirios tienen un contenido persecutorio, de perjuicio, de grandeza o referencial (PIR 06, 124). Suelen estar bien organizados en torno a una temática central, y también es típico que las alucinaciones guarden alguna relación con dicha temática central.

Se caracteriza por la presencia de los criterios de esquizofrenia, pero no encaja en ninguno de los tipos anteriormente comentados. 2.4.1.5. Tipo residual Se otorga esta categoría a los cuadros en los que ha habido un episodio psicótico, pero que en el momento del diagnóstico no existen síntomas positivos, pero existen manifestaciones continuas en forma de síntomas negativos. 2.4.1.6. Tipo simple

Asociado con los síntomas positivos puede aparecer ansiedad, ira, retraimiento y una tendencia a involucrarse en discusiones. El inicio suele ser más tardío que el de otros tipos de esquizofrenia. Habitualmente presentan un menor


Se trata de una categoría clásica que permanece únicamente en la CIE-10 y en el anexo del DSM-IV-TR. Se caracteriza por un inicio insidioso y progresivo de un compor-



tamiento extravagante, de una disminución en el rendimiento general y una incapacidad para satisfacer las demandas sociales. No existe la evidencia, en ningún momento, de la presencia de alucinaciones o delirios. Por lo que este tipo se caracteriza por la presencia de síntomas negativos sin que en ningún momento aparezca un episodio psicótico, que es lo que marca la diferencia con el tipo residual. Se requiere la presencia de los síntomas durante un período de al menos 1 año de duración. Su pronóstico es muy malo.

respuesta a los neurolépticos y peor pronóstico. Aparece un fuerte deterioro cognitivo y emocional, siendo un efecto de una alteración cerebral (pérdida celular en estructuras del lóbulo temporal y giro parahipocámpico), según numerosas investigaciones (PIR 05, 227; PIR 08, 213). Tipo I “Positiva” Ajuste premórbido Mejor Proceso patológi- Neuroquímico (Aumento de receptoco res dopaminérgicos D2)

2.4.2. Clasificación positiva/negativa Esta distinción ya estaba en las descripciones de Kraepelin y Bleuler. Pero fue Hughlings Jackson quién utilizó esta función cerebral que plantea la existencia de una lesión en el sistema nervioso. Esta idea fue posteriormente recogida por diversos autores a lo largo de la historia, entre los que se encuentran Wing y Brown que en 1978 plantean la existencia de dos síndromes: un primer síndrome positivo que se produce en los episodios agudos y está formada por síntomas que denomina como positivos, floridos o productivos; un segundo síndrome constituido, entre otros, por síntomas negativos entre los que incluye la apatía emocional, el enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, la falta de impulso, la pobreza del lenguaje, y el retraimiento social. Pero fue Crow quien en 1980 dio gran relevancia a este doble síndrome en la esquizofrenia a los que vino a denominar esquizofrenia tipo I y tipo II. Esta clasificación es trascendente en cuanto que supone la primera clasificación que atiende junto a criterios fenomenológicos y evolutivos, a otras variables clínicas e incluso a posibles mecanismos patofisiológicos (que en un principio planteó como independientes, y posteriormente en 1985 consideró como semiindependientes, pudiendo coexistir ambos en un mismo paciente, es decir plantea la posibilidad de la existencia de un tipo mixto o intermedio de esquizofrenia). La esquizofrenia tipo I se caracteriza por sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, conducta desorganizada o extraña), suele existir un buen ajuste premórbido, un inicio agudo y un curso con exacerbaciones y remisiones, una buena respuesta a los neurolépticos y un mejor pronóstico sin apenas deterioro intelectual. La alteración principalmente sería un desajuste neuroquímico (incremento de receptores dopaminérgicos D2), según numerosas investigaciones (PIR 02, 192). En la esquizofrenia tipo II, los síntomas típicos son los negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje, síntomas motivacionales), con peor ajuste previo a la enfermedad, un inicio insidioso y un curso crónico (PIR 05, 113), una mala


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Inicio Curso Síntomas característicos

Deterioro neuropsicológico Respuesta a los neurolépticos Pronóstico

Tipo II “Negativa” Peor Estructural (Pérdida celular en estructuras del lóbulo temporal y giro parahipocámpico) (PIR 13, 194) Insidioso Crónico

Agudo Agudo (con brotes y remisiones) Positivos (Alucinacio- Negativos (Aplananes, Delirios, Trastor- miento afectivo, nos positivos del Pobreza del lenguapensamiento) je, Pérdida del impulso) Ausente Presente Buena

Pobre

Reversible

Irreversible

2.5. EPIDEMIOLOGÍA Existen muchas discrepancias en torno a la prevalencia del trastorno. Según Beck y cols. (2010), la epidemiología de la esquizofrenia ha sufrido una minirrevolución en la última década. El punto de vista tradicional, según el cual la esquizofrenia es una enfermedad universal que afecta inexorablemente a una persona de cada cien, con independencia de la región geográfica estudiada, está dando paso a una perspectiva más matizada. Parece que la esquizofrenia tiene una prevalencia del 0,3-0,7% (APA, 2013), que varía considerablemente de una cultura a otra (con diferencias de hasta cinco puntos). Se asocia el haber nacido en un entorno urbano o residir en él a un riesgo mayor de desarrollar esquizofenia. Además, los emigrantes tienen mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia. Se considera que la esquizofrenia es una enfermedad familiar ya que se ha demostrado a través de estudios epidemiológicos que la enfermedad es más frecuente entre miembros de las familias de personas con esquizofrenia que entre miembros de familias que no tienen a ninguna persona con esquizofrenia. De esta forma se ha observado que frente al 0,3-0,7% de prevalencia vital general, la prevalencia vital para familiares de primer grado de personas que padezcan esquizofrenia se eleva al 10%. Además este porcentaje va aumentado conforme aumenta la proximidad


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biológica. De esta forma si la persona que padece el trastorno se trata de un primo el porcentaje de prevalencia vital es del 2%, si se trata de un hermano es del 9% si se trata de un padre es del 13%, y si lo son ambos padres es del 46% (PIR 03, 87). En relación a los progenitores, el aumento de la edad del padre está asociado con un mayor riesgo de padecer esquizofrenia, efecto no encontrado con la edad de la madre. Riesgo de padecer esquizofrenia Primer grado Gemelo monocigótico 48% Padres con 46% esquizofrenia Gemelo dicigótico 17% Un padre con 13% esquizofrenia Hermano/a 9% Hijo 6% Segundo grado Abuelo 5% Tío 4% Sobrino 2% Tercer grado Primo 2% Otros Pareja 2% Población general 0,3-0,7%

Suele afectar en igual número a hombres y mujeres. Pero no de la misma forma, así en hombres el inicio suele ser más temprano (en torno a los 15-24 años) y su ajuste previo a la enfermedad es peor. Mientras que en las mujeres el inicio suele ser más tardío (25-34 años), su competencia premórbida es mejor y presentan más frecuentemente síntomas afectivos, paranoia y alucinaciones auditivas, mientras que presentan con menos frecuencia síntomas negativos. Características diferenciales entre hombres y mujeres Características Hombres Mujeres 15-24 años 25-34 años Edad de inicio Peor Mejor Ajuste premórbido Afectivo, Positivos Síntomas preponderantes Negativos

Los estudios epidemiológicos han encontrado que las personas que presentan esquizofrenia frecuentemente provenían de los niveles socioeconómicos más bajos (esta característica esta asociada a su vez con mala alimentación, limitado acceso a los recursos sanitarios), tras analizar este dato parece que se llegó a la conclusión de que dicha relación se debía a que la enfermedad conducía a niveles sociales más bajos (y no al revés). Se observa una mayor prevalencia de esquizofrenia en países desarrollados (hasta el triple) y que además en éstos, el curso y el pronóstico es peor.


2.6. CURSO Su inicio y curso es variable, el inicio puede ser precoz o tardío, agudo o insidioso, del mismo modo, el curso puede ser con exaltaciones y remisiones (PIR 09, 46) o desarrollarse de forma crónica (PIR 08, 62). Su inicio suele situarse en torno al inicio de la tercera década de su vida en el caso de los hombres y al final de la misma en las mujeres. La edad con mayor riesgo es la de 15 a 55, concretamente entre los 25 y 35 años. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los pacientes manifiestan una fase premórbida en el cual se van desarrollando lentamente los distintos signos y síntomas. Los síntomas prodrómicos afectan a gran parte de las áreas de la persona: 1. Deterioro social, aislamiento o retraimiento. 2. Deterioro de las actividades diarias, las domésticas, laborales o escolares. 3. Conducta peculiar, extravagante o llamativa. 4. Deterioro en el aseo o higiene personal. 5. Alteración de la afectividad en forma de aplanamiento. 6. Alteraciones del lenguaje en su forma o contenido. 7. Ideación extraña o pensamiento mágico (que se escapa a la lógica). 8. Experiencias perceptivas anómalas. 9. Alteraciones en la motivación. Posteriormente aparece la fase activa de la enfermedad, en la que se desarrollan de forma más llamativa los síntomas positivos (principalmente delirios y alucinaciones). Tras superarse esta fase puede aparecer una fase de recuperación total o de manera más común aparece un deterioro. Con el paso del tiempo pueden aparecer de nuevo nuevas fases activas y remisiones, donde el deterioro detrás de cada remisión es más importante. El DSM-5 distingue siete tipos de curso clínico: 1. Episodio único, actualmente en episodio agudo. 2. Episodio único, actualmente en remisión parcial. 3. Episodio único, actualmente en remisión total. 4. Múltiples episodios, actualmente en episodio agudo. 5. Múltiples episodios, actualmente en remisión parcial. 6. Múltiples episodios, actualmente en remisión total. 7. Continuo. 8. Otro patrón no especificado. En la literatura se han planteado 4 tipos básicos de cursos: 1. Un solo episodio psicótico con remisión completa y por lo tanto sin deterioro.



2. Varios episodios psicóticos sin deterioro. 3. Varios episodios psicóticos con deterioro, pero sin que este vaya aumentando en las consiguientes recuperaciones. 4. Varios episodios psicóticos con deterioro, que progresivamente va aumentando en las progresivas recuperaciones.

Inicio y curso

Características personales Sintomatología

Buen pronóstico Inicio agudo Comienzo tardío Breve duración Buena adaptación premórbida Casado Clase social alta Confusión

Sintomatología positiva

Además de estos 4 cursos básicos se han planteado otros, como:

Antecedentes

Alteraciones biológicas

Las distintas clasificaciones incluyen dentro de las diversas categorías una valoración sobre el curso típico de cada una de ellas. A partir de múltiples estudios se han elaborado diferentes listas sobre las características que parecen predecir un buen y mal pronóstico.

Afectación socio-laboral

Respuesta al tratamiento Subtipo

Sintomatología afectiva Ausencia de antecedentes psiquiátricos Ausencia de antecedentes familiares Historia familiar de trastornos del estado de ánimo Funciones neurológicas normales TAC normal Historia laboral estable Buena adaptación psicosexual Buena respuesta a los neurolépticos Subtipo paranoide

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Mal Pronóstico Inicio insidioso Comienzo precoz Larga duración Trastorno de la personalidad premórbido Soltero Clase social baja Agresividad/ Síntomas obsesivocompulsivos Sintomatología negativa (PIR 11, 83; PIR 13, 191) Aplanamiento afectivo Antecedentes psiquiátricos Antecedentes familiares de enfermedad Historia familiar de trastornos psicóticos Deterioro neuropsicológico Anomalías estructurales cerebrales Inestabilidad laboral

Mala adaptación psicosexual Mala respuesta a los neurolépticos Subtipo simple o desorganizada Subtipo catatonia (es intermedio)

2.7. MODELOS EXPLICATIVOS La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente compleja por las dificultades de establecer un diagnóstico acertado y por su carácter heterogéneo. Esto ha favorecido el desarrollo de distintas teorías que intentan explicar su causa. En la actualidad investigadores y clínicos están de acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrénico es necesaria una combinación de factores genéticos de predisposición y de factores ambientales.



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2.7.1. Hipótesis y hallazgos psicobiológicos

2.7.2.2. Investigación neuroquímica

2.7.1.1. Estudios genéticos

Hipótesis dopaminérgica

Toma como base los estudios epidemiológicos, que indican una mayor incidencia familiar (los familiares de pacientes esquizofrénicos tienen mayor probabilidad de padecer esquizofrenia), y una relación de a mayor proximidad en el parentesco más probabilidad de contraer la enfermedad.

Es la hipótesis biológica que cuenta con mayor apoyo y sugiere que una hiperactividad de neuronas dopaminérgicas (mesolímbicas, mesocorticales o nigroestriadas) puede estar presente, al menos, en algunas personas con esquizofrenia, y que el incremento de dopamina (PIR 09, 49) puede relacionarse con síntomas específicos, tales como los delirios y las alucinaciones (PIR 08, 257). Esta hipótesis surge al observar 1) la acción de los neurolépticos bloqueando los receptores dopaminérgicos (D2) e inhibiendo así la actividad dopaminérgica, y 2) como determinados agonistas dopaminérgicos como las anfetaminas son capaces de producir síntomas psicóticos.

Si aproximadamente el 0,3-0,7% de la población general desarrolla una esquizofrenia, este porcentaje se incrementa hasta un 10% en parientes de primer grado, llegando a ser del 48% cuando se trata de gemelos monocigóticos. Para discernir la importancia de las influencias genéticas y/o ambientales se han realizado estudios de gemelos y de adopción. Los estudios de concordancia señalan una tasa promedio de concordancia en torno al 46% en monocigóticos frente al 14% en dicigóticos. Los estudios de adopción concluyen que la prevalencia de esquizofrenia es significativamente mayor en hijos de madres biológicas esquizofrénicas que en los hijos de madres controles; y que si un individuo adoptado de padres biológicos sanos vive en una familia adoptiva donde uno de sus miembros sufre un trastorno esquizofrénico el riesgo a padecer el trastorno es menor que si lo padece uno de sus padres biológicos pero en su familia adoptiva nadie presenta síntomas psicóticos. En los estudios sobre marcadores genéticos han encontrado evidencia de asociación entre la esquizofrenia paranoide y el antígeno HLA A9 y entre el subtipo hebefrénico y el antígeno A1. Los resultados obtenidos mediante estudios de análisis de ligamiento todavía no son concluyentes. Dichos estudios por lo tanto apuntan hacia la herencia de determinadas predisposiciones, pero actualmente todavía estamos lejos de saber las vías de esta transmisión. Los modelos monogénicos (de un único gen) no pueden explicar el trastorno, por lo que hay que recurrir a modelos poligénicos en los que se apunta una combinación de genes en interacción y determinadas variables ambientales prenatales y postnatales. Algunos estudios confirman que aproximadamente el 60% de los pacientes esquizofrénicos carecen de historia familiar del trastorno, por tanto, los factores genéticos no son la única causa que condiciona su expresión clínica (Gottesman y Erlenmeyer-Kimling, 2001).


Hoy no existe consenso sobre cuál es el papel de la dopamina en la etiología de la esquizofrenia. La falta de evidencia sobre un incremento en la actividad dopaminérgica presináptica, llevó a postular que el fenómeno responsable de las alteraciones dopaminérgicas podía ser un incremento (hipersensibilidad) de los receptores dopaminérgicos postsinápticos (Lee y Seeman, 1980) (PIR 07, 150). La hipótesis dopaminérgica revisada (Davis, 1991) propone que la esquizofrenia se asociaría a una disregulación en la transmisión dopaminérgica que origina una hiperfunción en la transmisión dopaminérgica subcortical en las proyecciones mesolímbicas (que originaría una sobreestimulación de receptores D2 y la aparición de sintomatología positiva) y una hipofunción de las mesocorticales al cortex prefrontal (que originaría una hipoestimulación de receptores D1 y la aparición de sintomatología negativa y de los déficits cognitivos). La teoría de Weinberger (1986) plantea que esta disregulación puede ser debida a una lesión sutil y precoz en el córtex prefrontal que permanecería silenciosa hasta la maduración sexual. Esta teoría implica las vías dopaminérgicas que parten del tallo cerebral (tegmentum ventral y sustancia negra) y se proyectan al subcortex en el caso de la vía mesolímbica, y a nivel del córtex en el caso de la vía mesocortical (que en sujetos normales cumple una función inhibitoria, y moduladora del haz mesolímbico). Una lesión en el cortex prefrontral destruiría las aferencias dopaminérgicas hacia esta zona provocando un estado de hiperactividad crónica en los sistemas dopamínicos subcorticales (que provocaría la sintomatología positiva) (PIR 02, 50) y un cortex prefrontral hipodopamínico, que sería responsable de los síntomas negativos y de los déficits cognitivos.



Hipótesis noradrenérgica Se ha encontrado una relación entre niveles aumentados de noradrenalina en el líquido cefalorraquídeo con recaídas en el curso clínico por la retirada de neurolépticos y con la gravedad de los síntomas positivos y negativos. Hipótesis serotoninérgica Hay ciertos datos, como la acción de los nuevos antipsicóticos, que parecen apuntar la relación de dicho neurotransmisor con la esquizofrenia. Las hipótesis apuntan a la función trófica de la serotonina en el neurodesarrollo y al efecto inhibitorio de la serotonina en la transmisión dopaminérgica. Pero todavía no existen datos que avalen una relación directa. Hipótesis gabaérgica El ácido gamma amino butírico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor más abundante del cerebro. La hipótesis es que la disminución de las concentraciones de GABA alteraría su modulación inhibidora sobre las vías dopaminérgicas, provocando los síntomas psicóticos de la enfermedad. Numerosos estudios post mortem han descubierto una reducción en la actividad gabaérgica en la esquizofrenia. Hipótesis del glutamato En la actualidad la hipótesis en relación a este neurotransmisor es muy prometedora. Ésta, asocia la esquizofrenia a la hipotransmisión glutamatérgica de los receptores NMDA del glutamato (N-metil-D-aspartato). Se ha observado que sustancias que bloquean este receptor (como la fenciclidina y la quetamina) agravan la sintomatología en sujetos con esquizofrenia y provocan la aparición de sintomatología psicótica en sujetos normales. Por el contrario, sustancias agonistas del glutamato muestran efectos terapéuticos asociados a medicación antipsicótica. Hipótesis de los neuropéptidos Se ha estudiado la relación de determinados péptidos −como la colecistoquinina (CCK), la neurotensina (NT) y la somatostanina− en relación con la acción de la dopamina.

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Esta hipótesis explica el modo en que múltiples factores inciden sobre momentos clave de la organización histológica y estructural (migración neuronal) del sistema nervioso central (PIR 02, 56; PIR 03, 86), generando lesiones objetivables que permanecen estables a lo largo de la vida de los sujetos que padecen esquizofrenia. Estas alteraciones no se manifestarían hasta que las estructuras implicadas maduran completamente y aparece una fuente de estrés o cambios hormonales importantes. Se sustenta sobre una serie de hallazgos: la observación de pequeñas malformaciones físicas, mayores complicaciones obstétricas y perinatales en personas que han desarrollado una esquizofrenia, anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de pacientes con un primer brote esquizofrénico y la presencia de signos de déficit premórbidos en el funcionamiento cognitivo, académico y sociolaboral. 2.7.2.4. Hipótesis inmunológicas y víricas Esta hipótesis plantea la existencia de una infección del SNC (sistema nervioso central), producida por un virus o por la acción de una actividad celular patológica contra el tejido del SNC originada por anticuerpos. Una posible explicación es que lo hereditario produzca un déficit en el sistema inmunitario y que esto propicie la presencia de una enfermedad vírica que sea la responsable del trastorno. Aunque no existen pruebas directas de que la esquizofrenia sea una enfermedad vírica, hay ciertos datos a favor (PIR 01, 163). Uno de los datos en que se apoya esta hipótesis es la relación establecida entre la estación del nacimiento y el desarrollo de la esquizofrenia. Se ha encontrado que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia nacen en los meses invernales. Se ha comprobado igualmente que los virus pueden causar daños cerebrales (ej. herpes simple, gripe); de hecho algunos estudios apuntan hacia la gripe como un factor que contribuye en la patogénesis de la esquizofrenia, especialmente en el sexto mes de gestación. Otro dato hace referencia a las similitudes ente la esquizofrenia y la esclerosis múltiple, enfermedad que también se sospecha que es una enfermedad autoinmune provocada por un virus.

2.7.2.3. Neurodesarrollo 2.7.2.5. Alteraciones cerebrales Muchos de los factores que se han asociado al riesgo de padecer esquizofrenia inciden en los procesos tempranos del neurodesarrollo (durante el periodo pre y perinatal de la vida) y en ellos se fundamenta la hipótesis del neurodesarrollo.


En la esquizofrenia es posible observar en muchos pacientes ciertas alteraciones neurofisiológicas que inducen a pensar en la existencia de una alteración neurológica.


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Entre estos signos encontramos la catatonia, las discinesias, la alteración en la frecuencia de parpadeo, el mantenimiento de la mirada fija y la evitación de la mirada a los ojos, la ausencia del reflejo de parpadeo en respuesta a una palmadita en la frente, episodios de desvío de los ojos, movimientos espasmódicos en los ojos (PIR 07, 152), pobre seguimiento visual de un objeto que sigue un movimiento uniforme, incapacidad para mover los ojos sin mover la cabeza, reacción pupilar débil a la luz, frecuentes elevaciones de las cejas.

maño de las neuronas piramidales del hipocampo (Arnoldet al., 1995; Zaidel et al., 1997) (PIR 08, 213).

Alteraciones estructurales

− El número de neuronas y células gliales en el núcleo talá-

Se han encontrado diversas alteraciones estructurales en el cerebro de algunos subtipos de pacientes esquizofrénicos. La principal de estas alteraciones es la dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) que se ha relacionado con la sintomatología negativa y con déficit cognitivos (PIR 07, 151; PIR 08, 64; PIR 09, 50) , pudiendo ser un marcador del tipo II. También se han encontrado pruebas de atrofia cortical (dilatación de los surcos corticales y menor volumen de sustancia gris y blanca) en diferentes lugares del cerebro (principalmente lóbulo temporal y frontal); además de atrofia cerebelar, asimetría hemisférica invertida y disminución de radiodensidad del tejido en diversas zonas cerebrales. No hay acuerdo sobre si la disfunción aparente del tejido cerebral se debe a un proceso focal más difuso. Cuando se analiza por zonas, se ha observado de manera más sistemática la reducción del volumen del lóbulo temporal, afectándose con menos frecuencia el volumen el lóbulo frontal. Existen evidencias de una reducción sistemática del volumen de las estructuras temporales mediales (hipocampo, amígdala y cortex entorrinal) así como del giro temporal y del planum temporale. Una disminución del volumen talámico se ha observado también en individuos que padecen esquizofrenia y en sus familiares de primer grado no afectados, aunque hay pocos estudios al respecto. Otros hallazgos importantes respecto al estudio del hipocampo y la esquizofrenia son los siguientes: − Existe una reducción en la capa granulosa de la circun-

volución dentada de la formación hipocámpica (Jakob y Beckman, 1989; Arnold et al., 1991).

− La densidad celular está disminuida en todas las áreas

del hipocampo (Jeste y Lohr, 1989). − La densidad neuronal es mayor en el córtex prefrontal

dorsolateral; si bien el número total de neuronas parece no estar alterado (Pakkenberg, 1993), lo que indicaría un menor grosor cortical.

mico mediodorsal y núcleo accumbens está reducido (Pakkenberg, 1990; Danos et al., 1998; Popken et al., 2000). En general, los autores se decantan, por una mayor afectación del hemisferio izquierdo. Alteraciones funcionales La hipofrontalidad (una disminución relativa del flujo sanguíneo cerebral o de otro indicador de la actividad neural) continúa siendo el hallazgo más frecuente (PIR 02, 186; PIR 08, 212). Más específicamente se ha encontrado un menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex prefrontal dorsolateral durante la realización de tareas sensibles al funcionamiento de esta área (Wisconsin Card Sorting Test), lo que se ha relacionado con los síntomas negativos. Esta hipofrontalidad, evidenciada también en tareas de memoria con técnicas de neuroimagen de mayor resolución (PET y RMf) se han interpretado como una menor capacidad para generar estrategias de codificación profunda de la información. Algunos resultados relacionan la presencia de síntomas positivos con asimetrías en el lóbulo temporal. La mayoría de los últimos estudios sugieren anormalidades que afectan a los circuitos cortico-subcorticales. Señalar que algunos estudios encuentran disfunciones de los ganglios basales y del sistema límbico (disminución metabólica de la amígdala en tareas emocionales). Alteraciones electrofisiológicas En el estudio del EEG se han encontrado más alteraciones en los lóbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo. Se ha encontrado una disminución y desorganización de la actividad alfa, y un incremento de la actividad lenta (es decir, las ondas theta y delta).

− Se observa una desorganización de las células piramida-

les en regiones anterior y medial del hipocampo (Altshuler et al., 1987; Conrad et al., 1991); así como un menor ta-




Alteraciones neuropsicológicas Kraepelin utilizó el término dementia praecox porque consideraba el deterioro intelectual una de las características más distintivas de la esquizofrenia. Para Bleuler el defecto psicológico que originaba el resto de manifestaciones era la ruptura de los procesos asociativos, que impedía a los afectados organizar e interrelacionar pensamientos aislados y excluir pensamientos irrelevantes. Pero la escasez de procedimientos adecuados contribuyeron a entender las esquizofrenias como trastornos funcionales y no orgánicos. Actualmente los déficits neuropsicológicos constituyen un hallazgo sistemático tanto en grupos de individuos que presentan esquizofrenia como en individuos con un primer episodio psicótico, en remisión clínica o incluso en familiares de primer grado no afectados. Por este motivo se cree que los déficits neuropsicológicos reflejan características fundamentales de la enfermedad y posiblemente revelan los factores de vulnerabilidad de la misma. Estos déficits se relacionan con déficits del cortex frontal, frontotemporal izquierdo y de estructuras subcorticales. En general presentan un rendimiento pobre en casi todos los tests. Aunque el funcionamiento es muy variable de unos pacientes a otros la mayoría presenta déficits neuropsicológicos severos. Con las pruebas psicométricas de inteligencia se encontró un menor rendimiento intelectual de los pacientes esquizofrénicos que sujetos normales y sujetos con otros trastornos mentales. Siendo más evidente el déficit en las pruebas verbales que en las manipulativas. Se ha demostrado este déficit a nivel premórbido, pero también se ha encontrado un deterioro intelectual con la evolución de la enfermedad. En cuanto a pruebas neuropsicológicas, se ha encontrado que los pacientes esquizofrénicos rinden peor ante tareas que demandan la participación de los lóbulos frontales (como el Wisconsin Card Sort) (PIR 08, 212). Como indicador de la capacidad general de procesamiento de la información se han empleado tareas de atención sostenida (vigilancia) como es el Test de Ejecución Continua (Continuous Performance Test, CPT). Los resultados con el CPT muestran que los pacientes esquizofrénicos en fase aguda tienen un peor rendimiento que los sujetos de los grupos de control (personas sin patología mental, y personas con otros trastornos mentales) tanto en CPT fáciles como difíciles. Los pacientes esquizofrénicos en remisión presentan un peor rendimiento que los otros grupos en CPT difíciles, no así en los fáciles.


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Pero también se ha encontrado, en CPT muy difíciles, que los resultados de los familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos son casi tan malos como los de los propios pacientes siendo peores que los de los otros grupos de control. Asimismo, se ha observado que personas con personalidad esquizotípica presentan déficits en su funcionamiento en las tareas del CPT pero sin llegar a ser tan intensos como los presentados por los pacientes esquizofrénicos. Se han apuntado múltiples alteraciones cognitivas en los esquizofrénicos. Así McGhie y Chapman sugirieron una disminución de las funciones selectivas e inhibitorias de la atención. En tareas de atención selectiva, es decir cuando el sujeto ha de dirigir la atención a determinados estímulos prescindiendo de otros estímulos distractores (como ocurre en las tareas de escucha dicótica) los pacientes esquizofrénicos presentan un rendimiento mucho peor que los sujetos normales, especialmente cuando los estímulos distractores son auditivos. Otra técnica bastante investigada es la de los potenciales evocados. El más tratado es el P300, que se considera como indicador de la respuesta de orientación o de asignación de recursos atencionales y aparece cuando se procesa información relevante. Se ha observado que en esquizofrénicos la respuesta P300 está atenuada. También se ha relacionado un aumento de la P300 a nivel auditivo con una mejoría clínica. En cuanto a la atención destaca el planteamiento de Shakow que plantea su teoría del "set segmental" en la que parte de los estudios de tiempo de reacción en los que se observa que estos pacientes son más lentos y no mejoran de los intervalos preparatorios (IP) (PIR 09, 65). Estos períodos mejoran el rendimiento en los sujetos normales si son regulares y no si son irregulares, mientras que los esquizofrénicos no mejoraban su rendimiento en ningún caso (excepto con IP muy breves). Broadbent (1971) diferencia dos tipos de procesos atencionales: el “filtrado”, que actúa sobre las características físicas del estímulo ; y el “pigeon-holing”, que es un sesgo hacia determinadas categorías de respuesta que permite aprovechar la redundancia estimular, permitiendo que las expectativas influyan en la percepción de los estímulos. Hemsley plantea que los esquizofrénicos no logran realizar tales sesgos de respuesta y por ello no consiguen sacar provecho de las situaciones de redundancia temporal y espacial o de la existencia de un patrón estimular para reducir la información que ha de ser procesada. Lo que según Maher produce un fallo en la focalización de la atención (PIR 05, 229).


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En general se ha observado que presentan un mayor deterioro en las tareas que requieren una gran cantidad de procesamiento. Lo que parece indicar la existencia de una reducción en la capacidad de procesamiento disponible, pero esto puede ser fruto de diversos factores. Una de las posibles hipótesis es la existencia de una menor reserva de recursos cognitivos o una alteración en la función de control que distribuye mal los recursos. Otros, como Uta Frith, consideran que el defecto cognitivo básico de la esquizofrenia es la presencia de un fallo en el procesamiento automático por el que tales procesos se hacen de forma consciente con lo que no se consigue expandir la capacidad cognitiva, que es lo que consiguen los procesos automáticos en los sujetos normales. También se ha propuesto que el problema radica en la dificultad para seleccionar la información relevante de la irrelevante, dedicando un tiempo extra a estímulos irrelevantes, tanto internos como externos. El fallo en la automaticidad (que permite que las experiencias previas actúen en paralelo con los estímulos actuales) dificultaría la integración de ambas informaciones. Se puede acceder a las informaciones previas pero de forma controlada, secuencial, mediante un esfuerzo cognitivo y no de manera automática, por lo que el sujeto no puede tener un acceso tan rápido para determinar la importancia de la información sensorial. En esta misma línea, los estudiosos en el tema señalan la existencia en las personas con esquizofrenia de intrusiones en la conciencia de material que generalmente actúa de forma automática y que interfiere en la ejecución. En cuanto a la memoria presentan mayor tasa de olvido e interferencias en la memoria a corto plazo. En cuanto a la memoria a largo plazo muestran un buen rendimiento en el reconocimiento, pero no así en el recuerdo que presenta un deterioro, especialmente si se introducen distractores. Esto parece deberse a su incapacidad para organizar el material o que no utilizan de forma espontánea estrategias de memoria, porque cuando se les incita a organizar el material tanto en la codificación como en la recuperación su rendimiento mejora (PIR 00, 41). Cutting ha apuntado que en la esquizofrenia los sujetos se concentran en el detalle y no en los aspectos globales (holísticos) o el tema central que organiza la estimulación (PIR 00, 30). Según Knight esto podría deberse a que los esquizofrénicos presentarían un déficit en la formación de un esquema perceptual. Magaro plantea que los esquizofrénicos no mantienen una organización conceptual fuerte ni una estrategia de procesamiento serial y tampoco orga-


nizan los estímulos comúnmente relacionados con otros (PIR 00, 34). Por último destacar el “modelo integrador sobre la esquizofrenia”, paradigma desarrollado por Hamsley (1993) en un intento de sintetizar todos los hallazgos de los supuestos déficit cognitivos de la esquizofrenia: utilizando tareas procedentes de la teoría del aprendizaje animal, como son la inhibición latente y el efecto de bloqueo de Kaming, Hemsley (1994) postula que la alteración básica de la esquizofrenia consiste en una “influencia reducida de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepción actual”. Esto ocasiona: a) un input sensorial ambiguo, no estructurado, con intrusión en la consciencia de material inesperado, b) una consciencia aumentada de estímulos irrelevantes, y c) una habilidad reducida para utilizar la redundancia y el modelado del input en tareas cognitivas. La alteración básica en la esquizofrenia se produciría en el “sistema comparador” del hipocampo (Hemsley 1994) por una alteración estructural del hipocampo y estructuras temporales mediales relacionadas. Los esquizofrénicos fracasan en la utilización de la redundancia y en el modelado del input sensorial para reducir las demandas de procesamiento de la información, presentando alteraciones cognitivas similares a las del grupo de las demencias fronto-subcorticales. El deficiente acceso a la información almacenada en la memoria produciría, en último término, un mal procesamiento de la información en el que se satura el sistema de procesamiento atencional. 2.7.2. Teorías psicodinámicas Desde el punto de vista psicodinámico se han planteado dos modelos para explicar el padecer psicótico. El primero alude a una incapacidad cognitiva del niño que le impediría internalizar sus experiencias con la madre, llevándole a una inestabilidad que se haría patente en determinados momentos evolutivos. Las manifestaciones clínicas serían producto de un intento del paciente en recuperar sus relaciones objetales. El segundo modelo alude a un conflicto intrapsíquico más intenso que el neurótico y que requiere defensas más primitivas como la negación y la proyección que a veces suponen una ruptura con la realidad. Sigmund Freud plantea una fijación o regresión a la etapa autoerótica impidiendo la transferencia. Melanie Klein considera que se trata de un resultado patológico de la posición esquizoparanoide, en la que el niño al no ser capaz de introyectar los objetos buenos, permanece angustiado por el temor a ser invadido y destruido por los objetos persecutorios. Algunos autores como el caso de Fromm y Reichmann en 1948, acuñan el término de "madre esquizofrenógena",



como ampliación de la teoría del doble vínculo de la escuela de Palo Alto, caracterizada por ser una madre dominante al mismo tiempo que manifiesta una tremenda inseguridad agresiva y rechazante. Describiendo al padre como incapaz, pasivo o indiferente. 2.7.3. Teorías sistémicas A partir de los años cincuenta en Estados Unidos, y producto de la desinstitucionalización psiquiátrica se desarrollan nuevas formas de acercarse a la conceptualización y el tratamiento de la esquizofrenia. Se desarrollan programas comunitarios y se publican los ya clásicos trabajos realizados por el grupo de Palo Alto, (Bateson, Jackson, Haley, Weakland) que plantea, en 1956, que el esquizofrénico no ha aprendido a discriminar entre varios modos de comunicación. Este grupo, encabezado por Gregory Bateson, y Donald Jackson, plantea que el esquizofrénico queda atrapado entre varios niveles de comunicación, producto del uso de mensajes de "doble vínculo". Estos mensajes se caracterizan por: ser mensajes contradictorios en los que uno niega al otro, y ser realizados dentro de una relación intensa, que el paciente no puede evitar, ni comentar. Generalmente son los padres y especialmente la madre, quienes participan significativamente de dichos tipos de relaciones comunicativas. Los enfoques sistémicos en sus primeras formulaciones consideraban a la familia como responsable del inicio y del mantenimiento del trastorno. Pero progresivamente los planteamientos han ido cambiando ocupándose actualmente de estudiar en qué momento y de qué manera la familia puede actuar como factor protector o como estresor en el curso y desarrollo de la enfermedad. Las investigaciones por lo tanto se han centrado en los patrones de comunicación que se establecen entre el sujeto que tiene el diagnóstico de esquizofrenia (paciente identificado) y sus familiares más próximos (padres y/o cónyuge). Dentro de estos patrones de comunicación destacan dos constructos que han recibido especial atención como son la Comunicación Desviada (CD) y la Emoción Expresada (EE). La Comunicación Desviada fue planteada por Singer y Wynne en 1965. Este fenómeno se caracteriza porque el receptor es incapaz de hacerse una idea clara de los mensajes, a partir de las expresiones del emisor. El hecho parece ser fruto de un problema para compartir un contexto comunicativo común en el que se da el intercambio de mensajes. Apareciendo por lo tanto conductas de comunicación fragmentadas, ininteligibles, ambiguas, vagas, tangenciales y carentes de significación que son las que se


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han identificado en las familias con un miembro diagnosticado de esquizofrenia. La Emoción Expresada (EE), concepto planteado por Brown, Monck, Carstairs y Wing en 1962, hace referencia a determinados aspectos de la conducta emocional que dentro del núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos. El índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se obtiene principalmente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, que han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída, sobre todo en esquizofrenia (PIR 11, 250). El constructo está formado por cinco elementos: 1. Criticismo: Son los comentarios críticos que los miembros de la familia hacen del comportamiento del paciente. 2. Hostilidad: Es más generalizado que el criticismo, y se refiere a la impresión negativa generalizada o rechazo manifiesto del paciente como persona, y no exclusivamente de su comportamiento. 3. Sobreimplicación: Respuesta emocional exagerada de sobreprotección, que conduce a un excesivo control sobre la conducta del paciente. Está formada por exceso de dramatización de los incidentes, sobreprotección, intrusión, y distress emocional. 4. Calor: Incluye manifestación de empatía, comprensión, afecto e interés hacia el paciente. 5. Comentarios positivos: Variable formada por expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o de su conducta. Se concluye que la convivencia con familiares con alta EE está relacionada con mayores tasas de recaídas (PIR 04, 162). Aunque dicha relación está mediatizada por factores como el sexo, la edad, y por la existencia de factores protectores como la toma de la medicación, y un contacto con estos familiares inferior a las 35 horas semanales. La Emoción Expresada se evalúa a través de una entrevista semiestructurada, la Camberwell Family Interview (CFI). 2.7.4. Modelo de vulnerabilidad-estrés Este modelo es el predominante actualmente. Fue iniciado por J. Zubin y B. Spring en 1977, con varios desarrollos posteriores, y una reformulación también en varios pasos realizada por Nuechterlein y Dawson (1984). Este modelo tiene como supuesto básico que para producirse el trastor-


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no es necesario la existencia de una vulnerabilidad, que puede ser activada por diversos estresores precipitando la aparición del trastorno. La vulnerabilidad interactúa con el estrés, así las personas con mayor vulnerabilidad necesitaran menos dosis de estrés para que se precipite la enfermedad. El modelo considera que ninguno de los dos factores (vulnerabilidad y estrés) es suficiente por separado para producir un episodio esquizofrénico. Lo que es permanente en el sujeto es la vulnerabilidad a la enfermedad, no la propia esquizofrenia. Por lo que sólo una parte de las personas predispuestas acaban desarrollando a lo largo de su vida la enfermedad. La vulnerabilidad (diátesis) o predisposición que tiene una persona a padecer un trastorno es un rasgo dimensional, relativamente estable y duradero, que se mantiene estable independientemente del estado clínico del sujeto (PIR 04, 151). Se considera que es el resultado tanto de factores genéticos como de propensión adquirida. Los marcadores de vulnerabilidad deben reunir, según Spring, tres evidencias: 1) que las anormalidades estén presentes y sean antes del inicio del trastorno y en las distintas fases del mismo; 2) que dichas anormalidades se encuentren en parientes biológicos de primer grado; 3) y en individuos con trastornos del espectro esquizofrénico (por ejemplo, el trastorno esquizofreniforme y los trastorno esquizotípico y esquizoide de la personalidad). Existen diversos factores que los datos apuntan a que puedan ser considerados como marcadores de vulnerabilidad para la esquizofrenia, entre estos se encuentran: a) una capacidad reducida en el procesamiento de la información; b) hiperreactividad autonómica ante estímulos aversivos; c) déficits crónicos en la competencia social y en estrategias de afrontamiento. Por su parte los estresores son acontecimientos que exigen al individuo una adaptación. Los estresores ambientales se han clasificado en agudos o crónicos. Dentro de los agudos se engloban los acontecimientos vitales estresantes (life events); dentro de los crónicos se engloban las demandas ambientales que no cambian y ante las que hay una falta de ajuste del sujeto en su capacidad de respuesta. Dentro de estos últimos se engloba la emoción expresada. Los más estudiados son un clima familiar crítico o con sobreimplicación emocional, un ambiente social con sobrestimulación.


La interacción de los factores de vulnerabilidad y los estresores está mediada por unos factores protectores o mediadores que afectan al impacto tanto disminuyéndolo como aumentándolo. Estos moduladores pueden ser personales (competencia social, estrategias de afrontamiento, características cognitivas y de personalidad) y ambientales (ambiente familiar, apoyo social). Esta interacción puede desembocar en estados intermedios transitorios (sobrecarga en capacidad de procesamiento, hiperactivación autonómica tónica y procesamiento deficiente de estímulos sociales) que conducen a un fracaso adaptativo y a los síntomas prodrómicos y estos llevan a los síntomas esquizofrénicos (positivos y negativos). 2.8. EVALUACIÓN En la evaluación de este trastorno se ha de cuidar especialmente la relación con el paciente, dadas las dificultades que presentan en relación con los contactos sociales. En la recogida de datos se trabaja para obtener los diferentes síntomas que afectan a la persona y en qué medida lo hacen, también es importante identificar cuáles son los síntomas prodrómicos ya que su identificación puede prevenir la aparición de un brote psicótico o al menos una intervención rápida sobre dicho episodio. El funcionamiento de esta persona en los diferentes ámbitos en los que se desenvuelva (cognitivo, familiar, social, laboral, académico, etc.) tanto para poder identificar si existen problemas en algunas áreas como para observar si no existen y los recursos con que cuenta el sujeto, de igual forma es importante conocer el nivel de funcionamiento previo al desencadenamiento del trastorno, ya que nos permitirá conocer el llamado “techo terapéutico” ya que se supone que ese será el nivel máximo que podemos conse-



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guir con el tratamiento, y nos facilitará el establecimiento de objetivos.

− CIDI. Entrevista diagnóstica compuesta internacional. − SCAN. Cuestionario para la evaluación clínica en neu-

También se han de evaluar los estresores que afectan al individuo y las circunstancias que le colocan en una situación de especial tensión, así como las habilidades y estrategias con las que cuenta y utiliza para hacer frente a dichos momentos de tensión.

ropsiquiatría (OMS). − SADS. Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia, basada en los Research Diagnostic Criteria (Endicott y cols.) (PIR 04, 24). − SCID. Entrevista clínica estructurada para DSM-III-R (Spitzer y cols.).

Los tratamientos que se están llevando a cabo o se han realizado. Es muy importante considerar la medicación que está tomando pues puede influir en nuestra evaluación. Otro aspecto importante es la red de apoyos con la que cuenta la persona afectada. Formada tanto por personas como por instituciones que pueden aportar y recibir de la persona afectada determinados recursos emocionales, informativos y materiales. Generalmente el elemento principal de esta red de apoyos, además de ser la principal fuente de tensión, es la familia por lo que hay que evaluar diferentes aspectos en ella. También hay que evaluar el entorno en el que se desenvuelve la persona, el ambiente social donde se desenvuelve, tanto al nivel de recursos sociales existentes (ej. Dispositivos sanitarios, medios de transporte, recursos académicos, deportivos, de ocio), como de las exigencias y demandas que ésta hace a la persona. Es importante evaluar los hábitos de salud de la persona, tanto de alimentación, sueño, como de higiene, y de cuidados del vestido y la vivienda. Y el consumo de distintas sustancias legales como café, bebidas de cola, tabaco, alcohol, psicofármacos (ej. ansiolíticos, antidepresivos) y de manera especial el consumo de drogas ilegales ya sean estimulantes (anfetaminas, cocaína), como sedantes o de otro tipo. Un elemento a considerar es el grado de conciencia de enfermedad, ya que de ella va a depender en un alto grado la adherencia y el seguimiento del tratamiento. Existen múltiples escalas para evaluar la esquizofrenia, entre las que destacan las siguientes: − BPRS (Overall y Gorham). − PANSS. Escala del síndrome posiitvo y negativo (Kay). − SANS. Escala para la evaluación de síntomas negativos

(Andreasen). − SAPS. Escala para la evaluación de síntomas positivos (Andreasen). − PSE. Entrevista estructurada que examina el estado mental actual (Wing y cols.). − PSS. Inventario de estado psiquiátrico (Spitzer).


2.9. TRATAMIENTO La medicación antipsicótica ha sido el principal tratamiento de elección para los trastornos psicóticos; sin embargo se ha comprobado que la farmacoterapia, como tratamiento único, produce sólo mejorías muy limitadas en los síntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida de los pacientes. Según Vallejo Pareja (2012), a pesar de los importantes avances experimentados en este campo, los meta-análisis realizados indican que, después de un siglo de intervenciones médicas de diverso tipo, la evolución de la esquizofrenia no ha mejorado significativamente; estimándose que el 50% de los pacientes con esquizofrenia presenta una mala evolución (en estudios de seguimiento de 5 años), y que el 75% tiene una adhesión irregular al tratamiento farmacológico, entre otras razones por sus efectos secundarios (PIR 13, 145). Por ello, se constata la conveniencia de aplicar otros tratamientos además de la medicación y los cuidados tradicionales. Por estas razones, se ha subrayado la necesidad de incluir terapias psicosociales complementarias a la farmacoterapia, con el fin de aliviar los síntomas y mejorar la adaptación del paciente a los mismos, mejorar el cumplimiento terapéutico, el funcionamiento social y la calidad de vida, y promover en el paciente una vida independiente. Los tratamientos psicosociales basados en la evidencia científica se han desarrollado en dos direcciones: intervenciones en el nivel de organización de los servicios y de la asistencia, e intervenciones en el nivel psicológico y psicosocial. Al primer grupo pertenece la rehabilitación psicosocial y el tratamiento asertivo comunitario, mientras que los tratamientos psicológicos que gozan de un apoyo experimental más fuerte, son la psicoeducación y terapia familiar, la terapia cognitivo-conductual, y el entrenamiento en habilidades sociales. La adaptación de las terapias psicológicas a las psicosis ha cobrado fuerza en las dos últimas décadas y la eficacia de dichas intervenciones ha sido objeto de incorporación en las principales guías de práctica clínica internacionales y nacionales para el tratamiento de la esquizofrenia (PIR 13, 143).


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National Institute for Clinical Excellence (2008)

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005)

Servei Català de la Salut (2003)

Evaluación inicial y relación terapéutico Manejo de casos Información al paciente y familia Abordaje de crisis e impacto familiar Alianza con la familia Planear decarga

Arte-terapia grupal o individual Iniciar terapia cognitiva individual de síntomas positivos Iniciar intervención familiar Tratamiento asertivo comunitario para recaídas frecuentes, escaso enganche y personas sin hogar

Psicoeducación para pacientes y sus familias Intervención familiar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento Monitorizar y tratar riesgo de suicidio

Información al paciente y a su familia sobre su enfermedad Reducción de niveles de estrés y sobreestimulación Entorno estructurado y de baja exigencia funcional

Psicoeducación Manejo de estrés Reconstrucción identidad Resolución Problemas Reestructuración cognitiva

Intervención familiar Actividades estructuradas Terapia cognitiva de síntomas positivos Tratamiento psicológico de comorbilidades:, drogas, depresión Reintegración laboral, educativa

Intervención familiar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento y comorbilidades Arte-terapia Tratamiento asertivo comunitario para recaídas frecuentes, escaso enganche y personas sin hogar

Intervención familiar Terapia cognitiva para síntomas positivos, implicación en el tratamiento y comorbilidades Manejo de caso para recuperación laboral, estilo de vida, discapacidad social y estresores ambientales Tratamiento asertivo comunitario

Abordaje familiar: información y estrategias de afrontamiento Autocontrol de medicación, de síntomas y habilidades sociales básicas Psicoterapia grupal: habilidades sociales Terapia cognitivo-conductual

Prevención de recaídas Técnicas cognitivas: estilo socrático, Desafío verbal y pruebas de realidad, Generación alternativas Estrategias afrontamiento Autorreflexión Autoaceptación

Intervención familiar Prevención de recaídas Entrenamiento en habilidades sociales y de vida diaria Compensar disfunciones cognitivas Manejo de estrés y prevención de recaídas Rehabilitación laboral

Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento y comorbilidades Intervenciones familiares Arte-terapia Empleo con apoyo Tratamiento asertivo comunitario para recaídas frecuentes, escaso enganche y personas sin hogar

Intervención multifamiliar Terapia cognitiva para síntomas positivos, insight, implicación en el tratamiento y comorbilidades Manejo de caso para recuperación laboral, estilo de vida, discpacidad social y estresores ambientales Prevención de recaídas Tratamiento asertivo comunitario

Psicoterapia indivisual de apoyo centrada en la realidad Psicoterapia grupal Habilidades sociales Rehabilitación cognitiva en entorno social Intervención familiar Apoyo laboral

American Psychiatric Association (2004)

Asociación Española de Neuropsiquiatría (2009)

Canadian Psychiatric Association (2005)

Fase aguda

Establecer alianza con pacientes y familia Prevención del daño Reducción de la sobreestimulación Estructuración del amiente Comunicación simple Apoyo tolerante Información Talleres de supervivencia familiar

Exploración fenomenológica e histórica Formulación psicológica individual Psicoeducación familiar Programa actividades

Fase de estabilización

Reducción del estrés Adaptación a la comunidad Terapia de apoyo Psicoeducación del paciente y su familia Prevención de recaídas Fomento de esperanza y progreso Inicio de rehabilitación no exigente, de bajo tono

Fase estable Entrenamiento en habilidades sociales y de vida diaria Empleo con apoyo Terapia cognitiva Manejo de estrés Intervención familiar Tratamiento asertivo comunitario

Según Vallejo Pareja (2012), en la utilización de las terapias psicológicas en la esquizofrenia, es necesario tomar en consideración los siguientes principios generales; las terapias deben: 1. Formar parte de un tratamiento multi-modal.


2. Basarse en modelos teóricos contrastables. 3. Ser compatibles con modelos biológicos de vulnerabilidad. 4. Ser pragmáticas (en tiempo e intensidad). 5. Acomodarse a las necesidades de los pacientes y las familias.



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6. Secuenciarse, de acuerdo con las necesidades cambiantes, según la fase del trastorno.

el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sea posible.

2.9.1. Intervenciones en el nivel de organización de los servicios y de la asistencia

− Potenciar la integración social dentro de la comuni-

2.9.1.1. Rehabilitación psicosocial El tratamiento de la esquizofrenia ha sufrido grandes cambios en los últimos años. El principal cambio, la Reforma psiquiátrica o proceso de desinstitucionalización, se produ jo en Estados Unidos en los años 60 y 70, y en España a lo largo de los años 80. Dicho proceso supuso un cambio en los modos de atención en salud mental, pasando de un modelo exclusivamente hospitalario a un modelo comunitario, trabajando con la persona en su propio entorno. Anteriormente a estos pacientes se les ingresaba en manicomios con estancias de muy prolongada duración, que en muchos casos suponía un encierro de por vida. Pero el cambio de modelo de atención supone un amplío ámbito de actuación, no basta con sacar a los pacientes de los hospitales psiquiátricos y atenderlos de manera ambulatoria. Si no que supone una manera totalmente diferente de conceptualizar el trastorno en sus diferentes vertientes biológicas, psicológicas y sociales. No es suficiente con eliminar los síntomas al paciente, sino que hay que trabajar para mejorar su rehabilitación (mejora en su funcionamiento) y en su reinserción (integración) en la sociedad.

dad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo más autónomo, integrado e independiente posible así como el desempeño de roles sociales valiosos y normalizados (PIR 12, 187). − Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que

cada persona necesita para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso. − Posibilitar la rehabilitación laboral y apoyar a la inser-

ción en el mercado de trabajo. Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral son uno de los tratamientos psicosociales que cuentan con apoyo experimental de su eficacia en la esquizofrenia (PIR 11, 166). − Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicoso-

cial, marginación e institucionalización. − Asesorar y apoyar a las familias de los enfermos men-

tales crónicos de modo que puedan ser más competentes en el manejo de los problemas que se les plantean e incidir positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste social de sus familiares con problemas psiquiátricos. 2.9.1.2. Tratamiento asertivo comunitario

Otra de las innovaciones del modelo es que requiere la intervención de un equipo interdisciplinario. El saber médico no puede dar cuenta de toda la complejidad del trastorno y de su intervención. Una forma más adecuada de acercarse al problema consiste en el desarrollo de equipos formados por distintos profesionales que integren sus diferentes conocimientos. Es en este marco comunitario donde surge la rehabilitación psicosocial que se fundamenta en el modelo de vulnerabilidad-estrés. La rehabilitación consiste en un proceso individualizado donde se trabaja para la adaptación de la persona con esquizofrenia en la sociedad, por lo que se traba ja por una parte con esa persona potenciando sus habilidades y competencias, y por otra parte se trabaja con el entorno para que disponga de los apoyos necesarios. Este proceso de ayuda y apoyo que supone la rehabilitación psicosocial incluye los siguientes objetivos (Cañamares y cols., 2008): − Favorecer la adquisición o recuperación del conjunto de

El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), aplicado hoy en día en muchos países, surgió a principios de los años 60 en Estados Unidos, consolidándose entre 1970-1980 por Arnold Marx, Leonard Stein y Mary Ann Test, del Instituto de Salud Mental de Mendota (Wisconsin), y posteriormente extendiéndose al resto del mundo. Este programa posee una serie de características bien definidas (equipos multidisciplinares, trabajo compartido, servicios continuos, acercamiento asertivo, etc.) y su principal objetivo se focalizó en dos aspectos: que el paciente no perdiera el contacto con los servicios comunitarios de salud mental, y lograr una reducción de las tasas y duración de los ingresos hospitalarios (y consecuentemente sus costes). En España, los pioneros han sido los creadores de "El TAC Avilés" iniciado por Enrique Peñuelas en las década de los 90. El TAC es uno de los modelos de Programas de seguimiento y cuidado de personas en la comunidad, sin la necesidad de estar ingresadas en un hospital, mediante un equipo de profesionales que atienden a la persona y a la familia en su domicilio y en el mismo entorno social.

destrezas, habilidades y competencias necesarias para



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El concepto “Tratamiento Asertivo Comunitario” se puede desglosar como:

4) Las ratios Usuario-Profesional son bajas, idealmente 10/1.

TRATAMIENTO = Vehículo hacia la Recuperación. ASERTIVO = Interés activo en la vinculación y mantenimiento de la alianza terapéutica. COMUNITARIO = Trabajo en la comunidad con servicios sanitarios y/o normalizados. Intervención “in vivo” (sobre el terreno).

5) El lugar de atención es la comunidad (la calle, domicilio, cafetería, trabajo, gimnasio...), intervenciones "in vivo”, y el trabajo de despacho sólo se plantea para la planificación y coordinación del equipo. Esto permite intervenir pensando no sólo en la Persona, sino en la persona como ser social, trabajando con el sistema social natural, en el desarrollo de su entorno más próximo así como en el entorno laboral, familiar, etc.

Según Hernández Monsalve (2011), el TAC consiste en "proporcionar atención comunitaria integral y continua a personas con un trastorno mental grave, para alcanzar el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales, evitando así las consecuencias del estigma; rechazo, marginación y exclusión social que tradicionalmente se han señalado como máximos factores de riesgo asociados a las recaídas y al sufrimiento añadido en las vidas de estas personas". Los 10 principios que proporcionan fidelidad al TAC y que lo diferencia del resto de servicios de Salud Mental, son: 1) Servicio específico para las personas que padecen trastorno mental grave. 2) Cuidado sin interrupciones, por un equipo multiinterdisciplinar que asume y comparte la responsabilidad en el tratamiento de las personas al completo (no de un solo coordinador de cuidados), existiendo un referente o tutor que lidera el Plan Terapéutico Individualizado(PTI), y que mantiene informado al resto del Equipo, Servicios Comunitarios y familias, mediante reuniones frecuentes. Continuidad de la dotación; los miembros del equipo traba jan con cada persona de una manera regular e intensiva. Si un miembro del equipo toma vacaciones o se va del trabajo, los servicios que la persona está recibiendo no se interrumpen y no es necesario comenzar otra vez desde el principio con alguien que es nuevo. Siempre hay miembros del equipo que conocen a cada Persona y que pueden continuar la misma labor si un miembro se retira del equipo. 3) Este equipo proporciona todos los cuidados de forma integrada e intensiva, en vez de derivar a las Personas a otros programas. Los servicios que se proporcionan son proveídos en la comunidad, lo que significa que los servicios se proveen en las casas de las Personas, donde ellos trabajan, y en otros lugares de la comunidad donde los problemas ocurren o donde se necesita el apoyo.


6) Los tratamientos y servicios de apoyo son individualizados y personalizados, enfocados a la cobertura de las necesidades y deseos de la persona, con implicación activa de la misma; su foco de atención principal no es tanto el control de la sintomatología, sino el desarrollar al máximo los puntos fuertes, las capacidades y cualidades más conservadas de cada persona. 7) La cartera de servicios y tratamientos es exhaustiva y flexible, se enfatiza el apoyo práctico en la solución de problemas de la vida diaria, utilizando recursos normalizados en la medida de lo posible; las personas con enfermedades mentales tienen necesidades más globales que las propias de su enfermedad y deben utilizar los mismos recursos que el resto de personas. 8) Existe una cobertura de 24 horas. 9) Enfoque y seguimiento asertivo: requiere intervenciones rápidas, estrecho seguimiento de la Persona en el enganche y mantenimiento del contacto frecuente garantizando cuidados, implicándole y responsabilizándole de su tratamiento, pero dispuestos a asegurar su cumplimiento e ir en su busca cuando exista riesgo de abandono o descompensación. 10) El programa está disponible por tiempo indefinido e ilimitado. Mientras que los pacientes progresan hacia la meta de la Recuperación, el equipo tiene menos contacto pero continúan estando disponibles si aparece una necesidad de apoyo adicional. 2.9.2. Psicofarmacología El tratamiento de elección desde el punto de vista psicofarmacológico son los neurolépticos (o antipsicóticos). Tienen su efecto principal en los síntomas positivos, teniendo un menor efecto sobre los negativos (los cuales pueden verse perjudicados por los efectos secundarios de la medicación) y produciendo también un efecto sedante. Asimismo, el tratamiento farmacológico antipsicótico, al ayudar a la remisión de la sintomatología psicótica, posibili-



ta posteriores intervenciones cognitivo-conductuales y aumenta la posibilidad de obtener efectos positivos con la terapia psicológica (PIR 12, 151). La aparición de la clorpromacina en la década de los cincuenta supuso un hito histórico en el tratamiento de la esquizofrenia, a partir de ese momento han aparecido un gran número de neurolépticos. Su actividad antipsicótica parece deberse a su capacidad para bloquear los receptores dopaminérgicos. Dado que su acción se produce principalmente sobre ideas delirantes, alucinaciones, la desorganización del pensamiento, la ansiedad o la confusión son especialmente útiles en los brotes agudos o las exacerbaciones del cuadro. Aunque en dos o tres semanas puede reducirse ampliamente la sintomatología, se recomienda esperar hasta seis semanas para observar la eficacia del fármaco. No es inusual que un paciente no responda a un neuroléptico y si lo haga ante otro, existiendo una gran variabilidad individual tanto en su eficacia antipsicótica como en la presencia de síntomas secundarios. Pasada la fase aguda (PIR 10, 198) se va reduciendo paulatinamente la dosis del fármaco conforme vayan disminuyendo los síntomas, hasta llegar a un tratamiento de mantenimiento, ya que se ha demostrado que los neurolépticos se relacionan con un menor número de recaídas. Se aconseja mantener los neurolépticos por tiempo indefinido ya que incluso en remisiones prolongadas la retirada del neuroléptico se ha relacionado con recaídas. Los neurolépticos han evolucionando rápidamente, encaminándose a mejorar su acción sobre los síntomas positivos, y sobretodo para reducir los efectos secundarios de la medicación y para mejorar los síntomas negativos. Existen dos tipos de neurolépticos: los típicos (clorpromacina, otras fenotiazinas y butirofenonas) (PIR 02, 51) y los atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripripazol y paliperidona). Los neurolépticos típicos producen efectos adversos relacionados con bloqueos dopaminérgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales), tuberoinfundibular (galactorrea y amenorrea) y con su acción sobre otros neurotransmisores. Los neurolépticos atípicos actúan a nivel mesolímbico-mesocortical, pero no a nivel nigroestriatal, por lo que tienen menos efectos secundarios. Su acción antipsicótica se asocia también con su actuación a nivel serotoninérgico. Se afirma que tienen un mayor efecto sobre los síntomas negativos y, a nivel general, son más recomendables que los típicos.

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herencia al tratamiento que presentan muchos pacientes se recurre a los neurolépticos depot, preparados en una inyección intramuscular que permiten una liberación continuada del producto activo durante un tiempo relativamente largo entre dos y cuatro semanas. El tratamiento antipsicótico generalmente debe completarse con antiparkinsonianos (que tratan de aliviar los efectos secundarios de la medicación antipsicótica) y normalmente también pueden añadirse ansiolíticos y antidepresivos. Los principales efectos secundarios son somnolencia, quejándose los pacientes de estar adormilados o sedados. De los posibles síntomas extrapiramidales musculares destacan: las distonías, que son contracciones de un grupo muscular y que suele afectar a la cara, el cuello o el tronco; el parkinsonismo, es decir, los mismos síntomas motores que aparecen en la enfermedad de Parkinson como son temblor, rigidez muscular, acinesia, acatisia o inquietud motriz que se vive por el paciente como una imposibilidad para estarse quieto sin sentir una tendencia a moverse; discinesia tardía (PIR 06, 86) que consisten en movimientos involuntarios y repetitivos de la musculatura de la cara especialmente de la boca. También son habituales aumento de peso, signos autonómicos como sequedad de la boca, mareos, vómitos, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión, dificultades eyaculatorias; y trastornos hormonales (amenorrea y galactorrea). Se puede dar también una disminución del umbral convulsivo, un efecto antiemético (sobre todo a dosis bajas) y efectos cardíacos (anomalías electrofisiológicas cardíacas como el alargamiento de la onda T). Cerca del 10-20% de los pacientes responde poco o nada a los antipsicóticos convencionales. Se ha demostrado que estos pacientes pueden beneficiarse de la clozapina, pero su uso está limitado por sus efectos secundarios, como el riesgo de agranulocitosis, marcado incremento de peso y cambios metabólicos en muchos pacientes (PIR 13, 146).

Frecuentemente por comodidad y para asegurar la toma debido a la poca conciencia de enfermedad y la baja ad-



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Principales neurolépticos:

Nombre comercial Alifáticas Clorpromacina Largactil Levomepromacina Sinogan Triflupromacina Siquil Piperacínicas Fufenacina Modecate Perfenacina Decentan Tioproperacina Majeptil Trifluoperacina Eskacine Piperidínicas Tioridacina Meleril Pipotiacina Piportil-Lonseren Properiacina Nemactil Butirofenonas Haloperidol Haloperidol Trifluperidol Triperidol Difenibutilpiperidinas Pimocide Orap Tioxantenos Flupentixol Fluanxol Tioxantenos Navane Zuclopentixol Cisordinol Análogos de las fenotiacinas Dibenzoxacepinas Clotiapina Etumina Dibenzodiacepinas Clozapina Leponex Dienobenzodiacepinas Olanzapina Zyprexa Quetiapina Seroquel Indoles Molindona Moban Benzamidas Sulpiride Dogmatil Derivados del Risperidona Risperdal Benzisoxazol Paliperidona Invega, Xeplion Aripiprazol Abilify Ziprasidona Zeldox Alcaloides de Rawolfia Reserpina Serpasol Asenapina Sycrest Grupo químico

Nombre genérico

Además de la psicofarmacología existen otros tratamientos biológicos para la esquizofrenia, como es la terapia electroconvulsiva (TEC, electroshock) que se recomienda para los casos resistentes ante otros tipos de intervenciones, especialmente en los cuadros catatónicos o con síntomas afectivos resistentes. 2.9.3. Tratamientos psicológicos eficaces en la esquizofrenia En el momento actual asistimos a un desarrollo importante de los procedimientos psicológicos de intervención en la esquizofrenia. Esto se refleja en un cambio en la orientación de la intervención psicológica, que pasa de tratar las incapacidades secundarias de los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birchwood, 1999), es decir, pasa de centrarse en abordajes meramente rehabilitadores (centra-


dos en la recuperación de déficits) a intervenciones psicoterapéuticas. Los principales avances en las estrategias de tratamiento se basan en el modelo de vulnerabilidad-estrés, dando lugar a la aparición de distintos formatos de intervención que persiguen un doble objetivo: desarrollar y fortalecer los factores que permiten una óptima protección de la persona (y que incluyen el tratamiento farmacológico para reducir la vulnerabilidad biológica subyacente, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y/o social) por un lado, y, la disminución o eliminación de los estresores ambientales por otro (Birchwood, Hallet y Preston, 1989; Wykes, Tarrier y Lewis, 1998). Los tratamientos psicológicos que han demostrado ser eficaces para una mejor recuperación de la esquizofrenia se concretan en los siguientes 4 grupos: 2.9.3.1. Intervenciones familiares psicoeducativas En general, estos modelos psicoeducativos-conductuales no configuran un grupo homogéneo de intervención y manifiestan una considerable variación en la importancia concedida a los ingredientes de tratamiento y al grado de estructuración del proceso. Lam (1991) resumió en los siguientes los elementos comunes y esenciales: a) Aproximación positiva y relación de trabajo genuina entre los familiares y los profesionales de salud mental. b) Proporcionar estructura y estabilidad mediante contactos regulares y estables. c) Centrarse en el “aquí y ahora”. d) Utilización de conceptos familiares (estableciendo límites interpersonales e intergeneracionales claros, promoviendo la separación e independencia del hijo, etc.). e) Reestructuración cognitiva. f) Aproximación conductual (bajo una estructura de solución de problemas en los temas a tratar). g) Mejorar la comunicación. Vallejo Pareja (2012) resume algunas de los ingredientes comunes que deben combinar las intervenciones familiares según las principales guía de consenso y expertos: a) Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, dentro de una atmosfera sin culpa. b) Educación sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabilidad-estrés, teorías etiológicas y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno. c) Entrenamiento en comunicación. d) Entrenamiento en solución de problemas.



e) Intervención en crisis, entrenamiento en detección de señales tempranas de recaída e intervención en los momentos de máximo estrés, implicando a los miembros de la familia cuando son evidentes los signos de incipiente agudización. Resultados Combinadas con medicación antipsicótica han probado ser eficaces en la reducción de la carga y de la emoción expresada, en la sintomatología clínica, en las recaídas y rehospitalizaciones de los pacientes, así como en su rentabilidad económica para las instituciones sanitarias (PIR 12, 149; PIR 13, 144). Además, la eficacia se ha demostrado en entornos clínicos asistenciales naturales y en distintas realidades culturales (Dixon et al, 2000). Existe acuerdo en considerar siempre a la familia como un agente terapéutico en el proceso, y no tanto como pacientes. La práctica totalidad de estudios de evaluación se han realizado con intervenciones familiares de pacientes con varios años de historia de la enfermedad, siendo escasas las intervenciones en los primeros episodios. El momento clínico de la aplicación es una cuestión todavía en estudio, y de gran interés por el actual desarrollo de modalidades de intervención temprana en psicosis. No obstante, la fase inicial de la enfermedad tiene una serie de características que la diferencia de las etapas posteriores y puede requerir un tratamiento específico, con objetivos clínicos distintos y una adaptación de los formatos de intervención existentes (McGorry, 1995). Un meta-análisis realizado por Pitschel-Walz, leucht, Bäuml, Kissling y Engel (2001) sobre una selección de 25 investigaciones metodológicamente solventes arrojó los siguientes resultados sobre cinco comparaciones básicas:

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c) Intervención familiar + intervención con los pacientes Vs. intervención exclusivamente con los pacientes: No se apreciaron diferencias significativas entre ambas condiciones de intervención. d) Intervención intensivas o amplias Vs. intervención breves: Las intervenciones intensivas o amplias producen efectos terapéuticos significativamente superiores. Se concluye que la conveniencia de intervenciones a largo plazo, con una duración óptima en torno a dos años, con apoyo posterior permanente a cierta distancia, de modo que la familia pueda tener siempre accesible el recurso asistencial. Respecto a las modalidades de intervención preferentes se encuentran resultados controvertidos cuando se comparan las modalidades de intervención unifamiliares vs. las intervenciones multifamiliares. Algunos estudios informan de que ambas modalidades son igualmente eficaces (M, Pérez y cols., 2010) o que las intervenciones multifamiliares producen mejores resultados que los unifamiliares (Vallejo Pareja, 2012), especialmente por los beneficios sobre la socialización, la extensión de las redes de apoyo natural de las familias y su menor costo. No obstante, en el multianálisis realizado por Pilling y cols. (2002) y citado en M. Pérez y cols. (2010), se constató, que después de uno o dos años de comienzo del tratamiento, las intervenciones unifamiliares fueron superiores a las multifamiliares en la reducción de recaídas y en la evolución clínica. Podemos incluir dentro de este tipo de intervenciones los siguientes programas: − Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff. − Modelo psicoeducativo de Anderson. − Intervenciones cognitivo- conductuales de Tarrier. − Terapia familiar conductual de Falloon.

a) Intervenciones familiares + tratamiento farmacológico Vs. tratamiento farmacológico estándar: El tamaño de los efectos terapéuticos claramente confirma que un tratamiento que incluye intervención familiar es más eficaz que el tratamiento médico estándar. El efecto favorable de la intervención guarda relación directa con la duración del programa. b) Intervención familiar Vs. intervención con los pacientes: El tamaño global de los efectos terapéuticos demuestra que son equivalentes durante el primer año de seguimiento, pero parecen algo superiores las intervenciones con pacientes cuando se miden los efectos en el segundo y tercer año de seguimiento.



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Componentes de los principales programas de intervención familiar (Adaptado de M. Pérez y cols., 2010) o l e d o M

Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff Reducir la emoción expresada

s o v i t e j b O

Aumentar las redes sociales de la familia

Modelo psicoeducativo de Anderson

Terapia familiar conductual de Falloon

Reducir la vulnerabilidad Identificar y eliminar los del paciente a estímulos componentes de la internos y externos emoción expresada Evitar el riesgo de recaídas

Reducir las expectativas no realistas

Desarrollar habilidades, con técnicas altamente estructuradas

Incrementar el nivel funcionamiento del paciente Identificar las necesidades y planificar cómo satisfacerlas

Mejorar la comunicación

o t n e i m a t a r t l e d s e s a F

Intervenciones cognitivoconductuales de Tarrier

Programa educativo

Conexión con familias

Programa educativo

Grupos interfamiliares

Taller psicoeducativo

Manejo de estrés y las respuestas de afrontamiento

Educación sobre la enfermedad

Establecimiento de metas

Entrenamiento en comunicación

Sesiones unifamiliares Reintegración a la sociedad Rehabilitación social y profesional Etapa final de desenganche

Evaluación de la unidad familiar

Entrenamiento en solución de problemas Estrategias conductuales específicas

2.9.3.2. Entrenamiento en Habilidades Sociales El entrenamiento en habilidades sociales es una técnica central para remediar el pobre funcionamiento social que presentan muchas personas con esquizofrenia, para potenciar sus recursos individuales de afrontamiento y la red de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresores ambientales y personales que pueden desestabilizar el frágil equilibrio o vulnerabilidad subyacente (Liberman, Massel, Mosk y Wong, 1985). En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos del entrenamiento en habilidades sociales fueron formulados por Liberman (1994) de la siguiente manera:

zo), si bien, la generalización es menor con habilidades de relaciones sociales más complejas. 3) Cuando se les estimula a utilizar dichas habilidades en el contexto natural, y además se les refuerza por ello, la generalización se potencia. 4) Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que tienen sintomatología florida y son altamente distraíbles. 5) Los pacientes informan consistentemente de disminución de la ansiedad social después del entrenamiento.

1) Las personas con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas en situaciones específicas de entrenamiento.

6) La duración de las habilidades adquiridas depende de la duración del entrenamiento, y la retención es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a dos o tres meses con dos sesiones por semana.

2) Se pueden esperar moderadas generalizaciones (que se potencia con la práctica en el contexto natural y el refuer-

7) El entrenamiento en habilidades sociales, cuando se realiza entre tres meses y un año y se integra con otros




servicios necesarios (por ejemplo medicación), reduce las recaídas y mejora el funcionamiento social. Uno de los principales problemas de esta técnica es la generalización. Liberman (2002) diseñó un procedimiento para paliar este problema, llamado IVAST (In vivo amplified skills training), el cual ofrece un papel activo a la persona basada en una orientación formal desde la solución de problemas. El trabajo experimental del autor parece validar este procedimiento para favorecer la generalización, así como para mejorar el ajuste del funcionamiento social del paciente en sus principales roles sociales e instrumentales y en su calidad de vida total (Glynn et al, 2002). El programa de Liberman se compone de un conjunto de módulos estandarizados para el tratamiento de déficit de habilidades sociales, que incluye ámbitos deficitarios como el auto-manejo (de los síntomas, de la medicación y del consumo de tóxicos), el regreso a la comunidad, la vivienda, el trabajo y el ocio. Los formatos de intervención incluyen terapia grupal, terapia individual, ejercicios in vivo y tareas para casa. Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente (Liberman, 2002) Módulos del programa (PIR 13, 148) 1. Módulo de manejo de la Se enseña cómo emplear la medimedicación cación antipsicótica. 2. Módulo de auto-manejo Se enseña cómo monitorizar y de los síntomas afrontar los síntomas. 3. Módulo de reintegración Se trabaja la adaptación e implicaen la comunidad ción en el plan de tratamiento después de una hospitalización. 4. Módulo de ocio y tiempo Se aborda el desarrollo de actividalibre des de ocio para el tiempo libre. 5. Módulo de habilidades Se enseña cómo desenvolverse en básicas de conversación conversaciones breves y amistosas. 6. Módulo de manejo de Se trabaja la prevención de recaíabuso de sustancias das en el consumo de drogas o alcohol, promoviendo un estilo de vida saludable sin consumo de tóxicos. 7. Módulo de habilidades Se aborda cómo mantener un fundamentales para el funcionamiento laboral adecuado y trabajo satisfactorio. 8. Módulo de relaciones Enseña cómo desarrollar una red interpersonales íntimas social relaciones cercanas e íntimas. 9. Habilidades sociales: Se trata de un programa complela ruta hacia la eficacia mentario al módulo de relaciones personal interpersonales íntimas. Sirve como seguimiento del programa anterior y trata de proporcionar recursos personales a los usuarios para ayudarles a resolver sus problemas específicos en situaciones interpersonales complejas.


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Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente (Liberman, 2002) Actividades de aprendizaje en las áreas de habilidad de cada módulo 1. Introducción El entrenador introduce el tema y las habilidades que lo componen y motiva a los usuarios a participar. 2. Vídeo y preguntas/ Los usuarios visionan escenas respuestas incluidas en el DVD demostrando el uso de las habilidades, con una revisión de preguntas y respuestas. 3. Role-play Los participantes practican las habilidades demostradas en las escenas del vídeo. 4. Manejo de recursos Los participantes identifican los recursos necesarios para llevar a cabo las habilidades, así como los métodos para obtener esos recursos. 5. Problemas de la Los participantes aprenden a geneejecución rar alternativas y a considerar los pros y los contras de cada alternativa para solucionar los problemas asociados con la utilización de la habilidad. 6. Ejercicios en vivo Los participantes ensayan las habilidades y el entrenador les proporciona un apoyo limitado, cuando éstos desarrollan las habilidades en situaciones de la vida real. 7. Tareas para casa Los participantes utilizan las habilidades por su cuenta fuera del grupo, en la vida cotidiana.

Resultados Actualmente existen resultados contradictorios acerca de la eficacia de los programas de habilidades sociales en la esquizofrenia. La “Guía de tratamientos psicológicos eficaces” de M. Pérez y cols. (2010) considera a los programas de habilidades sociales como una intervención eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia, basándose en datos de metaanálisis como el realizado por Pfammater, Junghan y Brenner (2006) sobre 86 estudios contralados, en el que se encuentra un efecto amplio, homogéneo y duradero en la adquisición de habilidades sociales. Del mismo modo, la American Psychiatric Association (2004) afirma que las habilidades sociales pueden tener un efecto positivo sobre el funcionamiento social, aunque no parecen efectivas para reducir los síntomas negativos o prevenir las recaídas y las incluye como una práctica indicada para tratar el deterioro funcional y desarrollar actividades de la vida diaria. Sin embargo, otras referencias bibliográficas apuntan en otra dirección. Por ejemplo, Tungpunkon y Nicol (2008) concluyen que el entrenamiento en habilidades para la vida diaria que son valiosas para personas con trastornos mentales graves son sumamente limitadas y parecen no proporcionarles beneficios. El National Institute for Clinical


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Excellence (2008) concluye que no existe evidencia de mejoría clínica, no encontrando resultados positivos significativos, por lo que no se recomienda su utilización, como tratamiento específico de rutina, en las personas con esquizofrenia. 2.9.3.3. Tratamientos cognitivo-conductuales para los delirios y las alucinaciones Estos tratamientos están dirigidos fundamentalmente a los síntomas positivos de la enfermedad. Se han utilizado técnicas operantes, parada del pensamiento, procedimientos distractores o de supresión verbal como escuchar música o contar mentalmente, autoobservación, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de acción de estas intervenciones se pueden dividir en 3 grupos: a) Técnicas que promueven la distracción de las voces. b) Técnicas que promueven la focalización de las voces. c) Técnicas que persiguen la reducción de la ansiedad. La terapia cognitivo-conductual se ha interesado tanto por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asume que los delirios pueden tener un origen: a) Motivacional: intentos de la persona de dar sentido a las experiencias previas anormales. b) Defectual: derivándose de la interpretación distorsionada de la realidad.

c) Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis, que facilite el desarrollo de repertorios conductuales que ayuden a manejar la enfermedad, prevenir recaídas y mejorar el funcionamiento general. d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones, los síntomas positivos se pueden abordar directamente desde una estrategia socrática y a través de técnicas psicológicas de potenciación de afrontamiento (identificación de sesgos y creencias, desafío verbal, reformulación etc.). e) Trabajar con el afecto y las autoevaluaciones negativas derivadas de la experiencia de la psicosis. f) Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social, a través del conocimiento de las características personales de vulnerabilidad. Podemos incluir entre los tratamientos cognitivo conductuales aplicados a la esquizofrenia los siguientes: − Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia

(Chadwick, Birchwood y Trower, 1996). Se trata de un tratamiento basado en la modificación de creencias utilizando principalmente el desafío verbal y la prueba de realidad (PIR 10, 201).

En ambos casos, los procesos implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal, diferenciándose de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente en un espectro de grado de resistencia a la modificación por evidencias y sucesos desconfirmatorios. Así, mientras el contenido representa las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido, la forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones en los modos en los que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas experiencias (Fowler, Garety y Kuipers, 1998). Existen distintos formatos de intervención, pero todos comparten una serie de etapas y componentes que Garety, Fowler y Kuipers (2000) definen del siguiente modo: a) Enganche y evaluación, apareciendo la relación terapéutica como determinante para el éxito de la terapia. b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivoconductuales, con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas psicóticos y sus consecuencias emocionales.




− Terapia conductual (Kingdon y Turkington, 1994). El

objetivo del tratamiento es la modificación de creencias centrándose en la normalización de la experiencia psicótica. Básicamente emplea los mismos procedimientos que los de la terapia cognitiva de Chadwick pero con la diferencia que agrega la estrategia de normalización racional. Esto consiste básicamente en desestigmatizar los síntomas y dejarlos abiertos a argumentos racionales. Para ello se identifican los eventos estresantes previos a la aparición de la psicosis y en base a ellos se explica la enfermedad de manera no estigmatizada. Respecto al resto de componentes se usan técnicas estándar de la terapia cognitivoconductual (reatribución, análisis de evidencias, generar explicaciones alternativas, desafío de cogniciones erróneas, relajación, manejo de ansiedad, planes de actividad y tareas para casa). − Terapia cognitivo conductual para la psicosis (Fow-

ler, Garety y Kuipers, 1995). El objetivo del tratamiento es la modificación de creencias en pacientes que sufren síntomas psicóticos persistentes, reduciendo el malestar y las perturbaciones emocionales. Combina dos componentes mencionados la terapia cognitiva de Chadwick, añadiendo el aprendizaje de estrategias de afrontamiento (empleando también técnicas conductuales como la relajación o los programas de actividad) y la prevención de recaídas. Además de todo esto incorpora un componente que con-


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siste en el desarrollo de una conceptuación, compartida por paciente y terapeuta sobre los síntomas. − Estrategias de afrontamiento para alucinaciones y

delirios (Yusupoff y Tarrier, 1996, 1998). Se trata de enseñar a los pacientes estrategia para afrontar sus alucinaciones o delirios. Incluye técnicas cognitivas, conductuales y fisiológicas. − Terapia de focalización (Bentall, Haddock y Slade,

1994). Esta terapia se dirige a la focalización en las características físicas y emocionales de las alucinaciones auditivas persistentes (PIR 11, 150). Bentall, Haddock y Slade (1994) predicen que las técnicas distractoras, aun siendo útiles para algunos pacientes, sólo producen efectos transitorios al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo implicado (atribuir sucesos autogenerados a una fuente externa). Han diseñado un procedimiento de intervención en tres fases que tiene como objetivo reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante la gradual reatribución de las voces a uno mismo: a) Solicitar que el paciente dirija la atención a la forma y características físicas de las voces, como el número, la intensidad o volumen, tono, acento, aparente sexo y localización en el espacio y las someta a discusión en terapia.


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b) Una vez que el paciente logra sentirse cómodo atendiendo a las características físicas de las voces, se le solicita que preste atención a su contenido (que suele reflejar sus preocupaciones y ansiedades). Al mismo tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre sesiones, como tarea para casa. c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces; para ello se le estimula a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, así como los pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las sesiones como tarea para casa. Ello conduce a la formulación de un significado y función de las voces que es compartido entre el terapeuta y el paciente y que sirve de base para la intervención en sesiones posteriores. Dicha formulación se basa generalmente en la aceptación de que las voces son autogeneradas, en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental. El procedimiento terapéutico propuesto por los autores se desarrolló en 20 sesiones, pero no se ha investigado si el resultado depende directamente del número de sesiones. − Terapia de potenciación de estrategias de afrontamiento (Tarrier, 1993) −CSE, Coping Strategy Enhacement−. Este procedimiento de intervención cuenta con los

siguientes pasos: 1. Evaluación de los síntomas, sus antecedentes y consecuentes y las estrategias de afrontamiento. 2. Aprender a identificar y monitorizar los síntomas psicóticos. 3. Selección de un síntoma y de las estrategias de afrontamiento. 4. Instrucción y práctica de las estrategias de afrontamiento (dos o más estrategias por síntoma). 5. Generalización de las estrategias a otros problemas y anticipación de posibles dificultades. A su vez, las estrategias que incluye esta modalidad de intervención se pueden agrupar en 4 categorías: 1. Estrategias cognitivas: Autoinstrucciones y distracción de la atención. 2. Estrategias conductuales: Incremento del nivel de actividad y reducción de la actividad social. 3. Estrategias sensoriales: Modificar el input sensorial. 4. Estrategias fisiológicas: Relajación y respiración. Desde esta aproximación, pacientes con síntomas positivos continuos se esfuerzan, desde un marco de colaboración, en trabajar por la reducción de los síntomas psicóti-


cos y de las perturbaciones emocionales asociadas pero no incluye entre las estrategias de de intervención la modificación de creencias disfuncionales como otras terpias cognitivo-conductuales (PIR 12, 146). − Terapia de cumplimiento (Kemp et al., 1997). Se trata

de una terapia diferente al resto, debido a que su aplicación es más corta y se realiza en unidades de agudos. Tiene como objetivo el cumplimiento farmacológico y aumentar el nivel de insight. Resultados En general, los hallazgos más consistentes indican beneficios significativos en: 1) La reducción de la gravedad y cantidad de los síntomas psicóticos, fundamentalmente los positivos (PIR 07, 240), aunque también de los negativos (específicamente la anhedonia). 2) En la mejora del cumplimiento del tratamiento farmacológico. 3) En la disminución del número de recaídas y de síntomas residuales. 4) En las recaídas. 5) En la disminución del tiempo de estancia en la unidad de agudos. Sin embargo, en opinión de Perona y Cuevas (1999) estos trabajos no demuestran con claridad la superioridad de estos tratamientos sobre otras estrategias psicológicas, su eficacia sobre los síntomas negativos es débil, son comparativamente menos eficaces con las alucinaciones, no demuestra que su efecto provenga de su actuación específica sobre las creencias disfuncionales y aún faltan estudios que indiquen cual de las modalidades de terapia es la mejor. La mayoría de los procedimientos de intervención son largos, teniendo una duración aproximada de 20 sesiones (siendo la tendencia habitual a ampliar el período de tratamiento, salvo la denominada terapia de cumplimiento (Hayward, Kemp y David, 2000). Esta modalidad se aplica durante un breve período de tiempo mientras que el paciente está en la fase aguda, se desarrolla entre 4 y 6 sesiones. El objetivo prioritario es conseguir una óptima adherencia al tratamiento farmacológico, y secundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight. El resto de intervenciones tiene como objetivos prioritarios reducir la angustia y la interferencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomatología psicótica, reducir el trastorno emocional y promover en la persona una comprensión de la psicosis que permita su participación activa en la



regulación del riesgo de recaída y de la incapacidad social que muchas veces genera la esquizofrenia. Hasta el momento, las intervenciones se han dirigido mayoritariamente a la fase estable o residual del trastorno esquizofrénico, siendo las intervenciones en la fase aguda muy escasas y con resultados pobres y ontradichorios (PIR 11, 208). Recientemente se están desarrollando una nueva generación de técnicas dirigidas a los primeros episodios de la enfermedad, de las cuales es precisa mayor investigación. 2.9.3.4. Paquetes integrados multimodales Brenner ha desarrollado el que se conoce como modelo de penetración para explicar la conducta esquizofrénica y fundamentar después la intervención sobre la misma. Parte del supuesto que la persona con esquizofrenia muestra deficiencias en diferentes niveles de organización de la conducta (nivel atencional-perceptivo, nivel cognitivo, nivel microsocial y nivel macrosocial), y asume que las dificultades en un nivel pueden perjudicar el funcionamiento en otros niveles, y que los diferentes niveles tienen una organización jerárquica entre sí. La IPT, terapia psicológica integrada (Hodel y Brenner, 1994), es un programa de intervención grupal, de orientación conductual que consta de 5 de subprogramas ordenados jerárquicamente. Subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada Foco de Técnicas de Subprogramas intervención intervención Diferenciación cogni- Habilidades de − Ejercicios con tiva (PIR 12, 150) atención tarjetas. Formación de − Sistemas concepconceptos tuales verbales (jerarquías conceptuales, definiciones de palabras, palabras con diferentes significados según el contexto, etc.). − Estrategias de búsqueda. Percepción social Análisis de estímu- − Recogida de inlos sociales formación y descripción de la situación. − Interpretación y discusión. − Asignación de un título. Comunicación verbal Habilidades de − Repetición literal conversación de frases. − Repetición de frases análogas. − Interrogantes. − Conversación sobre tema de actualidad. − Conversación libre.


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Subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada Foco de Técnicas de Subprogramas intervención intervención Habilidades sociales Competencia en − Elaboración cognihabilidades sociales tiva. − Ejecución de juego de role-playing. Solución de proble- Aplicación de − Identificación y mas interpersonales estrategias de análisis del problema. solución de pro− Procesamiento blemas interperso- cognitivo del pronales blema. − Generación de opciones de respuesta. − Evaluación de soluciones alternativas. − Traspaso de la solución escogida a situaciones de la vida real.

Se parte del trabajo en niveles inferiores, de manera que a medida que avanza la terapia aumentan asimismo las exigencias sobre los pacientes. Se están desarrollando nuevos subprogramas a partir del IPT. Andrés et al (2001) los clasifican en 3 grandes grupos: 1) EMT: entrenamiento en manejo de emociones. 2) WAF: programa de entrenamiento en habilidades de ocio, de vivienda y laborales. 3) Programa de tratamiento orientado al afrontamiento. La aplicación de la IPT refleja mejoría tanto en funciones cognitivas como en sociales (siendo mayor el impacto de la misma cuando estos logros se refuerzan en el ambiente externo). El perfil del paciente que más se ha beneficiado de esta intervención se ajusta al siguiente perfil: paciente entre 18 y 40 años, sin consumo continuado de drogas (sí se incluye el consumidor esporádico), que convive con su familia y que ésta se implica activamente en el tratamiento, o bien, no lo obstaculiza. La IPT se ha convertido, más que en un formato cerrado de terapia, en una matriz de la que surgen nuevas formas de afrontar la esquizofrenia y que van incorporando de modo continuo los avances científicos que se van sucediendo para paliar los múltiples deterioros y discapacidades que genera.


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Eficaz

Probablemente eficaz

En fase experimental

Farmacoterapia Entrenamiento en H HSS (Liberman,Massel, Mosk y Wong, 1985) Paquetes integrados multimodales IPT (Hodel y Brenner, 1994) Intervenciones familiares psicoeducativas Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff (1992) Modelo psicoeducativo de Anderson (1986) Intervenciones cognitivo conductuales de Tarrier (1992) Terapia familiar conductual de Falloon (1985)

TCC (delirios y alucinaciones)

Terapia de modificación de creencias aplicadas a los síntomas positivos

Terapia cognitiva de Chadwick, Birchwood y Trower (1996) TCC de Kingdon y Turkington (1994) TCC para la psicosis de Fowler, Garetey y Kuipers (1995)

Terapia de potenciación de las estrategias de afrontamiento CSE (Tarrier, 1996) Terapia de focalización (Bentall, Haddock y Slade, 1994)

2.9.3.5. Rehabilitación cognitiva

− Terapia de Remediación Cognitiva (Cognitive Remediation Therapy , CRT) (Wykes y Reeder, 2005). La CRT se

El funcionamiento cognitivo es una dimensión independiente de las otras dimensiones positiva y negativa, que están presentes en la esquizofrenia, y juega un papel determinante para el ajuste psicosocial, vinculándose de manera correcta y permanente con el funcionamiento social, ocupacional, laboral, llegando a ser un potente predictor de la rehabilitación. Los programas de rehabilitación cognitiva generalmente se basan en la utilización de alguna de las siguientes estrategias:

ha diseñado para corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atención. Los objetivos principales son: aumentar la capacidad y la eficiencia de las funciones cognitivas, enseñar esquemas cognitivos variados y tranferibles para guiar la acción, mejorar la metacognición y aumentar la motivación.

1) Repetición de ejercicios de tareas cognitivas realizados con papel y lápiz o con medios informáticos. 2) Aprendizaje de estrategias compensatorias para organizar la información (por ejemplo, categorización) o facilitar la memorización (por ejemplo, cajas contadoras de medicación, notas adhesivas, etc.). 3) Aprendizaje de técnicas didácticas y conductuales (por ejemplo, instrucciones, refuerzo positivo y no cometer errores, o descomposición de metas en tareas concretas y secuenciadas en las que se va avanzando progresivamente y a base de práctica repetida). Los dos principales procedimientos terapéuticos de rehabilitación cognitiva son:


Se aplica en 40 sesiones de una hora de duración, con una frecuencia de tres sesiones por semana. Las tareas se presentan graduadas por orden de dificultad y el procedimiento de terapia se desarrolla a lo largo de 5 fases: 1) Compromiso: se anima al paciente a plantear sus metas y se le enseña a reconocer sus debilidades y fortalezas cognitivas y a entender la relación de éstas con su funcionamiento general. 2) Provisión de estructura y desempeño regular: se compensan los deterioros cognitivos del paciente y se asegura un alto grado de éxito en las tareas para lo cual el terapeuta utiliza instrucciones y modelado conductual y trabaja con tareas de alta carga de memoria implícita. 3) Enseñanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo: primero modelando el paciente la actividad de manera manifiesta y abierta (por ejemplo, regulando un proceso de atención a través



de una actividad con líneas de puntos), a continuación repitiéndola de manera abierta, y finalmente llevándola a cabo de manera encubierta. 4) Asunción de la estructura y desempeño regular por el paciente: pasando a ser responsabilidad suya general un rango de posibles estrategias, iniciar la decisión de cuál utilizar, de llevarla a cabo, y monitorizar su uso y resultados. 5) Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana: se trata de incrementar la autonomía del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la incorporación de otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje e incrementar el apoyo social. A lo largo de este proceso, se utiliza una amplia variedad de técnicas, como el modelado, condicionamiento operante, instrucciones explícitas, cuestionamiento socrático, no comisión de errores, la práctica multimodal, y el andamiaje. Un reciente meta-análisis de los propios autores (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk y Czobor, 2011) refiere la utilidad de la CRT especialmente cuando se emplea durante fase clínica estable y en combinación con otros procedimientos de rehabilitación. Los efectos se muestran más duraderos en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, pero se van atenuando en la sintomatología durante el seguimiento. − Terapia de Potenciación Cognitiva (Cognitive Enhancement Therapy , CET) (Hogarty y Flesher, 1999). Se apli-

ca a pacientes clínicamente estables con limitaciones sociales y laborales, y combina trabajo en grupos estructurados o individualmente con ejercicios en el ordenador. Su objetivo es aumentar la resistencia mental, desarrollar un procesamiento de información activo y la resolución espontánea de desafíos sociales imprevistos, para lo que pone su foco en potenciar la toma de perspectiva a los demás, la valoración del contexto social y otros componentes de la cognición social a través de ejercicios experimentales. Se inicia la terapia con entrenamiento cognitivo, en 75 sesiones durante seis meses, en las que hacen tareas de ordenador para potenciar la memoria, la atención y la solución de problemas, y a continuación se trabaja en grupo la cognición social, aprendiendo a ponerse en lugar de los demás, a interpretar las claves contextuales no verbales, a manejar emociones y a valorar adecuadamente el contexto social, a lo largo de unas 55 sesiones. Los ejercicios se basan en situaciones reales de la vida del paciente y se organizan por niveles en los que el paciente va ocupando roles de observador a protagonista y donde sus objetivos cognitivos son múltiples.


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En un estudio controlado con paciente ambulatorios con esquizofrenia, se compararon los efectos de la CET con una terapia de apoyo enriquecida, que incluyó psicoeducación, manejo de estrés, y solución de problemas. Los resultados mostraron superioridad de la CET en las variables de neurocognición, velocidad de procesamiento, estilo cognitivo, cognición social y adaptación social, manteniéndose las mejorías en un seguimiento de dos años. No se observaron diferencias en la sintomatología (Hogarty y cols., 2004). Más recientemente, en un estudio con pacientes de primer episodio psicótico los autores han comprobado que la CET tiene efectos neuroprotectores en la preservación del volumen de materia gris en diversas estructuras cerebrales (Eack y cols., 2010). En resumen, las terapias de rehabilitación cognitiva orientadas a facilitar el recuerdo y las habilidades de solución de problemas tienen mayor efecto sobre el funcionamiento que los programas que sólo se centran en la práctica y en la instrucción; se potencian sus efectos sobre el funcionamiento social y ocupacional cuando se combinan con otras medidas rehabilitadoras, y particularmente con aquellos del tipo de entrenamiento laboral y/o de empleo con apoyo; y sus efectos sobre el funcionamiento cognitivo son bastante similares en todos los estudios, a pesar de las diferencias en la duración y métodos de entrenamiento de los diferentes programas, en el escenario de la rehabilitación (ambulatorio, hospitalario) y en la edad de los pacientes. No obstante, la eficacia de este tipo de intervenciones aún se encuentra en entredicho y es contradictoria, señalándose efectos beneficiosos de tamaño pequeño a mediano sobre la atención, el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la cognición social, y con pequeña transferencia de estos efectos al funcionamiento social y a la psicopatología general (McGourk, Twamley, Sitzer, McHugo y Mueser, 2007; NICE, 2008). La diferencia en el tamaño del efecto de las terapias de rehabilitación cognitiva puede deberse a su heterogeneidad, ya que algunas se centran el práctica masiva de funciones cognitivas, mientras que otras también añaden la enseñanza de estrategias. 2.9.3.6. Conclusiones La eficacia de los paquetes integrados ha quedado bien establecida, sin embargo, puede considerarse más débil el efecto derivado de la aplicación exclusiva de terapias familiares psicoeducativas. Los tratamientos cognitivo-conductuales para los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) resultan muy útiles, y hasta imprescindibles en la fase prodrómica del trastorno y son un ingrediente esencial en los programas de intervención temprana, pero son poco eficaces en las fases agudas y complementarios a la medicación en fases


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de estabilización sintomática, siendo en la actualidad un emergente ámbito de aplicación terapéutica. Se puede concluir (Liberman, 2002) que un adecuado tratamiento ha de ser multimodal, integral, ligado a las fases de la enfermedad, continuo, coordinado, colaborador y orientado al paciente.




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ESQUEMA DE CONTENIDOS

HISTORIA

KRAEPELIN Psicosis orgánicas: Demencia Psicosis funcionales: − Demencia precoz (etiología orgánica) − Maníaco-depresiva Define la esquizofrenia en función del curso: − Inicio: precoz − Curso: deterioro progresivo Clasificación: − Paranoide − Hebefrenia (actualmente desorganizada) − Catatonia

BLEULER Consideró que era un grupo de trastornos Propuso el término esquizofrenia Atendía al estado clínico global (AAAA) ( 4 aes): − Falta de Asociación − Afecto aplanado − Ambivalencia − Autismo

Clasificación: − Paranoide − Hebefrenia (actualmente desorganizada) Paranoia: ni alucinaciones ni deterioro − Catatonia Parafrenia: alucinaciones sin deterioro Demencia paranoide: alucinaciones y dete- + Simple rioro


SCHNEIDER Síntomas de primer rango (patognomónicos): − Pensamiento sonoro − Voces que dialogan − Voz que comenta la conducta del sujeto − Vivencias de influencia − Difusión del pensamiento − Percepciones delirantes Síntomas de segundo rango : − Alucinaciones visuales − Intuición delirante − Perplejidad − Cambios depresivos/eufóricos − Empobrecimiento emocional


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DEFINICIÓN

A. La presencia de síntomas psicóticos (durante al menos 1 mes). Se necesitan dos de los cinco característicos: 1. Delirios 2. Alucinaciones. 3. Habla desorganizada (con frecuencia descarrilamiento o incoherencia). 4. Comportamiento exageradamente desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos, es decir, afecto plano, alogia o abulia. B. Alguna manifestación del trastorno (al menos durante 6 meses) El criterio anterior no es necesario en la CIE-10 C. Deterioro de la vida cotidiana El criterio anterior no es necesario en la CIE-10 D. No existen síntomas patognomónicos F. No tiene etiología orgánica 



SUBTIPOS(DSM-IV-TR/CIE-10)

Paranoide

Desorganizada (Hebefrénica, CIE-10)

Ideas delirantes o Lenguaje desorganizado alucinaciones auditivas Comportamiento frecuentes desorganizado No importante lenguaje Afectividad aplanada o desorganizado, inapropiada comportamiento desorganizado, afecto plano o inapropiado o comportamiento catatónico

Catatónica Inmovilidad motriz o estupor Actividad motriz excesiva Negativismo extremo Movimientos voluntarios peculiares Ecolalia o ecopraxia

Es el tipo más frecuente. Afectividad superficial e Obediencia automática y Ideas delirantes estables, a inadecuada (ej. risa perseveración menudo paranoides y/o superficial), Ambivalencia alucinaciones Personalidad premórbida Actualmente poco frecuente en países principalmente auditivas pobre El comienzo tiende a ser Inicio muy temprano e desarrollados tardío insidioso (la más temprana) Pronóstico medio (entre el Menor deterioro Rápida aparición de paranoide y el Mejor pronóstico síntomas negativos, y mal desorganizado pronóstico Curso continuo y sin remisiones


Simple (CIE-10) DSM-IV-TR (Apendice B)

Indiferenciada

Cumple el criterio A de Presencia de síntomas esquizofrenia pero no negativos cumple los criterios de los Por lo menos un año tipos paranoide, A diferencia del tipo desorganizado o catatónico residual, en la simple nunca ha habido síntomas positivos

Residual Ausencia de síntomas positivos Manifestaciones continuas de alteración (síntomas negativos o 2 o más síntomas del Criterio A de esquizofrenia aunque de forma atenuada

Desarrollo insidioso y progresivo Comportamiento extravagante sin cumplir con las demandas sociales, bajo rendimiento


386


TEMA 3 (Continuación) Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

OTRAS ADICCIONES Juego patológico (fases) (10) 56 Juego patológico (cuestionarios) (95) 50 Juego patológico: clasificación (09) 81 Juego patológico: sesgos (12) 223 Juego patológico (tratamiento) (95) 51 (96) 206, 207, 208 (97) 198, 199 (99) 119 (00) 117 (07) 175, 176, 184, 239 (08) 152 (09) 152 Cibersexo (07) 137 Trastornos asociados (09) 8 juego patológico Sesgos cognitivos en (09) 79 juego patológico TEMA 4 Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

1. ESQUIZOFRENIA a. Historia Kraepelin (02) 180 Bleuler (93) 148 (94) 154 (03) 170 Schneider (93) 146 (96) 149 (97) 130 b. Descripción Criterios (DSM/CIE) (94) 153 (97) 135 (98) 152 Alucinaciones (94) 152 (95) 22 (97) 252 (09) 48 (10) 95 Delirios (99) 104, 224 (00) 39 (01) 76 (02) 146 Síntomas motores (99) 229, 230 (09) 51



(Año) Nº pregunta

1. ESQUIZOFRENIA b. Descripción Incoherencia (99) 222 (00) 20 (03) 111 Cameron (94) 197 (98) 147 Síntomas anímicos (96) 150 Síntomas negativos (98) 256 (99) 101 (01) 75 (02) 184 (03) 171 (09) 47 (13) 194 Síntomas positivos (07) 82 (12) 116 Síntomas del lenguaje (02) 142 Alteración atención (98) 124 (03) 109, 125 Riesgo de suicidio (11) 100 c. Clasificación as 1 clasificaciones (95) 43 (97) 131 Clasificación DSM (93) 147 (95) 46 (96) 147 (97) 136 (99) 103 (00) 29, 87 (01) 92 (06) 124 (10) 94 (11) 82 (12) 88, 104 Clasificación Crow (93) 144 (94) 157 (95) 42, 254 (97) 133, 137 (98) 148 (99) 102 (02) 192 (05) 227 (07) 297 d. Epidemiología (93) 145 (94) 156 (95) 44 (03) 87




(Año) Nº pregunta

1. ESQUIZOFRENIA c. Clasificación e. Curso (96) 146 (06) 132 (08) 62 (09) 46 (11) 83 (13) 191 f. Diagnóstico diferencial (98) 151 (01) 99 (11) 85 g. Etiología Teorías biológicas (95) 47 (97) 134 (01) 163 (02) 50, 56 (07) 150 (08) 212, 257 (09) 49, 50 Signos neurológicos (99) 98 (02) 186 (07) 151 (08) 64, 213 Teoría doble vínculo (95) 117 (96) 204 (97) 217 Emoción expresada (04) 162 (11) 250 (13) 144 Comunicación Desviada (94) 193 Modelo vulnerabilidad (96) 148 (98) 149 (99) 100 (04) 80 Neurofisiología y neuropsicología (94) 155 (95) 45 (97) 132 (00) 30, 34, 41 (01) 96 (07) 152 (09) 65 h. Evaluación (00) 197


387


(Año) Nº pregunta

1. ESQUIZOFRENIA i. Tratamiento (96) 194, 195, 196 (00) 112 (01) 169 (02) 51 (10) 198 (11) 166 (12) 149, 150, 151, 187 (13) 143, 145, 146, 148 Efectos secundarios (06) 86 Terapia cognitivo-conductual (07) 240 (10) 201 (11) 150, 208 (12) 146 TEMA 5

Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

1. TRASTORNO DELIRANTE Definición (99) 224 (00) 21, 38, 39 (12) 87 Clasificación (98) 150 Síndrome de Capgras (01) 98 Síndrome de Clérambault (99) 226 2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME Definición (10) 92 (12) 85, 118 Síntomas buen pronóstico (99) 99 3. TRASTORNO PSICÓTICO BREVE Definición (05) 228 TEMA 6

Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

1. INTRODUCCIÓN Endógena/Reactiva (93) 119 (96) 160 (10) 91 Unipola /Bipolar (95) 40 (96) 163 (97) 114


412


4) Bloqueo por antagonistas. 5) Tratamiento aversivo. 220/--PS/2012. Los estudios en los tratamientos en patología dual han demostrado que: 1) No existen diferencias entre los diferentes tipos de tratamientos. 2) Los tratamientos integrados consistentes en entrevista motivacional, terapia, cognitivo-conductual e intervención familiar son más efectivos que las terapias convencionales. 3) Los tratamientos psicosociales no son fundamentales en el proceso rehabilitador del paciente. 4) Los tratamientos farmacológicos son suficientes para la intervención terapéutica. 5) Los tratamientos psicodinámicos son básicos debido a la mayor temporalidad de los tratamientos. 221/--PS/2012. ¿Qué programa conductual cuenta con mejor soporte empírico en el tratamiento de la adicción al alcohol?: 1) 2) 3) 4) 5)

Manejo de contingencias. Terapia de exposición a pistas. Entrenamiento en habilidades sociales. Aproximación de refuerzo comunitario. Prevención de recaídas.

222/--PS/2012. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los principios básicos de la Entrevista Motivacional es FALSA?: 1) La aceptación facilita el cambio. 2) La ambivalencia es normal. 3) La resistencia es una señal que indica que se deben mantener las estrategias que se han estado utilizando. 4) Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen. 5) La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.

4) Tabaco. 5) Cannabis. 105/--PS/2013. En el tratamiento de alcoholismo, ¿en qué se basa la Terapia de Exposición a pistas de la conducta de beber ?: 1) 2) 3) 4) 5)

En el Condicionamiento respondiente. En el Condicionamiento operante. En el Aprendizaje social. En la Saciación. En la Reatribución cognitiva.

181/--PS/2013. ¿En qué estadio está la persona cuando comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y, como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque básicamente mantienen su ambivalencia en este balance decisional?: 1) 2) 3) 4) 5)

Estadio de acción. Estadio de contemplación. Estadio de recaída. Estadio de pre-contemplación. Estadio de post-recaída.

183/--PS/2013. Cuando la memoria se adapta a la presencia de una droga (por ej., subsensibilizando receptores, sintetizando nuevas proteínas de membrana) de tal forma que la capacidad de la droga (ej., en el alcohol para desordenar las membranas neuronales) es cada vez menor, estamos hablando de: 1) 2) 3) 4) 5)

Tolerancia psicológica. Tolerancia cruzada. Tolerancia metabólica. Tolerancia farmacológica. Tolerancia reducida.

223/--PS/2013. ¿Cómo se denomina el conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psíquicas básicas, que persisten durante un largo período de tiempo, meses o años, después de conseguirse la abstinencia?:

CONVOCATORIA 2013

103/--PS/2013. ¿Con qué autor o autores se asocia la Entrevista Motivacional?: 1) 2) 3) 4) 5)

Marlatt y Gordon. Hunt y Azrin. Carroll. Miller Rollnick. Prochaska y Diclemente.

104/--PS/2013. ¿Para qué tipo de adicción se ha demostrado ser un tratamiento bien establecido el programa de reforzamiento comunitario más terapia de incentivo ?: 1) Alcohol. 2) Cocaína. 3) Heroína.


1) 2) 3) 4) 5)

02.04

Tolerancia cruzada. Síndrome de Korsakoff. Intoxicación aguda. Síndrome de abstinencia tardío. Trastorno dual.

Esquizofrenia

CONVOCATORIA 1993

144/--PS/1993. ¿Cuáles son las características más importantes de la esquizofrenia positiva o tipo I?: 1) Presencia de delirios, alucinaciones y trastornos formales del pensamiento.

2) Pérdidas y/o restricciones de funciones psicológicas. 3) Inicio temprano y pronóstico desfavorable. 4) Síntomas debidos a un estrechamiento atencional, con la consiguiente restricción en la amplitud del muestreo. 5) Mal ajuste premórbido. 145/--PS/1993. Los estudios sobre diferencias con respecto al sexo en la esquizofrenia ponen de manifiesto que: 1) Hay una mayor incidencia en hombres. 2) Hay una tendencia a un comienzo más temprano en hombres. 3) No existen diferencias entre hombres y mujeres. 4) Hay una mayor incidencia en mujeres. 5) Hay una tendencia a un comienzo más temprano en mujeres. 146/--PS/1993. ¿Cuál de los siguientes NO sería un síntoma de primer rango de esquizofrenia según K. Schneider?: 1) Oír voces que dialogan entre si. 2) Oír voces que acompañan con comentarios los actos propios. 3) Robo del pensamiento. 4) Eco del pensamiento. 5) Alucinaciones visuales. 147/--PS/1993. ¿Qué subtipo de esquizofrenia suele presentar un inicio en una edad más temprana?: 1) 2) 3) 4) 5)

Catatónico. Desorganizado o hebefrénico. Paranoide. Indiferenciado. Esquizofreniforme.

148/--PS/1993. ¿Quién propuso el término esquizofrenia para designar a este trastorno?: 1) 2) 3) 4) 5)

K. Schneider. E. Kraepelin. E. Bleuler. K. Jaspers. S. Freud.

CONVOCATORIA 1994

152/--PS/1994. ¿Qué trastorno sensoperceptivo es más típico en la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Auditivo. Visual. Gustativo. Olfativo. Somatosensorial.

153/--PS/1994. ¿Cuál de estas afirmaciones se ajusta mejor al concepto de esquizofrenia del Manual diagnóstico y estadísti-



co de los trastornos mentales”, 3ª edición revisada (DSM III-R)?: 1) Es un trastorno grave con síntomas psicóticos patognomónicos. 2) Es un trastorno no agudo con síntomas psicóticos manifiestos. 3) Es un trastorno agudo, sin síntomas psicóticos manifiestos. 4) Es un trastorno no agudo, sin síntomas psicóticos manifiestos. 5) Es un trastorno amplio, tanto agudo como crónico, que abarca síntomas psicóticos manifiestos y latentes. 154/--PS/1994. ¿A quién de los siguientes autores otorgaría la paternidad del concepto de esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

I. Pavlov. S. Freud. E. Bleuler. K. Schneider. T. Crow.

155/--PS/1994. ¿Cuál de estas aseveraciones respecto al déficit cognitivo esquizofrénico es FALSA?: 1) Algunos esquizofrénicos tienen trastornos de la atención en las fases activas. 2) Se han encontrado trastornos del equilibrio hemisférico en la esquizofrenia. 3) La prueba CPT (Test de ejecución continua o Continuous Performance Test) ha sido la más utilizada para detectar los déficit de atención sostenida. 4) Los esquizofrénicos tienen trastornos de atención en las fases de remisión. 5) Los familiares de esquizofrénicos no presentan trastornos cognitivos. 156/--PS/1994. ¿Cuál es el riesgo genético aproximado de padecer esquizofrenia que tienen los hijos de un progenitor esquizofrénico?: 1) 2) 3) 4) 5)

10-15%. 20-30%. 0,3-0,8%. 45%. Ninguno.

157/--PS/1994. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto a la tipología de Crow de la esquizofrenia?: 1) Es una clasificación dicotómica. 2) Integra variables neuroanatómicas. 3) En el síndrome tipo II predominan los síntomas negativos. 4) Se publicó por primera vez en 1914. 5) Admite la existencia de casos mixtos.


193/--PS/1994. ¿Con qué sistema de categorización de la interacción familiar ha estudiado el equipo de Wynne el origen de los trastornos del pensamiento en la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Estilo Afectivo. Tareas Familiares. Emociones Expresadas. Transacciones Descalificadoras. Comunicación Desviada.

CONVOCATORIA 1995

022/--PS/1995. ¿Qué tipo de alucinaciones se encuentran con más frecuencia en la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Visuales. Auditivas. Gustativas. Táctiles. Somáticas.

042/--PS/1995. Con respecto a la esquizofrenia tipo I de Crow: 1) Tiene buena respuesta al tratamiento antipsicótico. 2) El déficit neuropsicológico es mayor que en la tipo II. 3) El embotamiento afectivo es un síntoma que está siempre presente. 4) Se la supone relacionada con una reducción de los receptores dopaminérgicos D2. 5) Tiene peor pronóstico que la tipo II. 043/--PS/1995. En relación a los subtipos de esquizofrenia que afirmación es FALSA: 1) Kraepelin propuso la categorización de la esquizofrenia en paranoide, catatónica y hebefrénica. 2) Bleuler clasificó la esquizofrenia en paranoide, simple, catatónica y hebefrénica. 3) En el DSM-III-R se considera que la esquizofrenia puede ser de tipo catatónico, paranoide, desorganizada, indiferenciada y residual. 4) La tipificación de la esquizofrenia en tipo I y tipo II ha sido propuesta por Crow. 5) Winokur considera que la esquizofrenia puede ser reactiva o procesual. 044/--PS/1995. Con respecto a la esquizofrenia: 1) Predomina en las clases sociales más elevadas. 2) La edad de inicio en la mujer es más tardía que en el hombre. 3) Los hijos de un progenitor esquizofrénico triplican la posibilidad de padecer la enfermedad en comparación con la población general.

413

4) Los esquizofrénicos tienden a nacer en las estaciones más cálidas del año. 5) Entre las causas de esquizofrenia se ha barajado la hipótesis de una infección bacteriana del sistema nervioso central. 045/--PS/1995. El déficit neuropsicológico del paciente esquizofrénico se ha relacionado, fundamentalmente, con una disfunción: 1) 2) 3) 4) 5)

Temporal derecha. Fronto temporal izquierda. Parietal bilateral. Parietal izquierda. Fronto temporal bilateral.

046/--PS/1995. Con respecto a los síntomas que se pueden presentar en la esquizofrenia catatónica, señalar qué afirmación es FALSA: 1) 2) 3) 4) 5)

Ambivalencia. Ecolalia. Presión del habla. Flexibilidad cérea. Obediencia automática.

047/--PS/1995. La alteración bioquímica que frecuentemente se relaciona con la esquizofrenia es: 1) 2) 3) 4) 5)

Un exceso de dopamina. Un déficit de dopamina. Un exceso de fenotiacina. Un déficit de fenotiacina. Las psicosis funcionales no presentan alteraciones bioquímicas.

117/--PS/1995. La teoría sobre la esquizofrenia llamada “doble vinculo” es obra de: 1) 2) 3) 4) 5)

Bateson, Jackson, Haley y Weakland. Selvini y Minuchin. Freud y Adler. Skinner. Es anónima.

254/--PS/1995. Según el modelo neuropsicológico, cuando un esquizofrénico tiene un buen ajuste premórbido, buen pronóstico y buena respuesta al tratamiento farmacológico, estamos ante: 1) Una esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva). 2) Una esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa). 3) La fase prodrómica de la esquizofrenia. 4) Una esquizofrenia residual. 5) Una esquizofrenia con sintomatología negativa mixta. CONVOCATORIA 1996

146/--PS/1996. ¿Cuál de los siguientes puede ser un factor de buen pronóstico en el enfermo esquizofrénico?:


414


1) Antecedentes de maladaptación social previamente al inicio de la enfermedad. 2) Ser hombre. 3) Estado civil de separado. 4) Padecer una esquizofrenia Tipo II de Crow. 5) Historia familiar de trastorno afectivo. 147/--PS/1996. Es característico de la esquizofrenia catatónica: 1) 2) 3) 4) 5)

La discinesia tardía. La ecopraxia. La paraplejía. La ausencia de manierismos. El lenguaje desorganizado.

148/--PS/1996. El modelo de “vulnerabilidad” para la enfermedad esquizofrénica: 1) Resta importancia al papel del estrés en el desarrollo de la enfermedad. 2) Afirma que los esquizofrénicos que viven en familia con baja expresividad emocional sufren más recaídas. 3) Subraya el papel exclusivo de la genética en el origen de la enfermedad. 4) Concede una importancia secundaria a la capacidad de adaptación de las personas. 5) Afirma que puede precipitarse un episodio esquizofrénico en una persona predispuesta cuando hay un fracaso adaptativo. 149/--PS/1996. ¿Cuál de los siguientes es un síntoma de primer rango de la esquizofrenia según K. Schneider?: 1) 2) 3) 4) 5)

La pobreza del pensamiento. La sonorización del pensamiento. La ruptura del pensamiento. La influencia del pensamiento. La pobreza del contenido del pensamiento.

150/--PS/1996. ¿Cuál de los siguientes es un signo indicativo del “embotamiento afectivo” que padecen algunos esquizofrénicos?: 1) 2) 3) 4) 5)

La alogia. La ausencia de expresión facial. El autismo. La perplejidad. La incapacidad para crear amigos.

194/--PS/1996. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en el enfermo esquizofrénico?: 1) Los inhibidores de la recaptación de serotonina. 2) Las sales de litio. 3) Los neurolépticos.


4) Los IMAOS (inhibidores de la monoaminooxidasa). 5) Los antidepresivos tricíclicos.

132/--PS/1997. El núcleo de la teoría de Frith sobre el procesamiento de la información en la esquizofrenia es:

195/--PS/1996. ¿Cuál es el tratamiento de elección en el enfermo esquizofrénico?:

1) El defecto cognitivo básico (...) es una consciencia de los procesos automáticos que normalmente se llevan a cabo por debajo del nivel de conciencia. 2) Los esquizofrénicos presentan un déficit parietooccipital específico del hemisferio derecho que provoca como síntoma patognomónico la falta de reconocimiento de la expresión facial. 3) Los esquizofrénicos muestran un fracaso en la focalización de la atención de fases tardías para responder a la redundancia estimular. 4) Se sugiere la existencia de un fracaso del procesamiento verbal procedimental en la esquizofrenia que provoca la falta de consciencia de los procesos automáticos. 5) Los esquizofrénicos mantienen una organización conceptual fuerte que conlleva una estrategia de procesamiento serial (...) tampoco organizan los estímulos comúnmente relacionados con otros.

1) Tratamiento farmacológico. 2) Terapia psicoanalítica. 3) Terapia de conducta y terapia psicosocial. 4) Tratamiento farmacológico y terapia psicosocial. 5) Tratamiento farmacológico y terapia psicoanalítica. 196/--PS/1996. La intervención sistémica en el enfermo esquizofrénico está especialmente indicada cuando: 1) Convive con una familia con alta expresividad emocional. 2) Hay una intolerancia a la medicación antipsicótico. 3) El paciente está ingresado. 4) Hay antecedentes de esquizofrenia en el árbol familiar. 5) Presenta una esquizofrenia de tipo catatónico. 204/--PS/1996. La hipótesis del “doble vinculo” sobre el tipo de relación características de los cuadros psicóticos fue formulada por: 1) 2) 3) 4) 5)

Bateson. Selvini. Salkovkis. Barlow. Erikson.

CONVOCATORIA 1997

130/--PS/1997. ¿Cuál de los siguientes es un síntoma de primer rango de la esquizofrenia según K. Schneider?: 1) 2) 3) 4) 5)

La pobreza del pensamiento. La irradiación del pensamiento. La ruptura del pensamiento. La escisión del pensamiento. La pobreza del contenido del pensamiento.

131/--PS/1997. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los subtipos de esquizofrenia es FALSA?: 1) Kraepelin propuso tres categorías: paranoide, hebefrénica y catatónica. 2) Tsuang y Winokur establecen la dicotomía paranoide/no paranoide. 3) Bleuler añadió a la clasificación de Kraepelin el subtipo simple. 4) Crow distinguió los tipos I y II. 5) La simple ha sido sustituida en la clasificación actual de la APA por el tipo desorganizado.

133/--PS/1997. La esquizofrenia tipo I se caracteriza entre otras cosas por: 1) La presencia de alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento. 2) La presencia de aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje y pérdida de impulso o motivación al actuar. 3) Una mala respuesta al tratamiento. 4) La irreversibilidad relativa de los síntomas. 5) Un pronóstico negativo. 134/--PS/1997. En la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia se supone: 1) Un déficit dopaminérgico cerebral global. 2) La existencia de alteraciones, fundamentalmente en los receptores DI de la dopamina. 3) Una hiperactividad dopaminérgica subcortical y frontal responsable respectivamente de la dicotomía negativa/positiva. 4) Una hiperactividad dopaminérgica subcortical responsable de la sintomatología positiva e hipoactividad frontal responsable de los síntomas negativos. 5) Una hipoactividad dopaminérgica subcortical que provoca los síntomas positivos e hiperactividad frontal responsable de los síntomas negativos. 135/--PS/1997. Según la CIE 10, los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por:



1) Distorsiones de la percepción, del pensamiento y de emociones, siendo frecuentes las alucinaciones. 2) Episodios reiterados de alteración del estado de ánimo, que en ocasiones se pueden presentar acompañados de ideas delirantes. 3) Alteraciones de la conciencia, con un estado de ánimo distímico. 4) Actitudes y comportamientos faltos de armonía y excesiva preocupación por “conspiraciones”, sin fundamento en el entorno inmediato. 5) Ansiedad generalizada y persistente, acompañada de alucinaciones. 136/--PS/1997. Según la CIE 10, la esquizofrenia paranoide es la más frecuente y el cuadro clínico se caracteriza por: 1) Alucinaciones visuales y auditivas, trastornos afectivos y negativismo. 2) Delirio de persecución, estupor o excitación y negativismo. 3) Presencia de síntomas esquizofrénicos negativos, rumiaciones obsesivas y alucinaciones visuales y auditivas intensas. 4) Marcada alteración del humor acompañada de irritabilidad, ideas delirantes de persecución y trastornos del lenguaje. 5) Ideas delirantes de persecución, voces alucinatorias y alucinaciones olfatorias, gustativas o sensoriales. 137/--PS/1997. Señale la respuesta CORRECTA respecto a la distinción de esquizofrenia tipo II de Crow: 1) Son síntomas característicos el aplanamiento y la pobreza del lenguaje. 2) La respuesta a los antipsicóticos suele ser buena. 3) Su pronóstico es mejor que en el tipo I. 4) Se supone un incremento de los receptores dopaminérgicos D2. 5) El déficit neuropsicológico es habitualmente inexistente. 217/--PS/1997. El “doble vínculo” se refiere a: 1) Un tipo de carácter patológico. 2) Una comunicación interactiva. 3) Una forma específica de comunicación entre la madre y el hijo, el cuál queda atrapado en ella. 4) Las relaciones familiares confusionales. 5) Un conflicto de pareja. 252/--PS/1997. De los siguientes trastornos, ¿cuáles son los menos frecuentes en la esquizofrenia?: 1) Ideas delirantes. 2) Alucinaciones auditivas.


3) Alucinaciones visuales. 4) Déficit cognitivo. 5) Pensamiento mágico, prelógico. CONVOCATORIA 1998

148/--PS/1998. Cuando nos referimos a un tipo de esquizofrenia con predominio de la sintomatología defectual y tendencia a la cronicidad en relación con cambios estructurales del cerebro, nos estamos refiriendo a: 1) 2) 3) 4) 5)

Esquizofrenias resistentes. Esquizofrenias Tipo I de Crow. Esquizofrenias Tipo II de Crow. Trastornos esquizoafectivos. Trastornos esquizofreniformes.

149/--PS/1998. ¿Cuál de estas afirmaciones se corresponden con el modelo de vulnerabilidad de Zubin y Spring?: 1) Considera la vulnerabilidad como síntoma nuclear de la esquizofrenia. 2) Formula la no relación entre estrés y esquizofrenia. 3) Es básicamente igual a la teoría del "doble vínculo". 4) Recoge sus datos de las aportaciones de la Fenomenología. 5) Asigna un papel al estrés en la aparición de la enfermedad. 152/--PS/1998. En el diagnóstico del trastorno esquizofrénico: 1) Es imprescindible la presencia de trastornos perceptivos como las alucinaciones. 2) Si bien las ideas delirantes son un síntoma frecuente en ciertos subtipos de esquizofrenia, no son un criterio imprescindible para su diagnóstico en el DSM-IV. 3) Las ideas delirantes extrañas, como por ejemplo las incluidas en los síntomas de primer rango de K. Schneider, son patognomónicas de la esquizofrenia. 4) En el DSM-IV el diagnóstico de "tipo indiferenciado" está reservado a los casos con predominio claro de síntomas negativos. 5) Si se cumple el criterio de ideas delirantes, el DSM-IV otorga al sujeto el diagnóstico de Trastorno esquizofrénico, Tipo II. 256/--PS/1998. Señale cuál de estos sistemas NO encaja en la definición de síntomas negativos de la esquizofrenia: 1) 2) 3) 4) 5)

Alogia. Abulia. Elación. Embotamiento afectivo. Anhedonia.

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CONVOCATORIA 1999

098/--PS/1999. De las alteraciones estructurales que se citan a continuación (detectadas por TAC craneal), hay una que NO se ha visto en la esquizofrenia. Señálela: 1) Dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales). 2) Atrofia parietal. 3) Atrofia cerebelar. 4) Asimetría hemisférica invertida. 5) Atrofia cortical. 100/--PS/1999. En el contexto de los desarrollos actuales del modelo de vulnerabilidad, se concibe como marcador estable: 1) Aquella alteración que está presente y se mantiene estable con independencia de la evolución o del estado clínico actual. 2) Aquella alteración que está presente de continuo y es sensible al estado clínico del paciente. 3) Aquellas características que están presentes durante el episodio o crisis y desaparecen con ésta. 4) Los pródromos de un episodio activo del trastorno. 5) Ninguna de las anteriores es correcta. 101/--PS/1999. Son síntomas negativos comúnmente asociados a la esquizofrenia: 1) La apatía, la pobreza afectiva y la ilogicidad. 2) La anhedonia, la alogia y la abulia. 3) La apatía, la insociabilidad y la distractibilidad. 4) La incoherencia del pensamiento y lenguaje. 5) Ninguno de los anteriores. 102/--PS/1999. Los síntomas característicos de la esquizofrenia tipo I, según la tipología propuesta por Crow (1980, 1985, 1987), son las alucinaciones, delirios y: 1) 2) 3) 4) 5)

Aplanamiento afectivo. Alogia. Trastornos del pensamiento. Abulia. Trastornos motores.

103/--PS/1999. La esquizofrenia hebefrénica se caracteriza por: 1) Su inicio insidioso y la sistematización/presión del delirio. 2) Su inicio agudo y la absurdidad del comportamiento del paciente. 3) La afectividad pueril y la escasa sistematización delirante. 4) La presencia de ideación delirante. 5) Un buen pronóstico.


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104/--PS/1999. ¿Cómo se denomina el delirio en el que el paciente cree que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior?: 1) 2) 3) 4) 5)

Delirio de control. Irradiación o lectura del pensamiento. Inserción del pensamiento. Robo del pensamiento. Pensamiento saltígrado.

222/--PS/1999. Uno de los trastornos formales del pensamiento que es categorizado como trastorno de tipo "positivo" es: 1) 2) 3) 4) 5)

Incoherencia. Bloqueo. Pobreza del contenido del habla. Alogia. Neopragmatismos.

229/--PS/1999. Se denomina discinesia a: 1) Gestos aparatosos acompañados de palabras soeces. 2) Movimientos involuntarios y extraños bucolinguales. 3) Espasmos musculares. 4) Movimientos convulsivos de las extremidades. 5) Ninguna de las anteriores. 230/--PS/1999. El mantenimiento de posturas forzadas, antigravitatorias, sin que el individuo intente recuperar la postura original, se conoce como: 1) 2) 3) 4) 5)

Hipocinesia. Ecopraxia. Flexibilidad cérea. Acinesia psíquica. Signo neurológico menor.

CONVOCATORIA 2000

029/--PS/2000. Entre los tipos de esquizofrenia que contempla el sistema de la clasificación de la APA (DSM-IV), ¿cuál de ellos se corresponde con el propuesto por Kraepelin y Bleuler como tipo hebefrénico?: 1) 2) 3) 4) 5)

Tipo desorganizado. Tipo indiferenciado. Tipo paranoide. Tipo catatónico. Tipo residual.

030/--PS/2000. Entre las características que definen la naturaleza del deterioro cognitivo de los esquizofrénicos, está la siguiente: 1) Los esquizofrénicos se concentran en el detalle, en detrimento del tema o asunto central. 2) Estos pacientes dedican la misma capacidad de procesamiento a los


estímulos internos que a los externos irrelevantes. 3) Los esquizofrénicos mantienen una organización conceptual fuerte. 4) Los esquizofrénicos son capaces de utilizar estrategias de procesamiento en serie. 5) Los esquizofrénicos reducen tanto la redundancia estimular que pierden de vista el contexto en el que se produce la información a procesar. 034/--PS/2000. Acerca de la naturaleza del deterioro cognitivo de los esquizofrénicos, podemos hacer todas las afirmaciones siguientes, menos una. Indique cuál: 1) Se produce una consciencia de los procesos automáticos que normalmente se llevan a acabo de modo inconsciente. 2) El procesamiento automático fracasa porque la actividad se da a nivel de procesamiento secuencial consciente controlado. 3) Los esquizofrénicos se concentran en el detalle. 4) Se ha postulado un fracaso en la focalización de la atención para responder a la redundancia estimular. 5) Se cree que los esquizofrénicos mantienen una organización conceptual fuerte y usan estrategias de procesamiento en serie. 041/--PS/2000. Se ha constatado que los esquizofrénicos mejoran su rendimiento en tareas que ponen a prueba la memoria cuando: 1) Se les induce a organizar el material a recordar, tanto en la codificación del mismo como en su recuperación. 2) Se les deja libertad para organizar el material a recordar, especialmente en la fase de codificación. 3) Se les proporcionan intervalos preparatorios largos y regulares para la preparación de la respuesta. 4) Se les induce a fijar el foco atencional en las sensaciones interoceptivas durante la fase de aprendizaje. 5) Se manipula la memoria implícita en la codificación del material a recordar, y la explícita en la fase de recuperación del mismo. 087/--PS/2000. La esquizofrenia caracterizada por la preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes corresponde al tipo: 1) 2) 3) 4) 5)

Paranoide. Delirante. Catatónico. Desorganizado. Esquizofreniforme.

CONVOCATORIA 2001

075/--PS/2001. Cuando un paciente proporciona respuestas con mayor duración de lo adecuado teniendo en cuenta la información que proporciona y utiliza un lenguaje vago, repetitivo y estereotipado, presenta un trastorno del pensamiento denominado: 1) 2) 3) 4) 5)

Alogia. Esquizoafasia. Fuga de ideas. Resonancias. Circunstancialidad.

076/--PS/2001. ¿Qué alteración padece una persona que cree que sus pensamientos no son suyos sino que se los ha introducido en la mente una fuerza exterior e irresistible?: 1) 2) 3) 4) 5)

Idea obsesiva. Idea delirante de negación. Fuga de ideas. Idea delirante de control. Eco del pensamiento.

092/--PS/2001. Los subtipos de esquizofrenia deben quedar definidos, según el DSMIV, por: 1) Los algoritmos tipificados en el diagnóstico de esquizofrenia. 2) La sintomatología predominante del cuadro clínico que motiva la evaluación o ingresos más recientes, pudiendo cambiar con el tiempo. 3) Las implicaciones pronosticas. 4) Las implicaciones terapéuticas. 5) La desaparición o el incumplimiento de los criterios para la fase activa de la esquizofrenia. 099/--PS/2001. Si aparecen síntomas depresivos en el curso de un trastorno psicótico crónico, ¿ha de establecerse un diagnóstico independiente de trastorno distímico?: 1) No, si aparecen con anterioridad al trastorno psicótico. 2) No, si aparecen los síntomas depresivos únicamente en el curso del trastorno psicótico. 3) Sí en todos los casos. 4) Sí, si se incluyen las fases residuales. 5) Queda sujeto al criterio del clínico. 163/--PS/2001. De las siguientes alternativas que se refieren a la etiopatogenia de la esquizofrenia ¿cuál es la alternativa VERDADERA?: 1) La esquizofrenia es un trastorno del desarrollo cerebral (migración neuronal).



2) No se ha podido demostrar ninguna alteración morfológica del desarrollo cerebral en la esquizofrenia. 3) No hay pruebas para el origen vírico de la esquizofrenia. 4) Hay más esquizofrénicos nacidos en verano. 5) Todas las esquizofrenias tienen una etiopatogenia hereditaria. CONVOCATORIA 2002

050/--PS/2002. ¿Por qué un fármaco neuroléptico solamente funciona contra los síntomas positivos?: 1) Porque dichos síntomas se asocian a hiperactividad neuronal dopaminérgica. 2) Porque dichos síntomas se asocian a hipoactividad neuronal dopaminérgica. 3) Porque dichos síntomas se asocian a un cambio estructural del cerebro. 4) Porque dichos síntomas se asocian a hiperactividad neuronal noradrenérgica. 5) Porque dichos síntomas se asocian a cambios en el eje del cortisol.

1) 2) 3) 4) 5)

Delirio de persecución. Eco del pensamiento. Idea delirante nihilista. Idea delirante de referencia. Idea delirante de control.

180/--PS/2002. Dentro de la historia conceptual de los términos que actualmente hacen referencia a trastornos del estado de ánimo. ¿Qué aportación se le atribuye a Kraepelin?: 1) Fue el primero en realizar la distinción entre trastornos Bipolar I y Bipolar II. 2) El término “manía” aparece por primera vez en sus escritos. 3) Utilizó el término “manía” para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos. 4) Diferenció la “demencia precoz” (llamada esquizofrenia poco después por Bleuler) de la “enfermedad maníaco-depresiva”). 5) Fue el primero en separar los trastornos afectivos en “bipolar” (personas con trastornos maníaco-depresivos o circulares) y monopolar (personas con historias sólo de depresión o sólo de manía). ˝

051/--PS/2002. ¿Qué es la butirofenona?: 1) Es un antipsicótico. 2) Es un antidepresivo. 3) Es un antagonista de los receptores glutamatérgicos. 4) Es un antagonista de los receptores 5HT. 5) Es una benzodiacepina. 056/--PS/2002. La investigación reciente avala que la etiopatogenia de la esquizofrenia está asociada a: 1) Mutación del cromosoma 5 en el útero materno. 2) Una madre hiperprotectora. 3) Un trastorno del desarrollo cerebral (migración neuronal). 4) Maltrato infantil. 5) Una etiopatogenia hereditaria. 142/--PS/2002. ¿Cómo se denomina al trastorno del pensamiento en el que el paciente se detiene en medio de una frase o idea y cambia el tema en respuesta a estímulos inmediatos?: 1) 2) 3) 4) 5)

Discurso divergente. Pobreza del habla. Tangencialidad. Descarrilamiento. Incoherencia.

146/--PS/2002. ¿Qué trastorno del pensamiento presenta un paciente que cree que todos los políticos del país se ocupan diariamente de hablar sobre él y que a través de sus intervenciones en TV le envían órdenes que debe cumplir?:


Alucinaciones. Alogia. Delirio somático. Tangencialidad. Comportamiento agresivo y agitado.

186/--PS/2002. ¿Qué alteración cerebral corresponde a una alteración funcional en la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

1) Una alteración del desarrollo cerebral por una mala migración neuronal. 2) Lesiones traumáticas. 3) Un proceso degenerativo al estilo de las demencias. 4) Problemas adictivos. 5) Factores de crianza. 087/--PS/2003. La tasa de concordancia para la esquizofrenia en gemelos monocigóticos es de: 1) 2) 3) 4) 5)

Un 60%. Un 100%. Un 45%. Un 10%. Un 1%.

122/--PS/2003. ¿Qué trastorno psicomotor consiste en movimientos involuntarios de la lengua, boca y cara?: 1) 2) 3) 4) 5)

Esterotipia. Manierismo. Discinesia. Apraxia. Espasmo.

˝

184/--PS/2002. ¿Cuál de los siguientes es un síntoma negativo de la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

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Atrofia cerebelar. Asimetría hemisférica invertida. Hipofrontalidad. Incremento de la actividad lenta. Déficits asociados al córtex frontal.

192/--PS/2002. Crow (1980) señaló que los síntomas “positivos” de la esquizofrenia podrían estar relacionados con: 1) Hiperactividad cerebral. 2) Estrechamiento de los ventrículos. 3) Cambios estructurales en el cerebro y pérdida celular en el lóbulo temporal. 4) Incremento de los receptores dopaminérgicos. 5) Área ventricular más grande. CONVOCATORIA 2003

086/--PS/2003. La etiología de la esquizofrenia consiste fundamentalmente en:

170/--PS/2003. ¿Qué autor acuñó el término "esquizofrenia" subrayando que la característica esencial de este trastorno era la fragmentación de los nexos asociativos en los procesos de pensamiento?: 1) 2) 3) 4) 5)

Bleuler. Crow. Schneider. Andreasen. Kraepelin.

171/--PS/2003. ¿Qué síntoma asociado a la esquizofrenia alude a la pobreza del lenguaje y del contenido del lenguaje?: 1) 2) 3) 4) 5)

Anhedonia. Abulia. Agnosia. Alogia. Apatía.

CONVOCATORIA 2004

024/--PS/2004. La entrevista clínica para la evaluación de trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS) es una entrevista: 1) Estandarizada, basada en los Re search Diagnostic Criteria. 2) No estandarizada, basada en los criterios diag-nósticos del DSM-IV. 3) Estandarizada, basada en los criterios diagnósticos de DSM-IV. 4) No estandarizada, basada en los criterios diag-nósticos de la Clasificación francesa de los trastornos mentales. 5) Estandarizada, basada en los criterios diagnósticos de la CIE-10.


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151/--PS/2004. En el modelo de diátesisestrés de psicopatología, ¿a qué se refiere la diátesis?:

fomentar en exceso la autonomía del paciente esquizofrénico. CONVOCATORIA 2005

1) A una predisposición determinada a padecer un trastorno. 2) A los sucesos traumáticos que sobrepasan la capacidad de afrontamiento de la persona. 3) Al desequilibrio bioquímico necesario y suficiente para el desarrollo de un trastorno. 4) A las consecuencias negativas provocadas por un trastorno. 5) A las relaciones familiares conflictivas que actúan como precipitantes de un trastorno. 161/--PS/2004. Indica la afirmación CORRECTA sobre la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, según el DSM-IV-TR: 1) El trastorno psicótico breve tiene una duración de al menos 1 mes pero inferior a 6 meses, con retorno parcial al nivel premórbido de actividad. 2) Una de las características de buen pronóstico del trastorno esquizofreniforme es el inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual. 3) Los síntomas característicos de la esquizofrenia tipo “desorganizado” son la catalepsia, la ecopraxia y el mutismo. 4) En el trastorno esquizoafectivo hay ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 1 semana en ausencia de síntomas afectivos acusados. 5) En el trastorno delirante las ideas delirantes son extrañas. 162/--PS/2004. Indica el enunciado CORRECTO sobre el estilo de interacción de las familias de pacientes esquizofrénicos: 1) La baja emoción expresada de las familias es una de las principales causas del desarrollo de la esquizofrenia. 2) La emoción expresada de los familiares correlaciona negativamente con el número de trastornos psicológicos comórbidos de los pacientes esquizofrénicos. 3) Los pacientes esquizofrénicos pertenecientes a familias con elevada emoción expresada presentan mayor riesgo de recaídas. 4) La elevada emoción expresada de los familiares es un factor potenciador de los beneficios terapéuticos en la esquizofrenia. 5) Los familiares con elevada emoción expresada muestran una tendencia a


113/--PS/2005. ¿En cuál de estos trastornos las alteraciones del lenguaje son reversibles?: 1) 2) 3) 4) 5)

Esquizofrenia tipo II. Manía. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Pick. Enfermedad de Korsakoff.

227/--PS/2005. Según la tipología de Crow para la esquizofrenia, ¿cuál de las características siguientes es propia del Tipo II?: 1) Los trastornos del pensamiento. 2) Buena respuesta a los neurolépticos. 3) Aumento de los receptores dopaminérgicos. 4) Ausencia de movimientos involuntarios. 5) Cambios estructurales cerebrales, incluyendo pérdida celular. 229/--PS/2005. La constatación de un fracaso en la focalización de la atención para facilitar la respuesta a la redundancia estimular, representa una deficiencia de procesamiento que se ha relacionado con la presencia de un trastorno: 1) 2) 3) 4) 5)

Obsesivo-compulsivo. De ansiedad generalizada. Bipolar, tipo II. Bipolar, tipo I. Esquizofrénico.

CONVOCATORIA 2006

086/--PS/2006. Un efecto secundario de los tratamientos farmacológicos actuales de la esquizofrenia con antipsicóticos es: 1) La exacerbación de las pérdidas de memoria. 2) La aparición de disquinesia tardía. 3) Una mayor proclividad a la adicción a drogas. 4) El aumento de las obsesiones. 5) Una mayor incidencia de problemas de ansiedad. 124/--PS/2006. El subtipo paranoide de la esquizofrenia se caracteriza por la presencia, entre otros síntomas, de los siguientes: 1) Lenguaje y comportamiento desorganizados y afecto plano o inapropiado. 2) Actividad motora excesiva sin finalidad, delirios y alucinaciones. 3) Negativismo extremo, ecolalia, ecopraxia e inmovilidad motora.

4) Afecto plano, movimientos voluntarios peculiares o estereotipados y anhedonia. 5) Ideas delirantes de grandeza y/o persecución, y alucinaciones auditivas. 132/--PS/2006. Entre los problemas asociados más frecuentemente con la esquizofrenia crónica, se encuentra: 1) La agresividad y/o pérdida del control de impulsos. 2) El consumo abusivo de sustancias (medicación no prescrita, alcohol, tabaco. etc.). 3) La aparición de enfermedades físicas. 4) Las quejas y preocupaciones hipocondríacas. 5) La aparición de delirios de daño asociados a la medicación antipsicótica. CONVOCATORIA 2007

082/--PS/2007. ¿Cuál de los siguientes síntomas es un síntoma positivo de la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Abulia-apatía. Anhedonia. Falta de atención. Comportamiento extravagante. Alogia.

150/--PS/2007. Una posible explicación sobre las causas de la esquizofrenia radica en que se producen cambios neuroquímicos en el sistema dopaminérgico consistentes en: 1) Una disminución en el número de receptores de la familia D 4. 2) Un aumento en la hipersensibilidad de los receptores postsinápticos. 3) Una disminución en el número de receptores de la familia D 2. 4) Una disminución en la hipersensibilidad de los receptores postsinápticos. 5) Una reducción en el número de receptores de la familia D 1. 151/--PS/2007. Un hallazgo consistente en diversos estudios neuromorfológicos hechos en pacientes esquizofrénicos es que en ellos: 1) La amígdala es más grande. 2) Muestran un hipocampo de mayor tamaño. 3) Tienen los ventrículos laterales más grandes. 4) La vermis cerebelosa está significativamente aumentada. 5) Su cuerpo calloso está más reducido en toda su extensión. 152/--PS/2007. Entre las características neuropsicológicas de los esquizofrénicos está la de:



1) Mostrar movimientos oculares rápidos y espasmódicos ante estímulos visuales que se mueven rítmicamente. 2) Tener deterioros auditivos. 3) Percibir anormalmente la ritmicidad acústica. 4) Ser incapaces de seguir visualmente objetos en movimiento. 5) Exhibir movimientos oculares sacádicos muy suaves en el seguimiento de estímulos móviles. 207/--PS/2007. ¿Cuál de los siguientes subtipos de esquizofrenia se parece más a la esquizofrenia tipo I de Crow?: 1) 2) 3) 4) 5)


240/--PS/2007. A partir de los resultados obtenidos en los estudios sobre eficacia realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan útiles: 1) 2) 3) 4) 5)

Para tratar los síntomas negativos. Para tratar los síntomas positivos. En las fases agudas de la enfermedad. En los pacientes hospitalizados. En los pacientes con problemas más crónicos.

CONVOCATORIA 2008

062/--PS/2008. ¿En qué trastorno mental la aparición de los síntomas se da en brotes, con exacerbaciones y remisiones parciales y cursa con un deterioro progresivo?: 1) 2) 3) 4) 5)

Enfermedad de Alzheimer. Paranoia. Esquizofrenia. Pseudodemencia depresiva. Epilepsia del lóbulo temporal.

064/--PS/2008. ¿Cuál es la alteración estructural que se ha encontrado en el cerebro de los esquizofrénicos con síntomas negativos?: 1) 2) 3) 4) 5)

Dilatación ventricular. Agenesia del cuerpo calloso. Hipertrofia cerebelar. Atrofia del hipocampo. Asimetría del planum temporal derecho.

212/--PS/2008. Respecto a la posible función de la corteza cerebral en la esquizofrenia, diversos estudios sugieren que: 1) Los lóbulos frontales de los sujetos normales son apreciablemente mayores.


2) La actividad cortical frontal es generalmente menor en sujetos esquizofrénicos. 3) La eficacia de los fármacos antipsicóticos no está relacionada con una mayor actividad cortical. 4) No hay diferencias en la lateralización funcional de ambos hemisferios entre pacientes y sujetos normales. 5) El número de las espinas dendríticas de las células piramidales corticales no está afectado por la enfermedad. 213/--PS/2008. En comparación con el hipocampo de sujetos normales, el de los esquizofrénicos: 1) Tiene más espinas dendríticas en sus células piramidales. 2) Está más agrandado. 3) Muestra una desorganización en la disposición espacial de sus células piramidales. 4) Es menos sensible a la estimulación de los receptores metabotrópicos de glutamato. 5) Presenta una mayor densidad de receptores del subtipo NMDA de glutamato. 257/--PS/2008. ¿Cuál es la principal hipótesis bioquímica que se relaciona con la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Déficit de serotonina. Déficit de dopamina. Déficit de acetilcolina. Exceso de dopamina. Exceso de serotonina.

CONVOCATORIA 2009

046/--PS/2009. ¿En qué trastorno mental la aparición de los síntomas se da en brotes, con exacerbaciones y remisiones parciales, y cursa con un deterioro progresivo?: 1) 2 3) 4) 5)

Enfermedad de Alzheimer. Paranoia. Esquizofrenia. Pseudodemencia depresiva. Epilepsia del lóbulo temporal.

047/--PS/2009. ¿Cuál es el término con el que nos referimos al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Apatía. Anergia. Ausencia mental. Embotamiento. Alogia.

048/--PS/2009. ¿Qué tipo de alteración tiene un paciente que nos dice que su cuerpo ha cambiado de forma y tamaño?:

1) 2) 3) 4) 5)

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Idea delirante primaria. Idea delirante de referencia. Idea obsesiva. Alucinación cenestésica. Alucinación visual.

049/--PS/2009. ¿Cuál es la principal hipótesis bioquímica que se relaciona con la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Déficit de serotonina. Déficit de dopamina. Déficit de acetilcolina. Exceso de dopamina. Exceso de serotonina.

050/--PS/2009. ¿Cuál es la alteración estructural que se ha encontrado en el cerebro de los esquizofrénicos con síntomas negativos?: 1) 2) 3) 4) 5)

Dilatación ventricular. Agenesia del cuerpo calloso. Hipertrofia cerebelar. Atrofia del hipocampo. Asimetría del planum temporal derecho.

051/--PS/2009. ¿Cómo se denomina a la actitud de permanecer ajeno o distante del entorno, con ausencia de las funciones de relación, paralización absoluta del cuerpo y mutismo?: 1) 2) 3) 4) 5)

Catalepsia. Estupor. Ausencia mental. Inhibición psicomotora. Negativismo.

061/--PS/2009. La alteración formal del pensamiento según la cual un paciente elabora su discurso basándose en los sonidos de las palabras y no en lo que significa se denomina: 1) 2) 3) 4) 5)

Perseveración. Aproximaciones a palabras. Ecolalia. Resonancia. Ilogicidad.

065/--PS/2009. El incremento de la latencia de respuesta cuando se introducen intervalos preparatorios facilitadores, es un dato habitualmente encontrado en personas con un trastorno o enfermedad: 1) 2) 3) 4) 5)

De pánico. De estrés post-traumático. Esquizofrénico. Bipolar. De Parkinson.

CONVOCATORIA 2010

094/--PS/2010. ¿Qué subtipo de esquizofrenia anteriormente denominado hebefré-


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nico, se caracteriza por problemas marcados en el habla y en el comportamiento?: 1) 2) 3) 4) 5)

Esquizofrenia paranoide. Esquizofrenia desorganizada. Esquizofrenia catatónica. Esquiofrenia indiferenciada. Esquizofrenia residual.

095/--PS/2010. ¿En qué consisten las alucinaciones auditivas más características y frecuentes en la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

Ruidos variados. Música. Ruido blanco. Voces que hablan al paciente. Voces que hablan entre sí.

198/--PS/2010. ¿En qué trastorno debe primarse en la fase aguda el tratamiento farmacológico?: 1) 2) 3) 4) 5)

La depresión. El TDAH. La esquizofrenia. La dependencia de la cocaína. El cáncer.

201/--PS/2010. En desafío verbal y la prueba de realidad permite reducir: 1) El número de noches mojadas en enuresis. 2) Los ataques de pánico en el seguimiento. 3) El insomnio en sujetos deprimidos. 4) Las confusiones verbales en enfermos de Alzheimer. 5) Las creencias delirantes en pacientes psicóticos. CONVOCATORIA 2011

082/--PS/2011. ¿Cuál de los siguientes subtipos de esquizofrenia se caracteriza por tener un inicio más precoz, comportamiento errático o desorganizado, afectividad inadecuada y un lenguaje desorganizado, divagatorio o incoherente?: 1) 2) 3) 4) 5)

Esquizofrenia catatónica. Esquizofrenia desorganizada. Esquizofrenia paranoide. Esquizofrenia residual. Esquizofrenia simple.

083/--PS/2011. ¿Cuál de los siguientes es un indicador de mal pronóstico en el trastorno esquizofrénico?: 1) Inicio de la enfermedad caracterizado por la presencia de alucinaciones y delirios. 2) Inicio de la enfermedad caracterizado por la presencia de síntomas negativos.


3) Inicio agudo con factores precipitantes obvios. 4) Aparición de sintomatología en edades tardías. 5) Ausencia de complicaciones o dificultades perinatales. 085/--PS/2011. ¿Cuál de los siguientes trastornos expresa una alta predisposición a la psicosis tipo esquizofrénica?: 1) Trastorno paranoide de la personalidad. 2) Trastorno esquizotípico de la personalidad. 3) Trastorno límite de la personalidad. 4) Trastorno histriónico de la personalidad. 5) Ninguno de ellos. 100/--PS/2011. Son factores de riesgo de suicidio en la esquizofrenia todas las siguientes EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

Los estados catatónicos. La depresión postpsicótica. Las voces imperativas y egodistónicas. La ansiedad en los primeros episodios. Pertenecer al sexo masculino.

150/--PS/2011. La denominada terapia de focalización (Slade y Bentall, 1988) se utiliza en el tratamiento de: 1) Los atracones en la bulimia nerviosa. 2) Las alucinaciones auditivas verbales en la esquizofrenia. 3) El conocimiento del propio cuerpo en la obesidad. 4) El control de la respiración en el insomnio. 5) Los tics motores en el trastorno de déficit de atención con hiperactividad. 166/--PS/2011. Uno de los tratamientos psicosociales que tiene apoyo experimental de su eficacia aplicado a la esquizofrenia es: 1) La aplicación del condicionamiento clásico para el control de los delirios. 2) Los diseños de N = 1 en todos los pacientes. 3) Incluir a la persona en familias múltiples para reducir las alucinaciones. 4) Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral. 5) Que el paciente asuma el modelo de enfermedad a lo largo de todo el tratamiento. 208/--PS/2011. Los tratamientos cognitivoconductuales para los síntomas positivos de la esquizofrenia han mostrado su mayor utilidad: 1) En la fase prodrómica del trastorno. 2) En la fase aguda del trastorno.

3) En la fase de estabilización del trastorno. 4) En la fase estable del trastorno. 5) En todas las fases anteriores del trastorno. 250/--PS/2011. Uno de los siguientes fenómenos NO se relaciona con la etiología de la esquizofrenia: 1) Infección materna por gripe o rubeola durante el embarazo. 2) Asfixia en el momento del parto. 3) Hiperactividad dopaminérgica. 4) Ausencia de emoción expresada familiar. 5) Nacimiento prematuro. CONVOCATORIA 2012

088/--PS/2012. ¿Cuál de los siguientes síntomas NO es característico de la esquizofrenia tipo catatónico?: 1) 2) 3) 4) 5)

Anhedonia. Inmovilidad motora. Movimientos estereotipados. Negativismo o mutismo. Ecolalia o ecopraxia.

104/--PS/2012. De los trastornos de tipo psicótico que se distinguen actualmente, ¿cuál de ellos se corresponde con la hebefrenia descrita por Kraepelin?: 1) 2) 3) 4) 5)

Esquizofrenia tipo catatónico. Trastorno esquizoafectivo. Esquizofrenia tipo paranoide. Esquizofrenia tipo desorganizado. Trastorno delirante.

116/--PS/2012. ¿Cuál de los siguientes se considera un síntoma positivo de la esquizofrenia?: 1) 2) 3) 4) 5)

El estado de ánimo deprimido. Las alucinaciones. El aplanamiento afectivo. La pobreza del lenguaje. La apatía.

146/--PS/2012. La terapia psicológica de potenciación de estrategias de afrontamiento diseñada por Tarrier se aplica fundamentalmente en la esquizofrenia y se compone de diferentes elementos. Señale el único que NO corresponde a esa terapia: 1) 2) 3) 4)

Autoinstrucciones. Técnicas de distracción. Relajación o respiración controlada. Aumento del número de actividades diarias. 5) Modificación de creencias disfuncionales. 149/--PS/2012. Combinando con la medicación antipsicótica, el tratamiento psicoló-


Tema 4 Esquizofrenia

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