PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar PAB.1.
Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional. Maksud dan tuuan PAB.1
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi, termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, dapat diberikan di dalam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain, atau keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan. etiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan anestesi. umber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien yang memadai. T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.1
+.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
R
.
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
Pimpinan R PP$ (Pemberi (Pemberi Pelayanan Pelayanan $esehatan) $esehatan) yang memberikan memberikan pelayanan pelayanan anestesi, anestesi, sedasi-moderat, sedasi-dalam Tim nestesi dari luar Pasien
'T!R* Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku
$%R
&%$#'!
Regulasi tentang pelayanan anestesi di R
+ &okumen *mplementasi da dari regulasi te tersebut
&aftar pelayanan anestesi,
+
1.
*mplem *mplement entasi asi pelayan pelayanan an anestes anestesii utk emergensi di luar jam kerja
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
+ sedasi moderat/dalam
2.
umber dari luar rumah sakit diseleksi diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/3atatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
*mplementasi penyeleksian sumber dari luar R berdasarkan rekomendasi direktur
+
&aftar sumber anestesi dari luar R berdasarkan rekomendasi direktur/P0 Pelayanan nestesi
Standar PAB.%.
eorang indi4idu yang kompeten (qualified) bertanggung (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Maksud dan tuuan PAB.%
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan undangundang dan peraturan yang berlaku. %rang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi -
Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan (maintaining) kebijakan dan prosedur
-
Pengawasan administratif
-
'emelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting
-
'erekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
-
'emantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
E!"#"n P"n$!a$an PAB.%
T!"##R R
'T!R*
$%R
&%$#'!
+.
.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.+, PP.+, !P +)
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga T$P )
Pimpinan R
Penangung-jawab/$epala Pelay Pelayana anan n selu seluru ruh h pelay pelayan anan an anestesi
Pasien
*mplementasi *mplementasi pelayanan anestesi anestesi yang seragam di R
Regulasi pelayanan anestesi
#T5 P0 Pelayanan nestesi
+ Persyaratan ketua tim anestesi
+
1.
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
*mplementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut
+
2.
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
*mplementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut
+
.
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga T$P.1.1, !P +)
*mplementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut
+
6.
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
*mplementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut
+
PELAYANAN SEDASI Standar PAB.&
$ebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam Maksud dan tuuan PAB.&
edasi, se3ara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas. &erajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting men3akup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif7 saluran pernafasan yang paten-independen-berkesinambungan7 dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. $ebijakan dan prosedur sedasi memuat a)
penyusunan ren3ana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya7
b)
dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapa t bekerja dan berkomunikasi se3ara efektif7
3)
persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan7
d)
frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan7
e)
kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi7 dan
f)
ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
8al lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua indi4idu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun dalam. etiap petugas harus kompeten dalam a)
teknik berbagai modus sedasi7
b)
monitoring yang tepat7
3)
respons terhadap komplikasi7
d)
penggunaan 9at-9at reversal 7 dan
e)
sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
Petugas yang kompeten yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa peren3anaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat bagi pasien. $ebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen ini. ebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang kompeten dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi) atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. $ualifi kasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi da n dalam klinik rawat jalan gigi. ehingga terpelihara tingkatan mutu pela yanan yang sama (lihat juga PP.+, !P 1, dan T$P. T$P.1..+, 1..+, !P 1). T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.&. PAB.&.
+.
.
$ebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga P., P., !P 17 PP.+, !P 17 dan 'P%.2, !P +).
Petugas yang kompeten kompeten yang diidentifikasi di P:. berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
R PP$ sedasi
'T!R* *mplem *mplement entasi asi terhada terhadap p regula regulasi si yang yang memuat sedikitnya a) sampai f)
Pasien
$%R
&%$#'!
Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam)
+ *mplementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan regulasi pelayanan anestesi
8arus ada asesmen asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk menge4aluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga P.+.+, !P +).
+ 1.
&okumen $eterlibatan PP$ dlm penyusunan kebijakan, prosedur &aftar PP$ sedasi urat kompetensi/kewenangan para PP$ terkait sesmen prasedasi dalam rekam medis pasien 8asil pemantauan pasien selama sedasi $riteria untuk pemulihan dari sedasi
*mplementasi *mplementasi asesmen asesmen prasedasi prasedasi sesuai sesuai regulasi pelayanan
+
2.
Petugas yang kompeten, kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di 'aksud dan Tujuan
Persyaratan tim anestesi
+
.
eorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan men3atat semua pemantauan.
*mplementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien selama sedasi
+
6.
&ibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dan discharge dari sedasi.
Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan dari sedasi
+
*mplementasi sedasi moderat dan dal am am ;. edasi edasi modera moderatt dan dalam dalam diberik diberikan an sesuai sesuai kebijakan rumah sakit
+
PELAYANAN ANESTESI Standar PAB.'
Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
Maksud dan tuuan PAB.'
:erhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus diren3anakan dengan seksama. sesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk peren3anaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia pas3a operatif. sesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi -
Pemilihan pelayanan anestesi dan meren3anakan anestesi7
-
Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat7 dan
-
Penafsiran temuan pada monitoring pasien.
eorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi. Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetri sesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. :ila anestesi yang harus diberikan se3ara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan se3ara berurutan atau se3ara serempak, tetapi masing-masing didokumentasikan sendiri. T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.'
+.
sesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga P.+.+, P.+.+, !P +)
R
PP$ anestesi Pasien
'T!R* *mplementasi as asesmen praanestesi
$%R
&%$#'!
Regulasi pelayanan anestesi
+ .
sesmen pra induksi dilaksanakan untuk ree4aluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
&okumen &aftar PP$ anestesi, kompetensi/kewenangan :ukti pen3atatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis
*mplementasi asesmen pra induksi
+
1.
$edua asesmen dikerjakan oleh petugas yang yang kompeten untuk melakukannya
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan tersebut
+
2.
$edua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Pendokumentasian dalam rekam medis
+
Standar PAB.(
Pelayanan anestesia pada setiap pasien diren3anakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan tuuan PAB.(
Pelayanan anestesi diren3anakan se3ara seksama dan didokumentasikan dalam 3atatan anestesi. Peren3anaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan 3airan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pas3a anestesi. T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.(
+.
Pelayanan anestesi setiap pasien diren3anakan
R
'T!R*
$%R
&%$#'!
PP$ anestesi *mplementasi peren3anaan pelayanan anestesi di tiap pasien
Regulasi pelayanan anestesi
+ .
Ren3ana tersebut didokumentasikan
&okumen :ukti pen3atatan peren3anaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis
Pendokumentasian pe pelayanan te tersebut
+
Standar PAB.(.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien. Maksud dan tuuan dar$ PAB.(.1
Proses peren3anaan anestesi men3akup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan peren3anaan anestesia dan analgesia pas3a operatif. &iskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam 8P$.6.2, !P . eorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini. T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.(.1
+.
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alt ernatif anestesi (lihat juga 8P$.6.2, !P ).
R
$etua dan anggota tim anestesi Pasien dan atau keluarga
'T!R* *mplementasi pemberian edukasi informed 3onsent tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi
$%R
&%$#'!
Regulasi persetujuan tindakan kedokteran
+
.
ntestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut
Persyaratan pemberi edukasi/ informed 3onsent tersebut
&okumen 'ateri edukasi
+ Standar PAB.(.%
nestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien Maksud dan tuuan PAB.(.%
nestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien T!"##R E!"#"n P"n$!a$an PAB.(.%
R
'T!R*
$%R
&%$#'!
+.
nestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP..+, !P ;, dan '$*.+=.+, !P 2)
PP$ anestesi
Pasien
*mplementasi pen3atatan obat anestesi yang digunakan dalam rekam medis
&okumen
Rekam medis pasien
+ .
Teknik anestesi yang yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
*mplementasi pen3atatan teknik anestesi yang digunakan dalam rekam medis
+
1.
&okter spesialis spesialis nestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di 3atat di rekam medis anestesi pasien.
*mplementasi pen3atatan tim anestesi yang terlibat dalam rekam medis
+
Standar PAB.(.&
elama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien Maksud dan tuuan PAB.(.&
'onitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal spinal dan regional) dan periode pemulihan. 'etode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipil ih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang di kerjakan selama anestesi. amun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien. T!"##R E!"#"n P"n$!a$an PAB.(.&
+.
$ebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga P., !P + > 1)
R
'T!R*
$%R
&%$#'!
PP$ anestesi *mplementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi
Regulasi pemberian anestesi &okumen
+
.
tatus fisiologis fisiologis dimonitor se3ara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga P., P., !P + dan )
*mplementasi pemantauan status fisiologis pasien sekama pemberian anestesi
:ukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis
+
1.
8asil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga '$*.+=.+, !P 2)
Pendok Pendokume umentas ntasian ian dalam rekam medis
hasil hasil
pemant pemantauan auan
+
Standar PAB.)
etiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku. Maksud dan tuuan PAB.)
'onitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pas3a anestesi. Pengumpulan data se3ara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting ke setting pelayanan pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pen3atatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien. 'emindahkan dari ruang pulih pas3a anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu 3ara alternatif berikut ini a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemuliha n) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setar af dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pas3a aneste si yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien 3) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pas3a anestesi atau pas3a sedasi terhadap pasien pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardio4askuler atau uni t pelayanan intensif bedah saraf. 5aktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) di3atat.
T!"##R E!"#"n P"n$!a$an PAB.)
R
+.
PP$ anestesi, pelayanan ruang pulih Pasien
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pas3a anestesi (lihat juga P., !P 1)
'T!R* *mplementasi pemantauan selama pemulihan
$%R
&%$#'!
Regulasi monitoring pas3a anestesi
&okumen &aftar PP$ pelayanan ruang pulih 8asil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis $riteria pemindahan pasien dari unit pas3a anestesi/ruang pulih
+
.
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik di3atat atau se3ara elektronik (lihat juga '$*.+=.+, !P 2)
Pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan
+
1.
Pasien dipindahkan dari unit pas3a pas3a anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d 3) 'aksud dan Tujuan
*mplementasi pemindahan pasien dari unit pas3a anestesi sesuai alternatif yang diuraikan dalam a) samapai 3)
+
2.
5aktu dimulai dan diakhirinya pemulihan di3atat dalam rekam medis pasien
Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
+
PELAYANAN BEDAH Standar PAB.*
etiap asuhan bedah pasien diren3anakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Maksud dan tuuan PAB.*
$arena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah diren3anakan se3ara seksama. sesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat. sesmen memberikan informasi penting terhadap -
Pemilihan prosedur prosedur yang tepat dan waktu yang optimal7 optimal7
-
'elaksanakan prosedur se3ara aman7 dan
-
'enginterpretasi temuan dalam monitoring pasien
Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien se3ara darurat membutuhkan pembedahan. suhan bedah yang diren3anakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis pra operatif. ama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis. T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.*
+.
.
ebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan in4asif yang diren3anakan (li hat juga P.+..+, P.+..+, !P +7 P..1, P..1, !P 1 dan P.6.2, P.6.2, !P 1) etiap asuhan bedah pasien diren3anakan berdasarkan informasi asesmen
R
&okter pelayanan bedah / &P0P :edah Pasien
'T!R* *mplementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien
$%R
&%$#'!
&okumen $ewenangan klinis sesmen pra operasi dalam rekam medis
+ *mplem *mplement entasi asi ren3ana ren3ana asuhan asuhan bedah bedah sesuai informasi asesmen
+
1.
ebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan ren3ana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga P.+..+, !P +, dan '$*.+=.+, !P 1)
Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan ren3ana tindakan dalam rekam medis
+ Standar PAB.*.1
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. Maksud dan tuuan PAB.*.1
Pasien dan keluarganya atau para pembuat pembuat keputusan keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan memberikan persetujuan persetujuan(informed (informed consent) consent) yang diperlukan dalam 8P$.6.2. *nformasi termasuk -
Risiko dari prosedur yang diren3anakan7
-
'anfaat prosedur yang diren3anakan7
-
$omplikasi yang potensial terjadi7 dan
-
lternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien.
ebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatif didiskusikan. &okter bedah yang bersangkutan atau petugas yang kompeten lain memberikan informasi ini. T!"##R E!"#"n P"n$!a$an PAB.*.1
+.
.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang diren3anakan (lihat juga 8P$.6.2, !P +).
!dukasi men3akup men3akup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan
R
&P0P :edah Pasien dan keluarga
'T!R* *mplementasi pemberian informed 3onsent pada pasien, keluarga dan pembuat keputusan tentang risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang diren3anakan
*mplementasi pemberian informed 3onsent juga men3akup kebutuhan, risiko, manfaat maupun alternatif darah
$%R
&%$#'!
3uan 'anual $onsil $edokteran *ndonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran
+
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
dan produk darah yang digunakan *mplementasi pemberian informed 3onsent oleh dokter bedah 1.
+ &okumen
&okter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga 8P$.6.+, !P )
+
Standar PAB.*.%
da laporan operasi atau 3atatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan. Maksud dan tuuan PAB.*.%
Pelayanan pas3a bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. 0adi, status pasien termasuk diagnosis pas3a bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. ?una mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pas3a bedah, 3atatan laporan operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pas3a anestesi (liha t juga PP..+, !P ;, dan P..1, P..1, !P 1). ebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pas3a anestesi, suatu 3atatan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. "aporan tertulis tindakan bedah atau 3atatan singkat operasi tersebut minimum memuat a)
diagnosa pas3a operasi7
b)
nama dokter bedah dan asisten-asisten7
3)
nama prosedur7
d)
spesimen bedah untuk pemeriksaan7
e)
3atatan spesifik komplikasi komplikasi atau tidak adanya komplikasi komplikasi selama operasi, termasuk j umlah kehilangan darah7 dan
f)
tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. T!"##R
R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.*.%
+.
"aporan tertulis operasi atau ringkasan 3atatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 'aksud dan Tujuan.
hli bedah/ &P0P
Perawat bedah
'T!R*
*mplementasi pen3atatan laporan operasi yang sekurang-kurangnya memuat a) sampai f)
$%R
&%$#'!
P ro ro se se du du r laporannya
b ed ed ah ah
d an an
t een n ta ta ng ng
&okumen +
.
"aporan tertulis operasi, atau ringkasan 3atatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pas3a anestesi (lihat juga PP..1, 'aksud dan Tujuan)
*mplementasi pen3atatan laporan operasi tersebut dalam rekam medis pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan
"aporan operasi dalam rekam medis pasien
+
Standar PAB.*.&
tatus fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien @atatan 8al ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi. Maksud dan tuuan PAB.*.&
tatus fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. 'onitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. 8asil monitoring memi3u keputusan kun3i intraoperatif termasuk keputusan pas3a bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. *nformasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiol ogis selama anestesi (lihat juga P:..1). T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.*.&
+.
tatus fisiologis fisiologis pasien dimonitor se3ara terus menerus selama pembedahan (lihat juga P., !P +)
R
hli bedah/ &P0P
'T!R* *mplementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan
$%R
&%$#'!
Prosedur monitoring pas3a bedah
&okumen
.
Perawat bedah
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga P., P., !P +, dan '$*.+=.+, !P 2)
+
Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis pasien
:ukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis
+ Standar PAB.*.'
suhan pasien setelah pembedahan diren3anakan dan didokumentasikan Maksud dan tuuan PAB.*.'
suhan medis dan perawatan pas3a bedah setiap pasien perlu dibedakan. %leh karenanya, penting untuk meren3anakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat(setting) tempat (setting) asuhan, asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobat an dan kebutuhan obat. Peren3anaan asuhan pas3a bedah dapat dimulai sebel um pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. suhan yang diren3anakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi. T!"##R
E!"#"n P"n$!a$an PAB.*.'
+.
etiap asuhan pas3a bedah yang segera pada pasien diren3anakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
R
hli bedah/ &P0P terkait
Perawat terkait
'T!R* *mplementasi asuhan pas3a bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
$%R
+
.
Ren3ana pas3a bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / &P0P atau di4erifikasi oleh &P0P yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada (co-signature) pada ren3ana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili &P0P.
Pendokumentasian ren3ana asuhan pas3a bedah oleh ahli bedah/ &P0P atau seseorang yang mewakili &P0P
+
&%$#'!
&okumen
:ukti ren3ana asuhan pas3a bedah dalam rekam medis
1.
Ren3ana asuhan keperawatan pas3a bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.
Pendokumentasian ren3ana keperawatan pas3a bedah
+
2.
:ila ada kebutuhan pasien itu, maka ren3ana ren3ana asuhan pas3a bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
*mplementasi pendokumentasian dalam rekam medis pasien tersebut.
+
.
Ren3ana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 2 jam tindakan bedah.
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 2 jam tindakan bedah
+
6.
Ren3ana pelayanan dilaksanakan. *mplementasi re ren3ana as asuhan te tersebut
+
