Teška Sepsa i Septički Šok,Isp

TEŠKA SEPSA I SEPTIČKI ŠOK

Tihana Magdić Turković

TEŠKA SEPSA I SEPTIČKI ŠOK  definicija  patofiziologija  dijagnostika  liječenje

Incidencija  septično 15 % pacijenata u JIL-u (2/3 u septičkom šoku)  vodeći uzrok smrti u JIL-a

Definicije

(American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine, 1991.)

   

SIRS SEPSA TEŠKA SEPSA SEPTIČKI ŠOK

SIRS (systematic inflammatory response syndrome) = stanje sistemske upale koja je karakterizirana prisustvom 2 ili više sljedećih znakova:  tjelesna temperatura > 38°C ili < 36°C  srčana frekvencija > 90/min  respiratorna frekvencija > 20/min ili paCO2 < 32 mmHg  leukociti > 12000/ml ili < 4000/ml ili > 10 % nezrelih oblika

SEPSA = SIRS uzrokovan infekcijom

TEŠKA SEPSA = sepsa praćena disfunkcijom jednog ili više vitalnih organa  sistolički tlak < 90 mmHg ili MAP < 70 mmHg koji odgovaraju na i.v. nadoknadu tekućine  diureza < 0,5 ml/kg/h unatoč adekvatnoj nadoknadi tekućine  trombociti < 80000/ml

SEPTIČKI ŠOK = teška sepsa praćena hipotenzijom koja je refraktorna na nadoknadu tekućine

Definicije (PIRO, 2001.)

 





predispozicija  

prijašnje bolesti sa malom šansom preživljavanja godine

   

mjesto infekcije mikrobiologija težina infekcije pridružene bolesti, npr. trauma

   

SIRS/sepsa/teška sepsa/septički šok markeri upale (CRP, IL-6, prokalcitonin) markeri narušenog odgovora organizma (HLA) detekcija terapijskog cilja (protein C, TNF)

 

broj zahvaćenih organa težina bolesti mjerena raznim skorovima (APACHE II, SOFA)

infekcija/inzult

odgovor organizma

disfunkcija organa

Patofiziologija gram-negativne bakterije

gram-pozitivne bakterije

lipopolisaharidi, lipid A, flagelin, peptidoglikan

tehnoična i lipotehnoična kiselina, peptidoglikan

CD14

TLR 4

POVRŠINA

CD14

TLR 2

STANICE

Patofiziologija NFĸB

proinflamatorni citokini

PAF, NO koagulacija

SEPSA

Patofiziologija difuzna endotelna disrupcija uz defekte mikrocirkulacije globalna tkivna hipoksija disfunkcija organa

TEŠKA SEPSA

MOF refraktorna hipotenzija

SEPTIČKI ŠOK

Dijagnoza  poznato ili pretpostavljeno mjesto infekcije  zadovoljena definicija  klinički znakovi:vrućica ili hipotermija, tahikardija, tahipneja, promjene svijesti, znakovi periferne vazodilatacije  laboratorij i invazivni hemodinamski monitoring:  povišen CO sa normalnom ili sniženom SVR  pojačana potrošnja kisika (nizak ScvO2)  leukocitoza ili leukopenija  laktatična acidoza  narušena jetrena ili bubrežna funkcija

Sa sepsom povezana disfunkcija organa      

plućna disfunkcija kardiovaskularna disfunkcija renalna disfunkcija jetrena disfunkcija poremećaji koagulacije encefalopatija povezana sa sepsom

Plućna disfunkcija  tahipneja  hipoksemija  paO2/fiO2 < 300

Kardiovaskularna disfunkcija  sistolički krvni tlak < 90 mmHg  pad u sistoličkom krvnom tlaku > 40 mmHg  MAP < 70 mmHg  produžena kapilarna reperfuzija

Renalna disfunkcija  porast kreatinina > 60 μmol/l od početne vrijednosti  porast kreatinina > 60 μmol/l unutar zadnja 24 sata  diureza < 0,5 ml/kg/h kroz 2 sata unatoč nadoknadi tekućine

Jetrena disfunkcija  bilirubin > 70 mmol/l

Poremećaji koagulacije  APTV > 60 sek  INR > 1,5  trombociti < 100 000/μl

Encefalopatija vezana uz sepsu  poremećaji svijesti  patofiziologija:multifaktorijalna (toksini mikrorganizama, upalni medijatori, metaboličke promjene, abnormalnost moždane cirkulacije)

Ostalo  metabolička disfunkcija  laktati > 2,1 mmol/l

 biološki markeri  više od 80 markera (CRP, IL-6, prokalcitonin…)  nisu još u upotrebi

LIJEČENJE

(Barcelona deklaracija)

 liječenje infekcije (kontrola izvora infekcije, antimikrobno liječenje)  suportivna terapija (nadoknada tekućine, vazoaktivni lijekovi)  adjuvantna terapija  “zlatni sat”, “srebrni dan”

???? Da li ovo ostaviti  monitoring srčane frekvencije, krvnog tlaka, saturacije kisikom (oksimetar) i diureze  otkriti mjesto infekcije  laboratorijski testovi za disfunkciju organa i globalnu tkivnu hipoksiju (laktati)  empirijska antimikrobna terapija  CVK i rana ciljna terapija u pacijenata sa laktatima > 4 mmol/l ili sistoličkim krvnim tlakom < 90 mmHg nakon nadoknade 20-40 ml/kg tekućine  kontrola izvora infekcije (drenaža apscesa, uklanjanje proteze…)  nadoknada tekućina, vazoaktivni i inotropni lijekovi  adjuvantna terapija

Kontrola izvora infekcije  anamneza i fizički pregled  dijagnostičke pretrage (RTG, CT)  kirurške intervencije  uklanjanje inficiranih stranih tijela (i.v. kateteri, vaskularne proteze)  incizije i drenaže apscesa ili kolekcija tekućine  debridman inficiranog nekrotičnog tkiva

Antimikrobno liječenje  mjesto infekcije i uzročnici često nepoznati  započeti empirijski antimikrobnu terapiju (prije toga uzeti mikrobiologiju)  ako nema odgovora unutar 3 dana, prekinuti antibiotike da se smanji mogućnost superinfekcije  značajno smanjen mortalitet ako se antibiotici započnu 4-8 sati od prijem u bolnicu  preporuka je započeti antibiotike unutar 1 sata od postavljanja dijagnoze sepse  daju se obično imipenem ili meropenem sami ili ako sumnjamo na MRSU vankomicin ili linezolid

Rano hemodinamsko zbrinjavanje (unutar 6 sati)  smanjuje mortalitet za 16,5 %  nastoji uspostaviti ravnotežu izmeĎu potreba i dostave kisika    

CVP 8-12 mmHg MAP >= 65 mmHg diureza >= 0,5 ml/kg/h SvcO2 >= 70 %

Nadoknada tekućine  kristaloidi versus koloidi  započeti sa 1000 ml kristaloida ili 500 ml koloida kroz 30 min  ponavljati po 500 ml dok se postigne volumen od 20-40 ml/kg

Vazoaktivni lijekovi i inotropi  perfuzija organa ne može biti održana samo tekućinom  vazoaktivni lijekovi se moraju upotrijebiti ako hipotenzija (MAP manji od 65 mmHg) perzistira nakon nadoknade 20-40 ml/kg  koji lijek ? (noradrenalin ili dopamin)  noradrenalin ima više alfa učinak, pa je pogodniji za pacijente sa tahikardijom ili ishemičnom srčanom bolešću, kombinacija noradrenalina i malih doza dopamina prevenira oštećenje gastrične sluznice  dobutamin poboljšava kontraktilnost  vazopresin kod refrakternog šoka

Receptori

Lijek

KV učinak

Doza



1

2

dop

CO

SVR

dopamin

0 + ++

+ ++ ++

0 0 0

++ ++ ++

+ + +

+ + ++

dobutamin

0/+

+++ +

++

0

++

-

adrenalin

++ +

+++

++

0

++

0/+

1-10 μg/min

noradrenalin

++ +

++

0

0

0/+

++

0,5-1,5 μg/kg/min

fenilefrin

++ +

0

0

0

0/+

++

1-10 μg/kg/min

0,5-2 μg/kg/min 5-10 μg/kg/min 10-20 μg/kg/min 2,5-20 μg/kg/min

Ostalo  p.p. dati eritrocite (Htc > 30 %)  smanjiti potrebe za kisikom (intubacija, AS, kontrola vrućice, MV)

Adjuvantna terapija     

aktivirani protein C kortikosteroidi kontrola GUK-a protektivna mehanička ventilacija izvantjelesno pročišćavanje krvi (hemodijaliza, plazmafereza)

Aktivirani protein C (APC)  APC ima ulogu u kontroli tromboze, inhibira formiranje trombina, ograničava upalni odgovor, smanjuje apoptozu endotela  rekombinirani APC može poboljšati mikrocirkulaciju u sepsi  oprečna mišljenja što se tiče smanjenja mortaliteta  preporuča se upotreba rekombiniranog APC u pacijenata sa visokim rizikom od smrti (APACHE II > 25), sepsom induciranim MOF-om, septičkim šokom, sepsom induciranim ARDS-om, bez rizika od krvarenja  potrebna daljnja istraživanja

Kortikosteroidi  preporuča se upotreba u pacijenata u septičkom šoku koji unatoč upotrebi tekućine, zahtijevaju upotrebu vazopresora za održavanje krvnog tlaka  primjena niskih doza hidrokortizona (200300 mg/dan(kroz 7 dana) sa fludrokortizonom (50 μg per os kroz 7 dana) smanjuje primjenu vazopresora i mortalitet  oprečna mišljenja

Kontrola GUK-a  smanjen mortlitet,,kraća hospitalizacija, smanjen rizik od renalnog zatajenja, manja incidencija polineuropatije kritične-bolesti  oprečna mišljenja  prevenirati hipoglikemiju  inzulin ima antiupalni učinak

Protektivna mehanička ventilacija  pacijenti u sepsi mogu razviti ARDS ili ALI  treba izbjegavati MV sa velikim Vt i visokim plato tlakovima

Opće mjere liječenja  rana enteralna prehrana  prevencija DVT (heparin, čarape)  prevencija stres-ulkusa (sukralfat, antagonisti H2-receptora, inhibitori protonske pumpe)  prevencija nozokomijalnih infekcija (SDD, promjene i.v. katetera)

HVALA NA PAŽNJI!