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SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “TECNOLOGIA APLICADA A LA MEDICINA Y MEDICINA NUCLEAR” FÍSICA MÉDICA
Grupo PARIONACHANCA CARLOS ALEJANDRO ALE JANDRO VICENCIO ALEGRE DANIEL ROLANDO VILLASECA ESQUERRE SOL MERCEDES VIZCARRA PARADO CAMILA HASIEL
ASESOR(a):
20! " II 1
INDICE 1. Conceptos básicos de la Tecnología Tecnología aplicada aplicada a la Medicina 1.1 Historia Historia de la la Tecnol Tecnología ogía aplicada aplicada a la Medicina Medicina Egipto! C" C"ina #er$% #aracas 1.& 1.& Tec ecno nolo logí gías as ac act' t'al ales es 1.&.1Diagnostico To()gra*o Ec)gra*o Ma()gra*o Densi nsit)(et )(etrro )s )seo eo E+'ipo de ,a-os 1.&.&Físicos Estetoscopio Tensi)(etro Ter()(e )(etro Endoscopio 1.&./0'í(icos ac'nas Antibi)ticos 1./ Aplicaciones 1.2 1.2 Cas asos os clín línicos icos 1.3 4tros a5ances &. Concepto Concepto de la Medici Medicina na n'clear n'clear &.1 Historia &.& Aplicaciones &./ &./ In5e In5est stig igac acio ione ness ac act' t'al ales es &.2 Casos clínicos /. Concl'sio Concl'siones nes -6o reco(enda reco(endacione cioness 2. 7iblio 7ibliogra gra*í *ía a
&
DEDICATORIA O AGRADECIMIENTO
El trabajo de ine!ti"a#i$n %ono"r&'i#o lo dedi#a%o! en (ri%er l)"ar a Dio!* +)ien e! el +)e no! "),a - no! 'ortale#e * a n)e!tro! (adre! lo! #)ale! e!t&n #on no!otro! en todo %o%ento* a(o-&ndono! en el #)%(li%iento de n)e!tra! %eta! - objetio! d&ndono! el i%()l!o (ara !e")ir adelante (e!e a #)al+)ier #ir#)n!tan#ia +)e !e no! (re!ente - n)e!tro! (ro'e!ore! +)iene! no! brindan el #ono#i%iento ne#e!ario (ara n)e!tro b)en de!enoli%iento en la !o#iedad* !iendo ello! ta%bi.n la! (er!ona! +)e no! %otian a !e")ir en el #a%ino de la %edi#ina/
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IN0RODUCCI1N Debido a la a#)%)la#i$n del #ono#i%iento - lo! aan#e! te#nol$"i#o! o#)rrido! en el !e#tor de la !al)d* la a!i!ten#ia %.di#a 2a #a%biado (ro')nda%ente en lo! 3lti%o! a4o!/ Ello !e debe* en "ran %edida* al i%(re!ionante de!arrollo de la te#nolo",a %.di#a/ La a(ari#i$n de e!ta! 2a (rod)#ido #a%bio! %)!i"ni'i#atio! en la #on'i")ra#i$n de lo! !eri#io! de !al)d/ /
N)ea! te#nolo",a! %.di#a! de in#)e!tionable e'i#a#ia dia"n$!ti#a o tera(.)ti#a* !e in#or(oran (ro"re!ia%ente a lo! !eri#io! a!i!ten#iale!/ En !) %o%ento* ')eron n)ea! te#nolo",a! la ane!te!ia o la (eni#ilina/ El dia"n$!ti#o (or i%a"en #o%en5$ #on el de!#)bri%iento de lo! ra-o! 6* - ')e reol)#ionado #)ando !e introd)jo el to%$"ra'o #o%()tari5ado en la d.#ada de lo! a4o! 78/ De!de enton#e!* 2an a(are#ido n)ea! te#nolo",a! de dia"n$!ti#o (or i%a"en* #o%o la an"io"ra',a (or !)!tra##i$n di"ital* la re!onan#ia %a"n.ti#a - la to%o"ra',a (or e%i!i$n de (o!itrone!/ El dia"n$!ti#o de laboratorio* en bio+),%i#a* %i#robiolo",a* 2e%atolo",a* in%)nolo",a - "en.ti#a* 2a aan5ado #on!iderable%ente #on lo! a)toanali5adore! #o%()tari5ado!* +)e (ro#e!an %&! %)e!tra!* #on %a-or (re#i!i$n - en %enor tie%(o/ En la ertiente tera(.)ti#a* la litroti#ia e9tra#or($rea (or onda! de #2o+)e* a(li#ada al trata%iento de lo! #&l#)lo! renale! o biliare!* aria! a(li#a#ione! del l&!er* di!tinta! t.#ni#a! endoa!#)lare! innoadora! - %oderno! !i!te%a! (ara el trata %iento #on radiotera(ia* entre otra!* #on'i")ran el adeni%iento de )na 'a%ilia de (otente! te#nolo",a! %.di#a! #on "ran (oten#ial (ara %ejorar o ree%(la5ar al")no! (ro#edi%iento! ina!io!/ El #on#e(to de te#nolo",a %.di#a !e 2a 'orjado a (artir de la! de'ini#ione! !)%ini!trada! (or la O''i#e o' 0e#2nolo"- A!!e!!%ent :O0A; de lo! E!tado! Unido! de Nortea%.ri#a a (rin#i(io! de lo! a4o! !etenta/ Se"3n la O0A* #on'or%an la te#nolo",a %.di#a< lo! %edi#a%ento!* lo! a(arato!* lo! (ro#edi%iento! %.di#o! - +)ir3r"i#o! )tili5ado! en la aten#i$n %.di#a - lo! !i!te%a! or"ani5atio! #on lo! +)e !e (re!ta la aten#i$n !anitaria/Por lo tanto* la te#nolo",a %.di#a no !on !$lo la! %&+)ina! o %edi#a%ento!* !ino ta%bi.n la (ro(ia (r&#ti#a #l,ni#a - el %odo en +)e e!ta !e or"ani5a/ En la! 3lti%a! d.#ada!* el e9traordinario (ro"re!o lo"rado (or la #ien#ia - la te#nolo",a %.di#a!* #o%o e! eidente en la! #ien#ia! b&!i#a!* lo! (ro#edi%iento! dia"n$!ti#o! - lo! re#)r!o! tera(.)ti#o!* 2a (er%itido aliiar el !)'ri%iento re!)ltante de la en'er%edad* %ejorando e in#re%entando ta%bi.n la #alidad - la! e9(e#tatia! de ida del 2o%bre %oderno/ =)ena (arte de e!to! lo"ro! !on #on!e#)en#ia dire#ta de la e9(an!i$n - "lobali5a#i$n de la in'or%a#i$n* +)e 2o- 2a#en (o!ible! !o'i!ti#ada! #o%()tadora! - !) e9traordinaria red de inter#one9i$n r&(ida* Internet* +)e al !alar tie%(o - di!tan#ia!* (er%iten di!(oner de in'or%a#i$n in%ediata - a#t)ali5ada/ Sin e%bar"o* e!te (ro"re!o ta%bi.n 2a deenido #o%o b)%er&n* al (roo#ar #a%bio! en la aten#i$n del (a#iente* +)e 2o- !erida (or %3lti(le! e!(e#iali!ta! e in!tit)#ione! dedi#ada! al #)idado de la !al)d* !) #ar&#ter (er!onal e ,nti%o* re!)lta (or el #ontrario* i%(er!onal - 'ra"%entado/ E!to! #a%bio! ta%bi.n 2an tra,do #o%o #on!e#)en#ia la (.rdida del lidera5"o del %.di#o de #abe#era o %.di#o #l,ni#o - el deterioro !i"ni'i#atio de la +)e 2a !ido (iedra an")lar del a#to %.di#o* la rela#i$n %.di#o>(a#iente? La! %odi'i#a#ione! !)'rida! en la a#tiidad (ro'e!ional* no! llean a #on!iderar la %enor i%(ortan#ia otor"ada (or la! n)ea! "enera#ione! %.di#a!* a la 2i!toria #l,ni#a - a la rela#i$n %.di#o>(a#iente* en b)ena (arte 2o- !)be!ti%ada! - !)b!tit)ida! (ara darle 2e"e%on,a a la! innoa#ione! te#nol$"i#a!/
CAPI0ULO I CONCEPTOS BASICOS
1. Tecnología aplicada a la medicina 2
1.1. Historia de la Tecnología aplicada a la medicina La tecnología y la medicina parecen inseparables. El descubrimiento de los rayos X, realizado en 1895 por el físico alemán il!elm "onrad #oentgen, posibilit$ la obser%aci$n de los $rganos internos del cuerpo !umano. Las computadoras !acen cálculos comple&os, mantienen los e'pedientes m(dicos actualizados, e incluso controlan y mantiene la %ida de pacientes. Las t(cnicas de imágenes m(dicas como la tomografía computarizada )"*+ y la imagen por resonancia magn(tica )#-+, dependen totalmente de la tecnología computacional. En 1895 . ". #oenteng descubre los rayos X, los cuales luego fueron me&orados, como se mencionará posteriormente. asta antes de 19//, los recursos 0ue la medicina podía ofrecer al ciudadano promedio, estaban dado por el m(dico y su pe0ueo maletín. La demanda de los ser%icios m(dicos era escasa y competían con ella la oferta de e'perimentados 2aficionados3 de la comunidad. El !ogar o la !abitaci$n familiar era el lugar típico para el diagn$stico, tratamiento y recuperaci$n, con el apoyo de la familia y amigos, dispuestos a ayudar al enfermo. En 19/4, illiam Ent!o%en, fisi$logo alemán, registra la acti%idad el(ctrica del coraz$n a tra%(s del electrocardiograma. ese a estos a%ances, los !ospitales a6n despertaban temor en la poblaci$n, generalmente por relacionarse con las complicaciones infecciosas y de otra naturaleza, asociadas a los procedimientos aplicados entonces. Esto cambia sustanti%amente con la llegada de los antibi$ticos, con la sulfonamida )194/+ y la penicilina )19/7/+. En 191 por primera %ez se utiliza un microscopio en una operaci$n actualmente en %ez de microscopios, se utiliza la t(cnica 2endoscopia3 para realizar cual0uier inter%enci$n 0uir6rgica demasiado pe0uea para la %ista !umana. En 19:, se introduce el respirador de ;rin
a en 197/ los procedimientos m(dicos dependían fuertemente de la tecnología m(dica, influenciado por las conflagraciones mundiales. En el siglo XX- la inno%aci$n de la tecnología !a progresado rápidamente y !a cambiado cada una de las facetas de nuestra %ida. La medicina tiene una larga !istoria, pero la e%oluci$n de los sistemas para la recuperaci$n y la preser%aci$n de la salud es un fen$meno moderno. ?n producto particular de este proceso en e%oluci$n !a sido el establecimiento de !ospitales modernos y de centros tecnol$gicamente sofisticados. Los a%ances en electr$nica permiten registrar el comportamiento el(ctrico del sistema ner%ioso, el monitoreo de funciones fisiol$gicas, el uso del EE@, E"@, etc. Aurge la cirugía para correcci$n, recambio o reemplazo de $rganos a tra%(s de dispositi%os prot(sicos.
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1..
Egipto
La medicina pre%enti%a en el Egipto fara$nico gozaba de e'celente salud con muy buen ni%el t(cnico, y prácticas sanitarias muy difundidas y respetadas en la (poca. La medicina interna y diagn$stica se caracterizaba por los e'celentes conocimientos 0ue poseían. *raumatología y cirugía estaban bien desarrolladas. >, seg6n erodoto, e'istía incluso una cierta forma de ser%icio sanitario nacional, una suerte de BAeguridad AocialB con asistencia gratuita a cargo del Estado. ezclada con la magia y la astrología, sus recetas eran en general eficaces y sus diagn$sticos correctos. Ae consideraba al coraz$n el centro de la %ida, 0ue bombeaba los di%ersos fluidos necesarios para la e'istencia sangre, aire, mucus, orina, espermaC El m(dico comprobaba esta circulaci$n auscultado al enfermo, tomándole el pulso y e'aminando su aspecto. *ambi(n se asignaba gran importancia al aparato respiratorio. En los diagn$sticos se reconocían las enfermedades del coraz$n, del !ígado, de los pulmones y del cerebro. Los remedios eran muc!os píldoras, decocciones, supositorios, in!alaciones, edemas y !asta la agresi$n 0uir6rgica con !ierros y fuego )en el caso de tumores+. Ae conocía la anestesia, o al menos una cierta anestesia, 0ue se obtenía, normalmente, a tra%(s de la utilizaci$n de la amapola somnífera, o sea, en la práctica, del opio. La odontología llegaba a un %erdadero %irtuosismo. > tampoco faltaba la publicidadD a partir del día le&ano en 0ue el sabio -m!otep, m(dico tan e'celente como ar0uitecto, sent$ las bases de una ciencia destinada a un luminoso desarrollo en los siglos posteriores. Las !eridas eran cerradas mediante la cauterizaci$n de las mismas, o bien con puntos de sutura, o bien utilizando una especie de emplasto a base de ciertas !ierbas medicinales.
1.3 China La medicina c!ina tradicional )"*+, tambi(n conocida simplemente como medicina c!ina )en c!ino tradicional, c!ino simplificado, pinyinD z!ngyF+ o medicina oriental tradicional, es el nombre 0ue se da com6nmente a un rango de prácticas m(dicas tradicionales y supersticiones desarrolladas en "!ina a lo largo de su e%oluci$n cultural milenaria. Los principales fundamentos te$ricos m(dicos de la "* se basan en esta larga e'periencia, y 0ueda refle&ada, en la teoría del yin=yang y otras, como la doctrina de los cinco elementos. Los tratamientos se !acen con referencia a este marco filos$fico, por lo 0ue a menudo, tal y como ad%irti$ en su día la GA, estos tratamientos carecen de base científica, como en el caso de a0uellos basados en cuernos de rinoceronte, cuernos de saiga o !uesos de tigre, 8
0ue tienen su origen en supersticiones asociadas a animales con una fuerte carga simb$lica por su tamao o su fiereza, y 0ue están lle%ando a la e'tinci$n a %arias especies del planeta. La medicina c!ina tradicional se basa en el concepto de c!i )o energía %ital+ e0uilibrado, 0ue se cree 0ue recorre el cuerpo de la persona. Huienes practican esta medicina proponen 0ue el c!i regula el e0uilibrio espiritual, emocional, mental y físico y está afectado por las fuerzas opuestas del yin )IenergíaJ negati%a+ y el yang )IenergíaJ positi%a+. Aeg6n la medicina c!ina tradicional, la enfermedad ocurre cuando se altera el flu&o del c!i y se produce un dese0uilibrio del yin y el yang. Los componentes de este tipo de medicina comprenden fitoterapia y dieto terapia, e&ercicios físicos, meditaci$n, acupuntura y masa&es reparadores.
1.4 Paracas En el er6, la e%oluci$n de la medicina su pudo apreciar muc!o en la "ultura aracas, ya 0ue se utiliz$ el m(todo de trepanaciones craneanas. Esta cultura tiene un desarrollo entre :// aos a.". y // aos d."., y se di%idi$ en partesD aracas "a%ernas y aracas Kecr$polis. Estos practicaban muc!os traba&os manuales como te'tileria )lana y algod$n+, cerámica y medicina. En cuanto a la medicina, la cultura paracas fue una importante ci%ilizaci$n del ntiguo er6, ya 0ue se caracterizaron por tener buenos ciru&anos para la trepanaci$n craneana 0ue estos realizaban para fines m(dicos. 6n se desconoce 0ue origin$ las trepanaciones en los cráneos de los !ombres para0ueos. ?nos dicen 0ue las deformaciones pudieron !aber generado dolores de cabeza y por tal moti%o se !acían las trepanaciones. or otro lado, otros creen 0ue en esta (poca las fracturas de cráneo eran muy frecuentes a causa de los conflictos y por ese moti%o se trepanaba para reducir las fracturas. ara la realizaci$n de una trepanaci$n craneana consistía en %arias fases. rimero, con un cuc!illo de obsidiana el ciru&ano empezaba a cortar todo el cuello cabelludo y los m6sculos necesarios !asta llegar al !ueso, despu(s !acia una limpieza a toda la zona de&ando %er el !ueso magullado. ara esto, la operaci$n se realizaba anestesiando al paciente. Ae cree 0ue la coca, el alco!ol y !asta la !ipnosis pudieron ser%ir de analg(sicos.
1. *ecnologías actuales 1..1 ;iagn$stico Las tecnologías de diagn$stico basan su importancia en la identificaci$n y determinaci$n de patologías 0ue pudiesen afectar al paciente. ?na %ez finalizado este proceso, el m(dico puede dar inicio al respecti%o tratamiento para proteger al indi%iduo contra la enfermedad.
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Tomógrafo La palabra tomografía significa 2secci$n de corte3. Esta permite registrar determinadas secciones del cuerpo a tra%(s de un tom$grafo obteni(ndose imágenes llamadas tomogramas. E'isten %arios tipos de tomografíasD Tomografía por resonancia magnética (TRM)
Este procedimiento genera imágenes nítidas de diferentes partes del organismo, para ello se utilizan un campo magn(tico y ondas de radio. En esta no se emplea radiaci$n, en contraste con la tomografía a'ial computarizada. ;urante el e'amen, los átomos de !idrogeno de nuestro cuerpo desprender energía 0ue es posible medir cuando se les fi&a un campo magn(tico e'terno. Este campo lo genera un imán con forma de anillo 0ue se encuentra dentro del tom$grafo. Los resultados %an a depender del tiempo d e'posici$n y la cantidad de energía 0ue los átomos desprendieron. Ae pueden diferenciar las diferentes capas del organismo seg6n el tipo de te&ido a tra%(s de las imágenes en blanco y negro proyectas de la zona analizada. "abe decir 0ue los te&idos pueden aparecer con mayor o menor contraste seg6n la cantidad de !idrogeno 0ue presenten. Ae destaca 0ue esta t(cnica proporciona imágenes de partes 0ue no se %en tan claramente en una radiografía o ecografía. Tomografía computarizada (TC)
Esta t(cnica de diagn$stico genera imágenes anat$micas seccionales mediante rayos X disparados desde %arios ángulos. Estos son localizados por los detectores, 0ue pueden ser de cristal o gas 'en$n, contenidos en el gantry. osteriormente, la informaci$n es en%iada !acia una computadora 0ue mediante algoritmos y t(cnicas matemáticas crea una imagen bidimensional seccional. Tomografía por emisión de positrones (TEP)
Esta t(cnica se basa en el incremento de la acti%idad metab$lica de las c(lulas en los procesos infecciosos, neoplásicos etc. ara ello utiliza sustratos, como glucosa y aminoácidos, 0ue están marcados con radiois$topos, los cuales emiten positrones y permiten obtener diferentes intensidades de seal dependiendo del metabolismo de cada estructura en los diferentes $rganos. E'isten diferentes tipos de marcadores, siendo la más conocida = fluoro==deo'i=;=glucosa )M;@+. Esta tiene un perfil metab$lico asociado a la acti%idad metab$lica de las c(lulas. ;ado 0ue la captaci$n metab$lica refle&a la acti%idad celular, la presencia de infecci$n, inflamaci$n aumentará la captaci$n del mismo. La acumulaci$n de M;@ en el te&ido neoplásico es un indicio de un incremento en la acti%idad de proteínas transportadoras de glucosa y de la enzima !e'o0uinasa fosforilati%a de la glucosa, lo 0ue resulta del incremento del metabolismo anaer$bico de las c(lulas cancerosas. Es usado con más frecuencia en la e%aluaci$n de la e'tensi$n de una enfermedad pre%ia a un tratamiento. :
Ecógrafo La ecografía utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes de $rganos internos y de te&idos. E'isten diferentes tipos de e'ámenes ecográficos. ;iagn$stico por ultrasonido Es una t(cnica no in%asi%a en donde la pieza fundamental para la e%aluaci$n es el transductor, 0ue basa su funcionamiento en el efecto piezoel(ctrico, en el cual el paso de corriente el(ctrica a tra%(s de cristales los !ace %ibrar generando energía mecánica )ondas ultras$nicas+. Esta onda de sonido atra%iesa los te&idos generando imágenes en escala de grises en tiempo real mediante dos fen$menosD atenuaci$n y refle'i$n. @eneralmente, el transductor se sit6a sobre la piel )E&. Ecografía obst(trica+, pero tambi(n puede colocarse dentro del cuerpo a tra%(s del tracto gastrointestinal, los %asos sanguíneos o la %agina. Ecografía ;oppler El efecto ;oppler describe el cambio de frecuencia 0ue se produce en cual0uier onda cuando e'iste mo%imiento entre la fuente emisora y el receptor. La seal ;oppler se pude representar comoD una seal de color );oppler color+ y una de representaci$n gráfica );oppler pulsado+. Entre sus m6ltiples aplicaciones clínicas se puede destacarD ;istingue una arteria de una %ena por el tipo de flu&o característico, puede detectar el flu&o en un %aso u $rgano, detecta el reflu&o patol$gico, puede detectar zonas de is0uemia en el cuerpo, permite conocer la direcci$n y la %elocidad media a la 0ue circulan los !ematíes. pesar de 0ue la ecografía tiene un importante papel en la práctica clínica diaria, !ay 0ue reconocer 0ue su ba&a especificidad y sus ba&os %alores predicti%os positi%os constituyen sus limitaciones más resaltantes, así como las distintas obser%aciones 0ue puedan tener los operadores.
Mamógrafo La mamografía es utilizada para detectar tumores en las glándulas mamarias. En la actualidad, !ay una contro%ersia en las %enta&as 0ue supondría la mamografía digital );+ en comparaci$n con la mamografía análoga )+ de película=pantalla. *anto la mamografía digital como la análoga son clínicamente 6tiles en la detecci$n y el diagn$stico. La mamografía de película=pantalla, el m(todo de imagen más utilizado, consiste en la absorci$n de los rayos X por la pantalla intensificadora donde se produce una 2manc!a3 de luz 0ue es detectada por la película radiográfica. La resoluci$n espacial del sistema película= pantalla está determinada por el tamao de grado de la película y el espesor de la pantalla intensificadora. ;espu(s de 0ue la película !a sido e'puesta a los rayos X, se forma una imagen latente. l pasar por el proceso de re%elado, esta imagen se !ace %isible y ya no es posible modificar los %alores de contraste. La mamografía digital );+ ofrece la capacidad de realizar la lectura directa en los monitores, además de una alta resoluci$n espacial y ba&as dosis de radiaci$n. ;
Equipo de a!os " Los rayos X $seos )radiografía+ es la forma más antigua conocida para generar imágenes m(dicas. El e0uipo generalmente utilizado para las radiografías de !ueso consiste en un tubo de rayos X suspendido sobre una mesa en la 0ue se recuesta el paciente. ?n ca&$n deba&o de la mesa sostiene la película de rayos X o la placa de registro de imagen. Ae pueden destacar beneficios comoD Las radiografías $seas refle&an la manera más rápida y fácil para un m(dico de %isualizar y e%aluar lesiones en los !uesos, incluyendo anormalidades en las articulaciones tales como la artritis. El e0uipo de rayos X se encuentra ampliamente distribuido en salas de emergencia, consultorios m(dicos donde sir%en para guiar una cirugía ortop(dica, localizar ob&etos e'traos en los te&idos blandos, etc. Los rayos X no tienen efectos secundarios en el paciente. Ain embargo, las mu&eres deben informar al radi$logo si e'iste la posibilidad de embarazo.
#ensitómetro óseo El e'amen de densidad $sea es una forma me&orada de tecnología de rayos X 0ue utiliza una dosis mínima de radiaci$n ionizante para producir imágenes del interior del cuerpo, y así medir la p(rdida de !ueso. @eneralmente se utiliza para diagnosticar osteoporosis, en el seguimiento del respecti%o tratamiento y para e%aluar el riesgo de desarrollar fracturas en un indi%iduo. Ae realiza con más frecuencia en la cadera y en la parte inferior de la columna %ertebral. E'isten dos tipos de densit$metroD un dispositi%o central y un dispositi%o perif(rico. El primero mide la densidad $sea en la cadera y columna, se encuentran en las grandes unidades !ospitalarias y el e0uipo se compone de una mesa lisa y un 2brazo3 suspendido sobre la cabeza. El segundo mide la densidad $sea en la mueca, tal$n, etc. y se encuentran en unidades sanitarias m$%iles. El e0uipo se aseme&a a una ca&a portátil con un espacio donde se coloca el pie para la toma de imágenes.
1.. M-A-"GA EA*E*GA"G-G El estetoscopio )stetosD pec!o, s
En esta (poca, tambi(n el doctor #obert ".. PoQles crea e incorpora el diafragma en el estetoscopio con el fin de lograr escuc!ar sonidos de alta frecuencia. mediados del siglo XX se crea el estetoscopio de y 4 cabezas, lo 0ue permiti$ una me&oría en la auscultaci$n de frecuencias altas y ba&as. En el presente, el estetoscopio es fundamental para cada m(dico al momento de determinan un diagnostico ya 0ue una de las características fundamentales de este instrumento es pro%eer sonidos y si el m(dico sabe c$mo interpretarlo se dará cuenta de un paciente re%elan su estado físico oRy enfermedades, ya 0ue algunas tienen la característica de producir sonidos 6nicos.
Kace así, el e'amen de auscultaci$n, el cual consiste enD El m(dico coloca uno de los e'tremos del estetoscopio sobre el pec!o del paciente y los auriculares en ambas ore&as permiti(ndole así escuc!ar los ruidos del pec!o . El fonendoscopio puede cumplir muc!as funciones, es un instrumento muy práctico cuando el m(dico 0ue lo utiliza conoce lo 0ue está escuc!ando, d$nde está e'aminando y c$mo interpretar lo escuc!ado. lgunas de estas funciones sonD "!e0ueo de la presi$n arterial
ara ello, el profesional de la salud situará el diafragma del estetoscopio sobre el pliegue de la regi$n del codo para así poder oír los ruidos característicos 0ue marcarán la presi$n sist$lica y la presi$n diast$lica. . E'amen de pulmones
l oír los pulmones el doctor puede conocer si el paciente está respirando con normalidad, si !ay congestiones o si e'iste presencia an$mala de fluido en los pulmones.
E'amen del coraz$n
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*ambi(n el fonendoscopio puede utilizarse en la detecci$n de soplos en el coraz$n 0ue pueden ser causadas por patologías a ni%el de %al%as, insuficiencias cardíacas o latidos irregulares.
*EKA-SE*#G
Es un instrumento medico empleado para la medicion indirecta de la presi$n arterial, 0ue la suele proporcionar en unidades físicas de presi$n, por regla general en milímetros de mercurio. Ae compone de un sistema de brazalete !inc!able, más un man$metro )medidor de la presi$n+ y un estetoscopio para auscultar de forma clara el inter%alo de los sonidos de TorotToff )sist$lico y diast$lico+.
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El doctor Atep!en ales 0ue realiz$ los primeros e'perimentos para medir la presi$n sanguínea El fisi$logo franc(s oiseuille fue el primero en emplear una columna de mercurio como primera idea de instrumento de medici$n de la presi$n arterial. Etienne Uules arey en 18O/ me&ora el instrumental y disea un esfigmoman$metro portátil y no intrusi%o.
el m(dico ruso Ki
;e mercurioD consiste en un cubeta 0ue contiene mercurioconectada a un tubo %ertical de cristal con un e'tremo abierto por donde sube el mercurio al inflar el manguito. En el tubo !ay una escala 0ue %a desde los / y los 4// mmRg )milimetros de mercucio+. El sistema %a conectado mediante un tubo de goma al mecanismo de inflado 0ue consiste en una pera y una %ál%ula 0ue regula el paso del aire. ;urante su uso debe estar en posici$n %ertical sobre una mesa !orizontal o, me&or a6n, colgado de una pared.
neroideD se trata de un mecanismo a resorte0ue se mo%iliza a unapresi$n determinada y, de forma proporcional a esta, mue%e una agu&a en una esfera graduada 1&
en mmRg. un0ue %ienen bien calibrados de fábrica, son sensibles a la temperatura y la !umedad por lo 0ue es con%eniente recalibrarlos cada O meses
Gscilom(tricoD es un aparato electr$nico basado en el análisis de la onda del pulso. lgunos e0uipos 0ue lle%an este tipo de esfingoman$metro pueden ser muy sofisticados, siendo programables y permitiendo el inflado automático del manguito. -ncluso algunos se !an desarrollado como perif(ricos para conectar a un ". En los más sencillos y baratos, el inflado es manual. La fiabilidad de estos aparatos !a sido bien establecida, lo 0ue los !ace ideales para tomarse la presi$n en casa.
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*E#SE*#G
El term$metro es un instrumento de medici$n de temperatura 0ue nos %a a permitir %er 0ue temperatura tenemos y por tanto saber si tenemos fiebre y aun0ue e'isten de muy di%ersos modelos y tipos para medir todo tipo de temperaturas a0uí nos %amos a referir a los term$metro !abituales 0ue usamos para medir la temperatura corporal.
E$isten di%ersos tipos de termómetros& •
Termómetros de mercurio
El term$metro de mercurio es un tubo de cristal con una ampolla de cristal en uno de los e'tremos 0ue act6a de dep$sito de mercurio, 0ue a su %ez puede ser redondeado para los rectales o alargados, 0ue son los más usuales, para los a'ilares y toma de temperatura en boca. El tubo está graduado en grados de temperatura tanto en grados centígrados )"V + como Maren!eit ) MV+ y di%ersas subdi%iones para las d(cimas de grado. •
Termómetros digitales
'os termómetros digitales son instrumentos que se utili(an para medir temperatura ! que tienen una pantalla digital ! una sonda permanente. )on port*tiles. Pueden ofrecer la temperatura en grados +ahrenheit o en centígrados ,Celsius-. Tami/n pueden mostrar la amplitud ! la escala. 0ormas generales de utili(ación de los termómetros
seg2rate de desinfectar el termómetro antes de usarlo.
)i %as a utili(ar un termómetro de mercurio lo agarramos por la punta opuesta al bulbo y lo agitamos %arias %eces.
Procedemos a tomar la temperatura . "olocamos el bulbo del term$metro deba&o de la lengua del enfermo o deba&o de su a'ila
asados los 4 minutos leemos la temperatura
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EK;GA"G-
Es un instrumento 0ue nos permite obser%ar dentro del cuerpo !umano )endoWinterior, sopiaWobser%ar+. En 18/5 !ilip Pozzini obser%o por primera %ez el cuerpo !umano %i%o dire%tamente a tra%(s de un tubo 0ue el in%ento, conocido como Lic!tleiter donde pudo estudiar el tracto urinario, el recto,y faringe En 1854, el franc(s ntoine Uean ;esormeau' desarroll$ un instrumento especialmente diseado para e'aminar el tracto urinario y la %e&iga. Lo llam$ 2endoscopio3, y fue la primera %ez 0ue se utiliz$ este t(rmino en la !istoria. Etapas de desarrollo del endoscopio ;urante casi dos siglos, los a%ances en la tecnología permitieron a la ciencia m(dica a%anzar en el diagn$stico de las enfermedades del tubo digesti%o. El progreso en estos instrumentos fue paralelo al desarrollo de la lámpara el(ctrica, el uso de la lente y la aplicaci$n de la fibra $ptica. ;e esta forma se tiene 0ue a tra%(s del tiempo, la !istoria de la endoscopia del tracto digesti%o se articula entonces en %arios periodosD
•
eríodo del endoscopio rígido )desde 18O8 a 194+. eríodo del endoscopio semifle'ible )194 a 195:+.
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eríodo del fibroscopio )desde 195: !asta la actualidad+.
•
eríodo de la %ideoendoscopia )desde 1984 !asta la actualidad+.
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ctualmente, los endoscopios destinados a la e'ploraci$n del tubo digesti%o superior son de diámetro reducido )de : a 11 mm+ y de fle'ibilidad perfecta, permitiendo su fácil degluci$n sin ninguna preparaci$n, ni si0uiera anestesia local. Au perfecta %isi$n asegura un e'amen perfecto y completo de toda la superficie mucosa desde la boca de Tillian, !asta la tercera porci$n del duodeno en menos de 5 min, si no !ay lesiones 0ue biopsiar. Los principales tipos de endoscopia se mencionan a continuaci$nD •
rtroscopioD empleado para e'aminar directamente las articulaciones.
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ProncoscopioD empleado para e'aminar las %ías a(reas y los pulmones.
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"istoscopioD empleado para %isualizar el interior de la %e&iga.
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LaparoscopioD empleado para e'aminar directamente los o%arios, el ap(ndice u otros $rganos abdominales. noscopioD empleado para obser%ar el ano, el conducto anal y la parte ba&a del recto. "olonoscopioD empleado para %isualiza el interior del colon )intestino grueso+ y el recto. EsofagogastroduodenoscopioD empleado para inspeccionar el re%estimiento del est$mago y la primera parte del intestino delgado. EnteroscopiaD empleado para e'aminar el intestino delgado.
•
1..3. uímicos
Medicinas& •
Lí0uidasD Aoluci$n, &arabe, tintura, infusiones, aerosoles, colirio, inyectables e infusi$n parenteral, e'tracto, emulsi$n, enema, colutorios y gargarismo
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A$lidasD ol%os, granulados, tabletas, grageas, cápsula, píldoras o gl$bulo !omeopático.
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Aemis$lidasD Auspensi$n, emulsi$n, pasta, crema o pomada, ungento, geles, lociones, supositorios, $%ulos, &aleas y cremas anticoncepti%os y linimentos.
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nalg(sico )contra el dolor + nest(sico )para adormecer a los pacientes en cirugía+
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nsiolítico )contra la ansiedad+
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ntibi$tico )contra las infecciones bacterianas+
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nticolin(rgico )con efectos sobre el sistema ner%ioso+
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nticoncepti%o )para pre%enir el embarazo+
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nticon%ulsi%o )contra las con%ulsiones y otros síntomas de la epilepsia+
•
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ntidepresi%o )contra la depresi$n+
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ntiem(tico )contra el %$mito+
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nti!elmíntico )contra las infecciones intestinales pro%ocadas por gusanos y lombrices )!elmintiasis++
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nti!istamínico )contra las alergias+
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ntineoplásico )contra los tumores )neoplasias++
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ntiinflamatorio )contra la inflamaci$n+
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nti par
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ntimic$tico )contra los !ongos+
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ntipir(tico )contra la fiebre+
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•
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ntipsic$tico )contra los síntomas de diferentes tipos de psicosis y de otros padecimientos mentalesRemocionales+ ntídoto )contra los efectos de los %enenos+ Proncodilatador )para dilatar los bron0uios 6tiles en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructi%a cr$nica )EG"++ "ardiot$nico )para fortalecer el m6sculo cardíaco+ "itostático )o citot$'ico o 0uimioterápico+ )para interrumpir la di%isi$n celular de utilidad en el tratamiento del cáncer + ipn$tico )para obtener rela&aci$n, sedaci$n, tran0uilidad o sueo en pacientes con ansiedad o con problemas para dormir +
•
ormonoterápico )para resol%er dese0uilibrios en el funcionamiento !ormonal+
•
Huimioterápico )para el tratamiento de tumores cancerosos+
•
#ela&ante muscular )para la rela&aci$n muscular+
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1.3.
plicaciones
1.4.
5tros a%ances
o
o
o
0anotecnología.6 Kanotecnología, es el estudio y desarrollo de sistemas en escala nanom(trica. "orresponde a un factor 1/ =9, 0ue aplicado a las unidades de longitud, corresponde a una mil millon(sima parte de un metro )1/ =9 etros+ es decir 1 Kan$metro. 7ngeniería de los te8idos.6 La ingeniería de te&idos constituye una disciplina relati%amente nue%a y un campo de in%estigaci$n y desarrollo interdisciplinario 0ue aplica los conocimientos de la bioingeniería, ciencias de la %ida, 0uímica física y biología, para resol%er problemas clínicos y 0uir6rgicos asociados a la p(rdida de te&idos o al fallo funcional de $rganos. 9rganos artificiales.6 La biomecánica es un área de conocimiento interdisciplinaria 0ue estudia los modelos, fen$menos y leyes 0ue sean rele%antes en el mo%imiento y al e0uilibrio )incluyendo el estático+ de los seres %i%os. La tecnología biomecánica se refiere tanto a dispositi%os artificiales fabricados a partir de los resultados encontrados a partir de la in%estigaci$n biomecánica, como a los instrumentos y t(cnicas usados en la in%estigaci$n y ad0uisici$n de nue%os conocimientos en el ámbito de la biomecánica. Aon dispositi%os y te&idos creados para sustituir partes del organismo daadas o 0ue funcionan de forma incorrecta. El análisis de un $rgano artificial, debe considerarse en la construcci$n de estos aspectos tales como materiales 0ue re0uieren unas particulares características para poder ser implantados e incorporados al organismo %i%o. demás de las características físicas y 0uímicas de resistencia mecánica, se necesita fiabilidad, duraci$n y compatibilidad en un ambiente biol$gico 0ue siempre tiene una ele%ada agresi%idad. 2El mayor problema 0ue se plantea la construcci$n de una pr$tesis se refiere a la relaci$n entre el biomaterial y el te&ido %ital en el 0ue se inserta ya 0ue es muy importante el control de las reacciones 0uímicas de superficie y microestructura, el te&ido crece y tiende a incorporar incluso a ni%el de los poros de la rugosidad superficial, el material implantado.
1.:.
Casos clínicos
1.:.1. )onda +lorida& la 2ltima t ecnología aplicada al diagnóstico ! seguimiento del tratamiento periodontal La Aonda Mlorida es un instrumento de sonda&e 0ue incorpora una fuerza constante, una mayor precisi$n en la medici$n y un registro electr$nico de los datos )entre otras %enta&as+. #ealiza una correcta e%aluaci$n del estado periodontal del paciente, antes y despu(s de someterse a tratamientos periodontales. La Aonda Mlorida transmite una mayor fiabilidad de datos, de modo 0ue si durante una %isita de re%isi$n o mantenimiento de un paciente se aprecia alguna recaída, se compara con los datos anteriores, %isualizando la posibilidad de %ol%er a realizar el tratamiento en esa zona. demás nos 3
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permite escuc!ar los resultados de dic!a e'ploraci$n, facilitando la informaci$n al paciente. Gtra %enta&a de esta tecnología es 0ue la e'plicaci$n al paciente de su estado periodontal es más gráfica, por lo 0ue le resulta más fácil de entender tanto su problema como el futuro tratamiento y mantenimiento a realizar.
CAPI0ULO II 1. edicina nuclear *erapias con t(cnicas seguras y e'actas para los pacientes, además 0ue facilita al m(dico tener una informaci$n específica de la funciones y de la anatomía del paciente 0ue se somete al diagn$stico. Las radiaciones más 6tiles en la medicina nuclear para el diagn$stico son los rayos gamma, los rayos X 0ue tambi(n tiene un proceso secundario en las cuales son la captura electr$nica y los positrones )partícula beta positi%a+. 1.1.
istoria
La medicina nuclear es definida por la Grganizaci$n undial de la Aalud 2como la especialidad dedicada al diagn$stico, tratamiento e in%estigaci$n m(dica con radion6clidos3 la utilizaci$n de agentes físicos es decir el uso de pe0ueas cantidades de material radiacti%o para así conocer el organismo y dar un tratamiento a las enfermedades Aabemos 0ue la medicina nuclear es una especialidad multidisciplinaria. "on respecto a su origen y desarrollo podemos agradecer a los descubrimientos de los físicos, 0uímicos y de tecnología di%ersa, 0ue son aplicables en los diagn$sticos y
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di%ersas La !istoria de la medicina comienza desde los finales del siglo X-X en el 0ue un físico lemán il!elm "onrad #Yntgen descubri$ los rayos X en 1895, luego en 198O enri Pec0uerel, un físico franc(s descubri$ la radiaci$n del uranio )radioacti%idad+, despu(s arie "urie una física matemática y 0uímica polaca emplea el t(rmino radioacti%idad, gracias a los aportes y descubrimientos de científicos 0ue eran e'pertos en di%ersas disciplinas ya sea física, 0uímica, ingeniería y medicina, gracias a los aportes multidisciplinarios, se le !ace difícil a los !istoriadores de saber el nacimiento de la medicina nuclear, pero se considera 0ue el descubrimiento de la producci$n de radion6clidos Uean Mr(d(ric Uoliot="urie e -r(ne Uoliot ="urie en febrero de 1947 y en 197O la producci$n de nucle$tidos por el laboratorio nacional de Ga< #idge son unos de los pasos más importante para los a%ances de la medicina nuclear "uando se realiza los primeros estudios sobre la fisiología mediante los radioyodos en 1948 por #oberts y E%ans, se da el primer paso para la aplicaci$n m(dica de radiois$topos. @racias a la publicaci$n de un artículo por Aam Aeidlin en la re%ista Uournal of t!e merican edical ssociation en 197O, se dio a conocer p6blicamente a la medicina nuclear, en este artículo se !abl$ sobre un tratamiento con yodo radioacti%o con un paciente de cáncer de tiroides ?n acontecimiento reciente puede ser el primer escáner de tomografía por emisi$n de positrones )E*+ Luego ;a%id E. Tu!l y #oy EdQards en 1959 desarroll$ el concepto de tomografía por emisi$n y transmisi$n, luego Pruce asegaQa con imágenes de fusi$n con AE"* y "* y el primer .prototipo de E*R"* por ;. . *oQsend en 1998. !ora en la actualidad, !ay un gran desarrollo en los e0uipos AE"* y E*, además de los otros e0uipos AE"*= *", E*=*", E*=#K, tambi(n en la cirugía radioguiada en la cual se utiliza sondas especiales, gracias a esto y otros in%entos en la medicina nuclear se !a creado un gran impacto en el mane&o de las enfermedades.
1.. plicaciones 1..1.#iagnóstico El diagn$stico en la medicina nuclear son procedimientos no in%asi%os, aun0ue algunas %eces se utilizan inyecciones pero esta es indoloro. Los diagn$sticos 0ue se !acen son estrategias 0ue a la !ora de su aplicaci$n se consigue un diagnostico fiable. Estas se !an ido e%olucionando en el cual se !a profundizado principios fisiol$gicos, 0ue a!ora en presente podemos obser%ar una imagen funcional molecular 0ue está basada en radiotrazadores 0ue se utilizan para específicas funciones y patologías concretas todo es debido a tomografías computarizada por emisi$n de fotones simples o 6nicos )AE"*+ G L E*.
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El crecimiento notable de los radiodiagn$sticos, además de las de imagen plana tales como las tomografías )*", # o ultrasonidos+ son debido a la calidad y fiabilidad de la imagen anat$mica, en el cual se puede conseguir una resoluci$n espacial la obtenci$n rápida de los resultados, 0ue antes era casi imposible. Las 6ltimas no%edades en el desarrollo de la *" y # es la utilizaci$n de contraste 0ue con un trazador se puede obtener imágenes más o menos funcional estás estrategia demuestran no solo los principios de la medicina nuclear y su desarrollo sino 0ue tambi(n denuesta un desarrollo en las nue%as estrategias de la imagen en el diseo de e0uipos !íbridos, un e&emplo de ello puede ser el E*R*", estas proporcionan imágenes 0ue sealan la ubicaci$n de acti%idad metab$lica anormal dentro del cuerpo. Las e'ploraciones combinadas !an demostrado 0ue proporcionan diagn$sticos más precisos 0ue las dos e'ploraciones realizadas por separado. El conocimiento de estas estrategias de futuro nos da una %isi$n de 0ue las combinaciones de funci$n y fusi$n en un mismo e0uipo darán resultados fa%orables, 0ue ayudara a la e%oluci$n del diagn$stico de la medicina nuclear. Gtro aspecto es la medicina nuclear de laboratorio o e'perimental en la 0ue se in%estiga y utiliza nue%as formas en la 0ue se puede apro%ec!ar la radioacti%idad, esta se utiliza dependiendo del estudio y la parte del cuerpo en la cual se %a a e'aminar.
1...Terapia La medicina nuclear proporciona di%ersos procesos terap(uticos de di%ersas patologías tales como la terapia de yodo radioacti%o )-=141+, 0ue utiliza pe0ueas cantidades de material radioacti%o para tratar cáncer y otros problemas de salud 0ue afectan la glándula tiroides, como así tambi(n otros cánceres y condiciones m(dicas. La radioinmunoterapia es un tratamiento personalizado para el cáncer 0ue combina la radioterapia con la especificidad de la inmunoterapia, un tratamiento 0ue imita la acti%idad celular del sistema inmune del cuerpo. Estas aplicaciones !an sido siempre paralela a los diagn$sticos, donde un radiotrazadores da un diagn$stico y consecuentemente se da un tratamiento o terapia un e&emplo puede ser el 0ue se utiliza para el diagn$stico, pero tambi(n se usa para el tratamiento, solo incrementando la dosis de radioacti%idad.
.4.
-n%estigaciones actuales
Las t(cnicas de tratamiento !an ido e%olucionando lentamente debido a 0ue se !an limitado a los tratamientos de !ipertiroidismo, "áncer de tiroides y de articulares. un0ue la e%oluci$n de la terapia no !a a%anzado muc!o en estos 6ltimos aos, el n6mero de t(cnicas !a sido estable, además de la radioinmunoterapia, se !an sumado la terapia gen(tica y de los oligonucle$tidos antisense, 0ue son un a%ance importante para desarrollo en medicina nuclear. :
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.7. "asos clínicos Ae presenta un caso E*="* solicitado desde el punto de %ista oncol$gico en el cual se detecta patología neurol$gica y cardio%ascular no conocida. Es un e&emplo de la importancia de la imagen metab$lica M;@ como !erramienta diagn$stica global. Los !allazgos descritos fueron confirmados mediante !istopatología )pulm$n+ y e%oluci$n clínica. Zar$n de :8 aos de edad 0ue presenta en estudio *" reciente un n$dulo pulmonar en !ilio iz0uierdo y adenopatías mediastínicas así como pe0uea imagen nodular suprarrenal derec!a &unto con enfisema centrolobulillar en grado se%ero. ;olor $seo con gammagrafía negati%a. Ae solicita la E*="* como prueba de estadificaci$n Ae obser%a intensa captaci$n de M;@ )A?ZD 1O,7+ sobre el n$dulo pulmonar situado en !ilio iz0uierdo 0ue sugiere con una alta probabilidad un origen tumoral maligno. Ko se e%idencia captaci$n significati%a de M;@ tanto sobre las adenopatías mediastínicas como sobre la imagen nodular suprarrenal derec!a %istas en *". )Migura 1+ "aptaci$n intensa en pared lateral del %entrículo iz0uierdo 0ue puede estar en relaci$n con cardiopatía is0u(mica. )Migura 1+
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Migura 1. "aptaci$n irregular en pared %ascular de aorta e ilíacas en relaci$n con ateromatosis. )Migura + Migura . KeuroApect @anglios Pasales aciente [1.
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e0uea adenopatía retro mandibular iz0uierda, con ba&o metabolismo, 0ue de carácter inflamatorio. "aptaci$n inespecífica en musculatura gl6tea derec!a )Migura 4+
Migura 4. "arpeta de traba&o -51 con imagen de # en 4 e&es
ni%el cerebral destaca un marcado !ipometabolismo temporal, parietal y frontal iz0uierdo, mostrando alteraciones de menor intensidad en corteza temporal y parietal derec!a. Ae acompaa de alteraci$n !eterog(nea del metabolismo subcortical iz0uierdo y del !emisferio cerebeloso derec!o )diás0uisis c$rtico= cerebelosa cruzada+ como signos de cronicidad de la afectaci$n cortical descrita. Este patr$n metab$lico sugiere la presencia de cuadro degenerati%o primario tipo lz!eimer en fase moderada=a%anzada de predominio iz0uierdo )Migura 7+
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Migura 7
C4NCLU=I4NE= 1&
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"on el conocimiento 0ue tenemos a!ora entendemos 0ue la medicina nuclear no es in%asi%a, s$lo se necesita de una inyecci$n para poder obtener el resultado e'acto. ero esta no es la 6nica forma en la 0ue se administra los radiofármacos, tambi(n puede ser por %ía oral, intraca%itaria o por in!alaci$n. Pásicamente la medicina nuclear !ace el uso de radiofármacos 0ue son medicamentos radioacti%os 0ue ayuda al diagn$stico ya 0ue al ingresar el radiofármaco al organismo este se distribuirá por diferentes $rganos y una aparato 0ue detecta la radiaci$n ente caso la cámara gamma en el 0ue lo almacena de modo digital , a diferencia del diagn$stico mediante la radiología, en esta se puede obser%ar la funci$n y las mol(culas 0ue permite la funci$n de los $rganos y te&idos analizados y así obser%ar si !ay algunas disfunci$n su otro uso es el de tratar el cáncer o ali%iar los síntomas.
La medicina sigue siendo más arte 0ue ciencia En la relaci$n m(dico=paciente deben pre%alecer los %alores !umanísticos y el profesionalismo característicos del noble arte m(dico El desiderátum de la atenci$n m(dica es alcanzar el ni%el de empatía 0ue permita una relaci$n m(dico=paciente satisfactoria La implementaci$n de la tecnología m(dica debe ceirse a estrictos patrones (ticos La tecnología debe ser la !erramienta del buen clínico pero nunca su substituto #esulta fundamental para el paciente obser%ar en el m(dico una actitud de %erdadero inter(s en su persona y su problemática, en estricto apego a las normas !umanísticas y (ticas de la profesi$n, como incondicional confidente de sus infortunios.
7I7LI4>,AF?A 1/
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"astro Peiras, U. 2edicina nuclear y molecular. -magen anat$mica para t(cnicos y profesionales en ciencias de la salud3. "ecilia Aep6l%eda. 2*ecnología m(dicaD !istoria, inno%aci$n y desarrollo 1978 = /143 alter . "urioso, agaly . Plas, et al. 2*ecnología de informaci$n y comunicaci$n para la pre%enci$n y control de la infecci$n por el Z- y otras -*A3. #e%. per6. med. e'p. salud p6blica. %.7 n.4 Lima &ulRset //:. ;isponible enD !ttpDRRQQQ.scielo.org.peRscielo.p!p\ scriptWsci]artte't^pidWA1:O=7O47//:///4///1/. "itado el 14, octubre, /17. 2Aonda MloridaD la 6ltima tecnología aplicada al diagn$stico y seguimiento del tratamiento periodontal3. osted 1 de agosto, /17 by clínica. ;isponible enD !ttpDRRdentistas=cordoba.esRsonda=florida=la=ultima= tecnologia=aplicada=al=diagnostico=y=seguimiento=del=tratamiento= periodontalR. "itado el /4, no%iembre, /17.
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