INFORMACION GENERAL Nombres y apellidos: _______________________________________________________________ Fecha nacimiento: ___/___/_______ Género: _____________ Problemas presentes: ______________________________________________________________ Evaluador: _______________________________________________________________________ Fecha: ___/___/______ EXPERIENCIAS PREVIAS DE JUEGO A. Juego solitario ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ B. Juego con otros: __Madre __Padre __Hermanos/as __Compañeros __Animales domésticos __Otros miembros de la familia C. Juegos con juguetes y materiales (preferencias tempranas) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ D. Juego físico (motor grueso) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ E. Juego simbólico e imaginario (hacer, creer, etc.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ F. Deportes y juegos: colaboración grupal, competencia grupal ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ G. Intereses creativos: arte, trabajos manuales ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
H. Hobbies, colecciones, otras actividades de tiempo libre ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ I. Actividades de recreación y sociales ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN ACTUAL DEL JUEGO A. ¿Con que juega el niño? __Juguetes __Materiales __Mascotas B. ¿Cómo juega el niño con juguetes y otros materiales? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ C. ¿Qué tipo de juego evade o le atrae menos? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ D. ¿Con quién juega el niño? __Solo __Padres __Hermanos/as __Compañeros __Otros E. ¿Cómo juega el niño con otros? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ F. ¿Qué postura adopta el niño durante el juego? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ G. ¿Cuánto juega el niño con los objetos? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ H. ¿Dónde juega el niño? __Casa: adentro / afuera __Comunidad: Parque __Colegio __Iglesia __Otros
I. ¿Cuándo juega el niño? (Horario diario entre semana y fines de semana) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN DEL JUEGO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PRESCRIPCIÓN DEL JUEGO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
