TABEL PROFIL INDIKATOR Update 2 Nov.doc

TABEL TABEL PROFIL INDIKATO I NDIKATOR R IAK. 1. Assessment pasien Indikator

√ Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan pasien

Judul Indikator

Kelengkapan as assessment aw awal m meedis ppaasien ba baru rawat in inap da dalam 24 jam pertama.  Kelayakan Ketepatan Waktu  Manaat  !ainnya Keselamatan  "ektiitas  Ketersediaan  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur & Proses □ 'ut(ome Meningkatkan kepatu#an pengisian pengkajian awal se(ara lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat )ntuk mempermuda# dalam penegakkan penegakkan diagnose se#ingga dapat mengurangi angka lama rawat inap. Semu Semuaa pasi pasien en baru baru rawa rawatt inap inap yang yang dila dilaku kuka kann asse assess ssme ment nt awal awal medis se(ara lengkap dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk ruang perawatan

Dimensi

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an pemili#an Dei Deini nisi si oper operas asio iona nall Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung ja jawab 6orm pengumpulan data

Semua pasien baru masuk rawat inap +. ,asien ,asien yang yang ditran ditranse serr dari dari unit unit lain lain di rs rs 2. ,asien ,asien baru baru rawat rawat inap inap yang yang masuk masuk di di #ari Sabtu Sabtu Jumla# ppaasien ba baru ra rawat in i nap yyaag di dilakukan as asessment aw awal dalam 24 jam pertama se(ara lengkap. Semua pasien baru rawat inap dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 3ekam medis 3etrospe(tie +25 sampel rekam medis per bulan 7ulanan 8 bulan 3uang perawatan perawatan +11  Analisis akan akan dilakukan dilakukan dengan dengan menggunakan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ru ruangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK 1. Assemen Pasien

Kelenkapan Assessment A!al "e#is Pasien Baru Ra!at Inap Dalam $% &am Pertama Bulan lan ' Ta(un

No

Nama pasien

) *********. Rua Ruan Pera!ata !atan n ) **.** .*******

No. R"

DP&P

Tl + &am Tl + &am penisian masuk Asesmen Ranap A!al "e#is

Penisian Assemen A!al "e#is 1 , $% -am a Ti#ak

,engumpul Data

=::::::::::..> TABEL TABEL PROFIL INDIKATO I NDIKATOR R

Kelenkapan Asesmen A!al "e#is a

Ti#ak

%anggal %anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

IAK. $. Pela/anan La0oratorium Indikator

√ Area klinis □ Area Manajerial □ Sasaran keselamatan pasien

Ket

Pera !at

Kelenkapan Assessment A!al "e#is Pasien Baru Ra!at Inap Dalam $% &am Pertama Bulan lan ' Ta(un

No

Nama pasien

) *********. Rua Ruan Pera!ata !atan n ) **.** .*******

No. R"

DP&P

Tl + &am Tl + &am penisian masuk Asesmen Ranap A!al "e#is

Penisian Assemen A!al "e#is 1 , $% -am a Ti#ak

,engumpul Data


Kelenkapan Asesmen A!al "e#is a

Ti#ak

=::::::::::..>

IAK. $. Pela/anan La0oratorium Indikator

√ Area klinis □ Area Manajerial □ Sasaran keselamatan pasien

Ket

Pera !at

Judul Indikator Dimensi %ipe indi(ator %ujuan Alasan pemili#an pemili#an De Deinis inisii operasi rasioonal

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul da data ,enanggung ja jawab 6orm pengumpulan data

,elaksanaan ekspertisi #asil pemeriksaan laboratorium ole# dokter spesilais ,atologi Klinik Kela/akan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses √ Outome ,emba(aan dan eriikasi #asil pemeriksaan laboratorium dila dilaku kuka kann ole# ole# tena tenaga ga a#li a#li untu untukk me mema mast stik ikan an kete ketepa pata tann diagnosis. ,emeriksaan ,emeriksaan laboratorium diperlukan untuk penegakan penegakan diagnosis se# se#ingga dibu ibutu#kan kan kete keteppatan tan eri eriiika kassi #asil dalam pemeriksaan penunjang medis. ,elaksa ksana ekspe spertis rtisii lab laborato ratori riuum adala# la# dokter ter spe spesiali ialiss patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pemba(a pem ba(aan an #asil #asil pemeriksa pemeriksaan an laborato laboratorium rium.. 7ukti 7ukti dilakuka dilakukann ekspe eksperti rtisi si adala adala## adan adanya ya tand tandata atang ngan an pada pada lemba lembarr #asil #asil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. Semua #asil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan ekspertisi ole# Sp. ,K +. Semua #as #asil pem pemeriksaan lab laboratorium yyaang di dillakukan di di !aboratorium luar 3S 2. ,emeriks ,emeriksaan aan laborat laboratoriu orium m yang dilaksa dilaksanaka nakann #ari minggu minggu Jumla# #a # asil la labboratorium ya yanng di d ieriikasi #a #assilnya ol olee# do d okter spesialis patologi klinik dalam satu bulan. Jumla# sel seluru# pemeriksaan lab laboratorium dalam periode yan yang sama -umerator / Denominator 0 +11 Surei atatan data Sensus #arian +25 sampel per bulan 7ulanan 8 bulan !aboratorium !aboratorium +11  Analisis akan akan dilakukan dilakukan dengan dengan menggunakan menggunakan Run Chart )nit !a !aboratorium =A =Analis> Kepala )n )nit !a !aborat ratoriu rium %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK $. Pela/anan La0otarorium Pelaksanaan ekspertisi (asil la0orotarium ole( #okter 2p. PK

Bulan 3 Ta(un Ta(un ) ******** No.

Nama Pasien

No. Rm

&enis Pemeriksa an La0

Tl Pemeriksa an

Diekspertisi ole( #okter 2p.PK a Ti#ak

,engumpul Data


Ket

Petuas La0

=::::::::::..>

IAK. 4. Pela/anan Ra#ioloi Indikator


Judul Indikator

?aktu tunggu #asil pelayanan oto t#ora@

Dimensi

 Kelayakan

Ketepatan Waktu  Manaat  !ainnya E5ekti5itas  Ketersediaan Keselamatan  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri E5isiensi □ Struktur √ Proses √ Outome Mengeta#ui ke(epatan pemeriksaan rontgen t#ora@ dan memper(epat penegakkan diagnosis ,emeriksaan oto t#oraks diperlukan untuk penegakan diagnosis k#ususnya dalam #al penyakit paru dan jantung se#ingga dibutu#kan ke(epatan dalam pemba(aan #asil oto rontgen

%ipe indi(ator %ujuan Alasan pemili#an

Deinisi operasional

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

?aktu tunggu #asil pelayanan oto t#ora@ adala# tenggang waktu mulai pasien dioto =rontgen> sampai dengan #asil rontgen yang suda# diekspertisi ole# dokter spesialis radiologi selesai =standar  8 jam> ,elayanan 6oto t#oraks yang dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap ,elayanan oto t#oraks yang dilakukan pada #ari minggu Jumla# waktu tunggu #asil pelayanan t#ora@ oto  8 jam dalam satu bulan. Jumla# pasien yang dioto t#ora@ dalam periode yang sama

-umerator / Denominator 0 +11 Surei atatan data Sensus #arian 21 dari total populasi dalam sebulan 7ulanan 8 bulan 3adiologi +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart )nit 3adiologi =3adiograer> Kepala )nit 3adiologi %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK 4. Pela/anan Ra#ioloi Waktu Tunu 6asil Pela/anan Foto T(oraks Bulan 3 Ta(un ) ********** No.

Nama Pasien

No. R"

7nit8 Ruan

Tl Pemeriksaan

Waktu pasien

Waktu (asil Total Ket Petuas 5oto selesai !aktu Ra#ioloi

#i5oto #ie,pertisi 9&am)menit: 9&am)menit:

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR IAK. %. Prose#ur Be#a( Indikator


Judul Indikator Dimensi

?aktu tunggu operasi elekti  Kelayakan  Ketepatan Waktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan E5ekti5itas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri E5isiensi □ Struktur √ Proses √ Outome

%ipe indi(ator

%ujuan

%ergambarnya ke(epatan penanganan antrian pelayanan beda#

Alasan pemili#an

!amanya waktu tunggu operasi elekti dapat mempengaru#i tingkat kepuasan pasien se#ingga mutu terkait waktu tunggu operasi elekti #arus terjaga dan terpantau %enggang waktu saat pasien masuk rawat inap untuk operasi yang teren(ana sampai operasi mulai dilaksanakanB yaitu  2 #ari

Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

Semua pasien rawat inap yang dilakukan penjadwal operasi elekti. Semua pasien rawat inap yang dilakukan operasi (ito. Jumla# pasien dengan waktu tunggu operasi elekti  2 #ari dari seluru# pasien yang dioperasi elekti dalam satu bulan Jumla# pasien yang dilakukan operasi elekti dalam satu bulan -umerator / Denominator 0 +11 3ekam medis Sensus #arian ,asien yang dilakukan operasi elekti dalam + bulan 7ulanan 8 bulan 3uang perawatan +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK %. Pela/anan Be#a( Waktu Tunu Operasi Elekti5

No

Bulan Ta(un

) *******. Ruan Pera!atan

Nama Pasien

Tin#akan operasi

No. Rm

Waktu Datan Ke Ranap 9Tanal #an -am:

) *******.

Waktu Operasi 9Tanal #an -am:

Total Waktu 96ari:

Ket

Pera!at

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..> TABEL PROFIL INDIKATOR

=::::::::::..>

IAK. ;. Penunaan Anti0iotik #an O0at lainn/a Indikator


Judul Indikator

Kepatu#an ,enulisan 3esep pasien 7,JS Sesuai 6ormularium

Dimensi

 Kelayakan Ketepatan

%ipe indi(ator

□ Struktur √ Proses □ 'ut(ome

%ujuan

%ergambarnya eisiensi pelayanan obat kepada pasien

Alasan pemili#an

,emberian obatCobatan untuk pasien 7,JS #arus menga(u pada katalog ormularium nasional atau ruma# sakit setempatB se#ingga perlu kiranya

?aktu  Manaat  !ainnya Keselamatan E5ekti5itas  Ketersediaan Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri E5isiensi

untuk memantau #al tersebut Deinisi operasional

,enulisan resep untuk pasien 7,JS yang sesuai dengan ormularium ruma# sakit

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi

3esep pasien 7,JS rawat jalan +. 3esep pasien 7,JS rawat inap 2. 3esep pasien )mum Jumla# resep pasien 7,JS yang diambil sebagai sampel yang sesuai ormularium dalam satu bulan

-umerator Denominator

Jumla# seluru# resep pasien 7,JS dalam periode yang sama

ara ,er#itungan Sumber data

-umerator / Denominator 0 +11 3esep dan Surei (atatan data

Metodologi pengumpulan data

Sensus #arian

%arget sampel

+25 sampel per bulan

6rekuensi penilaian data

7ulanan

,eriode analisis

8 bulan

Area monitoring

Apotek

-ilai standar

+11 

,engumpul data

Apoteker

,enanggung jawab

Kepala unit 6armasi

6orm pengumpulan data

%erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK ;. Penunaan Anti0iotika #an O0at lainn/a Kepatu(an Penulisan Resep Pasien BP&2 Ra!at &alan 2esuai Denan Formularium R2 Bulan 3 Ta(un ) *********.. No

Tl Data Diam0il

Nama Pasien

No. Rm

Dokter Penulis Resep

Keseuaian Denan Formularium 9a8Ti#ak:

Ket

Petuas Farmasi

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR IAK. <. Kesala(an "e#is #an Ke-a#ian N/aris =e#era Indikator Judul Indikator Dimensi

%ipe indi(ator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional

√ Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan pasien Angka Kejadian -yaris edera pada ,eresepan 'bat  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses & 'ut(ome %ergambarnya ketelitian dalam pengelolaan obat ,eresepan obat merupakan sala# satu komponen penting dalam #al penatalaksanaan pasien yang rentan terjadi insiden keselamatan pasien Semua pasien rawat inap yang mendapatkan obat tidak sesuai dengan obat yang tertulis pada resep yang diberikan

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

ole# penulis resep. Semua pasien rawat inap yang di berikan obat sesuai dengan peresepan obat. Semua pasien rawat jalan yang diberikan obat sesuai dengan peresepan obat. Jumla# angka kejadian nyaris (edera pada pasien terkait peresepan obat dalam periode tertentu. C C !aporan insiden keselamatan pasien Sensus #arian C 7ulanan 8 bulan Apotek dan ruang perawatan 1 kejadian Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %im K,3S %erlampir

Komite ,MK, 3S Medika Dramaga Form Pemantauan IAK <. Kesala(an "e#is #an Ke-a#ian N/aris =e#era 9KN=: Ke-a#ian N/aris =e#era pa#a Peresepan O0at Pasien Ra!at Inap Ruan ) ******** Bulan ) ******. $>1< No

Tl Ke-a#ian

Nama Pasien

No. Rm

Dokter O0at an Penulis Diresepkan Resep

O0at  Diterima

Ket

Pera!at

,engumpul Data


%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

IAK. ?. Penunaan Anastesi #an 2e#asi Indikator



Angka Kejadian Komplikasi Anastesi  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur □,roses √ Outome %ergambarnya ke(ermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien dengan pengaru# anestesi ,asien yang dilakukan pemberian anastesi termasuk pada kelompok pasien yang berisiko tinggi Kejadian yang tidak di#arapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena oer dosisB reaksi anastesi dan sala# penempatan


endotracheal tube.


Semua pasien yang diberikan tindakan anastesi. a> Semua pasien yang tidak dilakukan tindakan pembeda#an b) Semua pasien yang tidak dilakukan pemberian tindakan anastesi. c) Semua pasien yang tidak dilakukan pemasangan endotra(#eal

tube. -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

Jumla# pasien operasi yang mengalami komplikasi anestesi dalam + bulan Jumla# pasien operasi dilakukan anestesi dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 3ekam medis !aporan insiden keselamatan pasien Sensus #arian C 7ulanan 8 bulan 3uang instalasi beda# sentral =I7S> ; Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruang I7S Kepala ruang I7S %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK ?. Penunaan Anestesi #an 2e#asi Komplikasi Anestesi Di Ruan OK Bulan 3 Ta(un ) ******.. -o

-ama ,asien

-o. 3m

%indakan 'perasi

Jenis Anestesi

Komplikasi Anestesi =Ea/%idak>

Ket

,erawat 'K

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>


IAK. @. Penunaan #ara( #an Pro#uk Dara( Indikator



Angka Kejadian reaksi transusi  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses & 'ut(ome %ergambarnya manajemen risiko pada )nit %ransusi Dara# Kejadian reaksi transuse merupakan sala# satu bentuk kejadian tidak di#arapkan =K%D> yang perlu dianalisis lebi# lanjut Kejadian yang tidak di#arapkan yang terjadi akibat transusi dara#B dalam bentuk reaksi alergiB ineksi akibat transusiB #emolisis akibat golongan dara# tidak sesuai atau gangguan sistem imun


Kriteria * a. Inklusi

Semua pasien rawat inap yang mendapatkan transusi di ruang perawatan

b. "ksklusi

a> Semua pasien rawat inap yang tidak diberikan transusi b> ,asien rawat inap yang dilakukan transusi di ruang 'K atau $D Jumla# seluru# pasien dengan kejadian reaksi transusi dalam satu bulan

-umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data

Jumla# seluru# pasien yang mendapat transusi dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 3ekam medis !aporan insiden keselamatan pasien Sensus #arian C 7ulanan

,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

8 bulan 3uang perawatan  1B1+  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %im K,3S %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK @. Penunaan Dara( #an Pro#uk Dara( Anka Ke#-a#ian Reaksi Trans5usi Pa#a Pasien Ra!at Inap Bulan 3 Ta(un ) **********.. No

Nama Pasien

No. Rm

Tl Trans5usi

Ruan Pera!atan ) *********..

&enis Trans5usi

Reaksi Trans5usi 9 a8Ti#ak:

Ket

Pera!at

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>


IAK. . Keterse#iaan Isi #an Penunaan Resume "e#is Pasien Indikator


Judul Indikator

Angka Kelengkapan ,engisian 3esume Medis + @ 24 jam Setela# Selesai ,erawatan.  Kelayakan Ketepatan Waktu  Manaat  !ainnya  Keterse#iaan  Keselamatan  "ektiitas Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi √ 2truktur □ ,roses √ Outome %ergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan inormasi rekam medis Kelengkapan data rekam medis pasien sangat penting karena dalam menunjang perawatan pasien se(ara berkesinambungan 3esume medis yang tela# diisi lengkap ole# D,J, dalam waktu  24 jam setela# pasien pulang perawatan dari rawat inap Semua resume medis pasien pulang perawatan.

Dimensi

%ipe indi(ator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator

3esume medis yang diisi ole# dokter jaga ruangan =dokter umum> Jumla# resume medis pasien pulang perawatan yang diisi lengkap dalam waktu  24 jam yang disurei dalam satu bulan Jumla# rekam medis yang disurei dalam periode yang sama

ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data

-umerator / Denominator 0 +11 3ekam Medis Sensus #arian +25 sampel per bulan 7ulanan


8 bulan )nit ruang perawatan / rekam medi( +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan / Anggota unit rekam medi( Kepala ruagan / Kepala unit rekam medi( %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK . Keterse#iaan Isi #an Penunaan Resume "e#is Pasien Anka Kelenkapan Penisian Resume "e#is 1 , $% -am 2etela( 2elesai Pera!atan Bulan' Ta(un ) **********..

No

Nama pasien

No. R"

DP&P

Tl + &am Pasien #in/atakan pulan

Ruan Pera!atan ) ******** Tl + &am penisian Resume "e#is

Penisian Resume "e#is 1 , $% -am a Ti#ak

Kelenkapan Resume "e#is a

Ti#ak

Ket

Pera !at

,engumpul Data =::::::::::..> TABEL PROFIL INDIKATOR

%anggal :::::::.. 21+;

IAK. 1>. Penea(an #an penen#alian in5eksi 2urCeilans #an Pelaporan Indikator Judul Indikator Dimensi

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an

Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel

Area klinis □ Area manajerial □ Sasaran keselamatan pasien Angka kejadian phlebitis  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses & 'ut(ome %ersedianya data pen(atatan dan pelaporan ineksi di 3S Phlebitis merupakan sala# satu komponen kejadian ineksi yang didapat di 3S dengan risiko terjadi (ukup besar mengingat #ampir semua pasien perawatan dilakukan pemasangan inuse 

%erjadi ineksi pada luka tusukan inus yang dipasang di ruang rawat inap dalam periode waktu F 2@24 jam sejak terpasang inus Semua pasien ruang rawat inap yang terpasang inus a. pasien ruang rawat inap yang terpasang emlon b. pasien ruang rawat inap yang tidak terpasang inus Jumla# pasien rawat inap yang terkena p#lebitis dalam + bulan Jumla# pasien rawat inap yang terpasang inuse dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 !aporan Surailan(e ,,I Sensus #arian C

6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

7ulanan 8 bulan 3uang perawatan G +BH  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %im ,,I %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IAK. 1>. Penea(an #an penen#alian in5eksi 2urCeilans #an Pelaporan Anka Ke-a#ian P(le0itis Bulan ' Ta(un ) ********. No

Nama Pasien

No. R"

Ruan Pera!atan ) ********** Laman/a Terpasan In5us 96ari:

P(le0itis

Pera!at Ket

a

Ti#ak

,engumpul Data =::::::::::..> TABEL PROFIL INDIKATOR

%anggal :::::::.. 21+;

Pena#aan Rutin Peralatan Kese(atan Dan O0at Pentin 7ntuk "emenu(i Ke0utu(an Pasien IAM. 1.

Indikator Judul Indikator Dimensi

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data

□ Area klinis √ Area mana-erial □ Sasaran keselamatan pasien ?aktu %unggu ,elayanan 'bat Jadi G 81 menit  Kelayakan  Ketepatan Waktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses √ Outome %ergambarnya ke(epatan pelayanan armasi !amanya waktu tunggu pelayanan obat sangat dapat mempengaru#i ter#adap tingkat kepuasan pasien %enggang waktu mulai pasien rawat jalan menyera#kan resep di loket apotek sampai menerima obat jadiB yaitu  81 menit. 3esep pasien rawat jalan 3esep pasien rawat inap. Jumla# resep obat jadi yang dilayani dalam waktu  81 menit dalam + bulan Jumla# resep obat jadi yang dilayani dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 Surei atatan data Sensus #arian +25 sampel / bulan 7ulanan 8 bulan Apotek +11 Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart Apoteker

,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

Kepala unit armasi %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA". 1. Pena#aan Rutin Peralatan Kese(atan Dan O0at Pentin 7ntuk "emenu(i Ke0utu(an Pasien Waktu Tunu Pela/anan O0at &a#i Bulan' Ta(un ) ********. No

Nama Pasien

No. Rm

Tl Resep

Asal Poliklinik

,engumpul Data

Waktu Pen/era(an Resep Ke Apotek 9&am ) menit:

Waktu O0at Disera(kan 9&am ) menit:

Total Waktu 9"enit:

Petuas Farmasi

%anggal :::::::.. 21+;

=::::::::::..>

IA". $. Pelaporan AktiCitas an Di!a-i0kan Ole( Peraturan Perun#an'7n#anan Indikator

□ Area klinis √ Area mana-erial □ Sasaran keselamatan pasien

Judul Indikator

Kelengkapan pen(atatan dan pelaporan %7 D'%S

Dimensi

 Kelayakan

%ipe indi(ator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

 Ketepatan

?aktu  Manaat  !ainnya Keterse#iaan  Keselamatan  "ektiitas Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi √ 2truktur □ ,roses □ 'ut(ome Mengeta#ui kepatu#an sta 3S dalam memberikan laporan wajib kepada pemerinta# ,en(atatan dan pelaporan kasus %7 dalam #al ini %7 Dots suda# merupakan program nasional kementrian kese#atan yang #arus ditindaklanjuti di tiap 3S ,en(atatan dan pelaporan semua pasien %7 yang berobat rawat jalan dan rawat inap Semua pasien tb yang ter(atat dalam data Dots Semua pasien tb yang tidak ter(atat dalam data Dots. Jumla# semua pasien %7 rawat jalan dan rawat inap yang di(atat dan dilaporkan dalam %7 Dots Jumla# semua kasus %7 rawat jalan dan rawat inap -umerator / Denominator 0 +11 !aporan %7 Dots Sensus #arian C 7ulanan 8 bulan ,oli Dots 51 Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart Anggota %im Dots Ketua %im Dots %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA". $. Pelaporan AktiCitas an Di!a-i0kan Ole( Peraturan Perun#an'7n#anan Kelenkapan Penatatan #an Pelaporan Keiatan TB DOT2 Bulan ) *********.. -o.

%gl =Data Diambil>

-ama ,asien %7

-o 3M

Kelengkapan ,en(atatan dan ,elaporan %7 Dots !engkap

Ket

%idak !engkap

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR

IA". 4. "ana-emen Resiko Indikator


Judul

Angka kejadian petugas tertusuk jarum

Dimensi Mutu

 Kelayakan

 Ketepatan

?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi

%ipe indi(ator

□ Struktur □ ,roses

%ujuan

Men(ega# dan mengurangi petugas 3S yang tertusuk jarum

Alasan pemili#an

,ermenkes no 852 ta#un 211 tentang pedoman ,,I

Deinisi 'perasional

Angka kejadian petugas tertusuk jarum saat menjalankan tugas


Semua petugas yang tertusuk jarum saat menjalankan tugas ,asien atau keluarga pasien yang tertusuk jarum

-umerator

jumla# petugas yang tertusuk jarum selama satu bulan

Denominator

Seluru# petugas di rs

ara ,er#itungan

-umerator / Denominator 0 +11

Sumber Data

!aporan %im K8 3S  %im ,,I

Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data

Sensus #arian C 7ulanan

,eriode analisis

8 bulan

Area monitoring

Area 3S

-ilai standar

1 kejadian

Analisis

Analisis akan dilakukan dengan menggunakan 3un #art

,engumpul data

%im K8 3S  %im ,,I

,enanggung jawab

Ketua %im K8 3S  %im ,,I

6orm pengumpulan data

%erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA" 4. "ana-emen Risiko

Outome

Anka Ke-a#ian Petuas R2 Tertusuk &arum Bulan ) *********..

No

Nama Petuas

7nit

Tl Ke-a#ian

Pen/e0a0

Dampak

TTD Petuas

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR

IA". %. "ana-emen 2um0er Da/a Indikator



,emanaatan tempat tidur di ruang perawatan ranap =7'3>.  Kelayakan  Ketepatan ?aktu "an5aat  !ainnya E5ekti5itas  Ketersediaan  Keselamatan  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri E5isiensi □ Struktur √ Proses □ 'ut(ome Mengeta#ui eektiitas dan eisiensi penggunaan tempat tidur pasien.



,resentasi 7'3 yang tinggi mengindentiikasikan tingkat kepuasaan konsumen ter#adap pelayanan yang di berikan. -ilai parameter 7'3 yang ideal adala# antara ;1C5H =Depkes 3IB 211H>. ,resentase pemakaian tempat tidur/ 7'3 3S adala# presentase pemakaian tempat tidur setiap bulannya pada satuan waktu tertentu.

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator

Angka ,emakaian tempat tidur ruang rawat inap.

Denominator

Jumla# tempat tidur 3S 0 Jumla# #ari dalam periode yang sama


-umerator / Denominator 0 +11 !aporan 7'3 Sensus #arian C 7ulanan


8 bulan 3uang rekam medis ;1 Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,etugas 3M Kepala )nit 3M %erlampir

C Jumla# #ari perawatan ruma# sakit selama periode ter tentu

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA" %. ) "ana-emen 2um0er Da/a

Peman5aatan Tempat Ti#ur Di Ruan Pera!atan Ranap 9BOR: Bulan ) *********.. No.

Tl 9Data Diam0il:

7nit

Kapasitas Tempat Ti#ur

Presentasi BOR

Ket

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR IA". ;. 6arapan #an kepuasan pasien #an keluara

Indikator



%ingkat Kepuasan ,asien 3awat Inap Kela/akan  Ketepatan ?aktu "an5aat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur □ ,roses √ Outome %ergambarnya pelayanan rawat inap yang mampu memberikan kepuasan pasien / keluarganya di ruang rawat inap %ingkat kepuasan pasien penting untuk diketa#ui sebagai sala# satu (ara mengealuasi pelayanan kese#atan yang tela# diberikan

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator

,ernyataan tentang persepsi pasien/keluarga ter#adap pelayanan yang diberikan ole# perawat setela# masa perawatan 8 #ari di ruang rawat inap Jumla# pasien/keluarga yang mengisi kuesioner kepuasan pasien +. ,asien yang di ruang $)/I) dan ,erinatologi 2. ,asien yang lama perawatannya G 2 #ari Jumla# ,asien/keluarga yang menyatakan puas Jumla# ,asien /keluarga yang mengisi kuesioner kepuasan pasien


-umerator / Denominator 0 +11 Kuesioner Surei 21 dari total populasi 7ulanan


8 bulan 3uang perawatan  L1 Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA". ; ) 6arapan #an kepuasan pasien #an keluara Tinkat Kepuasan Pasien Ra!at Inap Bulan 3 Ta(un ) *********.

Ruan Pera!atan ) ********..

No.

Tl 9Data Diam0il:

Nama Pasien

No. Rm

Nilai In#eks Kepuasan

Puas8 Ti#ak Puas

,engumpul Data


Keteranan

Pera!at

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

IA". <. 6arapan #an Kepuasan 2ta5 Indikator



%ingkat kepuasan karyawan "an5aat  !ainnya  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi

%ipe indi(ator %ujuan

Alasan pemili#an

Deinisi 'perasional

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel

□ Struktur □ ,roses √ Outome %ergambarnya keber#asilan manajemen dalam men(iptakan lingkungan kerja yang kondusiB gaya kepemimpinan serta keseja#teraan perawat yang bermuara pada motiasi dan kinerja perawat. %ingkat kepuasan karywaan penting untuk diketa#ui sebagai sala# satu (ara mengealuasi manajemen ruma# sakit ter#adap karyawannya dan sangat mempengaru#i ter#adap motiasi dan kinerja karyawan ,ernyataan kepuasan karwayan meliputi lingkungan kerjaB gaya kepemimpinanB motiasi kerjaB keseja#teraan dalam melaksaanakan tugasnya se#ariC#ari bagi karyawan yang tela# bekerja selama minimal + ta#un Karwayan yang tela# bekerja minimal + ta#un Karyawan yang masa kerjanya G + ta#un Jumla# karwayan yang menyatakan puas dalam + bulan Jumla# karyawan yang mengisi kuesioner dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 Kuesioner Surei 21  dari total populasi per bulan

6rekuensi penilaian 7ulanan data ,eriode analisis 8 bulan Area monitoring Area 3S -ilai standar  51 Analisis Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,engumpul data SDM ,enanggung jawab Kepala )nit SDM 6orm pengumpulan %erlampir data K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA" <. ) 6arapan #an Kepuasan 2ta5 Tinkat Kepuasan Ker-a Kar/a!an Bulan ' Ta(un ) *********. No.

Tl Nama 9Data Kar/a!an Diam0il:

7nit

"asa Ker-a

Nilai In#eks Kepuasan

Puas8 Ti#ak Puas

Petuas 2D"

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR IA". ?. Demora5i Pasien Dan Dianosis Klinis Indikator



Datar +1 besar penyakit pasien rawat inap dan jalan "an5aat  !ainnya  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi √ 2truktur □ ,roses □ 'ut(ome Mengeta#ui jenis penyakit terbanyak di 3S

%ipe indi(ator %ujuan

Alasan pemili#an

,"3M"-K"S -o. 2;L tentang 3ekam Medis dan Kebijakan 3ekam Medis 3SMD Datar +1 penyakit terbesar di rawat jalan dan rawat inap

Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data

C 7ulanan


+ bulan )nit rekam medi( +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan 3un #art Anggota unit rekam medi( Kepala unit rekam medi( %erlampir

C %ersedianya data +1 besar penyakit ranap dan rajal C Surei Status 3ekam Medis Sensus #arian

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA" ?. ) Demora5i Pasien Dan Dianosis Klinis Da5tar 1> Besar Pen/akit Pasien Ra!at &alan #an Ra!at Inap Bulan 3 Ta(un ) *********. No Rankin +. 2. 8. 4.

Ra!at &alan Nama Pen/akit

Ra!at Inap ¨a(

Nama Pen/akit

¨a(

H. ;. . 5. L. +1. ,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR IA". @. "ana-emen keuanan Indikator Judul Indikator Dimensi


□ Area klinis √ Area mana-erial □ Sasaran keselamatan pasien Ke(epatan proses pengiriman tagi#an piutang pasien Asuransi  Kelayakan Ketepatan Waktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan  Keselamatan  "ektiitas Kesinam0unan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses □ 'ut(ome %ergambarnya ke(epatan proses pengiriman tagi#an piutang pasien jaminan asuransi ,enagi#an jaminan pasien sangat penting untuk menunjang

Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

operasional kegiatan dan pembiayaan kebutu#an ruma# sakit. tagi#an yang menggunakan dana jaminan dengan tenggang waktu % Jumla# tagi#an piutang pasien Asuransi Jumla# tagi#an pasien 7,JS Jumla# klaim Asuransi yang ditagi#kan dalam satu bulan Jumla# seluru# klaim Asuransi yang ditagi#kan dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 !aporan keuangan Sensus #arian C 7ulanan 8 bulan )nit keuangan +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,etugas unit keuangan Kepala unit keuangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA". @. "ana-emen Keuanan Keepatan Proses Peniriman Tai(an Piutan Pasien &aminan Asuransi Bulan 3 Ta(un ) ********. No.

Nama Pasien

No. R"

Nama Perusa(aan Asuransi

Tl Klaim Asuransi

Tl Pem0a/aran

Tenan Waktu 96ari:

Ket

Petuas Keuanan

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR IA". . Penea(an Dan Penen#alian Dari Ke-a#ian an Dapat "enim0ulkan "asala( Bai Keselamatan Pasien Keluara Pasien Dan 2ta5 Indikator



Ketepatan pelaksanaan Hand Hygiene ole# sta non medis "an5aat  !ainnya  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Ketersediaan Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses □ 'ut(ome %ergambarnya keber#asilan pendidikan hand hygiene untuk semua sta non medis ruma# sakit ,elaksaan #and #ygiene sangat penting sebagai bentuk kegiatan pen(ega#an dan pengendalian ineksi =,,I> ,etugas ruma# sakit dapat melakukan hand hygiene dengan benar sesuai standar ?$' =; langka# (u(i tangan>


Kriteria * a. Inklusi b. "ksklusi -umerator

Semua sta non medis ruma# sakit Semua sta medis Jumla# sta non medis yang melaksanakan hand hygiene dengan benar dalam satu bulan Jumla# sta non medis yang disurei dalam periode yang sama

Denominator

ara ,er#itungan -umerator / Denominator 0 +11 Sumber data Sureilan(e Metodologi pengumpulan Surei data %arget sampel 21  dari total populasi per bulan 6rekuensi penilaian data 7ulanan ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Mo#on dijelaskan (ara analisisN ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

8 bulan Seluru# unit 3S +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart Anggota komite ,,I Ketua komite ,,I %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan IA" . Penea(an Dan Penen#alian Dari Ke-a#ian an Dapat "enim0ulkan "asala( Bai Keselamatan Pasien Keluara Pasien Dan 2ta5 Ketepatan Pelaksanaan Hand Hygiene Ole( 2ta5 Non "e#is Bulan 3 Ta(un ) *******.. No

Tl 9Penam0ilan Data:

Nama

Pro5esi

7nit

Ketepatan Pelaksanaan 9a8Ti#ak:

Ket

Petuas PPI

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR I2KP.1. Ketepatan In#enti5ikasi Pasien Indikator

□ Area klinis □ Area manajerial √ 2asaran keselamatan pasien


Kepatu#an pemasangan gelang identitas pasien dengan benar  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses □ 'ut(ome %ergambarnya pelaksanaan S,' identiikasi pasien Identiikasi pasien merupakan proses awal yang penting untuk meng#indari terjadinya insiden keselamatan pasien Semua pasien rawat inap yang masuk melalui I9D dan ,oli diberi gelang identitas yang berisikan data lengkap berupa nama lengkapB tanggal la#ir dan nomor rekam medis serta warna gelang yang sesuai



Semua pasien baru rawat inap dari igd dan poliklinik Semua pasien $D

-umerator

Jumla# pasien baru rawat inap dari I9D dan ,oli yang memakai gelang identitas berdata lengkap dalam satu bulan

Denominator

Jumla# pasien baru rawat inap yang berasal dari I9D dan ,oli dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 atatan data Sensus #arian

ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 21  dari total populasi per bulan 6rekuensi penilaian data 7ulanan ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

8 bulan 3uang perawatan +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan I.2KP. 1 ) Ketapatan I#enti5ikasi Pasien Kepatu(an Pemasanan elan I#entitas Pasien Denan Benar Bulan 3 Ta(un ) ********.

No

Tl masuk

Nama Pasien

Asal 9ID8Poli:

Ti#ak

Ruan Pera!atan ) *********.. Terpasan elan a Warna Nama lenkap sesuai

TTL

No R"

Pera!at

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR I2KP. $. Peninkatan komunikasi /an e5ekti5 Indikator Judul Indikator Dimensi

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi

□ Area klinis □ Area manajerial √ 2asaran keselamatan pasien Kepatu#an penerapan komunikasi dengan metode read back pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pesan se(ara erbal melalui telepon  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses □ 'ut(ome %ergambarnya kepastian kebenaran instruksi/inormasi lisan yang diberikan ole# pemberi instruksi/inormasi. Metode read ba(k dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya insiden keselamatan pasien dan memastikan kesesuaian dengan instruksi yang diberikan ole# dokter Semua instruksi/inormasi lisan melalui telepon di(atat dan diba(a ulang ole# penerima instruksi/inormasi dan pemberi instruksi/inormasi melakukan koniirmasi / menandatangani dalam waktu  + @ 24 jam Semua petugas kese#atan yang menerima instruksi medisB inormasi perawatan atau #asil pemeriksaan kritis se(ara erbal atau per telepon

b. "ksklusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

C Jumla# instruksi/inormasi lisan melalui telepon yang di(atat dan diba(a ulang ole# penerima instruksi/inormasi dan pemberi instruksi/inormasi melakukan koniirmasi / menandatangani dalam waktu  + @ 24 jam Semua instruksi/inormasi lisan melalui telepon dalam periode yang sama -umerator / Denominator 0 +11 3ekam medis Sensus #arian 21  dari total populasi per bulan 7ulanan 8 bulan 3uang perawatan  51  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruangan Kepala ruangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan I.2KP. $ ) Peninkatan Komunikasi an E5ekti5 Kepatu(an Penerapan Komunikasi Denan "eto#e Read Back Bulan 3 Ta(un ) *********..

Ruanan ) ******. 2tempel

No

Nama Pasien

No Rm

Petuas /an "elapor

Dokter Pem0eri Instruksi

Read Back

a

Ti#ak

Para5 8 TTD Pem0eri Instruksi a 9 $% &am:

a 9 $% &am:

Pera!at Ti#ak

Tl Penam 0ilan Data

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR I2KP. 4. Peninkatan Keamanan O0at an Perlu Di!aspa#ai Indikator




Kepatu#an pemberian label obat high alert ole# armasi  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya Keterse#iaan Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi √ 2truktur □ ,roses □ 'ut(ome Memastikan pelabelan obat high alert ole# armasi ,emberian label obat #ig# alert dirasa penting untuk men(ega# insiden keselamatan pasien pada pemberian obatCobatan kepada pasien perawatan Semua obat high alert diberi label sesuai ketentuan di gudang obat

Kriteria * a. Inklusi

Semua obat #ig#t alert


a. "kslusi -umerator Denominator ara ,er#itungan Sumber data Metodologi pengumpulan data

Semua obat yang bukan golongan #ig# alert Semua obat high alert yang suda# diberi label di apotek Semua obat high alert yang ada di apotek -umerator / Denominator 0 +11 atatan data Sensus #arian

%arget sampel C 6rekuensi penilaian data 7ulanan ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

8 bulan Apotik +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart Apoteker Kepala unit 6armasi %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan I.2KP. 4 ) Peninkatan Keamanan O0at an Perlu Di!aspa#ai Kepatu(an Pem0erian La0el O0at High Alert Ole( Farmasi Bulan 3Ta(un ) *********.. Tl No. 9Penam0ilan #ata:

Pem0erian La0el O0at High Alert

Nama O0at a

Ti#ak

Ket

Petuas Farmasi

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR I2KP. %. Kepastian Tepat'Lokasi Tepat'Prose#ur Tepat'Pasien Operasi Indikator


Judul Indikator

Kepatu#an pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya  Ketersediaan Keselamatan  "ektiitas  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur √ Proses □ 'ut(ome %ergambarnya kepedulian dan ketelitian sta ter#adap keselamatan pasien tindakan operasi ,rosedur site marking sangat penting untuk meng#indari adanya kejadian operasi sala# sisi Semua pasien yang akan dioperasi elekti diberikan penanda ole# operator sebelum masuk ke ruang operasi

Dimensi

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria * a. Inklusi

Denominator

Seluru# pasien beda# yang #arus dilakukan penandaan sesuai kriteria ,asien beda# yang tidak #arus dilakukan penandaan sesuai kriteria Jumla# pasien operasi elekti yang diberi penanda = site marker > sesuai kriteria dalam + bulan Jumla# pasien operasi elekti dalam periode yang sama

ara ,er#itungan Sumber data

-umerator / Denominator 0 +11 atatan data

b. "ksklusi -umerator

Metodologi pengumpulan data %arget sampel 6rekuensi penilaian data ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

Sensus #arian 21  dari total populasi per bulan 7ulanan 8 bulan 3uang I7S +11  Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart ,erawat ruang I7S Kepala ruang I7S %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan I.2KP. % ) Kepastian Tepat'Lokasi Tepat'Prose#ur Tepat'Pasien Operasi Kepatu(an Pelaksanaan Prose#ur Site Marking Pa#a Pasien /an akan Dilakukan Operasi Bulan 3 Ta(un ) ********

No

Tl 9Pena m0ilan #ata:

Nama Pasien

No. Rm

Site Marking Diagnosa

DPJP

a

Ti#ak

Pera!at OK

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR I2KP. ;. Penuranan Risiko In5eksi Terkait Pela/anan Kese(atan Indikator


Judul Indikator

Ketepatan pelaksanaan hand hygiene dengan metoda ; langka# ole# petugas kese#atan □ Struktur □ ,roses √ Outome %ergambarnya upaya 3S dalam menjaga keselamatan pasien ter#adap ineksi noso(omial Ketepatan pelaksanaan #and #ygiene bertujuan untuk mengurangi angka kejadian inos. ,etugas kese#atan melaksanakan (u(i tangan dengan hand scrub/sabun (u(i tangan dengan metoda ; langka# se(ara benar.

%ipe indikator %ujuan Alasan pemili#an Deinisi operasional Kriteria Inklusi

Semua petugas kese#atan 3S =Sta medis>

Kriteria "ksklusi

Semua petugas non kese#atan 3S =Sta non medis>

-umerator

,etugas kese#atan yang melaksanakan hand hygiene dengan benar dalam satu bulan Denominator Semua petugas kese#atan yang melaksanakan (u(i tangan dalam periode yang sama Sumber data !aporan Komite ,,I Metodologi pengumpulan Surei data %arget sampel 21  dari total populasi per bulan 6rekuensi penilaian data + bulan ,eriode analisis

8 bulan

Area monitoring -ilai standar ,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

Seluru# )nit 3S yang ada petugas kese#atannya +11 Anggota Komite ,,I Kepala Komite ,,I %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan I.2KP ;. Penuranan Risiko In5eksi Terkait Pela/anan Kese(atan Ketepatan Pelaksanaan Hand Hygiene Denan "eto#e < Lanka( Ole( Petuas Kese(atan Bulan) *******.. No

Tl 9Penam0ilan Data:

Nama

Pro5esi

7nit

Ketepatan Pelaksanaan 9a8Ti#ak:

Ket

Petuas PPI

,engumpul Data

%anggal :::::::.. 21+;
=::::::::::..>

=::::::::::..>

TABEL PROFIL INDIKATOR I2KP. <. Penuranan Resiko Pasien &atu( Indikator Judul Indikator Dimensi



Kriteria Inklusi Kriteria "ksklusi -umerator

□ Area klinis □ Area manajerial √ 2asaran keselamatan pasien Insiden jatu# pasien rawat inap dengan atau tanpa (edera  Kelayakan  Ketepatan ?aktu  Manaat  !ainnya Keselamatan  "ektiitas  Ketersediaan  Kesinambungan  Ke#ormatan $arga Diri  "isiensi □ Struktur □ ,roses √ Outome %ergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Angka kejadian pasien jatu# yang berakibat ter#adap ke(a(atan/ kematian merupakan kejadian yang tidak di #arapkan =K%D> yang perlu di analisis. Kejadian pasien jatu# adala# kejadian pasien jatu# selama dirawat baik akibat jatu# dari tempat tidurB di kamar mandiB atau di tempat lainnyaB yang berakibat ke(a(atan atau kematian ,asien rawat inap +. ,asien rawat jalan 2. Kejadian jatu# pada keluarga pasien Jumla# kejadian pasien rawat inap yang jatu# dalam + bulan

Denominator Jumla# pasien yang dirawat inap dalam periode yang sama Sumber data !aporan Insiden keselamatan pasien Metodologi Sensus #arian pengumpulan data %arget sampel C 6rekuensi penilaian data + bulan ,eriode analisis Area monitoring -ilai standar Analisis

8 bulan 3uang perawatan 1 Kejadian Analisis akan dilakukan dengan menggunakan Run Chart

,engumpul data ,enanggung jawab 6orm pengumpulan data

,erawat ruangan Kepala ruangan %erlampir

K'MI%" ,MK, 3S M"DIKA D3AMA9A Form Pemantauan I.2KP <. ) Penuranan Resiko Pasien &atu( Insi#en &atu( Pasien Ra!at Inap Denan Atau Tanpa =e#era Bulan 3 Ta(un ) ******* Tl No. 9Ke-a#ian:

Nama Pasien

No. Rm

Ruanan ) ******..

Pen/e0a0 9Ti#ak A#a Pen(alan8Lantai Dianosis Liin8Ti#ak 2a#ar8N/eriLansia #ll:

Aki0at 9Keaatan8 Kematian:

Pera!at

TABEL PROFIL INDIKATOR Update 2 Nov.doc

Recommend Documents