Surat Pernyataan Naik Kelas

SURAT PERNYATAAN Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 Tahun 2017 tanggal 7 anuari 2017 tentang Standar Tari! Pela"anan Kesehatan #ala$ Pen"elenggaraan Progra$ a$inan Kesehatan Kesehatan Nasional % sebagai berikut & 1. ika ika Pasie Pasien n naik naik kelas kelas ruang ruang pera' pera'at atan an sa$pai sa$pai dengan dengan Kelas Kelas I% $aka $aka diberl diberlaku akuka kan n urun urun bia"a bia"a selisih tari( IN)*+,-s kelas ruang pera'atan "ang dipilih dengan tari( IN)*+,-s "ang $enadi hakn"a. 2. ika pasien pasien naik kelas kelas ruang pera'at pera'atan an dari kelas III/II III/II ke kelas kelas IP $aka diberlaku diberlakukan kan urun bia"a bia"a sebesar selisih antara tari! kelas I dengan tari! "ang $enadi hakn"a dita$bah  dari tari! kelas I 3. run bia"a bia"a klinik klinik Ra'at alan alan 5kseku6! 5kseku6! selisih selisih tari! Klinik Klinik Ra'at alan alan 5kseku6! 5kseku6! okal dengan dengan tari!  tari!  IN)*+,-s untuk ra'at alan. Maka% bagi pasien peserta a$inan Kesehatan Nasional 8KN9 "ang naik kelas ruang pera'atan di atas kelas I% $aka iur bia"an"a adalah sebesar selisih total biaya perawatan yang dikenakan pada kelas yang di pilih ( tarif pasien umum  dengan tarif kelas yang men!adi haknya haknya berdasar kan tarif "NA# $%&s' Tari! sebagai pasien u$u$ akan dihitung $ulai dari hari perta$a pasien $asuk Ru$ah Sakit. :al ini berlaku bagi pasien "ang naik kelas pera'atan dari hari Perta$a $asuk Ru$ah Sakit ataupun naik kelas pera'atan dihari berikutn"a. Sehubungan dengan hal tersebut tersebut di atas% dengan ini sa"a sa"a & Nama



Umur



Alamat



No' )P



Men"at Men"atakan akan sudah $enger6 $enger6 dan $e$aha$i $e$aha$i dengan baik ata atass penelasan penelasan tersebut tersebut diatas diatas dan bersedia $e$ba"ar urun bia"a atas selisih bia"a pera'atan dari Kelas & ;;. 8 9 ke kelas & ..;.;. 8 9% atas ;;;;;;;;; sa"a &    

Na Nama Um Umur No' *artu %P+S

  

#e$ikian Surat pern"ataan pern"ataan ini sa"a perbuat dengan penuh kesadaran kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak $anapun. Medan% ;;;;; 2017

8;;;;;;;;;;;..9 8;;;;;;;;;;;..9

Saksi

8;;;;;;;;;;;..9 8;;;;;;;;;;;..9

Ka*,ag $u$

8;;;;;;;;;;;..9 8;;;;;;;;;;;..9