Menyatakan bahwa saya tidak bersedia dirujuk ke Ruah Sakit atas !enyakit yang saya derita" #$eh karena itu sega$a resik% yang tibu$ & terjadi akibat !en%$akan saya akan saya tanggung sendiri dan tidak akan enuntut ke!ada !ihak 'uskesas 'eatang Kabau" Surat !ernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tan!a ada !aksaan dari !ihak $ain (eikian surat !ernyataan ini saya u)a!kan teria kasih"
