Surat Pernyataan Dan Permohonan Wali Hakim

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM H AKIM  Yang bertanda tangan dibawah ini ini kami calon pengantin perempuan perempuan : Nama

: ………………………………………………………

Binti

: ………………………………………………………

Tempat Tanggal Tanggal Lahir Lahir : ……………………………………………………… Agama

: ………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya dengan seorang laki-laki : Nama

: ………………………………………………………

Bin

: ………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Agama

: ………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………… Pada hari ……..………Tanggal ...…..……..……................. Pukul…………… sudah tidak mempunyai

wali nasab (hubungan keluarga) lagi disebabkan : ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………… .......................... Untuk itu kami mohon kiranya Bapak K epala Kantor Urusan Agama Kecamatan ................, selaku Wali Hakim dapat menikahkan kami sesuai dengan S yari’at Agama Islam. Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarny sebenar-benarnya a tanpa ada paksaan dari siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini dengan diketahui dan disaksikan oleh para saksi.

...............………,……………….20……. Calon Pengantin laki-laki

Calon Pengantin perempuan

…………………………………

……………………………….

SAKSI-SAKSI

1. …………………. (…………………..)

2. …………………. (…………………..)