Surat Pernyataan Aktif Kuliah Untuk Beasiswa

KEMENTERIAN KEMENTERIA N PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Alam, Bengali! " Riau " In#$ne!ia Tel% Tel% &'()*((+ *--** a/ &'()*((+ -0 1e2!ite 3 444.%$l2eng.a5.i#  Email 3 %$l2eng6%$l2eng.a5.i# %$l2eng6%$l2eng.a5.i#

SURAT PERNYATAAN AKTI KULIA7

 Nomor : Yang Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama $abatan Pada Perguruan "inggi

/PL31.12.01/AK/2014 /PL31.12.01/AK/2014

: Guswandi !".#" !".#" : %a&i' (ire&tur ) : Po'ite&ni& Negeri *eng&a'is

(engan ini men+ata&an dengan sesungguhn+a bahwa :  Nama : !u+etno  Nomor )ndu& #ahasiswa : ,103131024 Progra Program m studi studi / !emes !emester ter / "ahaaha: "e& "e&ni& ni& )norma )normati& ti&aa /  / (i-'o (i-'oma ma ))) ))) "ahun A&ademi& : 2013/2014 (engan Lama Pendidi&an : 3 tiga tahun Ada'ah benar mahasiswa -ada Perguruan "inggi Po'ite&ni& Negeri *eng&a'is sam-ai saat ini +ang bersang&utan masih a&ti mena'ani -er&u'iahan. (an bahwa %a'i %a'i #ahasiswa tersebut ter sebut ada'ah :  Nama : #. Nur   N)P : Pe&eraan : %iraswasta A'amat : $'. tama Peneba' (esa Peneba' (emi&ian'ah surat -ern+ataan ini dibuat untu& da-at di-erguna&an sebagaimana mestin+a.

*eng&a'is1 !e-tember 2015 %a&i' %a &i' (ire&tur )

Gu!4an#i, ST.,MT  N)P. 167007172014041001 167007172014041001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengali! " Riau " In#$ne!ia Tel% &'()*((+ *--** a/ &'()*((+ -0 1e2!ite 3 444.%$l2eng.a5.i#  Email 3 %$l2eng6%$l2eng.a5.i#

KETERANGAN 8ONTO7 PANDANG PENGISIAN SPAK 3 1. Ko- surat harus berwarna disesuai&an 'ogo Po'ite&ni& Negeri *eng&a'is 2. Guna&an &ertas A4 3. Nomor surat di isi o'eh *AAK  4. Nama di isi o'eh mahasiswa di&eti&  5. N)# di isi o'eh mahasiswa di&eti&   ,. Program studi/ semester / taha- di isi o'eh mahasiswa di&eti&  <. Nama orang tua/wa'i di isi o'eh mahasiswa di&eti&   7. N)P i&a orang tua/wa'i PN! di isi o'eh mahasiswa di&eti&  6. Pe&eraan orang tua/wa'i di isi o'eh mahasiswa di&eti&   10. A'amat orangtua/wa'i harus di isi o'eh mahasiswa di&eti&  11. (i=antum&an tangga' -embuatan surat a&ti &u'iah di&eti&  12. !ete'ah se'esai mahasiswa membawa/mengum-u'&an surat tsb &e *AAK untu&  menda-at&an nomor registrasi !PAK surat -ern+ataan a&ti &u'iah dengan Pa E#i Ju9:i;al. 13. !e'anutn+a Para Ke-a'a A&ademi& o'eh Pa Dia. 14. !e'anutn+a -a& >di $uri?a' mengantar &e %a&i' (ire&tur ) untu& ditandatangan 15. !e'esai ditandatangan se&retaris a&an mengatar &e *AAK  1,. *eso&n+a atau 'usa mahasiswa mung&in sudah bisa mengambi' !PAK di *AAK. 1<. Page dua ini bo'eh di =eta& atau-un tida&  17. !e&ian terima &asih.

Pengirim :  Nama : !u+etno  N)# : ,103131024 Program !tudi : (3 "e&ni& )normati&a A'amat : Po'ite&ni& Negeri *eng&a'is $'. *athin A'am !ungai A'am 8 *eng&a'is

Ke-ada Yth Ba%a Bu%ati Bengali!

9/. !e&retariat "im !e'e&si *antuan *ia+a Pendidi&an *agian Keseahteraan ;a&+at !etda Kab. *eng&a'is $'. Ahmad Yani No. 0<0 *eng&a'is