Telah menjalani rawat inap / jalan poliklinik / IGD *) di Rumah Sakit Umum Kelas D Koja, jakarta utara mulai tanggal ............................. sampai dengan tanggal ............................. Dengan ini memohon memberikan salinan rekam medis saya selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Kelas D Koja untuk kepentingan kepen tingan .............................................................................. ....................................................................................................................... ....................................................... .............. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Umum Kelas D Koja di kemudian hari. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak mana pun.
*) : Coret yang tidak perlu
Jakarta, ............................. 20...... Hormat saya,
