STOMATOLOŠKA ANESTEZIJA -
95% svih anestetika u stomatologiji – LIDOKAIN Cistokain generički kartikain Hloroform, NO, etar – prva tri opšta anestetika
Razvoj lok.anestetika: 1860 – Niemann I faza – 1860-1884.g KOKAIN 1864 – Carl Coller II faza – 1884-1905.g 1884 – sprov.anestezija za n.infraorbitalis – Nath Razvijaju se tehnike lok.anestezije (npr. ekstremiteti) 1901 – otkriven ADR 1903 – Brown dodaje ADR kokainu 1904 – Stol, sintetiše ADR 1905 – Einhorn, sintetiše prokain – prvi lok.anestetik III faza – 1905-1944.g „Gramin“ – kraj 90tih utrnulost jezika LL30 – sint.supstanca – obedavala registrovan 1944. i u upotrebi je pod nazivom Lidokain (1945) IV faza – 1944-1976.g PROKAIN ESTAR i ostali amidi (alerg.reakcije, ređe) BUTANILKAIN, PRILOKAIN, BUPIVAKAIN, ETORVAKAIN (vazodilatatori) MEPIVAKAIN (1975) – jedini je blag vazokonstriktor 1976-20.. – amidski LA Disocijacija: R-N + HCl R-NH⁺ + Cl⁻ R-NH⁺Cl⁻ R-NH⁺ + Cl⁻ R-NHCl + NaHCO₃ R-N + HCl + H₂O --- neutralizacija
Blokada Na-receptora (oslobađa se neki radikal) ND – sistemska - Akcidentalno (odmah nakon ubrizgavanja) ili u periodu od 24h celokupna doza LA dospeva u cirkulaciju - U 99% slučajeva tox.efekti u CNSu i KVSu se nede manifestovati
-
-
Dugo da traje, rev.dejstvo, da nije toksičan, jeftin, min.količina (poželjne osobine) Brzina resorpcije: 1. Stepen vazodilatacije i vazokonstrikcije (niska ili visoka T-ra) 2. Infl.promene u tkivu smatra se da brzina resorpcije u infl.tkivu dostiže brzinu kao pod pritiskom i.v. infuzije. Nema NaHCO₃, kr.sudovi dilatirani, biva usisan u cirkulaciju ND 3. Akcidentalno i.v. ubrizgavanje – aspiraciona proba je pozitivna u 10% slučajeva. Razlika u pscima u kr.sudu i u tkivu dosta lažna neg.aspir.proba (kad probiješ kr.sud) LA ne u INFLAMIRANO TKIVO, TUMOROZNO TKIVO I KRVNI SUD!!! Efekti LA u cirkulaciji ANESTETIK Sa vazokonstriktorom Bez vazokonstriktora Lidokain 500mg 300mg Mepivakain 500mg 300mg Kartikain 600mg 400mg 1% rastvor 1g1000mg 1ml 10 mg akt.supstance 2% lidokain .................. 1ml 20mg LA 95% slučajeva – 40 mg lidokaina 12.5 ampula sa vazokonstriktorom 4% cistokain ................ 1ml 40mg | x2 4% artikain ...... 80mg 3% mepivakain ..... 60mg u ampuli
U maxili kroz kost – korteks tanji U mandibuli – sprov.anestezija
-
Indirektno – LA u visokoj cc je toksičniji
Stepen vezivanja za proteine plazme: - Najbolje da ima mali stepen (aspirin) - Za LA treba da ima što viši: o Mepivakin 70% o Lidokain 77% o Kartikain 76% (94%) o Cistokain 96% (78%) Raspodela u organizmu: - 30-90% u pluda (I pasaža, štitedi indirektno CNS i srce) Metab.reakcija razgradnje i konjugacije: - Metaboliti u jetri konvulzivno dejstvo kao i LA u CNS
(glicinksilidi i monoetili-glicinksilidi) Oboljenja jetre – kumulativna efekat (hepatitis, ciroza, metastaze) - Kod svake sumnje na dekomp.bolest jetre postoje pravila – 2ml 2% lidokaina svaki drugi dan (48h se bolesna jetra „pati“ da izbaci) cc LA u plazmi: - 0.22-0.84 µg/ml plazme (neko ispitivanje) --- 5µg/mltox.reakcija CNSa - 8µg – toksično na CNS – deficijencija disanja i smrt - 2ml 2% lidokaina 40mg (najčešda doza) 5l krvi (prosečno)..... 5000ml 540000 µg lidokaina 40000/5000 = 8µg/ml .... razgradi se u toku 2h Tox.reakcija CNSa - Antidot – diazepam, valium, apaurin = 10mg i.v. I faza – ekscitacija II faza – depresija - Kl.slika – kočenje inhibicije neurona (kao spuštanje zavese): I faza: trnjenje poglavine, svetlucanje očima, zujanje u ušima, tremot muskulature, nelagodnost, stezanje, gušenje, tremor ramenog pojasa, kontrakcije abd.muskulature diazepam (depresor CNSa) visok afinitet za receptore, ali sniženo dejstvo II faza: smirivanje svih simptoma diazepam, uspostaviti venski put Uticaj LA i vazokonstriktora (NOR, ADR) na KVS - Alergije ADR 1ml 1:1000 1ml ..... 1mg ADR Th – ADR, KS, antihistaminici – i.v. - i.v. – ADR mora da se razblaži 10x (fiziološki rastvor) 1ml ADR........ 10000ml 1ml rastvora ...... 0.1mg ADR 1ml ADR + 9 ml rastvora 0.1ml/kg TM – ponavljati na 10-15min (jaka lok.vazokonstrikcija) - i.m. – 0.01mg/kg TM – nerazblažen - gl.cilj – nadoknaditi tečnost - KS – vradaju tečnost u kr.sudove. 4mg, pa ponoviti za 20min (DEXAZON) Vazokonstriktori - 95% slučajeva ADR - NOR
Efekti stimulacije α i β receptora - ADR – α, β - NOR – α α₁ - kontrakcija gl.mišida kr.sudova – hipertenzija α₂ - inhibicija sekrecije insulina + hipofize, renina, agregaciju trombocita β₁ - povedana kontrakcija srca, dilatacija koron.arterija, povedanje frekvence sr.rada β₂ - povedanje glikogenolize i glukoneogeneze, povedano lučenje glukagona, relaksacija gl.mišida kr.sudova Apsolutne KI: LA čist: - AV blok - Patol.bradikardija Imaju pejsmejker – dati čist 3% mepivakain Vazokonstriktor: - Aps.aritmija - Parox.tahikardija - Glaukom - Terminalna cirkulacija Dati čist 3% mepivakain Relativne KI: LA sa i bez: - Dekomp.oboljenja jetre ograničenje 2ml 2% lidokaina svaki 2.dan Vazokonstriktor: - Hipertenzija (Regulisana – 1 ampula, ADR 1:200000. Neregulisana – čist 3%mepivakain) - Tirotoksikoza (Nelečena – mepivakain, lečena – ADR 1:200000) - A.pectoris - Trudnoda (3% mepivakain) Ne više od 10µg ADR sa LA 1:200000. A ako ima 5µg ADR ili dati čist 3% mepivakain. - D.melitus (3% mepivakain sa NOR-om u odnosu 1:100000) Lidokain 1:80000 ADR 12.5µg ADR/ml LA Cistokain 1:200000 ADR 1g ......... 1000mg .......... 1000000 g 1:1000000 = 1:200000 > 5µg/ml cistokaina > 2ml 10µg ADR 3% mepivakain sa NOR 1:100000 10µgx2 = 20µg NOR Vrste LA
1. POVRŠINSKA (rastvori i gelovi) – sprej HLORETIL – „smrzavanje“ tkiva – kod incizije apcesa. Precizan mlaz i zaštititi oči pacijenta kompresom. 2. INFILTRACIONA: a. Pleksus b. Sprovodna – ubrizgavanje u projekciji odr.nerva (blizu ili direktno) i imamo efekat u celoj inerv.zoni 3. SUBBAZALNA Maxilla: NN.ALVEOLARES SUP. POST. – molari - Ulaze kroz foramina alveolaria na tuberu NN.ALVEOLARES SUP. MEDII – premolari - Odvajaju se od samog stabla n.infraorbitalisa na 15mm od sp.infraorb.otvora NN.ALVEOLARES SUP.ANT. – pr.zubi PLEXUS DENTALIS Mandibula: N.ALVEOLARIS INF. – f.mandibulare f.mentalis: 1. n.mentalis 2. n.incisivus – pr.zubi i 4. N.LINGUALIS – meka tkiva N BUCCALIS – meka tkiva Inerv.zone maksile – 9 1. N.A.S.P. - Tuber anestezija - Granice: a. Ravan koja dodiruje kontakte 5 i 6 b. Dist.strana maksile c. Cela debljina alv.nastavka, prip.gingiva, papile, mukoza... 2. N.A.S.A. - 1, 2, 3 - Granice: a. Med.sag.ravan b. Korteks sa palat.strane c. Ravan koja pod pravim uglom preseca alv.nastavak između 3 i 4 d. Kompletna debljina usne, krilo nosa, un.ugao oč.kapaka, max.sinus 3. N.A.S.M. - Nemaju sprov.anesteziju 4. PAPILA INCISIVA – N.NASOPALATINUS - Neparna - Nepravilno trouglasta
5. -
2 ravni između 3 i 4 i marg.gingiva i ID papile duž g.front.zuba Mukoza i periost FORAMEN PALATINUS – N.PALATINUS MAJOR Uvek efekat i na nn.palatini minores Inerv.zona n.palatinusa: a. Ravan između 3 i 4 do sredine sag.ravni b. Prip.gingiva i papile duž molara c. Dist.P-ina m.nepca
Inevracione zone mandibule – 6 1. N.A.I. - F.mandibulare - Granice: a. Prip.gingiva i korteks sa ling.strane duž svih 8 zuba b. Sagitala između 1 i 1 c. Vest.korteks – 5, 6, 7, 8 d. F.mentalis između 5 i 6 e. Kompletna gingive d.usne 2. N.LINGUALIS - Prednje 2/3 jezika - Nepravilno trouglast - Granice: a. Sagitala b. Spoj sp. i dist. 1/3 jezika c. Prip.gingiva i papile sa ling.strane prvih 6 zuba 3. N.BUCCALIS - Submukozno u forniks - Granice: a. Prip.gingiva i papile sa vest.strane 4-8 d. Forniks mandibule
PLEKSUS ANESTEZIJA - Tehnika kojom se može obezbediti bezbolnost g.zuba i d.inciziva u d.vilici - Tehnika anesteziranja: 1. Mesto uboda u visini korena 2. Naslon stolice pod uglom 45˚ 3. Ekartiranje i zatezanje max ogledalcetom i dobro osvetliti - Koordinate mesta uboda: 1. Aksijalna osovina željenog zuba 2. 3-4mm iznad granice zategnute gingive - Igla ulazi u alv.nastavak pod uglom 45˚. Aplikuje se 1.5-2ml
-
Palatinalno – 1.5-2cm od anatomskog vrata zuba
MANDIBULARNA ANESTEZIJA - Osn.anestezija u d.vilici svi zubi - Tehnike: 1. Ind.metoda 2. Dir.metoda 3. Extraor.metoda 4. Intraor.metoda - Ind.metoda: Stolica se spušta max nisko Pacijent – max otvara usta Ivice i okl.P-ina d.zuba – paralelna sa podom Distalno od 7 i 8 idealno osvetljeno Lekar ispred pacijenta Ekartiranje – kažiprst leve ruke. Jagodica palpira trigonum retromolare (oličasto udubljenje). P-ina nokta služi za poređenje sa un.stranom/ivicom ramusa mandibule Koordinate: 1. 1cm iznag grizne P-ine d.zuba 2. 0.5cm medijalnije od nokta Špric se unosi sa pravca premolara i molara suprotne strane. Sigurno probadati. Dubina 1.5cm projekciono u visini lingule. Ponovo vratiti iglu u predeo premolara na supr.strani – zaobilaženje lingule. Na dubini 2.5cm se deponuje 1.5ml anestetika TUBER ANESTEZIJA - Insulinsku malu iglu plasirati na P-inu tubera, perforisan sitnim otvorima, koju pokriva vaskularni venski splet. 1.5ml LA u projekciji foramina alveolaria. Mesto uboda iza criste infrazigomatike, na prelazu pokr. u nepokr.sluzokožu. upravljena je na gore i unutra i ka nazad. Ogledalcem ekartirati obraz. Igla prodire u tkivo 1.5cm, aspirira se i aplikuje 1.5ml anestetika. Vade se tupferi iz P.šolje i tampon se stavi na tu zonu, na mesto uboda – dig.kompresija 10ak min - Pacijenta zaštititi AB i dati mu 4mg deksazona - U NS posebna tehnika „korak po korak“ – prvo udi 0.5cm, aspirirati, ako nismo u kr.sudu, ubrizgamo pola kubika anestetika, a zatim još 0.5cm uđemo, aspiriramo i ubrizgamo još pola kubika ZA N.INFRAORBITALIS - Muskularna igla - Anestetik treba dati u infraorb.kanal. otvara se ka dole, unutra i napred. Igla upravljena ka gore, upolje i unazad. 0.5cm medijalno od pupilarne linije je paralela koja ide kroz infraorb.kanal (0.5cm ispod d.ivice orbite)
-
Mesto uboda – visoko iznad 2-ke u maksili, igla ugore, unazad i upolje. Idemo ka fossi canini i tu ubrizgati pola kubika LA i ništa ne dirati 10sec, tako sa iglom ostati i ostatak aplikovati kada ogla uđe u infraorb.kanal
ZA N.NASOPALATINUS - Papila incisiva pokriva inc.kanal - Pacijent zabaci glavu - Mesto uboda – sa jedne ili druge strane u bazu papile. Ubodemo 2mm, igla ima pravac inciziva i ulazi u kanal. Istog trenutka ubrizgati LA, zato što je tkivo tvrdo i ulazi 2, 3 kapi. Ako utrne nos, potrefili smo 100% ZA N.PALATINUS - Stara – pacijent sedi sa zabačenom glavom. Dist.deo nepca treba obasjati - Mesto uboda: 1. Spoj alv.nastavka i nepca 2. Ravan koja pod pravim uglom preseca alv.nastavak maksile i prolazi kroz kont.tačke 7 i 8 - Tu se deponuje 0.5ml LA. Obavezna aspiracija. Ako je povređena arterija (mlaz krvi) – izvudi iglu, pomeriti 1-2mm iznad uboda i ubrizgati anestetik. Hemostaza od anestetika izvršiti p-ak na kr.sud - Kl.značaj anestezije – veoma bitno kod pacijenta koji imaju izražen refleks povradanja, treba imati poseban oprez ZA N.MENTALIS - Indik.područje u fossi canini - Udi u kanal i na račvi ubrizgati anestetik - F.mentale ispod i između 4 i 5, a otvara se spolja, gore i nazad. Smer igle obrunut. Ogledalcem ekartirati vestibulum mandibule - Na najdubljem mestu probosti sluznicu –> do kontakta sa kosti ubrizgati 0.2-0.3ml LA - Napraviti varijacije dok ne upadne u kanal i ubrizgati anestetik 1.5ml - Za 1.premolar, očnjake i sekutide
v-ubrizgavanja – 1ml na 1min parastezija – povreda nerva. Pacijent oseda anesteziju i povredu nerva iprestaje posle odr.vremena. th-B vitamin svaki dr.dan i.m.
