PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Nomor Lampiran
: 020/D.02/Kes/ : -
/
Lolak, 27 Agustus 2015
Kepada t!, "impinan #$ %erka! $adina! di Lolak "eri!al
: Permintaan Penawaran
&K"D Dinas Kese!atan Ka'upaten %olaang $ongondo( akan melaksanakan pengadaan 'arang se'agai 'erikut : 1.
Nama paket peker)aan Nilai *otal *otal +"&
: :
%elan)a $akan $inuman *amu #p. ,000,000 Delapan uta #upia!
&um'er pendanaan aktu pelaksanaan
: :
Kegiatan "enediaan $akan $inum *amu 3mpat !ari ker)a / !ari kalender
2.
#in4 in4ian %arang rang :
No.
1.
Uraian Barang
%ela %elan) n)aa $aka $akana nan n dan dan $inu $inuma man n *am *amu u - &na4k
Jumlah
Kuantitas
100
Satuan Ukuran
Keterangan
rg
100
6ntuk itu dimintakan kepada saudara agar dapat memasukkan dokumen pena(aran untuk peker)aan terse'ut di atas, atas, paling lam'at 1 &tu !ari ker)a / kalender kalender setela! menerima menerima surat permintaan pena(aran ini, dengan melampirkan : 1. N"" 2. &6" 8. *D" . %rosur %rosur,, 9am'a 9am'arr dan dan &pesi &pesiika ikasi si %ara %arang ng Demikian disampaikan untuk keperluan. "e)a'at "engadaan
3$ AL3DA, &K$.$$ N". N". 1;8071 200;02 2002
rm. Berkah AL MADIUN Jalan Trans Sulawesi Kecamatan Lolak
Nomor Lampiran
: : -
Lolak, 2 Agustus 2015
Kepada t!, "e)a'at "engadaan pada &K"D Dinas Kese!atan Ka'. %olaang $ongondo( Di Lolak "eri!al
: Penawaran Pengadaan Barang
&e!u'ungan permintaan pena(aran pengadaan 'arang nomor : 020/D.02/Kes/ < / *anggal 27 Agustus 2015 dan setela! kami pela)ari dengan saksama, dengan ini kami menga)ukan pena(aran untuk peker)aan %elan)a $akanan dan $inuman #apat se'esar #p. 8.500.000- *iga uta Lima #atus #i'u #upia! dengan rin4ian se'agai 'erikut :
No.
1.
Uraian Barang
Kuantitas
%elan)a $akan $inum #apat - $akanan Dos - &na4k
50 100
Jumlah
Satuan
Harga Satuan
Total
Ukuran
( R !
( R !
rg rg
85,000 12,500
1"0
1,750,000 1,250,000
#$000$000
PPN Nilai
#$000$000
Kami akan melaksanakan peker)aan terse'ut dengan )angka (aktu pelaksanaan peker)aan selama 2 Dua !ari ker)a / !ari kalender. &esuai dengan persaratan surat "ermintaan "ena(aran, 'ersama &urat "ena(aran ini kami lampirkan : 1. N"" 2. &6" 8. *D" . %rosur, 9am'ar dan &pesiikasi %arang Dengan disampaikanna &urat "ena(aran ini, maka kami menatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan ang ada. #$. %3#KA+ AL $AD6N
a!u = ongkar, &3 "impinan
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
B%R&T' ''R' P%)%R&KS''N B'R'N* + J'S' Nomor : 020/D.02/Kes/ > /
"ada !ari ini &elasa *anggal &atu %ulan &eptem'er *a!un Dua #i'u Lima %elas kami ang 'ertanda tangan di'a(a! ini : 1. 2. 8.
Nama Nama Nama
: D)en $amonto : Dadang #e?a Nur?aman, &.&i : #enn *angkilisan
a'atan a'atan a'atan
: Ketua : &ekretaris : Anggota
%erdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kese!atan &elaku "engguna Anggaran Nomor : *a!un 2015 masing - masing karena )a'atanna, dengan ini menatakan dengan se'enarna tela! melaksanakan pemeriksaan ter!adap 'arang / )asa ang disera!kan ole! : Nama "enedia %arang / asa
: +). Nun Damogalad
Alamat
: alan *rans &ula(esi Ke4amatan Lolak
&e'agai realisasi &urat "erinta! Ker)a Nomor : 020/D.02/Kes/ < / dengan )umla! / )enis datar 'arang terlampir.
*anggal 81 Agustus 2015
+asil "emeriksaan dinatakan : a. %AK '. K6#AN9 / *DAK %AK ang selan)utna akan disera!kan ole! penedia 'arang / )asa kepada penimpan 'arang dan / atau pengurus 'arang. Demikian %erita A4ara ini di'uat dalam rangkap 3mpat untuk digunakan se'agaimana mestina.
P%N,%-&' B'R'N* + J'S'
P'N&T&' P%)%R&KS' B'R'N* + J'S'
1.
D)en $amonto
1. ..................
N". 1;71070; 1;;208 1 007
A+6 = N9KA#, &3
2.
2. ..................
Dadang #e?a Nur?aman, &.&i N". 1;20201 201001 1 005
8.
#enn *angkilisan
8. ..................
N". 1;71015 1;;108 2 005
@atatan
: Apa'ila 'arang tidak sesuai spesiikasi / kualitas ang dipesan / kurang / tidak 'aik dinatakan dalam %erita A4ara tidak 'aik dan di sera!kan kem'ali ke "enedia %arang.
LA$"#AN : B%R&T' ''R' P%)%R&KS''N B'R'N* + J'S' Nomor : 020/D.02/Kes/
No
Uraian
Kuantitas
Barang + Pekeraan
1. %elan)a $akanan dan $inuman *amu - $akanan Dos - &na4k
50 100
Jumlah
< /
Satuan
Harga Satuan
Total
Ukuran
( R !
( R !
rg rg
85,000 12,500
1,750,000 1,250,000
1"0
#$000$000
PPN Nilai
#$000$000
*3#%LAN9 : *iga uta #upia!
P%N,%-&' B'R'N* + J'S'
P'N&T&' P%)%R&KS' B'R'N* + J'S'
1. D)en $amonto
1. ..................
N". 1;71070; 1;;208 1 007
A+6 = N9KA#, &3
2. Dadang #e?a Nur?aman, &.&i
2. ..................
N". 1;20201 201001 1 005
8. #enn *angkilisan N". 1;71015 1;;108 2 005
8. ..................
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
B%R&T' ''R' P%N%R&)''N B'R'N* Nomor : 020/D.02/Kes/ > /
"ada !ari ini &elasa *anggal &atu %ulan &eptem'er *a!un Dua #i'u Lima %elas ang 'ertanda tangan di'a(a! ini : Nama a'atan
: =itri %a4!dar : "engurus / "enimpan %arang pada &K"D Dinas Kese!atan
%erdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kese!atan &elaku "engguna Anggaran Nomor *a!un 2018 tela! menerima 'arang ang disera!kan ole! : Nama "enedia %arang / asa
: A+6 =#$AN&A N9KA#, &3
Alamat
: alan *rans &ula(esi Ke4amatan Lolak
&esuai dengan %erita A4ara "emeriksaan %arang / asa Nomor 020/D.02/Kes/ > / 2015 dengan )umla! / )enis datar 'arang terlampir.
*anggal
01 &eptem'er
Demikian %erita A4ara ini di'uat dalam rangkap 3mpat untuk digunakan se'agaimana mestina.
,'N* )%N,%R'HK'N$ Pen/edia Barang + Jasa
,'N* )%N%R&)' Pengurus + Pen/iman Barang
A+6 =#$AN&A+ N9KA#, &3
=itri %a4!dar N". 50 02; 785
)engetahui Keala SKP- -inas Kesehatan Ka. Bolaang )ongondow
drg. r. #udia(an N". 1;8050 1;;812 1 001
LA$"#AN : B%R&T' ''R' P%N%R&)''N B'R'N* Nomor : 020/D.02/Kes/ > /
No.
1.
Uraian Barang + Pekeraan
%elan)a $akanan dan $inuman *amu - $akanan Dos - &na4k
Jumlah PPN
Kuantitas
Satuan Ukuran
50 100
rg rg
Harga Satuan ( R !
85,000 12,500
1"0
Total ( R !
1,750,000 1,250,000
#$000$000
Nilai
#$000$000
*3#%LAN9 : *iga uta #upia!
,'N* )%N,%R'HK'N$ Pen/edia Barang + Jasa
,'N* )%N%R&)' Pengurus + Pen/iman Barang
A+6 =#$AN&A+ N9KA#, &3
=itri %a4!dar N". 50 02; 785
)engetahui Keala SKP- -inas Kesehatan Ka. Bolaang )ongondow
drg. r. #udia(an N". 1;8050 1;;812 1 001
No. Kwitansi
:
Kode Rekening
: 5.2.2.11.02
T.A.
: 2015
KWITANSI Suda terima dari
: !endaara "engeluaran #inas Keseatan Ka$u%aten !olaang &ongondow
Jumla 'ang
: R%.
'ntuk "em$a*aran
: !elan+a &akanan dan &inuman Ra%at "ada Kegiatan "em$angunan
()000)000
dan "emutairan #ata #asar Standar "ela*anan Keseatan Triwulan ,,, TA. 2015 Ter$ilang
: - Tiga JutaRu%ia
Setu+u #i !a*ar Ke%ala SK"# #inas Keseatan
!endaara "engeluaran
/ang &enerima
drg. ,r. Rudiawan
Sa$rina #. Sumarsono) SK&
A/' 3N4KAR) S
N,". 167(0507 166(12 1 001
N,". 16870119 200602 2 002
Ka$. !olaang &ongondow
No.
1.
Uraian Barang
%elan)a $akanan dan $inuman *amu - $akanan Dos - &na4k
Jumlah
Kuantas
50 100
150
Sauan
Harga Sauan
Toal
Ukuran
( Rp )
( Rp )
rg rg
85,000 12,500
1)50)000 1)250)000
!000!000
""N Nilai
!000!000
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
&A*6AN K3#A ""K : Dinas Kese!atan N$# &"K : 020/D.02/Kes/ / *AN99AL &"K : 81 Agustus 2015
SUR'T P%R&NT'H K%RJ' ( SPK !
+alaman 1 dari
N$# DAN *AN99AL &6#A* "3#$N*AAN "3NAA#AN : 020/D.02/Ke s/
"AK3* "3K3#AAN : %elan)a $akanan dan
/
, 27 Agustus 2015
N$# DAN *AN99AL %3#*A A@A#A +A&L
$inuman *amu N39&A& : 020/D.02/Kes/ / ,2 Agustus 2015 &6$%3# DANA : A"%D Ka'. %olaang $ongondo( *a!un Anggaran 2015 Kegiatan "em'angu nan dan "emuta!iran Data Dasar &tandar "el Kes *ri(ulan *A. 2015 AK*6 "3LAK&ANAAN "3K3#AAN : 3mpat !ari kalender/'ulan/ta!un NLA "3K3#AAN Satuan Harga Satuan Total No Uraian Barang Kuantitas Ukuran ( R ! ( R ! 1.
%elan)a $akanan dan $inuman *amu - $akanan Dos - &na4k
50 100
Jumlah
rg rg
85,000 12,500
1"0
1,750,000 1,250,000
#$000$000
PPN Nilai
#$000$000
*3#%LAN9 : *iga uta #upia! N&*#6K& K3"ADA "3N3DA : "enagi!an !ana dapat dilakukan setela! penelesaian peker)aan ang diperinta!kan dalam &"K ini dan di'u ktikan dengan %erita A4ara &era! *erima. ika peker)aan tidak dapat diselesaikan dalam )angka (aktu pelaksanaan peker)aan karena kesala!an atau k elalaian "enedia maka "enedia 'erke(a)i'an untuk mem'aar denda kepada ""K se'esar 1/1000 satu per seri'u dari nilai &"K se'elum ""N setiap !ari kalender keterlam'atan. &elain tunduk kepada ketentuan dalam &"K ini, "enedia 'erke(a)i'an untuk mematu!i &tandar Ketentuan dan &arat 6mum &"K terlampir. Kepala Dinas Kese!atan 6ntuk dan atas nama "enedia Ka'. %olaang $ongondo( #$. %3#KA+ AL $AD6N &elaku "engguna Anggaran
drg. r. #udia(an N". 1;8050 1;;81 2 1 001
A+6 = N9KA#, &3 "impinan
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
B%R&T' ''R' K'R&2&K'S& -'N N%*3S&'S& Nomor : 020/D.02/Kes/ < /
"ada !ari ini umat *anggal Dua "ulu! Delapan %ulan Agustus *a!un Dua #i'u Lima %elas , ang 'ertanda tangan di'a(a! ini : 1. Nama : 3mi Aleda, &K$.$$ a'atan : "e)a'at "engadaan pada &K"D Dinas Kese!atan, ang diangkat 'erdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kese!atan &elaku "engguna Anggaran Nomor : 020/ d.02/ Kes / < / *a!un 2015 2.
Nama a'atan "erusa!aan
: A+6 = N9KA#, &3 : "impinan : #$. %3#KA+ AL $AD6N
*ela! mengadakan klariikasi teknis dan n egosiasi !arga pada paket peker)aan %elan)a $akanan dan $inuman #apat dengan uraian se'agai 'erikut : Penawaran No
Uraian Barang
Kuantitas
Satuan
Harga
Ukuran
Satuan ( R !
1.
%elan)a $akanan dan $inuman *amu - $akanan Dos - &na4k
Jumlah
Jumlah ( R !
Negosiasi Harga Satuan ( R !
Jumlah ( R !
50
rg
85,000
1,750,000
85,000
1,750,000
100
rg
12,500
1,250,000
12,500
1,250,000
1"0
#$000$000
#$000$000
#$000$000
#$000$000
PPN Nilai
N&'& H'R*' N%*3S&'S&
#$000$000
*iga uta #upia! Dengan demikian maka "enedia %arang / asa di 'a(a! ini memenu!i persaratan untuk ditetapkan se'agai "enedia %arang / asa pada paket peker)aan se'agaimana terse'ut di atas, aitu : Nama "erusa!aan : #$. %3#KA+ AL $AD6N Nama : A+6 =#$AN&A+ N9KA#, &3 Al ama t : alan *rans &ula(esi Ke4amatan Lolak N"" : 15.72.788.7-22.000 +arga "ena(aran *erkoreksi : #p. 8.000.000,: *iga uta #upia! Demikian %erita A4ara ini di'uat untuk keperluan. 6ntuk dan atas nama &K"D Dinas Kese!atan "e)a'at "engadaan
6ntuk dan atas nama "enedia
3$ AL3DA, &K$.$$ N". 1;8071 200;02 2002
A+6 =#$AN&A N9KA#, &3 "impinan
