SOP PAPYRUS HOSPITAL1

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN No.Dokumen : 01/PHP/III/10

No. Revisi 00

Halaman 1/2

Ditetapkan Direktur Papyrus Hospital PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit (

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

)

NIP : Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TPPRJ yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat di Papyrus Hospital yang meliputi : 1. Kunj unjung ungan bar baru yait yaitu u pasie sien yang ang perta rtama kali datan tang ke pelayanan rawat jalan pada tahun yang sedang berjalan. 2. Kunjunga Kunjungan n lama yaitu yaitu kunjung kunjungan an berikutny berikutnya a dari suatu suatu kunjunga kunjungan n baru pada tahun yang berjalan. Pengunju njung ng baru baru adala adalah h Pengu Pengunju njung ng yang yang baru baru perta pertama ma kali kali 3. Pengu datang ke RS Papyrus Hospital dan dapat melakukan kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai sebagai kunjungan baru baru dengan dengan kasus baru dan setiap pengun pengunjung jung baru diberika diberikan n nomor nomor rekam rekam medis medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali seumur hidup. 4. Pengunjung lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan kunjungan lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru, dan tidak mendapat nomor rekam medis lagi. 5. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis di poliklinik Papyrus Hospital Pasien en Umum Umum adal adalah ah pasi pasien en yang yang mend mendap apat at pela pelaya yana nan n di 6. Pasi Papyrus Hospital yang meliputi : a. Pasie Pasien n Umum Umum adalah adalah pasie pasien n yang yang menda mendapa patt pelay pelayan anan an kesehatan medis di Poliklinik dengan membayar. b. Pasien Pasien Askes Askes pasien pasien yang yang mendap mendapat at pelayan pelayanan an kesehat kesehatan an medis dengan membawa Surat Rujukan PT Askes dan semua pembayaran ditanggung oleh PT Askes sesuai dengan haknya. Pasien n umum umum deng dengan an kontra kontrak k pasie pasien n yang yang mend mendap apat at c. Pasie pelayanan kesehatan medis di Poliklinik dengan menunjukkan Kartu dari perusahan dan semua pembayaran ditanggung oleh perusahan yang bersangkutan sesuai dengan haknya. 1. Untuk me m endapatkan ha h asil guna da d an da d aya gu g una se s ecara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien 2. Melayani pasien yang berobat di RS Papyrus Hospital dengan memberikan bentuk pelayanan yang prima kunjungan pertama pasien 3. Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan / keluarganya terhadap pelayanan kesehatan RS Papyrus Hospital 4. Menga Mengarah rahka kan n dan dan menyal menyalurk urkan an pasien pasien secara secara efesie efesien n sesua sesuaii dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang tepat dan cepat. Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Medical Record & Health Information Health Information Papyrus Hospital

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN No.Dokumen : 01/PHP/III/10 PROSEDUR TETAP Prosedur

No. Revisi 00

Halaman 2/2

Tanggal Terbit 1.

Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; 2. Petug Petugas as menanya menanyaka kan n apaka apakah h pasie pasien n terseb tersebut ut merup merupaka akan n pasien pasien baru (pasien (pasien yang baru pertama pertama kali berkunjun berkunjung, g, tidak membawa membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama; 3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien yang datang; 4. Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut; Petugas pendaft pendaftaran aran mencetak mencetak KIB (Kartu (Kartu Identitas Identitas Berobat) dan 5. Petugas KIUP ( Kartu Index Utama Pasien); 6. Petugas Petugas pendaf pendaftaran taran menyera menyerahkan hkan KIB KIB kepada kepada pasie pasien; n; Petugas pendaftar pendaftaran an membawa membawa formulir formulir rekam medis medis pasien ke 7. Petugas poli/unit pelayanan yang dituju; 8. Petug Petugas as di unit unit pelay pelayana anan n membe memberik rikan an pelay pelayana anan n keseh kesehata atan n bagi bagi pasien; 9. Apakah Apakah pasien pasien perlu perlu menambah menambah rujuka rujukan n ke unit pelayana pelayanan n penunja penunjang ng yang lain? petugas merujuk merujuk ke unit pelayanan pelayanan yang lain, lain, maka petugas petugas 10. Jika petugas membawa formulir ke unit yang dituju; 11. Jika tidak maka pasien mengambil mengambil obat obat di bagian farmasi; 12. 12. Petu Petuga gas s memp memper ersi sila lahk hkan an pasi pasien en meny menyel eles esai aika kan n admi admini nist stra rasi si pembayaran di kasir. tersebut adalah pasien pasien lama, maka petugas petugas pendaftaran pendaftaran 13. Jika pasien tersebut mendaftar pasien sebagai pasien lama; 14. Petugas menerima menerima dan meneliti kartu identitas berobat berobat pasien; Petugas pendaft pendaftaran aran mendaft mendaftar ar pasien pasien sesuai sesuai dengan dengan pelayan pelayanan an 15. Petugas yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut; 16. Petugas membuat tracer tracer berdasarkan berdasarkan KIB pasien; pasien; 17. 17. Petug Petugas as meng mengam ambil bil berka berkas s rekam rekam medis medis pasie pasien n ke Filing Filing sesua sesuaii dengan tracer tersebut; 18. Apakah berkas berkas rekam medis medis pasien sudah sudah terkumpul? terkumpul? 19. 19. Jika Jika berka berkas s belum belum terkum terkumpul pul,, maka maka petug petugas as menun menungg ggu u sampa sampaii berkas terkumpul banyak di bagian admisi; 20. Jika berkas sudah terkumpul, terkumpul, maka petugas petugas mendistribusikan mendistribusikan semua berkas rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju; 21. Petugas Petugas di unit pelayanan pelayanan memberika memberikan n pelayana pelayanan n kesehata kesehatan n bagi pasien; 22. Apakah pasien pasien perlu menambah menambah rujukan ke unit pelayanan pelayanan penunjang penunjang yang lain? 23. 23. Jika Jika petug petugas as meruj merujuk uk ke unit unit pelay pelayan anan an yang yang lain, lain, maka maka petug petugas as membawa formulir ke unit yang dituju; 24. Jika tidak maka pasien mengambil mengambil obat obat di bagian farmasi; Petugas as memper mempersil silah ahkan kan pasie pasien n menye menyeles lesaik aikan an admin administ istras rasii 25. Petug pembayaran di kasir; 26. Petugas mempersilahkan pasien pulang; 27. 27. Jika Jika prose prosedu durr diata diatas s tidak tidak diind diindahk ahkan an oleh oleh petug petugas as admisi admisi,, maka maka petu petuga gas s yang yang bers bersan angk gkut utan an mend mendap apat atka kan n sang sangsi si oleh oleh piha pihak k manajemen maupun direktur.


Dokume Dokumen n Terka Terkait it

Prosed Prosedur ur ini ini berla berlaku ku di Tem Tempa patt Peneri Penerima maan an Pasie Pasien n Rawat Rawat Jala Jalan n

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP No.Dokumen : 01/PHP/III/10

No. Revisi 00

Halaman 1/2


Tanggal Terbit (

) NIP :

Pengertian

Tujuan

Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang mempunya mempunyaii fungsi fungsi untuk untuk melayani melayani pendafta pendaftaran ran kepada kepada seluruh seluruh pasien pasien Rawa Rawatt Inap Inap yang yang akan akan mend mendap apat atka kan n pela pelaya yana nan n medi medis s dan dan ting tingga gall diruanga diruangan, n, menempa menempati ti tempat tempat tidur, tidur, mendapa mendapatkan tkan pemeriks pemeriksaan aan serta perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada di Papyrus Hospital. 

Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap



Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check

Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up to  date date yang yang memb membutu utuhka hkan n penc pencata atatan tan yang yang rutin, rutin, tepat tepat dan dan isiny isinya a sesuai dengan kebutuhan Papyrus Hospital 

Kebijakan

Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)


PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

PROSEDUR TETAP

No.Dokumen : 01/PHP/III/10 Tanggal Terbit

No. Revisi 00

Halaman 2/2


Prosedur

Dokumen Terkait

1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; 2. Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari poliklinik, UGD maupun rujukan dari dokter swasta; 3. Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara kepada pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang diinginkan; 4. Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan; 5. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan yang lain; 6. Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan yang lain sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk mengisi form persetujuan; 7. Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien; 8. Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan permintaan pasien; 9. Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan; 10. Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih tempat yang lain selama tempat yang diinginkan belum ada; 11. Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat yang diinginkan pasien; 12. Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain sesuai permintaan pasien; 13. Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien; 14. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada datangnya pasien baru; 15. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah disiapkan; 16. Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap; 17. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; 18. Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak; 19. Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan formulir ke unit pemeriksaan yang dituju; 20. Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap; 21. Petugas menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah diperbolehkan untuk pulang; 22. Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan kepada pihak kepala ruangan ada pasien yang keluar / discharge; 23. Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap; 24. Petugas mempersilahkan pasien untuk meninggalkan ruangan rawat inap; 25. Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi pembayaran di bagian kasir; 26. Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang; 27. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun Direktur Rumah Sakit. Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT No.Dokumen : 01/PHP/III/10

No. Revisi 00

Halaman 1/1

Medical Record & Health Information Papyrus Hospital


Tanggal Terbit (

Pengertian

)

NIP : Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPGD yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien Gawat Darurat yang akan mendapatkan pelayanan medis.

Tujuan



Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien gawat darurat 

Melayani pasien yang berobat di Papyrus Hospital dengan memberikan bentuk pelayanan yang baik yang bersifat darurat atau tingkat kesakitan pasien 

Kebijakan Prosedur

Sebagai bahan untuk pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas yang benar dan up to date yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih maksimum Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat (TPPGD) 1.

2.

3. 4. 5.

Unit Terkait

Petugas rekam medis memberikan form registrasi kepada penanggung jawab pasien. Jika tidak ada tidak ada penanggung jawab, maka petugas rekam medis mencari segala informasi yang berhubungan dengan pasien; Petugas mengisi lembar rekam medis serta menyerahkan kepada poli yang dituju; Membuat lembar persetujuan rawat inap maupun lembar kematian jika diperlukan; Petugas menyerahkan berkas rekam medis tersebut ke Filing setelah diisi atau berada pada poli yang dituju tersebut. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur.

Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat.


PROSEDUR PENYELENGGARAAN KIUP No.Dokumen : 01/PHP/III/10

PROSEDUR TETAP

Tangal Terbit

No. Revisi 00

Halaman 1/2

Ditetapkan Direktur RS Papyrus Hospital

(

) NIP :

Pengertian

1.

2.

Tujuan

1. 2. 3. 4. 5.

Kebijakan

Unit

KIUP adalah Indeks utama pasien adalah satu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat (mendapatkan pelayanan kesehatan) di RS Papyrus Hospital; Informasi tentang identitas hanya boleh dikeluarkan sesuai peraturan atau kebijakan institusi fasilitas pelayanan untuk memenuhi permintaan yang legal; Untuk menghasilkan informasi tentang keberadaan KIUP dengan benar; Memaparkan identitas semua pasien yg pernah diadmisi atau diterapi di fasilitas pelayanan kesehatan; Untuk melakukan pengolahan KIUP yang benar; Untuk kepentingan pasien, tenaga medis / para medis, manajemen rumah sakit; Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem penyelenggaraan KIUP bagian petugas rekam medis dan tertib administrasi rumah sakit. Rekam medis menyediakan SOP Penyelenggaraan KIUP


PROSEDUR PENYELENGGARAAN KIUP

PROSEDUR TETAP

No.Dokumen : 01/PHP/III/10 Tanggal Terbit

No. Revisi 00

Halaman 2/2


Prosedur

1.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

Dokumen Terkait

Pasien datang kemudian setelah mengisi form registrasi dan wawancara selanjutnya pasien akan diberikan kartu indeks utama pasien setelah diisi oleh petugas secara lengkap dan benar; KIUP dilaksanakan dengan menyiapkan satu kartu indeks bagi setiap individu pasien; Bagi pasien baru maka dibuatkan KIB, KIUP dan nomor Rekam Medis yang baru; Bagi pasien lama maka pasien tersebut menyerahkan KIB untuk menemukan KIUP pasien dan KIUP tersebut digunakan sebagai kunci petunjuk lokasi RM pasien terkait yang diserahkan kepada petugas filing untuk mengambil berkas RM tersebut; KIUP disimpan dalam susunan vertikal dalam susunan urut alfabetis atau fonetik nama di laci penyimpanan KIUP; KIUP disimpan dan dipelihara di Unit Kerja Rekam Medis dan tetap disimpan walaupun pasien tersebut sudah mati atau dokumen RM sudah dimusnahkan; Pengambilan KIUP juga harus diambil menurut alfabetis oleh petugas dengan tubuh yang tegak berdiri dihadapan laci penyimpanan untuk memudahkan pencarian KIUP tersebut; Pada saat pengambilan KIUP maka dibuat kartu kendali (tracer) memudahkan petugas untuk mengembalikan kembali KIUP tersebut; KIUP harus mengandung informasi yg mampu memandu pencari lokasi rekam medis, minimal : - Nomor RM - Nama Lengkap - Alamat - Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun lahir - Nama orang tua - Agama - Jenis Kelamin - Umur - Status Perkawinan - Pekerjaan/Pendidikan - Orang yang dapat dihubungi - Tanggal masuk dan keluar RS (tanggal kunjungan) Data informasi yang dicantumkan pada KIUP harus disesuaikan oleh fungsi atau penggunaan KIUP itu sendiri untuk menemukan berkas RM pasien tersebut; Informasi tentang identitas hanya boleh dikeluarkan sesuai peraturan atau kebijakan institusi fasilitas pelayanan untuk memenuhi permintaan yang legal. Tidak dianjurkan mencatat informasi pelayanan, diagnosis atau tindakan apapun di dalam KIUP; Perubahan / tambahan / koreksi isi KIUP sesuai aturan Tidak diperkenankan untuk di stipo (dihapus tip ex)  Kalau ada yang salah cukup di coret yang masih bisa terbaca  dan diberi catatan khusus apa yang salah dan isi yang benar dicantumkan pada KIUP tersebut  Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama terang pengoreksi diberi tanggal dan jam. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur.

Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)


PROSEDUR PENGGUNAAN KOMPUTER No.Dokumen : 01/PHP/III/10

No. Revisi 00.

Halaman 1/1

Ditetapkan Direktur RS Papyrus Hospital PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit (

Pengertian

Tujuan

Kebijakan Prosedur

1. 2. 3. 4.

NIP :  Komputer merupakan sistem alat elektronik untuk memanipulasi data yang cepat dan tepat serta dirancang dan diorganisasikan supaya secara otomatis menerima dan menyimpan data input, memprosesnya, dan menghasilkan output dibawah pengawasan suatu langkah-langkah instruksi-instruksi program yang tersimpan di memori (stored program).  Menghidupkan komputer adalah cara agar komputer tersebut dapat berjalan atau dapat menjalankan program komputer sesuai dengan fungsinya.  Mematikan komputer adalah cara agar komputer tersebut dapat berhenti atau dapat menghentikan komputer dari program yang sudah dijalankan.  Petugas dapat mengetahui tentang penggunaan komputer yang tepat  Memudahkan petugas untuk menghidupkan dan mematikan komputer secara benar SOP Penggunaan Komputer di bagian Admisi A. Menghidupkan komputer Tekan tombol on pada stavolt Tekan tombol power pada CPU dan monitor Tunggu booting komputer hingga selesai Pilih aplikasi program yang akan dijalankan B.

1. 2. 3.

4. Unit Terkait

)

Mematikan komputer Klik start pada taskbar Klik shortcut tombol turn off computer Setelah muncul kotak perintah pilih turn off untuk mematikan, pilih restart untuk membooting ulang, dan pilih stand by untuk mematikan komputer sementara. Matikan stavolt dengan menekan tombol off

Prosedur ini berlaku di semua Unit.


Alur Sistem Informasi Rawat Jalan j

MULAI

REGISTRASI

CEK KIUP

Pasie DISTRIBUSI

n Lam

POLI

a CETAK KIUP

SELESAI


Alur Sistem Informasi Rawat Inap

PASIEN N

ADMISI RI

REGISTRASI

PERSETUJUAN KAMAR

N

PULANG

ALUR SISTEM UGD ( UNIT GAWAT DARURAT) UGD


PASIEN

PEMERIKSAAN

WAWANCARA

RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN

APOTEK

KASIR

PULANG


TPPRI


PROSEDUR ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.006

No. Revisi 00

Halaman 1/3

Ditetapkan Direktur RS Citra Husada PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008

(dr. Johan Panduwinata) NIP :

Assembling merupakan upaya untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam hal penyusunan, penataan atau perakitan lembaran rekam medis yang meliputi :  Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis pasien rawat inap setelah pasien keluar dari rumah sakit.  Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis bagi pasien rawat jalan dan gawat darurat  Lembaran rekam medis adalah formulir yang diperlukan untuk mencatat kondisi pasien yang mendapat pelayanan medis  Pasien keluar adalah pasien yang telah selesai mendapat pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat di RS Citra Husada  Berkas rekam medis akan lebih mudah dipergunakan terutama dalam hubungannya dengan pelayanan kepada pasien.  Agar berkas rekam medis dengan mudah dianalisa untuk keperluan statistic dan informasi. Rekam medis tidak tercecer dan kelihatan rapi dan dengan  mudah untuk disimpan dan diambil kembali apabila dibutuhkan.

Kebijakan

Unit Rekam medis menyediakan SOP Assembling berkas rekam medis

Prosedur

Penyusunan lembaran berkas rekam medis pasien setelah kembali ke Unit Rekam medis adalah : Pembatas berkas rekam medis rawat jalan (umum) FRM / 01 / RJ (Rekam Medis Pasien Rawat Jalan )  FRM / 02 / RJ (Penempelan hasil Pemeriksaan)  Pembatas berkas rekam medis Gawat Darurat FRM/01/RD (Unit Rawat Darurat )  FRM/02/RD (Lembar Konsultasi)  FRM/03/RD (Catatan Klinis Khusus)  FRM/04/RD (Hasil Pemeriksaan Penunjang)  RAWAT INAP UMUM 1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar ) 2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Saraf ) 3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll) 4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter ) 5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab ) 6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll) 7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi) 8. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi )


PROSEDUR ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

PROSEDUR TETAP Prosedur

No.Dokumen : No. Revisi Halaman 08.SOP.006 00 2/3 Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 9. FRM/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan ) 10. FRM/12/RI ( Catatan Perkembangan ) 11. FRM/13/RI (Grafik tanda – tanda cardinal ) 12. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral ) 13. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi ) 14. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus ) 15. FRM/17/RI (Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan) 16. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume ) 17. FRM/19/RI ( Dicharge Planning ) 18. FRM/20/RI (Resume Perawatan) RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN 1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar ) 2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Kebidanan & Kandungan ) 3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll) 4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter ) 5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab ) 6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll) 7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) 8. FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi) 9. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi ) 10. FRM/ 04/ RJ/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan ) 11. FRM / 04 / RJ / 07 / VK / 10 / RI ( Catatan Perkembangan ) 12. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral) RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN (lanjutan) 1. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi) 2. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus ) 3. FRM/17/RI ( Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan) 4. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume ) 5. FRM/19/RI ( Persiapan / Resume Pasien Pulang ) RAWAT INAP BAYI DAN ANAK 1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar ) 2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Bayi & Anak ) 3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll) 4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter ) 5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab ) 6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll) 7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) 8. FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi) 9. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi ) 10. FRM/ 04/ RJ/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan ) 11. FRM / 05 / RJ / 12 / RI ( Catatan Perkembangan ) 12. FRM/13/RI (Grafik tanda – tanda Vital ) 13. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral) 14. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi) 15. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus ) 16. FRM/17/RI ( Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan) 17. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume ) 18. FRM/19/RI ( Persiapan / Resume Pasien Pulang )


PROSEDUR ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.006 PROSEDUR TETAP Prosedur

Unit Terkait

No. Revisi 00

Halaman 3/3

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 LEMBAR-LEMBAR KHUSUS FRM / 21 / LK, (Pernyataan persetujuan  Dirawat ) FRM / 22 / LK, (Pernyataan Penolakan Dirawat )  FRM / 23 / LK, ( Penolakan Dilakukan  Tindakan ) FRM / 24 / LK, (Pernyataan Persetujuan  Tindakan) FRM / 25 / LK, ( Laporan Operasi )  FRM / 26 / LK, ( Laporan Anastesi )  FRM / 27 / LK, ( Surat Keterangan Pulang )  (apabila ada penambahan formulir agar selalu diselipkan dibawah formulir yang ada dan selalu dalam keadaan tidak t erlepas ) Prosedur ini berlaku di unit Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD dan Unit RM


PROSEDUR ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF No.Dokumen : No. Revisi Halaman 08.SOP.007 00 1/1


Pengertian

Tujuan

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 (dr. Johan Panduwinata) NIP :  Analisa Kualitatif yaitu review isi catatan medis untuk mencari inkonsistensi dan omisi yang bisa menyebabkan catatan tersebut dianggap tidak tepat atau tidak lengkap.  Analisa Kuantitatif yaitu meneliti / menerima kelengkapan jumlah berkas rekam medis apakah sudah lengkap atau belum./ mengidentifikasi area yang tidak lengkap atau tidak akurat. Analisis Kualitatif : Untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam  asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum, memenuhi syaratsyarat peraturan, dan untuk data dan analisis statistic yang akurat. Analisis Kuantitatif : Untuk mengidentifikasi defisiensi spesifik, yang bisa diperbaiki  dengan mudah pada prosedur normal rumah sakit.

Kebijakan

Unit Rekam medis menyediakan SOP analisa kualitatif dan kuantitaif

Prosedur

Analisa Kualitatif : 1. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis dan mensortir berkas rekam medis yang kurang lengkap yang meliputi : Pencatatan yang kurang lengkap dan konsisten tentang  pernyataan diagnostic Pencatatan semua hal yang harus ada didalam  informed consent Penerapan cara dokumentasi yang baik (Legibility:  menulis dengan benar, penggunaan tinta untuk pencatatan permanent dan pelengkapan pengisian formulir, Ilegible : Pemakaian singkatan – singkatan yang tidak diakui tidak dianggap berguna) 2. Membuat slip ketidak lengkapan untuk lembaran yang perlu dilengkapi pada setiap berkas rekam medis. 3. Mencatat pada buku ekspedisi pengembalian berkas rekam medis sesuai prosedur. 4. Menyerahkan berkas RM yang tidak lengkap kepada ruangan/dokter yang merawat dan menyarankan selesai tepat pada waktunya. Analisa Kuantitatif :

1. Menyusun lembaran lembaran pada berkas rekam medis sesuai ketentuan. 2. Mengoreksi Identifikasi pasien pada setiap formulir 3. Otentifikasi yang diharuskan pada semua isian. 4. Mengeluarkan form – form yang tidak terpakai 5. Menambah form – form yang dinyatakan kurang


Unit Terkait

Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis


No.Dokumen : 08.SOP.008

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan

Kebijakan Prosedur

Unit Terkait


PROSEDUR INDEXING No. Revisi 00

Halaman 1/1

Ditetapkan Direktur RS Citra Husada

(dr. Johan Panduwinata) NIP : Indexing merupakan kegiatan pada pengelolaan rekam medis yang mempunyai fungsi pengolahan data morbiditas dan mortalitas sesuai dengan kebutuhan Survailan dan Epidemiologi. 

Mendapatkan data morbiditas dan mortalitas pasien. Mendapatkan data penyakit, penyebab, tindakan dan morpologi  Mendapatkan data – data pasien yang dirawat oleh dokter  tertentu yang diinginkan. Unit Rekam medis menyediakan SOP Indexing 1. Semua berkas rekam medis diterima dalam keadaan sudah terisi dengan lengkap dan semua penyakit, penyebab dan tindakan serta nama dokter dikode dengan benar dan jelas dibaca. 2.

Input data penyakit, tindakan dan dokter ke buku index, dengan lengkap dan akurat sesuai form yang telah disediakan.

3.

Indek penyakit, tindakan dan dokter disimpan sesuai dengan buku index yang telah disediakan

4.

Selesai di index, berkas rekam medis diserahkan di unit filling untuk disimpan.



PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.009

No. Revisi 00

Halaman 1/2


Pengertian

Tujuan

Kebijakan


(dr. Johan Panduwinata) NIP :



Penyimpanan dalam rak-rak berkas rekam medis yang telah selesai diproses, diolah, kemudian disimpan berdasarkan sistem angka akhir agar memudahkan dalam pengambilan bila berkas RM dibutuhkan.  Nomor pasien adalah nomor yang dipergunakan sebagai nomor berkasnya dan penulisannya terdiri dalam 3 (tiga) kelompok angka dan tiap kelompok terdiri dari 2 angka.  Nama – nama kelompok angka dengan urutan dari kanan ke kiri / dari belakang ke depan adalah : Dua angka paling kanan / belakang disebut kelompok  angka pertama Dua angka yang ditengah disebut kelompok angka  kedua Dua angka paling depan disebut kelompok angka  ketiga.  Rak rekam medis aktif disimpan Unit Rekam medis dan rak rekam medis inaktif disimpan terpisah.  Guide (petunjuk file) merupakan petunjuk file yang t erletak pada rak file yang berfungsi sebagai pembatas lokasi kelompok file dan letaknya didepan berkas rekam medis dan tebuat dari kartu berukuran sebesar sampul berkas rekam medis dan ada bagian yang menonjol keluar sebesar 2 cm untuk menulis nomor petunjuk.  Tracer adalah kartu pengganti dari berkas rekam medis yang diletakkan dimana berkas rekam medis telah diambil.  Untuk memudahkan pencarian dan mengambil kembali berkas rekam medis apabila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.  Untuk dapat dijadikan pedoman bagi para petugas rekam medis dalam hal penyimpanan rekam medis sistem angka akhir mudah dalam hal menyimpan dan mengambil kembali bila diperlukan. Unit Rekam medis menyediakan SOP Penyimpanan berkas RM


Prosedur



Berkas rekam medis yang sudah selesai dipergunakan dari Rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dikembalikan ke Unit Rekam medis dengan cara terlebih dahulu di cross chek dengan buku pengendali masing – masing ruangan maupun Poliklinik untuk selanjutnya di proses lebih lanjut.  Berkas rekam medis yang sudah diproses sesuai prosedur yang berlaku diserahkan ke unit penyimpanan  Berkas rekam medis dikelompokkan (disortir) berdasarkan kelompok angka pertama. Kemudian masing-masing tumpukan diurutkan berdasarkan urutan 2 angka ditengah (kelompok angka ke dua) selanjutnya dikelompokkan kembali berdasarkan kelompok angka ke tiga.


PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.009 PROSEDUR TETAP Prosedur

Unit Terkait

No. Revisi 00

Halaman 2/2

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008  Melakukan Pekerjaan penyimpanan dengan cara terlebih dahulu mencatat semua berkas yang akan disimpan pada buku pengendali untuk memonitor terjadinya salah simpan.  Untuk mencari lokasi / letak file yang sebenarnya, pergunakan jalan pikiran yang sederhana yaitu :  Mula –mula ingat 2 angka paling tepi (kelompok pertama)  Urutkan pada 2 angka di tengah (kelompok kedua)  Urutkan pada 2 angka paling kiri (kelompok ketiga)  Setelah lokasi file diketemukan, ambil tracer/kartu kendali kemudian letakkan berkas rekam medis dengan cara geser sedikit berkas rekam medis disampingnya, kemudian sisipkan berkas rekam medis tersebut pada lokasi yang sebenarnya dan rapikan berkas berkas yang lain pada rak tersebut sehingga semua berkas berdiri tegak dan rapih. Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis


PROSEDUR PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : No. Revisi Halaman 08.SOP.010 00 1/2


Pengertian

Tujuan

Kebijakan Prosedur

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 (dr. Johan Panduwinata) NIP :  Berkas rekam medis yang telah disimpan pada rak file tidak boleh diambil / dikeluarkan tanpa alasan yang tepat, berkas – berkas tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari kerusakan, kerahasiaan dan keamanannya.  Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil berkas RM  Berkas rekam medis boleh diambil dari rak penyimpanan dengan alasan / pertimbangan :  Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf medis/ para medis RS Citra Husada untuk riset, dipergunakan instansi kesehatan diluar RS Citra Husada atas izin dari pimpinan RS Citra Husada  Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter untuk follow-up pasien di Poliklinik atau sebagai reference jika pasien masuk rumah sakit kembali.  Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan untuk dipergunakan sebagai bukti dalam penyelesaikan tuntutan pasien / keluarganya.  Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter atau petugas tenaga kesehatan di RS Citra Husada untuk keperluan evaluasi, audit medik dsb. 

Mencegah kehilangan berkas rekam medis pasien  Memudahkan pencarian kembali berkas rekam medis apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. Unit Rekam medis menyediakan SOP penyimpanan berkas RM Menerima surat / bon peminjaman berkas rekam medis  pasien :  Jika bon berasal dari ruangan surat pengantarnya berupa bon berkas rekam medis.  Jika permintaan berasal dari TPP Rawat Jalan, maupun rawat darurat, surat permintaanya berupa tracer.  Semua permintaan di buatkan tracer sesuai format yang ada dengan lengkap dan jelas. Berdasarkan tracer berkas rekam medisnya diambil pada lokasi berkas dibawah nomor yang bersangkutan, kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari rak file.


PROSEDUR PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : No. Revisi Halaman 08.SOP.010 00 2/2


Unit Terkait

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 

Berkas rekam medis yang tidak ada pada rak penyimpanan berdasarkan nomor rekam medisnya dapat dicari dengan cara :  Cek pada buku register, tanggal dan layanan terakhir yang dikunjungi.  Dari layanan dan tanggal kunjungan terakhir yang diperoleh, di cek lagi pada buku ekspedisi dari masing-masing ruangan atau poliklinik apakah sudah disetor atau masih di pinjam  Kalau masih di pinjam ruangan maupun poli langsung dihubungi dan informasikan untuk membawa berkas rekam medisnya langsung dibawa ke poli yang dikunjungi atau ke Unit Rekam medis. Rekam medis yang sudah ketemu selanjutnya diserahkan ke  petugas pendaftaran dan untuk pasien poliklinik dibawa langsung ke poliklinik oleh petugas penyimpanan. Berkas rekam medis yang di pinjam oleh ruangan langsung  diberikan petugas ruangan yang meminjam. Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis


PROSEDUR KERAHASIAAN REKAM MEDIS No.Dokumen : No. Revisi 08.SOP.011 00

Halaman 1/1


Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 (dr. Johan Panduwinata) NIP :

Pengertian

Rekam medis merupakan informasi pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.

Tujuan

Melindungi kerahsiaan pasien dari pihak yang tidak bertanggung jawab

Kebijakan

Unit Rekam medis menyediakan SOP kerahasiaan rekam medis

Prosedur

1. Informasi yang didapat dari isi rekam medis hanya untuk diri sendiri atau untuk keperluan penelitian dan hukum. 2. Petugas yang menangani rekam medis baik langsung maupun tidak langsung harus betul-betul menjaga berkas rekam medis tersebut agar tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas, pembocoran isi berkas rekam medis.

Unit Terkait



PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 05.05.01.PT-014

PROSEDUR TETAP


No. Revisi 01.

Halaman 1/2


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Pengertian

•

•

•

•

•

Tujuan

• •

Kebijakan

Prosedur

Rekam medis dinyatakan aktif apabila dalam dua tahun terakhir masih aktif melaksanakan kunjungan. Rekam medis dinyatakan Semi aktif apabila dua tahun dari kunjungan terakhir tidak pernah berkunjung lagi Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila dalam tiga tahun dari kunjungan terakhir tidak pernah berkunjung lagi. Penyusutan rekam medis aktif ke Semi Aktif dan dari Semi Aktif ke in aktif dilaksanakan tiap tahun. Penyimpanan Berkas rekam medis Aktif, Semi Aktif dan Non Aktif tempatnya terpisah. Untuk mengurangi kepadatan rekam medis pada rak penyimpanan Untuk mempercepat pengambilan berkas rekam medis.

Unit Rekam medis menyediakan SOP penyusutan berkas rekam medis. 1. Membuat rencana kerja untuk melaksanakan penyusutan rekam medis dengan menentukan : Jumlah berkas rekam medis yang akan di semi aktifkan o Jumlah tenaga yang terlibat o Jumlah hari yang di butuhkan o Menghitung jumlah biaya / anggaran sesuai jam lembur o yang berlaku. (kalau ada anggaran)


PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.010


Unit Terkait

No. Revisi 00

Halaman 2/2

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 2. Mempersiapkan tempat untuk penyimpanan berkas semi aktif dengan cara memindahkan Berkas semi aktif ke tempat penyimpanan In Aktif. 3. Penyusutan dengan mengambil berkas rekam medis yang perlu dilihat adalah tahun kunjungan terakhir, apabila pasien tersebut selama tiga tahun berturut – turut tidak pernah berkunjung / berobat ke rumah sakit maka rekam medis tersebut dinyatakan in aktif. 4. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan semi aktif, diambil kemudian dilakukan pencatatan dalam buku ekspedisi berkas rekam medis semi aktif pada masing-masing petugas dengan mencatat nomor rekam medis, nama dan diagnose, yang terpenting Nomor RM. 5. Penyimpanan berkas rekam medis Semi aktif berdasarkan tahun kunjungan terakhir. 6. Penyusutan rekam medis pasien yang sudah meninggal dilakukan sama dengan rekam medis pasien masih hidup.



PROSEDUR PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS No.Dokumen : 05.05.01.PT-015

PROSEDUR TETAP

Pengertian


No. Revisi 00.

Halaman 1/1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai guna. Penghancuran harus dilaksanakan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya. Agar d idalam melakukan pemusnahan berkas r ekam medis s esuai dengan ketentuan yang berlaku dan pemilik Rumah Sakit TANGGUNG JAWAB: 1. Team pemusnahan dokumen Rekam Medis. 2. Direktur Rumah Sakit. Unit Rekam medis menyediakan SOP. •

•

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

1. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure Rekam Medis Tata usaha dengan SK direktur Rumah Sakit. 2. Tim membuat daftar pertelaan yang meliputi :  No. Urut  Nomor Rekam Medis  Jangka waktu penyimpanan  Diagnose terakhir. 3. Tim membuat penilaian 4. pelaksana pemusnahan a. Dibakar ( menggunakan incenerator) b. Di bakar biasa c. Di cacah atau dibuat bubur. d. Pihak ke III disaksikan Tim pemusnah 5. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris serta diketahui Direktur Rumah Sakit. 6. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis yang asli disimpan di Rumah Sakit lembar ke 2 dikirim kepada pemilik Rumah Sakit (RS, Vertikal kepada Dirjen Pelayanan Medik) 7. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan degnan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis


PROSEDUR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-016

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan Kebijakan

Prosedur


•

No. Revisi 00

Halaman 1/1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Penolakan tindakan medis merupakan suatu pernyataan dimana pasien menolak untuk dilakukan tindakan, setelah pasien diberikan penjelasan maka pasien/ keluarganya dianjurkan untuk mengisi formulir penolakan

Sebagai dasar hukum / bukti nyata bila suatu saat diperlukan Sub. Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis

1. Mengisi pernyataan penolakan dengan lengkap 2. Pernyataan penolakan untuk dilakukan tindakan dibuat / kapan ditulis sesuai tanggal saat itu (pasien / keluarganya menulis) 3. Tanda tangan dan nama terang pasien / keluargannya / orang tua yang bertanggung jawab di tulis dengan jelas. 4. Bila formulir sudah lengkap diserahkan kembali kepada petugas / perawat/ bidan untuk dilaporkan kepada dokter yang merawat untuk menentukan langkah selanjutnya.

Unit Terkait

Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit pengambil tindakan Medis lainnya


PROSEDUR EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS No.Dokumen : 05.05.01.PT-017 PROSEDUR TETAP

Pengertian Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait


No. Revisi 00.

Halaman 1/ 1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Mengadakan pengawasan dan monitoring seluruh kegiatan Rekam medis Mengawasi dan monitoring kegiatan penyelenggaraan rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RS CITRA HUSADA , agar sesuai dengan standar rekam medis Sub.Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis. •

1. Pemantauan Tata Usaha rekam medis dengan check list evaluasi penyelenggaraan pelayanan rekam medis rumah sakit 2. Melakukan analisa secara berkala untuk mengindentifikasi masalah dalam pelayanan 3. bila ada masalah dilakukan tindakan penyelesaian dan dicatat 4. evaluasi dan Tata Usaha melibatkan seluruh petugas baik rekam medis, dokter, para medis yang bekerjasama dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Komite Medis 5. Evaluasi dan pemantauan pengelolaan rekam medis dilaksanakan bersama dengan panitia rekam medis melalui berbagai cara antara lain Monitoring  Analisa  Tindakan  Umpan balik  Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis


PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-018 PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait


No. Revisi 00

Halaman 1/1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : 1. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut 2. Tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnose atau terapeutik 3. Tindakan invatif adalah tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis (sesuai form) 2. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis ( formulir terlampir) maupun lisan 3. Persetujuan diberikan setelah pasien / keluargannya mendapatnya informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan media yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkasn. Sub. Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis 1. Pasien diberikan pengerahan yang berhubungan dengan pengambilan tindakan medis yang akan diberikan., 2. Persetujuan diberikan kepada pasien dewasa dalam keadaan sadar dan sehat mental. 3. Bagi pasien dibawah umur dan tidak mempunyai orang tua / wali persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat. 4. Bila ada pasien yang dirawat tidak sadar dan tidak ada keluarganya harus ada persetujuan dari Direktur yang ditanda tangani oleh dua orang dokter yang merawat / mengambil tindakan. 5. Mengisi formulir persetuan tindakan medis dengan jelas dan lengkap. Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit pengambil tindakan Medis lainnya


PROSEDUR PENGGUNAAN TANDA BAHAYA NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-019

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan

Kebijakan


No. Revisi 00

Halaman 1/1


((dr. Johan Panduwinata) NIP : Penggunaan tanda bahaya merupakan penulisan tanda bahaya yang telah ditetapkan oleh komite rekam medis terhadap bahaya uyang terjadi pada pasien Agar semua petugas medis dan para medis mengetahui dan waspada terhadap bahaya yang terjadi pada seorang pasien Sub. Bid. Rekam tanda bahaya

dan Audit Klinis menyediakan SOP Penggunaan

Prosedur 1. Penulisan Rekam Medis memuat tanda bahaya seperti alergi, shock, penularan langsung 2. Ditulis di lembar rekam medis halaman depan, ditulis tebal memakai huruf balok dan terbaca jelas 3. Yang menulis adalah petugas yang merawat atas perintah dokter.

Unit Terkait

Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit pengambil tindakan Medis lainnya


PROSEDUR PENOMORAN PASIEN NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-020

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur


No. Revisi 02

Halaman 1/2


(dr. Johan Panduwinata) NIP : diberikan kepada pasien merupakan nomor 1. Nomor yang pengenal yang berlaku di RS Citra Husada 2. Sistem Penomoran yang diterapkan adalah sitem Unit dimana setiap pasien hanya mendapatkan satu nomor yang berlaku seumur hidup / untuk kunjungan seterusnya. 3. Nomor tersebut akan dipergunakan sebagai nomor berkas rekam medis pasien yang bersangkutan. Kartu pasien adalah kartu yang berukuran sebesar kartu penduduk (KTP) yang berfungsi sebagai kartu pengenal pasien. Kartu ini diberikan pasien yang harus dibawa setiap berobat ke RS Citra Husada 1. Untuk mengetahui jumlah pasien baru di RS Citra Husada 2. Untuk keseragaman pemakaian nomor pengenal pasien di RS Citra Husada 3. Untuk menunjang pelaksanaan sistem rekam medis di RS Citra Husada 4. Agar Rekam Medis penderita tersimpan dalam satu berkas di bawah satu nomor. Sub. Bid. R ekam Penomoran Pasien

dan Audit K linis menyediakan S OP Sistem

1. Penomoran pasien dilaksanakan pada lokasi pendaftaran pasien. 2. Nomor pasien diberikan pada saat pertama kali pasien datang berobat ke RS Citra Husada atau pada saat bayi dilahirkan di RS Citra Husada, baik sebagai pasien rawat jalan, pasien rawat inap dan pasien gawat darurat. 3. Nomor pasien harus dicatat pada kartu berobat pasien serta pada sampul dan kembaran – lembaran rekam medisnya. Sumber nomor secara komputerisasi, dimana nomor-nomor di keluarkan secara otomatis dan berurutan kepada pasien.


PROSEDUR PENOMORAN PASIEN


NO.DOKUMEN No. Revisi Halaman 05.05.01.PT-020 01 2/2 Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 4. Apabila terjadi kekeliruan dalam memberikan nomor pasien sehingga seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor pengenal (Rekam Medis) maka : Petugas yang mengetahui adanya kesalahan tersebut harus segera memberitahu TPP rawat jalan ( Pendaftaran pasien rawat jalan ) Petugas pendaftaran segera mengecek nomor pasien yang bersangkutan dan mencari nomor yang sebenarnya yaitu nomor yang memiliki card / yang mempunyai kunjungan terbanyak Seluruh berkas rekam medisnya diambil dan digabung serta lembaran-lembaran rekam medis dari pasien tersebut dirubah sesuai dengan nomor yang akan dipakai. Petugas pendaftaran yang berhubungan dengan pasien • segera mengimformasikan kepada pasien, nomor yang akan dipakai / berlaku / dipergunakan selanjutnya di RS Citra Husada Kekeliruan penomoran dan pembetulan di catat pada buku kesalahan nomor ( Buku Nomor Doble ) dan segera melaporkan ke Sub Bid SIM untuk di proses. ( Memindahkan data-data yang ada pada nomor yang tidak terpakai ke nomor yang akan dipakai kemudian nomor yang tidak dipakai dihapus agar tidak ada pasien memiliki nomor lebih dari satu.) Apabila pasien sudah mendaftar dan sudah memiliki • nomor rekam medis tetapi batal melakukan kunjungan/ pemeriksaan, maka nomor tetap dipakai tetapi tidak dibuatkan rekam medis. 5. Pembacaan nomor pasien sesuai dengan sistem penyimpanan secara terminal digit maka nomor yang dipakai 6 digit dan dibagi atas : Kelompok angka I Kelompok angka II Kelompok angka III 6. Cara pembacaan nomor pasien : Bagi orang awam (staf diluar rekam medis) dibaca dari kiri kekanan sama dengan membaca tulisan latin. Bagi personil rekam medis adalah kebalikannya yaitu pertama dibaca 2 angka kelompok ke III, kemudian kelompok angka II dan terakhir dibaca kelompok angka I. •

•

•

•

• • •

•

•

Unit Terkait

Prosedur ini berlaku di Unit Pendaftaran pasien rawat jalan, UGD dan Rawat Inap


PROSEDUR PELAYANAN SURAT KETERANGAN MEDIS NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-021

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan Kebijakan Prosedur


No. Revisi 00

Halaman 1/2


((dr. Johan Panduwinata) NIP : Surat Keterangan Medis adalah surat keterangan yang berisi tentang informasi mengenai data atau keterangan mengenai keadaan pasien selama pasien tersebut dirawat di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap Surat keterangan medis bisa digunakan untuk keperluan : A. Pengadilan Blangko visum et revertum disediakan oleh rumah sakit yang bersangkutan. Dari kantor kepolisian mengajukan surat permintaan visum et revertum dan laporan polisi tentang uraian singkat kejadian B. Bukan Pengadilan 1. Asuransi jasa raharja 2. Asuransi tenaga kerja 3. Asuransi Lainnya 4. Surat Kematian 5. Surat kelahiran 6. Surat Keterangan pernah mondok (Rawat inap) 7. Surat keterangan sedang dirawat 8. Surat keterangan lain yang berhubungan dengan hal – hal pasien rawat inap atau pasien rawat jalan Mendapatkan surat keterangan medis dengan lengkap dan cepat Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Pelayanan Surat Keterangan Medis A. Visum Et Revertum Surat permintaan visum dari kepolisian diterima oleh petugas Rekam Medis Cari berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap Mengisi buku permintaan surat keterangan medis Mengisi buku permintaan Surat Keterangan Medis Mengisi Blangko visum et repertum (dua lembar) lembar asli dikirim dan lembar berikutnya untuk arsip B. Blangko Visum Et repertum beserta status pasien tersebut diserahkan kepada dokter yang merawat, untuk mengisi data-data pada visum et revertum Asuransi Pelayanan surat keterangan medis Asuransi jasa raharja  Asuransi tenaga kerja  Asuransi lainnya  •

• • • •

•


PROSEDUR PELAYANAN SURAT KETERANGAN MEDIS NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-021 PROSEDUR TETAP Prosedur

No. Revisi 00

Halaman 2/2

Tanggal Terbit 1 Oktober 2008 Cari berkas rekam medis pasien rawat jalan / rawat inap Mengisi pada buku permintaan surat keterangan medis Berikan jangka waktu pengambilan surat keterangan medis tersebut Mengisi pada blangko asuransi Serahkan blangko asuransi kepada dokter yang menangani pasien untuk mengisi dan menandatangai blangko tersebut • Balngko tersebut kemudian dicap RS Citra Husada Apabila telah selesai diketik dan lengkap, disimpan pada tempat penyimpanan berkas asuransi Bila pasien atau keluarga datang mengambil surat C. keterangan medis tersebut dipersilahkan untuk menandatangai buku pengambilan surat keterangan medis dan diserahkan surat keterangan medis tersebut kepada psien atau keluarganya. Surat Keterangan Dirawat Siapkan formulir surat keterangan di rawat  Cari berkas rekam medis rawat jalan atau rawat inap  Mengisi pada buku permintaan surat keterangan medis  Setelah pengisian buku permintaan surat keterangan medis  selesai, petugas memberi tahu permohonan jangka waktu pengambilan surat keterangan medis Mengisi pada blangko surat keterangan medis  Serahkan berkas rekam medis rawat inap tersebut kepada  dokter yang merawat, untuk diisi dan di tandatangani dokter Blangko tersebut lalu di cap RS Citra Husada  Apabila telah selesai diketik dan lengkap, disimpan pada  tempat penyimpanan berkas asuransi. Bila pasien atau keluarganya datang mengambil surat  keterangan medis tersebut, persilahkan untuk menandatangi buku pengambilan surat keterangan medis dan diserahkan surat keterangan medis tersebut kepada pasien atau keluarganya. Lembar pertama dimasukkan dalam amplop dan diserahkan kebagian personalia dan lembar kedua untuk arsip Prosedur ini berlaku di Sub Bid Rekam Medis • • •

• •

•

•

Unit Terkait


PROSEDUR PENGOLAHAN DATA DAN PELAPORAN NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-022 PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan Kebijakan

Prosedur


No. Revisi 00

Halaman 1/1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Pengolahan data dan pelaporan merupakan suatu kegiatan mengumpulan, mengolah dan menyajikan data yang berhubungan dengan kegiatan medis Untuk memperoleh gambaran tentang suatu keadaan / persoalan Sebagai dasar pengambilan keputusan atau pemecahan masalah. Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP pengolahan data dan pelaporan Pengumpulan Data 1. Menerima hasil rekapan data sensus harian pasien rawat inap dari unit sensus 2. Mengumpulkan data kegiatan dari seluruh unit pelayanan sebagai bahan pembuatan laporan RL1 3. Menerima hasil rekapan data penyakit pasien rawat jalan dari urusan morbiditas 4. Menerima hasil rekapan data penyakit pasien rawat inap dari morbiditas pasien rawat inap 5. Menerima laporan jumlah pemeriksaan laboratorium Pengolahan 1. Entry hasil rekapan data sensus harian baik rawat jalan maupun rawat inap yang outputnya berupa laporan bulanan, triwulanan dan tahunan yang sering dipakai untuk keperluan item dan ektern rumah sakit 2. Cross check antara data pada form RP-1 dengan laporan hariannya 3. Entry kode penyakit pasien rawat inap dan outputnya berupa RL-2a, RL-2a1, RL-2.1, RL-2.2, RL-2.3. 4. Entry rekapan data penyakit rawat jalan yang outputnya berupa RL-2b, RL-2b1 5. Entry data social pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap, kemudian outputnya berupa register pasien rawat jalan dan register pasien rawat inap.

Unit Terkait

Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.


PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-023

PROSEDUR TETAP


No. Revisi 00

Halaman 1/1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Identifikasi pasien merupakan pengenal identitas pasien yang permanent untuk dicatat di dokumen rekam medis Identifikasi dilakukan dengan kartu Identifikasi resmi yang masih berlaku Mengenal identitas pasien yang permanent untuk melakukan pendaftaran berobat di RS Citra Husada Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Pelaksanaan Identifikasi pasien

Pengertian

Tujuan Kebijakan

Prosedur   

Untuk pasien dewasa Identifikasi dengan identitas resmi yang masih berlaku berupa : KTP (Kartu Tanda Penduduk) Paspor SIM (Surat Ijin Mengemudi) Pasien Anak – Anak  Identitas disesuaikan dengan nama Surat Keterangan Lahir

 

Unit Terkait

Pasien Bayi Identitas disesuaikan dengan nama Ibu yang melahirkan dan ditambah dengan Bayi Setelah mempunyai nama dan sudah terdaftar di Catatan Sipil (Surat Keterangan Lahir) saat kunjungan ulang identitasnya diganti. Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.


PROSEDUR PEMBUATAN GRAFIK BARBER JONSON NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-024 PROSEDUR TETAP

Pengertian Tujuan Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait


No. Revisi 00

Halaman 1/1


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Membuat suatu grafik yang dapat memberikan gambaran efesiensi dan mutu dari pelayanan rumah sakit. Untuk memberi gambaran mutu pelayanan dan efesiensi penggunaan tempat tidur Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP pembuatan garfik barbert jonson Secara Manual  Terlebih dahulu di perhitungkan data statistic rawat inap : BOR,LOS,TOI dan BTO  Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan bentuk kotak segiempat dengan pembagian dua sumbu : Sumbu X untuk garis TOI dan Sumbu Y untuk Garis LOS  Pada media telah dibentuk ukuran dengan menggunakan garis tertentu agar dapat mudah menentukan dimana letak posisi BOR  Garis diawali dari 0 ditarik berdasarkan derajat kemiringan  Bila diketahui berapa jumlah BOR tersebut maka ditarik garis diawali dari angka 0 sampai mencapai angka BOR yangsesuai dengan derajat kemiringan, apabila garis mendekati garis datar berarti BOR menjahui garis efesiensi danbila mendekati garis tegak sampai melewati garis efesiensi berarti menunjukan efesiensi.  Grafik dibuat dalam triwulan sekali  Bila telah dibuat dengan benar maka mohon tanda tangani direktur  Data disebarluaskan kepada masing-masing unit perawatan dan pelayanan. Secara Komputerisasi  Akses sitem Medical Record pada computer yang terhubung LAN  Cari toolbar Informasi kemudian klik menu Info Indikator  Tentukan periode pembuatan grafik kemudian pada tipe data dipilih Barber Jonson  Setelah semua sudah ditentukan kemudian di Running serta menunggu tampilan grafik. Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.


PROSEDUR PENAMAAN PASIEN NO.DOKUMEN 05.05.01.PT-025

PROSEDUR TETAP

Pengertian Tujuan

Kebijakan

Prosedur


No. Revisi 00

Halaman 1/2


(dr. Johan Panduwinata) NIP : Merupakan prosedur penulisan nama pasien kedalam formulir rekam medis yang telah ditetapkan. Penulisan nama kedalam formulir rekam medis agar memenuhi persyaratan penulisan untuk bisa diindek dan memenuhi kelengkapan nama seseorang Sub. Bid. Rekam Medis dan Audit Klinis menyediakan SOP Sistem penamaan Sistem penamaan yang berlaku di RS Citra Husada meliputi persyaratan sebagai berikut : a) Nama Pasien yang terdiri dari satu kata ditulis atau diindek sebagaimana nama itu disebut. Contoh : Nama Ditulis atau diindek Suryani Suryani Maryati Maryati Dll. b) Nama Keluarga, nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga yang diutamakan nama keluarganya. Contoh. Nama Diindek Danan Hadisubrata Hadisubrata Danan Anton Wiryosukarta Wiryosukarta Anton Dll. c) Penulisan Untuk nama yang terdiri dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga. Contoh : Nama Diindek Abdul Haris Nasution : Nasution Abdul Haris dll. d) Nama Marga, Suku Penulisannya diutamakan nama marga, suku. Contoh : Nama Diindek Cokorda Ngurah Oka : Oka Cokorda Ngurah


SOP PAPYRUS HOSPITAL1

Recommend Documents