sobre escala de 400 puntos

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Rehabili Reh abilitación tación (Madr (Madr). ). 2014;48(3):151---159

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Pauta func funcio iona nall de mano Bilan 400 points points valida validada da en pobl poblac ació ión n de 7 a 17 a˜ nos de edad portadora de discapaci discapacidad dad neuro-m neuro-múscul úsculo-es o-esquel quelética ética ˜ J. Naranj Naranjo o Olguín Olguín a , P. Esca Escalo lona na D’An D’Ange gelo lo a , F. Solís Flores b y P. San Martín Penailillo nailillo b ,∗

a b

Unidad de Unidad de terapia ocupacional, Instituto Teletón Santiago, Santiago, Chile Dirección de investigación y desarrollo, Instituto Teletón, Santiago, Chile

Recibido el 7 de octubre de 2013; aceptado el 16 de diciembre de 2013 Disponible en Internet el 1 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVE

Pauta Bilan 400 points; Desarrollo psicomotor; Actividades de la vida vida diaria; Funcionalidad manual; Discapacidad neuromúsculo-esquelética

∗

Resumen Introducción: La evaluación funcional de mano con una pauta validada permite objetivar las

intervenciones en rehabilitación, optimizando tratamientos en beneficio de niños nos y jóvenes con afecciones neuro-músculo-esqueléticas. Objetivo: Adaptar y validar la pauta Bilan 400 points de aplicación en adultos, en población de 7 a 17 años nos de edad en condición de discapacidad. Bilann 40 4000 points del francé francéss (original) al español nol y Materiales y métodos: Se traduce la pauta Bila viceversa; la validez de apariencia se obtiene mediante concordancia entre 11 expertos en el tema tema.. Se capa capaci cita ta a 25 terapeutas ocupacionales en el manejo de la pauta y se controla la variabilidad entre observadores. Se evalúan la consistencia interna y la validez de constructo con análisis de componentes principales con rotación varimax, en una muestra aleatoria de 153 niños y jóvenes que cumplían con los requisitos de inclusión. Resultados: Alta concordancia entre expertos (80 al 100%) para los ítems de la pauta. La consistencia interna varió entre 0,94 y 0,98 de  de Cronbach para las distintas dimensiones, en las manos manos derech derechaa e izquie izquierda rda.. Se logra la identificación de 3 dimens dimension iones; es; en la primera se ubican can las las subdimensiones de movilidad de dedos, pulgar, mu˜ muneca n˜eca y antebrazo; en la segunda, las subdimensiones de prensión fina y gruesa y desplazamiento de objetos, y en la tercera, las subdimensiones de destrezas manipulativas de utensilios de alimentación, vestuario y herramientas escolares. points modificada es válida y confiable como instrumento evaConclusión: La pauta Bilan 400 points luativ luativoo de funcionalidad de la mano en población de 7 a 17 anos, nõs, en condición de discapacidad neuro-músculo-esquelética. © 20 2013 13 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspon correspondenci dencia. a. [email protected],, [email protected] (P. (P. Escalona Escalona D’Angelo). D’Angelo). Correos electrónicos: [email protected]

00 0048 48-7 -712 120/ 0/$$ – see see fron frontt matt matter er © 201 20133 Elsevi Elsevier er España España,, S.L. S.L. y SERMEF SERMEF. Todos odos los derech derechos os reserv reservado ados. s. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.12.004

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152 KEYWORDS

Bilan 400 points protocol; Psychomotor development; Daily life activities; Hand functionality; Neuromusculoskeletal diseases

J. Naranjo Olguín et al Functional assessment of the hand using the Bilan 400 points scale in a population aged 7-17 years old with neuromusculoskeletal disability Abstract Introduction: Functional assessment of the hand with a validated scale can be used to evaluate

rehabilitation interventions and optimize treatments that benefit children and youngsters with neuromusculoskeletal diseases. Objective: To adapt and validate the Bilan 400 points scale, used in adult patients, to a population aged 7 to 17 years old with some degree of disability. Materials and methods: The Bilan 400 points scale was translated from the original French to Spanish and vice-versa; face validity was obtained through consensus among 11 experts on the topic. Twenty-five occupational therapists were instructed in the management of the protocol and variability was controlled among the observers. Internal consistency was also evaluated. Construct validity was evaluated using main components analysis with varimax rotation in a random sample of 153 children and young people who met the inclusion criteria. Results: There was strong agreement among the experts (80% to 100%) on the items of the protocol. The internal consistency varied between a Cronbach’s  of 0.94 and 0.98 for the different dimensions, for the right and left hands. Three dimensions were identified: the first consisted of the sub-dimensions of mobility of the fingers, thumb, wrist and forearm; the second consisted of the sub-dimensions of precision grip, power grip and displacement of objects; and the third was the sub-dimension of manipulative skills of food utensils, clothing and school items. Conclusion: The modified Bilan 400 points scale is a valid and reliable assessment tool that measures hand functionality in children and youngsters between 7 and 17 years of age with neuromusculoskeletal disability. © 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción Las extremidades superiores y, específicamente, las manos constituyen un medio a través del cual se adquieren el aprendizaje, la satisfacción de necesidades, la interacción y manipulación física del medio. La mano permite un mayor desarrollo de las actividades mecánicas finas y, por su constitución músculo-esquelética, es parte de una serie de palancas mecánicas que entregan una amplia variedad de movimientos referidos a los distintos planos del espacio, actuando como un instrumento eficiente enla ejecución de diversas acciones de alcance y manipulativas como son las prensiones, constituyéndose en un medio utilizado para realizar trabajos, juegos y actividades de la vida diaria. Dentro de este concepto, las articulaciones desempeñan un importante papel: el codo se constituye en enlace intermedio que realiza la unión mecánica entre el brazo y el antebrazo y, junto a los 3 planos del hombro, posibilita el desplazamiento de la mano más o menos lejos del cuerpo. A su vez, la pronosupinación, movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal, es fundamental, ya que es indispensable para el control de la actitud de la mano y la muñeca, como articulación distal del miembro superior, y permite que la mano adopte la posición funcional para la prensión. Todas estas condiciones hacen posible la ubicación óptima de la mano para alcanzar un objeto y llevarlo a la boca, facilitar el alcance a cualquier punto del cuerpo con la finalidad de protección o de higiene y desempeñ ar un papel esencial en todas las acciones de la mano, como el manejo de herramientas y utensilios.

Desde el punto de vista funcional a nivel distal, el pulgar representa casi la totalidad de las funciones de la mano gracias a su facultad de oposición en relación con los otros dedos. Los dedos índice y del medio forman con el pulgar las prensiones de precisión, mientras que el anular y el meñique, junto con el resto de la mano, son indispensables para las prensiones gruesas, ya que al tomar objetos por el lado ulnar aseguran la firmeza del puño. La capacidad sensorial de la mano, principalmente de tipo táctil, que transmite al cerebro importante información para la coordinación de todas las habilidades prensiles, más la disposición anatómica hacen posible entender su gran versatilidad en los ajustes posicionales de acuerdo con las necesidades en la ejecución de patrones funcionales y correlacionar sus unidades arquitectónicas con el complejo biomecánico con que cuenta; además, permite entender que la función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones de las extremidades superiores, específicamente de la mano, y que el compromiso en cualquiera de sus estructuras altera la morfología de la mano e implica la rotura de un ensamblaje coordinado necesario para la realización de agarres de fuerza y de precisión1 . El niño o el joven portador de una discapacidad que comprometa las habilidades manuales podrían tener menos oportunidades para recibir la información sensorial del entorno e interactuar en este, afectando a la adquisición y el desarrollo de destrezas y, más aún, en la etapa de 7 a 17 años, donde el desempeño de las actividades de la vida diaria, instrumentales, de educación, juego, ocio, tiempo libre y participación social, se va haciendo cada vez más


Pauta funcional de mano Bilan 400 estructurado, involucrando destrezas y patrones de ejecución complejos2 . En los niños y los jóvenes en situación de discapacidad de origen neuro-músculo-esquelético, se encuentra un porcentaje importante de usuarios con algún grado de disfunción en las extremidades superiores, como son: alteración del tono muscular, rigidez articular y ausencia o malformación de algún segmento corporal, que se acompañan de dificultades a nivel del movimiento, de la sensibilidad y de los patrones posturales, implicando altas posibilidades de deformidades osteoarticulares y limitaciones en el control del movimiento voluntario para ejecutar las acciones y demandas propias de las personas. Con el fin de cuantificar el desempeño del sujeto desde el punto de vista de la función y habilidad motora, se considera primordial contar con pautas específicas y validadas a nivel biométrico que midan estos aspectos y faciliten el proceso de evaluación sistemática para diferentes perfiles de usuarios. En bibliografía se encuentran limitadas herramientas que evalúan conjuntamente los aspectos mencionados anteriormente y solo los abordan en forma parcial3-17 . Se selecciona la pauta Bilan 400 points creada por Gable et al.18,19 para adultos, como prototipo de evaluación funcional y motora de la extremidad superior, al incluir pruebas de movilidad manual, fuerza de prensión, prensión monomanual, desplazamiento de objetos y una de función bimanual, aspectos que en su conjunto entregan un índice global y un indicador significativo de la funcionalidad de la extremidad, lo que permite objetivar el impacto de las acciones en rehabilitación. Por otro lado, la clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud20 relaciona estos aspectos con 3 niveles de evaluación: funciones y estructuras corporales, actividades y participación, los que, en alguna medida, están representados en la pauta Bilan 400 points, con su enfoque de evaluación integral. En consecuencia, sobre la base de las ventajas técnicas que ofrece esta pauta, los desafíos son la traducción idiomática, la adaptación a población de niños y jóvenes en situación de discapacidad (validación de apariencia) y la exploración de su fiabilidad y validez, por lo tanto, el estudio tiene como objetivo adaptar y validar biométricamente la pauta Bilan 400 points en población de 7 a 17 años de edad portadora de discapacidad neuro-músculoesquelética.

Material y métodos Estudio descriptivo y prospectivo, en niños y jóvenes de ambos sexos, portadores de enfermedades de origen neuromúsculo-esquelético, entre 7 y 1 7 años de edad, atendidos en Instituto Teletón de Santiago de Chile, corporación de derecho privado sin fines de lucro, dirigida a niños y jóvenes en situación de discapacidad neuromusculo-esquelética de forma ambulatoria. El estudio se extiende entre octubre del 2009 y mayo del 2013. Consta de 3 fases: a) selección de voluntarios para analizar fiabilidad de la pauta (año 2010); b) reclutamiento de pacientes para la muestra (año 2011), y c) evaluaciones clínicas y análisis de los resultados (años 2012-2013).

153 Como criterios de inclusión, se establece que tengan compromiso funcional de extremidades superiores leve o moderado21 , en los diagnósticos de diplejía22,23 , hemiparesia espástica, lesión de nervios periféricos, artrogriposis y malformaciones congénitas24 ; además, capacidad comprensiva para seguir instrucciones y ficha clínica en estado activo al año 2011. Muestra

Basado en el método propuesto por Bonett25 , se calcula el tamaño de muestra para rechazar la hipótesis de nulidad H0 : k = 0,7, con un poder 1- = 0,80, a un nivel  = 0,05, para un efecto en la muestra  = 1,5, que es aproximadamente igual a: n = {2k/k − 1} z˛/2 + zˇ



2

/ ln( ¯ı) + 2

donde z˛/2 + zˇ son puntos en la distribución normal estándar, k = n.◦ de ítem (en este caso k = 59) y ¯ı = (1 − c)/(1 − ˜k ), siendo c = H0 : k = 0,7 y ˜k es el valor esperado del coeficiente (se plantea  = 0,80). El tamaño de muestra resultante es de 132 niños y jóvenes, expandida en el 15%, totalizando 153 niños. A esta cifra, se suman 32 pacientes iniciales, evaluados para calcular la fiabilidad de la pauta, sumando 185 en total. De acuerdo con el sistema informático de la institución, se registran 1.643 pacientes atendidos en la Región Metropolitana en 2011, que cumplían con los requisitos de diagnóstico y edad. La muestra se obtiene en forma aleatoria sistemática, con restricción según las variables de diagnóstico y funcionalidad, y estratificada con afijación proporcional al tamaño del universo (tabla 1). Los niños fueron citados paulatinamente a evaluación en un proceso que duró 8 meses, con consulta previa a los padres o tutores, quienes otorgaron autorización mediante firma de consentimiento informado. Método Traducción-retrotraducción

Se solicita autorización a Terapeuta Ocupacional C. Gable para modificación de la pauta y validación en niños y jóvenes (autorización escrita vía email con fecha 29 de marzo de 2009). Obtenido el permiso, se realiza la traducción del idioma francés (original) al español y viceversa por una traductora nativa. Se cotejan ambas traducciones para obtener similitud en los términos idiomáticos. Adaptación de pauta

La pauta de evaluación Bilan 400 points original, destinada a adultos con lesión traumática de la mano, está basada en la observación de la función manual en 57 situaciones de la vida cotidiana, que en su totalidad suman 400 puntos. >Consta de 4 dimensiones, movilidad manual (15 pruebas), fuerza de prensión (5 pruebas), prensión y desplazamiento (20 pruebas) y actividades funcionales (20 pruebas). Se modificaron las dimensiones de la pauta, adaptando y eliminando pruebas que, según criterio de desarrollo psicomotor normal26 , no concordaban con el nivel de complejidad


154 Tabla 1

J. Naranjo Olguín et al Distribución estratificada de la muestra según tamaño del universo

Diagnóstico

N

Lesión nervio periférico Artrogriposis Diplejía Hemiparesia espástica Malformaciones congénitas

n

417 27 508 589 102 1.643

relacionado con las habilidades motoras y las capacidades funcionales de la población objetivo. Se adaptaron ítems respecto de las características de los implementos utilizados y se dividió a la población en estudio en 2 rangos etarios, de 7 a 1 1 años y de 12 a 17 años de edad, sustentándonos en el estudio de parámetros de normalidad de fuerza prensora27 . Las modificaciones realizadas en este ámbito, fueron las siguientes: --- Todas las dimensiones evaluadas se realizaron al ritmo y velocidad de cada sujeto, sin incorporar medición de tiempo. --- En la dimensión de movilidad manual, se incorporaron los movimientos de abducción vertical de pulgar y de pronosupinación de antebrazo, y se eliminó el de oposición contra resistencia, priorizando la valoración del movimiento aislado del factor resistencia muscular. --- Los ítems de pinza lateral y prensión palmar cilíndrica contra resistencia fueron trasladados a la segunda dimensión por tratarse de pruebas que básicamente miden prensión y desplazamiento. --- Se clasifican las pruebas en subdimensiones de dedos, pulgar, muñeca y antebrazo. --- En la dimensión de prensión y desplazamiento, se disminuye el tamaño de los objetos que se deben tomar y se redujo el número de pruebas de 20 a 17. Para eliminar estos ítems, se usó el criterio de definición de la dimensión, ya que al tratarse de la capacidad de prensión y desplazamiento se privilegió el tomar los objetos y trasladarlos, valorando la mecánica observada en cada una de las actividades realizadas. --- Se dividen las pruebas en subdimensiones de prensiones gruesas y finas. --- La tercera dimensión de la pauta original, correspondiente a la evaluación de la fuerza prensora, se trasladó al cuarto lugar en nuestro estudio. --- La dimensión que evalúa la función bimanual conformada por 20 pruebas, queda con un total de 19 ítems con el nombre de evaluación funcional , considerando que las actividades fueran de un nivel de complejidad relacionado con las habilidades esperadas para las edades de los usuarios. --- Las pruebas se clasifican en 3 subdimensiones: destrezas manipulativas de utensilios de alimentación, de vestuario y de utensilios y herramientas escolares. --- En la cuarta dimensión, de evaluación de fuerza prensora, además de contar con los instrumentos técnicos para esta «

»

«

»

34 4 40 64 11 153

Funcionalidad Leve

Moderada

18 1 12 39 6 76

16 3 28 25 5 77

medición, tales como dinamómetro, vigorímetro y pinzómetro, se usó como referente el estudio de Escalona y Naranjo27 , registrándose los datos promedios resultantes, sin incluir el análisis de componentes principales. --- Los puntajes de valoración se redefinieron para cada dimensión según los criterios específicos de estas, con los conceptos de: normal (3), conforme (2), insuficiente (1) y no realiza (0). Se consideró conveniente involucrar las definiciones de movimiento articular y sus características para lograr un entendimiento más objetivo de los distintos niveles de valoración a otorgar. Además, los coeficientes para las pruebas de la primera dimensión, que la autora de la pauta original asignaba a modo de otorgar nivel diferenciado de relevancia a cada uno de los movimientos, los dejamos sin efecto con el fin de homologarlos y darles igual valoración a todos los movimientos evaluados. Una vez finalizadas las modificaciones, se midió el tiempo empleado para la aplicación de la pauta en 5 pacientes, registrándose un tiempo promedio de 40 min, lo que facilita su uso en valoración de tratamientos. Validez de apariencia de la pauta

Con el fin de constatar si la pauta evalúa los conceptos que debe medir28 , se envió el documento modificado a 11 expertos terapeutas ocupacionales y médicos fisiatras del área de rehabilitación infantil, que tuvieran por lo menos 5 años de experiencia en el área. Para cada ítem, se les solicitó calificar en una escala de grado de conformidad entre 1 (en desacuerdo) y 5 (muy de acuerdo), para evaluar la terminología, la forma y la concordancia mediante la ponderación de cada prueba, determinando si medía la dimensión correspondiente. En aquellos casos en que las respuestas se valoraran en desacuerdo, ya sea parcial o total, debieron proponer por escrito su observación y/o sugerencia correspondiente. Se obtuvo un nivel de concordancia que varió entre el 80 y el 100%, con excepción del ítem 11 (63,6%) y los ítems 6-7-10-13 (72,7%). Análisis estadístico Fiabilidad de la pauta

Se aplica la pauta modificada a 32 niños y jóvenes que cumplieron con los requisitos de inclusión, por 2 terapeutas


Pauta funcional de mano Bilan 400 Tabla 2

155

Correlación entre e intra evaluadoras para mano derecha e izquierda

Dimensión

Dentro

Entre evaluadoras

Evaluadora 1 1 2 3 4 Total

Evaluadora 2

Mano derecha

Mano izquierda

Mano derecha

Mano izquierda

Mano derecha

Mano izquierda

0,99 0,99 0,94 1,00 1,00

0,98 0,98 0,95 0,95 0,99

0,99 1,00 0,79 1,00 1,00

0,98 0,96 0,95 0,97 1,00

0,99 0,99 0,79 1,00 0,99

0,99 0,98 0,95 0,98 0,98

ocupacionales entrenadas, en forma simultánea e independiente, 2 veces, con un intervalo de 15 días, con la finalidad de controlar variabilidad entre observadores. Se calcula coeficiente de Pearson para obtener la correlación entre las mediciones de ambas profesionales y dentro de ellas. Se estima r ≥ 0,80 como aceptable. Posteriormente, se capacita a 25 terapeutas ocupacionales en el manejo de la pauta, quienes asignaron puntaje a los distintos ítems de manera simultánea e independiente de caso clínico presentado en vídeo, que previamente había sido evaluado por las investigadoras. Los datos obtenidos se procesaron con programa estadístico SPSS versión 17.0. En la valoración del porcentaje de acuerdo entre los evaluadores, se usó concordancia bruta (número de acuerdos por ítem/total de ítem), considerando 75% como mínimo aceptable y el coeficiente de Kappa, con diferentes criterios de selección por dimensión de la pauta. La evaluación de consistencia interna se realizó en una muestra piloto de 32 pacientes que cumplían con los requisitos de inclusión. Se usó el coeficiente alfa de Cronbach ≥ 0,80, por dimensión y mano derecha e izquierda. Validez de constructo

En la comprobación de validez de constructo de la escala de compromiso funcional, se realizó un análisis factorial exploratorio por dimensiones. Para aceptar el modelo propuesto, se consideró como condición que la prueba de esfericidad de Bartlett fuera estadísticamente significativa y el índice de Kaiser-Meyer-Olkin > 0,9. Para la extracción de factores, se usó el método de componentes principales con rotación varimax; de esta forma, se minimizaron tanto el número de ítems que saturaron en un factor, como el número de factores necesarios para explicar cada una de las dimensiones. Tabla 3

Dimensión 1 2 3

Resultados Control de variabilidad y consistencia interna

La variabilidad de las mediciones efectuadas por las 2 investigadoras principales fluctuaron entre r = 0,74 y r = 1,00, tanto dentro como entre las evaluadoras para las 4 dimensiones de la pauta (tabla 2). La concordancia bruta en la capacitación de los 25 terapeutas ocupacionales varió entre el 42 y el 100%; 9/25 terapeutas ocupacionales se ajustaron a los criterios establecidos (tabla 3). En el análisis de consistencia interna, se obtiene  de Cronbach estandarizado global de 0,98; los valores de los coeficientes según dimensión de la pauta y mano evaluada fluctuaron entre 0,94 y 0,98 (tabla 4).

Validez de constructo

En el análisis factorial inicial, el resultado de la extracción de componentes dependió que el autovalor inicial fuera>1 o que el número de componentes explicara a lo menos 70% de la variancia. El valor de Kaiser-Meyer-Olkin = 0,893 y la prueba de esfericidad de Bartlett fueron altamente significativos (p < 0,001). Al realizar el análisis de la disposición de los ítems, se observó superposición de algunos de ellos, distribuyéndose con similares índices de correlación en distintas componentes. Ante esta situación, se decide realizar el análisis factorial final aplicando rotación varimax por dimensión. Para la dimensión i, se encontró una solución factorial que contenía 4 componentes, que explican un 84,373% de la variancia. Para la dimensión ii, se encontró una solución factorial que contenía 2 componentes, que explican un 79,725%. En cambio, para la dimensión iii, el análisis

Concordancia entre evaluadores según dimensión Concordancia bruta

Coeficiente Kappa

Criterios selección

Mínimo

Máximo

Mínimo

Máximo

Concordancia bruta

Coef. Kappa

5/12 12/17 20/23

12/12 17/17 23/23

0,30 0,57 0,68

1 1 1

> 9/12 > 15/17 > 21/23

> 0,54 > 0,89 > 0,77


156

J. Naranjo Olguín et al

Tabla 4

Consistencia interna de la pauta: valores  de Cronbach según dimensión de la pauta y mano Mano derecha

Dimensión 1 Dimensión 2 Dimensión 3 Total escala

Tabla 5

Mano izquierda



de Cronbach estandarizado

N.◦ de elementos




N.◦ de elementos




N.◦ de elementos

0,95 0,98 0,96 0,97

12 17 23 52

0,94 0,98 0,96 0,98

12 17 23 52

0,98

104

Análisis factorial final

Dimensión I: movilidad manual

II: prensión y/o desplazamiento III: actividades funcionales destrezas manipulativas

Subdimensión

Variancia explicada

Dedos Pulgar Muñeca Antebrazo Prensión gruesa Prensión fina Alimentación Vestuario Utensilios escolares y herramientas

a

Total pauta

KMO y prueba de Bartlett

%

% acumulado

KMO

2

p-valor

67,441 7,084 6,121 3,727 50,793 28,932 52,918

67,441 74,525 80,646 84,373 50,793 79,725 52,918

0,929

1.688,256

0,000a

0,929

3.582,295

0,000a

0,940

1.941,720

0,000a

6,118 5,868

59,036 64,904

Significativo.

factorial resultante fue de 3 componentes, explicando un 64,904% de la variabilidad (tablas 5 y 6).

Discusión Dentro de las evaluaciones existentes, contamos con pautas de desarrollo psicomotor en las cuales se incorporan pruebas relacionadas con el área de motricidad fina, tales como la Escala de desarrollo psicomotor de Soledad Rodríguez , TEPSI y Picq y Vayer; sin embargo, estas son de décadas pasadas, abarcan rangos etarios menores a los de nuestro interés y consideran otras áreas globales del desarrollo infantil. En relación con las evaluaciones de funcionalidad manual propiamente tal, existe una amplia diversidad de pautas, que califican aspectos específicos involucrados en las actividades de la vida diaria, destrezas manuales y calidad de movimiento de las extremidades superiores, entre otras; sin embargo, no todas consideran un contexto funcional ni evalúan fuerza prensora. Además, están dirigidas a enfermedades y edades que no se ajustan a la población de nuestro interés. Algunas de las pautas revisadas son el Jebsen-Taylor hand function test, Box and block test, SHUEE, QUEST y Bilan 400 points3-17 . Para obtener una herramienta objetiva que cumpla con el propósito de la investigación, fue necesario un extenso y exhaustivo proceso de investigación, que no solo implica la obtención de parámetros estadísticos de fiabilidad y validez, sino además el disponer de una herramienta con la cual no se contaba hasta ahora y que nos permitirá objetivar niveles de »

desempeño motor y funcional de mano, en niños y jóvenes con enfermedad discapacitante. Contamos con el respaldo y la autorización de la autora de la pauta original, el aporte de la traductora nativa y la guía metodológica requerida para adaptar la pauta para adultos a la población objetivo de nuestro interés. Paralelamente, desarrollamos una acuciosa revisión de los estudios relacionados con los aspectos evolutivos del punto de vista psicomotor y de las actividades de la vida diaria principalmente, los cuales nos permitieron seleccionar y ajustar cada una de las pruebas de las dimensiones de movilidad, prensión y desplazamiento, y de funcionalidad de la pauta. Se adaptaron ítems respecto de las características de los implementos utilizados y se dividió a la población en estudio en 2 rangos etarios, de 7 a 11 años y de 12 a 17 años de edad, sustentándonos en el estudio de parámetros de normalidad de fuerza prensora. Se realiza el proceso de validación con una muestra representativa compuesta por diferentes grupos de individuos con enfermedades neuro-músculo-esqueléticas, todas con un denominador común, que es la alteración en distintos grados ----leve y moderada---- del nivel de funcionalidad de las extremidades superiores. En el lenguaje utilizado en la versión en españ ol, se tuvo en cuenta su precisión para facilitar la interpretación de los profesionales. Las mayores modificaciones de las pruebas o su eliminación se basan principalmente en el desarrollo psicomotor26 de los niños.


Pauta funcional de mano Bilan 400 Tabla 6

157

Disposición de los ítems por dimensión Matriz de componentes rotada Componentes 1

2

3

4

Dimensión I Dedos

1. Flexión de dedos 2. Extensión de dedos 3. Abducción de dedos largos 4. Aducción de dedos largos

0,613 0,700 0,733 0,660

Pulgar

5. Abducción radial de pulgar 6. Aducción horizontal de pulgar 7. Abducción vertical de pulgar 8. Oposición pulgar

0,644 0,608 0,609 0,659

Mu˜ neca

9. Extensión de muñeca 10. Flexión de muñeca

0,674 0,526

Antebrazo

11. Pronación 12. Supinación

0,632 0,582

Dimensión II Prensión gruesa/desplazamiento

1. Tomar y desplazar cubo de 7cm 2. Tomar y desplazar cubo de 5 cm 4. Tomar y desplazar cilindro de 7 cm de diámetro 5. Tomar y desplazar cilindro de 5 cm de diámetro 7. Tomar y desplazar esfera de 7cm de diámetro 8. Tomar y desplazar esfera de 5cm de diámetro 10. Tomar y desplazar peso de 1.5 ó 2kg. 15. Recibir 10 pivotes en la palma de la mano y trasladar a recipiente 17. Prensión palmar contra resistencia

0,898 0,873 0,928 0,913 0,884 0,868 0,857 0,714 0,625

Prensión fina/desplazamiento

3. Tomar y desplazar cubo de 2 cm 6. Tomar y desplazar cilindro de 2 cm de diámetro 9. Tomar y desplazar esfera de 2 cm de diámetro 11. Tomar y desplazar moneda de $ 100 (2,7 cm) a recipiente 12. Tomar y desplazar moneda de $ 10 (2,1 cm) a recipiente 13. Tomar y desplazar moneda de $1 (1,6 cm) a recipiente 14. Tomar un alfiler y desplazar a recipiente 16. Pinza lateral índice/pulgar contra resistencia

0,891 0,866 0,863 0,881 0,850 0,875 0,666 0,567

Dimensión III Destrezas manipulativas de utensilios de alimentación

1. Cortar con tenedor y cuchillo 3 trozos de masa 2. Abrir botella tapa rosca 4. Destapar y tapar recipiente hermético 12. Verter agua en un vaso 13. Tomar un vaso con agua y llevarlo a la boca 10. Abrir una caja de fósforo y sacar uno 11. Encender un fósforo

0,775 0,700 0,651 0,725 0,322 0,641 0,748

Destrezas manipulativas (de utensilios) de vestuario

6. Desabotonar 4 botones de camisa 7. Abotonar 4 botones de camisa 8. Anudar cordón (nudo básico y rosa) Destrezas manipulativas (de utensilios) escolares y herramientas 14. Abrir y cerrar cierre de estuche y sacar lápiz 16. Trazar una línea horizontal con regla 17. Doblar un papel 18. Cortar con la mano papel doblado 19. Cortar con tijeras siguiendo trazo 21. Atornillar perno 22. Cortar trozo de alambre o pulverizador 20. Abrir candado 23. Rasgar papel de diario

0,786 0,783 0,672 0,692 0,763 0,839 0,765 0,803 0,779 0,628 0,762 0,531


158 La reproducibilidad entre jueces es similar a la obtenida en Francia18,19 , donde los coeficientes de correlación intraclase fueron >0,95. En cuanto a la estructura de la escala, se encontró una correlación de tipo moderada entre las dimensiones ii y iii (r = 0,454) y dimensiones i y iii (r =0,522), lo que permite indicar que si bien estas se encuentran relacionadas entre sí, no constituyen un solo factor. Entre las dimensiones i y ii, la correlación es más alta (r=0,902), lo que indica una superposición de algunos ítems, lo que se refleja en el análisis factorial inicial. A pesar de que en el modelo propuesto por Gable et al.18,19 para adultos no se ha comprobado su validez de constructo, la pauta modificada para niños tiene una estructura similar en cuanto a los reactivos considerados y su agrupación en las diferentes componentes. Para su utilización como medida de uso clínico, se sugiere profundizar el estudio de los ítems de flexión de dedo y de muñeca, oposición de pulgar y supinación de antebrazo, porque su articulación está directamente relacionada con los ítems de la dimensión ii. Se considera que la adaptación permite una aplicación más fluida para las dimensiones i y iii, ya que la nueva distribución según segmentos en el caso de movilidad manual, y según actividades cotidianas en la dimensión de funcionalidad, se encuentra organizada por segmentos y en movimientos coordinados. En el caso de la dimensión ii, de prensión y desplazamiento de objetos, la nueva disposición de los ítems los reagrupa sobre la base de una clasificación teórica de acuerdo con el tipo de prensión realizada, lo que no necesariamente facilita la rapidez. El tiempo empleado para la aplicación de la pauta luego de las modificaciones descritas es en promedio de 40 min, lo que permite en la práctica su utilización en la valoración de tratamientos en la población estudiada.

Conclusión La pauta Bilan 400 points modificada es válida y confiable como instrumento evaluativo de funcionalidad de mano en niños y jóvenes de 7 a 17 años de edad en condición de discapacidad neuro-músculo-esquelética.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores decla-

ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

J. Naranjo Olguín et al

Financiación Proyecto de investigación financiado por Instituto Teletón Chile. Concurso de proyectos 2009.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos A Teletón por su financiamiento y a la Dirección de investigación y desarrollo de esta institución (DIDE) por fomentar la realización de este proyecto. A Colette Gable, terapeuta ocupacional francesa autora de Bilan 400 points , quien confió en nuestro trabajo y autorizó a modificarla y validarla para su utilización en el ámbito de la rehabilitación infanto-juvenil. A la unidad de Terapia Ocupacional Santiago, que colaboró en todas las instancias de nuestro trabajo y, muy especialmente, a nuestra jefa de Unidad, Sra. Zdenka Pívcevic, que gracias a su disposición fue posible contar con los recursos profesionales para la ejecución de las evaluaciones de este proyecto. A médicos fisiatras, terapeutas ocupacionales y kinesiólogos del área de rehabilitación en pediatría de centros de Santiago, Iquique, Valparaíso, Coquimbo, Talca, Temuco, Concepción y Puerto Montt, que participaron como expertos haciendo sus contribuciones. A los niños y jóvenes usuarios de Teletón y a sus familias, por su confianza y colaboración enel proceso de la aplicación de la pauta. A nuestras familias, por su comprensión y apoyo durante este proceso. «

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Bibliografía 1. Kapandji I. Cuadernos de fisiología articular. Miembro superior. 6.a ed. España: Toray-Masson; 2012. 2. Crepeau E, Cohn EB. Willard & Spackman terapia ocupacional. 11.a ed. España: Editorial Médica Panamericana; 2011. 3. Wang YC, Magasi SR, Bohannon RW, Reuben DB, McCreath HE, Bubela DJ, et al. Assessing dexterity function: A comparison of two alternatives for the NIH Toolbox. J Hand Ther. 2011;24:313---20. 4. Reuben DB, Magasi S, McCreath HE, Bohannon RW, Wang YC, Bubela DJ, et al. Motor assessment using the NIH Toolbox. Neurology. 2013;80:65---75. 5. Sartorio F, Bravini E, Vercelli S, Ferriero G, Plebani G, Foti C, et al. The Functional Dexterity Test: Test-retest reliability analysis and up-to date reference norms. J Hand Ther. 2013;26:62---7. 6. Delprat J, Ehrler S, Romain M, Xenard J. Estudio de la prensión [consultado 31 Ene de 2010]. EMC-Kinesiterapia-Medicina Física [en línea]. 2002;23:1-17. Disponible en: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S1293296502719324# bibl001 7. Uswatte G, Taub E, Griffin A, Rowe J, Vogtle L, Barman J. Pediatric arm function test: Reliability and validity for assessing more-affected armmotor capacity in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91:1060---9. 8. Picq L, Vayer P. Educación psicomotriz y retraso mental (aplicaciones a los diversos tipos de inadaptación). Barcelona: Científico-Médico; 1976.


Pauta funcional de mano Bilan 400 9. Haeussler I, Marchant T. Tepsi. Test de desarrollo psicomotor 2-5 añ os. 10.a ed. Santiago: Universidad Católica; 2007. 10. Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga C. Revisión escala de evaluación del desarrollo psicomotor de 0 a 24 meses EEDP. Santiago: Editorial Galdoc; 1983. 11. Vericat A, Orden AB. Herramientas de screening del desarrollo psicomotor en Latinoamérica. Rev Chil Pediatr. 2010;81:391---401. 12. Rehabilitation Institute of Chicago. Rehab measures: Jebsen Hand Function, Test [en, línea] [consultado 18 Nov 2013]. Chicago, 2010. Disponible en: http://www.rehabmeasures. org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1025 13. Bovend’Eerdt TJ, Dawes H, Johansen-Berg H, Wade DT. Evaluation of the Modified Jebsen Test of Hand Function and the University of Maryland Arm Questionnaire for Stroke. Clin Rehabil. 2004;18:195---202. 14. Rehabilitation Institute of Chicago. Rehabmeasures [en línea], Chicago; 2010. [consultado 4 Ene 2013]. Disponible en: http:// www.rehabmeasures.org/default.aspx 15. Davids J, Peace L, Wagner L, Gidewall M, Blackhurst D, Roberson M. Validation of the Shriners Hospital for children upper extremity evaluation (SHUEE) for children with hemiplegic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:326---33. 16. Thorley M, Lannin N, Cusick A, Novak I, Boyd R. Construct validity of the Quality of Upper Extremity Skills Test for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2012;54:1037---43. 17. Centre for Childhood Disability Research. Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) [en línea], Ontario. 2013 [consultado 15 Nov 2013]. Disponible en: http://www. canchild.ca/en/measures/quest.asp 18. Gable C, Xenard J, Makiela E, Chau N. Évaluation fonctionnelle de la main Bilan 400 points et tests chiffrés. Ann Readapt Med Phys. 1997;40:95---101. «

»

159 19. Gable C, Kandel M, Moureau F, Beer L, Chau N, Paysant J. Reproducibility study of the ‘‘400 points assessment’’, a measurement of the hand’ functional ability. Chir Main. 2012;31:76---82. 20. Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. En: Versión para la infancia y adolescencia. Madrid: Centro de publicaciones del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011. 21. Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Sociedad pro ayuda del niño lisiado. Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago: Sociedad proayuda del niño lisiado; 2006. p. 14---19. 22. Robaina GR, Riesgo S, Robaina MS. Definición y clasificación de la parálisis cerebral: ¿un problema ya resuelto? Rev Neurol. 2007;45:110---7. 23. Rethlefsen SA, Deirdre RD, Kay RM. Classification systems in cerebral palsy. Orthop Clin North Am. 2010;41: 457---67. 24. Sociedad pro ayuda del niño lisiado. Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago: Sociedad pro ayuda del niño lisiado; 2006. 25. Bonett D. Sample size requirements for testing and estimating Coefficent Alpha. J Educ Behav Stat. 2002;27: 335---40. 26. Mulligan S. Terapia ocupacional en pediatría. Proceso de evaluación. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006. 27. Escalona P, Naranjo J. Parámetros de normalidad en fuerzas de prensión de mano en sujetos de ambos sexos de 7 a 17 añ os de edad. Rev Chil Pediatr. 2009;80:435---43. 28. Carvajal A, Centeno C, Watson R, Martinez M, Sanz Rubiales A. ¿Cómo validar un instrumento de medida de la salud? An Sist Sanit Navar. 2011;34:63---72.

sobre escala de 400 puntos

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