SOAP IBU BERSALIN DENGAN DISTOSIA BAHU I.
Data subjektif Ny. S berumur 28 tahun datang keklinik pada tanggal 17 April 2016, Ibu
G2P1A0 mengatakan usia kehamilan 9 bulan HPHT 13 Agustus 2015 TTP 15 Mei 2016, ibu mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air-air sejak tanggal 16 April 2016 pukul 02.00 WIB. Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam. II. 1. 2. 3.
DATA OBYEKTIF Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital TD
: 120/80 mmHg
RR
: 22 x/mnt
Temp : 37 OC Nadi 4.
: 78 x/mnt
Palpasi 1) Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong 2) Leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti ekstrimitas 3) Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting yang berarti kepala 4) Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) Mc Donald : 38 cm TBJ : (TFU – 11) x 155 : (38 – 11) x 155 = 4185 gram
5.
Auskultasi : DJJ terdengar 140 x/menit, punctum maximum dibawah pusat
6.
sebelah kiri Pemeriksaan Dalam, pukul 03.00 WIB
III. 1.
Vulva / Vagina Dinding Vagina Promontorium Portio Serviks Ketuban Presentasi Penurunan His Frekuensi Lamanya
: Blood slym : Teraba rugei : Tidak teraba : Lunak : Tipis, pembukaan 9 cm, efficement : 90 % : Sudah pecah sejak pukul 01.00 Wib : Kepala, UUK kiri depan : Hodge III (+), 1/5 : Ada : 3x dalam 10 menit : 20 – 40 detik
ASSESSMENT Diagnosa : Ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif Dasar -
2.
:
Ibu mengatakan hamil anak ketiga Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Bagian bawah teraba kepala Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) DJJ ada, frekuensi 140 x/ mnt Pemeriksaan dalam : Pembukaan : 9 cm, efficement : 90%, Ketuban :
sudah pecah, Penurunan kepala : Hodge III Masalah Nyeri adanya his Dasar : ibu nengatakan merasa mules dan nyeri pada pinggang semakin sering
3.
Kebutuhan - Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi persalinan - Pengawasan kala I dengan partograf
IV. 1. 2. 3. 4. 5.
PLANNING (Kala I) Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Libatkan keluarga dalam memberi dukungan psikologis pada ibu Lakukan pengawasan kala I dengan partograf Siapkan ruang bersalin dan alat pertolongan persalinan Siapkan alat prtolongan pada bayi baru lahir
6. 7. 8. 9.
Penuhi kebutuhan fisik dan kebutuhan psikologi ibu Ajarkan ibu teknik relaksasi dan cara mengedan Anjurkan ibu mencari posisi yang nyaman. Lakukan tindakan dengan teknik septik dan antiseptik
Kala II, pukul 03.30 Wib Subjektif : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan 2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah. 3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya Objektif : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
His 4 x dalam10 menit, teratur lamanya > 40 detik DJJ 145 x/mnt, teratur Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak Keadaan kandung kemih kosong Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol Tanda Vital TD
: 120/80 mmHg
RR
: 22 x/mnt
N
: 78 x/mnt
S
: 37 OC
Assessment : Diagnosa : Ibu
G1IPIA0 hamil
38
minggu,
janin
hidup
tunggal,
intrauterin,
memanjang, presentasi kepala, ibu inpartu kala II. Dasar : 1. His 4 x/10 mnt, lamanya > 40 detik teratur 2. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol. Masalah : Distosia Bahu Dasar : 1. Kepala bayi telah lahir tetapi tetap berada divagina
2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar 3. Kepala bayi tersangkut di perinium, seperti masuk kembali kedalam vagina (Kepala kura-kura) Kebutuhan : 1. 2. 3. 4.
Memberikan dukungan terus menerus pada ibu Menjaga kandung kemih tetap kosong Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan Melakukan pertolongan persalinan
PLanning : 1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya. 2. Berikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini. 3. Pimpin ibu untuk meneran : ibu boleh mengedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras meneran di bawah, kepala melihat ke fundus tangan merangkul ke - 2 pahanya, jangan bersuara saat meneran sampai his hilang. 4. Ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan. Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri nimum diantara his. 5. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan. 6. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin kearah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu kearah dada. 7. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi : 1) Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus kearah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis. 2) Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan kearah bawah pada daerah supra pubis untuk membantu persalinan bahu. Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.
3) Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : (1) Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan kedalam vagina. (2) Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu. (3) Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum. 8. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : 1) Masukkan tangan kedalam vagina. 2) Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku, gerakkan lengan kearah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis. 9. Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain : 1) Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan. 2) Lakukan tarikan dengan mengait
ketiak untuk mengeluarkan lengan
belakang. 3) Bantu proses kelahiran bayi, bantu kelahiran kepala 4) Lakukan episiotomi untuk membantu kelahiran bahu besar 5) Lahirkan bahu dengan manuver corskrew dan lahirkan seluruh tubuh bayi Kala III, pukul 04.30 Wib Subjektif : 1. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya 2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. Objektif : 1. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib, letak belakang kepala jenis kelamin perempuan, BB ; 4100 gram, PB : 46 cm 2. Ibu tampak senang dan bahagia. TD : 120/80 mmHg
Suhu
: 370C
RR : 20 x/mnt
Nadi
: 78 x/mnt
3. Plasenta belum lahir 4. Pada palpasi didapat : uterus teraba bulat dan keras TFU : sepusat 5. Pada nspeksi terdapat robekan jalan lahir
Assessment : Diagnosa : Ibu P2A0 partus spontan pervaginam, inpartu Kala III. Dasar : 1. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib 2. Plasenta belum lahir Kebutuhan : Melakukan manajemen aktif kala III Planning : 1. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan 2. 3. 4. 5.
kontraksi uterus baik Berikan oksitoksin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar. Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Melahirkan plasenta : dengan cara tangan kanan melakukan tekanan dorsal kranial dan tangan kiri melakukan penegangan tali pusat kemudian arahkan talipusat sejajar dengan lantai lalu distal arahkan keatas lalu distal setelah 1/3 plasenta lahir lakukan pemilinan tali pusat dan tangan kanan menampung plasenta.
Kala IV, pukul 05.00 Wib Subjektif : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya. 2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas. 3. Ibu merasa lega karena plasenta sudah lahir Objektif : 1. Pemeriksaan Umum KU : baik
Kesadaran
: Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
N
: 78 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S
: 37 0C
2. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik 3. Jumlah perdarahan + 300 cc, konsistensi berupa darah segar cair 4. Placenta lahir lengkap dan spontan pukul 02.00 Wib. Kotiledon dan selaput utuh. Assessment :
Diagnosa : P2A0 partus spontan, inpartu Kala IV Dasar : 1. 2. 3. 4.
Ibu melahirkan anak ke-2 Ibu partus spontan pervaginam pukul 01.50 Wib Plasenta lahir lengkap pukul 02.00 Wib TFU 2 jari bawah pusat
Masalah : Terdapat luka episiotomi Dasar : 1. Terdapat luka episiotomi derajat 2 2. Jumlah perdarahan 300 cc Kebutuhan : 1. Observasi keadaan umum, perdarahan yang keluar involusi uterus dan TTV. 2. Heacting perineum 3. Lakukan perawatan luka perineum Planning : 1. Observasi keadaan umum ibu 2. Pastikan darah yang keluar berasal dari luka episiotomi 3. Lakukan heating Jelujur pada bagian dalam dan heacting subcutikuler pada perineum ibu 4. Periksa Fundus 1) TFU : 1 jari bawah pusat 2) Kontraksi uterus baik 3) Perdarahan normal 4) Keadaan umum ibu dan Tanda – tanda vital. Setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua 5. Periksa kandung kemih : tekan blasnya, apabila teraba penuh, rangsang untuk berkemih. 6. Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk menghindari infeksi pada luka jahitan. 7. Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum 8. Beritahu keluarga untuk melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mules dan fundus tidak ada kontraksi. 9. Lakukan perawatan luka perineum.
10. Anjurkan ibu untuk istirahat serta makan dan minum 11. Susukan bayi dan lakukan rooming in
SOAP IBU BERSALIN DENGAN HIDROSEFALUS Subjektif :
Ny. H berumur 23 tahun dengan G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu, datang keklinik bidan Diah. Hasil data subjektif : 1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama 2. Ibu merasakan sesak, tirah baring tidak bisa lagi, gerakan janin normal, BB naik, HIs +. 3. Usia kehamilan kurang dari 9 bulan 4. Ibu mendapatkan TT 2 kali Objektif : 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital
: Baik : Compos mentis
TD
: 120/80 mmHg
RR
: 24 x/mnt
Temp : 36,5 OC Nadi
: 80 x/mnt
4. Palpasi 1) Leopold 1 : TFU 39 cm, pada bagian fundus uteri teraba bagian agak bulat, lunak, tidak melenting (bokong). 2) Leopold 2 : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ektremitas), pada bagian kanan perut ibu teraba bagian panjang, keras (pungung). 3) Leopold 3 : Pada bagian terendah janin teraba bulat, keras dan besar dari pada normal (kepala) 5) Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin belum masuk PAP Mc Donald : 39 cm TBJ : (TFU – 11) x 155 : (38 – 11) x 155 = 4340 gram 5. Auskultasi : DJJ terdengar 140 x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri 6. Pemeriksaan Dalam, pukul 03.00 WIB Vulva / Vagina : Blood slym Dinding Vagina : Teraba rugei Promontorium : Tidak teraba Portio : Lunak Serviks : Tipis, pembukaan 9 cm, efficement : 90 %
Ketuban Presentasi Penurunan His Frekuensi Lamanya
: Sudah pecah sejak pukul 02.00 Wib : Kepala, UUK kiri depan : Hodge III (+), 1/5 : Ada : 3x dalam 10 menit : 20 – 40 detik
Assessment : Diagnosa : Ibu G1P0A0 38 minggu dengan suspect hidrosefalus masalah : Ibu : hamil mengalami hidrosefalus Janin : hidrosefalus Masalah pontensial : Ibu : Distosia bahkan rupture uteri, kemungkinan CPD Janin : janin tidak bisa lahir normal Planning : 1. USG (ukuran kepala, sutura sagitalis melebar, tulang tengkorak relatif tipis, diameter kepala, dalam kepala tampak terkumpul, letak janin mobile, gerakan janin aktif, ukuran janin tidak sesuai dengan usia kehamilan, lilitan tali pusat (-), plasenta dan jumlah air ketuban normal. 2. Kolaborasi dengan dokter anak (untuk mengalirkan cairan otak ke perinnoteum) dan dokter bedah.
