STUDY KASUS RISK GRADING MATRIX MATRIX ASSESSMENT
Untuk setiap kasus dibawah ini, mohon dikaji Dampak, Frekuensi dan tindakan yang akan dilakukan berdasarkan Matriks Asesstment. 1. tn. Joko Suryon Suryono o usia usia ! tahun tahun dirawa dirawatt oleh oleh dr. dr. Andi Andi Sp."D diruang diruang Melati Melati kelas kelas ### kamar $%1 &S 'riya (usada dengan keluhan mual muntah selama hari. tn. Joko Suryono adalah pasien lama &S 'riya (usada dan sudah sering keluar masuk &S setahun terakhir dengan diagnosa 'astritis )ronis "ada keesokan harinyamasuk lagi seorang pasien bernama *n. Joo Sungkono usia +% tahun dirawat juga oleh dokter Andi Sp."D dengan keluhan sering sakit kepala, pusing, berputar putar serta hilangnya keseimbangan disertai mual dan muntah yang dirasakan hampir setahun terakhir. Dalam anamnesa *n. Joo Sungkono sering pingsan bila sakit kepalanya kambuh. Dokter Andi Sp. "D menginstruksi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dan * S-an kepala untuk *n. Joko Sungkono dan sudah dijadwalkan untuk untuk pemeri pemeriksa ksaan an * s-an s-an pada pada keesok keesokan an hariny harinya. a. Diagno Diagnosa sa sement sementara ara adalah adalah Dispepsia dan ertigo. Saat itu kelas ### di &S 'riya (usada sedang penuh karena banyaknya pasien D/D yang dirawat di &S tersebut. "eraturan di &S 'riya (usada tidak memperbolehkan merawat pasien dengan nama yang sama didalam satu kamar untuk men-egah terjadinya error. error. )eesokan )eesokan harinya perawat 0eni mendatangi mendatangi *n. Joko Suryono untuk dibawa ke ruang * s-an. *etapi untungnya pada saat akan dilakukan pemeriksaan, petgas radiology menge-ek kembali nama dan nomor &M pasien ternyata berbeda dengan nomer &M yang berada pada gelang identitas pasien. "emeriksaan * S-an dibatalkan dan *0. Joko Suryono diantar kembali ke kamarnya. )ejadian ini pernah terjadi dalam tahun yang lalu. !. *n. Ali Ali 2 tahun, diren-a diren-anak nakan an operasi operasi appendi-t appendi-tom omy y dengan dengan anestes anestesii spinal spinal oleh dokter bedah di sebuah &S *. Semua pemeriksaan menjelang operasi telah dilakukan dan tidak tidak ada kelain kelainan, an, terma termasuk suk tolera toleransi nsi operas operasi. i. Dokter Dokter bedah bedah maupun maupun dokter dokter aneste anestesi si telah telah melaku melakukan kan isite isite pre opera operasi. si. #n3or #n3orm m -onsent -onsent juga juga sudah sudah ditand ditanda a tangani. )eesokan harinya, operasi dimulai sesuai jadwal, dr. Anestesi mulai menyuntikkan obat anestesi di daerah lumbal, saat itu *n. Ali berteriak kesakitan. /eberapa saat kemuian dokter bedah mulai memeriksa ambang rasa nyeri pasien, ternyata pasien masih belum mera merasa saka kan n respo respon n pemb pembiu iusa san n bahk bahkan an *n. *n. Ali Ali masi masih h mera merasa sa kesa kesaki kita tan. n. Dokt Dokter er bedahm bedahmena enanya nyakan kan obat obat aneste anestesi si yang yang diberik diberikan an pada pada *n. Ali. Ali. Setela Setelah h di-ek di-ek oleh oleh perawat anestesi, ternyata obat yang diberikan oleh bukan obat anestesi seperti yang diresepkan, melainkan obat jantung yang bersi3at neurotoksik. )edua obat tersebut dalam bentuk ampul dan sangat mirip bentuknya. tn. Ali selanjutnya dipindahkan ke #U karena karena merasa merasa sangat sangat kesaki kesakitan tan dan mengal mengalami ami sho-k. sho-k. Setelah Setelah ! hari, hari, pasien pasien dikonsulkan dikonsulkan ke dokter dokter neurologi neurologi &S 4. )emudian )emudian bilas spinal, spinal, tetapi karena sudah terlalu lama maka kerusakan sudah bersi3at irreersible sehingga *n. Ali mengalami paraplegia paraplegia.. Menurut Menurut -atatan -atatan laporan laporan insiden insiden kejadian kejadian ini belum pernah terjadi terjadi sejak 1% tahun &S * berdiri. $. "asie "asien n *n. A + tahun dengan dengan penyak penyakit it lambun lambung g kronis kronis dirujuk dirujuk oleh oleh dokter dokter Spesiali Spesialiss "enya "enyakit kit Dalam Dalam di riau riau untuk untuk dilaku dilakukan kan tindak tindakan an endosk endoskopi opi di &S /ina /ina Sejahte Sejahtera ra Jakarta. Sebelumnya kepada pasien telah dijelaskan bahwa tindakan ini merupakan "rosedur 5ne Day are 6 5D 7 dengan pembiusan dan pasien diharuskan untuk puasa sebelum masuk &umah Sakit. "asien masuk &umah Sakit pada hari sabtu tanggal 1! Agustus !%%+ jam %2.%%, dan tindakan diren-anakan jam %8.%% 9#/. Setelah melalui persiapan diruang 5D, jam 1%.%% 1%.%% 9#/, pasien dibius oleh dokter spesialis spesialis anestesi. anestesi. )emudian )emudian dokter spesialis spesialis "enya "enyakit kit Dalam Dalam akan akan melaku melakukan kan tindak tindakan, an, tapi tapi saat saat monito monitorr dinyal dinyalaka akan n ternya ternyata ta monito monitorr *: yang yang biasa biasa diperg diperguna unakan kan untuk untuk endosk endoskopi opi tidak tidak dapat dapat menamp menampilk ilkan an
gambar. Diputuskan untuk menghentikan tindakan, pasien dibangunkan dan diren-anakan untuk dilanjutkan pada hari senin tanggal 1 Agustus !%%+. "asien mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana sudah dilakukan pembiusan tapi ternyata tindakan tidak dapat dilaksanakkan, disamping itu tindakan yang seharusnya 5D, akhirnya harus dirawat sampai ! hari menunggu alat yang akan dikirim supplier. )ejadian seperti ini belum pernah terjadi sejak + tahun selama &umah Sakit dibuka. . (ari minggu tanggal 1$ Agustus jam 18.%% *n. / usia ;% tahun masuk kebangsal perawatan &awat #nap :#" Mawar &S S diantar anaknya dengan diagnosa Stroke. *n. / mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. Saat itu *n. / didampingi oleh anaknya *n. '. )eesokan harinya *n. / ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat diperiksa *n. / sudah tidak sadarkan diri. *n. / mengalami perdarahan otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya. )ejadian ini pernah terjadi tahun yang lalu.
