RUMAH SAKIT
Logo
Jl. Melati No. 60 Telp: 0761-24242, Fax: 0761 -
EPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINA NOMOR : /SKlKa.RS /V/2012 TENTANG STANDARIASASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFlNlSI
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA Menirnbang
rangka pcningkatan
a, bahwa dalam Islam Ibnu Sina
perlu
didukung
rnutu pclayanan
rurnah sakit
dengan keseragaraman
pcnggunaan kode diagnosa dan kode tindakan. definisi, simbol. dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak bolch digunakan yang baik dan benar: b. bahwa agar kcscragaman baik dibutuhkan
dapai dikelola dengan sebagai panduan dalarn
penggunaannya
kebijakan
standarisasi
pelaksanaannya; c.
bahwa sehubungan kebijakan
dengan
butir a, dan b, maka
I.
disusun
Standarisasi Kode Diagnosa Kode Tindakan, Simbol.
Singkatan Dan Definisi yang ditetapkan Direktur Rurnah Sakit Islam Ibnu Sina. Mengingat
perlu
Undang-Undang
Nornor
29
tahun
dengan
2004
sural
tentang
kepuiusan Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraiuran Pemerintah Nomor Sirnpan Rahasia Kedokteran 4.
Peraruran
Menteri
Kesehatan
10 Tahun
1966 tentang Wajib
Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Mcdis
MEMUTUSKAN Menetapkan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINATEN TANG STAl'lDARISASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl.
Page 1 of 13
III
ISLAM IBNU SINA Jl. Melati No. 60 Telp: 0761-24242, Fax: 0761
Kesatu
(international statistical classification of diseases and related health problems) Second Edition Tahun 2010 Menggunakan
ICD-IO
sebagai standarisasi kode diagnosa.
Kedua
Menggunakan ICD-9-CM standarisasi kode ti ndakan.
Ketiga
Standarisasi simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud yang tercantum dalarn lampiran keputusan ini.
Keempat
Standarisasi simbol, dan singkatan sebagaimana dimaksud dikturn keempat harus disepakati oleh unit terkait yang dikoordinir oleh Tim Rekam Medis.
Kelima
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana rnestinya.
Ditetapkan di Pada tanggal
: Pekanbaru : Aprili 2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
dr. H j . Novrielly, M.Kes ./
•
(clinical
modification)
sebagai
RUMAH SAKIT
logo
=== Lampiran I Nomor Tanggal
: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit I s l a m I b n u S i n a
: 24/SK/Ka.RS N/2012 : Mei 20
KEBIJAKAN STANDARISASI
-
INTERNAL
1. CASE 2.
3. 4. 5.
SIMBOL
OBGYN PEDIATRIC
SURGICAL ULTRAVIOLET
MEDICINE 6.
7. 8. 9.
Injection Antibiotic Oral Antibiotic
Cortiscosteroid Vitamin dan Suplement
dituJis dengan tinta warna MERAII ditulis dengan tinta warna BlRU ditulis dengan tinta warna HIJAU ditulis dengan tinta wama HITfu\1, kernudian di ARSIR dengan crayon KUNING
IV LINE 10. ~
Infus
digambar segitiga dengan tinta warna BlRU
L1. ~
Tranfusi
digambar segitiga dengan tinta warna MERAH
VlTALSIGN 12.
Pulse Temperature Blood Presure Respiration
13. 14. 15.
digaris dengan pensil warna MERAH digaris dengan pensil warna BIRU diarsir dengan tinta warna HIT AM digaris dengan tinta warna HIJAU
• OTHER
•
16 .
0
17.
C
18.
Page 3 of13
A
,
logo
RUMAH SAKIT
Operation digambar lingkaran dengan tinta wama MERAI I Curratage dituJis dengan tinta warna IllTAM Abortion ditulis dengan tinta warna HITAM
Page 4 ofl3
20.
NVD VE
21.
t
Meninggal
22,
~
Laki-laki
ditulis dengan tinta warna HlTAM
Perempuan
ditulis dengan tinta warna HIT AM
19.
23.
ditulis dengan tinta warna HITAM
Melahirkan normal
ditulis dengan tinta warna HIT AM
Vacum extraction
ditulis dengan tinta warna MERAH
~
1
Light green = hijau muda
2
Dark Green
3
Orange = oranye
4
Light Blue = biru muda
= hijau
5 6 7 8
9
Pink = merah muda
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
dr. H j . Novrielly, M.Kes ./
tua
,
.. Lampiran II
NOmoI Tanggal
RUMAH SAKIT I
: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit : 24/SKlKaRS 1IV/2012 : 7 April 2016
KEBIJAKAN ST ANDARISASI 1. SINGKATAN
NO t. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
-
8. 9. 10.
.. ~
22. 23. 24. 25 . 26. -
SINGKATAN
YANG BOLEHDIGUNAKAN
SINGKATAN AF ALL ARF ASO A V Block Ab. Imminent Ab. Incomplet
BBLR BP BPH Ca CABO CAD CHD CHF CKO CP CPO CRF C S CTEV CVA CVD CYST DBO DC DF DHF DM OSS DUB
KEPAN.JANGAN llARI
Atrial Fibrillation Acute Lymphoid Leukemia Acute Renal Failure Atrial Septal Defect Artrio Ventricular Block Abortus Imminent Abortus Incomplet Berat Bayi Lahir Rendah Broncho Pneumonia ---Benign Prostat Hypertrophy Carsinoma Coronary Artery By Pass Graft Cor~n~~ Artel~XDisease Congenital Heart Disease Congestive Heart Failure Chronic Kidney Disease Cerebral Palsy _ Cephalo Pelvic Disproportion Chonic Renal Failure Caesarean Sectio Congenital Talipes Eguinevarus Cerebro Vascular Accident Cerebro Vascular Disease Cyst Demam Berdarah Dengue Decompensasi Cordis Dengue Fever Dengue Haemorrhag!c Fever --+ Diabetes Mellitus _ - -Dengue Shock S)'!!drome JPysfunctional
y~_!le Ble.~~:Dg_
Page 6 of 13
32. 33. 34. 35.
EDH FAM FPD
GE GEA GED GERD GGK GNA
,.,.
,
ONe APR 44. 45. 46. 47. 48. -49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.
HEG
HHD HIV HNP PPH IB S IDDM 1S K IS PA IT P IT U IDPD KDS . KET KGB
EpiDural Haemorrhage Fibro Adenoma Mammae Feto Pelvic Disproportion Gastro Enteritis ~ GastroEnteritis Aleut Gastro Enteritis Dehidrasi Gastro Esophageal Reflux Disease Gagal Ginjal Kronik Glomerulo Nephritis ~cute Glomerulo Nephritis Chronic _ Ante Parturn Haemorrhagic Hyperemesis Gravidarum Hypertensi Heart Disease Human fmmunodefficiency Virus _ _!Iernia Nucleus Pulposus Post Partum Haemorrhagic Irretable Bowel Syndr~me Insulin Dependent Diabetes Mellitus Infeksi Sal uran Kencing Infeksi Sal uran Pernapasan Atas ldiophatic Thrombocytopenic Purpura Infeksi Tractus Urinary Intra Uterine Fetal Death _~"~"MW 'M_"'W "M'M'"
~ejan$
Demam Sedang
Kehamilan Ektopik Terganggu Kelenjar Getah Be~g_
-_
Ketuban Pecah Dini
59. 58.
KPD
60. 61. 62. 63 . 64. 65. 66. 67. 68. 69.
KPSW LBBB LBP
7 0. -
MS
KP
LVH
LVF Let Bo Let. Li Let. Su Mel
MY
Koch Pulmonum
-
Ketuban Pecah Sebelum Waktu Left Bundle Branch Block Low Back Pain Left Ventricle Hypertrophy Left Ventricular Failure Letak Bokong Letak Lintang Letak Sungsang Myocardial Infarction _ _Llvgtral Insufficiency Mitral Stenosis
-
---
71.
NIDDM
~on
Insulin Dependence Diabetes Mellitus
RUM'AH SAKIT I
logo
72. 73. 75. 76. 77.
NP C NS ODHA OMA OMP OMSK
78.
PDA
79.
PEB P ID PN A PN C P PO K P P OM PROM
74.
80. 81. 82.
83. 84. 85.
86. 87. 88. 89.
P S UT RBB B RD S
98.
SV T
99.
TB C
RHD 90. RUI 91. RVH 92. SDH 93. SGB 94. S LE 95. S N NT 96.--_S.O- L 97. SO S
100. T C 101. TEN 102. TI A 103. UAP 104. DR T I 105. UTI 106.
VE
107. V E S 108. VSD 109. V T 110. WSD 111. SOD 112. SOB
-
NasoPharing """" Carcinoma --t Nefrotic Syndrome -rOrang Dengan HfV AIDS Otitis Media Acuta Otitis Media Perforata Otitis Media Suppurative Kronik. Persistent Ductus Arteriosus Pre Eclampsi Berat Pelvic Inflamatory Disease Pyelonephritis Akut yelOnephritiS Chronic enyakit Pam Obstruksi Kronis ~ Penyakit Paru Obstruksi Menahun Premature Rupture Of The Membrane Paroxysmal Supraventriculer Tachycardia Right Bundle Branch Block Respiratory Distress syndrome Rheumatic Heart Disease Ruptura Uteri Imminens Right Ventricle Hypertrophy SubDural Haemoragic Syndrome G~iann Barre Systemic LupusErythematosus Struma Nodular Non Toxic Space Occupying Lession Salphingo Oovorectomi Sinistra Supra Ventricular Tachikardi _ Tuberculose Trauma Capitis Toxic Epidural Necrolysy Trancieat Ischemic Attack Unstable Angina Pectoris Upper Respiratory Tract Infectio!!._ Urinary Tract Infection Vacum Extraction : Ventricelular E xtrasystole ~- I Ventricelular Septal Defect ,_ Ventricle Ta-nchikardi Water Sealed Drainage _~alphingo Oovorectomi Dextra Salphingo Oovorectomi Bilateral ...
Page 7 of 13
DAFTARSINGKATAN
KLINIKGIGI
Pengobatan Abses
•
14.
Gigi 5 kanan atas
15.
Gigi 5 kanan bawah
16.
Gigi 6 kiri atas
17.
Gigi 6 kiri bawah
18.
Obs
Observasi
19.
TS
Tambalan Sementara
20.
SC
Secondary Caries
21.
LC
Light Curing
22.
CC
Cervical Caries
23.
Endo
Semen Endomenthasone
24.
Ro
Rontgen
2. SINGKA T AN YANG TIDAK BOLER DIGUNAKAN
=== 6. 7. 8. 9.
10. 11.
12. 13.
14.
RUMAH SAKIT
General Anxiety Disorder Gangguan Pcredaran Darah Otak Sementara GallBladder Inter Dental Wire Paroxysmal Atrial Tachycardia Protein CaLori Malnutrition Primary Pulmonary Heart Disease Pharingitis TOI1Silloj)harill~itis
GAD GPO OS GBD IDW PAT PCM PPHD PHLis t/p
DAFT AR SINCKA TAN KLINIK GIGI
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
H4 dr.
Page 9 of13
,
RUMAH SAKIT
logo
=== Lampiran III Nomor Tanggal
: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit : IN 12012 24/SKlKa.RS : 7April 2016
KEBlJAKAN ST AN DARlSASI DEFINISI Adopsi
Apatur penegak hukum
Autentikasi Catatan
Confidentiality
Diagnosis utarna (rawat inap) Diagnosis primer (rawat inap) Diagnosis lain (rawat inap) Dokter dan dokter gigi
• Dokumen
Pengangkatan seorang anak oleh pasangan suami isteri yang bukan orangtuanya untuk dijadikan anak angkat melalui suatu proses hukum yang sab. Pejabat yang pekerjaannya atau profesinya melakukan penegakan hukurn secara langsung, yaitu penyidik, jaksa penuntut umurn, dan hakim. Kegiatan atau upaya untuk membuat rekam medis menjadi sebuah dokumen yang autentik. Tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Pembatasn pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal in! mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu. Kondisi yang ditentukan setelab penelaahan sebagai paling bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumab sakit untuk memperoleh asuhan. Diagnosis yang paling bertanggung jawab akan mayoritas asuhan yang diberikan kepada pasien, atau penggunaan sumber daya terbesar untuk asuban pasien, Semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau lama perawatan. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan doICrer gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundangundangan. Catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
.
RUMAH SA KIT
=== Informed consent
In formed refusal lsi rekam medis
Keluarga terdekat Komite medis Kompcten
Kuasa hukum
Otorisasi
Penyidik
•
Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws)
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan sernua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik, Suatu doktrin yang mewajibkan adanya persetujuan pasien sebelurn dilakukannya tindakan pada pasien. dirnana persetujuan tersebut hams dibuat setelah pasien menerima informasi yang adekuat tentang berbagai aspek yang dibutuhkannya dalam membuat keputusan. Pernyataan pasien untuk menolak suatu informasi atau tindakan yang akan diberikan/dilakukan kepadanya, setelah ia menerima informasi yang adekuat. Informasi tentang pasien, baik berkaitan dengan kesehatan maupun tidak, yang diketahui dan dicatat di dalam berkas rekam medis oleh tenaga rnedis/ kesehatan dalam rangka hubungan dokter dengan pasien. Suami atau istri, ayah at au ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. Badan non structural di dalam rumah sakit yang bertugas. Suatu keadaan kemampuan seseorang untuk dapat membuat keputusan. Ahli hukum yang c1iberi kuasa khusus oleh seseorang atau badan hukum untuk mewazkili kepentingan hukumnya dalam berhadapan dengan pihak lain .. Pemberian kuasa kepada seseorang (dalam hal ini tenaga medis/Kesehatan), bukan sekadar persetujuan, untuk melakukan sesuatu (dalam hal ini mengungkapkan informasi medis tentang dirinya kepada pihak lain yang disetujuinya). Penjabat polisi Negara atau pegawai negeri sipil tertentu yang berdasarkan UU memiliki kewenangan untuk melakukan penyidikan suatu perkara pidana, Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok hubungan antara pernilik rumah sakit, manajemen rumah sakir, dan staf medis. Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok pengaturan staf medis di rumab sakit, sejak kredensial dalam rangka memperoleb peogangkatan pertama kali, pembinaan Page It of 13
,
III Persetujuan tindakan kedokteran
Privasi
Prosedur menonjol
Prosedur utama Rekammedis Pasien
Pasien yang kompeten
Tindakan kedokteran
Tindakan invasive Tindakan kedokteran
RUMAH SAKIT
profesi, pengawasan kinerja profesi, hingga ke proses keprofesian dalarn rangka pendisiplinan. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penje1esan secara lengkap mengenai tindakan kedoktcran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari campur tangan atau observasi terhadap hal-hal pribadi seseorang serta hak untuk mengontrol informasi-informasi pribadi tertentu dan informasi kesehatan. Tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko prosedur.atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan latihan kbusus. Pembedahan meliputi penyayatan (insisi), pemotongan (eksisi), arnputasi, memasukkan sesuatu, endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan, dan manipulasi. Prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan definitive, bukan untuk tujuan diagnostic atau eksplorasi, atau yang perlu untuk mengatasi komplikasL Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang te1ah diberikan kepada pasien, Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk mempcroleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak Langsung kepada dokter atau dokter gigi. Pasien dcwasa atau bukan anak menurut peraturan perundangundangan atau telahlpemah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, marnpu berkomunikasi secara wajar, tidak. mengalarni kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalarni penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas. Suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oLeh dokter atau dokter gigi terhadap pasien. Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabiliras tertentu, Page 12 of 13
III
RUM:AH SAKIT
yang mengandung resiko tinggi
dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
Visum et repertum
Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter tentang hasil pemeriksaan medis yang dilakukan terhadap seorang korban (terperiksa), baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan keilmuannya, di bawah sumpah untuk kcpentingan peradilan.
Direktur RUMAH SAKIT
~ dr.
•
• Page 13 of 13
