Sk Proses Pelaksanaan Kesinambungan Koordinasi Asuhan

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU P ISAU Jln. WAD. Duha Komplek Perkantoran Desa Mantaren Rey IV Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau Kode Pos : 74811 Telpon Telpon : 085245749601 E-mail: [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

NOMOR : 440/........../SK/RSUD-PP/I-2019

TENTANG PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PELAYANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,

Menimbang

:

a. Bahwa da d alam up u paya m en eningkatkan mu m utu pe p elayanan Rumah Sa S akit Umum Daerah Pulang Pisau, maka diperlukan panduan pelayanan terint terintegr egrasi asi dan terkoo terkoordi rdinas nasii baik baik sesama sesama pember pemberii pelaya pelayana nan, n, pemberi pelayanan ke pasien b. bahw bahwa a untu untuk k mela melanc ncar arka kan n tuga tugas s dan dan pela pelaya yana nan n di Ruma Rumah h Saki Sakitt Umum Umum Daer Daerah ah Pula Pulang ng Pisa Pisau u dipa dipand ndan ang g perl perlu u untu untuk k memb membua uatt Panduan Pemulangan Pasien; c. bahwa bahwa berdas berdasark arkan an pertimban pertimbangan gan sebagai sebagaiman mana a dimaks dimaksud ud dalam dalam a dan b, perlu ditetapk ditetapkan an dengan dengan Keputusan Keputusan Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit

Mengingat

: :

1. 2. 3. 4.

Umum Daerah Pulang Pisau Undang-Undang Nomor 29 29 Tahun 20 2004 te tentang Praktik Kedokteran; Undang Undang – Undang Undang No. 36 tahun 2009 tenta tentang ng Kesehata Kesehatan; n; UndangUndang- Undang Undang No. 44 44 Tahun Tahun 2009 2009 tentang tentang Rumah Rumah Sakit PMK 269/Me 269/Menkes nkes/Per/II /Per/III/200 I/2008 8 tentang tentang Rekam Rekam Medis Medis

MEMUTUSKAN : Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU TENTANG PANDUAN PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI  AKTIVITAS  AKTIVITAS ASUHAN PELAY PELAYANAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

1

KESATU

: Kebijakan Da Dasar Ru Rumah Sa Sakit Um Umum Da Daerah Pu Pulang Pi Pisau se sebagaimana

KEDUA

dimaksud Diktum Pertama tercantum dalam Lampiran Keputusan ini; : Kebijakan Da Dasar se sebagaimana di dimaksud Di Diktum Ke Kedua ag agar di digunakan sebagai pedoman oleh Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau dalam Penyel Penyeleng enggar garaan aan Pelaya Pelayanan nan di Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Daera Daerah h Pulang Pulang

KETIGA KETIGA

Pisau : Keputusan Keputusan ini berlaku berlaku sejak tanggal tanggal ditetapkan ditetapkan dengan dengan ketentuan ketentuan apabila apabila dik dikemud emudia ian n

hari ari

terd terda apat pat

kesa esalah lahan

aka akan

diad diadak aka an

perb perbai aika kan n

sebagaimana mestinya

Ditetapkan

:

Pulang Pi Pisau

di Pada

:

tanggal bulan lan tahun

tanggal Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, M.Hlth.Sc. Pembina Utama Muda NIP. 19610826 199703 1 002

PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PELAYANAN

2

BAB I DEFINISI

 Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Pat (Patie ient nt Cent Center ered ed Care Care – PCC) PCC) adal adalah ah isti istila lah h yang yang salin saling g terk terkai ait, t, yang yang mengandung aspek pasien merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi  Asuhan memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin/ klinis dengan DPJP sebaga sebagaii ketua ketua tim klinis klinis – Clinic Clinical al Leade Leaderr, PPA PPA dengan dengan kompet kompetens ensii dan kewenang kewenangan an yang memadai, memadai, yang antara lain terdiri terdiri dari dokter, dokter, perawat, perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb. Panduan pengintegrasian pengintegrasian dan koordinasi koordinasi aktivitas asuhan asuhan pasien suatu bentuk acuan di Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau merupakan salah satu satu layan layanan an dan koordi koordinas nasii aktivit aktivitas as admini administr stras asii asuhan asuhan pasien pasien adalah adalah pros proses es asuh asuhan an pasi pasien en bers bersif ifat at dina dinami mis s dan dan melib melibat atka kan n bany banyak ak prak praktis tisii pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan n yang yang dapa dapatt melib melibat atka kan n berb berbag agai ai unit unit kerj kerja a dan dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien , penggunaan yang lebih efektif efektif sumber daya daya manusia dan sumber sumber daya lain, lain, dan dengan hasil hasil asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pulang Pisau.

BAB II RUANG LINGKUP

 Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus dilaks dilaksana anaka kan n berdas berdasark arkan an pola pola Pelay Pelayana anan n berfok berfokus us pada pada pasien pasien ( Patient  Centered Centered Care), Care), asuhan asuhan diberikan diberikan berbasis kebutuhan kebutuhan pelayanan pelayanan pasien. pasien.

3

Pasien Pasien adalah adalah pusat pusat pelay pelayana anan n dan dan Profes Profesion ional al Pember Pemberii Asuha Asuhan n (PPA) (PPA) diposisikan mengelilingi pasien. Peng Pengin inte tegr gras asia ian n dan dan koor koordi dina nasi si akti aktivi vita tas s asuh asuhan an pasi pasien en adal adalah ah rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar antar unit kerja, depertemen depertemen dan pelayanan pelayanan yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau dengan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah.Sakit Umum Daerah Pulang Pisau.  Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus pada pasien pasien ( patient  patient centered care adalah adalah elemen elemen pentin penting g dan sentra sentrall dalam dalam asuhan pasien di rumah sakit.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien. Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan dan HCU Konsep inti (core (core concept ) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2 perspektif : a. Pers Perspe pek ktif tif Pas Pasie ien n: 1. Mart Martab abat at dan dan Res Respe pek k a) Profes Profesion ional al pembe pemberi ri asuha asuhan n menden mendengar garka kan, n, mengh menghorm ormati ati

dan

menghargai pandangan serta pilihan pasien - keluarga. b) Peng Penget etah ahua uan, n, nila nilai-n i-nil ilai ai,, kepe keperc rcay ayaa aan, n, lata latarr bela belaka kang ng kult kultur ural al pasien keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan. 2. Berb Berbag agii inf infor orma masi si a) Profesional Profesional pemberi pemberi asuhan asuhan mengkomunika mengkomunikasika sikan n berbagi informasi informasi secara lengkap kepada pasien – keluarga. b) Pasien Pasien – kelua keluarga rga meneri menerima ma informas informasii tepat tepat waktu, waktu, lengka lengkap p dan akurat. 3. Parti artis sipas ipasii a) Pasien Pasien – keluar keluarga ga didoro didorong ng dan didukung didukung untuk berpasr berpasrtis tisipa ipasi si dalam asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka.

4

4. Kola Kolabo bora rasi si// kerjas kerjasam ama a a) Ruma Rumah h Saki Sakitt beke bekerj rjas asam ama a deng dengan an pasi pasien en – kelu keluar arga ga dala dalam m pengembangan, pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah mitra PPA.

b. Pers Perspe pekt ktif if PP PPA : 1. Tim Interdisiplin a) Profesiona Profesionall pemberi pemberi asuhan diposisi diposisikan kan mengelil mengelilingi ingi pasien. pasien. b) Kompet Kompetens ensii yang yang mema memada dai. i. c) Berkontrib Berkontribusi usi setara setara dalam dalam fungs fungsii profesin profesinya. ya. d) Tugas ugas mandir mandiri, i, kolabo kolaborat ratif, if, delega delegatif tif,, bekerj bekerja a sebaga sebagaii satu satu kesatu kesatuan an memberikan asuhan yang terintegrasi. 2. Interprofesionalitas a) Kolabo Kolaboras rasii interpro interprofes fesion ional. al. b) Kompetens Kompetensii pada praktik praktik kolaboras kolaborasii interprofesi interprofesional. onal. c) Termasuk ermasuk bermitra bermitra denga dengan n pasie pasien. n. 3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader  a) DPJP DPJP melak melakuka ukan n koordi koordinas nasi, i, kolabo kolaboras rasi, i, interp interpret retasi asi,, sintes sintesis, is, review review dan mengintegrasikan asuhan pasien. 4. Pers Person ona alize lized d Car Care e a) Keputusan Keputusan klinis klinis selalu diproses diproses berdasar berdasarkan kan juga nilai-nila nilai-nilaii pasien. b) Setiap Setiap dokter memperlak memperlakukan ukan pasienny pasiennya a sebagaimana sebagaimana ia sendiri sendiri ingin diperlakukan.

5

BAB III TATA LAKSANA

 A. Anamnesa/Pengkajian Anamnesa/Pengkajian 1. Tenag enaga a medi medis s meng mengis isii asse assesm smen en pasi pasien en dimu dimula laii dari dari kelu keluha han n saat saat ini ini dengan kaidah PQRST, PQRST, pemeriksaan fisik, fi sik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik 2. Bila tenaga tenaga medis medis belum lengkap lengkap dalam dalam mengisi mengisi assesmen assesmen pasien pasien dapat dapat dilaku dilakukan kan oleh oleh tenaga tenaga peraw perawat at dan dan bidan bidan yang yang harus harus selesa selesaii 24 jam perta pertama ma atau atau sebali sebalikny knya a bila bila belum belum lengka lengkap p oleh oleh tenaga tenaga perawa perawatt dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis 3. Anam Anamne nesa sa ulan ulang g untu untuk k tim meng mengis isii pada pada masi masing ng-m -mas asin ing g kolo kolom m reka rekam m medis medis : untuk untuk dokte dokterr mengi mengisi si pada pada kolom kolom profes profesii dokter dokter yang yang diawal diawalii dengan menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari dari kelu keluha han n pas pasien ien dan dan O:se O:seba baga gaii data data obye obyekt ktif if deng dengan an meng mengis isii berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik. B. Penega Penegakan kan Diagno Diagnosa sa 1. Sete Setela lah h sele selesa saii mela melaku kuka kan n asse assesm smen en pasi pasien en maka maka tena tenaga ga medi medis s menegakkan diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan 2. Tenaga perawat perawat menentuka menentukan n diagnose diagnose keperawata keperawatan n berdasarka berdasarkan n data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan 3. Tenaga enaga bidan bidan menentuk menentukan an diagnos diagnose e kebid kebidana anan n berdasar berdasarkan kan data data yang menyi menyimpa mpang ng dari dari normal normal dari dari data data subyek subyektif tif dan data data obyek obyek dengan dengan kaidah Grafida,partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam r ekam medis yang sudah disediaakan 4. Diagno Diagnosa sa ulang ditulis ditulis dalam dalam masin masing-m g-masi asing ng kolom kolom rekam medis medis sesuai sesuai dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap. C. Perenc Perencan anaan aan dalam dalam asuha asuhan n

6

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari dari bebera beberapa pa tim profes profesii yaitu yaitu medis, medis, perawa perawat/b t/bida idan, n, gizi,a gizi,anal nalis is dan farmasi 1. Dokter Dokter mengisi mengisi perenca perencanan nan therapy therapy dalam dalam bentuk bentuk intruks intruksii 2. Perawa Perawat/b t/bida idan n mengis mengisii perenc perencana anaan an asuhan asuhan berasal berasal dari dari assesm assesmen en yang yang direnc direncana anakan kan dalam dalam

asuha asuhan n perawa perawatan tan mandir mandirii ditamb ditambah ah

dengan kolaborasi dan koordinasi 3. Nutris Nutrision ionis is menyus menyusun un peren perencan canaan aan dari hasil hasil assesm assesmen en dan dan instru instruks ksii medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien 4. Farmas Farmasii menyus menyusun un perenc perencana anaan an berdas berdasark arkan an assesm assesmen en dan dan intruk intruksi si medis dalam pemberian obat 5. Analis Analis menyusun menyusun perencan perencanaan aan berdasark berdasarkan an hasil assesme assesmen n pasien 6. Dala Dalam m peng pengis isia ian n pere perenc ncan anaa aan n seba sebaik ikny nya a meng menggu guna naka kan n kali kalima matt perintah 7. Perencana Perencanaan an lanjutan lanjutan tim mengisi mengisi pada masing-ma masing-masing sing profesi: profesi: dokter  dokter  meng mengis isii I (int (intru ruks ksi) i) kemu kemudi dian an diis diisii apa apa yang yang dire direnc ncak akan an,, untu untuk k perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan lanjutannya D. Impl Implem emen enta tasi si Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi 1. Dokter Dokter,, perawat/bidan perawat/bidan,, nutrionis,ana nutrionis,analis lis dan farmasi mengisi mengisi implementas implementasii langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan 2. Penulisan Penulisan implem implementas entasii sebaiknya sebaiknya menggun menggunakan akan kalima kalimatt aktif 

E. Eva Evaluas luasii Pen Pengis gisian ian

eval evalua uasi si

dala dalam m

reka rekam m

medi medis s

ada adalah lah

hasil asil

dari ari

eva evaluas luasii

perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluha keluhan n yang yang dirasa dirasakan kan sebaga sebagaii data data subyek subyektif tif dan diperi diperiksa ksa baik baik fisik fisik maup maupun un

penu penunj njan ang g

diag diagno nost stic ic

seba sebaga gaii

data data

obye obyekt ktif if

kemu kemudi dian an

tim tim

mendiskusikan; 1. Dokte Dokterr Penang Penanggun gung g jawab jawab bersa bersama ma tim profes profesii peraw perawat, at, nutrio nutrionis nis,an ,analis alis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas ti ndakan yang sudah dilakukan

7

2. Hasil Hasil diskusi diskusi ditulis ditulis dalam dalam rekam rekam medis medis dapat berupa berupa asuhan asuhan dihent dihentika ikan n atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru F. Member Memberika ikan n Inform Informasi asi Perkem Perkemba banga ngan n Keada Keadaan an pasie pasien n kepada kepada pasie pasien n dan keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien : 1. Rencana Rencana pelayana pelayanan n diintegrasikan diintegrasikan dan dikoordin dikoordinasika asikan n diantara berbagai berbagai unit kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di

rumah sakit.

a. Rumah Rumah Sakit Umum Daerah Daerah Pulang Pulang Pisau Pisau merencan merencanaka akan n membu membuat at proses asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien. b. Semua Semua pasien pasien yang menda mendapat pat pelayana pelayanan n di rumah rumah sakit Umum Umum Daerah Daerah Pulang Pulang Pisau dibuat penginteg pengintegrasi rasi dan koordinasi koordinasi sistem sistem pelaporan pelaporan asuhan asuhan pasien pasien menjadi tujuan tujuan untuk

menghasi menghasilkan lkan proses proses asuhan asuhan

yang yang efis efisie ien, n,da dan n lebi lebih h efek efektif tif sumb sumber er daya daya manu manusi sia a dan dan sumb sumber  er  lainnya. c. Sem Semua unit unit pelay elayan ana an yang ang mem memberik erika an asuh asuhan an pasie asien n tela telah h menyediakan rekam medis pasien yang terintegrasikan. 2. Pelaksan Pelaksanaan aan pelayanan pelayanan terintegra terintegrasikan sikan dan terkoord terkoordinasi inasi antar antar unit kerja, depertemen dan pelayanan. a. Pimpinan

mengunakan

perangkat

dan

teknik

agar

dapat

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan pasien. b. Pelaksana Pelaksanaan an terintegras terintegrasii antar unit kerja, kerja, departemen departemen dan dan pelayanan pelayanan di rumah sakit. c. Memb Membua uatt asuh asuhan an seca secara ra tim, tim, rond ronde e pasi pasien en mult multii depa depart rtem emen en,, ada ada komb kombin inas asii

bent bentuk uk

pere perenc ncan anaa aan n

asuh asuhan an,,

reka rekam m

medi medis s

pasi pasien en

terintegrasi. d. Proses Proses asuhan asuhan pasien pasien bersifat bersifat dinamis dinamis dan melibatka melibatkan n banyak banyak pratisi pratisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.

8

e. Hasil Hasil rekam rekam medis merupak merupakan an data yang akan ditinda ditindakla klanju njuti ti untuk untuk dapat melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya. f. Hasi Hasill reka rekam m medi medis s ini ini seba sebaga gaii acua acuan n dala dalam m mela melaku kuka kan n tind tindak akan an asuhan pada pasien. 3. Hasil Hasil atau kesimpulan kesimpulan rapat rapat dari tim asuhan asuhan diskusi diskusi lain tentang tentang kolabora kolaborasi si dica dicata tatt dala dalam m reka rekam m medi medis s pasi pasien en yang yang ada ada di Ruma Rumah h Saki Sakitt Umum Umum Daerah Pulang Pisau a. Hasil rekam rekam medis pasien pasien dapat dapat menjadi menjadi fasilitas fasilitas dan mengga menggambark mbarkan an integrasi dan koordinasi asuhan. b. Hasil Hasil rekam medis medis pasien pasien merupak merupakan an data milik milik Rumah Sakit Sakit Umum Daerah Pulang Pisau hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.

BAB IV Kebijakan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau Kebijakan Pelayanan Kesehatan Kesehatan (medis, keperawatan, penunjang) penunjang) 1. Pelaya Pelayanan nan keseha kesehatan tan harus harus diberi diberikan kan kepada kepada pasie pasien n sesuai sesuai ilmu ilmu

kedokteran, keperawatan,farmasi,nutrisi keperawatan,farmasi,nutrisi yang teruji dan terjangkau. 2. Pelayanan Pelayanan kesehatan kesehatan dalam mengupay mengupayakan akan kesembuh kesembuhan an dilakukan dilakukan

secara optimal dan dapat dipertanggung jawabkan. 3. Pelayanan kesehatan dilakukan secara komprehensif dan holistik mulai

dari promosi kesehatan, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 4. Pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada panduan praktik

klin klinis is (PPK (PPK)) yang yang tela telah h dite diteta tapk pkan an di Ruma Rumah h Saki Sakitt Umum Umum Daer Daerah ah Pulang Pisau 5. Dalam Dalam melak melakuka ukan n pelay pelayana anan n keseh kesehata atan n semua semua pihak pihak harus harus selalu selalu

memperhatikan konsep keselamatan pasien dan berfokus pasien.

9

BAB V  Pedoman Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau 1.

Pelayanan Instalasi : a. Pela Pelaya yana nan n Inst Instal alas asii Gawa Gawatt Daru Darura rat, t, Rawa Rawatt Inap Inap,, Rawa Rawatt Inte Intens nsif if,, Laborator Laboratorium ium dan Radiologi Radiologi dilaksana dilaksanakan kan dalam 24 jam. Pelayana Pelayanan n Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. b. Pelay elaya anan nan Kam Kamar Oper Operas asii dila dilaks ksan anak akan an dala dalam m jam jam kerj kerja a, dan dilanjutkan dengan sistem on call. c. Pela Pelaya yana nan n haru harus s sela selalu lu bero berori rien enta tasi si pada pada mutu mutu dan dan kese kesela lama mata tan n pasien. d. Seluru Seluruh h staf Rumah Sakit Sakit Umum Daerah Daerah Pulang Pulang Pisau Pisau harus harus bekerj bekerja a sesu sesuai ai deng dengan an stan standa darr

prof profes esi, i, pedo pedoma man/ n/pa pand ndua uan n dan dan

stan standa dar  r 

prosedur prosedur operasion operasional al yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etik tika Rumah umah Saki Sakitt Umum Umum Dae Daerah rah Pula Pulang ng Pisa isau dan pera peratu tura ran n perundangan yang berlaku. e. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Daerah rah Pulang Pisau dalam lam melaksana melaksanakan kan pekerjaan pekerjaannya nya wajib selalu sesuai sesuai dengan dengan ketentuan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD). 2.

Skrining dan triase : a. Skrini Skrining ng dilaku dilakukan kan pada kontak kontak pertam pertama a untuk untuk meneta menetapk pkan an apakah apakah pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau. b. Skrini Skrining ng dilaks dilaksana anaka kan n melalu melaluii kriter kriteria ia triase triase,, visual visual atau atau pengam pengamata atan, n, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. c. Kebu Kebutu tuha han n daru darura rat, t, mend mendes esak ak,, atau atau sege segera ra diid diiden enti tifi fika kasi si deng dengan an proses proses triase triase berbas berbasis is bukti bukti untuk untuk memprio mempriorita ritask skan an pasien pasien dengan dengan kebutuhan emergency.

3.

Identifikasi : a. Seti Setiap ap pasi pasien en yang yang masu masuk k rawa rawatt inap inap haru harus s dipa dipasa sang ngka kan n gela gelang ng identitas pasien.

10

b. Pasien Pasien selalu selalu diidentifikas diidentifikasii sebelum pemberi pemberian an obat, sebelum sebelum transfus transfusii darah darah atau atau produk produk darah darah lainny lainnya, a, sebel sebelum um pengam pengambil bilan an darah darah dan spes spesim imen en

lain lain

untu untuk k

peme pemerik riksa saan an

labo labora rato tori rium um

klin klinis is,,

sebe sebelu lum m

pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan. 4.

Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit : a. Transfer ransfer dilaksanak dilaksanakan an sesuai sesuai dengan dengan kriteria kriteria yang telah telah ditetapkan. ditetapkan. b. Pasi Pasien en yang yang ditra ditrans nsfe ferr haru harus s dila dilaku kuka kan n stab stabili ilisa sasi si terl terleb ebih ih dahu dahulu lu sebelum dipindahkan.

5.

Transfer keluar rumah sakit / rujukan : a. Stabilisas Stabilisasii terlebih terlebih dahulu dahulu sebelu sebelum m dirujuk. dirujuk. b. Rujukan Rujukan ke ke rumah rumah sakit sakit atau sarana sarana keseha kesehatan tan ditujuk ditujukan an kepad kepada a unit unit atau individu secara spesifik. c. Meru Meruju juk k berd berdas asar arka kan n atas atas kond kondis isii kese keseha hata tan n dan dan kebu kebutu tuha han n akan akan pelayanan berkelanjutan. d. Ruju Rujuka kan n menu menunj njuk uk siap siapa a yang yang bert bertan angg ggun ung g jawa jawab b sela selama ma pros proses es rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi. e. Kerj Kerjas asam ama a yang yang resm resmii atau atau tida tidak k resm resmii dibu dibuat at deng dengan an ruma rumah h saki sakitt penerima. f. Proses Proses rujukan rujukan didokumen didokumentasik tasikan an di di dalam dalam rekam rekam medis pasien. pasien.

6.

Penundaan pelayanan : a. Memper Memperhat hatika ikan n kebutu kebutuhan han klinis klinis pasien pasien pada waktu menungg menunggu u atau atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan b. Memberika Memberikan n informasi informasi apabila apabila akan terjadi terjadi penundaan penundaan pelayan pelayanan an atau pengobatan c. Memberi Memberi informasi informasi alasan alasan penund penundaan aan atau atau menunggu menunggu dan membe memberikan rikan inform informasi asi tentan tentang g altern alternati atiff yang yang tersed tersedia ia sesua sesuaii dengan dengan keperl keperluan uan klinis mereka.

7.

Pemulangan pasien : a. DPJP yang yang bertangg bertanggung ung jawab jawab atas pelayan pelayanan an pasien pasien tersebut, tersebut, harus harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan. b. Keluar Keluarga ga pasien pasien diliba dilibatka tkan n dalam dalam perenc perencana anaan an proses proses pemulan pemulangan gan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.

11

c. Rencana Rencana pemulang pemulangan an pasien pasien meliputi meliputi kebutuhan kebutuhan pelayan pelayanan an penunjang penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. d. Identi Identifik fikas asii organi organisas sasii dan dan indivi individu du penyed penyedia ia pelay pelayan anan an keseha kesehatan tan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien. e. Resume Resume pasien pasien pulang pulang dibuat dibuat oleh DPJP sebelum sebelum pasien pasien pulang pulang.. f. Resume Resume beri berisi si pula pula instr instruks uksii untuk untuk tinda tindak k lanjut. lanjut. g. Salinan Salinan resume resume pasien pasien pulang didoku didokumenta mentasikan sikan dalam dalam rekam rekam medis. h. Salina Salinan n resume resume pasien pasien pulan pulang g diberi diberikan kan kepada kepada prakti praktisi si keseha kesehatan tan yang dirujuk. 8.

Transportasi : a. Trans ranspo port rtas asii mili milik k ruma rumah h sakit akit,, haru harus s sesu sesuai ai deng dengan an huku hukum m dan dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan b. Trans ranspo porta rtasi si dise disedi diak akan an atau atau diat diatur ur sesu sesuai ai deng dengan an kebu kebutu tuha han n dan dan kondisi pasien c. Semua Semua kendaraan kendaraan yang yang diperguna dipergunakan kan untuk untuk transportas transportasi, i, baik kontrak kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

9.

Hak pasien dan keluarga : a. Menghorma Menghormati ti kebutuhan kebutuhan privasi privasi pasien. pasien. b. Melindung Melindungii barang barang milik pasien pasien dari dari pencurian pencurian atau atau kehilanga kehilangan. n. c. Melind Melindung ungii pasien pasien dari dari kekeras kekerasan an fisik. fisik. d. Anak-anak Anak-anak,, individu individu yang cacat, cacat, lanjut lanjut usia usia dan lainnya lainnya yang yang berisiko, berisiko, mendapatkan perlindungan yang layak. e. Memba Membantu ntu mencari mencari second second opinion opinion dan kompro kompromi mi dalam dalam pelaya pelayanan nan didalam maupun diluar rumah sakit. f. Pernyataan Pernyataan persetujua persetujuan n (lnformed (lnformed Conse Consent) nt) dari dari pasien pasien didapa didapatt melalui melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf  yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.

12

g. Info Inform rmed ed cons consen entt

dipe dipero role leh h

sebe sebelu lum m

oper operas asi, i, anes aneste tesi si,,

seda sedasi si,,

penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. 10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a. Member Memberita itahuk hukan an hak pasien pasien dan keluar keluarga ga untuk untuk menola menolak k atau atau tidak tidak melanjutkan pengobatan. b. Memb Member erit itah ahuk ukan an tent tentan ang g kons konsek ekue uens nsi, i, tang tanggu gung ng jawa jawab b berk berkai aita tan n dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. c. Memb Member erit itah ahuk ukan an

pasi pasien en

dan dan

kelu keluar arga gany nya a

tent tentan ang g

Meng Mengho horm rmat atii

keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memb emberh erhenti entik kan

peng engobata batan n

bantua ntuan n

hidu hidup p

das dasar

(

Do

Not

Resuscitate ) a. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak

pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. b. Pos Posisi isi

ruma rumah h sak sakit ses sesuai uai den dengan gan norma orma agama ama dan dan bud budaya aya

masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan.

11. Pelayanan pasien tahap terminal :

a. Mendu Mendukun kung g hak pasien pasien untuk mendapa mendapatka tkan n pelay pelayana anan n yang yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya b. Perhat Perhatian ian terha terhadap dap kenya kenyaman manan an dan martabat martabat pasien pasien mengar mengarahk ahkan an semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan c. Semu Semua a staf staf haru harus s meny menyad adar arii kebu kebutu tuha han n unik unik pasi pasien en pada pada akhi akhir  r  kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek aspek psikologis, sosial, sosial, emos emosio iona nal, l, agam agama a

dan dan

buda budaya ya pasi pasien en dan dan

kelua eluarg rgan anya ya sert serta a

keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. 12. Asesmen pasien :

a. Semua Semua pasien yang yang dilayani dilayani rumah rumah sakit harus harus diidentifika diidentifikasi si kebutuhan kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

13

b. Asesme Asesmen n awal awal setiap setiap pasien pasien melipu meliputi ti evalua evaluasi si faktor faktor fisik, fisik, psiko psikolog logis, is, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan c. Hanya Hanya mereka mereka yang kompeten kompeten sesuai sesuai perizi perizinan, nan, undang-u undang-undan ndang g dan dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen d. Asesmen Asesmen awal awal medis dilaksan dilaksanakan akan dalam dalam 24 jam pertama pertama sejak sejak rawat rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. e. Asesmen Asesmen awal awal keperawata keperawatan n dilaksanak dilaksanakan an dalam dalam 24 jam pertama pertama sejak sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. f. Ases Asesme men n awal awal medis medis yang yang dilaku dilakuka kan n sebe sebelu lum m pasi pasien en di rawa rawatt inap inap,, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebi lebih h dar dari 30 hari, ari, atau atau riw riwayat ayat medi medis s tela telah h diper iperb baha aharui rui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. g. Untu Untuk k ases asesme men n yang yang beru berumu murr kura kurang ng dari dari 30 hari hari,, apab apabil ila a ada ada perubaha perubahan n kondisi kondisi pasien pasien yang signifikan, signifikan, maka perubahan perubahan dicatat dicatat dalam rekam medis pasien pasien pada saat saat masuk rawat inap h. Asesmen Asesmen awal awal termasuk termasuk menentukan menentukan kebutuh kebutuhan an rencana rencana pemulanga pemulangan n pasien (discharge planning) i.

Semu Semua a pasi pasien en dila dilaku kuka kan n ases asesme men n ulan ulang g pada pada interv interval al terte tertent ntu u atas atas dasar dasar kondisi kondisi dan pengobata pengobatan n untuk untuk menetapk menetapkan an respons respons terhadap terhadap peng pengob obat atan an

dan dan

untu untuk k

mere merenc ncan anak akan an

peng pengob obat atan an

atau atau

untu untuk k

pemulangan pasien.  j.

Data dan informasi asesmen asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. diintegrasikan.

13. Manajemen obat :

a. Elektr Elektrolit olit konsen konsentra tratt tidak tidak boleh berada berada di unit unit pelaya pelayana nan n pasie pasien n kecual kecualii  jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pembe pemberia rian n yang yang tidak tidak sengaj sengaja a di area area terseb tersebut, ut, bila bila diperk diperkena enanka nkan n dengan kebijakan khusus. b. Elektr Elektrolit olit konsent konsentrat rat yang disimpan disimpan di unit unit pelaya pelayanan nan pasien pasien diberi diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restricted access). 14. Manajemen nutrisi :

a. Pasien Pasien di skrini skrining ng untuk untuk status status gizi. gizi.

14

b. Respon Respon pasien pasien terhadap terhadap terap terapii gizi dimonitor dimonitor.. c. Maka Makana nan n disi disiap apka kan n dan dan disi disimp mpan an deng dengan an cara cara meng mengur uran angi gi risi risiko ko kontaminasi dan pembusukan. d. Produk Produk nutrisi nutrisi enteral enteral disimpan disimpan sesua sesuaii rekomenda rekomendasi si pabrik. pabrik. e. Dist Distri ribu bus si maka makana nan n seca secara ra tepa tepatt wakt waktu, u, dan dan meme memenu nuhi hi perm permin inta taan an khusus. 15.

 Manajemen nyeri: a. Semua Semua pasien pasien rawat inap inap dan rawat rawat jalan jalan di skrining skrining untuk untuk rasa sakit sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. b. Pasien Pasien dibantu dibantu dalam dalam pengelol pengelolaan aan rasa rasa nyeri secar secara a efektif. efektif. c. Menyedia Menyediakan kan pengelo pengelolaan laan nyeri nyeri sesuai sesuai pedoman pedoman dan dan protokol. protokol. d. Komun omunik ikas asii

denga ngan

dan dan

mend mendid idik ik

pasi asien

dan dan

kel keluarg uarga a

tent tenta ang

peng pengel elol olaa aan n nyer nyerii dan dan geja gejala la dala dalam m kont kontek eks s prib pribad adi, i, buda budaya ya dan dan kepercayaan agama masing-masing. 16. Surgical Safety Checklist :

a. Digu Diguna naka kan n suat suatu u tand tanda a yang yang sege segera ra dike dikena nali li untu untuk k iden identif tifik ikas asii loka lokasi si opera operasi si dan meliba melibatka tkan n pasien pasien dalam dalam proses proses penand penandaan aan / pember pemberian ian tanda. b. Meng Menggu guna naka kan n suat suatu u chec checkl klis istt untu untuk k mela melaku kuka kan n verif verifik ikas asii prao praope pera rasi si tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, tepat/benar, dan fungsional. c. Tim

operasi

yang

lengkap

menerapkan

dan

mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. 17. Hand hygiene :

a. Meng Mengad adap apta tasi si pedo pedoma man n hand hand hygi hygien ene e terb terbar aru u yang ang baru baru-b -bar aru u ini ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). b. Menerapk Menerapkan an program program hand hygiene hygiene yang yang efektif efektif.. 18. Risiko jatuh :

a. Penera Penerapan pan asesm asesmen en awal awal risiko risiko pasien pasien jatuh jatuh dan melak melakuka ukan n asesme asesmen n ulang terhadap terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. b. Langkah-l Langkah-langk angkah ah diterapkan diterapkan untuk untuk mengurang mengurangii risiko jatuh jatuh bagi mereka mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

15

c. Lan Langkah gkah-l -la angk ngkah

dimo dimon nito itor

hasiln silny ya,

baik

tent tenta ang

kebe keberh rha asila silan n

pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja. 19. Komunikasi efektif :

a. Peri Perint ntah ah lisa lisan n dan dan yang yang mela melalu luii tele telepo pon n atau ataupu pun n hasi hasill peme pemeri riks ksaa aan n dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. b. Perintah Perintah lisan lisan dan melalui melalui telpon telpon atau hasil hasil pemeriksaa pemeriksaan n secara secara lengkap lengkap diba dibaca caka kan n kemb kembal alii oleh oleh pene penerim rima a peri perint ntah ah atau atau hasi hasill peme pemerik riksa saan an tersebut. c. Perintah Perintah atau hasil hasil pemeriksaa pemeriksaan n dikonfirmas dikonfirmasii oleh individu individu yang yang memberi memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 20. Manajemen di Instalasi :

a. Semu Semua a petu petuga gas s inst instal alas asii waji wajib b memi memili liki ki izin izin sesu sesuai ai deng dengan an kete ketent ntua uan n yang berlaku. b. Penyediaa Penyediaan n tenaga tenaga harus mengac mengacu u kepada kepada pola ketenag ketenagaan. aan. c. Mela Melaks ksan anak akan an koor koordi dina nasi si dan dan eval evalua uasi si waji wajib b dila dilaks ksan anak akan an rapa rapatt ruti rutin n bulanan minimal satu satu bulan bulan sekali. sekali. d. Setiap Setiap bulan bulan Instalasi Instalasi wajib membuat membuat laporan laporan.. 21. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan RS :

a. Peralatan Peralatan di instalasi instalasi harus harus selalu selalu dilakukan dilakukan pemelihara pemeliharaan an dan kaliberasi kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik. b. Perbai Perbaikan kan perala peralatan tan dilaks dilaksana anakan kan dengan dengan memper memperhat hatika ikan n kontin kontinuit uitas as pelayanan RS terutama pada pelayanan yang menyangkut emergency dan bantuan hidup. c. Dalam melaks melaksanaka anakan n tugasnya tugasnya setiap setiap petugas petugas wajib mematuhi mematuhi ketentu ketentuan an dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja

BAB VI Panduan Pelayanan Pasien Seragam

16

 Adalah asuhan yang menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis Penyed Penyediaa iaan n pelaya pelayana nan n

yang yang paling paling sesua sesuaii di suatu suatu rumah rumah sakit sakit

untuk untuk

mendukung dan merespon setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa aktivitas tertentu yang yang bers bersif ifat at dasa dasarr bagi bagi pela pelaya yana nan n pasi pasien en.. Untu Untuk k semu semua a disi disipl plin in yang yang memberikan pelayanan pelayanan pasien, aktivitas aktivitas ini termasuk termasuk : a) Pere Perenc ncan anaa aan n dan dan pemb pember eria ian n asuh asuhan an kepa kepada da seti setiap ap/m /mas asin ingg-ma masi sing ng pasien; b) Pemantauan pasien untuk untuk mengetahui mengetahui hasil asuhan pasien; pasien; c) Modifikas Modifikasii asuhan asuhan pasien pasien bila perlu; perlu; d) Penuntasa Penuntasan n asuhan asuhan pasien; pasien; dan dan e) Perencana Perencanaan an tindak tindak lanjut lanjut.. Banyak praktisi kesehatan yaitu ; dokter, dokter, perawat, apoteker, apoteker, nutrisionis, terapis rehabi rehabilita litasi, si, dan dan prakti praktisi si pelay pelayan anan an keseh kesehata atan n lain lain melaks melaksan anaka akan n aktivi aktivitas tas terseb tersebut. ut. Masing Masing-ma -masin sing g prakti praktisi si pelaya pelayanan nan keseh kesehata atan n mempun mempunya yaii peran peran yang yang jelas jelas dalam asuhan asuhan pasien pasien.. Peran Peran tersebut tersebut

ditent ditentuka ukan n oleh oleh lisens lisensi; i;

kredensial; sertifikat; undang-undang dan peraturan; ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan, pengalaman, juga kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya yang terlatih. Konsep dasar Pelayanan Asuhan Seragam : a) Martab Martabat at dan dan rasa rasa hormat hormat.. 1) Pember Pemberii pelaya pelayana nan n keseha kesehatan tan menden mendengar garkan kan & mengho menghorma rmati ti pandangan dan pilihan pasien & keluarga. 2) Pengetahu Pengetahuan, an, nilai-nilai, nilai-nilai, kepercay kepercayaan, aan, latar belakang belakang kultural kultural pasien pasien & keluarga dimasukkan dlm perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan b) Berb Berbag agii infor informa masi si.. 1) Pember Pemberii pelaya pelayanan nan keseh kesehata atan n mengko mengkomun munika ikasik sikan an dan berbag berbagii informasi secara lengkap pasien & keluarga. 2) Pasien Pasien & keluar keluarga ga menerima menerima informas informasii tepat tepat waktu, waktu, lengkap lengkap,, dan akurat

17

c) Part Partis isip ipas asi. i. 1) Pasien Pasien & kelua keluarga rga didoron didorong g dan diduku didukung ng utk berpar berpartis tisipa ipasi si dlm asuhan dan dan pengambilan keputusan / pilihan mereka d) Kolabo Kolaboras rasii / kerjas kerjasama ama.. 1) Pimp impina inan kelu keluar arga ga

pelayanan dala dalam m

kesehatan

peng pengem emba bang ngan an,,

bekerjas jasama impl implem emen enta tasi si

dgn dan dan

pasien

&

eval evalua uasi si

kebijakan dan program;

Asuhan Pasien Seragam Ruma Rumah h saki sakitt mene meneta tapk pkan an staf staf medi medis, s, kepe kepera rawa wata tan n dan dan staf staf lain lain yang yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit oleh oleh berbag berbagai ai unit unit kerja kerja dan dan berba berbagai gai pelaya pelayanan nan.. Akibat Akibatnya nya,, terdap terdapat at berba berbagai gai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komp kompre rehe hens nsif if dari dari kond kondis isii pasi pasien en.. Dari Dari kerj kerja a sama sama ini, ini, kebu kebutu tuha han n pasi pasien en di identifika identifikasi, si, ditetapka ditetapkan n urutan urutan kepenting kepentingannya annya,, dan dibuat dibuat keputusan keputusan pelayanan pelayanan.. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.

Asuhan Pasien  Adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh praktisi para Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang multi profesi yaitu : Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterap Fisioterapis, is, Radiografer Radiografer,, Analis Analis Laboratori Laboratorium, um, Apoteker/P Apoteker/Petug etugas as Farmasi, Farmasi, Pekerja Sosial, dsb. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebut diatas, sehingga sehingga pengintegr pengintegrasian asian dan koordinas koordinasii aktivitas aktivitas asuhan asuhan pasien pasien menjadi menjadi tujuan tujuan agar agar mengha menghasil silkan kan proses proses asuhan asuhan yang yang efisie efisien, n, pengg pengguna unaan an yang yang lebih lebih efekti efektif  f  sumber daya manusia dan sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik, baik, dimana Dokter (DPJP) bertindak bertindak sebagai Team Leader  L eader . Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuh asuhan an,, khus khusus usny nya a seti setiap ap cata catata tan n obse observ rvas asii dan dan peng pengob obat atan an oleh oleh prak prakti tisi si

18

pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam rekam medis pasien. Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu waktu paling paling lama lama 24 jam setela setelah h pasien pasien diterim diterima a di rawat rawat inap. inap. Berdas Berdasark arkan an ases asesme men n

ulan ulang g

pasi pasien en oleh oleh prak prakti tisi si pela pelaya yana nan n

kese keseha hata tan, n, maka maka renc rencan ana a

diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Renc Rencan ana a asuh asuhan an untu untuk k seor seoran ang g pasi pasien en haru harus s terk terkait ait deng dengan an kebu kebutu tuha hann nnya ya.. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau atau kare karena na peru peruba baha han n kead keadaa aan n pasi pasien en yang yang tibatiba-tib tiba a (con (conto toh, h, penu penuru runa nan n kesa kesada dara ran) n).. Bila Bila kebu kebutu tuha han n beru beruba bah, h, renc rencan ana a asuh asuhan an pasi pasien en pun pun beru beruba bah. h. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru. Jadi satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masingmasing praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh pemberi asuhan.

DPJP sebagai team leader Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang disebut disebut Dokter Dokter Penanggu Penanggung ng Jawab Jawab Pelayanan Pelayanan (DPJP), (DPJP), yang bertanggu bertanggung ng jawab menyiapka menyiapkan n dokumentasi dokumentasi rencana rencana pelayanan pelayanan pasien. Rencana Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.

19

DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, dalam rangka meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA, serta menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain, pada masa libur, hari besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen, dokter on call  call , atau atau dokter dokter pengga pengganti nti yang yang berta bertangg nggung ung jawab. jawab.(lih (lihat at Pandua Panduan n Pelaksanaan DPJP)

Manajer Pelayanan Pasien (Case (Case Manager ) Manaje Manajerr Pelaya Pelayana nan n Pasien Pasien (case (case manag manager) er) adalah adalah profes profesion ional al dalam dalam RS yang bekerja secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS. Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas. Staf  yang yang dimaks dimaksud ud adalah adalah Manaj Manajer er Pelaya Pelayanan nan Pasien Pasien (cas (case e mana manage ger) r) yang dapat seoran seorang g dokter dokter atau tenaga tenaga keperaw keperawata atan n yang yang kompet kompeten. en. Nama staf staf

(manaj (manajer  er 

pelayanan pasien) ini tercantum didalam rekam medis pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit., serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang kompleks dan pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Pelayanan Pasien perlu bekerjasama dan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Fungsi Manajer Pelayanan Pasien diuraikan secara rinci dalam Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

Asesmen Awal Tujuan ujuan utama utama pembua pembuatan tan asesm asesmen en awal awal pasien pasien adalah adalah untuk untuk memaham memahamii kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen asesmen awal medis dan keperaw keperawatan atan serta asesmen asesmen lain. Juga ditetapka ditetapkan n kera keran ngka gka

waktu aktu

yang ang

disy disyar arat atk kan

untu untuk k

meny menye eles lesaikan ikan

ases asesm men

dan

pendokumentasi asesmen awal tersebut. Selain asesmen medis dan keperawatan adal adalah ah pent pentin ing g untu untuk k inis inisia iasi si pela pelaya yana nan, n, kemu kemung ngki kina nan n dipe diperl rluk ukan an ases asesme men n

20

tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen urgen harus di identifika identifikasi/dit si/ditetapk etapkan. an. Rencana Rencana asuhan asuhan pasien pasien harus dibuat berdasarkan data asesmen awal ini. Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada pada kebut kebutuh uhan an dan kondis kondisii yang yang nyata nyata.. Juga Juga apabil apabila a tidak tidak ada waktu waktu untuk untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat gawat darura daruratt yang yang perlu perlu dioper dioperasi asi,, dibuat dibuat catata catatan n pada pada diagno diagnosis sis praope praoperat ratif  if  sebelum tindakan dilaksanakan. dilaksanakan.

Asesmen Lanjut (Ulang)  Asesmen ulang atau asesmen lanjut atau biasa disebut dengan follow up perjalana perjalanan n pasien pasien adalah adalah asesmen asesmen yang dilakukan dilakukan sepanjang sepanjang proses pelayanan pelayanan pasien untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan akan perencanaan asuhan selanjutnya atau memodifikasi asuhan sesuai dengan respons yang diberikan oleh pasien. Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Oleh Oleh kare karena na itu itu sang sangat at perl perlu u bahw bahwa a ases asesme men n ulan ulang g ini ini baik baik medi medis, s, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapa dapatt deng dengan an cepa cepatt dan dan muda mudah h dite ditemu muka kan n kemb kembal alii dala dalam m reka rekam m medi medis. s. Berdas Berdasark arkan an asesme asesmen n ulang ulang pasien pasien oleh oleh prakti praktisi si pelay pelayana anan n keseha kesehatan tan,, maka maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf  yang memberi pelayanan.T pelayanan.Tempat empat di rekam medis untuk mencatat asesmen ulang ini adalah pada Catatan Perkembangan Terintegrasi.

Interval Waktu untuk melakukan Asesmen Ulang Pasien Pasien dilakukan dilakukan asesmen ulang selama selama proses proses pelayana pelayanan n pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan kebutuhan dan rencana rencana pelayanan atau sesuai kebijakan kebijakan dan prosedur rumah sakit.  Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.  Asesmen ulang dilaksanakan dilaksanakan dan hasilnya hasilnya dicatat dalam rekam medis medis pasien :

21

a. Pada Pada interv interval al yang yang regule regulerr selama selama pelayan pelayanan an (contoh, (contoh, secara secara periodik periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien). b. Seti Setiap ap hari hari oleh oleh dokt dokter er pada pada pasi pasien en akut akut atau atau lebi lebih h jara jarang ng sesu sesuai ai kebijakan rumah sakit. c. Sebagai Sebagai respons respons terhada terhadap p perubahan perubahan kondis kondisii pasien pasien yang signifik signifikan. an. d. Bila diagnosis diagnosis pasien pasien telah telah berubah berubah dan kebutuh kebutuhan an asuhan asuhan memerluka memerlukan n perubahan rencana. e. Untu Untuk k mene meneta tapk pkan an apak apakah ah obat obat-o -oba bata tan n dan dan peng pengob obat atan an lain lain tela telah h berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

Asessmen Lanjut Lainnya Informasi Informasi yang didapat didapat pada asesmen asesmen awal medis dan keperawatan, keperawatan, melalui melalui penera penerapan pan kriter kriteria ia skrini skrining/p ng/peny enyari aringa ngan, n, dapat dapat member memberii indika indikasi si bahwa bahwa pasie pasien n membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional fungsional,, termasuk termasuk asesmen asesmen risiko risiko jatuh. jatuh. Asesmen lebih mendalam mendalam ini mungkin mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsional yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fung fungsi sion onal al adal adalah ah mela melalu luii

krit kriter eria ia skri skrini ning ng,,

dima dimana na form formul ulir ir ases asesme men n

awal awal

kepe kepera rawa wata tan n dapa dapatt memu memuat at krit kriter eria ia ini. ini. Pada Pada seti setiap ap kasu kasus s krite kriteri ria a skri skrini ning ng dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat membuat persyaratan persyaratan pengobatan pengobatan pasien. pasien. Contoh, kriteria kriteria skrining skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan krit krite eria ria

ters terse ebut, but,

ahli hli

gizi izi

yang ang

akan

meny menye ediak diaka an

inte interv rven ens si

diet iet

yan yang

direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi deng dengan an kebut ebutuh uhan an lain lain dari dari pasi pasien en,,

seda sedang ngka kan n

skri skrini ning ng stat status us fung fungsi sion onal al

dikembangkan kriterianya oleh staf medis rehab medis.

Assesmen Nyeri Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit

22

atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit. Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif.  Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicata dicatatt sedemi sedemikia kian n rupa rupa agar agar memfas memfasili ilitas tasii /memud /memudahk ahkan an asesme asesmen n ulang ulang yang yang regule regulerr dan follow follow up sesuai sesuai kriteri kriteria a yang yang dikemb dikembang angkan kan oleh oleh rumah rumah sakit sakit dan kebutuhan pasien.

Assesmen Tambahan  Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien pasien khusus

dan memodifikas memodifikasii proses asesmen asesmen untuk memenuh memenuhii kebutuhan kebutuhan

khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk : a)

Anak-anak

b)

Dewasa Muda

c)

Lanjut usia yang lemah

d)

Sakit terminal

e)

Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens

f)

Wanita dalam proses melahirkan

g)

Wanita dalam proses terminasi kehamilan

h)

Pasien de dengan ke kelainan em emosional at atau ga gangguan jijiwa

i)

Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol

 j)

Korban kekerasan kekerasan atau terlantar 

k)

Pasien dengan infeksi atau penyakit menular  

l)

Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi

m)

Pasien yang daya imunnya direndahkan

 Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara secara proakt proaktif. if. Tetapi etapi asesme asesmen n pasien pasien terseb tersebut ut merupa merupakan kan respon respons s terhad terhadap ap

23

kebu kebutu tuha han n dan dan kond kondis isii yang yang dapa dapatt dite diteri rima ma oleh oleh buda budaya ya dan dan dipe diperl rlak akuk ukan an konfidensial. Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu.

Assesmen pasien di akhir kehidupan/hayat Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka  Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : a) Gejala Gejala seperti seperti mau muntah muntah dari dari kesulitan kesulitan pernap pernapasan asan b) Faktor-fak Faktor-faktor tor yang meningka meningkatkan tkan dan memban membangkitk gkitkan an gejala gejala fisik c) Manajemen Manajemen gejala gejala saat saat ini dan dan hasil hasil respon respon pasien pasien d) Orie Orient ntas asii spri spritu tual al pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga dan dan kala kalau u perl perlu u kete keterl rlib ibat atan an kelompok agama e) Urusan Urusan dan kebutuhan kebutuhan spiritua spirituall pasien dan dan keluarga, keluarga, seperti seperti putus asa, asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan pengampunan f) Stat Status us psik psikos osos osia iall pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga sepe sepert rtii hubu hubung ngan an kelu keluar arga ga,, lingk lingkung ungan an rumah yang memada memadaii

apabi apabila la diperluk diperlukan an perawata perawatan n di

rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g) Kebutuha Kebutuhan n dukungan dukungan atau atau kelongg kelonggaran aran pelayan pelayanan an (respite services) bagi services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h) Kebutuha Kebutuhan n akan altern alternatif atif atau tingkat tingkat pelayana pelayanan n lain i) Fakt Faktor or risik risiko o bagi bagi yang yang diting ditingga galk lkan an dalam dalam hal cara cara meng mengat atas asii dan dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Asuhan pasien di akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit : a) pemb pember eria ian n peng pengob obat atan an yang yang sesu sesuai ai deng dengan an geja gejala la dan dan kein keingi gina nan n pasien dan keluarga; b) menyampa menyampaikan ikan isu yang yang sensitif sensitif seperti seperti autopsi autopsi dan donasi donasi organ; c) menghorma menghormati ti nilai yang yang dianut dianut pasien, pasien, agama agama dan preferens preferensii budaya; budaya;

24

d) meng mengik ikut utse sert rtak akan an pasi pasien en dan dan

kelu keluar arga gany nya a

dala dalam m

semu semua a

aspe aspek k

pelayanan; e) memberi memberi respon pada pada masalah-masa masalah-masalah lah psikologis psikologis,, emosional, emosional, spiritual spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir hidupny. hidupny. Rumah sakit mengevaluasi mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan, akhir-kehidupan, berdasark berdasarkan an evaluasi evaluasi (serta persepsi) persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan. Rumah sakit perlu mengupayakan : 1. Semua Semua staf harus diupayak diupayakan an memahami memahami kebutuhan kebutuhan pasien pasien yang unik menjelan menjelang g akhir kehidupan. 2. Asuhan Asuhan akhir akhir kehid kehidupa upan n oleh rumah rumah saki sakitt

mengut mengutama amakan kan kebut kebutuha uhan n pasien pasien

menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas. 3. Kualitas Kualitas asuhan asuhan akhir akhir kehidupan kehidupan dievaluas dievaluasii oleh staf dan keluarga keluarga pasien pasien..

Rencana Pemulangan (discharge planning)  Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk bebe bebera rapa pa pasi pasien en tert terten entu tu sepe sepert rtii renc rencan ana a pemu pemula lang ngan an pasi pasien en.. Ruma Rumah h saki sakitt mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya pemulangannya kritis, antara antara lain karena karena umur, umur, kesulitan kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

Pelayanan Yang Seragam bagi Semua Pasien Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip “kualit “kualitas as asuhan asuhan yang yang seting setingkat kat”” mengh mengharu aruska skan n pimpin pimpinan an meren merencan canak akan an dan mengko mengkoord ordina inasi si pelaya pelayana nan n pasien pasien.. Secara Secara khusu khusus, s,

pelay pelayana anan n yang yang diberi diberikan kan

kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan

25

dan prosed prosedur ur yang mengh menghasilk asilkan an pelayana pelayanan n yang seragam. seragam. Sebagai Sebagai tambaha tambahan, n, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang yang sama sama seti setiap ap hari hari dala dalam m semi seming nggu gu dan dan pada pada setia setiap p shif shift. t. Kebi Kebija jaka kan n dan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.  Asuhan pasien yang yang seragam terefleksi sebagai sebagai berikut dalam : a) Akses Akses untuk asuhan asuhan dan pengoba pengobatan, tan, yang memadai memadai,, tidak tergantung tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. b) Akses Akses untuk asuhan asuhan dan pengob pengobata atan, n, serta yang memadai, memadai, yang diberika diberikan n oleh oleh prakti praktisi si yang yang kompe kompeten ten tidak tidak tergan tergantun tung g atas atas hari-h hari-hari ari terten tertentu tu atau atau waktu tertentu. c) Ketepatan (acuity) mengenali mengenali kondisi pasien pasien menentuka menentukan n alokasi alokasi sumber  sumber  daya untuk memenuhi kebutuhan pasien. d) Tingkat asuhan yang diberikan diberikan kepada kepada pasien pasien (misalnya (misalnya pelayanan pelayanan anestesia) anestesia) sama di seluruh rumah sakit. e) Pasien Pasien dengan kebutuha kebutuhan n asuhan keperawat keperawatan an yang sama menerima menerima asuhan asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit. f) Asuhan Asuhan pasien pasien yang yang seragam seragam mengha menghasilka silkan n penggun penggunaan aan sumber sumber daya daya yang yang efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang (outcome) yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit.

Catatan Perkembangan Terintegrasi Terintegrasi (Integrated Progress Note)  Adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah saki sakitt mene meneta tapk pkan an bahw bahwa a mere mereka ka yang yang diiz diizin inka kan n memb member erik ikan an peri perint ntah ah  / order  menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Terintegrasi (CPPT).  Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur  diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang

26

harus harus melaks melaksana anaka kan. n. Perint Perintah ah dapat dapat ditulis ditulis pada pada suatu suatu lembar lembar perint perintah ah yang yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien. Setiap rumah sakit memutuskan : a) Perintah Perintah mana mana yang harus tertulis tertulis daripada daripada lisan; lisan; b) Permintaan Permintaan pemeriksa pemeriksaan an diagnostik diagnostik imajing imajing dan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; c) Tiap pengecu pengecuali alian an di pelay pelayana anan n khusus khusus sepert sepertii IGD dan Unit Pelayana Pelayanan n Intesif; d) Siapa yang diizinkan diizinkan menuliska menuliskan n perintah perintah;; e) Dilokasi Dilokasi mana mana perintah perintah tersebut tersebut dicatat dicatat dalam dalam rekam medis medis pasien. pasien. Jadi semua semua para PPA PPA (dokter (dokter,pera ,perawat,n wat,nutrisio utrisionis, nis, farmasis, farmasis, fisioterap fisioterapis is dll) akan mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang sama yaitu CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas masing masing.

Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga Peraturan mengharuskan bahwa pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuh asuhan an term termas asuk uk keja kejadi dian an tidak tidak diha dihara rapk pkan an.. Sert Serta a ruma rumah h saki sakitt meny menyed edia iaka kan n pend pendid idik ikan an/e /edu duka kasi si untu untuk k menu menunj njan ang g part partis isip ipas asii pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga dala dalam m pengambilan keputusan dan proses pelayanan.  Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkelanjutan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan asesmen hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan asuhan dan pengobata pengobatan n dan diikutsert diikutsertakan akan dalam pengambil pengambilan an keputusan keputusan.. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobata pengobatan, n, termasuk termasuk informasi tentang hasil asuhan asuhan yang tidak diharapkan. Ruma Rumah h saki sakitt mend mendid idik ik pasi pasien en dan dan kelu keluar arga gany nya, a, sehi sehing ngga ga mere mereka ka mend mendap apat at pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan kepu keputu tusa san n asuh asuhan an pasi pasien en.. Seti Setiap ap ruma rumah h saki sakitt meng mengem emba bang ngka kan/m n/mem emas asuk ukka kan n pendidikan ke dalam proses proses asuhan berbasis misi, jenis pelayanan pelayanan yang diberikan diberikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber daya pendidikan pendidikan secara efektif dan dan efisien. Oleh karena karena

27

itu, rumah sakit perlu menetapkan koordinator pendidikan atau komite pendidikan, mencip menciptak takan an pelaya pelayanan nan pendid pendidika ikan, n, menga mengatur tur penuga penugasan san seluru seluruh h staf staf yang yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi. Semua kegiatan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya, haruslah tercatat dalam berkas medis pasien. Oleh karenanya rumah sakit akan menyediakn lembar khusus dalam berkas rekam medis untuk mencatat kegiatan ini.

Tindakan Sedasi, Anestesi dan Pembedahan pada Pasien Sedasi : Seda Sedasi si baik baik seda sedasi si yang yang mode modera ratt maup maupun un dala dalam, m, meng mengha hada dapk pkan an risi risiko ko kepada pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur  yang jelas. jelas.

Derajat Derajat sedasi sedasi terjadi dalam suatu suatu kontinuum, kontinuum, seorang seorang pasien dapat dapat

bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien pasien untuk mempertahanka mempertahankan n refleks refleks protektif; protektif; saluran saluran pernafasan pernafasan yang patenpatenindependen-berkesinambungan; dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a) penyusunan rencana rencana termasuk identifikasi perbedaan perbedaan antara populasi dewasa dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi

yang

diperluk lukan

tim

pelayanan

untuk

dapat

bekerja

dan

berkomunikasi secara efektif; c) persyarat persyaratan an persetujua persetujuan n (consent) khusus, bila diperlukan; d) frekuensi dan dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; e) kualifika kualifikasi si atau ketrampila ketrampilan n khusus khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f) ketersedi ketersediaan aan dan pengguna penggunaan an peralatan peralatan spesialis spesialistik. tik. Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua individu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam : g) teknik teknik berb berbaga agaii modus modus sedas sedasi; i; h) monito monitorin ring g yang yang tepat; tepat; i) resp respon ons s terh terhad adap ap kom kompl plik ikas asi; i;  j)

penggunaan zat-zat zat-zat reversal ; dan

28

k) sekurang-k sekurang-kurang urangnya nya bantuan bantuan hidup hidup dasar dasar. Petugas Petugas yang kompeten kompeten bertanggu bertanggung ng jawab melakukan melakukan asesmen asesmen prasedas prasedasii terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah adalah tepat tepat dan dan aman aman bagi bagi pasien pasien.. Sebag Sebagai ai tambah tambahan, an, seoran seorang g petuga petugas s yang yang kompeten lain dibutuhkan untuk bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan berkesinambungan atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan ti ndakan suportif  atau resusitasi. Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama.

Anestesi : Pelayanan Pelayanan anestesi anestesi direncana direncanakan kan secara secara seksama seksama dan didokument didokumentasik asikan an dalam catatan anestesi. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien pasien dan mengid mengident entifi ifikas kasii aneste anestesi si yang yang akan akan diguna digunakan kan,, termas termasuk uk metode metode pemberiannya, pemberian medikasi medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi. Berhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan deng dengan an

seks seksam ama. a. Ases Asesme men n

pra pra

anes aneste tes si

pasi pasien en

meru merupa paka kan n

basi basis s

untu untuk k

perencanaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia p asca operatif. Asesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi : a) Pemilihan Pemilihan pelayan pelayanan an anestesi anestesi dan merencan merencanakan akan anestes anestesi; i; b) Pemberian Pemberian layan layanan an anestes anestesii yang aman aman dan dan tepat; tepat; dan c) Penafsiran Penafsiran temuan temuan pada pada monitoring monitoring pasien. pasien. Seorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi. Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau atau pembu pembuat at keputu keputusan san atas atas risiko risiko,, manfaa manfaatt dan altern alternati atiff yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan perencana perencanaan an anestesia anestesia dan analgesia analgesia pasca p asca operatif. Diskusi ini terjadi terjadi sebaga sebagaii bagian bagian dari dari proses proses untuk untuk memper memperole oleh h perse persetuj tujuan uan aneste anestesi si (terma (termasu suk k sedasi sedasi modera moderatt dan dan dalam dalam)) sebaga sebagaima imana na disyar disyaratk atkan an dalam dalam hak hak hak pasien pasien.. Seorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini.

29

Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi (khusus pada pasien emergensi atau obstetri) Seda Sedang ngka kan n ases asesme men n pra pra indu induks ksii terp terpis isah ah dari dari ases asesme men n pra pra anes aneste tesi si,, kare karena na fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. Bila tindakan anestesi anestesi harus dilakukan dilakukan secara secara darurat, darurat, asesmen asesmen pra anestesi anestesi dan asesme asesmen n pra induks induksii dapat dapat seger segera a dilaks dilaksana anakan kan secara secara beruru berurutan tan atau atau secara secara serempak, tetapi masing-masing didokumentasikan sendiri. Jadi pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi harus dilakukan : a) Asesmen Asesmen pra pra anestesi anestesi dikerja dikerjakan kan pada pada setiap setiap pasien. pasien. b) Ases Asesme men n pra pra indu induks ksii dila dilaks ksan anak akan an untu untuk k re-e re-eva valu luas asii pasi pasien en sege segera ra sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi c) Kedua Kedua asesmen asesmen dikerjakan dikerjakan oleh staf staf yang kompeten kompeten untuk untuk melak melakukann ukannya ya d) Kedua Kedua asesmen asesmen didokum didokumentas entasikan ikan dalam dalam rekam rekam medis medis

Monitoring selama tindakan Anestesi Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor  dan dituliskan dalam rekam medis pasien Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasi pasien en sela selama ma pemb pember eria ian n anes aneste tesi si (umu (umum, m, spin spinal al dan dan regi region onal al)) dan dan perio periode de pemulihan. Metode monitoring tergantung tergantung pada status pra pra anestesi pasien, anestesi anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan sela selama ma anes aneste tesi si..

Namu Namun n demi demiki kian an,, dala dalam m semu semua a kasu kasus, s, pros proses es moni monito tori ring ng

dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam dalam rekam medis pasien.

Masa Pemulihan pasca Anestesi Seti Setiap ap pasi pasien en pasc pasca a

anes aneste tesi si dimo dimoni nito torr dan dan dido didoku kume ment ntas asik ikan an dan dan pasi pasien en

dipi dipind ndah ahka kan n dari dari ruan ruang g pemu pemuli liha han n oleh oleh staf staf

yang yang komp kompet eten en atau atau deng dengan an

menggunakan kriteria baku. Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasc pasca a anes aneste tesi si.. Peng Pengum umpu pula lan n data data seca secara ra sist sistem emat atik ik dan dan anal analis isis is data data yang yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untu untuk k memi memind ndah ahka kan n pasi pasien en ke setting  pela pelaya yana nan n lain lain deng dengan an pela pelaya yana nan n yang yang

30

kura kurang ng inte intens nsif. if. Penc Pencat atat atan an data data moni monito tori ring ng meru merupa paka kan n doku dokume ment ntas asii

untu untuk k

mendukung keputusan untuk memindahkan pasien.

Tindakan Pembedahan Kare Karena na pemb pembed edah ahan an memb membaw awa a risi risiko ko deng dengan an ting tingka kata tan n yang yang tingg tinggi, i, maka maka penggunaannya penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasa dasarr untu untuk k memi memilih lih pros prosed edur ur pemb pembed edah ahan an yang yang tepa tepat. t. Ases Asesme men n memb member erik ikan an informasi penting terhadap : a) Pemilihan Pemilihan prosed prosedur ur yang yang tepat tepat dan waktu waktu yang optima optimal; l; b) Melaksana Melaksanakan kan prosedur prosedur secara secara aman; aman; c) Menginterp Menginterpretas retasii temuan temuan dalam dalam monito monitoring ring pasien pasien Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik term termas asuk uk

ris risiko iko

dan dan

manf manfaa aatt

pros rosedur edur

bag bagi

pas pasien ien.

Pemi Pemili liha han n

prose rosed dur 

mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan.  Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis.

Persetujuan Tindakan (Informed Consent) Manfaat, risiko, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang berwenang membuat keputusan keputusan bagi pasien. pasien. Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan perset persetuju ujuan an (infor (informed med consen consent) t) yang yang diperl diperluk ukan an dalam dalam pemen pemenuh uhan an hak pasien pasien.. Informasi termasuk : a) Risiko Risiko dari dari prosed prosedur ur yang yang direncanak direncanakan; an; b) Manfaat Manfaat prosedur prosedur yang direncana direncanakan; kan; c) Kompli Komplikas kasii yang pote potensia nsiall terjadi; terjadi; dan dan d) Altern Alternati atiff tindak tindakan an bedah bedah dan nonbed nonbedah ah yang yang tersed tersedia ia untuk untuk mengob mengobati ati pasien.

31

Sebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang tentang risiko dan alternatif alternatif didiskusika didiskusikan. n.

Dokter Dokter bedah yang bersangku bersangkutan tan atau

petugas yang kompeten lain memberikan informasi ini.

Laporan Operasi Pada setiap pasien yang dioperasi ada laporan operasi yang berisi catatan operasi dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan. Pelaya Pelayanan nan pasca pasca bedah bedah tergan tergantun tung g pada pada kejad kejadian ian dan temuan temuan dalam dalam tindak tindakan an bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur  bedah bedah dan temuan temuan-te -temua muan n (terma (termasuk suk spesim spesimen en bedah bedah yang yang dikiri dikirim m untuk untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontinuum kontinuum dari pelayanan pelayanan suportif pasca bedah, bedah, catatan catatan laporan laporan operasi operasi tersedia tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi. Sebelum Sebelum pasien pasien meninggalk meninggalkan an lokasi lokasi pemuliha pemulihan n pasca anestesi, anestesi, suatu catatan catatan singkat singkat tindakan tindakan bedah bedah bisa digunakan digunakan sebagai sebagai pengganti pengganti laporan tertulis tertulis tindakan tindakan beda bedah. h. Lapo Lapora ran n tert tertul ulis is tind tindak akan an beda bedah h atau atau cata catata tan n sing singka katt oper operas asii ters terseb ebut ut minimum memuat : a) diagn diagnosa osa pasca pasca operas operasi; i; b) nama dokter dokter bedah bedah dan asisten-asi asisten-asisten; sten; c) nama nama pros prosed edur ur;; d) spesimen spesimen bedah bedah untuk pemeriksa pemeriksaan; an; e) catatan catatan spesifik spesifik komplikasi komplikasi atau atau tidak adanya adanya komplikasi komplikasi selama selama operasi, operasi, termasuk jumlah kehilangan kehilangan darah; darah; dan f) tanggal, tanggal, waktu, waktu, dan tandatanga tandatangan n dokter dokter yang yang bertanggun bertanggung g jawab. jawab.

Penatalaksanaan Pasca bedah Pada Pada setiap setiap pasien pasien yang dilakuka dilakukan n pembed pembedaha ahan, n, asuhan asuhan pasien pasien

pasca pasca

pembedahan direncanakan dan didokumentasikan  Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh kare karena nany nya, a, pent pentin ing g untu untuk k mere merenc ncan anak akan an asuh asuhan an ters terseb ebut ut,, term termas asuk uk tingk tingkat atan an asuhan, serta tempat (setting) asuhan, (setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuha kebutuhan n obat.

Perencana Perencanaan an asuhan asuhan pasca bedah bedah dapat dimulai dimulai sebelum sebelum

pembedah pembedahan an berdasark berdasarkan an asesmen asesmen kondisi kondisi dan kebutuha kebutuhan n pasien. pasien. Asuhan Asuhan yang

32

direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Pelayanan Risiko Tinggi Ruma Rumah h saki sakitt memb member erii pela pelaya yana nan n bagi bagi berb berbag agai ai varia variasi si pasi pasien en deng dengan an berb berbag agai ai

vari varias asii

kebu kebutu tuha han n

pela pelaya yana nan n

keseh esehat atan an..

Bebe Bebera rapa pa

pasi pasien en

yang yang

digolongkan risiko-tinggi karena umur, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis.  Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan, bingung atau koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus diberikan secara cepat dan efisien. Ruma Rumah h saki sakitt juga juga meny menyed edia iaka kan n berb berbag agai ai vari varias asii pela pelaya yana nan, n, seba sebagi gian an termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko berisiko tinggi (misalnya kemoterapi). kemoterapi). Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk memahami pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat, kompeten dan dengan cara yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk : a) Mengi Mengiden dentifi tifikas kasii pasien pasien dan pelaya pelayanan nan yang diangga dianggap p berisi berisiko ko tinggi tinggi di rumah sakit; b) Meng Menggu guna naka kan n pros proses es kerja kerjasa sama ma (kol (kolab abor oras asi) i) untu untuk k meng mengem emba bang ngka kan n kebijakan dan prosedur yang sesuai; c) Melak Melaksa sanak nakan an pelati pelatihan han staf staf dalam dalam mengim mengimple pleme menta ntasik sikan an kebija kebijakan kan dan prosedur. Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan sebagai kelompok pasien risiko ting tinggi gi dan dan pela pelaya yana nan n risi risiko ko ting tinggi gi,, apab apabil ila a ada ada di dala dalam m ruma rumah h saki sakitt maka maka dimasukkan dalam daftar prosedur. prosedur. Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko ri siko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan (contoh, perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh). Bila ada risiko tersebut, maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur  yang sesuai.

33

Yang termasuk pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi ti nggi : a) pasien pasien gawat gawat darura daruratt b) pelayanan pelayanan resusitasi resusitasi di di seluruh seluruh unit unit rumah rumah sakit sakit c) pember pemberian ian dara darah h dan prod produk uk darah darah.. d) pasien pasien yang menggunak menggunakan an peralatan peralatan bantu hidup hidup dasar dasar atau yang koma. koma. e) pasien pasien dengan dengan penyakit penyakit menular menular dan mereka mereka yang daya tahann tahannya ya menurun f) pasi pasien en dial dialis isis is (cu (cuci ci dar darah ah)) g) peng penggu guna naan an alat alat peng pengek ekan ang g (restraint) dan pasien yang diberi diberi pengekan pengekang g / penghalang. h) pasien pasien lanjut usia, usia, mereka yang yang cacat, anak-ana anak-anak k dan populasi populasi yang berisiko berisiko diperlakukan kasar/ kejam. i) pasien pasien yang yang mendapat mendapat kemote kemoterapi rapi atau atau terapi terapi lain lain yang yang berisiko berisiko tinggi tinggi..

Pelayanan gizi bagi Pasien di RS Makana Makanan n dan nutrisi nutrisi yang yang memada memadaii pentin penting g bagi bagi kondis kondisii keseha kesehatan tan dan proses proses pemuli pemulihan han pasien pasien.. Makana Makanan n yang yang sesua sesuaii denga dengan n umur umur pasien pasien,, budaya budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktik lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, asuhan, DPJP atau atau pemberi pelayanan pelayanan lainnya yang yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediaka menyediakan n makanan makanan pasien, pasien, mereka mereka diberikan diberikan edukasi edukasi tentang tentang makanan makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. makanan. Bila mungkin, mungkin, pasien ditawarkan ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya. Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisional. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ternyata ada risiko risiko nutrisiona nutrisional, l, dibuat dibuat rencana rencana terapi terapi gizi. Tingkat Tingkat kemajuan kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau kalau perlu perlu kelua keluarga rga pasien pasien,, bekerj bekerjasa asama ma merenc merencana anakan kan dan member memberika ikan n terapi gizi. Hal yang harus dipenuhi oleh rumah sakit terkait nutrisi pasien adalah :

34

a) Makanan Makanan atau nutrisi nutrisi yang yang sesuai sesuai untuk pasien, pasien, tersedia tersedia secara secara reguler  reguler  b) Sebelu Sebelum m member memberii makan makan pasien, pasien, semua pasien pasien rawat rawat inap inap telah telah memesan memesan makanan dan dicatat. c) Pesanan Pesanan didasark didasarkan an atas status status gizi, gizi, latar belakang belakang agama agama dan budaya budaya serta kebutuhan pasien d) Ada bermacam bermacam variasi variasi pilihan pilihan makanan makanan bagi pasien pasien konsisten konsisten dengan dengan kondisi kondisi dan pelayanannya e) Bila Bila kelu keluar arga ga meny menyed edia iaka kan n maka makana nan, n, mere mereka ka dibe diberi rika kan n eduk edukas asii tent tentan ang g pembatasan diet pasien f) Mak Makana anan disia isiapk pkan an den dengan cara cara meng mengur ura angi ngi ris risiko iko konta ontami min nasi asi

dan

pembusukan g) Mak Makana anan

dis disimpa impan n

deng engan cara ara

men mengura gurang ngii

ris risiko iko

kon kontami tamina nas si

dan

pembusukan h) Produk Produk nutrisi nutrisi enteral enteral disimpan disimpan sesuai sesuai rekomend rekomendasi asi pabrik pabrik i) Distrib Distribus usii makana makanan n dilaku dilakukan kan tepat tepat waktu, waktu, dan memen memenuhi uhi sesuai sesuai permint permintaan aan khusus pasien terkait waktu.  j) Praktik penanganan penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yang yang berlaku k) Pasien Pasien,, termas termasuk uk pasien pasien anak dan balita balita yang pada asesme asesmen n berada berada pada pada risiko nutrisional, mendapat terapi gizi. l) Suat Suatu u pros proses es kerj kerjas asam ama a dipa dipaka kaii untu untuk k mere merenc ncan anak akan an,, memb member erik ikan an dan dan memonitor terapi gizi. m) Respon pasien pasien terhadap terhadap terapi gizi dimonitor. dimonitor. n) Respon Respon pasien pasien terhadap terhadap terapi gizi dicatat dicatat dalam dalam rekam medisny medisnya. a.

Pelayanan Obat untuk Pasien di di RS Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan denga dengan n lisens lisensi, i, sertif sertifika ikasi, si, hukum, hukum, atau atau peratu peraturan ran untuk untuk menuli menulisk skan an resep resep atau atau memesan memesan obat-obat obat-obatan. an. Suatu rumah sakit dapat menentuk menentukan an batas-batas batas-batas untuk untuk penulisan penulisan resep maupun maupun pemesana pemesanan n oleh perseoran perseorangan, gan, misalnya misalnya untuk bahan bahan yang dikendalik dikendalikan, an, bahan-bah bahan-bahan an kemoterap kemoterapi, i, atau radioaktif radioaktif serta obat investigati investigatif. f.

35

Petugas-petugas yang diperkenankan untuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang-orang lain yang mengeluarkan obat obat.. Dala Dalam m situ situas asii emer emerge gensi nsi,, ruma rumah h saki sakitt meng mengid iden enti tifik fikas asii seti setiap ap petu petuga gas s tambahan yang diijinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat. Hal yang harus dipatuhi terkait obat : 1. Hanya Hanya orang yang diijinkan diijinkan oleh rumah sakit dan peraturan peraturan perundanga perundangan n yang dapat menuliskan resep atau memesan obat 2. Ada Ada proses proses untuk menetapk menetapkan an batas batas bagi bagi petuga petugas, s, bila bila perlu, perlu, untuk untuk prakte praktek k penulisan resep atau pemesanan obat. 3. Petuga Petugas-p s-petu etugas gas yang yang diijin diijinkan kan untuk untuk menulis menuliskan kan resep resep dan dan memes memesan an obat obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat -obat

Pendokumentasian obat Obat-o Obat-obat batan an yang yang direse diresepka pkan n dan dan diberi diberikan kan dicata dicatatt dalam dalam rekam rekam medis medis pasien Pencatata Pencatatan n setiap setiap pasien pasien yang menerima menerima obat, rekam medisnya medisnya berisi berisi daftar daftar obat yang yang diresep diresepkan kan atau atau dipes dipesan an untuk untuk pasien pasien besert beserta a dosis dosis dan dan berapa berapa kali kali obat obat diberikan. Termasuk pula obat yang diberikan “bila perlu”. Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam rekam medis pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. Rumah sakit menyalurkan obat melalui pengisian formulir yang paling sederhana untuk memperkec memperkecilil kemungkin kemungkinan an terjadinya terjadinya kesalahan kesalahan dalam dalam pendistribu pendistribusian sian dan pemberian. Ketika suatu obat obat dikeluarkan dari kemasannya kemasannya yang asli atau disiapkan dan disalurkan disalurkan dalam bentuk / wadah wadah (container) yang berbeda – dan dan tidak segera diberi diberikan kan – obat obat harus harus diberi diberi label label denga dengan n nama nama obat, obat, dosis dosis/ko /konse nsentr ntrasi asi obat, obat, tanggal penyiapan dan tanggal kadaluwarsa. Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang yang lain lain di selu seluru ruh h ruma rumah h saki sakitt meng menggu guna naka kan n sist sistem em yang yang sama. ama. Sist Sistem em menunjang pengeluaran obat secara akurat dan tepat waktu. Dalam kaitan ini maka rumah sakit harus menetapkan sistem yang baku berupa : a) Ada

sistem

yang

seragam

di

rumah

sakit

dalam

penyaluran

dan

pendistribusian obat b) Setela Setelah h disiap disiapka kan, n, obat obat diberi diberi label secara secara tepat, tepat, denga dengan n nama nama obat, obat, dosis/ dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, kadaluwarsa, dan nama pasien c) Obat disalurka disalurkan n dengan dengan bentuk yang-p yang-paling aling-siap -siap-dibe -diberikan rikan

36

d) Sistem Sistem mendukun mendukung g penyalura penyaluran n obat secara secara akurat akurat e) Sistem Sistem mendukun mendukung g penyalura penyaluran n obat tepat tepat waktu waktu

Siapa yang berhak memberikan obat Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengala pengalaman man yang spesifik spesifik..

Setia Setiap p rumah rumah sakit sakit bertan bertanggu ggung ng jawab untuk untuk

mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan dan yang yang juga juga diiji diijink nkan an berd berdas asar arka kan n lisen lisensi si,, sert sertifi ifika kasi si,, unda undang ng-u -und ndan ang g atau atau peraturan untuk pemberian obat. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam pemberian obat, seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif. Dalam situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat.  Apa yang harus dilakukan dilakukan rumah sakit adalah adalah : a) Rumah Rumah sakit mengidentif mengidentifikasi ikasi petugas, petugas, melalui melalui uraian jabatann jabatannya ya atau proses proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat b) Hanya Hanya mereka yang yang mempunyai mempunyai ijin dari dari rumah sakit sakit dan pemberi pemberi lisensi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat c) Ada proses proses untuk meneta menetapkan pkan batasan batasan,, bila perlu, perlu, terhadap terhadap pemberian pemberian obat obat oleh petugas

Obat yang dibawa pasien dari rumah Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self-administration). Meng Mengaw awas asii peng penggu guna naan an obat obat di ruma rumah h saki sakitt meme memerl rluk ukan an suat suatu u pema pemaha hama man n terhadap sumber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit. sakit. Obat yang dibawa dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien pasien atau keluarganya keluarganya harus diketahui oleh DPJP dan dicatat di rekam medis pasien. Penggunaan obat tersebut dikendalikan oleh staf rumah sakit

Monitoring efek obat dan efek samping obat Pasien Pasien,, dokter dokter,, perawa perawatt dan prakti praktisi si pelay pelayana anan n keseh kesehata atan n lainny lainnya a beker bekerja ja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi mengevaluasi efek pengobata pengobatan n terhadap terhadap gejala gejala pasien pasien atau penyakitn penyakitnya, ya, demikian demikian juga hitung hitung leukosit, leukosit, erytrosit, erytrosit, fungsi fungsi ginjal, ginjal, fungsi fungsi hati dan monitoring monitoring lain

37

untu untuk k obat obat yang ang sele selekt ktif if,, dan dan untu untuk k meng mengev eval alua uasi si pas pasien ien terh terhad adap ap KTD. KTD. Berd Berdas asar arka kan n moni monito tori ring ng,, dosi dosis s atau atau jeni jenis s obat obat dapa dapatt dise disesu suai aika kan, n, bila bila perl perlu. u. Monitoring Monitoring demikian demikian dimaksudka dimaksudkan n untuk untuk mengident mengidentifika ifikasi si respons respons terapetik terapetik yang diantisipa diantisipasi si maupun maupun reaksi reaksi alergik, alergik, interaksi interaksi obat yang tidak diantisipa diantisipasi, si, adanya adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain. Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicata dicatatt dan yang yang harus harus dilapo dilaporka rkan. n. Rumah Rumah sakit sakit memban membangun gun suatu suatu mekani mekanism sme e pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu untuk pelaporan. Hal yang perlu diperhatikan : a) Efek Efek peng pengob obat atan an terh terhad adap ap pasi pasien en dimo dimoni nito torr, term termas asuk uk efek efek yang yang tida tidak k diharapkan (adverse effect). effect). b) Proses Proses monitoring monitoring dilakukan dilakukan secar secara a kolaborat kolaboratif  if  c) Ruma Rumah h saki sakitt memp mempun unya yaii kebi kebija jaka kan n yang yang meng mengid iden enti tifik fikas asii efek efek yang yang tida tidak k diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit.

BAB VII. Pembuatan Catatan Asuhan Pasien Terintegrasi erintegr asi

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Assesmen Awal Awal sampai pada Resume Pulang. Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical record record (POMR) (POMR) yaitu yaitu dengan dengan pola pola S (subye (subyekti ktif, f, ketera keteranga ngan/k n/kelu eluhan han pasien pasien), ), O (obj (objek ekti tif, f, fakt fakta a yang yang dite ditemu muka kan n pada pada pasi pasien en mela melalu luii peme pemerik riksa saan an fisi fisik k dan dan penunjang), A (analisis, (analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien).

38

BAB VIII MODEL PELAYANAN PASIEN RUMAH SAKIT Umum Daerah Pulang Pisau

Model Patient-centered Care Staf Klinis

“Dokter “Dokter = Team Leader”

     >

Pasien >  

39

Pengumpulan Analisis data data klinis -> Dx Transfer Terminal Rencana Lab, Rad asuhan Asesmen Asesmen Rujuk

Registrasi awal

ulang

Pelayana Pela yanan n foku fokuss pas pasien: ien:

Skrining

Asesmen Risiko nyeri  jatuh Risiko malnutrisi

MULTII PRO MULT PROFESI FESI - ASUH ASUHAN AN – EDUK EDUKASI ASI

Implementasi Implementasi Rencana Rencana Risiko Rencana pulang asuhan nggi asuhan Ringkasan Restraint

SKP

Hak pasien

MKI

pulang

PPI

BAB VIII STANDAR PELAYANAN DAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Dalam melaksanakan tugas profesionalnya staf medis mengacu pada buku PPK medis dan SPO tindakan medis. Staf Keperawatan juga dalam melaksanakan tugas profesional mengacu pada PPK keperawatan dan SPO SPO tindakan keperawatan.

40