KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR NOMOR TENTANG PENETAPAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOTA BOGOR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR,
Menimbang
: a.
b.
Mengingat
bahwa penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel pada Rumah Sakit Umum Daerah kota Bogor bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien; bahwa dengan mengetahui macam-macam kejadian KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel diharapkan dapat mengurangi atau menghindari terjadinya kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi di RSUD Kota Bogor.
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di RSUD Kota Bogor melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;
: 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer 153,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5072 )
2.
Undang Undang Nomer 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomer 4431 )
3.
Undang Undang Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer 144,tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5063 )
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor b/Menkes/SK/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit
:
159
5.
Keputusan Mentri 1333/Menkes/SK/XII/1999 Rumah Sakit;
6.
Keputusan Menteri Nomor : 727/Menkes/SK/VI/2002 tantang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital by laws)
7.
8.
9.
Kesehatan tentang Standar
Nomer Pelayanan
Peraturan Mentri Kesehatan 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tahun 2011 Keselamatan Paisen Rumah Sakit
Nomer tentang
Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 5 Tahun 2013 tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor (Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2013 Nomor 1 Seri D) Peraturan Walikota Bogor Nomor 76 tahun 2014 tentang Tugas Pokok, Fungsi, Tata Kerja dan Uraian Tugas Jabatan Struktural di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
Kesatu
:
Kedua
: Penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di RSUD Kota Bogor sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU terdiri dari Definisi KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel disertai macam-macam kejadian yang termasuk dalam kondisi KPC,KNC,KTC,KTD.
MENETAPKAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOTA BOGOR
Ketiga
: Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan
ini
akan
diadakan
sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bogor pada tanggal, DIREKTUR,
Dr. DEWI BASMALA, MARS.
perbaikan
Lampiran
No. 1.
2.
KPC : Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden KNC : Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan/commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Yang dapat pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”. KTC : Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. KTD : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau kesalahan medis karena tidak dapat dicegah Kejadian Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius, kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari. INSTALASI
INDIKATOR
Instalasi Gawat Insiden kesalahan identifikasi kegawat darurat daruratan Insiden kesalahan transportasi pasien Instalasi kamar Insiden kesalahan identifikasi pasien operasi Insiden kesalahan jenis operasi Insiden kesalahan posisi Insiden tertinggalnya kain kasa Insiden tertinggalnya instrument Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Insiden operasi dengan kekurangan darah Insiden konsultasi durante operasi Insiden perluasan operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan
JENIS KTC/ KTD KTC/ KTD KTC/ KTD KNC/ KTD KNC/ KTD KTD KTD KTD KTD KPC KTD KNC/ KTD KTD
3.
4.
Instalasi Rawat Inap
Instalasi radiologi
ETT Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar
KTD
Insiden pasien jatuh
KTD
Insiden infus blong Insiden trauma elektrik Insiden kesalahan jumlah pemberian obat Insiden kesalahan pemberian informasi kepada Dokter Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan dosis obat Insiden kesalahan pencampuran obat Insiden kesalahan sampling Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan sample darah Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan Penunjang Insiden kesalahan persiapan operasi Insiden luka bakar akibat buli buli panas
KTD KTD KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
KTC/ KTD
KNC/ KTD KNC/ KNC/ KNC/ KNC/
KTD KTD KTD KTD
KNC/ KTD KTD KTD KTD KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil KTC/ KTD pemeriksaan Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax KTD dengan hasil ekspertise Insiden reaksi obat kontras KTD Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian KTD obat penenang yang melebihi dosis 5.
Instalasi Gizi
6.
Instalasi Laboratorium
Insiden kesalahan jenis diet Insiden kesalahan sediaan diet khusus Insiden tercemarnya makanan
KTC/ KTD KTD KTD
Insiden kesalahan penyediaan sample
KTD
Insiden kesalahan menginput hasil
KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagen Insiden kesalahan golongan darah Insiden kesalahan jenis darah Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
Instalasi Farmasi
Insiden kejadian reaksi transfusi darah Insiden perbedaan hasil skrining Peletakan reagen tidak pada tempatnya Bahan tanpa label Insiden kesalahan pembacaan resep
KNC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kesalahan dosis obat Insiden penggunaan antibiotik ganda Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada Insiden kesalahan dosis obat Insiden penggunaan antibiotik ganda Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada Obat high alert tanpa label keterangan Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan Persediaan obat yang tidak lengkap 8.
Instalasi rawat jalan
KNC/ KTD KTC/KNC/ KTD KTD KTD KPC KPC
Insiden kesalahan pengambilan sampel
7.
KTC/KNC/ KTD KTC/KNC/ KTD KNC/ KTD KNC/ KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan Insiden luka bakar akibat diatermi
KTC/ KTD KTC/ KTD KTC/ KTD KTC/ KTD KNC/ KTD KTC/ KTD KTD KPC KPC KNC/ KTD KTC/ KTD KTD KPC KPC KPC KPC KPC KTC/ KTD KTD
Insiden luka akibat terapi dingin Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan
KTD KTC/ KTD
9.
Instalasi rekap medik
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis
KPC
10.
Instalasi pemeliharaan
Kabel listrik yang terbuka
KPC
11.
Sarana dan prasarana
Alat yang tidak dikalibrasi
KPC
12.
Seluruh Instalasi
No
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Lantai licin Tempat sampah tanpa label Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Peletakan alat yang tidak pada tempatnya Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya Penggunaan branker yang tidak sesuai fungsinya
Kejadian Sentinel
KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC
KPC KPC KPC KPC
1 2 3 4
Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanna alamiah atau kondisi yang mendasar penyakitnya. contoh bunuh diri Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasar penyakitnya Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuannya.
