KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO NOMOR : 6/RSKM/SK_01/1.XII/2014 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO
Menimbang
Mengingat
DIREKTUR RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit Kristen Mojowarno dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Kristen Mojowarno; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno. : 1. 2. 3. 4.
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2004 tentang Kesehatan. Permenkes Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Keputusan Yayasan Kesehatan Greja Kristen Jawi Wetan No. 016/YK/SK/X/2012 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 5. Keputusan Pengurus Yayasan Kesehatan GKJW Nomor 029/YK/SK/XII/2013 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Kristen Mojowarno Tahun 2014.
Memperhatikan : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Kristen Mojowarno. MEMUTUSKAN Menetapkan
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO.
KESATU
: Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Kristen Mojowarno sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Administrasi Rumah Sakit Kristen Mojowarno dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan Rumah Sakit Kristen Mojowarno. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
KEDUA KETIGA
Ditetapkan di Pada tanggal
: Mojowarno : 1 Desember 2014
Rumah Sakit Kristen Mojowarno Direktur,
Prijambodo Tjatur Adi, dr., Sp.U.
Lampiran Nomor Tentang
: Keputusan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno : 6/RSKM/SK_01/1.XII/2014 : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Kristen Mojowarno
KEBIJAKAN PELAYANAN URUSAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO Kebijakan Umum 1.
Rumah Sakit Kristen Mojowarno berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses
2.
ke pelayanan dan terhadap informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien. Rumah Sakit Kristen Mojowarno memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
3.
jenis asuhan dan pelayanan, serta bagaimana akses untuk mendapat pelayanan. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien serta keluarga diberikan dalam format dan bahasa
4.
yang mudah dimengerti. Peralatan di Urusan Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan berkala sesuai dengan
5.
ketentuan yang berlaku. Pelayanan di Urusan Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
6.
pasien. Semua petugas Urusan Rekam Medis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
7.
berlaku. Setiap petugas atau staf Urusan Rekam Medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui
8.
pelatihan yang sudah diprogramkan. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung diri (APD), serta
9.
selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien. 10. Pelayanan Urusan Rekam Medis dilaksanakan dalam waktu 24 jam. 11. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. 12. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali dan setiap tahun membuat laporan tahunan. 13. Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern. 14. Tenaga non kesehatan (POS, administrasi, keuangan dan staf relasi) hanya boleh mengakses dokumen rekam medis setelah dilakukan pengambilan janji / sumpah yang berkaitan dengan aspek kerahasiaan rekam medis informasi kesehatan. 15. Sebelum melaksanakan tugasnya, staf Urusan Rekam Medis wajib melakukan persiapan / bahan kerja untuk menunjang kegiatan kerjanya. 16. Jam dinas staf Urusan Rekam Medis harus sesuai dengan peraturan yang ditetapkan oleh Menejemen Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 17. Untuk orientasi dan pembinaan staff Urusan Rekam Medis harus sesuai peraturan yang telah ditetapkan Menejemen Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 18. Untuk waktu lembur staf Urusan Rekam Medis disesuikan peraturan Menejemen Rumah Sakit Kristen Mojowarno.
19. Permintaan kebutuhan barang stok dan non stok di Urusan Rekam Medis harus sesuai prosedur Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 20. Standar komunikasi efektif di Urusan Rekam Medis Rumah Sakit Kristen Mojowarno : a. Gunakan 5S untuk menyapa pihak pasien b. Siapkan hati & pikiran yang positif c. Pahami & kenali pasien d. Pesan dapat dimengerti & diterima dengan jelas e. Dengarkan komplain dari sisi pasien dengan baik 21. Pemimpin menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara pihak pasien dan pihak Rumah Sakit Kristen Mojowarno yang bertanggung jawab memberikan pelayanan klinik. 22. Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antar tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainya selama bekerja dalam shift serta antar shift. 23. Dokumen Rekam Medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk memfasilitasi komunikassi informasi penting. 24. Informasi yang berkaitan dengan informasi pasien ditransfer bersama dengan pasien. 25. Rumah Sakit Kristen Mojowarno merencanakan dan merancang proses menejemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal dan eksternal. 26. Kerahasian dan privasi Rumah Sakit Kristen Mojowarno wajib dijaga. 27. Keamanan informasi Rumah Sakit Kristen Mojowarno, termasuk integritas data wajib dijaga. 28. Kebutuhan data dan informasi dari karyawan dan di luar organisasi terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan frekuensi yang dikehendaki. 29. Staf menejerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih dan menggunakan teknologi menejemen informasi. 30. Pengambilan keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip menejemen informasi. 31. Rumah Sakit Kristen Mojowarnomendukung asuhan pasien, pendidikan, riset dan menejemen melalui informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Kebijakan Khusus 1. Petugas Urusan Rekam Medis berpendidikan minimal Diploma 3 Rekam Medis Informasi 2.
Kesehatan dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Untuk meminimalkan kesalahan dalam kegiatan rekam medis, petugas di Urusan Rekam Medis memiliki pendidikan terakir SMA / sederajad & mempunyai pengalaman rekam medis minimal
3.
3 tahun serta sudah mengikuti pelatihan tentang rekam medis informasi kesehatan. Alur pendaftaran pasien rawat jalan / inap baik yang baru / lama harus sesuai peraturan Urusan
4.
Rekam Medis yang telah ditetapkan. Alur dokumen rekam medis rawat jalan / inap baik yang baru / lama sesuai peraturan Urusan
5. 6. 7.
Rekam Medis yang telah ditetapkan. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. Jika terjadi penundaan pelayanan pasien maka wajib segera menghubungi pasien. Seluruh pasien rawat jalan / inap baik yang baru / lama, petugas pendaftaran Urusan Rekam Medis harus memberitahuakan hak dan kewajiban pasien Rumah Sakit Kristen Mojowarno.
8.
Setiap pasien datang ke Rumah Sakit Kristen Mojowarno memiliki satu nomor Rekam Medis
9.
dan digunakan untuk selamanya / Unit Numbering System (UNS). Setiap pasien Rumah Sakit Kristen Mojowarno, saat datang ke rumah sakit wajib dilakukan
identifikasi dengan menyebutkan nama, tanggal lahir, alamat dan diberi tanda pengenal. 10. Apabila pasien lupa / tidak ingat dengan tanggal lahir pasien, maka ditetapkan tanggal lahirnya dengan tanggal 1 bulan 1 dan tahunnya disesuaikan umur yang diingat. 11. Pelaksanaan identifikasi pasien wajib dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dan non kesehatan di lingkungan Rumah Sakit Kristen Mojowarno melalui bagian pendaftaran pasien / Urusan Rekam Medis. 12. Untuk pendaftaran pasien baru / lama dari poliklinik dan UGD, selain pasien umum dan karyawan wajib menyerahkan persaratan pada petugas pendaftaran sesuai peraturan yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 13. Pendaftaran pasien yang tidak diketahui identitasnya maka pemberiannya dengan cara : a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki diberi nama Mr. X dan ditambahkan tanggal, jam pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana pasien tersebut ditemukan dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa dokter. b. Pasien dengan jenis kelamin perempuan diberi nama Mrs. Y dan ditambahkan tanggal, jam pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana pasien tersebut ditemukan dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa dokter. 14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu ≤ 10 menit / pasien sesuai SPM. 15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu ≤ 15 menit / pasien sesuai SPM. 16. Pendaftaran bayi baru lahir diruang dahlia, pendaftaran awalnya didaftarkan oleh bidan, dengan meminta nama, jam lahir, jenis kelamin dan kondisi bayi. 17. Pendaftaran pasien dalam kondisi sudah meninggal dan dokumen rekam medis untuk pasien meninggal disesuaikan dengan peraturan Urusan Rekam Medis yang telah ditetapkan. 18. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap dan UGD : a. DRM pasien baru : diantar oleh petugas rekam medis sendiri, jika tidak memungkinkan diantar petugas sendiri (Dokumen Rekam Medis Rawat Inap/UGD) bisa dibawa sendiri oleh pasien. b. DRM pasien lama : wajib diantar oleh petugas rekam medis. 19. Pencarian data base identitas pasien dilakukan di bagian pendaftaran pasien Urusan Rekam Medis. 20. Jika terdapat nomor ganda milik 1 pasien, maka diberlakukan sesuai peraturan Urusan Rekam Medis. 21. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Kristen Mojowarno didata melalui tempat pendaftaran pasien. 22. Bagian assembling berhak memperbaiki DRM aktif yg telah rusak. 23. Penanganan komplein di Urusan Rekam Medis dapat diterima kemudian disalurkan pada unit terkait. 24. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan dan nama terang. 25. Pengisian kedalam berkas rekam medis sebagaimana dimaksud dalam butir ke 19 sebagai bukti telah memberikan asuhan keperawatan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Semua pencatatan pada rekam medis di tandatangani, dibubuhkan nama terang, jam dan tanggal pelayanan. b. Setiap rekam medis mencantumkan diagnosis masuk (working diagnosis) dan pemeriksaan fisik pada saat pasien diterima oleh dokter di Poliklinik / IGD. c. Riwayat penyakit dan hasil-hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat dan setelah menerima tindakan. d. Laporan operasi dibuat segera setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama. e. Rekam medis harus segera dilengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien pulang sudah diserahkan ke Urusan Rekam Medik. f. Singkatan-singkatan dan simbol-simbol yang dipakai dalam pengisian rekam medis harus sudah disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno. g. Semua laporan asli dari dokter, perawat, bidan dan dari tenaga kesehatan lainnya harus disimpan didalam rekam medis, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium,
hasil
pembacaan radiologi, USG, ECG, PA, dan pemeriksaan penunjang lainnya. h. Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan cara dicoret dibubuhi paraf & tanggal pembetulan, sedangkan penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. i. Dalam pengisian dokumen rekam medis jika menuliskan singkatan, maka harus sesuai daftar singkatan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 26. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 27. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Urusan Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 28. Kepala ruangan bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam. 29. Koordinator Urusan rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian dokumen rekam medis ke unit pelayanan yang dibutuhkan pasien, pengembalian dokumen rekam medis setelah mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat Inap. 30. Tenaga Kesehatan / non kesehatan sebagaimana dimaksud dalam butir 17 diatas, meliputi ; a. Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno sebagai pimpinan saran pelayanan b. Ketua Komite Medis dan Subkomite Mutu profesi dan etika profesi dalam rangka audit medis c. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan perawatan kepada pasien yang memiliki dokumen terkait d. Dokter dan tenaga kesehatan lain atas persetujuan direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno dalam rangka mendapatkan informasi untuk kepentingan penelitian, tanpa memerlukan persetujuan pasien, dengan syarat identitas pasien harus dikaburkan 31. Apabila didapatkan pengisian dokumen belum lengkap, maka petugas rekam medis yan dibagian assembling, segera mengembalikan dokumen ke unit terkait untuk dilengkapi, serta wajib mengembalikan secara lengkap dan benar dalam waktu paling lambat 2x 24 jam.
32. Jika dalam pengembalian dokumen rekam medis yang pertama belum lengkap, maka diberikan batas waktu maksimal 14 x 24 jam dari tanggal pengembalian dokumen rekam medis yang ke II. Selebihnya dokumen rekam medis disebut “bandel”. 33. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien post operasi 100% terisi lengkap per item sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). 34. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100 % terisi lengkap per item sesaat sebelum pasien pulang. 35. Kepala Urusan Rawat Jalan / Kepala UGD bertanggung jawab atas pengembalian ke URM setelah dilengkapi dan didata ke komputer dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam dari tanggal kunjungan pasien. 36. Penanggung jawab bagian arsip bertanggung jawab atas penerimaan dan pendistribusian dokumen rekam medis. 37. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa dipakai untuk kepentingan sesuai fungsi rekam medis yaitu “CI ALFREDS AIR” (Comunication, Information, Administrasi, Legal, Financial, Research, Education, Dokumentasi, Accurate, Infomative & Responsibility). 38. Peminjaman DRM wajib menulis pada buku peminjaman DRM, yang dibatasi di dalam RSKM. 39. Dalam serah terima DRM harus dibuktikan pada buku ekspedisi. 40. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam Medis, untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 41. Perlu dilakukannya evaluasi ketidaklengkapan untuk mencatat ketidaklengkapan dan melaporkannya di Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 42. Penyimpanan DRM pasien UGD, rawat jalan dan rawat inap disimpan dengan sistem sentralisasi. 43. Apabila rak pengarsipan penuh pada dokumen rekam medis aktif (sebelum 5 tahun) bisa sementara waktu ditempatkan di ruang in aktif rekam medis dan dibedakan. 44. Untuk sistem penjajaran dokumen rekam medis menggunakan sistem TDF (Terminal Digit Filing), jika rak tersebut tidak cukup untuk sistem TDF maka digunakan sistem semi TDF. 45. Mempermudah sistem penjajaran TDF dokumen rekam medis menggunakan pita warna. 46. Untuk membedakan kriteria dokumen pasien digunakan stiker warna menurut jenis pembayarannya. 47. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan ringkasan pulang & tertulis lengkap per item. 48. Kegiatan pelaporan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian. 49. Urusan Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 50. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. 51. Urusan Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya dokumen rekam medis untuk pasien umum, karyawan, asuransi sesuai dengan peraturan yang telah di tetapkan. 52. Urusan Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal. 53. Dalam pengendalian mutu Urusan Rekam Medis harus dilakukan evaluasi setiap bulan. 54. DRM yang telah dikembalikan dari ruangan wajib diassembling dan melakukan KLPCM. 55. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
56. Bagi pasien yang memerlukan perawatan lanjutan di berikan lembar serah terima pasien yang di tanda tangani oleh kedua belah pihak (perawatan yang menyerahkan dan perawat yang menerimah). 57. Setiap formulir di dalam DRM sebelum dikembalikan ke Urusan Rekam Medis wajib diisi lengkap secara akurat oleh profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. 58. Urusan Rekam Medis Rumah Sakit Kristen Mojowarno menerima kegiatan magang dan praktik yang wajib menaati peraturan yang berlaku. 59. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5 tahun setelah tanggal kunjungan terakhir. 60. Batas penyimpanan DRM in aktif 2 tahun di tempat terpisah dari rak aktif. 61. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal. 62. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24 jam. 63. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh manajemen Rumah Sakit Kristen Mojowarno (tidak dilakukan oleh Urusan Rekam Medis sendiri). 64. Tata cara pemusnahan harus sesuai peraturan rekam medis yang berlaku. 65. Sistem penamaan rekam medis ditulis sesuai yang tertera pada kartu identitas pasien, tetapi jika pasien tidak memilikinya maka ditulis sesuai dengan identitas dirinya dengan benar dan lengkap. 66. Untuk pengganti DRM yang keluar dari rak penyimpanan harus diganti dengan tracer / out gade. 67. Pembuatan SEP / Surat Elegibilitas Peserta baik dari UGD, RJ dan RI di bagian pendaftran URM. 68. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International Code Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 69. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 70. Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib menggunakan tenaga / petugas / peralatan penunjang dari pihak Rumah Sakit. 71. Pemberian batas waktu pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap. 72. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi dengan poin SKP 20 jam / tahun / petugas. 73. Adanya pemberian informasi hak dan kewajiban pasien yang ada di Rumah Sakit Kristen Mojowarno, terhadap setiap pasien baru & pasien rawat inap. 74. Tenaga kesehatan yang berhak mengakses dokumen rekam medis adalah tenaga kesehatan yang telah melaksanakan sumpah sebagai tenaga kesehatan yang bertugas di Urusan Rekam Medis atau tenaga non kesehatan yang ditugaskan membantu, dan telah memenuhi persyaratan sesuai peraturan yang ditetapkan di Rumah Sakit Kristen Mojowarno, harus terlebih dahulu melaksanakan sumpah/ janji sesuai dengan kode etik profesi perekam medis. 75. Yang memiliki akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah : a. Pemimpin Rumah Sakit b. Dokter c. Perawat d. Petugas Urusan Rekam Medis
e. Petugas kesehatan yang memberi pelayanan. 76. Yang memiliki otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien : a. Dokter DPJP b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan pada pasien. 77. Tempat penulisan DRM : a. Tempat pendaftaran pasien (TPP) b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis. 78. Format Pengisian DRM : a. Format rekam medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir rekam medis. b. Pengisian formulir rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian rekam medis. 79. Ruang arsip harus terjamin ke utuhan DRM dari kerusakan secara fisik, biologi dan kimiawi. 80. Dalam identifikasi pasien minimal harus ada: a.
Nama pasien
b.
Tanggal lahir pasien
c.
Nama ibu pasien
d.
Alamat pasien
81. Untuk menjaga kehilangan, gangguan dan penyalahgunaan DRM harus ada buku peminjaman. 82. Apabila Rumah Sakit Kristen Mojowarno menerima mahasiswa yang melakukan kegiatan magang / praktek keja lapangan/ penelitian dari berbagai Institusi kesehatan, sebelumnya diharuskan membuat pernyataan dibawah meterai sesuai dengan kode etik perekam medis, serta hanya diperbolehkan mengakses ke dokumen rekam medis , dengan bimbingan langsung dari Clinical Instructure (untuk perawat) atau pembimbing lapangan. 83. Bagi para mahasiswa yang melakukan kegiatan magang / praktek keja lapangan / penelitian wajib membuat laporan kegiatan sejumlah 2 buku (URM & Sekertariat). 84. Pemberian informasi pada pihak ke 3, mengacu pada pedoman tentang Pemberian Informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Kristen Mojowarno. 85. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit Kristen Mojowarno tidak boleh disebarkan oleh pegawai, kecuali bila direktur Rumah Sakit mengijinkan. 86. Rumah Sakit Kristen Mojowarno tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 87. Para tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pasien atau yang memberi pelayanan asuhan kesehatan boleh berkonsultasi dengan bagian Urusan Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak Urusan Rekam Medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno.
88. Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari koordinator Urusan Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan direktur rumah sakit jika ada keraguraguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seseorang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari direktur rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah). 89. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 90. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 91. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 92. Permohonan secara lisan mengenai permintaan informasi p a s i e n tidak diperizinkan, karena cara permintaan harus ditulis. 93. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam dokumen rekam medis tersebut. 94. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian Rumah Sakit Kristen Mojowarno yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. 95. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 96. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 97. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 98. Dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari Direktur Rumah Sakit Kristen Mojowarno.
99. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopi rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 100.Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah. 101.Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya. Ditetapkan di
: Mojowarno
Pada tanggal
: 1 Desember 2014
Rumah Sakit Kristen Mojowarno Direktur,
Prijambodo Tjatur Adi, dr., Sp.U.
