PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR BIOQUÍMICA CLÍNICA INMUNOHEMATOLOGÍA Nombre: Melba López, Carolina López, Sofía Vivanco
Fecha: 10 de Octubre del 2015
Sistema Lewis El sistema Lewis es un sistema de grupos sanguíneos "adoptado" ya que los antígenos son extrínsecos a los glóbulos rojos, sin embargo estos antígenos son solubles y se adsorben a la membrana de los eritrocitos. Por lo tanto, se considera a este sistema como un sistema eritrocitario inmunológicamente débil o sistema histo-sanguíneo ya que también se encuentra en otro tipo de tejidos. (Gómez, 2012) El sistema Lewis fue descubierto por Mourant, en 1946, quien descubrió por primera vez un anticuerpo de este sistema, el anti-Le a. Se realizó un estudio en el cual se estableció que los anticuerpos de este sistema son espontáneos, razón por la cual se consideran diferentes a otros anticuerpos cuya naturaleza es de tipo inmune, como por ejemplo el anticuerpo anti-D. El mismo investigador logró demostrar que estos anticuerpos eran reactivos a 37°C, sin embargo su actividad era mayor a temperatura ambiente. (Mourant, 1946) (Miale, 2008). Andresen en 1948 determinó que el sistema posee dos alelos (Le y le) compuestos por dos genes Lea y Leb. A diferencia de los otros grupos sanguíneos, estos antígenos se heredan con carácter dominante, es decir que el individuo debe poseer al menos un alelo Le para expresar los antígenos Lea o Leb. El mismo investigador determinó la presencia del anticuerpo anti-Leb, presente en mujeres y hombres. Los pacientes no necesitan inmunización previa para formar dichos anticuerpos. (Andresen, 1948) (Miale, 2008). Los antígenos del Sistema Lewis son absorbidos a la membrana de los eritrocitos, desde el plasma y saliva donde se encuentran mayoritariamente, ya que los glóbulos rojos no pueden sintetizar dichos antígenos. La composición de fosfolípidos y ácidos grasos en las membranas de los glóbulos rojos se asemeja a la del plasma, lo que les permite interactuar libremente entre ellos, en consecuencia los glicoesfingolípidos del plasma llevan estructuras de Lewis y les permiten incorporarse en las membranas de los eritrocitos y de igual forma separarse de la misma. (Daniels, 2013) Sneath y Sneath reconocieron por primera vez que glóbulos rojos que no presentaban los antígenos, es decir cuyo fenotipo es Le(a-b-) tienen la capacidad de adquirir el antígeno Lea o Leb si estos glóbulos rojos se incuban con plasma de individuos que sí presentan los antígenos, es decir que presentan un fenotipo Le(a+b-) o Le(a-b+). Por otro lado, los eritrocitos de individuos que presentan uno de los dos antígenos, es decir fenotipos Le(a+b-) o Le (a-b+), puede perder dichos antígenos si las células son incubadas con plasma que no contenga ningún antígeno, es decir que fenotípicamente sea Le(a-b-). (Daniels, 2013) Antígenos y fenotipos del sistema del sistema Lewis: Este sistema posee dos alelos: Le y le. Hoy conocemos que la síntesis de los antígenos depende del gen FUT3 (situado en 19p13.3), el mismo que codifica para una fucosiltransferasa de 361 aminoácidos, cuya
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR BIOQUÍMICA CLÍNICA INMUNOHEMATOLOGÍA actividad se relaciona con el carbohidrato que sirve de sustrato para el grupo ABO (H), es decir galactosa y/o galactosamina. Este gen transforma la sustancia H en sustancia Le a pero los individuos que presentan el gen secretor (Se/Se o Se/se), pueden transformar de nuevo la sustancia Lea en Leb. (Gonzalez, 2010) Nomenclatura: Los antígenos de Lewis están bioquímicamente relacionados con los antígenos ABH. Sus fenotipos son: no secretor Le(a-b-), débil secretor Le(a+b-), secretor Le(a-b+). En la síntesis de los antígenos Le a y Leb actúan dos tipos de glucosiltransferasas, la que es codificada por el gen Se (FucT2) y la que es codificada por el gen Le (FucT3). (De Oliveira Corvelo, 2013). El gen Le codifica para una Fucosil transferasa que agrega una fucosa a la sustancia precursora (tanto libre en suero y en secreciones) para formar el antígeno Le a. El gen le es amorfo. Mientras que, el gen Se codifica para otra Fucosil transferasa que agrega una nueva fucosa, sólo si ya se ha agregado previamente la fucosa producto del gene Le, es decir agrega una fucosa al antígeno Lea, formando el antígeno Leb. (De Oliveira Corvelo, 2013). Así, los individuos que poseen el gen Le pero no el gen Se, tendrán glóbulos rojos solo con antígeno Lea. Por otro lado, los individuos que poseen tanto el gen Le como el gen Se tendrán glóbulos rojos solo con el antígeno Leb. Por último los individuos que poseen un fenotipo recesivo para los dos genes (sese – lele) no tienen ni Lea ni Leb. (De Oliveira Corvelo, 2013). Los principales anticuerpos identificados son anti-Lea y anti-Leb de tipo IgM que aglutinan a temperatura ambiente. Anti-Leb se observa en individuos Le(a+b-) y Le(a-b-), por otro lado anti-Lea es solamente observado en Le(a-b-) ya que los Le (ab+) sintetizan pequeñas cantidades de Lea. Estos anticuerpos por lo general no están relacionados con reacciones transfusionales ni con EHRN, puesto que son de clase IgM y no atraviesan placenta. (Rodríguez, 2004) Algunos anticuerpos anti-Lea lisan células Le (a+) en presencia del complemento. Anti-Leb solo reacciona específicamente con el grupo O Le (b+) o con el grupo A2 Le (b+). Se han descrito antisueros que reaccionan con células Le a y Leb, los mismos que se han denominado anti Lex. (Daniels, 2013)
Significancia clínica
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR BIOQUÍMICA CLÍNICA INMUNOHEMATOLOGÍA El sistema Lewis es considerado inmunológicamente débil y tiene una doble importancia: 1.- El locus Lewis interrelaciona su genética con el locus ABO, por tanto, es imprescindible tener en cuenta este sistema cuando se estudia el sistema ABO y otros sistemas asociados a éste. 2.- El sistema Lewis es inicialmente plasmático, y una vez que se forman bioquímicamente los antígenos, éstos son adsorbidos por la membrana del eritrocito. Actualmente, se han descrito muy pocas reacciones hemolíticas o transfusionales, a pesar de que estos anticuerpos son relativamente comunes. Esto probablemente se da porque la mayoría de los anticuerpos Lewis no son activos a 37°C. Los antígenos Lewis que circulan en el plasma del donador se caracterizan por neutralizar a los respectivos anticuerpos en el plasma del receptor. (Daniels, 2013) Los anticuerpos Lewis activos in vitro a temperaturas menores de 37°C no causan hemólisis in vivo, por lo tanto los pacientes con anticuerpos Lewis pueden ser transfundidos con glóbulos rojos compatibles a 37°C. Los anticuerpos de Lewis no causan EHRN, debido a que los antígenos Lewis están en las secreciones fetales, más no en los eritrocitos fetales. (Höglund, 2013) Dado que este sistema se encuentra en órganos y glándulas secretoras, está muy relacionado con los antígenos Leucocitarios Humanos (HLA). El sistema Lewis por lo tanto tiene importancia en el trasplante de órganos, uno de ellos es el riñón. Particularmente, el riñón a nivel del epitelio del túbulo distal, endotelio arterial, capilar glomerular y venoso, sintetizan y expresan antígenos Lewis. En consecuencia, los anticuerpos Lewis son anticuerpos de histocompatibilidad importantes en el trasplante renal. (Shanthi, 2012) (Daniels, 2013) El sistema Lewis se encuentra presente también en otras células como leucocitos, plaquetas y otros tejidos. Leucocitos y plaquetas: Al igual que los glóbulos rojos, los linfocitos y plaquetas son capaces de adsorber los antígenos Lewis del plasma. Los granulocitos y monocitos no expresan antígenos Lewis independientemente de poseer o no el fenotipo secretor. Los granulocitos, monocitos, linfocitos y plaquetas tienen actividad α 1,3-fucosiltransferasa y expresan un Lex, que es un isómero del Lea. (Daniels, 2013) (Mollicone, 2010) Otros tejidos: Además del tejido hematopoyético, estos antígenos también se pueden encontrar en piel, neuronas sensoriales primarias, tejido vascular (endotelio), glomérulos renales y túbulos. (Daniels, 2013)
Reporte de un caso: Reacción hemolítica severa causad por anti-Lea activo a 37°C
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR BIOQUÍMICA CLÍNICA INMUNOHEMATOLOGÍA Paciente de 59 años diagnosticado con leucemia linfoide crónica ingresa a emergencia con una concentración de Hb de 4.2 g/dL, por lo que recibe 30 pintas de sangre en dos meses. Mediante Coombs se logró detectar la presencia de crioaglutininas, en transfusiones siguientes el paciente se queja de ansiedad y dolor intenso por lo que se suspendió la transfusión. Los análisis de laboratorio realizados mostraron signos de hemólisis intravascular, fue trasladado a UCI donde recibió dos nuevas pintas de sangre y fue dada de alta 3 días después sin ninguna secuela. La investigación serológica determinó la existencia de Ac anti-Lea y se tipificó al paciente como Le(a-b-); un año después no había presencia detectable de Ac anti-Lea. Estos aloanticuerpos tienen un origen desconocido y en este caso, no se pudo determinar si el paciente había creado espontáneamente los anticuerpos, aunque por su historial de transfusiones hay una alta probabilidad de formación por inmunización. No se conoce por qué algunos anticuerpos tienen carácter patógeno, teniendo la capacidad de fijar complemento, y otros no. Se realizaron pruebas de compatibilidad entre las células transfundidas y células control Le (a+), junto con el plasma del paciente a temperatura ambiente; obteniéndose aglutinación en todos los casos, es decir que se trataban de anticuerpos fríos. Se repitió el procedimiento previamente descrito pero a una temperatura de 37 °C, no se observó aglutinación en la mayoría de las pruebas exceptuando en las células control Le (a+) y las células previamente transfundidas al paciente, determinando así la presencia del anticuerpo anti-Lea reactivo a 37 °C. Se cree que los títulos de IgM fueron suficientes para generar hemólisis pero no tanto para dar reacción en Coombs ya que la prueba detecta IgG mas no IgM. Por otra parte, cuando la vida media de los Ac IgM se alarga, éstos modifican su fisiología favoreciendo así el cambio de isotipo, convirtiéndose en IgG cuyos niveles eran muy bajos en ese momento para detectarse, pero un mes después fueron claramente visibles. Es por esta razón que se sugiere la existencia de un periodo de ventana en la formación de un Ac IgM patógeno y ante una reacción transfusional, estos Ac considerados inofensivos deben ser estudiados y reportados. (Höglund, 2013) Lo que se puede argumentar en este caso es que aunque estos anticuerpos no son de origen inmune puede que el paciente, debido a su historial de múltiples transfusiones sanguíneas, los haya formado y ante una nueva exposición con células incompatibles estos anticuerpos ataquen a los eritrocitos transfundidos. Si bien la teoría nos dice que hay neutralización de los anticuerpos del receptor, se necesita administrarse conjuntamente la sustancia de Lewis contenida en el plasma del donador, es decir los antígenos. En este caso puntual, el paciente no recibió plasma sólo células, por lo que los anticuerpos del receptor en plasma siguen circulando y son capaces de generar reacción transfusional. Normalmente, cuando a un paciente se le suministran pequeñas cantidades de células Le (a+), el sistema retículo endotelial elimina esos hematíes, esto antes de que puedan reaccionar y causar hemólisis. Sin embargo cuando se transfunden grandes
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR BIOQUÍMICA CLÍNICA INMUNOHEMATOLOGÍA cantidades de hematíes Le(a+), éstos son eliminados más lentamente teniendo tiempo suficiente para reaccionar y ser lisados en el plasma del receptor. (Klein & Anstee , 2008) Bibliografía
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