Sintesis Unidad 5

Anatomía General y Topográfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

U N I D A D V: A B D O M E N Y P E L V I S VISION GENERAL: PAREDES CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS GENERALIDADES

El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. - CONTENIDO: Es un contenedor flexible y dinámico que aloja la mayor parte de los órganos ór ganos del aparato digestivo y parte de los del aparato urogenital. - CONTINENTE: o Paredes musculoaponeuroticas en la parte anterolateral o Músculo diafragma en la parte superior o Músculos de la pelvis en la parte inferior o Columna lumbar en la parte posterior - LIMITES: Estos Estos elementos se hallan entre en tre 2 anillos óseos: o Superior: borde inferior del esqueleto torácico o Inferior: cintura pelviana

PARED ABDOMINAL Se caracteriza por poseer paredes dinámicas capaces de contraerse para incrementar la presión intraabdominal y capaces también de distenderse para procesos pr ocesos como ingesta, embarazo, depósitos grasos o patologías Se encuentra cubierta y tapizada por una membrana serosa o peritoneo que se refleja sobre las vísceras formando una cavidad virtual, cavidad peritoneal que contiene líquido necesario para par a lubricar las superficies en contacto. La cavidad abdominal forma la parte superior y mayor de la cavidad abdominopélvica (cavidad continua que se extiende desde el diafragma torácico al diafragma pélvico). La separación arbitraria entre ambas cavidades, abdominal y pélvica está dada por la apertura pélvica superior Relaciones: se extiende superiormente hasta el 4to espacio intercostal que forma parte de la cavidad torácica, donde alojan órganos abdominales. Luego existen órganos protegidos por el tórax (bazo, hígado, parte de riñones, estómago) y otros protegidos por la pelvis (parte de íleon, ciego, colon sigmoide)

DIVISION SEMIOLOGICA División de 4 cuadrantes: Se trazan dos líneas imaginarias que se cruzan perpendicularmente per pendicularmente a nivel del ombligo.

Cuadrante superior derecho Hígado: lóbulo derecho Vesícula biliar Estómago: píloro Duodeno: porciones 1-3 Páncreas: cabeza Glándula suprarrenal derecha Riñón derecho Flexura derecha del colon Colon ascendente (porción superior) Colon transverso: mitad derecha Cuadrante inferior derecho Ciego Apéndice vermiforme La mayor parte del ilieon Cólon ascendente porción inferior Ovario derecho Trompa uterina derecha Uréter derecho: porción abdominal Cordón espermático derecho: porción abdominal Útero Vejiga

Cuadrante superior izquierdo Hígado: lóbulo izquierdo Bazo Estómago Yeyuno e íleon proximal Páncreas: cuerpo y cola Riñón izquierdo Glándula suprarrenal izquierda Flexura izquierda del colon Colon transverso: mitad izquierda Colon descendente: porción superior Cuadrante inferior izquierdo Colon sigmoideo Colon descendente: porción inferior Ovario izquierdo Trompa uterina izquierda Uréter izquierdo: porción abdominal Condón espermático izquierdo Útero Vejiga

1



División de 9 cuadrantes También se puede dividir la pared del abdomen en 9 cuadrantes: Se pueden trazar dos líneas imaginarias verticales que pasan por el punto medio clavicular y dos líneas imaginarias horizontales que pasan por el reborde costal y por la espina ilíaca anterosuperior o Hipocondrios derecho e izquierdo o Flancos derecho e izquierdo. o Fosa ilíaca derecha e izquierda. o Epigastrio. o Región umbilical. o Hipogastrio. Esto constituye un punto de referencia para ubicar las vísceras abdominales, aumentos de volumen y dolor. Se puede sentir una visera sólida, líquido o gases. En la mujer, estos cuadrantes son más pequeños.

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La pared abdominal se divide en: pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior. Las dos primeras son musculoaponeuróticas

LIMITES -

Superior: cartílagos costales 7ma a 10ma y apófisis xifoides Inferior: ligamento inguinal y borde superior super ior de la cintura pelviana (crestas iliacas, crestas del pubis y sínfisis púbica

FASCIAS Y CAPAS

1. PIEL 2. TEJIDO SUBCUTANEO: SUBCUTANEO: la mayor parte de la pared par ed incluye cantidades variables de grasa - Fascia de Camper : Capa grasa superficial super ficial - Fascia de Scarpa: Capa membranosa que se continua hacia la región perineal formando la fascia perineal superficial o Fascia de Colles 3. FASCIA DE REVESTIMIENTO: existe una superficial, una intermedia y una profunda que revisten las caras externas de las tres capas musculares y sus aponeurosis. En este punto las fascias son extremadamente delgadas y están representas en su mayor parte por el epimisio (vaina fibrosa que recubre r ecubre los músculos) superficial de los músculos 4. FASCIA TRANSVERSALIS: TRANSVERSALIS: es la fascia endoabdominal que q ue recibe el nombre de “transversalis” por recubrir la cara interna i nterna del músculo transverso del abdomen 5. PERITONEO PARIETAL: PARIETAL: recubre la cavidad abdominal y está separada de la fascia trasnversalis por grasa extraperitoneal

MUSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

Existen 5 músculos a cada lado: 3 planos (transverso, oblicuo interno y oblicuo ext externo) erno) y 2 verticales (recto del abdomen y priamidal presente presente en el 80% de las personas) Músculo Origen Inserción Inervación Recto del Sínfisis púbica y cresta Apófisis xifoides y Nervios toracoabdominales abdomen del pubis cartílagos costales 5to a (ramas anteriores de los 7mo últimos 6 nervios intercostales) Transverso Caras internas de los del cartílagos costales 7mo abdomen a 12mo, fascia toracolumbar, cresta iliaca y tercio lateral del ligamento inguinal Oblicuo Fascia toracolumbar, dos interno tercios anteriores de la cresta iliaca y mitad lateral del ligamento inguinal Oblicuo Caras externas de las externo costillas 5ta – 5ta – 12ma

Línea alba junto con la aponerusosis del oblicuo interno, cresta del pubis y pecten pubis a través del tendón conjunto

Acción Flexión del tronco Compresión de vísceras adbominales Estabiliza y controla la inclinación de la pelvis Nervios toracoabdominales Comprime y sostiene de los 6 nervio torácicos las vísceras del inferiores y primer nervio abdomen lumbar

Bordes inferiores de las costillas 10ma. 12ma, línea alba y pecten del pubis mediante tendón conjunto Línea alba y tubérculo Nervios toracoabominales del pubis y mitad anterior (nervios torácicos de la cresta iliaca inferiores T7-T11) y nervio subcostal

Comprime y sostiene las vísceras del abdomen Flexión y rotación del tronco

2



División de 9 cuadrantes También se puede dividir la pared del abdomen en 9 cuadrantes: Se pueden trazar dos líneas imaginarias verticales que pasan por el punto medio clavicular y dos líneas imaginarias horizontales que pasan por el reborde costal y por la espina ilíaca anterosuperior o Hipocondrios derecho e izquierdo o Flancos derecho e izquierdo. o Fosa ilíaca derecha e izquierda. o Epigastrio. o Región umbilical. o Hipogastrio. Esto constituye un punto de referencia para ubicar las vísceras abdominales, aumentos de volumen y dolor. Se puede sentir una visera sólida, líquido o gases. En la mujer, estos cuadrantes son más pequeños.

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La pared abdominal se divide en: pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior. Las dos primeras son musculoaponeuróticas

LIMITES -

Superior: cartílagos costales 7ma a 10ma y apófisis xifoides Inferior: ligamento inguinal y borde superior super ior de la cintura pelviana (crestas iliacas, crestas del pubis y sínfisis púbica

FASCIAS Y CAPAS

1. PIEL 2. TEJIDO SUBCUTANEO: SUBCUTANEO: la mayor parte de la pared par ed incluye cantidades variables de grasa - Fascia de Camper : Capa grasa superficial super ficial - Fascia de Scarpa: Capa membranosa que se continua hacia la región perineal formando la fascia perineal superficial o Fascia de Colles 3. FASCIA DE REVESTIMIENTO: existe una superficial, una intermedia y una profunda que revisten las caras externas de las tres capas musculares y sus aponeurosis. En este punto las fascias son extremadamente delgadas y están representas en su mayor parte por el epimisio (vaina fibrosa que recubre r ecubre los músculos) superficial de los músculos 4. FASCIA TRANSVERSALIS: TRANSVERSALIS: es la fascia endoabdominal que q ue recibe el nombre de “transversalis” por recubrir la cara interna i nterna del músculo transverso del abdomen 5. PERITONEO PARIETAL: PARIETAL: recubre la cavidad abdominal y está separada de la fascia trasnversalis por grasa extraperitoneal

MUSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

Existen 5 músculos a cada lado: 3 planos (transverso, oblicuo interno y oblicuo ext externo) erno) y 2 verticales (recto del abdomen y priamidal presente presente en el 80% de las personas) Músculo Origen Inserción Inervación Recto del Sínfisis púbica y cresta Apófisis xifoides y Nervios toracoabdominales abdomen del pubis cartílagos costales 5to a (ramas anteriores de los 7mo últimos 6 nervios intercostales) Transverso Caras internas de los del cartílagos costales 7mo abdomen a 12mo, fascia toracolumbar, cresta iliaca y tercio lateral del ligamento inguinal Oblicuo Fascia toracolumbar, dos interno tercios anteriores de la cresta iliaca y mitad lateral del ligamento inguinal Oblicuo Caras externas de las externo costillas 5ta – 5ta – 12ma

Línea alba junto con la aponerusosis del oblicuo interno, cresta del pubis y pecten pubis a través del tendón conjunto

Acción Flexión del tronco Compresión de vísceras adbominales Estabiliza y controla la inclinación de la pelvis Nervios toracoabdominales Comprime y sostiene de los 6 nervio torácicos las vísceras del inferiores y primer nervio abdomen lumbar

Bordes inferiores de las costillas 10ma. 12ma, línea alba y pecten del pubis mediante tendón conjunto Línea alba y tubérculo Nervios toracoabominales del pubis y mitad anterior (nervios torácicos de la cresta iliaca inferiores T7-T11) y nervio subcostal

Comprime y sostiene las vísceras del abdomen Flexión y rotación del tronco

2



MÚSCULOS PLANOS : Las fibras musculares de estas capas concéntricas se entrecruzan. Las 2 externas lo hacen diagonal y perpendicularmente entre sí y la última lo hace transversalmente. Se continúan anterior y medialmente con una potente vaina aponeurótica. Se entrelaza con la vaina del lado opuesto en la línea media formando la línea alba que se extiende desde el apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis o

o

o

o

Músculo oblicuo externo: En la parte correspondiente al borde anterior del hueso coxal forma el ARCO CRURAL. Sus fibras van de arriba hacia abajo y de lateral a medial. Músculo Oblicuo Interno: Tiene sus fibras en sentido contrario al o. externo. Van en forma radiada, pero de abajo hacia arriba. Músculo Transverso: Es el músculo más profundo. Se extiende en forma transversal entre la columna vertebral y la línea blanca. En el pubis se fusiona con la fascia del m. oblicuo interno y forma una lámina llamada TENDÓN CONJUNTO. Es un reforzamiento a este nivel, en la formación del triángulo de Hesselbach. Línea Alba o Blanca : Se ubica en la línea media de la pared par ed anterior del abdomen  Representa la fusión de las fascias de los músculos oblicuos y transverso del abdomen  Esta línea es más ancha sobre el ombligo.  Al trabajar la musculatura abdominal, se desarrollan los músculos, pero no se desarrollan los  dibuj an “las calugas”. metámeros. De esta forma, se dibujan Habitualmente, esta línea está bien pegada (entre parte izquierda y derecha), pero hay gente que  puede tener esta línea separada y eso se llama diástasis de los músculos rectos del abdomen. Generalmente, esto se ve en varones. Se nota más cuando la persona per sona es, relativamente, gordita. En esta línea blanca, se producen, generalmente, las hernias epigástricas. No siempre hay que  operar. El ombligo también puede llevar a hernias umbilicales; esto pasa por una mayor presión abdominal, como en el embarazo. Transporta pequeños vasos y nervios hacia la piel  Por debajo del ombligo contiene el anillo umbilical a través del cual circulan vasos umbilicales  fetales.

MÚSCULOS VERTICALES : o arr iba que por abajo. Músculo Recto del Abdomen: Tiene forma de cinta larga, más ancho por arriba o Músculo Piramidal Piramidal o Triangular del Abdomen: Abdomen: Tiene forma triangular de base inferior. Es un músculo pequeño situado en la parte anterior e inferior del m. recto del abdomen. Su acción es poco importante, pero si está más desarrollado sólo son factores genéticos.

VAINAS DE LOS RECTOS La Vaina del M. Recto (tres cuartos superiores): o Capa Anterior: Fusión de la fascia del m. oblicuo externo y la lámina anterior de la fascia del m. oblicuo interno. o Capa Posterior: Fusión de la lamina posterior de la fascia de m. oblicuo interno y fascia del m. transverso del abdomen. Luego va la fascia transversalis y el peritoneo. La Vaina del Recto: (cuarto inferior). o La Pared Anterior: Esta formada por la fusión de las fascias de los tres músculos (recto, oblicuo externo y oblicuo interno), que pasan por delante del músculo recto del abdomen. o La Pared Posterior: La cara posterior del m. recto queda en contacto con la fascia fascia transversa o transversalis. transversalis. Esto quiere decir, que el músculo recto, en esta esta zona no está bien reforzado por su línea anterior. La línea arqueada: se localiza el punto de transición entre la pared posterior de la vaina del recto que recubre las ¾ partes superiores del recto y la fascia transversa que recubre el ¼ inferior. A este nivel también se pueden producir hernias, las cuales se llaman Hernias de Spiegel .

FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MUSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN Fuerte soporte expansible Protección de lesiones a vísceras abdominales Compresión del contenido abdominal para mantener o aumentar la presión intraabdominal Mueven el tronco y ayudan a mantener la postura 3



NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

La piel y músculos de la pared

anterolateral del abdomen están inervados principalmente por los siguientes nervios Nervios toracoabominales

De los ramos anteriores de los 6 nervios espinales torácicos (T7-T11). Distal al margen costal Ramas cutáneas De los nervios torácicos laterales (torácicas): T7-T9 o T10

Nervio subcostal Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal

Siguen un trayecto anterior e inferior desde los espacios intercostales y recorren el plano neurovascular entre los músculo oblicuos internos y transversos

Ramas laterales Emergen desde la musculatura de la pared anterolateral y penetran al tejido subcutáneo a lo largo de la línea axilar anterior Ramas anteriores: perforan la vaina de los rectos a corta distancia del plano medio - T7-T9: piel superior al ombligo - T10: alrededor del ombligo - T11 + ramas del nervio subcostal, hiliohipogástrico e ilioinguinal: bajo el ombligo Gran rama anterior del nervio espinal T12 Ramas terminales (superior e inferior) de la rama anterior del nervio espinal L1

VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Desde los vasos torácicos internos emergen los vasos epigástricos superiores y rama de los vasos musculofrénicos Desde los casos iliacos externos emergen los vasos epigástricos inferiores y circunflejos iliacos profundos Desde la arteria femoral y vena safena magna emergen los vasos iliacos superficiales y epigástricos superficiales Desde el espacio intercostal 11mo y ramas anteriores de los vasos subcostales emergen los vasos intercostales posteriores

Irrigación arterial: - De la Aorta emergen las arterias intercostales posteriores 10 y 11 junto a la arteria subcostal - De la Arteria torácica interna emergen las arterias músculofrénicas y epigástricas superiores - De la Arteria Iliaca Externa emergen las arterias circunfleja iliaca profunda epigástricas inferior - De la Arteria Femoral emergen las arterias circunfleja iliacas superficial y epigástrica superficial Retorno venoso: Irrigado por un complejo plexo venoso subcutáneo - Medialmente por la vena torácica interna - Lateralmente: por la vena torácica lateral - Inferiormente: por la vena epigástrica superficial e inferior (tributarios de la vena femoral) La vena toracoepigástrica (torácica lateral + epigástrica superficial) puede prestar circulación colateral al retorno venoso por las cavas Drenaje linfático - Superficial: Acompañan a las vena subcutáneas o Sobre el plano transumbilical: ganglios linfáticos axilar y algunas paraesternales o Bajo el plano transumbilical: ganglios inguinal superficiales - Profundos: Acompañan a venas profundas. Drenan en ganglios cadena iliaca externa, iliaca común y lumbares derecho e izquierdo ARTERIA ORIGEN Musculofrénica Arteria interna Epigástrica Arteria superior interna Arterias intercostales posteriores 10º-11º Arteria subcostal

Aorta

Aorta

TRAYECTO torácica Desciende a lo largo del margen costal torácica Desciende por el interior de la vaina de los rectos, posterior al recto. Más allá de las costillas descienden en la pared entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen. Más allá de las costillas descienden en la pared entre el

DISTRIBUCION Partes superficial y profunda de la pared en región de hipocondrios Recto del abdomen; Parte superficial y profunda de las regiones epigástrica y umbilical superior. Pared superficial y profunda de los flancos

Pared superficial y profunda de los flancos 4


Epigástrica inferior

Arteria ilíaca externa

Circunfleja ilíaca profunda

Arteria ilíaca externa

Circunfleja ilíaca superficial Epigástrica superficial

Arteria Femoral Arteria Femoral


oblicuo interno y el transverso del abdomen. En dirección superior entra a la vaina de los rectos, discurre profunda al recto del abdomen. Em la cara profunda de la pared anterior paralela al ligamento inguinal Por el tejido subcutáneo a lo largo del ligamento inguinal.

Músculo recto del abdomen; parte profunda de pared abdominal de región púbica y umbilical inferior Músculo iliaco y pared abdominal profunda de región inguinal.

Pared abdominal superficial de región inguinal y zona adyacente de parte anterior del muslo. Por el tejido subcutáneo hacia el Pared abdominal superficial d región ombligo pubiana y umbilical inferior

CARA INTERNA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Recubierta por la fascia transversalis, grasa extraperitoneal y peritoneo parietal

PORCION INFRAUMBILICAL La porción infraumbilical presenta pliegues o Pliegue umbilical medio: desde vértice vejiga hasta ombligo. Recubre el ligamento umbilical medio (resto del uraco que unía el vértice de la vejiga fetal con el ombligo) o Pliegue umbilical lateral: Recubre ligamento umbilical medial (partes ocluidas de las arterias umbilicales) o Pliegue umbilical lateral: Recubre vasos epigástricos inferiores Estos pliegues forman fosas: cada una es una zona potencial para la aparición de HERNIAS o Fosa supravesical: entre pliegue medio y medial. La altura de esta fosa asciende y desciende dependiendo si la vejiga está llena o vacía o Fosa inguinal medial: entre pliegue umbilical medial y lateral. Presenta el denominado triángulo inguinal (de Hesselbach) para la aparición de las menos frecuentes hernias inguinales directas o Fosa inguinal lateral: Lateral al pliegue lateral. Incluye el anillo inguinal profundo, punto potencial de hernia inguinal indirecta

PORCION SUPRAUMBILICAL: presenta Ligamento falciforme: reflexión peritoneal de orientación sagital que se extiende entre la pared abdominal anterosuperior y el hígado Ligamento redondo del hígado y venas paraumbilicales en su borde libre: Resto fibroso de la vena umbilical que se extiende desde el ombligo hasta el hígado en el feto

REGION INGUINAL UBICACIÓN: Se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis IMPORTANCIA:

Anatómica: Varias estructuras la atraviesan Clínica : zona potencial herniaria (75% de las hernias abdominales son inguinales. Más comunes en hombres debido al paso del cordón espermático) Importante es recordar que el aparato reproductor masculino tiene relaciones prenatal abdominal e inguinal pese a su localización perineal postnatal CONSTITUCION: Formado por - Ligamento inguinal + Tracto iliopúbico : Se extienden de la EIAS hasta el tubérculo del pubis formando un retináculo (banda fibrosa) anterior bilaminar. Este cierra el espacio subinguinal a través del cual pasan flexores de la cadera y estructuras neurovasculares o Ligamento inguinal: formada por la parte más inferior de la aponeurosis del oblicuo externo o Tracto iliopúbico: engrosamiento del borde inferior de la fascia transversalis. Refuerza la pared posterior y suelo del conducto inguinal - Conducto inguinal: o Se sitúa sobre el arco crural -

5



Conducto oblicuo de 4 a 5 cm. de longitud en el hombre y 0,5 cm. más en la mujer en dirección inferomedial. o Contiene el cordón espermático (en el hombre) y el ligamento redondo del útero (en la mujer) o Se caracteriza porque anatómicamente no posee paredes propias o Principales relaciones Anatómicas:  Ligamento inguinal  Cordón espermatico  Bolsa escrotal  Vasos epigastricos inferiores  Arteria, Vena y Nervio Femoral  Canal femoral El ligamento inguinal es una banda densa formada por la parte mas inferior de la aponeurosis del oblicuo externo, fibras del extremo medial se insertan en el tubérculo del pubis, otras: Pasan posteriormente y se fijan en la rama superior del pubis, formando el ligamento Lacunar (de Gimbernat), continuandose a lo largo del pecten pubis como ligamento pectíneo (de Cooper). Otras se extienden en dirección superior cruzando la línea alba y mezclándose con fibras del oblicuo externo contralateral formando el ligamento inguinal reflejo. El tracto iliopúbico, engrosamiento del borde inferior de la fascia transversalis formando una banda fibrosa paralela y posterior al ligamento inguinal El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico abarcan una zona de debilidad de la pared corporal denominada Orificio o

Miopectíneo.

CONFORMACIÓN ANATÓMICA: Al no poseer paredes propias, se describe un Orificio superficial, uno profundo y

cuatro paredes: Pared Superior : Está formada por los músculos oblicuo interno y transverso en la porción externa y en la porción Interna por el borde aponeurótico del tendón conjunto (oblicuo interno y transverso). Pared Inferior: Esta formada por un canal que resulta de la unión de la fascia del m. oblicuo externo y fascia transversal. Pared Anterior: Formada lateralmente por los 3 músculos anchos de la pared abdominal (oblicuo externo, interno y transverso del abdomen) y medialmente por la fascia tendinosa del M. oblicuo externo del abdomen. Pared Posterior : Entre el orificio interno del trayecto y los vasos epigástricos está reforzada por el Ligamento de HESSELBACH , luego la fascia transversalis está reforzada por el Ligamento de HENLE, tendón conjunto y Ligamento de COOPER. Así, que en este punto, a diferencia de la región inferior del abdomen, está reforzado por más elementos, además de la fascia transversa. La zona media de le pared posterior , presenta sólo la fascia transversa. Este punto débil de la pared abdominal es el sitio por donde emergen las hernias directas . Además, en esta zona se distingue el Triángulo de HESSELBACH cuyos límites son: o Medial: La Fascia del Músculo Recto del Abdomen o Inferior y Lateral: El Ligamento Inguinal o Superior: Los Vasos Epigástricos inferiores El triángulo se encuentra posterior al anillo inguinal superficial y está formado por fascia transversal. Orificio Superficial: Esta comprendido entre 2 haces tendinosos del oblicuo externo del abdomen, los pilares mediales y laterales del anillo inguinal, que se dirigen uno al tubérculo del pubis del mismo lado y otro al ángulo y al tubérculo del pubis del lado opuesto. Orificio Profundo o Interno : Tiene un borde libre y está formado por la reflexión de la fascia transversal, reforzado por el Ligamento de HESSELBACH. El peritoneo que cubre este orificio forma la Fosilla Inguinal Lateral. Por este sitio, salen las hernias inguinales indirectas. Y estas hernias indirectas son las que recorren el trayecto inguinal. Este orificio es más lateral. PARED ORIFICIO PROFUNDO 1/3 MEDIO 1/3 LATERAL, ORIFICIO (1/3 LATERAL) SUPERFICIAL Pared posterior Fascia transversalis Fascia transversalis Tendón conjunto junto con la reflexión del ligamento inguinal Pared anteior Músculo oblicuo interno Aponeurosis del oblicuo externo Aponeurosis del oblicuo externo junto junto con pilar lateral de la con fascia del oblicuo externo aponeurosis del oblicuo continuado sobre el cordón como externo. fascia espermática externa. Techo Fascia transversalis Arcos músculo aponeuróticos del Pilar medial de la aponeurosis del oblicuo interno y transverso del oblicuo externo abdomen Suelo Tracto iliopubico Ligamento inguinal Ligamento lacunar 6



CONDUCTO INGUINAL Y AUMENTOS DE PRESIÓN INTRAABDOMINAL

Estos empujan a la pared posterior contra la anterior, fortaleciendo esta pared, y disminuyendo la probabilidad de herniación hasta que la presión sobrepasa este mecanismo de resistencia, también participan en mecanismos simultáneos el oblicuo externo, el interno y el transverso del tórax.

TRAYECTO INGUINAL EN EL HOMBRE Fascículo Anterior  PVA: Plexo venoso anterior  Arteria espermática  Linfáticos  Plexo Simpático  Ligamento de CLOQUET

Fascículo Posterior  Arteria deferencial  Arteria funicular  PVP: Plexo venoso posterior.  Linfáticos  Nervios iliohipogastricos, ilioinguinal y ramas del genitofemoral  Conducto deferente  Arteria cremasterica, rama de la a. epigástrica inferior

TRAYECTO INGUINAL EN LA MUJER En la Mujer, el Trayecto Inguinal contiene:  Ligamento redondo  Arteria del ligamento redondo  Ovillo grasoso  Ramas de la genitocrural  Nervios abdominogenitales

DISECCIÓN La Disección del trayecto inguinal en el hombre consiste en: 1. Se delimita el arco crural y sobre el arco crural, se dispone a hacer una incisión. 2. Incisión en la piel por encima del recorrido del canal inguinal, 1 cm más arriba del ligamento inguinal. 3. Se abre la piel y se expone el recorrido del canal inguinal que todavía está cerrado. 4. Se distingue el anillo u orificio inguinal externo (o superficial, por donde sale el cordón espermático) 5. Se abre la pared anterior del canal inguinal (aponeurosis del músculo oblicuo externo) y se expone su contenido. 6. A través del anillo inguinal profundo penetran el Cordón Espermático en el hombre, y el Ligamento Redondo del Útero en la mujer. Estas estructuras recorren el canal hasta salir por el anillo inguinal superficial junto a vasos sanguíneos, linfáticos, nervios, y fibras del músculo cremáster (desarrollado en el hombre). Es a través del anillo u orificio inguinal interno (o profundo) por donde protruyen las Hernias Inguinales Indirectas. Una vez que van avanzando y puede llegar al anillo superficial y puede hacerse inguinoescrotal, es decir, puede haber vísceras en el escroto. Este escroto puede ser bastante grande.

7. Se separa el cordón espermático y se expone la pared posterior del canal inguinal, formada por la aponeurosis del músculo transverso abdominal (fascia transversalis) En esta zona se distingue el Triángulo Inguinal de HESSELBACH . Es en esta zona donde se producen las Hernias Inguinales Directas. Son directas, pues rompen el triángulo y atraviesan indirectamente el anillo inguinal superficial. En cambio, las indirectas son oblicuas pues empiezan en el anillo inguinal profundo y van a travesando el trayecto inguinal.

CLINICA FORMAS DE ACCESO QUIRÚRGICO A LA CAVIDAD ABDOMINAL: Laparotomía Media Supraumbilical o Infraumbilical o Suprainfraumbilical: Se hace por la línea blanca, es rápida pues la incisión se corta en tres tiempos. El grado se sangramiento es mínimo. Laparotomía Paramediana Supra o Infraumbilical: Se va cortando el músculo, por lo que son más laboriosas. Laparotomía Subcostal Derecha, izquierda. Incisión MC BURNEY o PUNTO DE MC BURNEY: Incisión oblicua que se practica en la fosa ilíaca derecha, habitualmente para intervenciones por apendicitis aguda. Unión del tercio externo con tercio medio. 7



Incisión PFANNESTIEL O SUPRAPÚBICA: Se realiza, para las cesáreas. La otra forma de hacer cesáreas es la laparotomía media infraumbilical (que va del ombligo al pubis). Cirugía Laparoscópica: Se puede extraer la vesícula a través del ombligo. También se puede extraer el apéndice u otra. Para esto, se ocupan los trócares. RELEVANCIA CLINICA DE LA FASCIA Y LOS ESPACIOS FASCIALES DE LA PARED ABDOMINAL: En la liposucción (método quirúrgico para extirpar el exceso de grasa subcutánea) Utilizando tubos de succión, los cuales a través de pequeñas incisiones. Cuando se cierran estas en la parte baja del abdomen debido a su consistencia los cirujanos incluyen en la sutura la capa membranosa de tejido subcutáneo. Entre esta capa y la fascia existe un espacio virtual en el que se pueden acumular fluidos, estos no pueden difundir hacia el muslo debido a la fusión de la capa membranosa con la fascia lata. El espacio virtual entre la fascia endoabdominal proporciona un plano que puede abrirse facilitando el abordaje de estructuras situadas en la parte anterior de la pared posterior. La porción anterolateral de este espacio virtual entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal ( Espacio de Bogros) se usa para la colocación de prótesis. ABDOMEN GLOBULOSO: Normal en lactantes y niños debido a que su tracto gastrointestinal contiene una cantidad considerable de aire El hígado relativamente grande también contribuye en cierto grado. Las causas más comunes de protrución son: Comida, fluidos, grasa, heces, aire y feto. La eversión del estomago puede ser un signo de aumento de presión intraabdominal, La excesiva acumulación de grasa suele afectar la capa grasa subcutánea, aunque también puede afectar depósitos grasa extraperitoneal. También puede afectar tumores y organomegalias. PALPACION DE LA PARED ANTEROLATERAL: El calor de las manos es importante al palpar la pared abdominal pues las manos frías producen contractura de los músculos provocando espasmos involuntarios. Esta defensa intensa tiene lugar cuando un órgano esta inflamado y pretende proteger la víscera de la presión. REFLEJOS ABDOMINALES SUPERFICIALES : La pared es la única protección que poseen la mayoría de los órganos del abdomen, en consecuencia reaccionaran si un órgano esta enfermo o lesionado. Estos se observan con la persona de cubito supino y los músculos relajados, el reflejo abdominal superficial es provocado acariciando rápidamente la piel en dirección horizontal de lateral a medial, produciéndose una contracción de los músculos. LESIONES DE LOS NERVIOS DE LA PARED ABDOMINAL: Los nn. Espinales toráxicos inferiores y los nn. Ilihipogastrico e ilioinguinal están distribuidos a lo largo de la pared anterolateral y son susceptibles a ser lesionados lo que puede ocasionar debilidad de los músculos. INCICIONES QUIRURGICAS DEL ABDOMEN : En lugar de seccionar los músculos causando necrosis el cirujano los separa en dirección de sus fibras. El cirujano elige la parte de la pared que facilita el libre acceso al órgano objetivo con la mínima molestia para la innervación de los músculos. Incisiones Longitudinales: En la parte central del abdomen dado que los músculos y su vascularizacion están orientados longitudinalmente y lo s nervios transversales disminuyen su significación mientras se acercan a la línea media. Incisiones oblicuas y Transversas: Se utilizan a los lados de la línea media hacia la periférica del abdomen donde su dirección coincide con las de las fibras musculares. o Las incisiones en parrilla (con separación muscular) o La incisión oblicua de Mc Burney en la línea espino umbilical a 2,5 cm. superomedial a la EIAS. o Las incisiones suprapúbicas se realizan en la línea del pelo del pubis (utilizadas por ginecólogos y obstetras). o Las incisiones transversas a través de la capa anterior de la vaina de los rectos proporciona un buen acceso y causan el menor daño posible a la innervación del recto. o Las incisiones subcostales facilitan el acceso a la vesícula biliar en el lado derecho y al bazo en el izquierdo. INCISIONES DE ALTO RIESGO: Incluyen las pararectales y las inguinales. Las pararectales a lo largo del borde lateral de la vaina del recto son poco adecuadas porque fácilmente pueden seccionar la innervación del recto del abdomen o comprometer la irrigación procedente de la arteria epigástrica inferior. Las inguinales pueden lesionar el nn. Ilioinguinal. HERNIA INCISIONAL: Es la protrusión del omento (parte del peritoneo), o de un órgano a través de incisiones quirúrgicas.

8



FLUJO VENOSO INVERSO Y VIAS COLATERALES DE LAS VENAS SUPERFICIALES DEL ABDOMEN: Debido a la obstrucción del retorno venoso en venas cavas superior o inferior, se producen anastomosis entre tributarias de estas, proporcionando vías colaterales que pueden cortocircuitar dicha obstrucción facilitando el retorno venoso al corazón. Tanta obstrucción de la cava como de la porta pueden distenderse y causar apariencia de cabeza de medusa. HERNIA SUPRAVESICAL EXTERNA : Es exteriorizada a través de la fosa supravesical y pone en peligro al nervio iliohipogastrico. PERSISTENCIA POSNATAL DE LA VENA UMBILICAL: La vena umbilical ocluida forma el ligamento redondo del hígado, sin embargo puede hallarse presente un tiempo después del nacimiento y se puede utilizar para la cateterización venosa umbilical (para la realización de transfusiones) FALTA DE DESCENSO DEL TESTICULO: La ausencia de este descenso o su imposibilidad recibe el nombre de criptorquidia. El testículo no desciende y se localiza a lo largo del trayecto normalmente recorrido, generalmente en el conducto inguinal, generando degeneración maligna del testículo. CANCER DEL UTERO Y DEL LABIO MAYOR: La mayoría de sus venas y vasos linfáticos drenan siguiendo rutas profunda, sin embargo algunos vasos linfáticos siguen el trayecto del ligamento redondo, por eso células metastáticos del cáncer uterino pueden extenderse del útero al labio mayor. HERNIAS INGUINALES: Salida a través de un orificio normal o anormal, desde la cavidad a la que pertenece. Las hernias abdominales mas frecuentes son las hernias inguinales, y los dos tipos principales de estas son las directas y las indirectas. CARACTERISTICA DIRECTA INDIRECTA Factores Debilidad de la pared abdominal Persistencia del proceso vaginal predisponentes anterior al triangulo inguinal Frecuencia Menos común Las mas frecuentes Salida desde la Peritoneo junto con fascia Peritoneo del proceso vaginal persistente junto con las tres cavidad abdominal transversalis cubiertas faciales del ligamento redondo. Trayecto A través y alrededor del conducto Atraviesa el conducto inguinal junto con el proceso vaginal inguinal, atravesando solo el 1/3 medial del conducto. Salida de la pared A través del orificio superficial, A través del orificio inguinal superficial por el interior del anterior lateral al cordón, raramente llega al cordón, frecuentemente llega al escroto o labio mayor escroto. La porción peritoneal del saco herniario de una hernia inguinal indirecta esta formado por persistencia del proceso vaginal que normalmente oblitera antes del nacimiento. El anillo inguinal superficial es palpable superolateral al tubérculo del pubis invaginando la piel superior del escroto con el índice. Cuando una hernia esta presente al solicitarle al paciente que tosa se nota un impulso contra la punta del dedo. Con la superficie palmar del dedo se puede notar el anillo inguinal profundo. La detección de un impulso en el anillo superficial y de una masa en el anillo profundo sugiere una hernia indirecta. REFLEJO CREMASTERICO: La contracción del músculo cremaster se produce al acariciar la piel de la cara medial del muslo con innervación del nn. Ilioinguinal, la rápida elevación del testículo del mismo lado constituye este reflejo, el cual es extremadamente activo en niños y pueden simular la falta de descenso testicular. 9



QUISTES Y HERNIAS DEL CONDUCTO NUCK : La hernia inguinal indirecta puede presentarse en mujeres, si el proceso vaginal persiste se forma una pequeña bolsa peritoneal conocida como conducto de nuca, estos vestigios pueden crecer y formar quistes y luego hernias indirectas. HIDROCELE: Presencia excesiva de líquido en un proceso vaginal persistente, es una anomalía congénita que puede asociarse a hernia inguinal indirecta. El tamaño del hidrocele depende del tamaño del proceso vaginal persistente, el hidrocele del testículo está confinado al escroto y distiende la túnica vaginal. La detección de este precisa de transiluminacion. HEMATOCELE : Acumulación de sangre en la túnica vaginal y se puede producir por rotura de vasos. La sangre no transilumina, por lo cual puede servir de diferenciación con la hidrocele. TORCION DEL CORDON ESPERMATICO: Constituye una emergencia quirúrgica debido a que el cordón puede necrosarse. La torsión obstruye el drenaje venoso con resultado de edema, hemorragia y obstrucción arterial.

PUNTOS HERNIARIOS

La pared abdominal anterolateral puede presentar puntos débiles o Herniarios: Hernia Epigástrica Hernia Umbilical. Hernia Semilunar o de SPIEGEL. Hernias Incisionales. Una Hernia está compuesta por: Continente Contenido: o Epiplon o Intestino Delgado o Colon o Algún Divertículo o Apéndice o Trompas o Ovario o Grasa Preperitoneal. Anillo: Mientras más grande sea, es mejor, pues la hernia puede guardarse. Hay veces en que una hernia puede parecer un segundo abdomen. Esplenomegalia: Crecimientos desmedido del bazo. Puede llegar a sobresalir de manera considerable.

EXAMEN CLÍNICO

Se introduce un dedo por el anillo inguinal superficial, invaginando la piel del escroto. Normalmente este orificio es permeable y la piel del escroto da para introducir el dedo. No siempre es posible penetrar este orificio si no está mayormente dilatado. De lograrse, y quedar dentro del canal, se le pide al paciente que puje o tosa. Luego se pide que suelte, para notar la diferencia. Entonces, se siente la presencia de una hernia y se puede distinguir entre una hernia directa y una hernia indirecta.  Las hernias inguinales indirectas tienden a chocar la punta del dedo del examinador.  las directas salen de la pared posterior y tocan la parte lateral del dedo. No siempre es posible distinguirlo, pues lo anterior, es una distinción clásica, pero no corresponde a un patrón que se le aplica a todas las hernias. Esto va a depender del volumen de grasa de la persona, del tamaño del anillo inguinal, etc. En la mujer, es más difícil, pues no tiene escroto, pero puede observarse con mayor claridad. 1. LA HERNIA INQUINA INDIRECTA U OBLICUA: Tiene origen embrionario Sale por fuera de los vasos epigástricos Es común en niños u hombres jóvenes Representa el remanente del proceso vaginalis que normalmente se oblitera antes de nacer. Tiene el conducto peritoneovaginal parcialmente obliterado o (permeable en 80% de RN y 20% de los adultos). La hernia inguinal indirecta completa se puede hacer inguinoescrotal y extenderse al escroto, en el hombre y a los grandes labios en la mujer. 10



2. LA HERNIA INGUINAL DIRECTA: Es más frecuente en personas de edad Se produce por debilidad del tendón conjunto o pared abdominal posterior. Este tipo de hernia sale por dentro de los vasos epigástricos, a través del triángulo inguinal de HESSELBACH. Puede emerger sobre o bajo el cordón espermático. Los grados de hernia son diferentes. También pueden doler, no es un dolor muy grande, pero se nota. Las hernias son más frecuentes en hombres.

DIAGNÓSTICO: Fundamentalmente clínico. Sin embargo, existen exámenes complementarios: Ultrasonografía: Para la hernia obturatriz. Por el agujero obturador, pasan nervios y vasos subpubianos. Aunque está cubierto por la membrana obturatriz se pueden formar hernias. En este caso hay que hacer diagnóstico diferencial, pues es difícil diagnosticarlo con examen físico. Examen eco inguinal.

TAC RNM Herniografía: examen con medio de contraste donde se tiñe todo el trayecto inguinal.

TRATAMIENTO: Corrección Quirúrgica: 



Herniorrafia: Se repara la pared posterior que está débil para que no se formen más hernias. Se puede reforzar de manera simple, con tejido y sutura. Hernioplastia Se corrige la hernia, al poner una prótesis o malla. De esta forma, no vuelve.

ANATOMIA DE SUPERFICIE DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN El ombligo es una referencia obligatoria para el plano transumbilical, ubicado generalmente a la altura de L3 y L4, y es el nivel del dermatoma T10. La fosa epigástrica es una insignificante depresión de la región epigástrica justo inferior a la apófisis xifoides y es particularmente evidente en la posición supina. También podemos distinguir a los costados de esta los márgenes costales formados por los cartílagos costales 7º-10º. La localización de la línea alba es visible debido a la presencia de un surco cutáneo vertical superficial a su rafe. Los bordes superiores de los huesos del pubis y la articulación cartilaginosa de esta se pueden notar en el extremo inferior de la línea alba. Los pliegues inguinales son surcos oblicuos superficiales por encima del ligamento desde las EIAS hasta los tubérculos del pubis. Las crestas del pubis, los pliegues inguinales y las crestas iliacas marcan el límite entre la pared abdominal y el periné. Las líneas semilunares levemente curvas formando impresiones en la piel desde el margen costal hasta los tubérculos del pubis, estos surcos son importantes en clínica debido a que son paralelos a los bordes laterales de la vaina de los rectos.

11



PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL El Peritoneo es una membrana serosa que cubre cavidad abdominopelvica y los órganos abdominales. Aloja gran parte del sistema digestivo. Está formado por una sola capa de células epiteliales escamosas (Mesotelio) y esta compuesto, a la vez, por dos hojas: parietal (tapiza la cara interna de la pared abdominopelviana) y visceral (cubre las vísceras abdominales). (Corte sagital con vista lateral. Ustedes tienen el diafragma, el hígado, el estómago, y el colon transverso. La cavidad abdominal, seccionada. Intestino delgado, colon transverso, el estómago)

La cavidad peritoneal, entonces, se localiza en el interior del abdomen. Y la cavidad está cubierta por el peritoneo. Los órganos de la cavidad peritoneal pueden ser: 1. INTRAPERITONEALES : Se invaginan en la cavidad peritoneal dentro de un saco cerrado de peritoneo visceral. 2. RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES : Están cubiertos por parte de peritoneo. También se sitúan fuera de la cavidad peritoneal pero por detrás de peritoneo parietal posterior. La cavidad peritoneal es una cavidad virtual de mínimo espesor entre el peritoneo visceral y parietal. Posee una delgada capa de liquido seroso, llamado líquido peritoneal que permite el deslizamiento de los órganos abdominales entre sí y puedan acomodarse. Este líquido es producido por la serosa y así como se produce, se reabsorbe . El líquido peritoneal es absorbido por los vasos linfáticos de la cara inferior del diafragma. Es un exudado plasmático que favorece a las defensas contra probables infecciones. Es decir, cumple un papel protector frente a infecciones en la cavidad abdominal. Estas infecciones pueden llegar desde el exterior, especialmente en la mujer. O por una herida punzante que penetre en la cavidad peritoneal, como con un arma blanca contaminada.

La cavidad peritoneal está completamente cerrada en hombres pero en la mujer se comunica al exterior a través de las trompas uterinas, la cavidad uterina y vagina , lo que constituye una puerta o vía de entrada de probable infección peritoneal. Hay que tener cuidado con eso, porque, por ejemplo, una vaginitis no curada puede progresar a una cervicitis (inflamación del cuello de útero), puede complicarse con una endometritis y eso puede progresar por las trompas uterinas, produciendo una salpingitis o salpingouforitis (inflamación de las trompas de Falopio) Y eso puede llegar a la cavidad peritoneal, produciendo una peritonitis. La inflamación del peritoneo de denomina peritonitis. Rara vez existe una peritonitis primaria, es decir, por causas inexplicables, por vía sanguínea pueden llegar bacterias y pueden producirse peritonitis espontáneas (muy raro, pero ocurre) sin comunicación al exterior. Son muy difíciles de diagnosticar porque nadie se las imagina. Generalmente la peritonitis es secundaria, se debe a: Una perforación de víscera hueca (intestino que puede tener materia intestinal y fecal que está muy contaminada con una gran carga de bacterias, como las Escherichia Coli, de las cuales hay varios tipos como los saprófitos o intestinales, o la Escherichia Coli que es enteropatógena que no es adapatable a nuestro cuerpo, la cual produce enfermedad Herida penetrante abdominal Presencia de sangre (peritonitis química) o químicos en la cavidad peritoneal. La sangre, sin estar infectada, por el hecho de invadir la cavidad, ya produce una irritación química, lo que puede llevar a una peritonitis secundaria. La presencia de cantidad mayor de liquido peritoneal de denomina ascitis. Una peritonitis per se puede también producir un aumento del liquido peritoneal, pero habitualmente se deben a metástasis peritoneales, o metástasis de órganos peritoneales, que se engendran de tumores del tubo digestivo o en el páncreas, o hipertensión portal. Cuando hay cirrosis hepatica, daño hepatico (por hepatitis cronica), el higado se fibrosa, se achica, se endurece, y disminuye el flujo sanguíneo a través de la vena porta y sus divisiones. Por lo tanto, la sangre de la vena porta aumenta en forma retrograda, aumenta la presión portal, y eso puede producir mayor aumento del liquido peritoneal: Ascitis. Esto se diagnostica palpando el abdomen, el cual va a estar aumentado de tamaño. Si la ascitis es pequeña, solo la podrían sospechar, pero si ya es de moderada intensidad, obviamente la pueden palpar. En la ascitis máxima, hay una gran cantidad de liquido ascitico, es decir, puede contener 4, 6 o 7 litros de este liquido en la cavidad peritoneal y esto duele porque se distiende el abdomen. Se puede 12



vaciar mediante una operación paliativa, en la cual se hace una punción peritoneal, en la fosa iliaca izquierda. No se hace a la derecha pues se puede puncionar “el ciego”. Se introduce un trócar universal por la pared abdominal y se llega a la cavidad peritoneal donde se produce un drenaje del liquido ascitico. Es de forma paliativa pues si la causa originaria de la ascitis no se ha curado, entonces a los pocos días se vuelve a reproducir esta ascitis. Y hay que sacar poca cantidad porque no sólo se saca liquido, sino también proteínas, lo que puede producir una hipoproteinemia que es un desbalance metabólico. El tejido peritoneal puede formar adherencias (visceral con visceral, parietal con visceral) después de una peritonitis o de una cirugía abdominal, produciendo como secuela: Bridas1. Estas bridas con el tiempo se pueden complicar produciendo una obstrucción intestinal en aprox. un 2%. Muchas veces los pacientes tienen que ser operados urgentemente por esta obstrucción. Se aborda la cavidad peritoneal y se va a ver que la causa de la obstrucción es una brida o adherencia peritoneal producto de una peritonitis antigua o cirugía antigua, donde se tuvo que lavar los intestinos y aspirar la cavidad peritoneal para evitar que la sangre, producto de la cirugía, pueda producir una microperitonitis. El peritoneo esta formado por las siguientes dependencias: -

-

Mesenterio: Es una doble capa de peritoneo que une una víscera con la pared abdominal posterior. Contiene vasos sanguíneos, linfáticos, nervios, linfonodos y tejido graso. Por ejemplo, el mesocolon transverso que une el colon transverso con la pared abdominal posterior. Omento (Epiplón): Es un pliegue de doble hoja de peritoneo que une el estomago a los órganos adyacentes: o Omento Menor: Gastrohepatico o Omento Mayor: Gastrocolico que se descuelga de la pared anterior de la curvatura mayor del estomago, baja y vuelve a subir uniéndose al colon transverso

El epiplón también se denomina delantal de los cirujanos. Habitualmente este epiplón cumple las siguientes funciones: En forma refleja va a envolver a una zona en que se pueda presentar una inflamación para evitar un proceso infeccioso. Es decir, actúa como un bombero en un amago de incendio. También sirve para sacar tejido que pueda ser usado para parchar una visera hueca, como por ejemplo, el intestino. Además es un punto de apoyo para suturar o reforzar una sutura.

DEFINICIONES El Ligamento Peritoneal esta formado por una doble hoja de peritoneo, y comunica dos órganos entre si o con la pared del abdomen. El Pliegue Peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva de la pared del abdomen por vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes. Ejemplo: En la linea media de la pared posterior de la cara anterior del abdomen, tienen un pliegue medio que cubre el uraco2. Este pliegue se llama pliegue peritoneal medio. Hay otro pliegue intermedio que cubre la arteria umbilical obliterada y por fuera hay otro que cubre la arteria epigastrica. Se forma asi 3 fosas o fositas. Una fosa medial, intermedia o media y una externa. El Receso o Fosa peritoneal es una bolsa de peritoneo que se crea por un pliegue peritoneal.

Aquí se observa una vista anterior de la pared abdominal posterior. Se sacó todo el intestino y se forman distintos recesos. Entre el colon ascendente se observa el espacio parietocolico derecho, entre el colon descendente y la 1

(Lámina o tracto de tejido fibroso vascularizado, que une superficies orgánicas serosas que en condiciones normales no están adheridas entre sí). (conducto que une la alantoides a la cloaca. Al avanzar el crecimiento fetal, el conducto se transforma en un cordón, que después del nacimiento queda como ligamento umbilical medio. Va del vértice de la vejiga al ombligo.) 2

13



pared abdominal el espacio parietocolico izquierdo. Entre el hígado y el diafragma el espacio subfrenico. Así se forman distintos espacios entre vísceras cubiertos por peritoneo.

ESTUDIOS CLÍNICOS Se puede estudiar el peritoneo en forma clínica palpando el abdomen, se puede puncionar mediante una punción peritoneal y también se puede estudiar a través de una laparoscopia. En la laparoscopia se introduce una aguja de Veres, y se punciona con una pequeña incisión alrededor del ombligo. Se punciona y se deposita en esta cavidad CO2, y eso vuelve la real la cavidad peritoneal. Entonces, así se puede hacer una exploración laparoscópica sin necesidad de abrir la pared abdominal.

ESOFAGO DESCRIPCIÓN GENERAL El esófago es un tubo muscular que mide: 25cm de longitud 2cm de diámetro Presenta 4 estrecheces: Superior: Esfínter esofágico Superior: (músculo cricofaringeo) al hacer una endoscopia alta, se encuentra a 15cm de los dientes incisivos. Segunda: Cruce con Arco Aórtico: a 22,5cm de los incisivos. Tercera: Cruce con el Bronquio Principal Izquierdo: a 27,5 de los incisivos. Inferior: Cruce por el Diafragma: A nivel del esfínter esofágico inferior, a 40 cm. de los dientes incisivos. La importancia clínica de estas estrecheces es que en ellas podríamos encontrar los cuerpos extraños que pueden obstruir el esófago. Por ejemplo cuando un niño se traga un objeto, este puede quedar atrapado en estas estrecheces. Entonces el endoscopista al ir pasando el endoscopio y al estar a 40cm de los dientes, se va a dar cuenta que esta en el esfínter esofágico inferior, que es un punto de referencia. El Esófago atraviesa el Hiato esofágico por el pilar derecho del diafragma a nivel de T10 y termina en el estomago a la altura del cardias, a la izquierda de la línea media por delante tiene como punto de referencia el 7 mo cartílago costal izquierdo y por detrás T11. Se inserta en bordes del Hiato Esofágico a través del Ligamento Frénicoesofágico (prolongación de la Fascia Diafragmática Inferior ) que permite movimientos libres de ambas estructuras ( Esófago y Diafragma) en Deglución y Respiración. Es un órgano Retroperitoneal3 (aunque sus caras anterior y lateral están revestidas de Peritoneo.

COMPOSICIÓN El Esófago posee una capa muscular circular interna y otra capa muscular longitudinal externa. La capa externa: En el tercio superior la capa externa esta compuesta por músculo esquelético. En el tercio medio, esta formado por músculo esquelético y liso. En el tercio inferior por músculo liso. La unión esofagogastrica se denomina en endoscopia o clínica línea Z, lugar de transición, es decir, es una zona en que la mucosa esofágica se transforma en mucosa gástrica. Punto clínico importante porque en este nivel

Órgano estrechamente unido a la pared abdominal y parcialmente cubierto por peritoneo, en lugar de estar fijado por dicha membrana. Retro –. Sufijo que significa . 3

14



ocurren metaplasias4, y esta renovación de células puede transformarlas en malignas ocasionando un cáncer , que son muy comunes en el tercio inferior del esófago. Puede ser un cáncer primario del esófago o un cáncer gástrico que emigra hacia el tercio distal del esófago. En la unión gastroesofagica la musculatura del hiato del diafragma va a comportarse como un esfínter. Entonces el diafragma ayuda a disminuir el reflujo gastroesofagico.

IRRIGACIÓN El esófago esta irrigado por: Arterias esofágicas superiores(tiroideas inferiores) Arterias esofágicas medias(aorta, bronquiales, intercostales y tiroideas inferiores) Arterias esofágicas inferiores(frénicas inferiores, esofagogastrica y gástrica posterior)

DRENAJE VENOSO El drenaje venoso del esófago es importante clínicamente porque a este nivel una hipertensión porta puede producir una dilatación de las venas, produciéndose varices esofágicas que lentamente pueden complicarse con hemorragia digestiva alta. Hay que conocer estas venas esofágicas que se estudian mediante endoscopia. Este drenaje venoso esta dado por: A nivel del cuello: tiroideas inferiores En el tórax: Venas diafragmáticas superiores, bronquiales, pericárdicas, y por medio de la acigos en el sistema cava superior. En el abdomen: Vena gástrica izquierda (coronaria Estomáquica), a través de las esofagocardiales que drenan en el sistema porta. Los plexos venosos submucosos en el tercio inferior del esófago comunican entre el sistema cava superior y el sistema porta: anastomosis anatómica portocava. Por ello, las varices esofágicas se dan normalmente en el tercio inferior del esófago. INERVACIÓN La innervación parasimpática en el segmento suprabronquial esta dada a derecha por el vago derecho y a izquierda por el recurrente laríngeo izquierdo. En el segmento infrabronquial las ramas de ambos vagos se anastomosan formando un plexo que se reparte por sus paredes. La innervación simpática llega al esófago junto a las arterias. El esófago abdominal recibe ramas directas de los nervios esplacnicos mayor y menor. DRENAJE LINFÁTICO Los Linfáticos son importantes de conocer pues mediante este mecanismo se van a diseminar los canceres esofágicos. Se originan en el plexo submucoso e intramuscular. Desde aquí atraviesan los bordes del esófago y terminan en los 3 grupos: CERVICALES: Yugulares Laterales, Laríngeo Inferior MEDIASTINALES: Yuxtaesofagicos, Traquobronquiales, y Paratraqueales. ABDOMINALES: Gástricos izquierdos (Coronarios) y Celiacos En forma patológica parte del estómago se puede introducir a la cavidad torácica por el hiato esofágico, seria una hernia por deslizamiento. En otra forma de hernia, parte del estomago en forma lateral se desliza hacia la cavidad torácica que es una hernia por rodamiento. Generalmente estas hernias se tratan con medidas generales como que la persona no coma tan tarde, y si come tarde, que no se acueste inmediatamente, porque va a tener reflujo, que no duerma tan horizontal. La cirugía solo se aplica si la hernia no deja de complicar la calidad de vida del 4

Transformación patológica de las células al estar sometidas durante un largo periodo de tiempo a estímulos irritantes

15



enfermo, pues es una operación riesgosa con una toracotomia. Se denomina laparofrenotoracotomia, significa que se aborda cavidad abdominal, cavidad torácica y se atraviesa el diafragma mediante la operación, la cual no esta exenta de riesgo. Cuando uno examina clínicamente las vísceras abdominales, uno en forma imaginaria traza dos líneas horizontales: una superior que pasa a nivel del reborde costal, y una inferior a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. Y dos líneas verticales que pueden pasar a nivel de la linea medio-clavicular . Se divide así, la pared anterolateral del abdomen en 9 cuadrantes. De arriba hacia abajo y de derecha a izquierda

Derecho: Hipocondrio Derecho, Flanco Derecho y fosa iliaca derecha. Media: Epigastrio, Región Umbilical, Hipogastrio. Izquierda: Hipocondrio Izquierdo, Flanco Izquierdo, Fosa iliaca Izquierda. Esto sirve cuando nosotros palpamos algún dolor o masa determinada en una de estas regiones, vamos a decir, por ejemplo: masa se palpa en epigastrio.

ESTOMAGO DESCRIPCIÓN GENERAL El estomago es un reservorio muscular interpuesto entre el esófago y el duodeno. Tiene forma de “J” y posee 4 partes: Cardias, rodea el orificio del mismo nombre. Fondo: Parte Superior izquierda. parte superior que se relaciona con la Cúpula Diafragmática Izquierda y que suele llegar hasta el 5º Espacio Intercostal Izquierdo. Limita inferiormente con el plano horizontal del Cardias. Cuerpo; se sitúa entre el Fondo y el Antro Pilórico. Entre el cuerpo y la porción pilórica hay una porción llamada antro pilórico. Porción Pilorica es la región “embudo”. Se sitúa a nivel de los 9º Cartílagos Costales y L1. Se divide en: o Antro Pilórico, parte más ancha. o Conducto Pilórico, parte más estrecha. o Píloro5, región esfinteriana distal. Da origen al Esfínter Pilórico que regula paso de l contenido gástrico al Duodeno por el Orificio Pilórico. Este último situado a 1.25 CMS a la izquierda de la línea media. También posee 2 curvaturas: Una curvatura menor, que es superior y una curvatura menor, inferior. - Curvatura Menor , cóncava. En ella se sitúa la Escotadura o Incisura Angular que indica la unión del Cuerpo Gástrico y la Porción Pilórica. -

Curvatura Menor , convexo. Al nivel del 10º Cartílago Costal Izquierdo gira hacia dentro hacia el Antro Pilórico.

El Estómago está cubierto por el Peritoneo, excepto en donde los Vasos Sanguíneos circulan por sus curvaturas y en una pequeña región posterior al Orificio Cardias. Topográficamente, se denomina lecho gastrico a la estructuras formada por la pared posterior de la bolsa omental (formada por el Epiplón Gastrohepático y Pedículo 6 Hepático. A nivel de este último es la entrada a la bolsa) que en decubito supino son desde el plano superior a inferior: 5

6

Píloro. Término que proviene del griego y significa <>. Pedículo. Conducto, tallo o tubo estrecho de tejido unido a un tumor u órgano.

16



Cupula izquierda del diafragma Bazo Riñon y Glandula suprarrenal izquierdos Arteria esplenica Pancreas Mesocolon y Colon Transverso El estómago, puede tener distintas formas y también puede variar su volumen. En los gorditos, el volumen puede ser mayor a 1.5 litros. En la curvatura menor y en la parte baja del estómago, la mucosa posee unos pliegues longitudinales que siguen el eje mayor del estómago. Termina aquí entonces, en el píloro. Es importante conocer el antro pilórico, pues hay veces que hay reflujos duodenogástricos, donde pasa jugo pancreático al estómago y esto lo daña. Entonces, se puede tener el antro pilórico.

COMPOSICIÓN Capas Musculares: Capa Muscular Longitudinal Externa. Capa circular Intermedia. Capa Interna, oblicua. IRRIGACIÓN DEL ESTÓMAGO: El estómago posee dos círculos arteriales: Curvatura Menor: Formado por la unión o anastomosis de la arteria gástrica izquierda proveniente del tronco celiaca y la arteria gástrica derecha (pilórica), que proviene de la arteria hepática. Curvatura Mayor: Formada por la unión entre la arteria gastroomental derecha (gastroepiploica derecha) proveniente de la gastroduodenal de la hepática y la gastroomental izquierda que proviene de la arteria esplénica. Arterias Gástricas Cortas: También el estómago recibe irrigación de arterias gástricas cortas, que son 4 a 5 arterias cortitas que provienen de la esplénica. DRENAJE VENOSO: Venas Gástricas derecha e izquierda van a terminar en la vena porta. Venas Cortas, Venas gastroomental izquierda drenan en la vena esplénica, que luego drena en la vena Porta. Vena Gastroomental derecha termina en la vena mesentérica superior, que luego también drenará a la Porta. Vena prepiploica asciende al píloro para terminar en la vena gástrica derecha (pilórica), que luego se va a la porta. Esta vena es un punto de referencia quirúrgico importante, para identificar el píloro, porque esta vena se presenta de forma fija. DRENAJE LINFÁTICO: Muy importantes en el estómago por los cánceres gástricos. Son muy frecuentes en Chile: Japón es el número 1, y Chile lo sigue de cerca. No se sabe si es el agua que baja de la cordillera cargada de minerales, nunca se ha sabido la razón. No pueden haber razones étnicas, aunque hay ancestros comunes. No pasa así con el cáncer de colon, en el cual E.E.U.U es el número 1, por la comida chatarra y comida baja en fibra. Los vasos linfáticos gástricos acompañan a las arterias a lo largo de la curvatura mayor y menor del estómago.

17



Dos tercios Superiores del Estómago: Vasos gástricos derecho e izquierdo, los cuales drenan finalmente a los linfonodos gástricos. Fondo y Parte Superior del Cuerpo del Estómago : Drenan a lo largo de las arterias gástricas cortas y gastroomental izquierda en los ganglios pancreatoesplénicos. Dos tercios Derechos del tercio inferior del estómago: A lo largo de los vasos gastroomentales, drena en los ganglios pilóricos. Tercio Izquierdo de la Curvatura Mayor: Drena a lo largo de los vasos gástricos cortos y esplénicos en los ganglios pancreatoduodenales. En resumen, los linfonodos involucrados en el drenaje linfático del estómago son: ganglios gástricos, pancreatoesplénicos, pilóricos y pancreatoduodenales.

INERVACIÓN: Al igual que el esófago, puede ser parasimpático y simpática. 1. Parasimpático: Participan ambos nervios vagos. El izquierdo, va siempre anterior al tercio distal del esófago y el derecho va por atrás.

El tronco vagal anterior , sigue la curvatura menor y emite ramos gástricos anteriores, hepáticos y duodenales, y deja el estómago a través del ligamento hepatoduodenal. El tronco Vagal Posterior (derecho), es de mayor tamaño y sigue la curvatura menor y emite ramos para la cara anterior y posterior del estómago, además de un ramo celiaco. 2. Simpática: La cadena simpática va apegada a la columna vertebral a ambos lados, proviene de los segmentos T6 a T9 y estos descienden, formando el plexo celiaco, a través del nervio esplácnico mayor y se distribuyen por los plexos que rodean las arterias gástricas y gastroomental. Van paralelamente por las arterias, porque van a dar inervación vasomotora.

Estudio del Estómago: - Palpación y Percusión, en el triángulo de la V (entre ambos rebordes costales) se puede percutir. En el hipocondrio izquierdo también se puede percutir, bajo la parrilla costal izquierda. - Exámenes de Laboratorio: Se hacen radiografías con medio de constraste. Se llama, radiografía de Esófago, estómago y duodeno porque damos Sulfato de Bario en forma de oral, y uno deglute este medio de contraste hasta llegar al esófago, estómago y duodeno. Así se aprovecha, también, ver alteraciones de la motilidad del tubo digestivo, pues el radiólogo va viendo este examen en movimiento. Se pueden diagnosticas estrecheces del esófago, cánceres gástricos, alteraciones duodenales o ulceras duodenales (en las úlceras el medio de contraste no se adhiere y queda un espacio en blanco). Acuérdense que en la radiografía, lo negro es lo que no tiene densidad. Con doble contraste (sulfato de bario y aire), se puede distinguir mejor la mucosa gástrica, es decir, inflamos al paciente. Se puede estudiar en forma endoscópica7, con el endoscopio se va viendo esófago, estómago y primera porción del duondeno. Por laparoscopia8 también se puede estudiar.

7

Examen visual del interior de las cavidades del organismo, mediante la introducción por vía natural o artificial de un instrumento flexible de fibra óptica, llamado endoscopio. Este adquiere distintas denominaciones según el órgano que se va a explorar: esófago, estómago, colon, cavidad peritoneal, vías pulmonares, urinarias, articulares, etc. También se utiliza para obtener biopsias y otras veces con fines terapéuticos, como la extracción de cuerpos extraños, la extirpación de pólipos, la electrocoagulación de lesiones, etc. 8

Técnica quirúrgica de visualización directa de las vísceras del abdomen sin abrirlo propiamente, que se realiza llenando la cavidad peritoneal (habitualmente virtual) de gas, para crear así un espacio en el que introducir percutáneamente una cámara conectada a un monitor de televisión.

18



INTESTINO DELGADO: DUODENO El duodeno es la primera porción del intestino delgado, sigue un trayecto de “C”, es decir, tiene forma de C y abraza la cabeza del páncreas. Comienza en el píloro y termina en la unión duodenoyeyunal . A la altura aproximada de L2, 2 a 3 cm a la izquierda de la línea media. Presenta cuatro Porciones: 1. Primera Porción, Porción Superior o Bulbo Duodenal: mide 5 cm. Se ubica anterolateral al cuerpo de la primera vértebra lumbar. 2. Segunda Porción o descendente: Mide entre 7 y 10 cm. Desciende a la derecha de L1, L2 y L3. 3. Tercera Porción u Horizontal: Mide 6 a 8 cms. Cruza a nivel de L3. 4. Cuarta Porción o Ascendente: Mide 5 cm. Comienza a la izquierda de la L3 y termina a nivel del borde superior de L2. Los dos primeros centímetros del primer segmento, corresponden a la parte libre que corresponde a la ampolla o bulbo duodenal y el resto del duodeno no es libre, es un órgano que está fijo y es retroperitoneo. En la unión duodenoyeyunal se encuentra un reforzamiento que lo hace el músculo suspensorio del duodeno o Ligamento de Treitz. Bueno, ya habíamos dicho que la primera porción contiene una dilatación o ampolla duodenal, la cual se inflama pues parte del contenido gástrico pasa a esta región. El jugo gástrico tiene ácido clorhídrico de un pH muy bajo, lo cual daña el bulbo. Por eso, la úlceras duodenales son muy frecuentes a este nivel. La superficie interna, sobre la ampolla de Vater 9, la superficie es un poco más lisa y bajo la ampolla de Vater, presenta numerosos pliegues: pliegues más marcados transversales, irregulares y circulares que se denominan Válvulas Connientes.

CONFIGURACIÓN Posee tres capas tisulares. Desde adentro hacia fuera presenta: 1. Túnica Mucosa: En los surcos y salientes se abren las glándulas duodenales, que son las glándulas de Lieberkün y glándulas de Brünner (secretoras de mucosidad que favorecen la impermeabilidad al Jugo Gástrico que puede pasar al Duodeno) Bajo la ampolla de Vater se ven con menor frecuencias. 2. Túnica Submucosa: Es una túnica laxa que permite el desplazamiento de la túnica mucosa, sobre la túnica muscular. 3. Túnica Muscular: Formada por una capa más profunda, que es circular y una capa externa, que es longitudinal. IRRIGACIÓN Irrigado por el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. Ambas Arterias se reúnen en 2 sistemas, que irrigan a la vez el Duodeno y la Cabeza del Páncreas, y son: Arco Pancreaticoduodenal Anteroposterior y Arco Pancreaticoduodenal Posterior La zona del duodeno que es proximal a la desembocadura del conducto biliar , está irrigado por la arteria gastroduodenal y la arteria pancreatoduodenal superior (provenientes de la hepática). El duodeno distal a la desembocadura del conducto biliar , bajo la ampolla de Vater, está irrigado por la arteria mesentérica superior, a través de la arteria pancreatoduodenal inferior.

9

Porción dilatada de los conductos colédoco y pancreático, donde se unen en el duodeno

19



DRENAJE VENOSO Las Venas van siguiendo a las arterias, siguen un recorrido inverso y terminan en forma directa, ya sea en la vena porta o en forma indirecta, a nivel de la vena mesentérica superior y a nivel de la vena esplénica. DRENAJE LINFÁTICO: Se clasifican en: 1. Vasos Linfáticos Anteriores (cara anterior del duodeno) que drenan en Linfonodos Pancreaticoduodenales, a lo largo de las Arterias Pancreaticoduodenales Superior e Inferior y en los Linfonodos Pilóricos, a lo largo de la Arteria Gastroduodenal. 2. Vasos Linfáticos Posteriores (cara posterior del duodeno), que pasan por detrás de la Cabeza del Páncreas y drenan en: Linfonodos Mesentéricos Superiores 3. Los Vasos Linfáticos Eferentes de los Linfonodos Duodenales drenan en los Linfonodos Celiacos.

INERVACIÖN La Inervación del Duodeno proviene de los Nervios Vagos y del Simpático que provienen del Plexo Celiaco y también del plexo Mesentérico Superior . Estos siguen paralelos a las Arterias Pancreaticoduodenales. EXAMINACIÓN DEL DUODENO Se examina mediante una radiografía de esófago, estómago y duodeno, con medio de contraste. En su recetario siempre pongan Rx de esófago, estómago y duodeno, porque uno tiene que examinar los 3 segmentos del tubo digestivo, para ver la parte dinámica por si hay reflujo duodenogástrico o gastroesofágico. ¿Por qué?, porque al paciente se le hace el examen de pie y también acostado sobre una camilla en decúbito supino.

INTESTINO DELGADO: YEYUNO E ILEON GENERALIDADES El intestino delgado: Se extiende desde el píloro a la unión iliocecal. Consta de 3 partes: Duodeno Yeyuno Ileon Desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la válvula ileocecal corresponde al sector yeyuno íleon del intestino delgado. Es bastante larga.

El yeyuno íleon: Mide de 6 a 7cm de longitud. El yeyuno corresponde a las 2/5 partes y el íleon a los 3/5 restantes. La mayoría del yeyuno se localiza en el cuadrante superior izquierdo y la mayor parte del ileon en el cuadrante inferior derecho. El yeyuno ileon se encuentra inserto a la pared abdominal posterior a través del mesenterio (pliegue peritoneal). Su raíz mide 15cm de largo y 20cm de ancho y se extiende de la izquierda de L2 hasta la articulación sacro iliaca derecha. Y en él se va a insertar los 6 a 7 metros de intestino delgado, es decir, este mesenterio tiene de 6 a 8 metros en su parte intestinal. La raíz del mesenterio cruza diferentes estructuras anatómicas. De arriba a abajo: La porción ascendente y horizontal del duodeno Aorta abdominal Vena cava inferior Uréter derecho Músculo psoas mayor derecho Vasos testiculares y ováricos derechos El yeyuno ileon tiene una túnica mucosa, submucosa, una capa muscular: circular interna y longitudinal externa . Y por último una serosa que lo cubre . El yeyuno posee pliegues, en cambio en el íleo, los pliegues son menos marcados. 20



En el íleon se encuentran folículos linfoides agregados en forma de placa, las cuales reciben el nombre de Placas de Peyer . En las radiografías, el ileon se ve bastante más liso que el yeyuno.

El divertículo Ileal (de Meckel) es una anomalía congénita que se observa en la población general con una frecuencia del 2%. Se ubica en el borde antimesenterico del íleon a 50cm de la unión iliocecal (40cm en lactantes). Corresponde a un resto de la porción proximal del conducto onfalomesenterico embrionario. Tiene forma de bolsa digitiforme y mide 3 a 5cm de longitud. Hay diferentes formas de presentarse; en forma fibrosa uniéndose con el ombligo, produciendo quistes intermedios o fístulas del intestino al interior. Se puede presentar en forma libre, en forma unida al ombligo, en forma de cordón fibroso, de cordón permeable o en forma de un cordón con un quiste intermedio. El divertículo ileal se puede complicar con peritonitis, por lo tanto, puede presentar un cuadro peritoneal agudo. IRRIGACIÓN El yeyuno ileon esta irrigado por la arteria mesentérica superior , que se origina a nivel de L1, a 1cm por debajo del tronco celiaco y se desliza en el espesor del mesenterio emitiendo 15 a 18 ramas que se unen formando arcadas de primero y segundo orden, de las que se originan finalmente los vasos rectos. A este nivel, no hay circulación lateral vecina, por lo tanto, cuando hay necrosis de un segmento del intestino, las arterias vecinas no ayudan la irrigación. La obstrucción arterial de los vasos rectos produce una isquemia o deficiencia del riego sanguíneo del segmento afectado. Si la isquemia es total, la necrosis del tejido produce dolor cólico agudo e íleo (obstrucción intestinal del tipo paralítico). Se puede diagnosticar con examen de arteriografía mesentérica superior. Esto constituye un cuadro quirúrgico agudo. Se habla de la trombosis mesentérica con necrosis de metros de intestino. El cirujano, debe, rápidamente, seccionar este tejido pues puede producir peritonitis. Acuérdense que por la arteria femoral se introduce un catéter, se va ala arteria aorta hasta el origen de la mesentérica superior y se inyecta un medio de contraste

DRENAJE VENOSO El drenaje venoso del yeyuno íleon está a cargo de la vena mesentérica superior. Esta se ubica anterior y a la derecha de la arteria, en la raíz del mesenterio y desemboca por detrás del cuello del páncreas en la vena esplénica. La vena, está cargada de nutrientes, pues éstas deben absorber los nutrientes del intestino delgado. Los vasos linfáticos son especializados (vasos quilíferos) para absorber las grasas de las vellosidades intestinales. Estos vasos linfáticos siguen el espesor del mesenterio y llegan a los linfonodos mesentéricos dispuestos cerca de la pared intestinal, entre las arcadas arteriales y la porción proximal de la arteria mesentérica superior. Finalmente drenan en los linfonodos mesentéricos superiores. El íleon terminal drena en los linfonodos ileocólicos.

INERVACIÓN La innervación simpática del yeyuno íleon se originan en los segmentos T5 a T9 de la medula espinal, estas fibras llegan al plexo celiaco, a través de los troncos simpáticos y nervios esplacnicos mayor y menor. La estimulación simpática produce:

huida o lucha)

Reducción de la motilidad y secreción intestinal Vasoconstricción y reducción o detención de la digestión (dispone la sangre para la

La innervación parasimpática se origina de los troncos vagales posteriores y se dirige al plexo mesenterico y submucoso de la pared intestinal. La estimulación parasimpática produce: 21



Aumento de la motilidad y secreción intestinal Reestablece la actividad digestiva luego de una estimulación simpática El Intestino no tiene sensibilidad a la mayoría de los estímulos dolorosos (quemaduras, cortes), pero tiene sensibilidad a la distensión produciendo un dolor cólico o espasmódico de abdomen. Los exámenes involucrados, puede ser una arteriografía de la mesentérica superior.

INTESTINO GRUESO El intestino grueso está formado por: ciego apéndice colon recto conducto anal El CIEGO es una bolsa intestinal ciega de 7,5cm de largo y ancho y una capacidad de 200 a 300cc. Presenta pliegues por arriba y por debajo de la válvula ileocecal. Cuando se distiende el ciego y cuando se contrae, se tensa este frenillo y se cierra la válvula e impide en forma ineficiente el reflujo del ciego al íleon. Es decir, la válvula ileocecal es indeficiente. El Apéndice Vermiforme es un divertículo intestinal ciego de 6 a 10cm de longitud. Se origina en la cara posteromedial del ciego, debajo de la unión iliocecal. Posee un mesoapendice que viene de la cara posterior del mesenterio del íleon distal. La posición del apéndice puede variar: Retrocecal 64% Descendente 32% Descendente externa 2% Descendente interna 1% Retroileal 0,5% Al lado izquierdo, en el situs inversus.

El ciego esta irrigado por la arteria íleo cólica, rama terminal de la arteria mesentérica superior y el apéndice por la arteria apendicular, rama de la ileocolica. El drenaje venoso esta a cargo de la vena ileocolica que termina en la vena mesentérica superior. Los vasos linfáticos del ciego y del apéndice drenan en los linfonodos del mesoapendice, en los ileocólicos y finalmente en los mesentéricos superiores.

COLON ASCENDENTE El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta el ángulo derecho del colon a nivel del hígado. Esta irrigado por la arteria ileocolica y cólica derecha, ramas de la mesentérica superior. El drenaje venoso sigue el trayecto inverso. Los linfáticos siguen la vía: epicolicos y paracolicos, ilieocolicos y cólico derecho intermedio y finalmente mesentéricos superiores La innervación viene del plexo mesenterico superior Colon Transverso COLON TRANSVERSO se extiende del ángulo derecho al ángulo izquierdo del colon. Es el segmento más largo (45cm) y posee el mesocolon que es una masa móvil del intestino grueso. Este mesocolon transverso, hay que seccionarlo cuando hay que acceder a la cara posterior del estómago. El mesocolon tiene unos 3 a 4 cm. De ancho. La raíz del mesocolon transverso sigue el borde inferior del páncreas. 22



Esta irrigado por la arteria cólica media de la mesentérica superior y además por las cólicas derecha e izquierda. En el colon transverso se forma el arco de riojano, producido por la unión de ramas de arteria mesentérica superior e inferior. El drenaje venoso es hacia la vena mesentérica superior Los linfáticos van a los linfonodos cólicos medios, que drenan finalmente en los mesentéricos superiores La innervación proviene del plexo mesenterico superior, que acompañan las arterias cólicas derecha y media, y del plexo mesenterico inferior, que sigue a la arteria cólica izquierda.

COLON DESCENDENTE: El colon descendente se extiende del ángulo izquierdo del colon hasta la fosa iliaca izquierda donde se continúa con el sigmoide. Es retroperitoneal y en 1/3 de los pacientes tiene un meso corto. COLON SIGMOIDE El colon sigmoide se extiende desde la cresta iliaca hasta S3 donde se une al recto. Tiene forma de “S”, de longitud variable (40cm promedio, pero puede ser más largo). La unión rectosigmoide se puede delimitar cuando terminan las tenias del colon (a 15cm del ano). Posee un meso amplio (vólvulos), lo cual facilita la torción del intestino sigmoide. Estas se llamen vólvulos o torsiones del sigmoide. La raíz del mesosigmoide se relaciona por detrás del peritoneo con el uréter y la división de la arteria iliaca común izquierda. La cirugía de megacolon, ocurre cuando hay un espasmo del colon sigmoide y hay una dilatación proximal del colon. Cuando se hace cirugía, hay que tener presente que se relaciona con el uréter izquierdo y con la rama izquierda de la arteria iliaca. EL megacolon, se caracteriza porque la persona no puede ir al baño en una o dos semanas y luego, la persona va en forma brusca al baño y puede tener colapso, desmayarse o tener hemorragias. Esto se produce por una falta de inervación del colon sigmoide (en un segmento) el cual produce una atrofia de la musculatura y una dilatación proximal.

La irrigación del colon descendente y sigmoide esta asegurada por la arteria cólica izquierda y sigmoidea superior de la mesentérica inferior El drenaje venoso es hacia la mesentérica inferior

Los linfáticos drenan en los linfonodos epicolicos y paracolicos, que siguen a los cólicos intermedios a lo largo de la arteria cólica izquierda y finalmente drenan en los mesentéricos inferiores. Hay numerosas variaciones de irrigación del colon, en las cuales puede predominar la arteria mesentérica superior o la inferior. Los linfonodos del intestino grueso son bastante numerosos, son alrededor de unos 200. Van a ir drenando, según territorio, a los mesentéricos superiores o inferiores. Por eso el cáncer del colon tiene un mal pronóstico, pues la diseminación es tremenda. Generalmente es lenta y silenciosa y se viene diagnosticar cuando el tumor es muy grande. La inervación simpática y parasimpática está dada por el plexo mesentérico superior y plexo mesentérico inferior, lo cual inerva bastante al colon. El cáncer del segmento distal del colon, puede diagnosticarse por un tacto rectal. También, pueden palpar un cáncer de recto y ano, un cáncer de próstata y hemorroides. Se puede hacer una rectosigmoidoscopia, donde se puede ver todo el recto y llegar hasta el sigmoide, el cual se hace con un tubo rígido. Esto se hace mediante anestesia local en forma de gel. También se puede hacer una colonoscopia, la cual se hace mediante un endoscopio que es flexible. Esto requiere anestesia general. Se puede hacer un enema 10 varietado de colon, ya sea de doble contraste o simple. En el cual se ve muy bien los pliegues de mucosa intestinal.

10Técnica

radiográfica consistente en la introducción de contraste positivo y negativo a través del ano, lo que provoca la distensión de la luz del intestino y aumenta la densidad recubriendo la mucosa, con el fin de obtener imágenes con fines diagnósticos.

23



SISTEMA PORTA El sistema venoso portal: Reúne la sangre venosa poco oxigenada proveniente del tubo digestivo, incluidos vesícula biliar, páncreas y bazo, y la lleva al hígado donde se ramifica hasta los sinusoides venosos hepáticos.

LA VENA PORTA: Está formada por la unión del

tronco mesentérico-esplénico, formado por la unión de vena mesentérica inferior y esplénica, y la vena mesentérica superior . El sistema venoso portal está comunicado con el sistema cava (anastomosis portosistémicas), a nivel de:

VENAS ESOFAGICAS, que drenan en la vena ázigos (cava), o en la gástrica izquierda (varices esofágicas). VENAS RECTALES, las venas inferiores y media drenan en la cava inferior y la vena rectal superior se continúa como la vena mesentérica inferior (porta). Las venas submucosas se dilatan con aspecto varicoso (rectorragia). VENAS PARAUMBILICALES: de la pared anterior del abdomen (porta) se anastomosa con las venas epigástricas superficiales (cava), la dilatación de estas venas forma la CABEZA DE MEDUSA. RAMIFICACIONES DE VENAS COLICAS (porta) se anastomosan con venas retroperitoneales (cava).

Las derivaciones portosistémicas son anastomosis quirúrgicas que tratan de descomprimir el sistema venoso portal (extirpación de bazo y anastomosis espleno renal izquierda, o por detrás del hígado).

24

Anatomía General y Topográfica Peritoneo Inervación

Irrigación


Esófago

Estómago

Duodeno

PS: Vago Dº e izq S: PS : nervios vagos plexo celiaco a través S : plexo celiaco y y del Esplácnico mayor mesentérico superior

Colon

PS :

PS

plexo mesentérico y Esplácnico mayor submucoso de Visceral: menor vagos S : esplácnico simpático y mayor y menor de parasimpático. tronco celiaco Parietal: A Esofágica Sup: de la Arco menor: A. Gastroduodenal , Vasos cortos de la diafragmática tiroidea inferior A. gástrica izq. (de A C pancreático arteria mesentérica media: estomáquica).y duodenal superior superior Inferiores y Esofágica Lumbares tiroidea inferior, Aorta, Pilórica o gástrica Dº (de la hepática) y Visceral: bronquiales e (de A hepática) Arco pancreático A. mayor : G. epiploica duodenal inferior mesentérica y intercostales Esofágicas inf : Dº vasos cortos: de (de la mesentérica tronco celiaco diafragmática inferior y la Esplénica superior) gástrica izq (de A C. estomáquica) Parietal:

nervios somáticos.

PS : Vago Dº y laríngeo S : recurrente izq.

Yeyuno e ileon

Drenaje Venoso

Lo mismo en Sentido contrario

Cuello: tiroidea inferior. Arco menor : porta Tórax : diafragmática sup, G.epiploica izq y v. bronquiales, pericárdicas cortos: de esplénica y acigos Abdomen: a porta G. epiploica Dº: por mesentérica gástrica izquierda

Ganglios

Diafragmáticos

Yugulares, paratraquiales, yuxtaesofágicos, gástrico izquierdo y celiacos

Peritoneo Patologías

-----------------

Peritonitis ascitis

sup a porta Gástricos, pacreatoesplénicos, pilóricos, pancreatoduodenales

Retroperitoneal Intraperitoneal y Várices Esofágicos, Gastritis, ulceras cáncer y pirosis (dolor con regurgitación)

y S : plexo mesentérico superior e inferior Arteria mesentéric a superior :

íleo cólica, cólica Dº, cólica media, cólica izq. Arteria mesentéric a inferior :

sigmoidea superior Mesentérica A. Mesentérica Trayecto superior a porta, superior, inverso esplénica a porta o desemboca en la A. directamente a la esplénica porta Pancreaticodueden ales, mesentéricos superiores, duodenales y celiacos Retroperitoneal adenomas de la ampolla de Vater

Mesentéricos superiores iliocólicos

Mesentérico e s superiores e inferiores

Intraperitoneal Intra y retro hemorragias mala Megacolon, absorción, diarrea y apendicitis dolor abdominal

25



HÍGADO DEFINICION: Es la glándula de mayor tamaño del cuerpo, PESO: aprox. 1500 g en cadáver y 1800 g. en el vivo, ya que incluye la sangre (5% del peso en el Recién Nacido, lo se que puede notar como un abultamiento, y en el adulto es cerca de un 2.5% del peso). UBICACIÓN: Se ubica en el cuadrante superior derecho y parte del izquierdo (mayoría del hipocondrio derecho y epigastrio). El hígado está protegido en parte por el hipocondrio derecho. Normalmente el hígado está por debajo del reborde costal derecho, y cuando se puede palpar, estamos frente a una hepatomegalia (hígado agrandado), también se puede palpar en el epigastrio y parte de la fosa del hipocondrio izquierdo. FUNCION: Una de sus muchas funciones es producir la mayor cantidad de linfa en el cuerpo CARAS: - Cara diafragmática (anterior, superior y parte posterior), - Cara visceral (posteroinferior). La cara diafragmática del hígado está separada del diafragma por los recesos subfrénicos y está cubierta por peritoneo visceral, menos en la cara posterior (AREA DESNUDA DEL HÍGADO). La cara visceral del hígado está cubierta por peritoneo, con excepción del lecho de la vesícula biliar y el hilio hepático. La cara posterior del hígado presenta una superficie cuadrilátera, que es extraperitoneal, es decir, pegada a la pared abdominal posterior, que corresponde al área desnuda ó área base. Esto es muy importante en la migración de las metástasis a distancia, donde pueden llegar las metástasis al pulmón

CLINICA - En posición horizontal puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal (por arriba) y hacia abajo, depende de si estamos en inspiración o espiración. - La punción hepática (para biopsia) se puede realizar entre el octavo y noveno espacio intercostal, línea medio axilar, generalmente es espiración. RELACIONES - La cara visceral (o inferior) del hígado entra en relación con: o o o o o o

Cara anterior derecha del estómago (zonas gástrica y pilórica) Primera porción del duodeno (zona duodenal) El omento menor o epicondrio menor. La vesícula biliar Angulo derecho del colon y colon transverso derecho (zona cólica) Riñón y glándula suprarrenal derecha (zonas renal y suprarrenal).

26



DIVISION: El Hígado se divide desde el punto de vista funcional, en dos partes (derecha e izquierda), las que tienen independencia de drenaje venoso, circulación portal, irrigación y en los conductillos biliares. Estas partes se delimitan por el surco (ó línea imaginaria) que forman la vesícula biliar y la vena cava inferior. La parte izquierda del hígado comprende el lóbulo caudado y casi todo el lóbulo cuadrado. LIGAMENTOS : - El ligamento redondo del hígado es un cordón fibroso vestigio de la vena umbilical obliterada. Está en relación con un ligamento suspensorio, que lo une al diafragma. - El ligamento venoso, es un resto fibroso del conducto venoso fetal (de Arancio), que comunicaba la sangre de la vena umbilical y la vena cava inferior. - El hilio hepático: corresponde a una fisura ubicada entre los lóbulos cuadrado y caudado, por él entran: arteria hepática, vena porta y plexo nervioso hepático, y salen: conductos hepáticos y vasos linfáticos. * El hígado es diferente en cada persona, aunque también hay malformaciones (predominancia lóbulo derecho, ausencia del lóbulo izquierdo entre otras).

IRRIGACION: Por la arteria hepática común procedente del tronco celíaco, hasta el origen de la gastroduodenal luego se denomina hepática propia hasta su división en hepática derecha e izquierda. Esto es muy variable por las variantes anatómicas. SEGMENTACIÓN VASCULAR DEL HÍGADO: El plano horizontal que pasa por el lóbulo derecho y la división lateral del lóbulo izquierdo, más el lóbulo caudado, dividen el hígado en 8 segmentos vasculares, que están en estrecha relación con la circulación arterial y con la vía biliar, y se usa clínicamente para hacer segmentectomias. El lóbulo izquierdo comprende los segmentos I al IV. Segmento I o posterior (lóbulo caudado). Segmento II o lateral (zona superior lateral). Segmento III o anterior lateral izquierdo (zona inferior lateral). Segmento IV o medial (zona superior e inferior medial = lóbulo cuadrado). El hígado derecho se contiene los segmentos V al VIII. Segmento V o medial anterior (zona anteroinferior). Segmento VI o lateral anterior derecho (zona posteroinferior). Segmento VII o lateral posterior (zona posterosuperior). Segmento VIII o medial posterior (zona anterosuperior). La independencia de la circulación de la arteria hepática, los conductos hepáticos y vena porta derecha e izquierda permite practicar las lobectomías hepáticas. La cirugía láser permite realizar la segmentectomía hepática. 27



CLINICA: - Antes de hacer una biopsia hepática, es necesario hacer una ecografía, ya que pueden existir malformaciones congénitas de origen vascular (hemangiomas), o también se hacen durante una biopsia, para no dañar tejidos.

-

Entre las variaciones vasculares más frecuentes de la irrigación arterial del hígado , destaca: la arteria hepática izquierda procedente de la arteria gástrica izquierda y la arteria hepática derecha proveniente de la arteria mesentérica superior. Esto es importante porque en una colecistectomia se tiene que ligar la arteria cística (de la a. hepática derecha), entonces se tiene que verificar muy bien, para no ligar una arteria que no corresponde. Tampoco se puede ligar la vía biliar, ya que pude quedar con iatrogenia (cualquier daño que pueda sufrir un paciente que sea causado por una intervención de un médico –negligencia-). o Normalmente las arterias hepáticas nacen de la arteria hepática propia, a veces hay variaciones, y las más frecuentes son: A. Hepática derecha AMS; A. Hepática izq.  A. gástrica izq. o En un 91% la AHD cruza delante de la vena porta, y el 9% restante lo hace por detrás. o En general (64%) la AHD va detrás del conducto hepático común, otras veces (24%) lo hace por delante, o en el 12% de los casos nace de la AMS, por lo que no cruza el conducto hepático común. o En un 60% de los casos, la Vena Mesentérica Inferior desemboca en la esplénica y el resto lo hace en la VM Superior.

OBSERVACIONES : La triada portal: vena porta, arteria hepática y conducto hepático (o colédoco). Está rodeada por el omento menor. LINFATICOS: - Forman una red superficial en la cápsula subperitoneal del hígado (Glisson o hepática), que está ricamente inervada, por lo que cuando hay un aumento de volumen del hígado, duele (la cápsula, no el tejido hepático en sí). - Y una red profunda en el tejido conjuntivo que acompaña a las ramificaciones de la triada portal y de las venas hepáticas. Todos los vasos linfáticos convergen a los linfonodos hepáticos que se disponen en los vasos y conductos del omento menor, sus eferentes drenan en los linfonodos celíacos, los que desembocan en la cisterna del quilo (25 a 50% de la linfa del conducto torácico). - El resto viene de la mesentérica superior, proveniente de la absorción del intestino yeyunoíleo* - La mayor aparte de la linfa se forma en los espacios perisinusoidales (de Disse)

28


-

-


Los Linfáticos de la cara posterior de la superficie diafragmática y visceral del hígado drenan a la zona desnuda del hígado, estos drenan en los linfonodos frénicos o se unen a los linfáticos profundos que acompañan a las venas hepáticas que desaguan en la vena cava inferior y así atraviesan el diafragma y llegan a los linfonodos mediastínicos posteriores. Es decir, que tumores hepáticos pueden migrar al pulmón. Algunos linfáticos siguen las siguientes vías: Linfonodos gástricos izquierdos: cara posterior del lóbulo izq. hasta el hiato esofágico Linfonodos paraesternales: desde zona central anterior de cara diafragmática a lo largo del ligamento falciforme A lo largo del ligamento redondo hasta el ombligo y pared abdominal anterior. *por lo tanto un tumor hepático puede drenar a la pared abdominal anterior o hacia la región gástrica*

INERVACION: está dada por el plexo hepático, que proviene del plexo celíaco, esta sigue las ramas de la arteria hepática y vena porta (fibras simpáticas del plexo celíaco y parasimpáticas de los vagos).

Se puede ver el hígado con TAC, RM.

VIAS BILIARES FORMACION Y RECORRIDO DE LA BILIS: La bilis formada por los hepatocitos : es segregada a los canalículos biliares, a continuación sigue a los conductillos biliares interlobulillares y luego a los conductillos colectores mayores, los que se unen para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo. CONDUCTOS HEPATICOS: se unen en el conducto hepático común, éste se une luego con el conducto cístico y forma el conducto colédoco. 29



Existe una vía biliar extrahepática principal y una accesoria. La accesoria estaría formada por vesícula biliar y conducto cístico y la principal por el conducto hepático y colédoco. Cuando se obstruye la vía biliar principal por algún cálculo, se produce ictericia, es decir, que no fluye la bilis hacia el intestino y pasa a la sangre, y nos ponemos amarillos. Una obstrucción de la vía biliar secundaria va a producir cólicos biliares, pero no ictericia.

COLEDOCO: - ORIGEN: se origina en el borde libre del omento menor (epiplón menor), por la unión del cístico con el hepático común, - DIMENSIONES: tiene un diámetro de 5 a 6 mm. (Cuando es más se habla de una dilatación del colédoco) y mide aprox. 6-8 cm. de longitud (5-15 cm.), de acuerdo a la altura en que el hepático se une al cístico. - RECORRIDO: El colédoco desciende posterior a la 1° porción de duodeno, por un surco de la cara posterior de la cabeza del páncreas. Finalmente a nivel de la 2° porción del duodeno desemboca junto con el conducto pancreático principal en la papila mayor (ampolla de Vater). - FUNCIONAMIENTO: El músculo esfínter del colédoco impide la salida de bilis por la ampolla al duodeno y esta se concentra en la vesícula.

-

ESTRUCTURA: El Colédoco posee cuatro porciones : Supraduodenal, retroduodenal, intrapancreática e intraparietal. También existen numerosas variaciones. Supraduodenal: La más alta, es la única porción que puede faltar cuando existe una unión baja entre el cístico y el hepático común. Retroduodenal: Va detrás del duodeno. Intrapancreatica: Recorre la cabeza del Páncreas Intraparietal: Es cuando llega a la 2° porción del duodeno. 30



-

IRRIGACION: Arteria Cística, porción proximal Arteria Hepática derecha, parte central Arteria Pancreatoduodenal posterosuperior y arteria gastroduodenal, porción retroduodenal.

-

DRENAJE VENOSO : Está dado en la porción proximal, por venas que drenan directamente al hígado, la porción distal por la vena pancreatoduodenal posterosuperior, que drena a la vena porta. LINFATICOS: La linfa del colédoco drena en los linfonodos císticos, del orificio omental y hepáticos. Los eferentes van a los linfonodos celíacos.

-

CLINICA: o Cuando hay cálculos pancreáticos, también puede obstruirse la vía biliar principal produciendo colangitis (infección de la vía biliar) o con pancreatitis o La presencia de cálculos en el colédoco se denomina COLEDOCOLITIASIS. o La presencia de cálculos en la vesícula biliar se llama COLELITIASIS. o Cuando hay un tumor en la cabeza del páncreas también se presenta ictericia, ya que se obstruye el flujo biliar. o Una persona operada, 10 o 20 años después puede volver a presentar cálculos en el colédoco que queda y la consiguiente ictericia. o El colédoco se puede estudiar por CPRE (ColangioPancreatoEndoscopía Retrógrada), que es un método diagnóstico y de tratamiento. Se introduce una sonda por vía oral hacia el esófago, duodeno y se canaliza la ampolla de Vater y mediante una sonda flexible, se introduce a través del colédoco y se extraen los cálculos, evitando cirugía abierta o laparoscópica.

VESICULA BILIAR: -

FORMA: tiene forma piriforme (de pera),

-

DIMENSIONES: mide 7-10 cm. de longitud y su capacidad media es de 50 ml.

-

UBICACIÓN: Se ubica en la fosa vesicular, cara inferior del hígado (lecho vesicular), en la unión de los lóbulos derecho e izquierdo, guarda estrecha relación con la 1° porción del duodeno (el fondo).

-

ESTRUCTURA FONDO: en el vértice del 9 no cartílago costal derecho, línea medio clavicular .Nosotros podemos palpar el fondo de la vesícula biliar. Si existe dolor se denomina signo de Murphy (Dolor que se provoca al comprimir sobre el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, a la vez que el paciente realiza una inspiración profunda. Es un signo característico de la colecistitis aguda.) CUERPO, en contacto con la cara inferior del hígado, se relaciona con el colon y primero porción del duodeno. Antes del cuello tenemos una dilatación que se llama bacinete o bolsa de Hartmann y que tiene la cualidad de que en este lugar se asientan los cálculos vesiculares. Un cálculo permanente puede perforar al pared de la vesícula y producir una fístula colecisto coledocianas o cística. También las hay duodenales o del cólon. CUELLO, es estrecho y presenta una válvula en espiral (denominadas válvulas de Heinzen**) que favorece el paso de la bilis a la vesícula biliar y deja pasar la bilis al duodeno cuando se contrae la vesícula biliar.

-

-

CONDUCTO CISTICO: mide 4 cm. de longitud, se extiende del cuello de la vesícula al conducto hepático común. También poseen estas válvulas de Heinzen** las cuales impiden el reflujo vesicular.

-

CIRCULACION DE LA BILIS : La bilis viene producida desde el conducto hepático derecho, inunda toda la vía biliar principal. El esfínter de Oddi, que está situado en su porción terminal, también impide el vaciamiento de la bilis, aumentando la presión hidrostática de la bilis y se almacena a la vesícula. Sabemos que cuando se contrae la 31



vesícula biliar, ahí drena la bilis. Por lo tanto, las válvulas tienen un flujo que favorece el sentido hacia la vesícula y lo dificulta en el sentido contrario. Cuando los alimentos llegan al duodeno, se produce un reflejo kinésico que favorece la contracción de la vesícula biliar. -

IRRIGACION: La irrigación de vesícula y cístico está a cargo de la arteria cística que se origina en la hepática derecha, en el ángulo formado por el hepático y cístico. Se forma el triangulo de la arteria cística, entre la cara inferior de hígado, la arteria hepática y el conducto cístico. DRENAJE VENOSO: El drenaje venoso es a través de las venas císticas, que termina directamente en el hígado o la vena porta.

-

LINFATICOS : Los linfáticos van al grupo cístico, de aquí al grupo hepático y finalmente a los celíacos.

-

INERVACION: La inervación de vesícula y cístico proviene del plexo celíaco (simpático y viscerales aferentes para el dolor), nervio vago (parasimpático) y frénico derecho (fibras somáticas aferentes).

-

CLINICA o

o

o

o

Hay numerosas variantes anatómicas. La forma de llegar también es diferente, puede llegar en forma independiente el colédoco o el conducto pancreático, pero lo normal es que desemboquen en una ampolla común. Una obstrucción del conducto pancreático principal puede producir colecistopancreatitis. Cuando el diámetro del colédoco es mayor a 6 mm puede ser indicio de un cálculo. Se puede teñir la vesícula biliar, a través de una colecistografía oral (1 tableta cada 5 minutos, de 9-12 tabletas, y se usa de forma excepcional, porque es muy antiguo.), va por el sistema porta, al hígado y del hígado se tiñe la vesícula biliar. También se puede medir mediante una colecistografía endovenosa.

PANCREAS DEFINICION: G lándula digestiva accesoria, tiene forma alargada y cruza transversalmente la pared posterior del abdomen a la altura de L2, por detrás del estómago, entre el duodeno y el bazo. El mesocolon transverso se inserta en su borde anterior. El páncreas produce doble secreción: endocrina de los islotes pancreáticos [de Langerhans] (insulina y glucagón) y exocrina de las células acinares (jugo pancreático). Se ve el conducto pancreático principal y centímetros más arriba, se ve el conducto pancreático accesorio o de Santori. - ESTRUCTURA El páncreas posee cuatro partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza: es rodeada por el duodeno y se inserta en la porción descendente y horizontal del duodeno. El Gancho del

32



páncreas (o proceso uncinado) es una proyección posterior a los vasos mesentéricos superiores y que se extiende medialmente hacia la izquierda. El cuello: Es corto, mide 1,5 a 2 cm., esta por delante de los vasos mesentéricos superiores y a este nivel se forma la vena porta. El cuerpo: se sitúa a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores, por delante de la arteria aorta y L2. La cola: se localiza anterior al riñón izquierdo, en relación con el hilio del bazo y ángulo izquierdo del colon. Es relativamente móvil, y la punta es roma y se inclina hacia superior. -

RELACION: o El páncreas es recorrido desde la cola por el conducto pancreático principal, se une al conducto colédoco para formar la ampolla hepatopancreática (Vater), en la cara postero medial de la 2° porción del duodeno, a nivel de la papila mayor del duodeno. El 25% de los casos desembocan por separado en el duodeno. o El conducto pancreático accesorio termina sobre la papila mayor, en la papila menor del duodeno (60% termina uniéndose al conducto principal).

-

IRRIGACION : o Arcos pancreáticos: de la unión de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior o Ramas de la esplénica (aprox. 10 ramas para el cuerpo y cola). o La cabeza está irrigada por las arterias pancreáticoduodenales (anterior y superiores posterior), ramas de la gastroduodenal y las arterias pancreatoduodenales (anterior y inferiores posterior), ramas de la mesentérica superior. DRENAJE VENOSO : Las venas pancreáticas: desaguan en la vena mesentérica superior y mayoritariamente en la vena esplénica. LINFATICOS : Los vasos linfáticos del páncreas: Siguen el trayecto de los vasos sanguíneos. Terminan en el grupo pancreatoesplénico, que acompaña la arteria esplénica y algunos en el grupo pilórico. Los eferentes de este órgano se dirigen a los grupos celíaco, hepático y mesentérico superior.

- INERVACION: Está asegurada por ramas parasimpáticas y simpáticas provenientes de los nervios vagos y esplácnicos torácicos que atraviesan el diafragma. Estas fibras nerviosas siguen las arterias del tronco celíaco y mesentérica superior, y tienen función vasomotora (simpático) e inervan e l parénquima (fibras simpáticas y parenquimatosas de las células acinares e islotes pancreáticos). -

CLINICA o El páncreas pude sufrir afecciones como litiasis de conductos, pancreatitis aguda o crónica, seudo quistes, cáncer de cabeza, cuerpo o cola. o Un cáncer de cuerpo o cola es tardíamente sintomático, produciendo dolor en la columna dorso-lumbar. o Si el cáncer es de la cabeza, se produce ictericia, por lo que sería sintomático. 33

Anatomía General y Topográfica o

o

o


Si hay un cálculo en el conducto pancreático principal, se puede localizar con CPRE, si no resulta, se usa la cirugía. (no resulta por las variantes anatómicas). Una obstrucción del conducto pancreático produciría pancreatitis, y eso llevaría a una auto digestión de la glándula, ya que las secreciones son proteolíticas. Se producen pancreatitis necrohemorrágicas y sería aún más complicado si se combina con pseudoquistes. Son numerosos, un cáncer pancreático es muy fácil que de disemine, por lo que hay muy poca esperanza de vida.

RIÑONES Riñón Los Riñones tienen un posición retroperitoneal (cubiertos por peritoneo parietal posterior, sólo la cara anterolateral del riñón se cubre por peritoneo), se apoyan en la pared abdominal posterior a ambos lados de la columna vertebral, a la altura de las vértebras T12 a L3. El riñón derecho siempre tiene una posición más inferior por el desplazamiento que le produce el lóbulo derecho del hígado, que es más grande. Entonces vemos aquí el riñón derecho, arteria aorta abdominal, arterias renales, por delante de la arteria tenemos las venas renales, tenemos el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal izquierda. Vemos el conducto excretorio que comienza con los uréteres que llegan a la vejiga, en verde aparece el sistema linfático de esa zona.

El eje mayor del riñón sigue un trayecto oblicuo de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera, así el extremo superior esta a 3-4 cm. de la línea media, mientras que el extremo inferior esta a 5-6 cm. de esta línea. Tenemos lo mismo que en la fotografía anterior pero desde una vista posterior: 1) Arteria Aorta Abdominal que da las 2 arterias renales que pasan por detrás de las venas 2) VCI, donde desembocan las 2 venas renales.

La parte superior de la cara posterior del riñón se relaciona con el diafragma, que lo separa de la cavidad pleural y 12° costilla. El riñón izquierdo algo más elevado que el derecho, por el lóbulo derecho del hígado 34



La cara posterior del riñón se relaciona con: El nervio y vasos subcostales, nervios hiliohipogástrico (va por arriba) e ilioinguinal (va por abajo), que descienden diagonalmente (hacia afuera) y abajo se relaciona con el músculo cuadrado lumbar y psoas mayor. Por lo tanto cuando hay dolores de Cálculos Renales se pueden irradiar por los nervios Ilioinguinal e Hiliohipogástrico hacia la región inguinal, escrotal en los hombres y en la mujer en los labios mayores.

Forma y Dimensiones: Los riñones tienen una forma alargada de grano de café o habichuela (las estructuras similares a la forma del riñón se denominan arriñonadas). Presentan un color rojizo-pardo en el vivo. Miden 10 cm. de largo, 5 cm. de ancho y 2,5 de espesor. Estas dimensiones se pueden determinar con Una Ecografía o con una Ecotomografía Abdominal, si estas dimensiones son más grandes van a detectar una Hidronefrosis (distensión o aumento de tamaño del riñón). También pueden constatar una atrofia renal (disminución del tamaño renal).

El peso es de 140 g. en el hombre y 125 g. en la mujer. La consistencia es firme y el parénquima es resistente (esto permite suturar el órgano).

Relaciones: La cara anterior de riñón derecho se relaciona con:  Hígado  Duodeno  Colon ascendente La cara anterior de riñón izquierdo se relaciona con:  Estómago  Bazo  Páncreas (cola)  Yeyuno  Colon descendente El riñón está envuelto por la fascia renal que presenta 2 hojas, una anterior y otra posterior (pre y retro renal). Ambas están unidas fuertemente por arriba, la hoja posterior (retrorrenal) está en relación con el diafragma, fuertemente adherida hacia arriba. A nivel del polo inferior las hojas de la fascia renal no siempre están fusionadas, esto hace que el riñón pueda descender, esto puede producir Ectopías Renales que pueden ser Congénitas. Entre el riñón y la fascia renal se encuentra la grasa perirrenal (cápsula adiposa), que aumenta de espesor desde los 8 años de edad, tiene su mayor espesor en su borde externo, extremo inferior y cara posterior. La grasa perirrenal , procedente de la extraperitoneal, se continúa por el hilio renal con la grasa del seno renal. Por fuera de la fascia renal, se encuentra la grasa pararrenal (cápsula de GEROTA), cuyo espesor es variable y aumenta de adentro hacia afuera, siendo más desarrollada por detrás del riñón. La particularidad que tiene esta grasa perirrenal es que en el estado fresco (vivo) es semifluida, como un aceite espeso en donde el riñón está flotando. Esta grasa de solidifica al fallecer. Es como un mecanismo de defensa que tiene el riñón El riñón se mueve con los movimientos respiratorios, al pasar de decúbito supino a posición erecta.

35



Medios de Fijación: Los Riñones están fijados por: la fascia renal, grasa perirrenal y pararrenal, vasos renales y el uréter (pedículo renal que lo sujeta muy bien). El riñón tiene que estar fijo ya que puede sufrir una torsión, una caída, una complicación vascular. Sin embargo tiene movilidad con los movimientos de la respiración y con los cambios de posición de decúbito a la posición erecta (3 cm. o un cuerpo vertebral). Irrigación: El Riñón está irrigado por: las arterias renales, que se originan de la aorta abdominal a la altura de L1-L2. La arteria renal derecha es mas larga que la izquierda y pasa por detrás de la vena cava inferior. Cada arteria renal: se divide cerca del hilio en dos ramas terminales, que emiten cinco arterias segmentarias terminales, que no se anastomosan y que irrigan a los segmentos del mismo nombre. Esta segmentación es importante, ya que al igual que en el hígado, permite extirpar quirúrgicamente segmentos del riñón. Al hacer una nefroctomía parcial se respeta el segmento vascular correspondiente.

1) La rama anterior o prepiélica emite:  Segmentaria superior (apical)  Segmentaria anterosuperior  Segmentaria anteroinferior  Segmentaria inferior. 2) La rama posterior o retropiélica: emite:  Segmentaria posterior.

Segmentación Renal : Cada riñón presenta:  

Por la cara anterior : un segmento superior (amarillo), un segmento anterior superior y anterior inferior y un segmento inferior. Por su cara posterior : un segmento superior, un segmento posterior y uno inferior.

36



Clínica: Son frecuentes las variaciones anatómicas de la irrigación del riñón: las arteria polares, abordan por los polos y proceden de la arteria renal o arteria aorta.

Drenaje Venoso En el seno renal existe un plano venoso prepiélico y otro retropiélico que se anastomosan y forman por fuera del riñón la vena renal, que desagua en la cava inferior. Se puede presentar duplicidad de la vena renal. A veces puede haber una vena renal doble Configuración Interna: Al corte el riñón presenta una zona central o sustancia medular y otra periférica o sustancia cortical. La sustancia medular presenta unas zonas triangulares, rojo oscuro llamadas pirámides de Malpighi. La sustancia cortical separa las pirámides de malpighi formando las pirámides de Bertín.

Inervación: La inervación del riñón provienen del plexo renal, formado por fibras de los esplácnicos torácicos, estos acompañan a todas las ramas de la arteria renal. Linfáticos: Los vasos linfáticos renales se ubican en relación a los vasos renales, se distingue un grupo anterior, medio y posterior; estos drenan en los linfonodos lumbares (aórticos).

   

  

Exámenes para estudio de riñón :  Ex. Pielografía endovenosa minutada: Se inyecta un medio de contraste y se toman placas radiográficas al minuto, a los 2, a los 3, a los 5, a los 10, a los 15, a los 20, alos 25, se toma una serie de placas seriadas en distintos tiempos, y uds van a ver que el medio de contraste se va a concentrar en el riñón y va a ir después drenando a través de la vía urinaria. Se van dibujando los cálices, los uretéres y en placas tardías el medio de contraste estará en la vejiga. Con esto se estudia si hay obstrucción de la vía urinaria, si hay alguna malformación de los conductos excretores, puede haber un cálculo, un tumor causando una obstrucción urinaria que trae como consecuencia un aumento de tamaño del riñón, una Hidronefrosis. Este examen ve la permeabilidad del conducto excretor. Ex. Arteriografía renal selectiva: Se ve el parénquima renal Ex. Arteriografía aórtica digital. Se eliminan todos los elementos indeseados y se ve con mayor nitidez la arteria Aorta abdominal y las arterias renales y sus ramas. Ex. arteriografía renal selectiva digital: Se eliminan todos los elementos indeseados y se examina sólo el árbol renal dentro del riñón Ex. Cistoscopia y Pielografía retrógrada o ascendente: Se puede acceder a la vejiga mediante una cistoscopía y mediante ella se puede cateterizar el uréter. En el punto de llegada del uréter a la vejiga puede hacerse una Pielografía Retrógrada, el medio de contraste se inserta directamente en el uréter en forma ascendente. Ex. TAC de abdomen, nivel L1. Ex. TAC. de abdomen, vista anterior (riñón y arteria renal). Ex. TAC. abdomen, reconstrucción 3D, vista oblicua (transplante renal).

Biopsia renal: Entre el borde externo de masa común y línea vertical que desciende de borde externo de 11° costilla, se traza una línea imaginaria vertical entre 12° costilla y cresta ilíaca y se punciona con aguja de FranklinSilverman en la unión de tercio superior con tercio medio.

37



Biopsia renal quirúrgica , incisión bajo 12° costilla, borde externo de masa común.

CONDUCTO EXCRETORIO Las vías de excreción del riñón: comienzan el seno renal, por tubos cortos o cálices menores (9 aprox), estos evacuan en troncos colectores llamados cálices mayores (son 3 superior, medio e inferior), los que se unen para formar la pelvis renal (presenta una porción intrarrenal y una extrarrenal). La pelvis renal se estrecha y continúa hasta la vejiga a través del uréter.

Irrigación: Las arterias de uréter provienen de las arterias renales (cálices y pelvis), testiculares u ováricas (porción abdominal e ilíaca del uréter) y aorta abdominal. También pueden provenir de: la ilíaca común, iliaca interna, vesical inferior (hombre), y uterina (mujer) (éstas últimas iirigan porción vesical del uréter). El uréter en un conducto: que sigue a la pelvis renal y termina en la vejiga. Mide 25 cm. de longitud y 3-5 mm. de diámetro. Cuando hay cálculos de tamaño mayor a ese se atascan y se producen Cólicos Renales (cálculos que se atascan en la vía urinaria) produciéndose fuertes dolores que se pueden irradiar hacia la región inguinal por los nervios Ilioinguinal e Hiliohipogástrico.

Posee dos estrecheces: en relación al estrecho superior de la pelvis y a la entrada de la pared vesical. Son los puntos donde se atascan los cálculos renales.

 

El uréter posee cuatro porciones:  Lumbar o Abdominal: Desde pelvis hasta bifurcación de la Arteria Ilíaca Común. 9 a 11 cms  Ilíaco: Cruce de los vasos ilíacos. 3 a 4 cms. Pélvico: segmento parietal y visceral, se dirige oblicuamente hacia medial hasta llegar a la vejiga. 13 a 14 cms. Vesical: Espesor de pared vesical. 10 a 15 mm. 38



Drenaje Venoso El drenaje venoso del uréter: las venas del uréter terminan en las vena renales, testiculares u ováricas. Vasos Linfáticos Los vasos linfáticos del uréter drenan en los linfonodos renales o llegan directamente al grupo lumbar (aórtico). Cuando hay tumores renales la diseminación es rápida a través del conducto torácico, pudiendo provocar metástasis hacia las vértebras lumbares, a los órganos periféricos, al peritoneo, Muchas veces el paciente se queja de dolor lumbar, y no es dolor de columna si no que es dolor por un tumor renal o por un cáncer de próstata que puede causar dolor en esta zona lumbar Inervación Los nervios de los uréteres provienen de los plexos renal, aórtico e hipogástrico superior (en relación a la Arteria Mesentérica Superior) e inferior (en relación a la Arteria Mesentérica Inferior). Las fibras aferentes viscerales transmiten el dolor y siguen en forma retrógrada a las fibras simpáticas hasta los ganglios espinales y segmentos T11 a L2, el dolor se ubica en el cuadrante inferior del lado afectado y se irradia a la región inguinal y genital (escroto y grandes labios). Clínica La litiasis renal y ureteral cuando compromete el flujo de la orina (uropatía obstructiva), se puede complicar con hidronefrosis (esto produce daño renal irreversible por lo tanto debe desobstruirse) o hidroureteronefrosis, infección urinaria alta o pielonefritis aguda. El examen de pielografía puede ser: endovenoso o ascendente. Se introduce medio de contraste desde el uréter hacia distal. Se establece una relación anatomoquirúrgica importante entre el uréter y el cruce de los vasos uterinos (intervención de histerectomía o cesárea).

Iatrogenia quirúrgica: en operación de histerectomía, al ligar los vasos uterinos sin tomar al uréter, se debe respetar el uréter porque puede haber un trauma o una sutura del uréter. Si se liga el uréter va a haber una Hidroureteronefrosis, donde la paciente no va a poder orinar después aumentando el volumen del riñón. El uréter puede ser dañado en forma iatrogénica, durante el procedimiento de cateterización, si hay un cálculo en el uréter, la punta del catéter puede desviarse rompiendo la pared del uréter y el medio de contraste sale hacia el peritoneo. Los cálculos renales se pueden sacar con un nefroscopio (forma endoscópica), a través de ultrasonidos (se bombardea la zona afectada con múltiples impactos de ultrasonidos rompiendo el cálculo en pequeños fragmentos que luego serán orinados), en forma quirúrgica cuando s on muy grandes con una Laparotomía La hipertrofia prostática benigna puede producir retención vesical (globo vesical) debido a obstrucción del orifico uretral por aumento de tamaño de la próstata. La persona orina un poco cada 2 horas y retiene mucha orina (más de un litro) la cual puede ascender produciendo complicación de hidroureteronefrósis. Ex. TAC. Abdomen, corte axial a nivel de L4 (umbilical). 39



Ex. RM. Abdomen, corte axial a nivel de L4 (umbilical). CLÍNICA DEL MOORE Absceso Perirrenal: Acumulación de pus en la fascia perirrenal. Este pus si se encuentra en el seno renal no puede extenderse más allá del hilio renal porque la inserción de la fascia en los vasos renales se lo impide. Nefroptosis: Movimiento anormal superior a 3 cms del riñón debido a que las hojas de la fascia renal no se unen íntimamente en el polo inferior del riñón, por lo tanto no hay una resistencia que sujete al riñón. En este caso las glándulas suprarrenales no se desplazan junto al riñón ya que la fascia las separa en 2 compartimientos distintos. En estos casos la distancia del uréter es la misma, sólo se acorta la distancia entre el riñón y la vejiga, el uréter se dobla o enrolla cerca de la vejiga. Trasplante de riñón: Se realiza en personas con insuficiencia renal crónica. El riñón dañado que se extrae se extirpa sin la glándula suprarrenal, mientras que el que se implanta se coloca sobre la fosa ilíaca para darle un medio de soporte y evitar movimientos o caídas. En cuanto a la irrigación, corresponde a ramas de los vasos Ilíacos Externos, la gran irrigación de esta zona es otra de las razones por las cuales el riñón se implanta aquí. Quistes Renales: Causan insuficiencia renal y se heredan como rasgo autosómico dominante. Estos quiste aumenta el tamaño del riñón y lo deforman. Los quistes pueden medir hasta 5 cms aprox. Vasos Renales Accesorios: Durante el desarrollo embrionario el riñón comienza a ascender hacia el lugar en que se ubican en estado adulto. A medida que va ascendiendo se irriga por distintas arterias de niveles inferiores, las cuales se van obliterando a medida que el riñón sube. Algunas estas arterias persisten y se denominan Accesorias, siendo las más comunes las que se ubican en los polos renales. Malformaciones Congénitas: El riñón en herradura es un riñón en forma de U que se sitúa a la altura de L3 a L5, no asciende más debido a la Arteria Mesentérica Superior, no presenta síntomas. Riñón Ectópico: Es un riñón que está fuera de posición debido a que durante el desarrollo embrionario no ascendió correctamente. En estos casos los uréteres son más cortos (cosa que la diferencia del de la nefroptosis donde hay un riñón caído). La ectopia Pélvica es aquella en donde el riñón está delante del Sacro. Litiasis Renal y Ureteral: Los cálculos tienden a ubicarse en la pelvis renal, en las estrecheces del uréter y en la vejiga. El cálculo se origina en el riñón y se desplaza hacia el uréter distendiéndolo. Esto puede causar una obstrucción total o parcial del flujo de orina trayendo como complicación el desarrollo de Hidronefrosis, Hidroureteronefrosis, Infección Urinaria y Peilonefritis aguda. El dolor producido se conoce como cólico ureteral y se puede expandir hacia la piel por los segmentos inervados por T11 a L2, hacia la ingle por los nervios adbominogenitales y hacia el muslo por el nervio Genitofemoral (L1-L2). Se pueden extraer mediante Endoscopía (nefroscopio), ultrasonidos y cirugía. Malformaciones Congénitas del Conducto Excretorio: Pelvis bífida (poseer 2 pelvis que luego convergen hacia un uréter), Uréter Bífido (2 uréteres que se unen cerca de la vejiga, o que desembocan cada uno en la vejiga), Uréter Retrocavo (que pasa por detrás de la VCI). Estos defectos se deben a la división del germen ureteral o divertículo Metanéfrico en estado embrionario.

40



VEJIGA VEJIGA

La vejiga, víscera hueca con paredes musculares robustas, es el reservorio que contiene la orina que llega de los uréteres. Se ubica dentro de la cavidad pélvica (en pelvis menor), separada de los huesos pélvicos por el espacio retropúbico, un espacio virtual debajo del peritoneo y sobre sale en abdomen cuando está distendida, pudiendo palparse en el hipogastrio. Sin embargo su ubicación y relaciones varían según su contenido, así cuando se llena pasa al abdomen y pelvis mayor, pudiendo ascender hasta el ombligo. Esta rodeada por tejido graso subcutáneo extraperitoneal, lo cual la hace bastante móvil, excepto su cuello, sujeto por ligamentos subprotaticos, en hombres, y pubovesicales en mujeres.

En el hombre: se sitúa por encima del suelo pélvico y de la próstata, por delante y por arriba del recto y de las vesículas seminales. El fondo se relacions con el recto. En la Mujer : se localiza por encima del suelo pélvico y por delante y debajo del útero y debajo de la vagina. En el recién nacido la vejiga es alargada de arriba hacia abajo, tiene forma piriforme, con su extremidad gruesa hacia abajo. Se ubica en el abdomen y entre los 6 años y la pubertad se desplaza a la pelvis menor. Pudiendo puncionarse sobre el pubis. La vejiga siempre contiene algo de orina y tiene una forma redondeada, en cambio la vejiga vacía presenta una forma tetraédrica con las siguientes caras:  Vértice (extremo anterior): Apunta hacia borde superior de la sínfisis del pubis, y cuando se llena asciende y es fácil de puncionar.  Cuerpo: entre el vértice y el fondo.  Fondo o base: Está formado por la pared, es algo convexa.  Cuello: Unión del fondo y superficies inferolaterales)  úvula de la vejiga: Es una proyección del trígono vesical presente envarones de eda d avanzada. La vejiga vacía presenta las siguientes caras:  superior  anteroinferior ,  posteroinferior o base. Además se le describe dos bordes laterales, un borde posterior y tres ángulos.

En la mujer la base de la vejiga está formada por el borde posterior, se relaciona en su tercio superior con el cuello del útero y el resto se relaciona con la vagina. En el límite posterior de la base de la vejiga, el peritoneo de la cara superior de este órgano se refleja sobre el útero y forma el fondo de saco vesicouterino. 41



En el Hombre la cara posteroinferior o base de la vejiga esta constituida por el borde posterior, mira hacia abajo y hacia atrás, es triangular. El vértice esta formado por orificio vesical de la uretra. La base se relaciona con: la próstata, vesículas seminales, porción ampular de los conductos deferentes (terminal, dilatada) y los uréteres. Entre los Conductos dereferente se forma el triángulo interdeferencial. A esta altura, sobre las próstatas y vesículas seminales se encuentra la fascia prostatoperitoneal o de Denonvilliers. Moore le describe, estando vacía, cuatro caras, una superior, dos inferolaterales y una posterior. Las caras inferolaterales contactan la fascia del músculo elevador del ano. Cuando la vejiga se llena la pared posterior se levanta, sus bordes se ensanchan y adopta una forma ovoide. Su capacidad fisiológica es de 250 - 300 cc. (dan deseos de orinar.), y su capacidad máxima es de 2-3 litros.

CLINICA En caso de Pelviperitonitis la Bolsa Vesicouterina y la Rectouterina o de Douglas se exploran mediante Laparotomía y tanto manual como visualmente. Estas regiones se lavan con suero fisiologico y aspiran con succión. El fondo de saco rectouterino de palpa con tacto rectal El lecho vesical: está formado a cada lado, por los huesos de pubis y por los músculos obturador interno y elevador del ano, y en la cara posterior por el recto en el hombre y la vagina en la mujer. Trigono Vesical o

La pared vesical está compuesta por tres túnicas: 1) Túnica externa conjuntiva (adventicia) 2) Túnica muscular (Músculo Detrusor): capa externa longitudinal, capa media circunferencial y capa interna longitudinal. Las fibras musculares del cuello crean el esfínter interno involuntario, en el varón estas fibras se continúan tejido fibromuscular de la próstata y en la mujer con la fibras musculares s de la pared de la uretra. 3) Túnica mucosa: tiene 3 partes lisas, alveolar y en columnas.

42



CLÍNICA Una cistoscopia permite mirar la vejiga, donde muchas veces pueden haber pólipos u tumores pequeño (3-4mm), que pueden causar la muerte. Los orificios ureterales se colocan a 2,5 cm. uno de otro y a 2-3 cm., por detrás y por fuera del orificio uretral. Cuando la vejiga está vacía al delimitar los orificios ureterales y uretral se forma el Trígono Vesical o de LIEUTAUD. La celda vesical en la mujer : contiene la vejiga envuelta en peritoneo y las fascias perivesicales. Está formada por arriba, por el peritoneo que cubre la cara superior de la vejiga, por debajo y por delante tenemos la fascia umbilicoprevesical, por debajo y por detrás la lámina vesicovaginal. CLÍNICA Se pueden producir Fistulas Vesicovajinales, la mujer puede orinar por la vagina o por el resto Fistulas Recto vaginal y se eliminan deposiciones por la vagina. La celda vesical en el hombre: Está formada por arriba, por el peritoneo que cubre la cara superior de la vejiga, por debajo y por delante, por la fascia umbilicoprevesical (por donde pasa el plexo venoso y arterial prevesical), por debajo y por detrás, por la fascia prostatoperitoneal (Denonvilliers), esta fascia delimita vejiga, próstata y recto. La facias Prostatoperitoneal actua como barrera impidiendo la metastasis del cancer de vejiga o próstata al tubo digestivo la fascia

En Varones en peritoneo pasa: Desde pared anterior del abdomen Encima del pubis Sobre cara anterior de vejiga Sobre extremo superiores de vesículas seminales En cara posterior, tapizando bolsa rectovesical y porción superior del recto En la cara posterior superior (Mesocolon sigmoide)

En Mujeres el peritoneo pasa: Desde pared anterior del abdomen Encima del pubis Sobre cara anterior de vejiga Desde vejiga al útero, creando la bolsa vesicouterina* Sobre fondo y cuerpor del útero, parte posterior del fornix y parte posterior de vagina. Entre recto y útero, creando la bolsa rectouterina Sobre cara anterior y lateral del recto En la cara posterior superior (Mesocolon sigmoide)

*La bolsa vesicouterina (entre vejiga y útero)

IRRIGACIÓN y VASCULARIZACIÓN La vejiga está irrigada por Inferolateralmente Arteria Vesical Inferio  Inferoposteriormente (Varón) Ramas vesicales de Arteria Hemorroidal, Próstatica, y  Vesicodeferencial y Arteria Vesicales inferiores (Mujer) Ramas de la Arterias Uterinas y Vaginales Inferoanteriormente Arteria Vesical Anterior que es rama de la pudendo interna  Superiormente Ramas de la Arteria Obturatriz y porción de la arteria umbilical.  Anterosuperior Arteria Vesicales superiores (Ramas de la Iliaca Interna) 

s

43



Drenaje Venoso Las paredes de la vejiga: termina en una rica red venosa superficial. Estas venas drenan hacia delante en las venas del Plexo Prevesical de Santorini, a los lados en los plexos vesicoprostáticos y por detrás en el plexo seminal. Finalmente las venas eferentes de estos plexos y las venas vesicales terminan en las venas hipogástricas o antiguamente llamada Vena iliaca interna Hombre: Plexo Venoso vesical se una el Plexo Venoso Prostático, en el fondo de la vejiga y próstata, vesículas seminales, conductos deferentes y extremo terminal de los Uréteres. Desembocan en las venas Vesicales internas. Mujer: Plexo Venoso vesical se comunican con el Plexo Venoso Vaginal o Uterovaginal. Los vasos linfáticos de la vejiga en la cara superior terminan en los Linfonodos Ilíacos Externos, siguen los vasos hacia la arteria iliaca externa, también pueden desaguar en los linfonodos hipogástricos o en los ilíacos primitivos. La linfa del cuello de la vejiga termina en los linfonodos Sacros o Iliacos Comunes. Los del Fondo se dirigen a los Linfonodos Iliacos Internos.

44



La inervación parasimpática de la vejiga: proviene de los nervios esplácnicos de la pelvis. Tienen efecto motor sobre el músculo detrusor, lo que contrae la vejiga e inhiben el esfínter interno. La inervación simpática de la vejiga: está dada por los nervios T11 a L2. Las fibras sensitivas del dolor siguen, en la porción interna a las fibras parasimpáticas y en la cara superior a las fibras simpáticas. Todos los nervios llegan a la vejiga como plexo vesical, este plexo se continúa con el plexo hipogástrico inferior.

Vejiga Neurogénica: la persona pierde la invervacion de la vejiga, no la controlan pudiendo orinarse.

Exámenes de Vejiga Uropatia obstructicvas: la vejiga se obstruye y no se puede vaciar. Puede causarse por cálculos vesicales, polipos, tumores, uterocele (desprendimiento del cuello cervical del útero que comprime la vejiga), cuerpos extraños. Cistouretrografía bajo pantalla radioscópica: Permite estudiar la permeabilidad, malformaciones, dilataciones, diverticulos, lesiones, fistulas. Punción Vesical: En recién nacidos se emplea un recolector de orina(difícil pues no controlan el esfínter). Vejiga en recién nacidos esta en la cavidad abdominal, entonces se puede hacer una “punción ciega supravesical”, uno o dos horas luego de que haya orinado. En adultos se catateriza la vejiga, con una cistostomia. ultrasonografía (ECO) pelviana: detecta cuerpos extraños, cálculos.

URETRA MASCULINA URETRA MASCULINA La uretra es el conducto excretor de la vejiga, en el hombre es un tubo muscular de 18-20 cm. de longitud, este es ventajoso porque rara ves presenta infecciones urinarias, no así en la mujer. Se extiende desde el orificio uretral interno de la vejiga hasta el orificio uretral externo en la punta del glande. Por la uretra también sale el esperma y secreciones glandulares. En estado de flacidez del pene presenta dos curvaturas: ángulo subpubiano y ángulo prepubiano. La uretra presenta cuatro porciones: 1) preprostática (cuello de la vejiga) 2) uretra prostática 3) uretra membranosa 4) uretra esponjosa. 45



1) Uretra Prepostática (1 a 1,5 cm), se extiende casi vertical desde el cuello de la vejiga a cara superior de la próstata. 2) Uretra prostática (2,5-4 cm.), se extiende a los largo de la próstata. Es la porción más ancha y dilatable de todas, termina en el esfínter uretral externo. Posee, en la porción mas elevada una cresta uretral, que presenta a cada lado el seno prostático. En la parte central de la cresta se observa el colículo seminal con un orificio en hendidura que se abre al utrículo prostático (vestigio del conducto uterovaginal, que en la mujer constituye el esbozo del útero y parte de la vagina). Hay una abertura sobre o dentro del utrículo el conducto eyaculador . 3) La uretra membranosa: atraviesa el esfínter uretral externo y la membrana perineal, mide 1,2 cm. de longitud, es la porción más estrecha y menos distensible de la uretra. Aquí se ubica el ángulo subpubiano 4) La uretra esponjosa: mide 12 cm. de longitud, presenta pliegues longitudinales, que se presentan hacia la raíz del pene y también presenta unas depresiones tubulares llamadas lagunas de MORGAGNI, las más grandes a su vez se denominan foramina (10-12) y las pequeñas foraminula (más numerosas). Una perforación prostáticas extravasa orina a todas la cubiertas del pene y escroto y región perineal, puede ocurrir con sangramiento, esto genere hematomas de hasta 1L de sangre.

Uropatias obstruítivas: desde adenoma prostático benigno, hasta tumores prostáticos, neoplasia de la uretra, divertículos, papilomas, estrecheces de la uretra distal Malformaciónes a niveles niveles de la la uretra: Ppueden ser Epispadia o Hipospadia , estas son malformación congénita del pene, en que la uretra no se sitúa en su posición correcta, y puede salir el meato uretral en qualquier sitio. La epispadia es cuando la uretra, el agujero, sale por la parte de arriba, como si el pene estuviera al revés. E Hipospadia perforaciones por debajo.

IRRIGACIÓN y VASCULARIZACIÓN La uretra masculina está irrigada: en sus dos tercios proximales por las ramas prostáticas de las arterias vesicales inferiores medias. Las venas homónimas siguen el trayecto inverso l infonodos ilíacos internos y algunos directamente en los linfonodos ilíacos Los vasos linfáticos desaguan en los linfonodos externos. pr ostático, del sistema sistema nervioso autónomo. au tónomo. Este plexo se La innervación deriva del Nervios pudendo y del plexo prostático, origina de la parte inferior del Plexo Hipogástrico Inferior.

URETRA FEMENINA URETRA FEMENINA La uretra femenina: se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, mide 4 cm. de longitud por 6 mm. de diámetro. La uretra junto con la vagina atraviesa el diafragma de la pelvis, el esfínter uretral externo y la membrana perineal. El punto más estrecho y menos dilatable es el orificio inferior o meato, que se encuentra en el vestíbulo de la vagina, directamente delaten del orificio vaginal. 46



Las glándulas uretrales se ubican en la porción superior de la uretra. Existe un grupo de glándulas parauretrales (homólogas a la próstata), abundante en la porción superior, que terminan en dos conductos parauretrales (de SKENE) uno a cada lado, cerca del orificio uretral externo. Además existen dos Glandulas de Skene que se encuentran en la parte distal, cerca del meato externo. Existen Glandulas de Bartolino o Bulbovaginales, que cuando se inflaman de produce Bartonilitis. IRRIGACIÓN y VASCULARIZACIÓN La irrigación arterial de la uretra uretr a femenina está dada por las arterias: pudenda externa y vaginal. El drenaje venoso: sigue el trayecto inverso Los vasos linfáticos drenan en los linfonodos sacros e ilíacos internos, alguno llegan a los Ganglios Inguinales. La innervación proviene del Nervio Pudendo.

PROSTATA PRÓSTATA La próstata es un órgano glandular que rodea en el hombre la parte inicial de la uretra. ur etra. Tiene forma triangular, pesa cerca de 25 gr., Si la próstata pesa más de 25 gr. se diagnostica una Prostatomegalia Prostatomegalia.. Se sitúa por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, por delante del recto y por detrás de la sínfisis pubiana. Mide 2,5-3 cm. de alto, sus diámetros anteroposterior y transversal en la base miden 25 y 40 mm. Rodea la uretra y posee una cápsula fibrosa densa, envuelta por una vaina prostática fibrosa que se continúa con los ligamentos puboprostaticos.

Posee: Base: Relacionada con el cuello de la vejiga Vértice: En contacto con la cara superior de del esfínter uretral y músculos perineales profundos Cara muscular anterior : Fibras musculares traversas, continuadas con el esfínter uretral. Separado de sínfisis púbica por grasa retroperitoneal del espacio retropúbico. Cara posterior : relacionada con ampolla del recto. Caras Inferolaterales: Relacionas con músculo elevador del ano.

Se le distinguen 4 lobulos : Lóbulo anterior o Istmo delante de la uretra. Es casi en su totalidad fibromuscular. Lóbulo posterior : detrás de la uretra y debajo de los conductos eyaculadores. Se palpa mediante tacto rectal Lóbulos laterales: a cada lado de la uretra Lóbulo medio (mediano): Entre uretra y conducto eyaculador. Los conductos prostáticos se abre a los lados de lo senos prostáticos, y el liquido prostático aporta un20% del volumen del semen.

IRRIGACIÓN y VASCULARIZACIÓN Irrigada po Arterias Prostaticas que son ramas de: - Arteria Iliaca Interna - Arterias vesicales inferiores y medias. - Arteria Pudenda - Arteria Rectal Media Cuando hay estado de excitación y erección se produce un aumenta de irrigación prostática y la próstata aumenta de volumen, comprimiendo el uréter prostáticos, razón por la cual no se puede orinar

Drenaje Venoso: El Plexo venoso prostático, ubicado entre la cápsula fibrosa de la próstata y vaina prostática, drena en el Plexo venoso Vesical. 47



Los Vasos Linfaticos van hacia Linfondos Iliacos internos y Sacro y algunos directamente a los linfonodos iliacos externos. Inervación: Parasimpático: Nervios esplácnicos de la pelvis Simpático: Plexo Hipogástrico

ORGANOS GENITALES MASCULINOS Órganos Genitales Masculinos El aparato genital del hombre se compone esencialmente de dos partes Un órgano glandular, el testículo, encargado de la elaboración del líquido fecundante, la esperma Conductos destinados a transportar este líquido a la bolsa copulatriz de la mujer y que constituye las vías espermáticas Además se añade: Las bolsas o escroto Un órgano copulador, el pene Glándulas Anexas (Próstata y Glándulas de Cowper)

Testículos Los testículos son 2 órganos glandulares, situados bajo el pene, en el escroto. Tienen forma ovoide, aplanado a los lados y su eje mayor es oblicuo de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. Pesa aprox. 20 gr. y mide 4-5 cm. de longitud, 2,5 cm. de espesor y 3 cm. de altura. El testículo izquierdo cuelga más abajo que el testículo derecho Presenta:

2 caras: Externa e Interna Cara Externa: Convexa, está en relación con el epidídimo hacia arriba, a lo largo del borde superior del testículo (está separada del cuerpo por el fondo de saco interepidídimo-testicular, dependiente de la vaginal) Cara Interna: Casi plana, está cubierta por la serosa vaginal, excepto cerca del borde superior 2 bordes: Postero-Superior y Antero-Inferior Borde Postero-Superior: Recto, se relaciona con el epidídimo y con los vasos del cordón. En su parte media se encuentra el hilio del testículo Borde Antero-Inferior: Convexo, es libre y se relaciona con la serosa vaginal. 2 extremos: Anterior y Posterior Extremo Anterior : Está cubierto por la cabeza del epidídimo. En este extremo o en el surco que separa la cabeza del epidídimo y el testículo se presenta un pequeño cuerpo ovoide llamado HIDÁTIDE SÉSIL DE MORGAGNI (vestigio del extremo superior del conducto de Müller). Extremo Inferior : Unido al escroto por el ligamento escrotal del testículo). 48



El testículo está rodeado por una membrana fibrosa llamada ALBUGÍNEA, la que le da al testículo un color blanco azulado. La albugínea mide 1 mm. de espesor, engrosada en la mitad anterior de borde superior (cuerpo de HIGHMORE). El epidídimo también está rodeado de una albugínea, pero ésta es más tenue y menos resistente que la del testículo.

El Cuerpo de Highmore en un corte vertical es triangular, de base superior. Del vértice y caras laterales se desprenden numerosos tabiques y dividen el testículo el lóbulos, estos tiene forma piramidal (250-300) y están constituidos por los conductillos seminíferos (longitud de 0,3 a 1,75 m., 1 - 4 por cada lóbulo).

Vías Espermáticas Las vías espermáticas constituyen las vías de excreción del esperma testicular, se extiende desde los conductillos seminíferos a la uretra.

Las vías espermáticas están constituidas por los siguientes segmentos: los tubos rectos, la red de Haller o red testicular (rete testis), los conos eferentes, el conducto epididimario, el conducto deferente, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores. Los tubos rectos: son los conductos excretores de los lóbulos. Llamados as por su dirección, son muy cortos y poco después de su origen se introducen en el cuerpo de Highmore y se pierden en la red de Haller. La red de Haller o red testicular: Formada por red de tubos rectos, está situada en pleno cuerpo de Highmore. Los conductos eferentes o cono eferente: unen la red testicular al epidídimo, nacen de la red de Haller. En número de 9 a 12, se desprenden de la albugínea, penetran en la cabeza del epidídimo y desembocan individualmente en la porción inicial del conducto ependimario. La longitud del conducto es aprox. 15 cm. pero se apelotona sobre si mismo de manera que viene a presentar en su conducto la forma de un pequeño cono (de ahí su nombre) de aprox. 15 mm. El epidídimo: se localiza en el borde posterosuperior del testículo, presenta 3 partes: cabeza, cuerpo y cola; mide 5 cm. de longitud y es mas voluminoso en la cabeza. Del extremo anterior de la cabeza se desprende en ocasiones la hidátide pediculada de Morgagni, estrecha en su origen y abultada en su extremo libre. El epidídimo esta constituido por un conducto muy flexuoso (extendido mide 6 m de longitud por 0,3 mm. de diámetro). El Conducto deferente: comienza en la cola del epidídimo y termina en el punto de unión de la vesícula seminal y el conducto eyaculador. Es de consistencia firme, Mide aprox. 40 cm. de longitud y su diámetro es de 2 mm. (la luz 49



0,5 mm.), en el último segmento denominado ampolla el diámetro es 2-3 veces mayor. El conducto deferente presenta cinco porciones: epidídimo testicular, funicular, inguinal, ilíaca y pélvica.

La porción epididimotesticular : nace de la cola del epidídimo, se dirige hacia arriba y hacia delante por el borde superior del testículo a lo largo de la cara interna del epidídimo, no está cubierto por la vaginal*. La porción funicular : en este segmento está contenido en el pedículo de las bolsas, forma parte del cordón espermático y a este nivel de puede hacer vasectomía. El cordón espermático: está formado por: conducto deferente, arterias espermática y deferencial, plexos venosos anterior y posterior, vasos linfáticos y ligamento de CLOQUET (obliteración del conducto vaginoperitoneal) La porción inguinal: penetra el conducto inguinal por el orificio inguinal superficial, lo recorre en toda su extensión, presenta las mismas relaciones que en la porción funicular y se pone en contacto con los nervios iliohipogástrico y un ramo genital del genitocrural (por delante), la arteria funicular baja por detrás. La porción ilíaca: desde el orificio profundo del conducto inguinal, cruza los vasos ilíacos externos, pasa por la cara interna de estos y desciende luego a la cavidad pélvica. La porción pélvica comprende los segmentos: laterovesical y retrovesical. En su trayecto retrovesical los conductos deferentes están adosados a la vejiga por el peritoneo, más abajo recorren el espesor de la fascia prostatoperitoneal. La ampolla del conducto deferente está en relación: por delante, con el fondo de la vejiga; por detrás con el recto, por fuera con las vesículas seminales. Por dentro las 2 ampollas están separadas entre sí por un espacio triangular de base superior y vértice inferior, el triangulo interdeferencial.

50



*Vaginal: Normalmente, el conducto vaginal, también llamado conducto vaginoperitoneal, se alarga a través del conducto inguinal y desciende en las bolsas escrotales que se forman por delante de el. Se pueden distinguir en este conducto dos partes: una superior, funicular, en relación con el cordón, al que envuelve; otra inferior, que cubre al testículo. En el nacimiento, la porción funicular del conducto vaginoperitoneal se oblitera y la parte inferior, ensanchada y relacionada con el testículo, persiste y forma la vaginal. Cuando la porción funicular del conducto vaginoperitoneal se oblitera, se conserva únicamente como vestigio de este conducto un tracto fibroso, el Ligamento de Cloquet.

Vasectomía: Extirpación bilateral de un segmento del conducto deferente, para inducir la esterilidad en el varón.

Las vesículas seminales: son dos reservorios membranosos en los cuales se acumula el esperma en el intervalo entre eyaculaciones, se comunican con el extremo distal de los conductos deferentes. En las vesículas seminales se distingue un

cuello, un cuerpo y un fondo. Miden 5-6 cm. por 15 mm. de ancho. Es un conducto tortuoso flexionado sobre sí mismo, el espesor de las paredes es algo menor que los conductos deferentes.

Los conductos eyaculadores se extienden desde la terminación de los conductos deferentes y el origen de las vesículas seminales a la porción prostática de la uretra. Miden 2,5 cm. de longitud, el diámetro de la luz es cónico 1-2 mm. en su base y 0,5 mm. en su terminación. Su pared es delgada. Los conductos eyaculadores terminan en el VERU MONTANUM, a cada lado del orificio del utrículo prostático. 51



El testículo está irrigado por la arteria espermática El epidídimo: por la arteria espermática y deferencial Las vesículas seminales y conductos eyaculadores: por la arteria vesical inferior, la prostática, la hemorroidal media y por las ramas vesicular y deferencial de la vesiculodeferencial. Las venas testiculares: salen del testículo y epidídimo y forman la red venosa llamada PLEXO PAMPINIFORME , formado por 8-12 venas por delante del conducto deferente y que rodean la arteria testicular (ayuda a mantener temperatura constante). La vena testicular izquierda se origina en el plexo pampiniforme y termina en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha tiene origen semejante pero drena en la vena cava inferior. Los vasos linfáticos de testículo y epidídimo drenan en los linfonodos lumbares (aórticos laterales). Los linfáticos de los conductos deferentes y vesículas seminales: terminan en los linfonodos ilíacos externos e hipogástricos. La inervación del testículo procede de: 1) Plexo solar, por medio del plexo espermático. 2) Plexo hipogástrico por medio del plexo vesiculodeferencial (vesículas seminales y conductos eyaculadores). Las envolturas del testículo están formadas por : 1) Piel o escroto 2) Dartos (músculo liso, tejido conjuntivo y elástico) 3) Túnica celular subcutánea: Fascia de Cooper 5) Túnica muscular: Expansión del Músculo Cremáster 6) Túnica fibrosa profunda (evaginación de la fascia transversalis) 7) Túnica vaginal: Membrana serosa, dependiente del peritoneo, que presenta una hoja parietal, una hoja visceral y una cavidad. Persistencia del proceso vaginoperitoneal: La obliteración de la parte funicular del conducto vaginoperitoneal puede ser incompleta, y en este caso persiste un segmento de este conducto abierto tanto hacia arriba en la cavidad peritoneal como hacia abajo en la vaginal. También puede estar cerrado en sus dos extremos. A veces el conducto vaginoperitoneal persiste permeable en toda su extensión y si los órganos intraabdominales se introducen en este conducto, la hernia así producida se llama hernia inguinal congénita.

Criptorquidia: Falta de descenso testicular, puede ser unilateral o bilateral. La criptorquidia se refiere a la falta del testículo en la bolsa escrotal por encontrarse este en cualquier parte de su recorrido normal, y puede ser abdominal o inguinal. Cuando el testículo se encuentra en cualquier otro lugar, en posiciones que no corresponden a su trayecto normal, hablamos de ectopia testicular . 52



Hidrocele: Presencia de exceso de líquido dentro del proceso vaginal persistente (véase vaginal unas páginas mas arriba). Es una malformación congénita que puede acompañarse de una hernia indirecta. Hidrocele testicular (simple): Se limita al escroto y distiende la túnica vaginal Hidrocele del cordón: Queda confinado al cordón espermático y distiende la porción persistente del tallo del proceso vaginal Método de diagnóstico: Transiluminación, transmisión de luz al lado engrosado del escroto (en un cuarto oscuro), una transmisión de luz con destello rojo indica exceso de líquido seroso dentro del escroto. Hematocele: colección de sangre en la túnica vaginal. Varicocele: El plexo pampiniforme venoso se dilata (várices) y se torna tortuoso originando un varicocele que sólo suele verse cuando el hombre se levanta o hace algún esfuerzo abdominal; este aumento de tamaño desaparece casi siempre con el decúbito. Las varicoceles generalmente ocurren debido a las válvulas defectuosas de la vena testicular, aunque problemas renales o de la vena renal determinan distensiones en las venas pampiniformes.

Pene El pene es órgano de la copulación en el hombre , se fija por encima de las bolsas y por delante de la sínfisis púbica. Su forma y dirección difieren según el estado de flacidez o de erección. El extremo posterior del pene se fija en la sínfisis pubiana y al pubis por el ligamento suspensorio; y a las ramas isquiopubianas por los cuerpos cavernosos. Mide aprox. 10x9 cm. (flacidez) y 15x12 cm. (erección) [largo x circunferencia]

53



El pene está constituido por: órganos eréctiles (cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso, el glande), y por sus envolturas. Los cuerpos cavernosos son dos y se extienden desde las ramas isquiopubianas al glande. El cuerpo esponjoso es un órgano impar, medio y eréctil que envuelve a la uretra anterior, el extremo posterior o bulbo se relaciona con las glándulas de COWPER. Los órganos eréctiles están envueltos por cuatro capas, son desde la superficie a la profundidad: PIEL (fina pigmentada y móvil) DARTOS PENEANO, que se continúa con el DARTOS DE LAS BOLSAS (Fibras musculares lisas) CAPA CELULAR (contiene vasos y nervios superficiales) ENVOLTURA FIBROELÁSTICA (fascia penis): Hoja elástica El prepucio: es un repliegue cutáneo que reviste el glande (estrechez: fimosis). La irrigación superficial del pene está dada por: las arterias pudendas externas, perineal superficial y dorsal del pene. La irrigación profunda procede de ramas de la pudenda interna: cavernosas, bulbares y uretrales; y arterias dorsales del pene, para las formaciones eréctiles. Las venas superficiales van a la vena dorsal superficial y luego a la safena interna. Las venas profundas van a la dorsal profunda y finalmente al plexo de Santorini. Los vasos linfáticos superficiales del pene: drenan en los troncos colectores que siguen a la vena dorsal superficial y terminan en los linfonodos inguinales del grupo superointerno. Los linfáticos profundos del pene: drenan en los colectores a lo largo de la vena dorsal profunda, finalmente terminan en los linfonodos inguinales superficiales y profundos o directamente en los ilíacos externos retrocrurales. La inervación del pene: proviene del nervio pudendo (S2-S4) cuya rama terminal es el nervio dorsal de pene (inerva piel y glande); rama genital del genitocrural y rama perineal superficial. La inervación órgano vegetativa: procede del plexo hipogástrico Próstata. La próstata es un órgano glandular que rodea en el hombre la parte inicial de la uretra. Se sitúa por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, por delante del recto y por detrás de la sínfisis pubiana. Mide 2,5-3 cm. de alto, sus diámetros anteroposterior y transversal en la base miden 25 y 40 mm. 54



Posee una cápsula fibrosa envuelta por una vaina prostática que se continúa con los ligamentos puboprostáticos.

Tiene consistencia dura (eminencia tenar tensada). La celda prostática está limitada por : Delante: lámina pre-prostática Detrás: fascia prostatoperitoneal A los lados: fascias laterales de la próstata Por abajo: plano medio del periné, hoja superior de la fascia perineal media. Por arriba: vejiga y tejido conjuntivo que la separa. La próstata presenta cinco lóbulos, dos lóbulos laterales, un lóbulo posterior, un lóbulo medio (en relación al cuello de la vejiga) y un lóbulo anterior o ISTMO (poco o ningún tejido glandular) Dos tercios contienen tejido glandular y un tercio tejido fibromuscular:

Hipertrofia prostática benigna y obstrucción urinaria baja, con hidroureteronefrosis: La próstata, a partir de edades medianas experimenta un aumento de tamaño (hipertrofia prostática). La próstata hipertrófica se proyecta dentro de la vejiga urinaria e impide la micción, al alterar la uretra prostática. Casi siempre el lóbulo que mas crece es el lóbulo medio, que obstruye el orificio uretral interno. (Cuanto mas esfuerzo hace la persona, mas obstruye la próstata a la uretra)

La HPB afecta a un gran numero de varones de edad avanzada y es una causa frecuente de obstrucción uretral, que se caracteriza por nicturia (necesidad de orinar por la noche), disuria (dificultad o dolor durante la micción) y tenesmo (deseo imperioso de orinar)

55



Cáncer prostático: Es frecuente en varones mayores de 55 años. Durante el tacto rectal, la próstata cancerosa se nota dura y, a menudo irregular. En los estadios mas avanzados las células cancerosas metastatizan a los ganglios linfáticos iliacos internos y sacros, ganglios mas remotos y huesos. Su diseminación, puede dar dolor irradiado a columna lumbar. Glándulas de Cowper Son dos glándulas del tamaño de un hueso de cereza, se localizan posterolateral a la porción membranosa de la uretra, en el espesor del músculo transverso profundo o en la parte posteroinferior del músculo esfínter de la uretra (membrana perineal). Los conductos atraviesan el bulbo, miden 3-4 cm. de longitud y terminan en la uretra, a nivel de la parte anterior del fondo de saco del bulbo.

ORGANOS GENITALES FEMENINOS ORGANOS GENITALES FEMENINOS 1. ORGANOS GENITALES INTERNOS Vagina Útero Trompas uterinas Ovarios 2. ORGANOS GENITALES EXTERNOS 1. VAGINA DEFINICION : Tubo músculo membranoso DIMENSIONES : 7-9 cm de largo UBICACIÓN: desde el cuello del útero al vestíbulo (hendidura entre labios menores) CONTENIDO: Orificio uretral externo Orificio vaginal Aberturas de 2 glándulas vestibulares mayores FUNCION: Conducto fluido menstrual Parte inferior del conducto pélvico ( canal del parto) Recibe pene y eyaculado en acto sexual Comunica con conducto cervical superiormente (desde el istmo del útero al orificio externo del mismo) y con el vestíbulo inferiormente CONFIGURACIÓN 2 Caras: Anterior o Posterior Bordes Laterales Fórnix: Extremo superior de la vagina, más o menos circunferencial que rodea el cuello del útero. Extremo Inferior: o Himen: Una membrana cerrada (en algunos casos) que puede tener distintas variantes anatómicas. o Columnas Vaginales: Columnas verticales que son repliegues de mucosa. PAREDES Túnica Serosa Túnica Media: Fibromuscular Túnica Mucosa CARACTERISTICA : Sus paredes anterior y posterior se encuentran normalmente unidas en forma de H (en una vista transversal) MUSCULOS ASOCIADOS Pubovaginal Esfínter uretral externo Esfintes uretrovaginal Esfintes bulbosponjoso RELACIONES Anterior: fondo de vejiga urinaria y uretra 56



Lateral: ano, fascia pélvica visceral y uréteres. La fascia visceral de la pelvis forma condensaciones fibrosas que se continúan con el paracérvix y anclan el fórnix vaginal, a la pared lateral de la pelvis y a la cara pélvica del hueso sacro. Posterior: conducto anal, recto y fondo de saco rectouterino Los bordes laterales están cruzados en la unión de su 1/3 medio con el 1/3 inferior por el músculo pubovaginal por encima del diafragma pélvico. La fascia visceral de la pelvis forma condensaciones fibrosas que se continúan con el paracérvix y anclan el fórnix vaginal, a la pared lateral de la pelvis y a la cara pélvica del hueso sacro. IRRIGACION : arterias uterinas en la parte superior arterias vaginales en la parte media arterias rectal y pudenda en la parte inferior RETORNO VENOSO Venas vaginales forman los plexos venosos vaginales a lo largo de los lados de la vagina y dentro de la mucosa. Drenan en plexos venosos uterovaginales que luego desembocarán en o Vena iliaca interna (venas uterinas)  HACIA ARRIBA o Plexo venoso rectal (venas hemorroidales)  HACIA ATRÁS o Plexo venoso vesical (venas vesicales)  HACIA DELANTE DRENAJE LINFATICO Superior: Ganglios Linfáticos iliaco externo e interno Medio: Ganglio Linfático iliaco interno Inferior: Ganglio Linfático iliaco común y sacros Orificio exterior: Ganglio Linfático inguinales superficiales CLINICA Distensión Vaginal: Cuando se encuentra distendida. Puede ser en sus distintas paredes o Posterior: su distención permite la palpación del promontorio sacro o Anteroposterior: en el proceso del parto facilita la salida de los hombros del feto o Lateralmente: su distención se encuentra limitada por espinas ciáticas y ligamentos sacroespinosos Examen digital: permite palpar estructuras internas, el pulso de la arteria uterina e irregularidades de los ovarios Fístula vaginal: Son roturas de la luz vaginal hacia estructuras adyacentes como uretra, recto, vagina y periné formando aperturas comunicantes por donde puede circular materia fecal, orina, etc. Culdoscopía y culdocentesis: la primera es n procedimiento invasivo de examen de ovarios y trompar uterinas atravesando la parte posterior del Fórnix vaginal. La segunda es la punción que permite drenar abscesos pélvicos -

2. UTERO (O MATRIZ) DEFINICION : Órgano muscular profundo de paredes gruesas. Tiene forma de pera FUNCION: Desarrollo del embrión y feto. Suministra la fuerza para su expulsión en el parto UBICACIÓN: En la Pelvis menor El cuerpo encima de la vejiga El cuello entre la vejiga y el recto Se encuentra - Antiverso: anterosuperiormente se encuentra inclinado respecto al eje vaginal - Antiflexo: inclinado anteriormente respecto al cuello DIMENSIONES : 7,5 cm de largo, 5 cm de ancho, 2 cm de grosor. 90 g de peso (según Dr. Coloma 50 g) CONFIGURACIÓN EXTERNA está dada por: Cuello: Parte inferior y más angosta. Istmo Cuerpo Fondo o Base: Parte superior. Cara anterior y posterior o Cara anteroinferior o vesical: Está separada de la vejiga por la reflexión del peritoneo. o Cara posterosuperior o intestinal: cubierta por el peritoneo de la vagina antes de reflejarse sobre el recto para formar la excavación rectouterina. Vértice: En el extremo inferior. Bordes Laterales. Cada borde está en relación con el ligamento ancho. Da inserción, cerca de su extremo superior a las trompas, e inmediatamente por debajo, a los ligamentos redondos del útero y uteroovárico por detrás. El peritoneo reviste ambas caras del útero. A lo largo de la pared lateral de la pelvis forman los ligamentos anchos. Los cuales forman con el útero un septo transversal y dividen la cavidad pélvica. Las dos hojas del ligamento ancho 57



se continúan una con otra en el borde libre que contiene las trompas, pero divergen en su base inferior que corresponde al piso pélvico. CONFIGURACIÓN INTERNA está dada por: Cavidad uterina: Posee una porción corporal y una porción cervical. “Árbol de la vida”: En la cavidad cervical, hay unos pliegues de la mucosa que forma rugosidades, y estas reciben el nombre del árbol de la vida. Cuernos Uterinos o ángulos: Prolonga la cavidad, va uno a cada lado y se comunican con las trompas. Orificio interno Conducto Cervical Orificio Externo ESTRUCTURAS Cuerpo (2/3 partes): Se mueve libremente entre las capas del ligamento ancho (conformado por mesovario, mesosálpinx y mesometrio que es mesenterio que une estas estructuras con las paredes) o Fondo uterino: parte redondeada situada superiormente a los orificios de la trompa uterina o Istmo del útero: segmento que separa cuerpo de cuello (posee 1 cm de largo) Cuello (1/3 parte): llamado también como cérvix. Posee 2,5 cm de longitud o Parte supravaginal: ubicada entre el istmo y vagina. Se encuentra separado Anteriormente de la vejiga por tejido conectivo laxo  Posteriormente del recto por fondo de saco rectouterino  o Parte vaginal: la cual protruye dentro de la vagina envolviendo el orificio externo del útero y a su vez se encuentra envuelto por el Fórnix vaginal CAVIDAD: Mide 6 cm de longitud. Presenta los cuernos uterinos que se ubican en la región superolateral de la cavidad. Es el lugar de entrada de las trompas CAPAS: Perimetrio: serosa. Es peritoneo sostenido por tejido conectivo Miometrio: músculo liso. En él están las principales ramas de nervios y vasos. Su contracción es estimulada hormonalmente para dilatar el orificio cervical Endometrio: mucosa interna. Adherida a miometrio subyacente Participa en el ciclo menstrual La cantidad de tejido en el cuello es menor que en el cuerpo predominando una estructura fibrosa (presenta colágeno, músculo liso y elastina) LIGAMENTOS El ligamento redondo desde el borde del útero, cruza los vasos iliacos externos, contornea el borde lateral de la arteria epigástrica inferior y penetra en el canal inguinal, para terminar en el labio mayor. El ligamento uteroovárico se extiende del borde del útero, un poco por debajo y por detrás de la trompa a la extremidad uterina del ovario. El mesoovario se extiende medialmente el ligamento uteroovárico y se prolonga lateralmente con el ligamento lumboovárico Los ligamentos uterosacros nacen de la cara posterior del cuello cerca de sus bordes laterales en la vecindad del útero, dirigiéndose hacia arriba y atrás contorneando las caras laterales del recto. Terminan en la cara anterior del sacro.

SOPORTE UTERINO : Posee estructuras dinámicas y pasivas Dinámicas: son suministradas por el diafragma pélvico 58



Pasivo: dado por su propia posición debido a la forma antiflexa y antiversa de la pared superior de la vejiga. Además está dado por otros 2 ligamentos o Cervicales transversos: desde el cuello y parte lateral del Fórnix hasta las paredes laterales de la pelvis o Uterosacros: desde los lados del cuello hasta la mitad del sacro SISTEMA DE SOSTEN Ligamento ancho: formado por el peritoneo, recubre la cara anterior y posterior del útero y se extiende hasta las paredes laterales de la cavidad pélvica, Ligamentos redondos: salen de los cuernos uterinos y llegan a la pared anterior de la pelvis, Ligamento útero- ováricos: salen de los ángulos del útero y llegan a los ovarios Ligamentos sacro- uterinos: salen del cuello uterino y llegan al sacro, Ligamentos tubo- ováricos: unen el pabellón de las trompas a la extremidad superior del ovario, Ligamentos suspensores del ovario: pliegues de ligamento ancho que salen de la parte superior del ovario y llegan al peritoneo, Tejido celular pelviano: entre el suelo de la pelvis y el peritoneo. -

RELACIONES : El peritoneo recubre anterior y superior excepto por el cuello. Se separa de la vejiga por el fondo de saco vesicouterino y posteriormente del recto por fondo de saco rectouterino Anterior: o Por fondo de saco vesicouterino o Parte superior de la vejiga Posterior: Fondo de saco rectouterino Lateral: o La a. uterina cruza el uréter por su parte superior próximo al cuello. Se relaciona con ligamento ancho que flanquea el cuerpo uterino y ligamento cervicales transversos fasciales. Entre ambos ligamentos transcurren los uréteres en dirección anterior IRRIGACIÓN: A. Uterinas con suministro colateral de las a. ováricas. Después de haber cruzado el uréter la arteria uterina alcanza el cuello del útero y asciende sinuosamente por ambos lados del útero para adosarse al borde lateral del cuerpo del útero Las ramas en el cuello son 6 (largas) Las ramas en el cuerpo son 8 (cortas) VENOSO: Venas uterinas entran en el ligamento ancho conjuntamente con las a. uterinas formando un plexo venoso uterino. Drenan en venas iliacas internas LINFATICOS : La mayoría de vasos linfáticos del fondo y cuerpo uterinosuperior va a ganglios linfáticos lumbares (cavo/aorta) Los vasos próximos a la entrada de la trompa va a ganglios linfáticos inguinales superficiales Cuerpo uterino y algunos del cuello a ganglios iliacos externos Cuello uterino a ganglios linfáticos iliaco internos y linfonodos sacros CLINICA Cáncer cervical, examen cervical y PAP: Detecta condiciones cervicales premalignas. La vagina se puede distender con un espéculo Examen de útero: Se puede examinar el tamaño y disposición mediante palpación bimanual 59



Mano derecha: 2 dedos se introducen en la vagina o Izquierda: aprieta inferoposteriormente en la región púbica de la región abdominal anterior Signo de Heger: Laxitud del istmo uterino notándose como si el cuello estuviera separado del cuerpo Cambios en la anatomía normal del útero: o RN: razón cuerpo: cuello = 2:1 debido a hormonas maternas o 4 años (infancia): razón 1:1, Es principalmente abdominal o Pubertad: crece a 2:1 o Adulta nulípara: yace en la cavidad pélvica o Adulta Multípara: luego de un parto se reduce de tamaño o Postmenopáusica: Disminuye de tamaño a proporciones infantiles Disposición del útero y prolapso uterino: Cuando la presión intrabdominal aumenta, el útero normalmente anteverso y anteflexo es presionado contra la vejiga. Sin embargo puede contener o Anteflexión con retroversión o Anteflexión con retroversión o Retroflexión con retroversión: este tipo no tiene porqué pero puede prolapsarse hacia el exterior aumentando el riesgo  Histerectomía: Es un procedimiento de escisión del útero. Puede realizarse vía quirúrgica pared abdominal anterior y vía vaginal INERVACION (VAGINA Y UTERO) MOORE : 1/5 ó 1/4 inferior posee inervación SOMATICA dada por nervio perineal profundo (ramas del pudendo) que lleva fibras aferentes viscerales y simpáticas pero no parasimpáticas 4/5 o 3/4 superior y útero posee inervación VISCERAL dado por el plexo nervioso uterovaginal que viaja con la a. uterina en la unió de la base del ligamento ancho con la parte superior del ligamentos cervical transverso Inervación simpática: nervios esplácnicos lumbares y plexos pelvicohipogásticos intermesentérico Inervación parasimpática: S2-S4 por nervios esplácnicos pélvicos a plexos utervaginales, hipogástricos inferiores Inervación aferente visceral: En parte superior (intraperitoneal que corresponde a fondo y cuerpo) e inferior (subperitoneal que corresponde a la porción cervical) conducen impulsos de dolor siguiendo plexos hipogástricos inferior, úterovaginal y nervios esplácnicos pélvicos DR. COLOMA: Inervado por el plexo uterino que nace del plexo hipogástrico inferior CLINICA: Anestesia durante el parto o A. General: ventajas para procedimientos de emergencia. El parto tiene lugar de forma pasiva. No se es consciente del primer momento de vida del bebé o A. Local: la mujer participa activamente. Se realiza con bloqueo a nivel Espinal: En el espacio subaracnodieo a nivel de L3-L4 produciendo anestesia inferior a nivel de la  cintura Nervio Pudendo: No bloquea el dolor del conducto del parto superior (cuello uterino y vagina  superior) Epidural caula: Anestesia todo el conducto del parto, suelo pélvico y la mayor parte del periné pero  no los miembros inferiores o

3. TROMPAS UTERINAS FUNCION: Conducen el oocito liberado mensualmente desde le ovario durante toda la edad fértil de la mujer desde la cavidad peritoneal periovárica hasta la cavidad uterina DIMENSIONES: Longitud de 10 a 14 cm. Diámetro exterior 3 mm en el ángulo del útero. Extremo externo 7 a 8mm. EXTENSION : 10 cm. Desde cuerno uterino hasta cavidad peritoneal de los ovarios UBICACIÓN: En mesosálpinx, en el borde libre de los ligamentos anchos RECORRIDO: Se extienden posterolateralmente a las paredes pélvicas laterales donde se arquea anterior y superior a los ovarios

60



DIVISION: Infundíbulo: Extremo distal. Se abre a la cavidad peritoneal a través del orificio abdominal. Los extremos digitiformes se extienden sobre la superficie media del ovario Ampolla: Parte más ancha y larga. Empieza en extremo medial del infundíbulo. Lugar común de fertilización Istmo: Parte de pared gruesa de la trompa Pared uterina: Segmento interno corto que se abre dentro de la cavidad uterina vía orificio uterino CLINICA: Infección tracto genital: Por la continuidad del tracto genital femenino con la cavidad peritoneal a través del orificio abdominal. Las infecciones pueden originar peritonitis. Por el contrario la inflamación de la trompa, salpingitis, se puede producir por una infección procedente del peritoneo Permeabilidad de las trompas: se puede detectar mediante o Histerosalpingografía: Por procedimiento radiográfico o Endoscopia: utilizando un histeroscopio Ligadura de trompas: permite el control de natalidad. Puede realizarse por 2 mecanismos o Ligadura tubárica abdominal: con incisión suprapública a nivel del vello o Ligadura tubárica laparoscópica: cerca del ombligo Embarazo ectópico tubárico: Si la trompa está con acumulación de pus (piosalpingitis) puede obstruirse e impedir el paso del blastocisto el útero. Luego puede crecer y romper la trompa provocando una peritonitis que en el caso de la trompa derecha puede confundirse en el diagnóstico con una peritonitis por apendicitis Remanente de los conductos embriónicos: Son órganos vestigiales que provienen del cuerpo de Wolff y del conducto de Wolff. Los cuales se atrofian y quedan como pequeñas estructuras, las cuales son esencialmente 4. o Epooforo u órgano de ROSONMULLER: Se encuentra en el espesor del mesosalpinx. o Paraoforo: También en el espesor del mesosalpinx pero hacia el ángulo del útero. o Conducto de GARTNER : Restos embrionarios del conducto de Wolff, que se pueden encontrar en los lados del útero o de la pared vaginal. En ocasiones, dan lugar a la aparición de quistes, que pueden requerir tratamiento quirúrgico. o Hidátide de MORGAGNI o apéndice vesicular , que se encuentran en la parte posterior del ovario, en el mesosalpinx. En su unión con el infundíbulo. 4. OVARIO: DEFINICION: gónadas femeninas. Glándula endocrina (pues produce hormonas reproductoras) TAMAÑO: de una almendra. FORMA: Ovoide miden 3.5 cm de altura, 2 de anchura y 1 de espesor. ASPECTO Superficie lisa en la pubertad , se vuelve irregular en el periodo fértil. En la menopausia disminuyen de volumen volviéndose lisos y regulares UBICACIÓN: Cerca de la unión del ligamento ancho y paredes pélvicas laterales. Se suspende por pliegues peritoneales: Posteriormente por Mesoovario y Lateramente por el Ligamento suspensorio del ovario CICATRICES: Debido a la ruptura repetitiva de los folículos ováricos en la ovulación CARAS, EXTREMOS Y BORDES Cara lateral: Posee una Fosa ovárica debido a: o Los relieves que forma el ligamento ancho del útero infoanteriormente o Vasos iliacos externos superiormente o Y los vasos iliacos internos y uréteres posteriormente o En las multíparas el ovario esta situado mas inferiormente Cara medial o Convexa. o Cubierta por el pabellón o infundíbulo de la trompa que se repliega sobre el ovario o Está también envuelta por el mesosalpinx que la trompa arrastra con ella al caer sobre el ovario. Borde mesoovárico: o Anterior y convexo 61



Da inserción al mesovario, que une el ovario con el ligamento ancho y forma el hilio del ovario por el cual penetran vasos y nervios homologos. Borde libre o Posterior convexo o En relación con los vasos iliacos y uréteres Extremidad tubaria o Polo superior o Redondeada o Por debajo de vasos iliacos externos o El ligamento suspensorio del ovario y tuboovárico se fijan a ella o La trompa uterina y el mesosálpinx la cubren Extremidad uterina o Inferior o Permite la inserción del ligamento propio del ovario LIGAMENTOS : Mesoovario: Corto y mantiene al ovario en posición normal Ligamento suspensorio del ovario (lumboovárico): Compuesto por fibras conjuntivas y músculo liso Ligamento tuboovárico: Compuesto por fibras conjuntivas y músculo liso, se produce una franja ovárica en conjunto con la trompa uterina Ligamento propio del ovario (uteroovárico): compuesto por musculatura lisa que lo conecta al útero. o

OVULACION: Ocurre hacia la cavidad peritoneal y gracias a las fimbrias del infundíbulo entra hacia el interior de la ampolla IRRIGACION : (Ovarios y trompas): A. Ovárica (de la aorta abdominal): Descienden a lo largo de la pared abdominal. En el borde pélvico se cruzan con los vasos iliacos externos y entran en el ligamento suspensorio. Al alcanzar el ovario, da una rama salpingiana o tubárica externa que aborda la trompa. Esta rama proporciona de paso algunos ramos al extremo superior del ovario. A. Uterina: Sus ramas ascendentes pasan para acceder a la cara medial de ovarios y trompas Ambas se anastomosan entre sí VENOSO: Forman el plexo pampiniforme. Las venas del plexo se unen para formar: Vena Ovárica individual que sale junto a su arteria homóloga. La derecha desemboca en la VCI y la izquierda en la v. renal izquierda Vena Tubárica drenan en vena ovárica y plexo venoso uterino (uterovagial) LINFATICO : A Ganglios linfáticos lumbares (cavo/aórtico) derecho e izquierdo INERVACION : Plexo ováricos descienden con los vasos ováricos Plexo uterino (pélvico) Las fibras aferentes viscerales de dolor son fibras simpáticas descendentes del plexo ovárico y nervios esplácnicos lumbares Las fibras aferentes viscerales reflejas proviene del plexo hipogástrico inferior, plexo uterino y nervios esplácnicos pélvicos 1. ORGANOS GENITALES INTERNOS 2. ORGANOS GENITALES EXTERNOS Vulva o Monte de Venus o Labios mayores y menores o Clítoris o Vestíbulo Bulbos vestibulares Glándulas vestibulares Músculos perineales

62



VULVA (o pudendo) FUNCION: Tejido eréctil y sensorial para la excitación. Dirige el flujo de la orina. Previene la entrada de materiales extraños al tracto vaginal NEURORECEPTORES al tacto: Meckel y Meissner, al frío: corpúsculos genitales de Krause al calor: corpúsculos de Ruffini, a la presión: corpúsculos de Paccini 1. MONTE DE PUBIS (de Venus). DEFINICION : Eminencia adiposa redondeada anterior a la sínfisis púbica, al tubérculo púbico y rama superior del pubis FORMACION: Masa de tejido subcutáneo graso. Está cubierto de vello 2. LABIOS MAYORES DEFINICION : Pliegues prominentes de piel que protegen orificios uretral y vaginal. RECORRIDO: Pasa inferoposteriormente desde el monte hasta el ano. Yacen a los lados de la hendidura pudenda dentro de la cual están los labios menores y vestíbulo GLANDULA: Poseen glándulas sebáceas cubierto con vello púbico COMISURAS: Son más gruesos anteriormente donde forman la comisura anterior . Posteriormente forman la comisura posterior que es límite posterior de la vulva. Desaparece luego del parto 3. LABIOS MENORES DEFINICION : Pliegue redondeado de piel sin vello ni grasa FUNCION: Rodean al vestíbulo dentro del cual se abren el orificio uretral externo y vaginal LAMINAS: Posee una lámina medial y otra lateral Medial: se unen para forman el frenillo del clítoris Lateral: se unen anteriormente formando el prepucio del clítoris. Posteriormente forman el frenillo de los labios menores 4. CLITORIS DEFINICION : Órgano eréctil ORIGEN: Unión anterior de los labios menores FORMACION: Posee 2 cuerpos cavernosos y glande del clítoris (cubierto por prepucio). En conjunto poseen 2 cm de largo y menos de 1 cm de diámetro 5. VESTIBULO: DEFINICION : espacio rodeado por los labios menores CONTENIDO: Orificio uretral y vaginal. Además las aperturas de los conductos vestibulares mayor y menor Orificio uretral: 2-3 cm posteroinferior al glande y anterior al orificio vaginal Apertura conducto glándulas : a cada lado del orificio parauretrales uretral Orificio vaginal: varía en tamaño y apariencia en función del estado del himen Himen: pliegue anular delgado de la membrana mucosa. Los restos de himen se denominan carnículas himenales BULBO VESTIBULAR DEFINICION: masa de tejido eréctil alargado DIMENSIONES : 3 cm UBICACIÓN: a lo largo de los lados del orificio 63



vaginal. Profundo (y no dentro) a los labios menores COBERTURA: Inferior y lateralmente por músculos bulboesponjosos, homólogo al del bulbo del pene del cuerpo esponjoso GLANDULAS VESTIBULARES MAYORES o de Bartholin: o DIMENSIONES: 0,5 cm de diámetro o UBICACIÓN: a cada lado del vestíbulo. Posterolateral al orificio vaginal o FORMA: redondas u ovaladas o CONDUCTOS: Pasan profundo al bulbo del vestíbulo y se abren dentro de él secretando moco durante la excitación MENORES o PARAURETRALES DE SKENE o UBICACIÓN: a cada lado del vestíbulo o FUNCION: al igual que el mayor, humedecer el vestíbulo

IRRIGACION (de genitales externos) A. Pudenda interna y externa. o A. pudenda interna que proviene de la a. iliaca interna: inerva piel, genitales externos, músculos perineales, y da rama labial y al clítoris o A pudenda externa que proviene de la a. femoral VENOSO: venas homólogas Venas labiales tributarias de vena pudenda interna. Por engrosamiento venosos el clítoris crece 10% en las mujeres LINFATICOS : Hacia los Ganglios linfáticos inguinales superficiales. En el glande del clítoris y labios menores además van hacia los ganglios inguinales profundos e iliacos internos INERVACION Anterior: N. Labial anterior del n. ilioinguinal y rama genital del genitofemoral Posterior: rama perineal del n. cutáneo femoral posterior por lateral y n. pudendo por medial MUSCULOS PERINEALES Músculo transverso superficial del pene Músculo isquiocavernoso Músculo bulboesponjoso CLINICA Circuncisión femenina: para inhibir la excitación sexual Traumatismo vulvar: Producto de algún golpe puede causar hematomas bulbares Infección glándula vestibular mayor: Se denomina también Barthilonitis y puede causarse por oclusión de su conducto Administración de bloqueo nervioso ilioinguinal y pudendo o Pudendo: se realiza donde el nervio cruza la parte lateral del ligamento sacroespinoso o Ilionguinal: Suprime la sensación del periné anterior Ejercicios de Kegel: Son aquellos recomendados a mujeres embarazadas que tiene como objetivo desarrollar los músculos perineales contribuyendo a sostenerde vísceras, prevenir las incontinencias urinarias, evitar el prolapso, etc. Vaginismo: Provoca (dolor dispareunia durante el acto sexual). Se caracteriza por espasmos involuntarios

64



ESPACIO SUPRAMESOCOLICO La Cavidad Abdominal es cerrada salvo en la mujer, en que se comunica con la trompa y útero. Esto es una puerta de entrada de infecciones desde el exterior. Pueden entrar a través de la zona vaginal, cuello del útero, útero, trompas uterinas y llegar a la cavidad peritoneal. En posición de pie el punto más declive corresponde al Fondo de Saco Rectovesical, en el hombre y al Fondo de Saco Rectovaginal (Rectouterino), en la mujer (DOUGLAS). Esto es importante, porque si la persona está de pie y ha acumulado liquido peritoneal con infección, es en este nivel en donde se acumula. Esto se puede palpar por tacto rectal, observando un aumento de volumen El Peritoneo:  Es una serosa abdomino pélvica cuya extensión es de 1.700 cm 2 (Esta extensión se utiliza en lavado peritoneales cuando se hace Peritoneodiálisis)  Comprende una porción parietal y otra visceral.  La hoja parietal y visceral del peritoneo se encuentran aplicadas íntimamente entre si, por una presión positiva de 20 cm. de agua.  El Tejido Celular Subperitoneal permite deslizarse y desplazarse sobre la pared y formar el saco herniario. o EL PERITONEO PARIETAL: Cubre la cara profunda de la pared abdominal  Es delgado a nivel del ombligo y línea blanca  Es más grueso en la región lumbar y fosas ilíacas  o EL PERITONEO VISCERAL: Es más delgado que el parietal  Es transparente  Se engruesa y vuelve opaco por inflamación del hígado o bazo  No adhiere a los órganos que cubre, salvo hígado y bazo, estando separado por una capa  celuloadiposa muy delgada y elástica. La Cavidad Peritoneal:  Es la más vasta de todas las cavidades serosas  Se hace real en estados patológicos (gas o líquido)  No contiene órganos, sólo una delgada capa de líquido peritoneal  Se puede puncionar a nivel de la Fosa Iliaca Izquierda  Es muy irregular  Los numerosos pliegues la tabican y subdividen en una serie de cavidades secundarias, esto permite localizar los procesos inflamatorios (peritonitis localizadas). El Tabique Transversal que forma el Colon Transverso y su meso, divide la cavidad abdominal en dos pisos o compartimentos:  SUPERIOR O SUPRACÓLICO O SUPRAMESOCÓLICO  INFERIOR O INFRACÓLICO O INFRAMESOCÓLICO El Mesocolon se inclina hacia abajo y adelante. Sus relaciones con el piso infracólico varían con la posición del cuerpo (supino, sentado o de pie ). La raíz del mesocolon transverso cruza oblicuamente la cara anterior de la cabeza y el borde anterior e inferior del cuerpo del páncreas quedando dividido así en dos partes: Supra e Infracólica. El Espacio Supracólico se ubica entre el diafragma y el mesocolon transverso y sus límites son:  ANTERIOR: Pared abdominal anterior en su porción supraumbilical.  POSTERIOR: Pared dorsolumbar.  SUPERIOR: Bóveda diafragmática.  INFERIOR: Colon transverso y su meso, Ligamentos Frenocólico izquierdo y derecho Contiene:  Estomago  Esófago abdominal. 65

Anatomía General y Topográfica      


Bazo Páncreas Duodeno Primer segmento del Intestino Delgado Hígado Vías biliares

Vascularrmente corresponde al territorio de distribución del tronco celíaco (estómago, hígado y bazo). Comprende los recesos:  Suprahepático  Subhepático  Celda gástrica  Celda esplénica. La Fosa Hepática y Gástrica comunica ampliamente entre sí. La Fosa Hepática está en relación con el Espacio Parietocólico Derecho y la Fosa Gástrica con el Espacio Parietocólico Izquierdo. En la Fosa Hepática, el hígado determina la formación de dos espacios serosos: Suprahepático o Subfrénico y Subhepático. El Receso Suprahepático está comprendido entre el hígado y el diafragma (dos: derecho e izquierdo). El Receso Subhepático Derecho se ubica bajo el lóbulo derecho del hígado y está limitado por:  ANTEROSUPERIOR: Cara inferior del lóbulo derecho del hígado y vesícula biliar.  POSTERIOR: Glándula suprarrenal derecha y extremo superior del riñón derecho.  LATERALMENTE : Parte descendente del duodeno y cabeza del páncreas  INFERIOR: Ángulo derecho del colon y mesocolon transverso. Presenta un divertículo: el Receso Hepatorrenal El Receso Subhepático Izquierdo se sitúa bajo el lóbulo izquierdo del hígado y está limitado por:  SUPERIOR: Cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado  POSTERIOR: Estómago  ANTERIOR: Pared abdominal anterior  INFERIOR: Colon Transverso y ligamento gastrocólico Comunica con el Receso Subfrénico y Surco Paracólico Izquierdos La Bolsa Omental o Transcavidad de los Epiplones se ubica por detrás del epiplón menor o Gastrohepático y se extiende:  TRANSVERSALMENTE : Desde el hiato de WINSLOW (entrada a transcavidad) hasta el hilio del bazo  VERTICALMENTE : Desde el lóbulo de SPIEGEL hasta la parte más declive del gran epiplón (recién nacido y niño), ya que en el adulto ambas hojas se fusionan y la transcavidad llega hasta el colon transverso. El Hiato de WINSLOW está limitado:  POSTERIOR: Vena Cava Inferior  ANTERIOR: Pedículo Hepático, que sigue el borde externo del epiplón gastrohepático.  SUPERIOR: Lóbulo de SPIEGEL.  INFERIOR: Primera porción del duodeno. El Hiato de WINSLOW comunica la Transcavidad de los Epiplones (cavidad menor o bolsa omental) con el Espacio Supracólico. (Hernia del hiato de WINSLOW) La Celda Gástrica se sitúa a la izquierda del Ligamento Falciforme, desciende por delante del Mesocolon Transverso y se extiende a la izquierda bajo el Hígado.

EL BAZO:  Es un órgano toracoabdominal  Sigue el eje de la 10° costilla  Presenta dos polos: o SUPERIOR: Más posterior o INFERIOR: Más anterior y termina en punta  En el borde anterior presenta 2 a 3 escotaduras  Se desarrolla con el tubo digestivo y comparte con él vasos sanguíneos pero es un órgano linfoideo (Muy Vascularizado)  Blando y Friable (Fácilmente se puede lesionar) 66



Irrigado por la Arteria Esplénica Rodeado por una túnica fibrosa (cápsula), reforzada en la superficie por peritoneo. Esta capsula puede retener y esconder una lesión del bazo, arriesgando así una Ruptura a dos Tiempos, por el cual el paciente puede morir.  Posée 3 caras: Externa o Diafragmática  Anterointema o Gástrica  Posterointema o Renal   El bazo esta unido a órganos vecinos por los ligamentos: Gastroesplénico (por delante)  Pancreaticoesplénico (por detrás)  Frenoesplénico y Esplenocólico.  Los desgarros o hematomas subcapsulares pueden ocasionar hemorragias intraperitoneales secundarias (rotura en dos tiempos). CLINICA  



  





En las operaciones de peritonitis aguda se prefiere colocar al paciente en posición de FOWLER (cabeza elevada). Al elevar la cabeza, se crea una pendiente que impulsa las secreciones peritoneales hacia el Fondo del Saco Rectovesical o Rectouterino.  PERITONEODIÁLISIS: Existen ocasiones en que no se pueden hacer Hemodiálisis (purificar sangre), entonces se puede introducir en la cavidad peritoneal, suero fisiológico que producirá un intercambio de la serosa con la sangre y luego con otro catéter se extrae este suero que está con bastantes toxinas.  PERITONITIS: inflamación del peritoneo, vientre en tabla, ritmo abdominotorácico paradójico, signo de BLUMBERG positivo (++)  ESPLENOMEGALIA: Aumento exagerado del Bazo  La exploración clínica del bazo se hace por palpación, mediante la Posición Diagonal de SCHUSTER (decúbito lateral derecho). En inspiración (Maniobra de MATHIEU ), se palpa el desplazamiento del polo inferior del bazo cuando está crecido. La punción se realiza a nivel del 10° espacio intercostal, línea medioaxilar, en espiración (se atraviesa el seno costodiafragmátíco izquierdo). Mediante la punción esplénica se puede realizar examen de Biopsia esplénica y examen de Esplenoportografía. Examen Clínico de el Espacio Supracólico se hace mediante: o Inspección: Se puede observar un aumento de volumen o Palpación o Percusión o Auscultación Exámenes de laboratorio (de menos a más invasivo): Rx. simple de abdomen: Clásico pero a veces sirve poco porque, como generalmente se  toma en urgencia, el paciente no está preparado Rx. esófago estómago y duodeno.  Ecotomografía abdominal  Endoscopia digestiva alta: Se examina esófago, estomago y duodeno   Colecistografía oral. Colecistografía por sonda T.  Colecistografía transparietohepática.  Esplenoportografía.  CPRE (Colangio Pancreatoduodeno Endoscopia Retrograda): Se introduce una sonda por  la boca hasta la ampolla de VATER y se recorre el colédoco hasta arriba. Se pueden extraer cálculos a través de este examen.  TAC de abdomen, TAC de abdomen con contraste.  RM de abdomen. Laparoscopia.  MANIOBRA DE HEIMLICH: Mecanismo Anatómico Fisiológico. Si es que llegará a existir un cuerpo extraño en la vía aérea, se puede comprimir este espacio Supracólico y se le puede salvar la vida a una persona. Se debe realizar sobre una superficie dura. o Rescate en adultos: Se comprime con las manos esta zona o De sí mismo: Se utiliza un respaldo de una silla por ejemplo o Rescate en niños: Se utiliza el dedo medio e índice para presionar este espacio.

67



PELVIS FEMENINA Anatomía de la pelvis  Esta formado por 2 huesos coxales, el sacro y el coxis  Superficie exterior:  Anterior: Sínfisis púbica, cuerpo y ramas superior del pubis  Lateralmente: ilion, acetábulo, ramas del isquion y tuberosidad isquiática  Posterior: cara posterior del sacro y cóccix  Superficie interior:  Pelvis mayor 

    

Pelvis menor (excavación pélvica)

Pared anterior de la Pelvis Sinfisis del pubis Unido por ligamentos: Lig. Pubiano superior Lig. Arqueado del pubis Fibras tendinosas que se cruzan de los rectos y oblicuos externos

Pared lateral de la Pelvis  Músculos obturadores internos cubren la mayor parte de estas paredes  Medial al músculo se encuentra el nervio obturador y los vasos obturadores  El músculo obturador sale de la pelvis a través del orificio ciático menor y sus fibras se insertan en el trocánter mayor del fémur Pared posterior de la Pelvis  Formada por el sacro e ilion  El músculo piriforme cubre la cara lateral de la pared posterior  Cada musc. Piriforme abandona la pelvis por el orificio ciático mayor  Medial a los músculos se encuentran el plexo sacro y los vasos iliacos internos Suelo de la pelvis Diafragma pélvico (pelviano)  Membrana muscular en forma de embudo en dirección a los órganos que atraviesan el piso pelviano:

68

Anatomía General y Topográfica   


Uretra Vagina Conducto anal

Diafragma pélvico: 1 Músculo coccígeo 2 Músculo Ileococcígeo Músculo elevador del ano 3 Músculo Pubococcígeo 4 Músculo Puborrectal: Clasificación Mayor:  Por encima del estrecho superior de la pelvis  Limita por delante con pared abdominal, por los lados con las fosas iliacas y por detrás con las vértebras lumbares Menor  Por abajo del estrecho superior de la pelvis  Limitado por abajo con el diafragma pelviano, pared posterior formada por sacro y cóccix, pared anterior por la sínfisis pubiana y paredes laterales por el ilion e isquion Diferencias anatómicas entre pelvis masculina y femenina

Masculina

Femenina

Al t tu r a

Mayor

Menor

H uesos

Gr uesos y gr andes

Mas delgados

E x c ca v ac i ió n ppel v vi ia na

Estr echa

Ancha

I nser c ci i o nes musc ul ar es

Mar cadas

Tenues

H ueso i l li i a c o

Mas pr of undo

Menos pr of undo

E s pi pi nas c i ia t i ic c a s

Mas pr ominentes

Menos pr ominente

E sc ot ad ur a c i iá t i ic c a may or

Menos amplia

Mas amplia

Ang ul o sub pubi c co

Mas cer r ra do

Mas abier to (>90º)

Di st anc i ia si nf i is i s pu pubi s y b y bor d de ant er i ir r o d el a l ac et abul o

Menor

Mayor

69



Angulo subpúbico

Tipos de Pelvis : Clasificación biotipológica: 

Ginecoide:

Pelvis femenina típica, normal de otras clasificaciones Androide:  Pelvis masculina, con todos sus diámetros reducidos en relación a la pelvis femenina, ángulo subpúbico <90º. Paredes pelvianas convergentes. Platipeloide:  Reducción de los diámetros anteroposteriores, se corresponde con la pelvis aplanada de otras clasificaciones. Antropoide:  Forma ovalada. Diámetros anteroposteriores mayores a los transversos. Sacro corto. Paredes pelvianas divergentes. Espinas ciáticas con base de implantación ancha Formas mixtas:  Resultantes de la combinación del segmento anterior y posterior de los cuatro tipos señalados. 









70



Diámetros de la pelvis  Diámetros externos: 1) Diámetro biespinoso - distancia que une los puntos mas altos de la EIAS (23cm) 1) Diámetro bicrestal - distancia entre las crestas iliacas (27 cm) 1) Diámetro bitrocanterio - distancia sobre la mayor prominencia de los trocánteres mayores (29 a 31 cm) 1) Diámetro Baudelocque o conjugada externa - distancia desde la cara anterior del pubis a la apofisis espinosa de la 5º vértebra lumbar (18 a 19 cm) Diámetros de la pelvis Diámetros internos: Diámetro del estrecho superior de la pelvis  Diámetro transverso máximo  Diámetro transverso útil o mediano  Diámetro oblicuos  Diámetro conjugada anatómica  Diámetros de la pelvis Diámetros internos: Diámetro promonto-retropubiano mínimo o conjugada vera  Diámetro conjugada diagonal  Diámetros de la excavación pelviana  Diámetro sacro-subpubiano  Diametro biciatico o interespinoso 

71



Diámetros de la pelvis Diámetros del estrecho inferior de la pelvis: pelv is:  Diámetro transverso  Diámetro coxi-subpubiano  Diámetro sagital posterior Puntos débiles de fractura  Acetábulo  Articulación sacroiliaca  Alas de ileon Arterias de la pelvis  Arterias iliacas internas (Arteria umbilical, obturatriz, vesical inferior, rectal media, vaginal, uterina, pudenta interna, glutea inferior, glutea superior, iliolumbar, sacras laterales)  Arterias ováricas  Arteria sacra media  Arteria rectal superior Arterias iliacas internas  Empieza por delante de la articulación sacroiliaca y desciende posterior al orificio ciático mayor  Se divide en tronco anterior y posterior  Ramas :  Arteria umbilical  Arteria obturatriz  Arteria Vesical inferior  Arteria Rectal media  Arteria Vaginal  Arteria Pudenda interna  Arteria Glutea superior  Arteria Iliolumbar  Arteria Sacras laterales Arteria ovárica  Nace de la aorta abdominal, debajo de la arteria renal par ed posterior del abdomen  Pasa por delante del uréter en la pared  Se anastomosan con ramas de arteria uterina Arteria sacra media  Se origina de la aorta abdominal  Da las 5° arterias lumbares  Al descender envía las sacras laterales arterias terias rectales superiores y medias  Luego se anastomosan con ar Arteria rectal superior  

Continuación de la art. mesentérica inferior Se anastomosa con ramas de la art. Rectal media

Venas de la pelvis  Drenan en las venas iliacas internas, estas se unen a als venas iliacas externas para formar la común que a la altura de L5 forma la vena cava inferior r ectales superiores, sacras mediasy ováricas  También por las venas rectales  Parte de la pelvis drena en los plexos venosos vertebrales internos  Las venas iliolumbares drenan en las venas glúteas superiores 72



Nervios de la pelvis Tronco lumbosacro r amo ventral de L5  Ramo descendente de L4 se une al ramo Plexo sacro  Formado por el tronco lumbosacro y los ramos ventrales de los nervios S1 a S4 Nervio obturador  Se origina del plexo lumbar L2, L3 y L4 Plexo coccigeo  Formado por ramos ventrales de S4 Y S5

PLANOS DE HODGE 

Permite conocer a que altura de la pelvis se encuentra el polo fetal:  Primer plano:  Cuando el polo fetal llega al estrecho superior  Segundo plano:  La presentación pasa por el borde inferior del pubis  Tercer plano:  La presentación pasa por las espinas ciáticas  Cuarto plano:  Se extiende desde el extremo inferior del cóccix

PLANOS DE LEE Progresión polo cefálico en el canal del parto

73



PERINE Conjunto de partes blandas que cierra inferiormente la cavidad pélvica

 

Forma romboidal Límite osteofibroso:  Anteriormente por borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopúbicas  Posteriormente por vértice del cóccix y los ligamentos sacrotuberosos



Línea transversal trazada de la tuberosidad isquiática a la otra divide el periné en 2 segmentos triangulares  Triángulo posterior (anal):  Contiene el ano  Triángulo anterior (urogenital):  Contiene la raíz del escroto y el pene en los varones  Genitales externos en las mujeres

Músculos del periné del hombre (3 planos)  Profundo  Elevador del ano y coccígeo  Medio  Transverso profundo del periné y esfínter de la uretra  Superficial  Esfínter externo del ano, transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulboesponjoso 

Músculo Puborrectal: 



Su parte anterior en forma de asa grande anterior al recto, tira el conducto anal hacia delante

Músculo Pubococcigeo: 

Porción principal, nace de ala cara posterior del cuerpo del pubis

74

Anatomía General y Topográfica 


Músculo Iliococcigeo: 

Porción posterior y fina

Fascias del periné del hombre Cada uno de los planos posee revestimiento fascial propio  Fascia superficial del periné  Subcutánea y cubre los músculos superficiales  Diafragma urogenital  Forma triangular, ocupa solo región anterior del perine  Compuesto por 2 hojas:  Membrana perineal  Fascia superior del diafragma urogenital  Fascia pélvica Músculos del periné de la mujer (3 planos)  Profundo  Elevador del ano y coccígeo  Medio  Transverso profundo del periné y esfínter de la uretra  Superficial  Esfínter externo del ano, transverso superficial del periné, isquiocavernoso, bulboesponjoso y constrictor de la vulva Fascias del periné de la mujer  Los planos aponeuróticos (superficial, medio y profundo) del perineo en la mujer son semejantes a los del hombre si no estuvieran atravesados por la 75



ancha hendidura media que da paso a la uretra y a la vagina

Irrigación del periné  Arteria pudenda interna rama arteria ilíaca interna  A lo largo de su recorrido, de acuerdo a la localización, emergen ramas glúteas, isquiorectales y perineal anterior.  Una vez en la tuberosidad isquiática, produce:  Ramas hemorroidales inferiores, para el esfínter externo del ano, piel perianal y de la región perineal.  Ramas perineales superficiales y profundas, ramas terminales pasando por debajo de la sínfisis púbica.  Arteria dorsal del clítoris en la mujer y dorsal del pene en el hombre Inervación del periné  Nervio pudendo  Nervio motor y sensitivo  Nace del plexo sacro (S2-S4).  Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, da un giro y entra de nuevo a la pelvis por el agujero ciático menor hasta la tuberosidad isquiática, donde comienza a dar sus ramas:  Ramas perineales profundas y superficiales las cuales inervan labios mayores, menores y el resto del vestíbulo vulvar.  Rama hemorroidal inferior, inerva al músculo esfínter externo del ano y a la piel adyacente.  Nervio dorsal del clítoris, que es su rama terminal en el sexo femenino y el nervio dorsal del pene, su homólogo masculino. EPISIOTOMÍA  Episiotomía en sentido estricto, es la incisión de la vulva  Perineotomía es la incisión del periné  Esta intervención quirúrgica tiene como objeto ensanchar la parte inferior de la vagina, el anillo vulvar y el tejido perineal. 

Pomeroy y Delee (1920) plantean:  Evita el dolor.  Previene desgarros perineales.  Acortaba el tiempo de parto y por tanto disminuía la morbilidad perinatal.  Previene el prolapso uterino.

MALFORMACIONES ANO RECTALES V ar ones

Altur a

Fístula per ineal cutánea

Ba ja ja

Fístula r ectour etr al a ur etr a bulbar

Inter media

Fístula r ectour etr al a ur etr a pr ostatica Fístula r ectovesical

Alta

Malf or macion sin f istula

Inter media 76



Atr esia anal

Ba ja

M u u j er es

Altur a

Fístula cutánea

Ba ja

Fístula r ectovestibular Fístula r ectovaginal

nter media o Alta

Malf or macion sin f ístula Per sistencia de cloaca

Alta

77



ESPACIO INFRAMESOCOLICO El Espacio Infracólico: Tienen que conocerlo muy bien porque sino van a estar como estos doctores que están experimentando tratando de abrir este espacio y no usando las herramientas adecuadas.  Ocupa gran parte de la cavidad abdominal  Se extiende entre el Mesocolon Transverso y el fondo de la Excavación Pélvica.  Está limitado: SUPERIOR: Colon Transverso y su Meso.  INFERIOR: Fondo de la Excavación Pelviana.  ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERAL: La pared abdominal.   Contiene casi toda la masa intestinal Epiplón mayor o gastrocólico, (también denominado el delantal de  los cirujanos) inmediatamente por detrás de la pared abdominal. En cirugía se puede extraer un trozo de epiplon mayor y se puede hacer un parche cuando hay ulceras gastricas o visceras perforadas, se puede hacer un refuerzo de la sutura con un parche de epiplón. Ciego, colon, sigmoides y recto.  Yeyuno íleon, segundo y tercer segmento del intestino delgado  El Mesenterio, el Colon ascendente y descendente con sus mesos, delimitan una serie de cavidades y espacios secundarios: estos espacios se deben investigar de manera visual y manual cuando hay peritonitis aguda. Cuando hay peritonitis se encuentran colecciones de sangre, pus y líquidos infectados.  MESENTÉRICO CÓLICO DERECHO: Entre la cara derecha del mesenterio y el colon ascendente. Las colecciones a este nivel tienden a drenar en la Fosa Iliaca Derecha.  MESENTÉRICO CÓLICO IZQUIERDO: Entre la cara izquierda del mesenterio y el colon descendente, las colecciones en este nivel tienden a drenar hacia la pelvis menor.  PARIETOCÓLICO DERECHO: Entre colon ascendente y la pared lateral derecha del abdomen, la Fosa Iliaca Derecha representa el punto más amplio y más declive.  PARIETOCÓLICO IZQUIERDO: Entre el colon descendente y la pared lateral izquierda del abdomen, la Fosa Iliaca Izquierda, representa la parte más amplia y declive. La Raíz del Mesenterio tiene una porción ascendente horizontal y cruza:  Las porciones ascendente y horizontal del Duodeno  Aorta abdominal  Vena Cava inferior  Uréter derecho  Psoas Mayor derecho  Vasos Testiculares  Vasos Ováricos derechos

La Cavidad de la Pelvis Menor es una división del plano inferior de la cavidad peritoneal (pertenece a la pelvis). Los Órganos Retroperitoneales se ubican entre la pared abdominal posterior y el peritoneo parietal posterior y son:  Las Cápsulas Suprarrenales  El Riñón,  La porción abdominal de Conducto Excretorio  Los Cálices  La Pelvis Renal  Uréter Abdominal Grandes vasos, linfonodos y nervios del abdomen son:  Arteria Aorta abdominal.  Arterias Ilíacas primitivas e ilíacas externas.  Las Venas Ilíacas.  Vena Cava inferior.  Cisterna de Pecquet.  Cadena de Linfonodos (Paraaorticos y Retroaorticos)  Plexo Solar.  Simpático lumbar. 78



IRRIGACIÓN La Arteria Aorta emite las siguientes ramas:  RAMAS VISCERALES IMPARES: Tronco celíaco (T12),  A. Mesentérica Superior (L1)  A.Mesentérica Inferior (L3).   RAMAS VISCERALES PARES: Suprarrenales (L1)  A. Renales (L1)  A. Gonadales: ovárica y testicular (L2)   RAMAS PARIETALES: A. Subcostales  A. Frénicas  A. Lumbares   RAMA PARIETAL IMPAR: A. Sacra media  DRENAJE VENOSO La Vena Cava Inferior tiene 2 pequeñas dilataciones que son los senos de calori, calcori(¿) (no entiendo la palabra) que son a nivel de la llegada de las venas renales y suprahepáticas o hepáticas. Posee los siguientes afluentes:  V. Ilíacas comunes  V. Lumbares 3° (L3) y 4° (L4).  V. Testicular y ovárica derecha  V. Renales  V. Lumbares ascendentes (ázigos y hemiázigos)  V. Suprarrenal derecha  V. Frénicas inferiores  V. Hepáticas Si ustedes recuerdan, el Sistema Porta esta compuesto por la Vena Mesentérica Inferior que se une a la Vena Esplénica formando el tronco mesentérico esplénico, que luego se une a la Vena Mesentérica Superior y así forman el Sistema Porta. INERVACIÓN El Plexo Solar (plexo celíaco), rodea la raíz del tronco celíaco y está formado por:  Raíz Parasimpática (del tronco vagal posterior).  Raíz Simpática (nervios esplácnicos mayor y menor) El Simpático Lumbar (paravertebral) está formado por 4 ganglios simpáticos, que forman el plexo:  Intermesentérico  Mesentérico Inferior  Hipogástrico Superior. Se puede realizar la Simpatectomía lumbar (sección de nervios anteriores) en enfermedades arteriales de miembro inferior respetando:  N. Genitofemoral  Linfáticos lumbares  Uréter

CLINICA El examen clínico, de toda zona, siempre se debe acercarse a la persona por la parte derecha y se hace a través de:  INSPECCIÓN  PALPACIÓN (BIMANUAL DE RIÑÓN, SIGNO DEL PSOAS): colocamos la mano izquierda en la fosa renal por atrás, y con la mano derecha palpamos la pared abdominal anterior, entonces ahí hacemos el signo de la compresión de la mano derecha sobre la pared abdominal, pero también hundimos la mano izquierda en la fosa renal y ese va a hacer el signo del peloteo renal o Psoas.  PERCUSIÓN: Se coloca una mano en la zona que se va a percutir, y con la otra se percute con el dedo medio y se retira la mano.  AUSCULTACIÓN 79



Exámenes de laboratorio I:  Rx. simple de abdomen:  Rx. de yeyuno íleon con contraste  Enema baritada de colon, simple (sólo contraste) y doble contraste. (contraste y aire)  Rx. renal y vesical simple mas nefrotomografía complementaria.  Pielografía endovenosa minutada.  Pielografía ascendente: Se hace mediante una cistocopia, a través de la uretra hasta el Triangulo de LIETAUD  

Aortografía: Por Vía Femoral Arteriografía renal

Exámenes de laboratorio II:  Ecotomografía abdominal: Muy efectiva para observar órganos abdominales  Colonoscopia: Endoscopia del Colon.  Endoscopía digestiva baja (rectosigmoidoscopía): A diferencia de la Colonoscopia, aquí se utiliza un tubo rígido y el paciente debe situarse en una camilla hincado apoyando los codos.  TAC de abdomen  TAC de abdomen con contraste.  TAC helicoidal de abdomen.  RM de abdomen.  Laparoscopía.

PELVIS MASCULINA Tenemos, en general una pelvis mayor o pelvis falsa y una pelvis menor o verdadera. La pelvis mayor está sobre la línea innominada o línea arcuata y la pelvis menor está bajo ella.

CAVIDAD PÉLVICA La Cavidad Pelvica: 







Está rodeada de paredes óseas, tendinosas, ligamentosas y musculares. Tenemos el agujero ciático mayor, el

agujero ciático menor y el agujero obturador entre otros. En el último se producen las hernias obturatrices. Contiene espacios y fosas (colecciones). Estos espacios pueden contener materia purulenta, formando abscesos pelvianos, pelvirectales, rectoperianales. Esto debe ser operado, para drenar el pus, pues la persona puede caer en shock séptico. La razón es que esta zona está muy irrigada y muy drenada. Tiene forma de infundíbulo y está limitada por: o Superior : Estrecho superior de la pelvis. o Inferior : Estrecho inferior, cerrado por el diafragma pélvico. o Posterior : Cóccix. o Anterior : Sínfisis del pubis. o Lateralmente: Huesos Coxales, Orificio Obturador y M. Obturador. Contiene: o Vejiga urinaria o M. Obturador interno o Porciones terminales de los Uréteres o Órganos genitales de la pelvis o Recto o Vasos sanguíneos, Linfáticos y Nervios

La Pelvis, aunque es firme presenta puntos débiles a las fracturas:  Acetábulo: Contiene la cabeza del fémur  Regiones Vecinas  Articulación Sacroiliaca  Alas del Íleon.  Zona de la sínfisis pubiana y a nivel de las ramas pubianas. Estas fracturas pueden deberse a caídas o aplastamientos en derrumbes. Las fracturas de la zona puboobturadora se pueden complicar con perforación o desgarro de la vejiga y uretra. Y al producirse un desgarro en la uretra vamos a tener una extravasación de la orina (hombre o mujer), lo que se denomina flegmores urinosos. Éstos son una colección de 80



orina fuera de la vejiga y colección de material purulento. Puede ser de origen traumático, o de origen iatrogénico (por acción del médico) al realizar una cistoscopia. Se produce extravasación de sangre, hematoma y flegmor urinoso.

DIAFRAGMA PÉLVICO El diafragma pélvico se compone de:  Los M. Elevador del Ano (pubococcígeo, puborrectal e ileococcígeo): Soporta las vísceras abdominopélvicas, mantiene las pélvicas en posición y resiste las elevaciones de presión intraabdominal . En la mujer, este músculo se puede lesionar durante el parto, produciendose un desgarro del M. Pubococcigeo que rodea y fija la uretra, vagina y conducto anal (incontinencia de estrés)  M. Coccígeo. Actúan para vaciar la vejiga, contienen los líquidos, sólidos o gaseosos del sistema digestivo. El diafragma pélvico, es igual en la mujer.

INERVACIÓN El Plexo Sacro: En la pared posterior de la pelvis en relación con la cara anterior del M. piriforme piramidal.  El Plexo Coccígeo: Se forma por los ramos ventrales de S4, S5 y por los N. Coccígeos. Inervan el M. coccígeo, parte del m. elevador del ano y articulación sacroilíaca.  Los Nervios Autónomos de la Pelvis: Son continuación inferior de los troncos simpáticos (dan inervación vascular pilomotora y sudomotora de miembro inferior).  Los N. Esplácnicos de la Pelvis: Se unen a los nervios hipogástricos inferiores, siguen la iliaca interna y forman Subplexos : rectal, visceral y uterovaginal. 

Esta zona se puede anestesiar en forma local o general. En forma local, se introduce la aguja en dirección a la tuberosidad isquiática, parta bloquear el nervio pudendo interno. Se hace en una zona equidistante, de la orquilla bulbar del vestíbulo vaginal y de la tuberosidad isquiática. Sin embargo, también se puede hacer una bloqueo en abanico, e introducir toda la aguja (25 cm) por el perineo femenino. Hay que tener mucho cuidado, porque esta zona está muy irrigada. Esta anestesia de la región perineal se ocupa en el momento del parto, para hacer episiotomía, evitando el desgarro del músculo pubococcígeo de la zona. Así, se puede suturar mucho mejor que con un desgarro. (ver también, clínica).

IRRIGACIÓN 

  

Ilíaca interna o Umbilical (vesical superior) o Obturatríz o Vesical inferior o Rectal media o Vaginal o Uterina o Pudenda interna o Glútea inferior o Glútea superior o Iliolumbar o Sacras laterales. Arteria ovárica: Origen debajo de A. renal y cruza el origen de vasos Ilíacos internos. (mujer) Arteria sacra media: Impar y se ubica posterior de Aorta Abdominal Arteria rectal superior: Continuación de A. Mesentérica inferior Ustedes saben que la vía rectal es una vía de administración de medicamentos, ya sea una supositorio, una inyección o una solución. Esto se debe a la gran irrigación.

PERINEO El Perineo se ubica por debajo del estrecho inferior de la pelvis, separado de la cavidad por el diafragma pélvico (elevador del ano y coccígeo). Se va a dividir en un espacio perineal superficial o subcutáneo y un espacio perineal profundo. Está limitado por: 81



Anterior : Sínfisis del Pubis, Ramas inferiores del pubis y Ramas isquiáticas por la zona anterolateral.  Lateral: Las Tuberosidades Isquiáticas.  Posterolateral: Los Ligamentos Sacrotuberosos.  Inferior: Sacro y Cóccix. 



Una línea imaginaria que pasa por las tuberosidades isquiáticas, y divide el perineo en dos triángulos:  El Triángulo Anal (posterior): Contiene ano y queda por detrás de la línea biisquiática. Su vértice queda a nivel del vértice del cóccix . El Triángulo Urogenital (anterior): Contiene la raíz del escroto y pene en varones y los genitales externos en las mujeres. Se encuentra por delante de la Línea Biisquiática y su vértice corresponde a la sínfisis púbica. Esto se examina en posición de litotomía o ginecológica. Vale decir, de decúbito supino con los muslos en abducción, para que la zona sea real.

MEMBRANA PERINEAL La MEMBRANA PERINEAL:  Es una lámina fina de fascia resistente y profunda  Se extiende entre los lados del arco del pubis  Cubre la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis  El M. Transverso Profundo del perineo se dispone transversalmente en la cara posterior de esta, el cual cubre la cara posterior de la cara perineal, y cubre el músculo esfínter externo de la uretra.  M. Esfínter Externo de la uretra la rodea en el centro de la membrana CUERPO PERINEAL El CUERPO PERINEAL:  Se ubica en el plano medio, bajo la piel y tejido celular subcutáneo (se puede palpar) y esta limitado por: o Anterior: Vestíbulo vaginal o Bulbo del Pene o Posterior: Ano y Conducto Anal  Contiene fibras colágenas y elásticas, además de músculo liso y estriado: o M. Bulboesponjoso o M. Esfínter Externo del ano o M. Transversos Superficial y Profundo del perineo  Se inserta en el borde posterior de la membrana perineal, que se ubica entre los genitales externos y el espacio perineal profundo.

FASCIAS PERINEALES La FASCIA PERINEAL SUPERFICIAL: Al igual que en la parte anterior e inferior del abdomen posee a su vez: Capa Superficial de grasa que en el hombre está reducida (en el pene y escroto destá sustituida por el M. dartos).  En las mujeres se continúa por delante con los Labios mayores, Monte de pubis y la Capa superficial grasa del abdomen o Fascia de CAMPER Capa Profunda membranosa o Fascia de COLLES.  La FASCIA PERINEAL PROFUNDA (GALLAUDET): Cubre los M. Isquicavernoso, M. Bulboesponjoso y M. Transverso superficial del perineo. Se fusiona con el ligamento suspensorio del clítoris en las mujeres y con la fascia profunda del abdomen en los varones. COMPARTIMENTOS PERINEALES El COMPARTIMIENTO PERINEAL SUPERFICIAL es un espacio virtual entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal que contiene en: 

El Hombre: o o o o o o



La Mujer : o

Raíz del pene M. Isquiocarvernoso M. Bulboesponjoso Porción proximal de la Uretra esponjosa M. Transversos Superficiales del perineo Ramas de vasos y N. pudendos internos Raíz del clítoris 82

Anatomía General y Topográfica o o o o o o o


M. Isquiocavernoso Bulbos del vestíbulo M. Bulboesponjoso M. transversos profundos del perineo Vasos pudendos internos N. perineales Glándulas vestibulares mayores

El COMPARTIMIENTO PERINEAL PROFUNDO, se observa al sacar la membrana perineal. Contiene en: El Hombre:  o Uretra membranosa o M. Esfínter externo de la uretra o Glándulas Bulbouretrales o M. Transversos profundos del perineo o Vasos y Nervios La Mujer :  o Porción proximal de la uretra o M. esfínter externo de la uretra o M. transversos profundos del perineo o Vasos y Nervios Acuérdense, que el diafragma pélvico separa la cavidad pelviana del perineo.

FOSAS ISQUIOANALES Las FOSAS ISQUIOANALES (isquiorrectales):  Son espacios en forma de cuña  Se ubican entre la piel de la región anal y el diafragma pélvico  Contiene tejido adiposo y tejido conjuntivo laxo  Está limitada: o Lateralmente: Isquión y porción inferior del M. Obturador interno y su fascia o Medialmente: Conducto anal y M. Elevador del ano y Esfínter externo del ano o Posteriormente: Ligamento Sacrotuberoso y M. Glúteo mayor o Anteriormente: Esfínter externo de la uretra y M. Transversos profundos del perineo y sus fascias  Contiene: o Vasos y Nervios Pudendos internos. o Vasos y Nervios Rectales inferiores o N. perforantes S2, S3 o Ramo perineal de S4 En este lugar pueden existir abcesos, estos pueden comunicar el recto con la región perineal o el recto con la región perianal. Puede haber fístulas perianales o abcesos recto-perineales. El diagnóstico se hace por tacto rectal y se ocupa la localización según horario reloj (lesión, a las 5 de la tarde).

CLINICA El EXAMEN CLINICO se hace mediante:  Inspección  Palpación (tacto rectal, tacto vaginal)  Percusión  Auscultación

EXAMENES DE LABORATORIO:  Rx. simple de pelvis: Se puede ver fracturas o extravasación de orina.  Rx. vesical simple y con contraste.  Enema baritado de colon, simple y doble contraste.  Arteriografía de ilíaca interna.  Ecotomografía pelviana. 83

Anatomía General y Topográfica    


Ecotomografía ginecológica vía abdominal y transvaginal. Laparoscopía pelviana. TAC. Pelviana RM. Pelviana.

EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS:  Punción vesical suprapúbica: Se realiza para colectar material estéril de la vejiga (la cual debe tener orina para no puncionar el intestino delgado).  Cistouretrografía ascendente.  Histerosalpingografía Se introduce medio de contraste en el cérvix, para ver permeabilidad de las trompas en estudios de fertilidad.  Biopsia de cuello del útero y endometrio. Esto se hace con anestesia.  Colposcopía: Permite ver la mucosa del cuello uterino para ver pólipos, sangramiento, etc.  Culdoscopía: Es un tipo de laparoscopía en donde se perfora el fondo del saco vaginal posterior, en el cual se puede observar trompas uterinas, ovarios, etc. Se hace con anestesia.  Test de permeabilidad tubárica por laparoscopía.  Examen de Papanicolaou (PAP): Examen histológico de la mucosa del cuello del útero. Se puede hacer un frotis o cultivo de tejido del cuello uterino para luego teñirlo y analizar sus células. Y se Diagnostican como NIE (neoplasia intraperineal) grado 1, 2, 3 o 4. Hay pacientes, muy jóvenes con neoplasias, personas que no tienen actividad sexual, etc.  La Episiotomía: Es una incisión quirúrgica del perineo y de la pared inferior y posterior de la vagina. Para evitar un desgarro durante el parto. Al no hacer esto, puede haber grandes posibilidades de infección, pues el contenido rectal puede pasar a la vagina. Al segundo hijo, se pueden poner compresas que contengan la sutura, pero si es muy grande (muy rara vez) se hace episiotomía. Puede haber complicación de infección. PATOLOGÍAS  Hemorroides: Pueden ser internos externos que provienen de la vena hemorroidal inferior. Cuando cicatrizan, quedan restos de estos hemorroides (clicoma???). 



Los embarazos ectópicos, pueden ocurrir en las trompas (embarazo tubario), lo que puede producir una hemorragia, lo que produce una anemia aguda lo que lleva a la muerte. Prolapso Uterino: El utero puede descender a la parte externa vaginal. Ocurre, en una persona mayor que ha tenido numerosos hijos.

ANATOMIA CLINICA EXAMEN FISICO ABDOMINAL Examen General: Ayuda a dirigir hacia donde va el estudio. Luego va uno segmentario (por parte) *Nos debemos fijar incluso en la forma de caminar del paciente, el color, la forma de hablar, etc. Examen Abdominal: o Inspección: según cuadrantes. o Auscultación: Se escuchan: *Ruidos hidroaereos Aumentados Disminuidos Abolidos *Soplos: Si se escucha un soplo a nivel del epigastrio, puede ser signo de un aneurisma de la aorta abdominal. o o

Percusión: Palpación: Se palpan: Masas 84



Irritación peritoneal Resistencia muscular

Existen: dolor abdominal médico (se le dan dietas y medicamentos y se recupera) a un dolor abdominal quirúrgico (en le que si no se opera al paciente, podría llegar hasta a la muerte). o

Tacto Rectal: Permite palpar: Anatomía: En varón la próstata y en ambos sexos el recto (que mide 13 cms aprox. al igual que un dedo) Masas Identificar Sangramientos Características de deposición (con o sin sangre) l abdo men se divide como lo muest ran los dibujo s:

Además se puede dividir en 4 cuadrantes, por líneas perpendiculares que pasan por el ombligo. Y según el dolor, podemos sospechar de las siguientes patologías (sistematizar el dolor):

Ejemplos: masa en región epigástrica, color violáceo en región periumbilical, etc. CONTENIDO TEORICO DE LAS REGIONES: En adultos y en forma general, la anatomía es dinámica, siempre hay excepciones

85



EPIGASTRIO: -Lóbulo izquierdo del hígado, estómago, duodeno, cabeza y cuerpo de páncreas, aorta, cava inferior, conducto toráxico y columna vertebral MESOGASTRIO O UMBILICAL -Colon trasverso, asas del intestino delgado, omento mayor, aorta y cava inferior HIPOGASTRIO -Asas intestino delgado, omento mayor y vejiga urinaria HIPOCONDRIO DERECHO -Lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, flexura cólica derecha, riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente HIPOCONDRIO IZQUIERDO -Estomago, bazo, cola del páncreas, flexura cólica izquierda, riñón izquierdo y cápsula suprarrenal correspondiente FLANCO DERECHO -Colon ascendente FLANCO IZQUIERDO -Colon descendente, asas intestino delgado FOSA ILIACA DERECHA -Asas intestino delgado, ciego, apéndice vermiforme, ovario derecho y tuba uterina derecha FOSA ILIACA IZQUIERDA -Asas intestino delgado, colon sigmoideo, ovario y tuba uterina izquierda Repaso express:

Hígado: División anatómica: en lóbulo derecho e izquierdo. División funcional: Segmentaria. 8 segmentos, en relación a la triada portal, funcionan de manera independiente. En teoría se podria hacer una segmentectomía de un lóbulo y mantener el resto funcional.

Estómago:

Debemos conocer: sus partes (cardias, fondo, cuerpo antro y píloro), los esfínteres (cardias y píloro), relaciones con otros órganos.

86



Bazo: Con su hilio esplénico y sus relaciones.

Páncreas: Cómo se relaciona con el duodeno (llega a la segunda porción, junto con el colédoco formando la ampolla de Vater o hepatopancreatica)

Intestino delgado:

Duodeno: tiene 4 partes *la más corta es la primera o la cuarta según lo que investigué, las dos miden 5 cms. y la segunda y tercera miden 10 aprox. Pero según Coloma la más corta es la primera.

Importante conocer la pinza vascular que se forma a nivel de la tercera porción del duodeno (Entre la aorta y la AMS).

Intestino grueso:

Colon y sus partes y mesos.

87



Pared: Pliegues:   

Pliegue umbilical medio: recubre el ligamento umbilical medio Pliegues umbilicales mediales: cubren arterias umbilicales obliteradas. Pliegues umbilicales laterales: recubren los vasos epigástricos inferiores.

Las depresiones:

Fosas supravesicales: Entre pliegue umbilical medio y medial. Fosas inguinales mediales: triángulos Inguinales (triángulos de Hesselbach), zona de aparición de las menos frecuentes hernias directas inguinal  Fosas inguinales laterales: Aparición más común de la hernia  

directa. -Ligamento redondo del hígado: resto fibrosos de la vena umbilical.

Apendicitis Aguda: - Proceso inflamatorio del apéndice vermiforme - Proceso quirúrgico mas frecuente del abdomen - Se origina por la obstrucción de la luz apendicular (por cuerpo extraño, proceso extrínsico o intrínseco).

*El primer evento es la obstrucción. El apéndice tiene tejido linfoide que secreta líquido, lo que empieza a inflamarla. Al estar obstruida la luz, no va a tener drenaje, comprometiendo el grosor de la pared y la vascularización. Se genera la translocación bacteriana, con el caos que hay dentro, es perfecto para que se cultiven y crezcan las bacterias en esa zona. El primer mecanismo es la obstrucción y el segundo es la infección. ** Si se siguen las tenias del colon, se llega a la base del apéndice. *** Se irriga por la a. apéndicular, rama de la iliocólica, rama de la AMS.

Ubicaciones apéndice vermiforme      

Cara medial al ciego Oblicua Anterior al ciego Cara posterior De izquierda a derecha Transversalmente hacia dentro

Retrocecal y retroileal Descendente y pélvica Retroperitoneal



 normal o descendente  transversal  prececal  retrocecal  subcecal  interna

65% 30%

5%.

88



Diagnóstico apendicitis aguda: es netamente clínico, pero obviamente se puede ayudar con exámenes. Clínico: Anamnesis y examen físico Ayudan al diagnóstico Laboratorio Imagenología Radiografía abdomen: No hay signos patognomónicos (característicos de una patología) Podrían aparecer fecalitos

Ecografía abdominal: se puede determinar el grado de la pared y se puede saber el grado de la apendicitis. TAC abdomen: se usa en casos de dudas.

Punto de Mc Burney o Se encuentra en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca. o Es especialmente sensible a la presión en casos de apendicitis

Abordajes quirúrgicos Apendicitis aguda

o o

Laparotomía Videolaparoscopía

Incisiones de abordaje en laparotomía para Apendicitis aguda

89



- Insicion de Mc Burney - Insicion Rocky-Davis - Insicion paramedial - Insicion infraumbilical

PATOLOGÍA DE VESÍCULA BILIAR Diagnóstico: no es tan clínica como la de la patología apendicular.   

Clínica. Laboratorio Imagenología: -

Ecografía TAC Colangiorresonancia CPRE



Punto cístico -Cruce entre el reborde costal y el borde derecho del recto del abdomen, a nivel del cartílago de la novena costilla.



Signo de Murphy: -Signos de irritación peritoneal localizados en punto cístico. -Con el dedo colocado en este punto, se solicita al enfermo realice inspiración profunda, de manera que al descender el hígado junto a la vesícula, chocan con el dedo y se despierta el dolor.

-

Anomalías congénitas Colelitiasis: calculo en al vesícula Coledocolitiasis: calculo en el coledoco Colecistitis aguda. Colecistitis crónica. Colesterolosis: mucho colesterol en la bilis Hidrops vesicular. Tumores benignos. Tumores malignos.

Radiografía en patología biliar -

Puede demostrar cálculos que contengan calcio Sólo 10% de los cálculos son radioopacos Gas en la vía biliar (neumobilia)

Ecografía en patología biliar -

Litiasis biliar. Hidrops vesícula biliar Barro biliar (la antesala del cálculo)

90



Abordaje quirúrgico: Laparotomía subcostal (Kocher)

Laparotomía media supraumbilical

Hernias abdominales Definición: Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido. Tipos de Hernias abdominales según ubicación Hernias:      

Epigástricas Umbilical Inguinal: La más frecuente. En niños la indirecta y en adultos la directa. Femoral (Crural) Insicional Hernias lumbares

Hernia Inguinal Indirecta    

Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Mas frecuente en niños Pueden alcanzar el escroto Puede ser unilateral, bilateral y se puede introducir al escroto.

Hernia Inguinal Directa   

Defecto de la pared posterior del canal inguinal Preferentemente en adultos Rara vez son lo suficientemente grandes como para pasar por el anillo inguinal superficial para alcanzar el escroto.

*La hernia umbilical en niños no se trata hasta los 8 años (aprox.) poruqe en algunos niños se mejora a medida que crece.

Hernia Insicional  

También llamada eventración Se define como defecto aponeurótico de una cicatriz

Hernias lumbares Hernias: 

de Petit 91

Sintesis Unidad 5

Recommend Documents