HEYGUI ARAUJO ZUÑIGA JEIMMY DE LUQUE SALCEDO CAMILO GONZALEZ DAZA ANGIE HERAZO CASTRO CAMILO VELENDIA ARIAS
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL SÍNDROME PREFRONTAL Siglo XVII
Siglo XVIII
1.601-1700
1.701-1800
Descripciones de pacientes con alteraciones comportamentales por daño cerebral.
Siglo XIX 1.801
1.880 1.848 Harlow describe el caso más famoso sobre cambios en la conducta: El de Phineas Gage.
1.870 Fritsch y Hitzig Tras experimentos de excitación eléctrica del cerebro concluyeron que los lóbulos frontales eran
Ferrier Descubrió una amplia zona pre frontal.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL SÍNDROME PREFRONTAL Siglo XVII
Siglo XVIII
1.601-1700
1.701-1800
Descripciones de pacientes con alteraciones comportamentales por daño cerebral.
Siglo XIX 1.801
1.880 1.848 Harlow describe el caso más famoso sobre cambios en la conducta: El de Phineas Gage.
1.870 Fritsch y Hitzig Tras experimentos de excitación eléctrica del cerebro concluyeron que los lóbulos frontales eran
Ferrier Descubrió una amplia zona pre frontal.
Feuchtwanger denominó la patología del lóbulo frontal como “síndrome del lóbulo frontal”.
Oppenhein describe un cuadro similar al observado por Jastrowitz al que denomina witzelsucht.
Complementado por Goldestein (1940)
1.890
Se describen las manifestaciones de numerosos casos (Rusell, Jarvie, Mataró) .
1.923
1.936-1939
Siglo XIX
Welt describe cambios conductuales en un pacientes con lesiones pre frontales . Jastrowitz Jastrowitz introduce el síndrome Moria.
1980
1.974
Siglo XX 1.900
1.888
Luria diferencia entre síntomas originados por lesiones en la convexidad pre frontal y síntomas causados en zonas pre frontales orbitales.
Luria Luria inicia el proceso de conceptualización de las funciones ejecutivas y promueve tres unidades funcionales del cerebro.
1.901 1935
Jacobsen determinó que los defectos pre frontales eran específicos y diferentes de los producidos por cualquier otra región. Egaz Moniz propone la interrupción quirúrgica de las fibras nerviosa que conectan el córtex pre frontal (Leucotomía).
1.960 Luria relaciona la actividad de los lóbulos frontales con la regulación de la conducta.
1982
1.975 Blumer y Benson describen dos síndromes clínicos: Síndrome pseudodepresivo y el síndrome pseudopsicopatico.
El término de funciones funciones ejecutivas ejecutivas es introducido por Lezark.
Se descubre que el lóbulo pre frontal presenta extensas conexiones con áreas subcorticales y del sistema límbico.
Siglo XX
Siglo XXI 2.000
1986 Baddely habla síndrome disejecutivo.
del
2.001
Se crea un paradigma para el estudio de las funciones ejecutivas o medición de las mismas
ANATOMIA DEL LÓBULO PREFRONTAL
LÓBULO FRONTAL 3,5%
Gibones 31,1%
Orangutanes 35,3%
8,5% 28,1%
7%
Gorilas 32,4%
35,9% 17%
36,7% 29%
Imagen tomada de: Bustamante, E. (2007) El sistema nervioso: Desde las neuronas hasta el cerebro humano.
LÓBULO FRONTAL
7 años
22 años
LÓBULO FRONTAL Fisura central Lóbulo Frontal Lóbulo Parietal
Lóbulo Occipital
Fisura lateral Lóbulo Temporal
Imagen tomada de; Bustamante, J. (2007). Neuroanatomía funcional y clínica. Médica Cel
Cuarta Edición. Pág. 207
LÓBULO FRONTAL
REGIONES POSTERIORES
ÁREA MOTORA PRIMARIA
ÁREA PREMOTORA
CORTEZA PREFRONTAL
REGIÓN DORSOLATERAL
REGIÓN MESIAL
Ardila, A., & Roselli, M. (2007). Neuropsicología clínica. México: Manual Moderno.
REGIÓN ORBITAL
LÓBULO PREFRONTAL ANATOMIA
REGIONES POSTERIORES LÓBULO PREFRONTAL
Imagen tomada de; Bustamante, J. (2007). Neuroanatomía funcional y clínica. Médica Cel
Cuarta Edición. Pág. 335
LÓBULO PREFRONTAL CONEXIONES •
•
•
Sistema límbico Ganglios basales y mesencéfalo Hipocampo
LÓBULO PREFRONTAL CONEXIONES
Peña, J. (2007). Neurología de la conducta y neuropsicología. Buenos Aires: Médica Panamericana.
LÓBULO PREFRONTAL BIOQUIMICA
Corteza inervada por una serie neurotransmisores y sistemas peptidergicos. •
•
•
Dopamina. Serotonina. Acetilcolina.
de
LÓBULO PREFRONTAL PARTICULARIDADES DE LAS NEURONAS
Las neuronas de la corteza prefrontal tienen algunas características diferenciales que las hacen únicas. Neuronas que descargan o permanecen activas durante largos periodos de tiempo. En el macaco las células piramidales son más espinosas. Neuronas espejos.
SÍNDROME PREFRONTAL (DISEJECUTIVO)
•
La corteza prefrontal es un nombre peculiar que deriva de la observación de Jersey Rose y Clinton Woolsey: Lóbulos frontales
• Tenían una región que recibe
proyecciones desde el núcleo dorsomedial del tálamo.
Corteza prefrontal
Proyección talámica
• Era paralela a las proyecciones de
los núcleos geniculados internos y externos hacia la corteza visual y auditiva.
•
Generalmente el síndrome prefrontal produce las siguientes manifestaciones: Dificultad para realizar tareas
• Planificar • Anticipar • Inhibir la actividad
mental
Perdida de capacidades
• De modo
concentrado • Déficit atencional • Distractibilidad frente a estímulos externos irrelevantes
Alteraciones • Establecer categorías • Abstraer ideas
Incapacidad
• Personalidad, humor
y emociones • Incremento de la impulsividad y desinhibición del comportamiento.
FUNCIONES EJECUTIVAS Consecución de metas
Ejecución de operaciones mentales
una serie de procesos encaminados a realizar conductas complejas
Organización de ideas y acciones simples
Toma de decisiones
Adaptación a situaciones nuevas
El área prefrontal constituye el “centro de la humanidad” ya que es el responsable de gestionar la identidad de la persona, el “cogito ergo sum” cartesiano.
•
El desarrollo de la neurocirugía confirmó que la lesión prefrontal privaba a las personas de su capacidad para el libre albedrío, sin embargo muchas veces, resultaba afectada la capacidad para la programación voluntaria de la conducta, es decir se alteraban las Funciones Ejecutivas.
Luria: Se refirió a la región terciaria del lóbulo frontal como una superestructura capaz de controlar las restantes actividades del córtex
Lezak fue el que acuñó el termino de Funciones Ejecutivas para referirse a la capacidad del ser humano para formular metas, planificar objetivos y ejecutar conductas de un modo eficaz
•
Las Funciones Ejecutivas son responsables directas o indirectas de todas las funciones que realiza el lóbulo frontal, ya que supervisan y coordinan las actividades relacionadas con:
Inteligencia Atención Lenguaje
Flexibilidad mental
Memoria Control motor
Regulación emocional
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME PREFRONTAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES •
•
•
1: Se observa manifestaciones en pacientes con lesiones en la zona pre-frontal 2: Se evidencia en el ámbito cognoscitiva y comportamental. 3: Los trastornos en funciones ejecutivas presentan diversas etiologías (tumores, traumatismos, acv)
•
•
4: Alteraciones motoras como áreas asociadas: paratonia, anormalidad en la marcha, reflejos patológicos, etc. 5: Demencias como manifestaciones clínicas: korsacoff, esclerosis múltiple, alzhéimer, Parkinson, etc.
Atención •
•
•
Cambios en la activación Cambios en las respuestas de orientación Disminución de las formas dirigidas de la atención
Lenguaje • • • •
• •
Afasia Extra Silviana motora (dinámica) Mutismo Errores de denominación Carencia del control verbal sobre el comportamiento Concretismo verbal Disdecoro verbal
Percepción •
Limitaciones en los movimientos oculares
•
Inadecuada interpretación perceptual
Comportamiento social y emocional • • • • •
Violación de las normas sociales Labilidad emocional Inadecuación sexual Excesiva familiar Inadecuada interpretación emocional
Memoria •
•
•
•
•
•
Improductividad en pruebas de retención Amnesia inespecífica Desorganización secuencial de la memoria Defectos de meta memoria Defectos en la memoria de trabajo Alteraciones del tiempo
Procesos intelectuales •
•
•
Síndrome de Moria Impulsividad Seudodepresión y seudopsicopatía
Personalidad •
•
Nivel de pensamiento concreto Nivel intelectual alterado
VARIANTES DEL SÍNDROME PREFRONTAL Síndrome prefrontal dorsolateral Síndrome prefrontal orbitofrontal Síndrome prefrontal medial
Medial
Orbitofrontal
Dorsolateral
“[…] el síndrome prefrontal
no es homogéneo,
sino que pueden existir diversas variantes, de acuerdo con las características (localización, extensión, etiología) específicas del daño. Sin embargo, la distinción de diferentes subtipos según su localización precisa, es apenas tentativa.” (Ardila y Rosselli, 2007, p. 197).
Fuente: Portellano, J. (2005) Introducción a la Neuropsicología. Mc Graw-Hill. Madrid. 105.
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL •
Afectación de: –
–
–
–
Memoria operativa o de trabajo. Atención. Secuenciación y ordenación temporal de acontecimientos, mayor latencia de respuestas pero buen reconocimiento. Sentido del humor: “[…] el paciente es incapaz de seguir la secuencia lógica de
acontecimientos, y por ello no distingue cuál es la secuencia que no encaja en la historia y qué es lo que hace reir ” (PeñaCasanova, 2007, p. 336).
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL DORSOLATERAL –
–
–
Adaptación de estrategias cognitivas a situaciones novedosas no rutinarias. Espontaneidad (cognitiva y comportamental [Prueba de figuras espontáneas]). Inhibición de respuestas: (v.g. Pruebas de Stroop y de Wisconsin) . “Es probable que la forma sea la solución correcta ahora, de modo
que ésta [seleccionando el color] será incorrecta y será incorrecta e incorrecta nuevamente” (Kolb y Whishaw, 2006, p. 408).
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL DORSOLATERAL –
Programación motora.
–
Memoria: •
•
•
•
•
•
Codificación – recuperación. Memoria autobiográfica [autonoética] (h. derecho). Memoria semántica y conocimiento general (h. izquierdo). Memoria prospectiva (polo frontal). Memoria episódica. Metamemoria.
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL DORSOLATERAL –
Comportamiento: •
•
Organización comportamental novedosos o complejos. Reducción del interés sexual.
ante
estímulos
“Los pacientes con lesión dorsolateral tienden a
aparecer apáticos, lentos, inatentos, desmotivados, distraídos, dependientes del ambiente, sin concretar la atención, carecen de curiosidad, no son capaces de tomar decisiones. Con lesiones izquierdas, la depresión es frecuente” (PeñaCasanova, 2007, p. 336).
SÍNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL DORSOLATERAL •
Según Luria (1969, 1980, citado en Ardila y Rosselli, 2007): perseveración, conductas dependientes de estímulo, ecolalia y aplanamiento emocional (en lesiones bilaterales).
•
Disminución de la fluidez verbal (Prueba de Fluidez de Palabras de Chicago) y afasia extrasilviana motora (h. izquierdo); trastornos no verbales y paralingüísticos (h. derecho).
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL •
•
•
La “representación neocortical del sistema límbico” (Peña-Casanova, 2007, p. 337). Adaptación (tiempo, espacio, intensidad) del comportamiento al contexto social. Asociaciones sobre las propiedades de recompensa de los estímulos. “Las lesiones en esta zona parecen desconectar el sistema de
«vigilancia» frontal dorsolateral del sistema límbico; como consecuencia, las respuestas conductuales no están controladas por la razón o la lógica” (Ibíd.).
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL •
Deterioro de: –
Seguimiento de normas sociales: •
•
•
•
–
Valor gratificante de actos sociales. Obediencia a la autoridad. Relaciones interpersonales. Interpretación de señales sociales.
Teoría de la mente.
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL –
Toma de decisiones (con dorsolateral): Teoría del marcador somático (Damasio). Hipersensibilidad a recompensas inmediatas. Inconsistencias. Conductas de riesgo. •
•
• •
–
Personalidad y emoción: •
•
Rígidos, inflexibles, no cambian de estrategia, irritables, impacientes con otros, egocéntricos, parecen psicópatas, descontrol de impulsos, emocionalmente lábiles y no parecen ansiosos sino indiferentes. “sociopatía adquirida” (Eslinger y Damasio, 1985, citados en Ardila y Rosselli, 2007).
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL Son “menos abiertos, nada meticulosos, menos amables, más neuróticos, más deprimidos, con menor autoestima, presentando insatisfacción y confusión con respecto a sus sensación de competencia, identidad y relación con el mundo. Se muestran impulsivos pero no adoptan conductas de riesgo. No son imaginativos, ni creativos ni presentan habilidad para pensar en situaciones alternativas” (Peña-Casanova, 2007, p.338). “Este síndrome
está asociado con conductas de desinhibición, impertinencia, irritabilidad, labilidad emocional, falta de tacto, distractibilidad y desinterés por los sucesos actuales.” (Ardila y Rosselli, 2007, p. 196).
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL –
Empatía y conducta social: • • •
–
Dependencia del entorno: • •
–
Síndrome anético. Alexitimia (sentimientos sociales complejos). Procesamiento rápido e implícito de normas sociales.
Conducta de utilización. Ecopraxia (conducta de imitación).
Comportamiento: • • •
•
Moria (“euforia cáustica”, hipomanía, hiperreactividad). Exceso de familiaridad. Witzelsucht (“reiteración verbal de observaciones cáusticas o burlonas” [Ardila y Rosselli, 2007, p. 196]). Conducta sexual desinhibida.
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL –
Autorregulación (en situaciones no estructuradas) y conciencia autonoética. “Tengo mucha dificultad para relacionarme con mi esposa. No sé por qué me casé con esta persona … Me
digo a mí mismo que debía ser feliz y los demás me dicen que lo era” (Kolb y Whishaw, 2006, p. 398).
SÍNDROME PREFRONTAL ORBITOFRONTAL •
Casos clásicos: –
Phineas Gage y caso del peletero. ““El equilibrio o balance, por así decirlo, entre sus facultades
intelectuales y sus tendencias animales parece haberse destruido. Es vacilante, irreverente, proclive a veces a la máxima indecencia, demuestra escasa consideración por sus compañeros, impaciente ante la limitación o el consejo cuando existen conflictos con sus deseos, en ocasiones pertinazmente obstinado, no obstante caprichoso y vacilante, y proyecta muchos planes de acción, que tan pronto están dispuestos son abandonados a su vez por otros que parecen más factibles. Un niño en su capacidad y en sus manifestaciones intelectuales, que tiene las pasiones animales de un hombre fuerte ” (Blumer y Benson, 1975, p. 153 )” (Kolb y Whishaw, 2006, p. 414).
SÍNDROME PREFRONTAL MEDIAL
SÍNDROME PREFRONTAL MEDIAL •
•
Cíngulo anterior; circuito cingulado-subcortical. Produce: –
–
–
–
Abulia (suma apatía). Respuesta exclusiva a motivos internos. Mutismo acinético (lesión bilateral). Alexitimia.
OTRAS CUESTIONES •
Dualidad seudodepresión – seudopsicopatía: “En el primer caso, el paciente se muestra apático,
retraído, con un nivel de comunicación verbal notoriamente disminuido, sin interés aparente en los eventos externos, diagnósticos que suelen relacionarse con afasia motora extrasilviana, perseveración, puntajes disminuidos en pruebas de fluidez verbal, negligencia motora y aplanamiento emocional. En un cuadro de seudopsicopatía el paciente se muestra eufórico, desinhibido, impulsivo, irrespetuoso, soez e impertinente.” (Ardila y Rosselli, 2007, p. 194).
OTRAS CUESTIONES •
Lateralidad: –
–
Hemisferio izquierdo: Pensamiento verbal, perseveración, consecuencias verbales e intelectuales. Hemisferio derecho: moria, efectos no verbales y emocionales y violación de normas sociales.
REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS “Se pueden utilizar las técnicas de evaluación del lóbulo
frontal como mecanismos para la rehabilitación de las funciones ejecutivas, mediante pruebas como Stroop, GoNo Go, Trail Making Test (TMT), Torre de Hanoi y Tarjetas de Wisconsin” (Portellano, 2005, p. 363).
•
•
•
•
Ejercicios breves. Multimodalidad sensorial. Retroalimentación inmediata. Progresividad.
REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS •
•
•
Considerar etiología, localización y extensión. Funciones ejecutivas deterioradas y funciones cognitivas conservadas. Paradigmas (Portellano, 2005): – – – –
Paradigma Stroop / Go-No Go. Paradigma Trail Making Test (TMT). Paradigma Torre de Hanoi . Paradigma cartas de Wisconsin.
REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS •
Modelos (Becerra, 2008): – – –
•
Hermann y Parente (1994): modelo multimodal. Burguess y Robertson (2002): IDEAL. Muñoz y Tirapu (2004): de “afrontamiento” de síntomas disejecutivos.
Estrategias (Arango y Parra, 2008): – – – – – – –
Para mejorar la iniciación y secuenciación de conductas. Para mejorar la autorregulación. Para mejorar la inhibición. Para mejorar la solución de problemas y pensamiento lógico. Para mejorar la conciencia de la enfermedad (self awareness). Modificación ambiental. Intervención con las familias.
•
•
•
¿Son las funciones ejecutivas las que nos hacen humanos? ¿Es el lóbulo prefrontal el sustrato neurológico clave de la humanidad? ¿Qué es la personalidad?, ¿qué es la moral?, ¿qué es la razón?
