SHIGELLOSIS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PKRMS JANUARI 2008

SHIGELLOSIS

DISUSUN OLEH : SHAHNAZ MD NOR C 111 05 211

PEMBIMBING : dr. YUSSAMSIAR YUSRAN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS HASANUDDIN Jelas Fadlan, Rasulullah telah memberikan beberapa tip kepada umatnya untuk mengelakkan fitnah dajal. Perkara pertama perlu dilakukan adalah menghafal 10 ayat pertama surah al-Kahfi.

Kedua kita diarahkan oleh Rasulullah supaya membaca doa ini sebelum salam setiap kali solat, “Ya Allah, aku berlinding dengan-Mu dari azab neraka jahanam, azab kubur, ujian hidup dan mati dan kedahsyatan ujian al-Masihi ad-dajal.”

Katanya, dajal akan menjelajah seluruh dunia dan akan berakhir di Baitulmaqadis dan dibunuh oleh Nabi Isa. Seperti mana yang disebut di dalam sahih Muslim, “Dajal akan dibunuh oleh Nabi Isa, selepas Nabi Isa dan umat Islam bersolat di belakang al-Imam Mahdi, mereka berhadapan dengan dajal dan tenteranya. Bila dajal lihat Nabi Isa, dajal akan mula cair. Akan tetapi Nabi Isa dapat membunuhnya dengan menikamnya.” MAKASSAR 2008 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,menyatakan bahwa: Nama

: Shahnaz Md Nor

Stambuk

: C111 05 211

Universitas : Hasanuddin Telah menyelesaikan tugas PKRMS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit) dengan judul Shigellosis, sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan

Makassar, 15 Januari 2009 Mengetahui Dokter Pembimbing,

Coass Anak,

2

dr. Yussamsiar Yusran, Sp.A

Shahnaz Md Nor, S.Ked

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan ………………………………………………………. 4 2. Etiologi

………………………………………………………..4

3. Epidemiologi ……………………………………………………… 5 4. Patogenesis 5. Patologi

………………………………………………………..6 ………………………………………………………...6

6. Gejala klinis ………………………………………………………...7 7. Diagnosis

………………………………………………………...8

8. Komplikasi ………………………………………………………...9 9. Pengobatan ………………………………………………………...12 10. Pencegahan ………………………………………………………...13

3

SHIGELLOSIS PENDAHULUAN Shigellosis adalah penyakit yang disebabkan oleh innfeksi kuman Shigella sp., suatu basil aerob, gram negative, tidak bergerak dan tidak menyebabkan fermentasi laktosa. Spesies Shigella yang berkaitan dengan infeksi ini adalah S. dysentriae (serogrup A), S. flexneri (serogrup ), S. boydii (serogrup C) dan S. sonnei (serogrup D). grup A mempunyai 12 serotipe, grup B 14 serotipe dan 13 serotipe. Grup C mempunyai 18 serotipe dan grup D satu serotype. Shigellosis ada 2 bentuk yaitu bentuk diare dan bentuk disentri. Shigellosis bentuk diare pada permulaan diawali dengan panas tinggi dengan tinja yang banyak, sedangkan yang bentuk disentri biaSanya tidak banyak dan mengandung lender serta darah. Shigella bentuk diare dapat sembuh spontan tetapi dapat pula berlangsung terus dan menjadi bentuk disentri. Infeksi feko-oral dapat terjadi oleh makanan dan minuman yang tercemar hama penyakit atau dengan melalui kontak perseorangan. Pada beberapa tempat, shigellosis

4

merupakan penyakit endemic, infeksi berlangsung sepanjang tahun, terutama pada bayi dan anak yang berumur antara 6 bulan sampai 3 tahun. Penyakit ini masih terdapat secara endemic di negeri tropis, termasuk Indonesia. Penyakit ini menyerang daerah-daerah dengan kebersihan yang kurang baik. 1, 2, 3 ETIOLOGI Disebabkan oleh kuman Shigella dysentriae yang terdiri dari 3 golongan besar, yaitu : 1.

Shigella shiga yang banyak terdapat di daerah tropis termasuk Indonesia, Shigella ambigua, Shigella boydii.

2.

Shigella flexneri yang sering disebut pula Shigella paradysentirae, yang terutama terdapat di daerah garis lintang utara.

3.

Shigella sonnei, sifat bakteri ini tidak bergerak, gram negatif, tidak bersimpai dan tahan panas 3,4

EPIDEMIOLOGI Infeksi dengan shigella terjadi paling sering bulan-bulan panas di daerah beriklim sedang dan selama musim hujan di daerah beriklim tropis. Jenis kelompok yang terkena sama. Walaupun infeksi dapat terjadi pada sebarng umur, paling sering pada usia tahun ke-2 dan ke-3. sedang pada 6 bulan pertama jarang dengan alasan yang belum diketahui. Yang pada daerah endemik mengandung antibodi dan antigen virulen yang dikodepplasmid maupun lapisan sakarida, sebagian dapat menjelaskan insiden terkait anak. Infeksi anak dan orang dewasa yang tidak bergejala dapat terjadi tapi tidak lazim. Diare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare,seperti oleh infeksi virus, bakteri, parasit, Intoleransi laktosa , alergi protein susu sapi. Tetapi sebagian besar disentri disebabkan oleh infeksi.Penularannya secara fecal –oral kontak dan orang ke orang atau kontak orang dengan alat rumah tangga. Infeksi ini menyebar melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah dengan sanitasi dan higiene perorangan yang buruk. Pernah dilaporkan diantara pelaku homoseksual, di Indonesia, penyebab utama adalah Shigella, Salmonela, compylobacter jejuni, Escherichia ( E. Coli) , dan Entamoeba

5

histolytica. Disentri berat ummunya disebabkan oleh shigellia dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh shigella flexneri, salmonella dan enteroinvasl v.e.E.colo ( EIEC). Angka kejadian disentri sangat bervariasi di beberapa negara. Di Bangladesh dilaporkan selama sepuluh tahun ( 1974 – 1984 ) angka kejadian disentri berkisar antara 19,3 % - 42 % . Di Thailand dilaporkan disentri merupakan 20 dari pasien rawat jalan rumah sakit anak di Bangkok, di Indonesia dilaporkan dari hasil suevei evaluasi tahun 1989 –1990 diperoleh angka kejadian disentri sebesar 15 %. Hasil survei pada balita di Rumak Sakit di Indonesia menunjukkan proporsi spesies shigella sebagai etiologi diare. S dysentery 5,9 %, S flexnery 70,6 %, S boydii 5,9 % s sannei 17,6 % Dari laporab surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus disentri didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Meskipun proporsi S.dysentry rendah,tetapi kita harus selalu waspada, karena S dysentery dapat muncul sebagai epidemi. Epidemi ini telah melanda Asia Selatan sekitar akhir tahun 80 an dan awal tahun 90 an , Epidemi ini dapat disebabkan oleh shigela disentry yang telah resisten terhadap berbagai antibiotik. Proporsi penderita diare dengan disentri di Indonesia dilaporkan berkisar antara 5-15 % . Proporsi disentri yang menjadi disentri berat belum jelas. 1 PATOGENESIS Shigella sp. menyebabkan infeksi hanya pada manusia dan kera. Shigella sp. yang mempunyai plasmid virulen (polipeptida) melakukan invasi dan merusak epitel kolon. Mikroorganisme ini memperbanyak diri intrasel dan mengeluarkan eksotoksin (liposakarida) yang disebut shigatoksin. Toksin ini diproduksi oleh semua spesies, tetapi jumlah toksin yang banyak diproduksi oleh Shigella dysentriae tipe I. Shigatoksin mempunyai sifat sebagai enteroktoksin, sitotoksin, dan neurotoksin. Basil gram negatif ini membentuk endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan infeksi lokal pada dinding usus, terutama daerah kolon dan sebagian ileum. Setelah mengadakan kerusakan pada mukosa usus itu sehingga terbentuklah tukak dengan tanda-

6

tanda peradangan di sekitarnya. Tukak tersebut kadang-kadang dapat mencapai daerah submukosa tetapi jarang sampai terjadi perforasi. Flexner, Sweet (1906), Felsen (1945) menyatakan bahwa terjadinya ulsera pada usus disebabkan karena absorbsi dari toksin yang dikeluarkan oleh basil ini melalui dinding usus. Penyelidikan oleh La Brec, Formal (1961) dan Takeuchi dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa basil disentri yang virulen dapat menembus sel-sel epitel sampai ke lamina propia. Mekanisme bagaimana basil disentri menembus epitel sampai ke lamina propia belum diketahui. 2, 4

PATOLOGI Disentri basiler atau shigellosis adalah suatu local infection terutama mengenai usus besar. Dapat pula menenai ileum bagian bawah, dimana biasanya kerusakannya lebih ringan. Mukosa usus menebal, hiperemis, beradang dan edematous; dapat tertutup oleh eksudat yang fibrino-purulen. Terdapat ulkus-ulkus yang dangkal dan ukurannya besar. Ulkus-ulkus ini menembus ke dalam submukosa, jarang terjadi perforasi. Penyembuhan ulkus biasanya sempruna. Kelenjar mesentrium dapat membesar, tetapi limpa tidak. Secara mikroskopis, ulserasi, pseudomembran, kematian sel epitel, infiltrasi sel polimorfonuklear dan mononuklear meluas dari lapisan mukosa sampai lapisan muskularis, dan terjadi edema submukosa.1, 2 GEJALA KLINIS Masa inkubasi sangat bervariasi antara beberapa jam sampai 8 hari. Mula-mula gejalanya berupa gejala infeksi umum yaitu kelemahan yang diikuti oleh demam, kemudian diare yang mengandung lendir dan darah, tenesmus. Bila penyakit menjadi

7

berat dapat disertai dengan tanda septikemia yaitu panas tinggi disertai kesadaran menurun. Pada mulanya anak memperlihatkan gejala diare nonspesifik disertai nyeri perut, tenesmus, dan muntah. Pada hari kedua perawatan tampak diare berdarah oleh pengaruh toksin yang menyebabkan kerusakan pada mikrovaskuler sehingga terjadi trombosis, perdarahan dan nekrosis. Kadang-kadang dalam masa akut disertai dengan gejala perangsangan meningeal seperti kaku kuduk. Bila penyakit menjadi kronis, maka suhu akan menurun menjadi subfebris dengan disertai tinja yang selalu bercampur lendir dan darah. Gejala-gejala akut berlangsung selama 5-10hari. Suhu menjadi noral bila tinjanya sudah terbentuk. Shigelosis berat, oleh infeksi Shigella dysentriae tipe I dapat menyebabkan dehidrasi, membangkitkan gangguan neurologik dan memberikan komplikasi uremik hemolitik. Prolapsus rektum, megakolon toksik atau kolitis pseudomembranous biasanya terjadi dua atau lima minggu pascaenteritis. Penderita yang memperleh terapi pada permulaan penyakit sembuh dalam 5 hari. 2 DIAGNOSIS Gambaran atau gejala klinis saja tidak dapat digunakan untuk menentukan diagnosis, karena pada permulaan penyakit shigellosis memperlihatkan gejala diare nonspesifik. Sindrom disentri yang terlihat pada hari-hari berikutnya dapat juga disebabkan oleh mikroorganisme invasif lain seperti Salmonella sp., Campylobacter jejuni, Campylobacter jejuni, ersinia enterolitica,scherichia coli danntamoeba histolytica. Pada keadaan seperti inin, diagnosis definitif ditegakkan dengan cara menemukan Shigella sp. dalam tinja. Diagnosis ditegakkan atas dasar gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaaan laboratorium yang sangat menentukan ialah menemukannya basil dalam pemeriksaan tinja atau biakan tinja. Basil ini sangat sulit ditemukan berhubung dengan sifat-sifatnya. Baeur membuat diagnosis dengan pemeriksaan tinja yang diwarnai dengan eosin dan bila ditemukan leukosit serta eritrosit lebih dari 5l/pb, maka hal ini sangat menyokong diagnosis. Diagnosis klinis dapat ditegakkan semata-mata dengan menemukan tinja bercampur darah. Diagnosis etiologi biasanya sukar ditegakkan. Penegakan diagnosis 8

etiologi melalui gambaran klinis semata sukar, sedangkan pemeriksaan biakan tinja untuk mengetahui agen penyebab seringkali tidak perlu dilakukan karena memakan waktu lama (minimal 2 hari) dan umumnya gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : •

Pemeriksaan tinja Makroskopis : suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk trofozoit dalam tinja

•

Benzidin test Mikroskopis : fecal leukosit (petanda adanya kolitis), fecal blood.

•

Biakan tinja : Media : agar MacConkey, xylose-lysine deoxycholate (XLD), agar SS.

•

Pemeriksaan darah rutin : leukositosis (5.000 – 15.000 sel/mm3), terkadang dapat ditemukan leucopenia. 1, 2, 4

KOMPLIKASI Komplikasi Saluran Cerna 1) Perforasi Perforasi terjadi akibat vaskulitas atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada anak dengan Kurang Energi Protein ( KEP ) berat, Angka kejadian perforasi kecil. Pada penelitian di Bangladesh pada 173 kasus disentri yang diotopsi didapatkan hanya 3 kasus yang mengalami perforasi.Diagnosis ditegakkan secara klinis dan dibantu dengan pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara bebas intra peritoneal, serta ditemukan nya tanda-tanda peritonitis. 2) Megakolon toksik Megakolon toksin biasanya terjadi pada pankolitis Diduga toksin shiga yang besifat neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan mtilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat,

9

Keadaan ini terjadi terutama disekitar ulkus transmural sehingga disebut pulau mukosa.Distensi dan penurunan motilitas akan menyababkan tumbuh ganda bakteri enterik , ballooning effect ( mengembangnya usus sehingga seluruh lapisan dinding menipis, terjadi penjepitan pembuluh darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan fungsi usus serta memperlemah bamer mechanism ), sehingga gabungan pankolitis dan megakolon pada megakolon toksik hampir selalu menimbulkan gejala sepsis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dari Bangladesh dilaporkan 3 % dari penderita disentri yang meninggal dirumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala obstruksi usus sehingga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik, Komplikasi Sistematik 1) Hipoglikemia Komplikasi ini lebih sering terjadi pada shigellosis dibanding penyebab disentri lain hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian hipoglikemia terjadi karena gagalnya proses glukoneogenesis secara klasik menifestasi klinis hipoglikemia adalah kaki tangan berkeringat dingin, tachikardi dan letargik. Hipoglikemia berat dapat menimbulkan perubahan kesadaran dan kejang. Tetapi gejala ini akan tersamar kalau diketemukan komplikasi lain jadi pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar glukosa darahnya Diagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah. 2) Hiponatremia Komplikasi ini juga banyak terjadi pada Shigellosis dibanding penyebab lain.Hiponatremia muncul akibat gangguan reabsorpi natrium di usus,kematian pasien dengan hipogelikemia sering dibanding hiponatremia.Manifesrasi klinis hiponatrea adalah hipotonia dan apati, Kalau berat dapat menimbulkan kejang. Tetapi gejala ini juga akan bersamar kalau diketemukan komplikasi lain, jadi pada tiapo disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar natrium darahnya ,Seyogyanya sekaligus diperiksa juga kadar kalium darah. 3) Sepsis

10

Komplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibandingkan komplikasi lainnya data dari ICCDR menunjukkan 28,8 % dari 239 kasus kematian akibat Shigellosis meninggal karena sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.dulu sepsid didefinisikan sebagai bakteriemia yang disertai gejala klinis, sekarang bakteriemia tidak lagi merupakan persyaratan diagnosis sepsis . Asalkan ditemukan manifestasu umum infeksi yang disertai gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis, gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis , gangguan fungsi organ multipel dapat ditimbulkan mediator kimiawi, endotoksin ,eksotoksin atau septikemianya sendiri manifestasi umum/ganguan fungsi organ multipel ini dapat berupa hiperpireksi , cutis marmoratae (akibat distensi kapiler ) , menggigil , gaduh gelisah, proteinuria dan lain sebagainya. Yang paling menonjol terjadinya gangguan sirkulasi yang menimbulkan syok septik. Gangguan fungsi organ multipel ini akan berlanjut menjadi gagal organ multipel, syok menjadi ireversibel, Gagal organ multipel hampir selalu diikuti kematian, Syok septik sangat sulit diobati, jadi untuk mencegah kematia kita harus mengambil tindakan intensif pada tahap awal dimanabaru muncul tanda umum infeksi yang berat dan gangguan fungsi organ belum menonjol. Bakteriemia pada disentri dengan sepsis jarang yang disebabkan langsung oleh shigella/kuman penyebab disentri lain , lebih banyak disebabkan invasi bakteri enterik. Jadi dalam memilih antibiotik disamping memberikan antibiotik yang dapat membunuh penyebab disentrinya, kita juga harus memberikan antibiotik yang dapat mengatasi bakteri enterik yang berinvasi ini Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis gejala umum infeksi serta gangguan fungsi organ multipel dibantu dengan temuan pemeriksaan penunjang leukopenia atau leukositosis, disertai hitung jenis yang bergeser ke kiri adanya granulasi toksi trombositepenia anemia dan CFP positif juga terjadi ganguan faktor pembekuan : penurunan kadar protrombin fibrinogen , faktor VIII, serta manifestasi disseminated intravascular coagulation ( DIC ) dan bakteriemia. 4) Kejang dan Ensefalopati Kejang yang muncul pada disentri tentu saja dapat berupa kejang deman sederhana (KDS), tetapi kejang dapat merupakan bagian dari ensefalopati, dengan

11

kumpulan gejala hiperpireksi penurunan kesadaran dan kejang yang dapat membedakannya dengan KDS , ensefalopati muncul akibat toksin Shiga/Sit diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis. 5) Sindrom Uremik Hemolitik Sindrom ini ditandai dengan trias anemi hemolitik akibat mikroangiopati, gagal ginjal akut dan trombositopeni. Anemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya fragmentosit pada sediaan hapus, Gagal ginjalakut ditandai oleh oliguria perubahan kesadaran dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Trombositopea dapat meninbulkangajala perdarahan spotan. Manifestasi perdarhan juga daa disebabkan oleh mikroangiopati,yang dapat berlanjut menjadi dissemination intravasculair coagulation ( DIC ) kematian dapat disebabkan oleh terjadinya gagal ginjalakut dan gagal jantung. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk memestikanadanya trombositopenia , anemia hemolitik akut , serta peningkatan kadar ureum /kreatinin . pada keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karenagagal ginjal. 6) Pneumonia Komplikasi pneumoni bisa juga terjadi pada disentri terutama yang disebabkan oleh Shigella. Dari laporan ICDDR,B pada penderita yang meninggsl karena disentri, 32 % ditemukan pneumoni setelah dilakukan otopsi diagnosisditegakkan sesuai standar yang berlaku, 7) Kurang Energi Protein ( KEP ) Disentri terutama karena shigella bisa menyebabkan gangguan gizi atau kurang energi protein ( KEP ) pada anak yang belum gizinya baik hal ini bisa terjadi karena masukkan yang kurang pemakaian kalori yang meningkat karena proses radang dan hilang nutrein, khususnya protein selama diare dipihak lain kurang energi protein ( KEP ) sendiri mempermudah terjadinya disentri . Desentri yang terjadi selama atau sesudah menderita campak sangat cepat menimbulkan KEP. Diagnosis ditegakkan sesuai standar.

12

Pengukuran berat badan serta kadar albumen darah secara berkala dapat menggambarkan derajat progresi timbulnya kurang Energi Protein ( KEP). 4 PENGOBATAN Yang penting adalah memperbaiki water and electrolyte balance, antibiotik, dan diet. Dibandingkan dengan kolera, cairan yang keluar dalam tinja oleh karena toksin shigella mengandung lebih banyak K+ dan CL- sehingga pemberian PZ, glukosa, dan kalium sangat diperlukan untuk memperbaiki keseimbangan air dan elektrolit. Antibiotik yang baik adalah ampicillin diberikan pertama kali 50 mg/kgBB/oral, diikuti dengan 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5-7 hari. Sebaiknya dilakukan tes sensitivitas. Bila terdapat resistensi terhadap ampicillin, dapat diberikan collistin atau gentamycin per oral dan kanamycin parenteral. Pengobatan dengan Bactrim (trimethoprim-sulfamethxazole) juga memberikan hasil yang baik untuk shigellosis. Terhadap tetracycline dan chloramphenicol dinyatakan bahwa shigellosis telah resisten terhadap antibiotik ini. Diet makanan perlu diperhatikan karena dapat terjadi sindrom malabsorpsi pada penyakit shigellosis. Table penggunaan antibiotik pada kasus diare akut tertentu DIAGNOSIS KLINIS

OBAT PILIHAN Ampicillin

OBAT PENGGANTI Asam Nalidiksat

100mg/kgBB/hari dibagi

55mg/kgBB/hari dibagi

4 dosis selama 5 hari

4 dosis selama 5 hari (semua umur)

ATAU Tetracyclin Trimethoprim (TMP)

50mg/kgBB/hari dibagi

Sulfamrthoxazole (SMX)

4 dosis selama 5 hari (semua umur)

Anak : TMP 8mg/kgBB/hari, SMX 40mgkgBB/hari,

13

Dibagi 2 dosis selama 5 hari Dewasa : TMP 160mg dan SMX 800mg, 2x sehari selama 5 hari 1, 2, 4

PENCEGAHAN Dua cara sederhana mengurangi risiko shigellosis pada anak. Pertama adalah mendorong pemberian ASI yang lama pada kelompok dimana shigellosis sering ada. ASI menurunkan risiko shigellosis bergejala dan mengurangi keparahannya pada bayi yang mendapat infeksi walaupun dengan ASI. Cara kedua adalah mendidik keluarga dalam tehnik mencuci tangan, terutama sesudah buang air besar dan sebelum mempersiapkan dan mengkonsumsi makanan. Cara-cara kesehatan masyarakat lain, adalah penanganan air dan sampah, mahal dan tidak mungkin secara umum tersedia dalam waktu terdekat di negara yang sedang berkembang. 1 DAFTAR PUSTAKA 1. Nelson, Waldo E. Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Textbook of Pediatrics) Edisi 15 Vol.2, Penerbit Buku Kedokteran, ECG; 2007. p.974-976 2. Abbas, Nasir. Diare Berdarah : Shigellosis. Bahagian Ilmu Kesehatan Anak FKUNHAS ; 2007. p1-7 3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta ; 1985. p. 556-557 4. www.wikipedia/shigellosis/disentri.com

14