SELF ASSESMENT SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT AKREDITASI RUMASH SAKIT VERSI 2012 RSU KOTA TANGERANG SELATAN Kode EP EP I
MATERI PENILAIAN STANDAR Apakah pasien diidentifikasi menggunakan 2 identitas dan tidak memakai nomer kamar?
DOKUMEN Materi 1.
2. 3. 4.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah ?
1.
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis ?
1.
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pengobatan dan tindakan? Apakah identifikasi bisa dilaksanakan secara konsisten ?
1.
2. 3.
2. 3.
2. 1.
PMK 1691/2011 TTG KESELAMATAN PASIEN RS Kebijakan tentang identifikasi pasien Panduan identifikasi pasien (flow chart) SPO pemasangan gelang identifikasi Panduan identifikasi pasien SPO pemberian tranfusi SPO pemberian obat (injeksi, oral, nebulizer, sublingual, topikal) panduan identifikasi pasien SPO pengambilan spesimen Lihat AP 5.6 ep 2 tentang prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen Panduan identifikasi pasien SPO tindakan Kebijakan, Panduan, SPO identifikasi pasien yang mencakup cara identifikasi pasien dengan kondisi
ASSESMENT TELUSUR STAF DAN PIMPINAN LINGKUNGAN y/n Materi y/n Materi SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Wawancara dengan : Sampling 1. Pimpinan rumah 1. Lihat gelang pasien sakit 2. Komite KPRS 3. Kepala unit Keperawatan 4. Staf keperawatan 5. Rekam medis 6. TPPRI dan TPPRJ Wawancara dengan : 1. Kepala unit keperawatan 2. Staf keperawatan 3. Farmasi 4. Bank darah Wawancara dengan 1. Petugas laboratorium 2. Staf keperawatan
Wawancara dengan : 1. Staf keperawatan Wawancara dengan : 1. Pimpinan RS 2. Komite KPRS 3. Kepala Unit keperawatan 4. Staf keperawatan
Sampling : 1. Lihat cara identifikasi 2. Tanya tentang SPO
1.
Lihat cara labeling sample
Sampling : 1. Lihat cara identifikasi
y/n
PASIEN Materi
Wawancara terhdap pasien atau keluarga pasien tentang: 1. identifikasi sebelum pemberian obat dan darah
Wawancara terhadap pasien dan keluarga ttg : 1. Identifikasi sebelum sampling
Wawancara dengan pasien dan keluarga: 1. Identifikasi sebelum prosedur
SKOR y/n
khusus seperti pasien tidak sadar, bayi, afasia, luka bakar, tidak memiliki ekstremitas, dll dan harus diterapkan pada semua unit di rumah sakit 2. Data IKP yang berkaitan dengan identifikasi, bagaimana trennya? 3. Uji terhadap SPO atau panduan?? 4. Evaluasi kebijakan dan prosedur SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF EP 1 Apakah perintah atau 1. Panduan komunikasi hasil pemeriksaan yg efektif disampaikan secara 2. SPO yg berkaitan lisan dituliskan tentang komunikasi secara lengkap oleh efektif penerima? 3. Catatan di lembar observasi pasien 4. Lihat juga MKI 19.2 ep 1 tentang siapa yg berhak mengisi rekam medis pasien EP 2 Apakah perintah atau 1. Panduan komunikasi hasil pemeriksaan yg efektif disampaikan secara 2. SPO yg berkaitan lisan dibacakan tentang komunikasi kembali oleh efektif penerima? 3. Lihat juga AP 5.3.1 tentang prosedur melaporkan hasil diagnostik kritis EP 3 Apakah perintah atau 1. Panduan komunikasi hasil pemeriksaan efektif dikonfirmasi oleh 2. SPO yg berkaitan yang memberikan tentang komunikasi perintah? efektif EP 4
Apakah praktek yg konsisten dalam melakukan verifikasi
1. 2.
Kebijakan tentang komunikasi efektif Data laporan ikp
5.
6. 7.
Kepala unit laboratorium dan pemeriksaan penunjang Staf laboratorium dan pemeriksaan penunjang Tim dokter dan dokter gigi
Wawancara dengan : 1. Staf keperawatn 2. Staf laboratorium dan pemeriksan penunjang
Sampling : 1. Lihat cara berkomunikasi
Wawancara dengan : 1. Staf keperawatn 2. Tim dokter 3. Staf laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Sampling : Lihat cara berkomunikasi
Wawancara dengan : 1. Staf keperawatn 2. Tim dokter 3. Staf laboratorium dan pemeriksaan penunjang Wawancara dengan : 1. Pimpinan rs 2. Komite KPRS
thd akurasi didukung oleh kebijakan dan prosedur?
tentang insiden yang berkaitan dengan miskomunikasi 3. Apakah ada perubahan dalam kebijakan atau panduan menyikapi tentang peningkatan komunikasi efektif 4. Benchmark kebijakan maybe?? 5. Lihat AP 5.3.1 tentang prosedur melaporkan hasil diagnostik kritis SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION) EP 1 Bagaimana kebijakan 1. Kebijakan tentang Wawancara dengan : tentang identifikasi, obat high alert 1. Pimpinan rs lokasi, pemberian 2. Panduan tentang 2. Kepala unit dan staf label, dan identifikasi, lokasi, farmasi penyimpanan obat pemberian label, 3. Kepala unit dan staf high alert? serta penyimpanan keperawatan 3. SPO tentang : Pengadaan Pemantauan Peresepan Dispensing Penyimpanan Pelabelan .... EP 2
Bagaimana implementasinya?
1. 2.
Sosialisasi SPO Implementasi spo di unit2 terkait
Wawancara dengan : 1. Kepala unit dan staf farmasi 2. Kepala unit dan staf keperawatan
EP 3
Bagaimana manajemen tentang elektrolit konsentrat? Apakah ada tindakan utk mencegah salah
1.
Kebijakan tentang obat high alert khsusnya elektrolit konsentrat SPO pemberian
Wawancara dengan : 1. Kepala unit dan staf farmasi 2. Kepala unit dan staf keperawatan
2.
Sampling : 1. Label di obat high alert 2. Apakah disimpan khusus 3. Unit2 yg boleh dan tidak menyimpan obat high alert 4. Melihat bagaimana cara pemberiannya Sampling: 1. Inspeksi di unit pelayanan
pemberian ? apakah elktrolit konsentrat ada kebijakannya? EP 4 Apakah elektrolit 1. Panduan pelabelan konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label? Bagaimana penyimpanannya? SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI EP 1 Apakah ada tanda yg 1. Kebijakan ,panduan Wawancara dengan mudah dikenali dan SPO tentang 1. Pimpinan rs dalam identifikasi mark site 2. Tim kamar operasi lokasi operasi dan 3. Staf keperawatan apakah pasien dilibatkan dalam proses penandaan? EP 2 Apakah ada checklist 1. Ceklist keselamatan Wawancara dengan : atau proses lain utk bedah 1. Tim kamar operasi melakukan verifikasi 2. Cek list alat pra operasi? Dan apakah semua dokumen serta peralatan tersedia, tepat,dan fungsional? EP 3 Apakah proses 1. SPO pengisian cek Wawancara dengan mendokumentasikan list keselamatan 1. Tim kamar operasi prosedur sebelum bedah 2. Tim dokter insisi / time out tepat 2. ..... sebelum dimulai suatu prosedur pembedahan diterapkan secara lengkap? EP 4 Apakah ada 1. Kebijakan / prosedur Wawancara dengan : kebijakan / prosedur terkait keselamatan 1. Pimpinan rs yg dikembangkan bedah yang 2. Komite KPRS untuk mendukung mencakup semua keseragaman proses area yng melakukan keselamatan bedah pembedahan termasuk di area di 2. Data Laporan IKP luar kamar operasi? terkait keselamatan bedah sebagai dasar untuk pengembangan atau perubahan kebijakan / prosedur
Sampling; 1. Inspeksi di unit pelayanan
Sampling : 1. Peralatan yng digunkan untuk penandaan 2. Uji penandaan? Sampling : 1. Adanya ceklist keselamatan bedah dan alat di kamar operasi
Sampling 1. Inspeksi di kamar operasi ??
Wawancara dengan pasien: 1. Apakah diberikan opsi, penjelasan,
3.
Evaluasi kebijakan dan prosedur SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN EP 1 Apakah RS 1. Pedoman hand Wawancara dengan mengadopsi hygiene terbaru dari 1. Tim PPI pedoman hand WHO atau sumber higiene dan apakah lain? pedoman itu adalah yg ter update? EP 2 Bagaimana cara RS 1. data IKP terkait PPI Wawancara dengan: menerapkan 2. pedoman hand 1. Pimpinan RS pedoman hand hygiene 2. Tim PPI hygiene secara 3. program PPI 3. Semua petugas di rs efektif? a. lomba cuci tangan b c d EP 3
Apakah ada kebijakan / prosedur yg dikembangkan utk mendukung pengurangan resiko infeksi terkait pel keshtan?
1.
Kebijakan / prosedur terkait pengurangan resiko infeksi 2. Laporan IKP terkait infeksi dan data PPI sebagai input 3. Evaluasi kebijakan dan prosedur SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH EP 1 Bagaimana cara 1. Panduan / SPO asesmen awal resiko pengkajian resiko pasien jatuh dan pasien jatuh bagaimana cara 2. Lembar asesmen asesmen ulang terkait pasien dengan resiko perubahan kondisi jatuh pasien? 3. Reasesmen Kapan dilakukan? Siapa yang melakukan .. Lihat juga AP 1.6 ep 4 tentang penentuan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut harus
Wawancara dengan : 1. Pimpinan RS 2. Komite KPRS 3. Komite PPI
Wawancara dengan 1. Staf medis 2. Staf keperawatan
1.
2.
Inspeksi peralatan hand hygiene di seluruh tempat di rs (sampling) Inspeksi cara hand hygiene petugas
Wawancara pada pasien dan keluarga tentang: 1. Kebiasaan hand hygiene petugas 2. Apakah tersedia hand hygiene untuk keluarga atau pengunjung
EP 2
Bagaimana langkah2 untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien ?
4. 1.
2.
EP 3
EP 4
Bagaimana monitoringnya ? Apakah ada kebijakan dan prosedur yng mendukung pengurangan berkelanjutan dari resiko cedera pasien akibat jatuh?
1. 2. 3. 1. 2. 3.
dilakukan oleh staf yang kompeten..... Bukti konsultasi Kebijakan / panduan / SPO tentang penanganan pasien yang beresiko Lihat AP 1.6 ep 5 tentang proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional Laporan IKP pasien jatuh .. ... Kebijakan yang berkaitan dengan resiko pasien jatuh Laporan IKP sebagai input Evaluasi kebijakan dan prosedur
Wawancara dengan 1. Pimpinan rs 2. Staf keperawatan 3. Komite KPRS
1.
2. 3.
Wawancara dengan : 1. Komite KPRS Wawancara dengan : 1. Pimpinan RS 2. Komite KPRS
Inspeksi tentang penanda yg diberikan pada pasien resiko jatuh Penanda pada lingkungan Pemasangan alat2 untuk mengurangi resiko jatuh contoh: pegangan kamar mandi dll
