Selante de Fossulas e Fissuras Apostila(1)

SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS A cárie dental constitui, ainda, um tópico cientificamente estudado na Odontologia, Odontologia, e por se tratar de uma doença infecto-co ntagiosa, causada por ácidos orgânicos provenientes da f ermentação microbiana de carboidratos da dieta, é capaz de levar à destruição localizada dos tecidos dentais (Thylstrup, A., 1988). E ntre ntre os microrganismos presentes na microbiota oral, os q ue apresentam um considerável potencial para produzi-la, são os dentais, pri ncipalmente as regiões Streptococcus do grupo Mutans, uma vez que são capazes de aderir às estr uturas dentais, retentivas, como são, as fóssulas e fissuras (Fitzgerald, R.J., 1960). Assim, podemos afirmar que a superfície superfície oclusal trata-se de uma região altamente susceptível ao desenvolvimento da cárie dental, que por apresentar uma peculiar configuração anatômica, com seus sulcos e fóssulas, representam, de forma satisfatória, um nicho propício ao seu desenvolvimento, tomando esta condição clínica agravada pela dificuldade de auto-limpeza e pela realização inadequada da escovação dental nessa área (Serra, M.C., 1999) (Fig. 1).

Figura 1A 1A - Corte por desgaste de pré-molar apresentando lesão de cárie na fissura (seta). Microscópio óptico comum Axiophot (Zeiss) 20X. (E) esmalte, (D) dentina. Considerando esses fatores, a lesão de cárie poderá iniciar-se nas fóssulas e fissuras logo após a erupção dos dentes, podendo quando não prevenida ou tratada, levar à perda do elemento dental, com o passar do tempo. Mesmo com todos os recursos disponíveis, a cárie dental, além de ser uma condição clínica multifatorial, pode diferir de indivíduo para indivíduo, de dente para dente, como também de superfície para superfície. Esses fatores constituíram, durante muito tempo, um grande desafio a ser enfrentado pela Odontologia Preventiva e mesmo Social, e acabaram estimulando muitos pesquisadores a desenvolverem métodos preventivos para o controle dessa doença. O advento da técnica do condicionamento ácido em esmalte em 1955, proposto Michael Buonocore Buonocore associada a versatilidade dos materiais adesivos proporcionaram a obliteração obliteração mecânica das fóssulas e fissuras assim como das imperfeições do esmalte dental, impedindo a instalação e avanço da doença, ocorrendo, dessa forma, um considerável controle da atividade cariogênica nesta região. Dessa forma, desde o primeiro relato clínico do emprego de selantes de fóssulas e fissuras, por Cueto & Buonocore, em 1967, esta excelente proposta preventiva vem sendo empregada (Figuras 1A e B; 2A e B; 3A e B).

Figura 2A e B – A – Selamento das f óssulas e fissuras do molar e pré-molar superior com o selante Helioseal (Vivadent); B - Corte por desgaste de um molar selado com o selante de f ó f óssulas e fissuras Ultraseal (Ultradent

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PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL

Products, Inc., South Jordan, EUA). Microscópio óptico comum luz polarizada Axiophot (Zeiss) 20X. (E) esmalte, (D) dentina, (S) selante.

Figura 3 A e B – Prolongamentos resinosos (tags) responsáveis pela união mecänica do selante de f óssulas e fissuras ao esmalte dental. (S) selante de f óssulas e fissuras Delton (Dentsply) e (A) tags (Sundfeld em 1990). Diante do apresentado, afirmamos que o selamento dos defeitos estruturais do esmalte, é realmente uma conduta eficaz para prevenir a instalação da cárie dental em fóssulas e fissuras, quer através do emprego de um selante resinoso, matizado ou não, com ou sem flúor ou partículas de carga em sua composição, ou, até mesmo, de um material ionomérico resinoso ou convencional. De acordo com trabalhos clínicos de Sundfeld et al. em 1992; 1993; 1994; 1994; 1996; 1999; 2001, 2004, 2006, 2007 e 2010, um criterioso exame clínico da superfície oclusal, com espelho bucal e sonda exploradora, sob abundante iluminação, e radiografias interproximais, deverão ser realizados previamente à realização do selamento. Dessa forma, os dentes indicados para o selamento, deverão apresentar superfícies proximais clínico/radiograficamente hígidas, acompanhadas de sulcos e fóssulas considerados clínico/radiograficamente hígidos, ou seja, sulcos e fóssulas claros, sem alterações crom áticas (Fig. 4), enquanto os que apresentam pequenas alterações cromáticas localizadas (Fig. 5) (E klund, S.A., 1986), sugestivas, ou não, da presença de lesão cariosa incipiente, poderão receber a aplicação dessa técnica, após a remoção dessas alterações, com emprego de uma broca esférica lisa carbide ½ (K.G. SORENSEN) , montada em alta rotação. Destaca-se que aqueles que evide nciam lesões cariosas extensas, atingindo todo sulco oclusal e/ou tecido dentinário, e que envolvam todas as fóssulas e f issuras, não são indicativos para essa técnica.

Figura 4 - Sulco de pre-molar sem alteração cromática. Figura 5 - Sulco de molar com alteração cromática localizada.

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É oportuno salientar que mesmo com a literatura advogando, que a aplicação de sela ntes de fóssulas e fissuras em lesões cariosas i niciais (Elderton, R J.,1985), ou mesmo em estágio mais avançado com comprometimento de dentina, implica em uma dimi nuição progressiva ao lo ngo do tempo do número de bactérias viáveis levando a inatividade da lesão cariosa, desde que o selante permaneça íntegro e totalmente retido na s uperfície oclusal (Handelman, 1982; Handelman et al., 1985); optamos, por medida de segurança, pela realização da técnica invasiva quando diante, apenas, de sulco com alteração cromática localizada. Essa postura está sustentada no fato da lesão de cárie, geralmente, ser acompanhada de alterações cromáticas, e ainda em razão dos exames clínico radiográficos, impossibilitarem, seguramente, a verificação da real condição da área de esmalte pigmen tada, quanto à presença ou não de lesão cariosa. Dessa forma, não é possível afirmar, também, de forma concisa que todos os sulcos claros por nós selados, apresentaram-se hígidos em toda a sua extensão e profundidade, assim como, os com alterações cromáticas eram com certeza, cariados. M as de acordo com nossos achados, ao longo desses anos de estudo, não foi levantada qualquer suspeita da presença de lesão cariosa ao seu redor o u sob os selamentos oclusais realizados, quer clinicamente ou radiograficamente, respectivamente, e que a realização da técnica invasiva proporcionou, sem dúvida alguma, uma maior segurança tanto para o profissional quanto para o paciente. Mas, se o selamento de uma lesão cariosa não diagnosticada for realizado inadvertidamente, ela não progredirá, mas estabilizar-se-á com o passar do tempo (Handelman, 1982; Handelman et al., 1985). Estamos de acordo com Kramer et al., em 1991 e 1997, quando apregoaram que dentes recém-erupcionados são candidatos ideais para a realização do selamento. Além disso, também acreditamos ser discutível o conceito de que dentes que não desenvolveram lesão cariosa, até 2 anos, após a sua erupção, estão contra indicados para o selamento, uma vez que nessa condição clínica, está sendo considerado apenas o fator maturação pós-eruptiva; entretanto, um indivíduo não está livre de desenvolver cárie de fóssulas e fissuras durante o decorrer dos anos seguintes, se levarmos em consideração os fatores higiene oral, anatomia oclusal, dieta, além dos fatores secundários e modificadores que determinam o desenvolvimento da doença. Salientamos que estes fatores podem reverter um quadro estabilizado de saúde oral, podendo até mesmo levar um paciente de baixo risco à doença cárie, para um quadro clínico de atividade da doença. Assim, nossa postura para a aplicação do selante, em se tratando do fator idade do paciente, estaria entre 6 a 18 anos como idade referência. Por outro lado, é conveniente a realização de exames radiográficos interproximais periódicos, assim como, o controle de forma enfática da higiene oral; o consumo inteligente da sacarose e de carboidratos fermentáveis, para evitar a instalação da doença nas superfícies proximais. Isto demonstra, claramente, que a cárie dental é uma condição multifatorial, onde cada fator tem sua função específica, sendo necessária a interação entre eles para que ocorra. Dentro desse contexto, a realização do selamento oclusal, de fato, constitui-se em um avanço consideravelmente substancial na erradicação da cárie dental, nos defeitos estruturais do esmalte dental, oferecendo muitos benefícios, tais como: ausência de dor durante sua aplicação, boa aceitação clínica, além de manter a dentição intacta (Croll, TP., 1996). Desde o primeiro relato clínico do emprego de selantes de fóssulas e fissuras, em 1967 por Cueto e Buonocore, muitos trabalhos têm sido publicados, documentando sua real eficácia na prevenção da cárie dental, informando-nos, ainda, que inúmeras superfícies oclusais que o receberam permaneceram seladas por vários anos, após uma única aplicação. No entanto, o sucesso clínico, com o passar do tempo, está diretamente relacionado ao emprego de uma técnica extremamente acurada, uma vez que a perda do material é atribuída, quase que exclusivamente, à ineficiência da técnica adotada. A técnica seladora adotada pela Disciplina de Dentística da Faculdade de Odontologia de Araçatuba — UNESP, consiste na realização da profilaxia oclusal com pedra pomes e água, seguido do isolamento do campo operatório. A seguir é realizado o condicionamento do esmalte dental, em toda a superfície oclusal, com ácido fosfórico a 37%, na forma de gel, sob vibração, empregando-se, para tanto, uma sonda exploradora número 5 (Duflex), pelo tempo de 1 minuto. Após lavagem e secagem, o selante deverá ser aplicado em todos os sulcos e fóssulas, recebendo, em seguida, e sob vibração, a aplicação de uma sonda exploradora número 5 (Duflex). A polimerização se

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fará 10 segundos após, pelo tempo de 40 segundos, empregando, para isso, uma fonte de luz halógena com intensidade luminosa adequada (Figuras 6 A, B, C, D e E), (Figuras 7 A, B, C, D , E, F e H). O fato de indicarmos a polimerização do selante, 10 segundos após a sua aplicação, no interior do sulco, contribui satisfatoriamente para a sua penetração no esmalte dental condicionado, mesmo quando o selante apresenta partículas de carga em sua composição(Croll, TP., 1999). Quando necessário deverá ser realizado o ajuste oclusal, em máxima i nterscupidação habitual, com o paciente sentado e com o plano oclusal paralelo ao solo, empregando, para tanto, uma fita de carbono Accufilm (MDF. for Parkell). Os contatos prematuros, quando existentes, deverão ser removidos com uma ponta diamantada de número 1014 (K.G. Sorensen), montada em alta rotação, sob refrigeração à água e ar, recebendo em seguida a ação de uma ponta de borracha abrasiva, pertencente ao sistema Vicking de acabamento de resina composta (K.G. Sorensen) (Fig. 8).

Figura 6 - Técnica não-invasiva do selamento de fóssulas e fissuras sem alterações cromáticas. Profilaxia com pedrapomes e água (A); condicionamento do esmalte (B); aplicação de selante Fluroshield (Dentsply Indústria e Comércio, Petrópolis, RJ, Brasil) (C); fotopolimerização do selante (D) imediatamente após o selamento oclusal (E) .

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Figura 7 - Técnica minimamente invasiva para sulcos e fissuras com alterações cromáticas localizadas (A); aplicação de uma broca esf érica lisa carbide ¼ (KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda, Barueri, São Paulo, Brasil.) somente nos sulcos e fissuras com alterações cromáticas (B e C - cavidades); condicionamento ácido do esmalte (D); após o condicionamento do esmalte (E); aplicação de selante Fluroshield (Dentsply Indústria e Comércio, Petrópolis, RJ, Brasil) (F); foto polimerização do selante (G), imediatamente após o selamento oclusal (H).

Figura 8 – Realização do ajuste oclusal após o selamento das f óssulas e fissuras. Em se tratando das condições de isolamento do campo operatório, deveremos dar prioridade, sempre que possível, para o absoluto, porém, no impedimento de sua realização, poderemos empregar o relativo, desde que cuidadosamente realizado; exigindo com isso, extremo cuidado durante a sua aplicação, a fim de evitar a possível contaminação do esmalte dental condicionado. Consideramos que esta possibilidade seja especialmente considerada nos casos de emprego do selante nos programas de saúde pública, levando o benefício do selamento oclusal para grande parcela da comunidade local. De fato, esses relatos são corroborados com os de Simonsen (1987; 1991), que alegou, entre outras considerações, que os selamentos oclusais, analisados há 10 e 15 anos após s uas aplicações, respectivamente conduziram a excelentes taxas de retenção do material e, conseqüentemente preveniram a cárie dental, além de reafirmar, de forma concisa, que a técnica de aplicação é de fundamental importância para a longevidade do material na superfície dental. Assim, reafirmamos, na oportunidade, que a aplicação incorreta dos princípios q ue regem a técnica do selamento, tem sido apontada como o fator principal e decisivo para o fracasso dos selamentos realizados,

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salientando ainda que se o f or realizar, ―faça -o corretamente, senão, não o faça!‖ (Sundfeld et al. Em 1992; 1993;

1994; 1994; 1996; 1999; 2001, 2004, 2006, 2007 e 2010). Da mesma forma, Sundfeld, em 2001, com o objetivo de analisar a eficiência dos selamentos oclusais, no controle de lesões de cárie, de dois selantes de fóssulas e fissuras, 11 anos após suas aplicações, analisaram as alterações margi nais e de área dos selamentos, empregando-se, para tanto, as avaliações clínico/fo to/computadorizada (Delong, R., 1985). Destacando, que os selamentos fo ram consideravelmente, evidenciados na superfície oclusal, através da aplicação de uma solução co rante, a base de hematoxilina, proposta por Okubo et al., em 1982 (Figura 9).

Figura 9 - Dente 24, selante Concise (3M), aos 7 dias, 18 meses, 36 meses e 11 anos após o selamento oclusal. Sundfeld, et al, em 2001. Neste trabalho, o excelente comportamento clínico apresentado pelos selantes analisados, nos períodos ora considerados, após selamento oclusal, está alicerçado principalmente na técnica extremamente acurada a que foram submetidos, enfatizando, com veemência, que o material foi aplicado em esmalte dental condicionado, bem seco e não contaminado. Esse fato colaborou com certeza, com a considerável retenção apresentada pelos materiais seladores empregados, uma vez que o condicionamento do esmalte dental foi realizado em toda superfície oclusal, impedindo, dessa forma, que o selante fosse aplicado no esmalte sem ser condicionado, fato que, sem dúvida alguma, proporcionaria o processo de infiltração marginal ao redor do selamento. Corroborando essas ponderações, Russo et al., em 1985, alertaram que se o selante ficar com as suas margens no esmalte não condicionado, será grande a infiltração marginal. Isto explica, claramente, a ausência de perda total do material selador e de lesão cariosa ao redor dos selamentos realizados nessa pesquisa clínica lo ngitudinal, assim como, jamais evidenciada em qualquer uma por nós realizada quando o material selador era apenas resinoso, com ou sem flúor em s ua composição. Apesar do comprovado avanço substancial na erradicação da cárie dental e da excelente eficácia, demonstrada pelo selante de fóssulas e fissuras, na proteção dos defeitos anatômicos oclusais do esmalte dental evidenciados por resultados clínicos, muitos profissionais ainda, e infelizmente, relutam na sua utilização como medida rotineira de prevenção em seus consultórios, ou, até mesmo, em extensivos programas de preve nção. Esse fato encontra-se aliado a vários fatores, entre eles a não convicção de sua eficácia, quanto à retenção e desgaste do material, ao longo do tempo, mesmo diante dos resultados obtidos através de pesquisas clínicas; a dificuldade do profissional em convencer os pais a aceitarem a técnica; o receio de selar sulcos e fissuras com início de lesão cariosa ou a crença em que se possa realizar restaurações pelo mesmo custo e tempo de trabalho, com resultados melhores e mais duradouros, ou até mesmo, por desconhecerem a sua real eficácia, dentro

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do contexto de promoção de saúde bucal de nosso país. Embora essas dúvidas te nham sido amplamente abordadas e divulgadas através da literatura pertinente e disponível, obviamente persistirão, caso os profissionais não se atualizem através da consulta literária e da participação em cursos, co ngressos, conferências ou similares. Somos consentâneos, com relatos literários, que a condição ideal para prevenir a instalação da cárie dental, exige como requisitos principais, a instalação de medidas de higiene oral, visitas periódicas ao cirurgião dentista, fluorterapias, controle da dieta cariogênica e principalmente a aplicação de selantes de f óssulas e fissuras. Os trabalhos de Sundfeld et al. (1992; 1993; 1994; 1994; 1996; 1999; 2001, 2001, 2004, 2006, 2007 e 2010), têm alegado, ainda, que é possível detectar, com o decorrer do tempo, uma alteração panorâmica das superfícies dos selamentos realizados através do surgimento, ou até mesmo do desaparecimento de bolhas superficiais, o que demonstra a existência de desgaste oclusal sofrido pelos materiais seladores, à medida que os dentes se posicionam, na arcada dental, pelos movimentos de erupção e acomodação artic ular. Assim, de encontro com nossos resultados e com os de Tillis et al., em 1992, dentro de determinados limites, é interessante que o sela nte seja susceptível ao desgaste, ao longo do tempo, uma vez que ele é aplicado, na superfície oclusal, com os dentes permanentes ainda em fase de acomodação e posicionamento articular no arco dental. Assim poderemos até mesmo inferir que o desgaste por ele sofrido, com o passar do tempo, não interferirá em sua finalidade clínica, desde que seu remanescente permaneça ocluindo a região desejada das fóssulas e fissuras. Com isso, esperamos que sejamos capazes de diferenciar a positiva possibilidade de ocorrência de desgaste marginal e de superfície, com a negativa possibilidade de perda do material por aplicação incorreta da técnica. Entretanto, estudos têm relatado que todos os selamentos passam por um período de perda marginal e de desgaste (Pintado, M., 1991) os quais expõem áreas previamente cobertas pelo material selador, e que essas áreas de perda do material estão intimamente relacionadas com a anatomia e posição do dente na arcada. Enfatizamos, ainda, que o importante é mantermos uma área seladora necessária para proteger a região anatômica crítica, definindo dessa forma, o sucesso do selamento das f óssulas e fissuras, ao lo ngo do tempo, i mpedindo de forma segura a instalação de lesões de cárie nos defeitos estruturais do esmalte dental (Reich, E., 1999) (Fig. 10 A, B, C,D, E, F, G).

Figura 10 - A, B, C, D, E, F, e G –Selamento oclusal com selante Helioseal (Ivoclar Vivadent Ltda, São Paulo, SP, Brasil.), aos 17 (A), 21 (B) e 22 (C) anos após a aplicação do selante; selamento oclusal com o selante Delton

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(Dentsply Indústria e Comércio, Petrópolis, RJ, Brasil) aos 23 anos (D), após a aplicação do selante; selamento oclusal com o selante Fluroshield (Dentsply Indústria e Comércio, Petrópolis, RJ, Brasil) aos 17 anos (E), (F) e (G), após a aplicação do selante. Porém ficou caracterizado, nesses anos de estudo e dedicação ao selante de fóssulas e fissuras, que o profissional realmente necessita, é de conscientização da necessidade, da correta aplicação desse material; fatores que, sem sombra de dúvidas, caminharão juntos na prevenção da cárie dental oclusal. Dessa forma, acreditamos que estaremos contribuindo para a evolução da nossa profissão, buscando não apenas o tratamento da doença cárie, mas sim, e mais importante, evitar o seu aparecimento, uma vez que até nos dias atuais, o ser humano ainda não foi capaz de desenvolver um material restaurador que substitua a estrutura dental na sua plenitude. Assim sendo, é possível afirmar que: A aplicação de selantes de fóssulas e fissuras, mediante uma técnica adequada, constitui, incontestavelmente, um recurso eficaz e seguro na prevenção das lesões de cárie de fóssulas e fiss uras. •

É conveniente, adotar paralelamente a aplicação de selantes de fóssulas e fissuras, a

realização de exames radiográficos interproximais periódicos; visitas periódicas ao cirurgião dentista; fluorterapias, assim como, o controle e manutenção de forma enfática da higiene oral e do consumo inteligente do açúcar (sacarose), para evitar a instalação de lesões de cárie nas s uperfícies proximais. •

A análise clínica periódica dos dentes que receberam o selamento oclusal é fator de suma

importância para o controle e preservação do material na cavidade oral, ao longo do tempo.

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