Screening Outbreak Response Immunization

SCREENING OUTBREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) Nama / Umur : Alamat :

REAKSI

Posyandu : Tgl/Jam Imun :

Apakah saat ini anda / anak anda : Demam, YA Suhu …………………… 0 C Sakit, YA ……………………………….... ……………………………… .... (Ringan/Sedang/Berat) (Ringan/Sedang/Berat) Sejak Kapan ? ……………………………………………………………. Apakah anda/anak anda/anak anda baru sakit ? YA / TIDAK YA, Sebutkan ……………………………………………………………………… Bila YA, Rentang waktu sakit …………..……………… s.d ………….……………………. Centanglah ( √) bila anak anda / anak anda mempunyai keadaan di bawah ini: □ Kejang /Epilepsi □ Penyakit lainnya, Sebutkan □ Alergi Imunisasi ………………………………………. □ Alergi Ragi □ Shock setelah Diimunisasi □ Penurunan Kesadaran setelah imunisasi □ Hemofilia (Darah sulit berhenti) □Penyakit Gangguan Syaraf/ Otak Apakah setelah imunisasi anak anda / anda pernah mengalami hal ini : □ Demam tinggi □ Menangis terus menerus (> 3jam) □ Badan anak menjadi lemah & tidak merespon □ Kejang □ Sakit lainnya, Sebutkan ………………………………… Kapan Imunisasi terakhir dilakukan ? Kesimpulan : Dilakukan : Dilakukan / Tidak dilakukan / Tunda / Rujuk TUNDA, Kapan ? Bila TUNDA,

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Tempat :

Mohon Bawa Kartu Ini Ke Puskesmas Bila Anak Ditunda Imunisasinya Atau Memerlukan Rujukan Ke Puskesmas

WAKTU

PENANGANAN

MUNCULNYA GEJALA Reaksi Lokal :

< 24 Jam



Beri Obat Penurun Panas



Kompres di daerah suntikan

Demam > 38,50C, iritabel, lesu, sistemik Bengkak di lokasi suntikan

< 24 Jam

Menangis > 3 Jam

0 - 24 Jam

Bawa anak anda ke

Kejang

0 – 2  – 2 hari

PUSKESMAS

Badan tiba-tiba menjadi

0 – 24  – 24 Jam

terdekat

lemah & tidak merespon Reaksi Anafilaktis

0 – 1  – 1 Jam

Tidak sadarkan diri tiba-

0 – 24  – 24 Jam

tiba