POLRI DAEMH KALIMANTAN TIMUR RESOR BALIKPAPAN SEKTOR BALIKPAPAN SE1ATAN Jalan Seoinqoaq Baru No. 58 Balikoapan 76115
No ;20_
0$1_1_e_l
SURAT KETERANGATTI CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor: SKCI(YANMASi/ 3313 lV B01-USEKSEL
DiFranokan bemama ini
hhwa:
Ifiis is to oettifythat: SURIYADI
Nama Narne Jenis Kelamin
Laki- laki
$ex Kebanosaan
lndonesia
NationaliU Aoama
ldam
Religioln
Temgat dan tol lahir Place and date of birtt Temoat tinoqal sekarano Cunenta&rcsls
Balikppan, 12 Maret 1994 Jln. Sepinggan Baru RT.046 Kel.Sepinggan lGc. Balikpapan Selatan l(odya. Balikppan Belum bekeda
Peheriaan Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk
6/-7105.120394.0004
Cltizenscard numfur lrlolnor PasoorlKlTA9KlTAP* PasWrt/KlT AS/KI TA P n u mM r Rumus sidik iari : Fingprryints Formula Setehh diadakan penelitian hingoa saat dikeluartan surat keteranoan ini vanq didasarkan As of scraening thnugh fie isgre hereof by viftue of : Gatatan Kepdisian vano ada
a. b.
ke@a
:
Exi*ing Po/ice recoltd Surat keteranqan dad Kemh D6a / Lurah lnformalion ftom lopgrl Authuities
bahwa nama tenebut
dieb
ttdak memlllH catatan atau kebrlibatan dalam keoiatan krimln?l
aDaDun
b tnwlved ln any crtmhnl asec selama ia bgrda di lndonesia dari : Sejak lahir he lrolrw hetwf ffo,ys
nofiro.
during hislhersfe'y in lndonesiaftom sampai denqan fo clalftlficate
Untuk keoerluadmenuju'
Forthe purpme Berlaku dari tangoal Validftom Samoaldencan
