SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, menerima cairan intravena, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 0 TT 2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM (D,O,W) O Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi W
Staf pendaftaran Staf klinis Pasien/keluarga Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
O
W
S
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) 5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, menerima cairan intravena, pengambilan darah atau
O
S
O
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Staf klinis Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat, menerima cairan intravena, , pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain,
pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)
pasien koma W
Staf klinis Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada: a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; c) prosedur ultrasonografi; e) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital. Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai b erikut: 1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi: a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift); b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Elemen Penilaian SKP 2 Telusur 1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif asuhan. (D,W) W DPJP PPA lainnya Staf klinis 3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima tujuan). (D,W,S) W DPJP Staf klinis
Skor 10 0 10 5 0
TL TT TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10
TL
S 4. Penyampaian hasil pemeriksaaan
14
D
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)
verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima W
S
5 0
TS TT
DPJP PPA lainnya Staf klinis
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
Standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis. Elemen Penilaian SKP 2.1 1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
R
D
W
Telusur Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis
Skor 10 TL 0 TT
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
10 5 0
S
TL TS TT
DPJP Staf klinis
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” ( hand over ). Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor 1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS profesional pemberi asuhan pada W PPA 0 TT Staf klinis waktu dilakukan serah terima pasien (hand over ) (lihat juga MKE 5). (D,W) 2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over ), bila mungkin melibatkan 5 TS serah terima pasien (hand over ) bila pasien 0 TT mungkin melibatkan pasien. (D,W) W Dokter Staf Keperawatan 3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL catatan komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS waktu serah terima pasien (hand 0 TT over ) untuk memperbaiki proses. W Dokter Staf keperawatan (D,W) PPA SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat -obat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu diwaspadai terdiri: a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error ) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin dan heparin b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg, ciprofloxacin dan ciproheptadin.. c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan
Penyebab terjadinya medication error ini adalah: 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) tersedia produk baru 3) kemasan dan label sama 4) indikasi klinik sama 5) bentuk, dosis, aturan pakai sama 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah Elemen Penilaian SKP 3 1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) 2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W)
R
D
W
Telusur Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai
D
Apoteker/TTK Staf klinis Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.
O
Lihat daftar di unit terkait
Skor 10 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
W
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat “ lookalike/sound-alike” semua diatur di tempat aman (D,O,W)
Apoteker/TTK/Asisten apoteker Staf klinis
D
Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat.
O
Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
W
Apoteker TTK Asisten apoteker
Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat. Elemen Penilaian SKP 3.1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
R
Telusur Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat
D
Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan
O
Lihat tempat penyimpanan
W
Skor 10 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
Apoteker TTK Asisten apoteker SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT -LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut : 1. Beri tanda di tempat operasi 2. Dilakukan verifikasi pra-operasi 3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit d imulai 4. Melakukan verifikasi pasca operasi
1) memastikan ketepatan lokasi, prosedur dan pasien 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan Elemen Penilaian SKP 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety 10 TL verifikasi sebelum, saat dan sesudah check list operasi dengan tersedianya “ check 0 TT list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009). (R) 2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan 10 TL tanda ditempat sayatan operasi 5 TS pertama atau tindakan invasif yang O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) 3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan 10 TL tindakan invasif dilakukan oleh staf pasien 5 TS medis yang melakukan operasi atau 0 TT tindakan invasif dengan melibatkan O DPJP Pasien/keluarga pasien. (D,O) 4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS menyediakan “ check list ” atau 0 TT proses lain untuk mencatat, apakah O Lihat form pencatatan informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O) Standar SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian SKP 4.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL tindakan sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, tim 0 TT bedah melakukan prosedur TimeOut di daerah dimana operasi atau tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit. (R) 2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan W DPJP Staf klinis konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) S Peragaan proses time-out 3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL ketentuan yang sama tentang Tepatoperasi 5 TS Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat0 TT Pasien, Jika operasi dilakukan, O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, termasuk prosedur tindakan medis Tepat-Pasien dan gigi, diluar kamar operasi.
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 yang mengacu pada standar WHO 0 TT terkini. (R) 2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W) 3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (W,O,S)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)
D
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
10 5 0
TL TS TT
W D
Staf RS Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1
10 5 0
TL TS TT
W W
Staf RS Staf RS
O
Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.
10 5 0
TL TS TT
S W
Peragaan cuci tangan Staf RS
O
Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi
10 5 0
TL TS TT
S D
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
10 5 0
TL TS TT
W
Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi r isiko pasien jatuh. Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian SKP 5 Telusur 1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera mencegah pasien cedera karena karena jatuh jatuh (R) 2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
D
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
O
Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan
W
PPJA Staf klinis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
Skor 10 TL 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
D
O
Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
W
PPJA Staf klinis Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
D
O
W
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh
PPJA Staf klinis Pasien/keluarga
10 5 0
TL TS TT