REPUBLIKA NG PILIPINAS
)
LUNGSOD NG MAYNILA
) S.S.
SINUMPAANG SALAYSAY AKO, si ________________________________, may sapat na gulang, Pilipino, at naninirahan sa ___________________ _____________________________ ____________________ _______________, _____, ay kusang-loob na nagpapahayag gaya ng mga sumusunod: 1. Na ako po ay isang empleyado bilang “Security Guard” ng [NAME OF SECURITY
AGENCY/COMPANY], na matatagpuan sa [ADDRESS OF THE AGENCY] 2. Na, magmula pong makapasok ako bilang isang Security Guard ng nasabing kumpanya, ako po ay kuntento sa suweldong tinatanggap ko nan a-aayon sa ”Minumum Wage Law”. Law”. Tinatanggap th
ko rin po ang kaukulang bayad sa aking “Overtime” pati “Overtime” pati na ang “Night Shift Differential,” “13
Month Pay,” “Uniform Allowance” at Allowance” at “Retirement Benefits.” Ako din po ay binabayaran ng buo at wala po akong anumang reklamo tungkol sa pagbabayad sa aking pinagtatrabahuan. pinagtatrabahuan. 3. Na, lahat po ng aking pinagtatrabahuan, pati na ang “Overtime” at “Night Shift Differential,” th
“13
Month Pay,” “Uniform Allowance” at “Retirement Benefits” Benefits” ay binabayarang lahat at
tinatanggap ko tuwing sahod. 4. Na, sa pagtatrabaho ko sa nasabing kumpanya bilang isang Security Guard, wala akong anumang reklamo sa [NAME OF SECURITY AGENCY/COMPANY] , o kaya’y sa may ari nito at sa mga opisyales at ako ay sumasang-ayon sa kanilang patakaran na naaayon sa batas. 5. Na, ang ginagawang “Daily Time Record” namin Record” namin ay nakatala naman sa “Payroll” at “Payroll” at walang oras na nawawala sa orihinal na DTR na aming isinusumite tuwing ika-labinlimang 1araw at katapusan ng buwan na aming pinagtatrabahuan. 6. Na, ang lahat ng aking “Vacation Leave,” “Sick Leave,” at “Service Incentive Leave” ay binabayaran ding lahat na naaayon sa batas. 7. Na, isinasagawa ko ang salaysay na ito upang ipaalam na ako ay walang anumang paghahabol paghahabol sa
[NAME OF SECURITY AGENCY/COMPANY] , o sa may-ari at sa mga opisyales ng nasabing kumpanya, ngayon at sa darating pang mga araw, tungkol sa mga tinatanggap na suweldo, overtime, allowance, vacation leave at sick leave, night shift differential, retirement pay, 13
th
month pay, bonus at iba pang benepisyo sa aking paglilingkod. 8. Na, kusang-loob na isinasagawa ko ang mga nasasaad dito sa salaysay na ito pagkatapos na maipaliwanag sa akin ang legal na epekto nito na lubos kong nauunawaan. Bilang pagpapatunay, ako ay lumalagda na makikita sa ibabaw ng nakatatak kong pangalan, nitong ika _____ ng _____________ 20____, dito sa Lungsod ng Maynila. ___________________ ________________________ _____
PANGALAN at LAGDA Nagsasalaysay NILAGDAAN SA HARAP NINA: ___________________ _____________________________ __________
____________________ _____________________________ _________
NILAGDAAN AT SINUMPAAN SA HARAP KO, ngayong ika _____ ng __________ 20____, matapos na ipakita ng nagsasalaysay ang kanyang Sedula na may bilang __________________ na nakuha sa ________________________ noong ika ______ ng ______________________ 20______.
Doc. No.: ___________ Page No.:___________ Book No.:___________
