Sa Ukm Bab 4,5, 6

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

Kriteria.1.1.1. EP 1.

SKOR

SKOR Maksimal

5

10

EP !

10

10

EP "

5

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

Ep $

10

10

%umla&

50

$0

Kriteria 1. 1.1.2. EP 1.

SKOR

SKOR M ak aksimal

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

%umla&

"0

"0

Kriteria 1. 1.1.. EP 1

SKOR

SKOR M ak aksimal

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

%umla&

"0

"0

Kriteria 1. 1.1.!.

SKOR

SKOR M ak aksimal

EP 1

10

10

EP ! EP "

10 10

10 10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

50

50

Kriteria 1. 1.1.".

REKOMENDASI

Lengkapi dengan dibuatkan SK tentang jenis pelanan Lengkapi dokumen dokumen Kegiatan komunikasi dengan penguna laanan

'".""(

100.00(

100.00(

100.00(

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

)ilengkapi dokumen S*P buk+ pelaksanaan monitoring laanan puskesmas

EP !

5

10

)ilengkapi dokumen SK Kepala Puskesmas

EP "

5

10

)ilengkapi dokumen ,onitoring -nalisis &asil monitoring

EP #

5

10

%umla&

!0

#0

Kriteria 1.2.1

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

%umla&

15

!0

Kriteria 1. 1.2.2.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

%umla&

!0

!0

 1.  1 .2..

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP # Ep 5

10 10

10 10

Ep $

10

10

%umla&

$0

$0

Kriteria 1. 1.2.!.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

10

10

EP ! EP "

10 10

10 10

"0

"0

%umla&

)ilengkapi dokumen monitoring 50.00(

Sebagian pengguna laaanan mengeta&ui jenis jenis pelaanan 5.00(

100.00(

100.00(

100.00(

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

Kriteria 1. 1.1.".

5

10

)ilengkapi dokumen S*P buk+ pelaksanaan monitoring laanan puskesmas

EP !

5

10

)ilengkapi dokumen SK Kepala Puskesmas

EP "

5

10

)ilengkapi dokumen ,onitoring -nalisis &asil monitoring

EP #

5

10

%umla&

!0

#0

Kriteria 1.2.1

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

%umla&

15

!0

Kriteria 1. 1.2.2.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

%umla&

!0

!0

 1.  1 .2..

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP # Ep 5

10 10

10 10

Ep $

10

10

%umla&

$0

$0

Kriteria 1. 1.2.!.

)ilengkapi dokumen monitoring 50.00(

Sebagian pengguna laaanan mengeta&ui jenis jenis pelaanan 5.00(

100.00(

100.00(

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

10

10

EP ! EP "

10 10

10 10

%umla&

"0

"0

Kriteria 1. 1.2.".

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1 EP !

10 10

10 10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

EP $

10

10

EP 

5

10

Lenkapi dan perbaikan -lur kerja pelaksanaan program

EP '

5

10

Lengkapi uk+ Laporan

EP  EP 10

5 5

10 10

Lengkapi S*P Lengkapi SK Kepala Puskesmas S*P

EP 11

10

10

%umla&

0

110

Kriteria 1. 1.2.#.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

EP ! EP "

10 10

10 10

EP #

10

10

%umla&

"5

#0

Kriteria 1. 1..1.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1 EP !

5 10

10 10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

5

'1.'!(

Lengkapi S*P mpan alik Pengguna Laanan

'.50(

uat S*P penilaian kinerja ole& Kepala Puskesmas

Lengkapi )okumen 2en3ana penilaian kinerja

%umla&

#0

#0

Kriteria 1. 1..2.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP # EP 5

10 10

10 10

#5

50

%umla&

100.00(

100.00(

)ilengkapi buku 3atatan &arian kerja

0 00(

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

Kriteria 1. 1.1.".

5

10

)ilengkapi dokumen S*P buk+ pelaksanaan monitoring laanan puskesmas

EP !

5

10

)ilengkapi dokumen SK Kepala Puskesmas

EP "

5

10

)ilengkapi dokumen ,onitoring -nalisis &asil monitoring

EP #

5

10

%umla&

!0

#0

Kriteria 1.2.1

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

%umla&

15

!0

Kriteria 1. 1.2.2.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

%umla&

!0

!0

 1.  1 .2..

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP # Ep 5

10 10

10 10

Ep $

10

10

%umla&

$0

$0

Kriteria 1. 1.2.!.

)ilengkapi dokumen monitoring 50.00(

Sebagian pengguna laaanan mengeta&ui jenis jenis pelaanan 5.00(

100.00(

100.00(

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

10

10

EP ! EP "

10 10

10 10

%umla&

"0

"0

Kriteria 1. 1.2.".

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1 EP !

10 10

10 10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

EP $

10

10

EP 

5

10

Lenkapi dan perbaikan -lur kerja pelaksanaan program

EP '

5

10

Lengkapi uk+ Laporan

EP  EP 10

5 5

10 10

Lengkapi S*P Lengkapi SK Kepala Puskesmas S*P

EP 11

10

10

%umla&

0

110

Kriteria 1. 1.2.#.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

EP ! EP "

10 10

10 10

EP #

10

10

%umla&

"5

#0

Kriteria 1. 1..1.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1 EP !

5 10

10 10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

5

'1.'!(

Lengkapi S*P mpan alik Pengguna Laanan

'.50(

uat S*P penilaian kinerja ole& Kepala Puskesmas

Lengkapi )okumen 2en3ana penilaian kinerja

%umla&

#0

#0

Kriteria 1. 1..2.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP # EP 5

10 10

10 10

#5

50

%umla&

100.00(

100.00(

)ilengkapi buku 3atatan &arian kerja

0 00(

EP #

10

10

EP 5

10

10

EP $

10

10

EP 

5

10

Lenkapi dan perbaikan -lur kerja pelaksanaan program

EP '

5

10

Lengkapi uk+ Laporan

EP  EP 10

5 5

10 10

Lengkapi S*P Lengkapi SK Kepala Puskesmas S*P

EP 11

10

10

%umla&

0

110

Kriteria 1. 1.2.#.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

EP ! EP "

10 10

10 10

EP #

10

10

%umla&

"5

#0

Kriteria 1. 1..1.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1 EP !

5 10

10 10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

5 #0

#0

Kriteria 1. 1..2.

SKOR

SKOR Ma Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP # EP 5

10 10

10 10

%umla&

#5

50

$%tal Sk%r

"1"

'APAIAN

Lengkapi S*P mpan alik Pengguna Laanan

'.50(

uat S*P penilaian kinerja ole& Kepala Puskesmas

Lengkapi )okumen 2en3ana penilaian kinerja

%umla&

$%tal EP

'1.'!(

100.00(

)ilengkapi buku 3atatan &arian kerja

0.00(

"&

.2&*

'APAIAN

.2&*

Puskesmas

:

Kabuaten/Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA 2.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

10

10

%umla&

"0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

%umla&

"0

"0

KRI$ERIA 2.1.2.

5.00(

100.00(

Puskesmas

:

Kabuaten/Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA 2.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

10

10

%umla&

"0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

%umla&

"0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

5

10

%umla&

!5

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

10

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

%umla&

"5

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

EP $

5

10

EP 

5

10

%umla&

#0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

KRI$ERIA 2.1.2.

KRI$ERIA 2.1..

KRI$ERIA 2.1.!.

KRI$ERIA 2.1.".

KRI$ERIA 2.2.1

5.00(

100.00(

'".""(

5'.""(

5.1#(

EP #

10

10

%umla&

#0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

EP "

5

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

#0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

0

10

%umla&

!0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

5

10

%umla&

!5

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

%umla&

!0

!0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

0

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

10

10

EP $

0

10

%umla&

"0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

KRI$ERIA 2.2.2.

KRI$ERIA 2..1.

KRI$ERIA 2..2

KRI$ERIA 2...

KRI$ERIA 2..!.

KRI$ERIA 2..".

KRI$ERIA 2..#.

100.00(

100.00(

$$.$(

'".""(

100.00(

$0.00(

0.00(

%umla&

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

5

10

EP #

0

10

%umla&

5

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

5

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

0

10

EP #

0

10

%umla&

!0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

%umla&

10

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

"0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

KRI$ERIA 2..

KRI$ERIA 2...

KRI$ERIA 2..&

KRI$ERIA 2..1

KRI$ERIA 2..11

KRI$ERIA 2..12

KRI$ERIA 2..1.

0.00(

10.00(

1$.$(

0.00(

#0.00(

!0.00(

$0.00(

%umla&

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

%umla&

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

EP $

5

10

%umla&

"5

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

%umla&

!5

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

%umla&

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

%umla&

0

!0

SKOR

SKOR Maksimal

KRI$ERIA 2..1!

KRI$ERIA 2..1"

KRI$ERIA 2..1#

KRI$ERIA 2..1

KRI$ERIA 2.!.1

KRI$ERIA 2.!.2

KRI$ERIA 2.".1

0.00(

5'.""(

50.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

%umla&

0

!0

SKOR

SKOR Maksimal

KRI$ERIA 2.".2

KRI$ERIA 2.#.1

EP 1

0.00(

0.00(

10

EP ! EP " EP # EP 5 EP $ EP  EP ' EP  EP 10 %umla&

0

$%tal Sk%r

!!

$%tal EP

121

'APAIAN

10

0.00(

!.&*

BAB.II. Ke+emim+inan ,an Mana-emen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

uat S*P Komonikasi dan koordinasi

uat pemetaan kompetensi ketenagaan di puskesmas

Lengkapi buk+ evaluasi +ndak lanjut &asil pela+&an

uat SK kepala Puskesmas tentang ke4ajiban mengiku+ program *rientasi bagi Kepala puskesmas dan kara4an uat kerangka a3uan dan buk+ program orientasi uat S*P mengiku+ seminar dan pela+&an

uat SK kepala Puskesmas tentang visi  misi tujuan dan tata nilai puskesmas uat S*P tentang Komonikasi visi  misi tujuan dan tata nilai puskesmas uat S*P dan buk+ tentang peninjauan kembali tata nilai tujuan puskesmas

uat S*P pengara&an ole& kepala Pusk dan penaggung ja4ab program uat S*P dan buk+ penilaian uat S*P pen3atatan dan pelaporan

buat S*P pemberdaaan mas dalam peren3anaan/pelaksanaan program puskesmas uat S*P Komonikasi dengan sasaran program dan mas tentang penelenggaraan program / kegiatan pusk

buat kerangka a3uan S*P intrumen tentang penilaian akuntabilitas penaggung ja4ab program/ pelaanan uat SK kepala Pusk dan S*P pendelegasian 4e4enang uat S*P umpan balik pelaporan dari pelaksana kepada penggung ja4ab program dan pimpinan puskesmas untuk perbai

uat S*P Komunikasi dan Koordinasi dengan pi&ak terkait uat S*P dan &asil evaluasi peran pi&ak terkait

uat S*P pelaksanaan kegiatan upaa pusk uat SK pedoman dan S*P pengendalian rekaman/dokumen uatn panduan penusunan panduan kerangka a3uan  S *P

uat SK kepala puskesmas tentang komunikasi internal uat S*P komunikasi internal

uat S*P tentang kajian dampak nega+6 kegiatan pusk uat SK kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko

uat iden+9kasi jaringan dan jejaring 6asilitas pelaanan kese&atan ang ada di 4ilaa& kerja uat program pembinaan jaringan dan jejaring 6asilitas pelaanan kese&atan  jad4al dan tanggung ja4ab +ap kegiatan pe uat rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring uat rekam +ndak lanjut kegiatan pembinaan uat rekam pelaksanaan kegiatan jaringan dan jejaring

uat S*P -udit penilaian kinerja pengelola keuangan

uat SK Kpl. Pusk. Tentang ketersediaan data dan in6ormasi di Pusk. Serta SK pengelola in6oremasi dgn uraian tugas dan ta SP* pengumpulan penimpanan retriving data/pen3arian kembali uat SP* analisa data uat S*P pelaporan dan distribusi in6ormasi uat buk+ evaluasi dan +ndak lanjut pengola&an data dan in6ormasi

uat SK Kpl. Pusk. Tentang &ak dan ke4ajiban sasaran program dan pasien pengguna pelaanan pusk. Lengkapi brosurlealet poster tentang &ak dan ke4ajiban sasaran program dan pasien serta pengguna jasa puskesmas uat SK kpl Pusk. )an S*P untuk memenu&i &ak dan ke4ajiban pengguna

uat SK Kpl. Pusk. )an kesepakatan tentang peraturan internal uat peraturan internal kara4an sesuai dengan visi misi dan tata nilai tujuan pusk.

uat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama dengan pi&ak ke+ga uat )dokumen perjanjian kerja sama/ kontrak dengan pi&ak ke+ga

uat indikator dan standar dokumen kontrak

BAB. Puskesmas

: ;empaka esar

Kab/ Kota

Kota anjarmasin

Tanggal

: 1!
Surveior

: Slamet =r&am 7ijra ,a&6uddin -gus

KRI$ERIA .1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

50

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP #

10

10

%umla&

#0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

%umla&

"0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

50

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

5

10

%umla&

!5

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

KRI$ERIA .1.2.

KRI$ERIA .1..

KRI$ERIA .1.!.

KRI$ERIA .1.".

KRI$ERIA .1.#.

100.00(

100.00(

100.00(

100.00(

'".""(

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

#5

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

EP $

0

10

EP 

0

10

%umla&

0

0

KRI$ERIA .1..

$%tal Sk%r

2!

$%tal EP

2

'APAIAN

0.00(

0.00(

".*

III. Peningkatan Mutu ,an Mana-emen Risik% (PMMR)

REKOMENDASI

 kebijakan mutu suda& ada tetapi belum dituangkan dalam bentuk SK

buat ren3ana kaji banding dengan puskesmas puskesmas lain tentang kinerja puskesmas susun instrumrn kaji banding buat dokumen pelaksanaan kaji banding buat analisis &asil kaji banding buat ren3ana +ndak lanjuta kaji banding laksanakan ren3ana +ndak lanjut &asil evaluasi dan +ndak lajiut

BAB.I/. Pr%gram Puskesmas Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA !.1.1.

MARABA0AN

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

EP $

10

10

EP 

10

10

%umla&

$5

0

KRI$ERIA !.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

10

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

%umla&

!5

50

KRI$ERIA !.1..

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

5

10

EP #

10

10

EP 5

5

10

%umla&

"5

50

KRI$ERIA !.2.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

%umla&

!0

50

KRI$ERIA !.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

!.'$(

50.00(

0.00(

#0.00(

KRI$ERIA !.2..

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

5

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

EP $

10

10

%umla&

"5

$0

KRI$ERIA !.2.!.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

10

10

%umla&

#0

50

KRI$ERIA !.2.".

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

%umla&

!0

50

KRI$ERIA !.2.#

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

5

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

%umla&

!5

50

KRI$ERIA !..1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

5

10

%umla&

!0

$%tal Sk%r

 "

$%tal EP

"

'APAIAN

50

5'.""(

'0.00(

#0.00(

50.00(

#0.00(

".""*

 yang Ber%rientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

lengkapi dgn telusurna

lengkapi dgn telusurna lengkapidgn telusur tamba& permasala&anna tamba& permasala&anna

lengkapi dg da>ar &adir dan ar &adir dan
lengkapi dg semua program dan jabarkan per bulan ,elengkapi data kepega4aian ,embuat jad4al pelaksanaan sosialisasi ,embuat buk+ pelaksanaan jad4al kegiatan ,elengkapi buk+ evaluasi dan tndak lanjt

,elengkapi buk+ penampaian kepada masarakat lengkapi dgn buk+ penampaian in6ormasi lengkapi dgn buk+ penampaian in6ormasi di LP dan LS langkapi evaluasina lengkapi +ndak lanjut na

langkapi gn undangan da>ar &adir dan notulen

lengkapi ndengan masala& K, lainna lengkapi masala&na dan &ambatan lainna ren3ana +dak lanjut &arus ber&ubungan dan analisis masala& a4al lengkapi dgn da>ar &adir dan notulen lengkapi

uat Penerimaan kelu&an dari masarakat ?telpS,S kotak saran@ uat +ndak lanjut ter&adap kelu&an masarakat uat umpan balik dari +ndajnlanjut kelu&an

lengkapi dg SK ?g mum @utk semua program uat laporan PKP dgnlengkap uat laporan PKP dgnlengkap uat laporan PKP dgnlengkap uat laporan PKP dgnlengkap

BAB./. KEPemim+inan Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA ".1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

0

10

10

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

!0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

5

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

EP $

5

10

EP 

0

10

!0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

EP $

0

10

%umla& KRI$ERIA ".1.2.

%umla& KRI$ERIA ".1..

KRI$ERIA ".1.!

%umla& KRI$ERIA ".1."

!5.00(

50.00(

1$.$(

!'.5(

%umla&

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

15

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

10

10

%umla&

"0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

15

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

0

10

EP 5

5

10

EP $

0

10

EP 

0

10

15

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

EP $

5

10

EP 

0

10

!5

0

KRI$ERIA ".1.#.

%umla& KRI$ERIA ".2.1.

KRI$ERIA ".2.2.

%umla& KRI$ERIA ".2..

%umla& KRI$ERIA "..1.

%umla&

0.00(

"0.00(

$0.00(

"0.00(

!1.#"(

"5.1(

KRI$ERIA "..2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

%umla&

5

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

10

10

%umla&

!5

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

5

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

10

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

%umla&

5

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

!0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

10

50

KRI$ERIA "...

KRI$ERIA ".!.1.

%umla& KRI$ERIA ".!.2.

KRI$ERIA ".".1.

%umla& KRI$ERIA ".".2.

%umla&

1!.50(

$!.50(

!0.00(

1!.50(

50.00(

!0.00(

KRI$ERIA "."..

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

15

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

0

10

10

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

%umla&

5

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP !

0

10

EP "

0

10

%umla&

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

10

!0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

0

10

EP "

0

10

EP #

0

10

%umla&

5

#0

%umla& KRI$ERIA ".#.1.

%umla& KRI$ERIA ".#.2.

KRI$ERIA ".#..

KRI$ERIA "..1.

%umla& KRI$ERIA "..2.

$%tal Sk%r

2"

$%tal EP

11

'APAIAN

"0.00(

"".""(

10.00(

0.00(

50.00(

1!.50(

2.2*

 ,an Mana-emen Pr%gram Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

SK ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada SK ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada uat analisis kompetensi penenggung ja4ab K, uat ren3ana peningkatan kompetensi

SK ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada Kerangka a3uan ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada S*P pelaksanaan orientasi ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada ;ont& laporan &asil evaluasi +ndak lanjut ter&adap pelaksanaan orientasi ada

SK ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada ,embuat dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ,embuat &asil evaluasi dan +ndaklanjut pe laksanaan sosialisasi

S*P ada kegiatan belum ter3atat Kerangka a3uan ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada ,embuat %ad4al Pelaksanaan pembinaan Kerangka a3uan ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada ,embuat uk+ pelaksanaan kegiatan Kerangka a3uan ada tanggal dan pen3atatan nomor belum ada uk+ pelaksanaan evaluasi dan 2TL

,embuat laporan &asil iden+9kasi risiko t&d lingkungan dan masarakat dari kegiatan K, ,embuat &asil analisis risiko ,embuat ren3ana pen3ega&an dan minimalisasi risiko ,embuat laporan ren3ana upaa pen3ega&an risiko ,embuat &asil evaluasi ,embuat buk+ pelaporan

,embuat SK peran serta masarakat ,enusun 2en3ana membuat kerangka a3uan dan S*P ,embuat )okumemtasi keterlibatan masarakat ,embuat S*P komunikasi dengan masarakat ,embuat buk+ peren3anaan dan pelaksanaan

2K ada tp belum sempurna 2PK ada tp belum sempurna Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang

Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang uat &asil analisis kebutu&an dan &arapan masarakat Lengkapi data penunjang uat jad4al sesuai kebutu&an masarakat

Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang 7asil +ndak lanjut dibuat Lengkapi data penunjang Lampirkan dokumentasi Lampirkan dokumentasi

Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang uk+ sosialisasi dibuat Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang

Lengkapi data penunjang uk+ pelaksanaan dilengkapi uk+ pelaksanaan dilengkapi uk+ pelaksanaan dilengkapi

Lengkapi dokumen SK dan S*P/SP* tentang kajian ulang uraian tugas Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang

Lengkapi data penunjang buat iden+9kasi peran lintas program Lengkapi data penunjang uat K-K uk+ pelaksanaan pertemuan Linsek dan linprog

Lengkapi data penunjang uk+ pelaksanaan dilengkapi uk+ pelaksanaan dilengkapi uk+ pelaksanaan dilengkapi

SK ada lengkapi data penunjang S*P ada lengkapi data penunjang ,embuat S*P pengendalian dokumen e ksternal ,embuat S*P penimpanan dan pengendalian arsip

SK ada lengkapi data penunjang S*P ada lengkapi data penunjang ,emberikan pema&aman t&d SK S*P dan ,onitoring ,embuat laporan &asil monitoring ,embuat &asil evaluasi t&d SK S*P dan ,onitoring

SK ada lengkapi data penunjang S*P ada lengkapi data penunjang ,emberikan pema&aman t&d kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja S*P ada lengkapi data penunjang ,embuat laporan &asil evaluasi +ap ta&un

S*P ada lengkapi data penunjang Lengkapi data penunjang &asil monitoring ,embuat dokumentasi monitoring dan +ndak lanjut

uk+ dilengkapi ,embuat buk+ pelaksanaan kajian pen3apaian kinerja ,embuat buk+ pelaksanaan +ndak lanjut pen3apaian kinerja ,embuat dokumentasi &asil kajian dan +ndak lanjut ,embuat buk+ pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

,embuat &asil penilaian kinerja ,embuat Kerangka -3uan dan S*P ,embuat 2TL dan Laporan Ke)inkes Kab/Kota

SK ada lengkapi data penunjang S*P ada lengkapi data penunjang

SK ada lengkapi data penunjang ,emberikan pema&aman tentang tata nilai budaa dalam pelaksanan K, ,embuat pelaksanaan aturan ,embuat 2TL tentang tata nilai budaa dalam pelaksanan K,

uat ren3ana peningk

tan kompetensi

Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA #.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

10

10

EP "

10

10

EP #

10

10

EP 5

5

10

EP $

5

10

%umla& KRI$ERIA #.1.2.

50

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

5

10

EP 5

0

10

%umla& KRI$ERIA #.1..

!0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP "

10

EP #

10

KRI$ERIA #.1.!.

5

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP !

5

10

EP "

5

10

EP #

0

10

%umla& KRI$ERIA #.1.".

15

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

5

10

%umla&

!0

#0.00(

10

EP !

%umla&

0.00(

"0

1!.50(

".50(

$$.$(

KRI$ERIA #.1.#.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP !

5

10

EP "

0

10

EP #

0

10

EP 5

0

10

EP $

0

10

EP 

0

10

%umla&

15

$%tal Sk%r

12"

$%tal EP

2&

'APAIAN

0

!1.#"(

!.1*

BAB. /I. Sasaran Kiner-a KM

REKOMENDASI

tamba&kn juga Ag kinerja p0rogran / 3akupan target Lengkapi buk+ dokumen inovasi program kegiatan K,

lengkapi dgn undangan dan notulen pertemuan lengkapi PKP na Lengkapi dokumen komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja Lengkapi dokumen evaluasi perbaikan kinerja program ?pedoman ,onev@ uaat buk+ pelaksanaan perbaikan kinerja

lengkapi buk+ pertemuan LP dan LS Lengkapi buk+ dokumen saran inovasi program kegiatan K, Lengkapi dokumen keterlibatan dalam penusunan ren3ana perbaikan kinerja Lengkapi dokumen keterlibatan dalam penusunan ren3ana perbaikan kinerja

Lengkapi dokumen panduan dan instrumen survei lenkapi lengkapi buat buk+ keterlibatan dalam perbaikan kinerja

Lengkapi dokumen &asil monitoring dan evaluasi kegiatan perbaikan

Lengkapi dokumen instrumen kaji banding ?Pedoman Kerangka -3uan Kerja@ 2en3ana ang tela& di ren3anakan agar bisa di implementasikan dan lengkapi dokumen &asil laporan pelaksanaan Lengkapi dokumen &asil Evaluasi perbaikan pelaksanaan kaji banding Lengkapi dokumen &asil Evaluasi laporan perbaikan pelaksanaan kaji banding Lengkapi dokumen &asil Evaluasi laporan perbaikan pelaksanaan kaji banding Lengkapi dokumen &asil Evaluasi laporan perbaikan kinerja sesuda& pelaksanaan kaji banding

BAB Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA .1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA .1.2.

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

%umla& KRI$ERIA .1..

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

%umla& KRI$ERIA .1.!.

0

'0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .1.".

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

%umla& KRI$ERIA .2.1.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .2.2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .2..

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA ..1.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA ..2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .!.1.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .!.2.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

%umla& KRI$ERIA .!..

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA .!.!.

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .".1.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .".2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA ."..

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .".!.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

%umla& KRI$ERIA .#.1.

EP 1

0

!0

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

%umla& KRI$ERIA .#.2.

0

'0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .#..

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

%umla& KRI$ERIA .#.!.

0

!0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .#.".

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .#.#.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .#..

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

KRI$ERIA ..1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA ..2.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA ..1.

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .&.1.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .&.2

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .&..

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla&

0

#0

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .1.2.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla&

"0

KRI$ERIA .1..

SKOR

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10 0

$%tal Sk%r



$%tal EP 'APAIAN

0.00(

SKOR Maksimal

EP 1

%umla&

0.00(

#0

0.00(

1"1 .*

./II. ayanan Klinis yang Ber%rientasi Pasien (KBP).

REKOMENDASI

BA Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA .1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .1.2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

EP 

10

EP 10

10

EP 11

10

%umla& KRI$ERIA .1..

0

110

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .1.!.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .1.".

EP 1

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .1.#.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .1..

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA .1..

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla&  KRI$ERIA .2.1.

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

%umla& KRI$ERIA .2.2.

0

'0

SKOR

SKOR Maksimal

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA .2..

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

%umla& KRI$ERIA .2.!.

0

'0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .2.".

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .2.#.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA ..1.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

%umla& KRI$ERIA ..2.

0

!0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA 3..

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA ..!.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA ..".

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

%umla& KRI$ERIA ..#.

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA ...

EP 1

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

%umla& KRI$ERIA ...

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA .!.1.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .!.2.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .!..

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .!.!.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA .".1.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP 5

10

EP $

10

%umla& KRI$ERIA .".2.

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA ."..

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .#.1.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA .#.2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

%umla& KRI$ERIA ..1.

0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA ..2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla&

0

"0

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

KRI$ERIA ...

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA ..!.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla&

0

$%tal Sk%r



$%tal EP 'APAIAN

#0

0.00(

0.00(

12 .*

B./III. Mana-emen Penun-ang ayanan Klinis (MPK).

REKOMENDASI

BAB.I4.P Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Surveior

:

KRI$ERIA &.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

EP '

10

EP 

10

EP 10

10

%umla& KRI$ERIA &.1.2.

0

100

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA &.1..

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA &.2.1.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

EP 

10

%umla& KRI$ERIA &.2.2.

0

0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP 5 %umla& KRI$ERIA &..1.

10 0

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA &..2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA &...

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

%umla& KRI$ERIA &.!.1.

0

"0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla& KRI$ERIA &.!.2.

0

#0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

EP 5

10

EP $

10

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

0.00(

EP  EP ' %umla& KRI$ERIA &.!..

0

$0

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla&

0

#0

0.00(

0.00(

EP 1

10

EP !

10

EP "

10

EP #

10

%umla&

0

$%tal Sk%r



$%tal EP 'APAIAN

#0

0.00(

" .*

ningkatan Mutu Klinis ,an Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

REKAPI$ASI 'APAIAN SER0 B < : 7alaman ini +dak perlu diisi / dike+k. Skor dan
NO

BAB

$O$A SKOR

1

Penelenggaraan Pelaanan Puskesmas

"1"

!

Kepemimpinan dan ,anajemen Puskesmas

!!

"

Peningkatan ,utu Puskesmas

2!

#

paa Kese&atan ,asarakat ang erorientasi Sasaran

"

5

Kepemimpinan dan ,anajemen paa Kese&atan ,asarakat

2"

$

Sasaran Kinerja paa Kese&atan ,asarakat

12"



Laanan Klinis ang erorientasi Pasien



'

,anajemen Penunjang Laanan Klinis





Peningkatan ,utu dan Keselamatan Pasien



SKOR $O$A 5 SKOR MAKSIMM E.P 'APAIAN Puskesmas

Puskesmas . Kab./ Kota : Tangg : Survei

: 1 ! " # 5 $ 

1&