RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS SARAF RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT Nama Dokter :
DOKTER SPESIALIS SARAF
Ta"#a Ta"#a Ta"$a" Ta"$a" :
, S!S
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical (clinical privilege) berdasarkan privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sert%&%ka'% Universitas : anggal :
!elatihan :
anggal :
"nstitusi :
Srat Ta"#a Ta"#a Re$%'tra'% Ko"'%) Ke#oktera" I"#o"e'%a #$%&' S!&S")"S S'* +erlaku hingga tanggal :
Pet"*k U"tk #okter : U"tk M%tra Ber'tar% : uliskan uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat 1ohon 1ohon melaku melakukan kan telaah telaah pada pada setiap setiap katego kategori ri dan sesuai datar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap %ewenanga %ewenangan n %linis %linis yang diminta oleh setiap setiap dokter dokter kategori yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang sesu sesuai ai deng dengan an kode kode yang yang ters tersed edia ia.. 2ant 2antum umka kan n dimin diminta ta harus harus terca tercantu ntum m kodeny kodenya. a. !engi !engisia sian n harus harus persetujuan yang tersedia. !ersetujuan 1itra +estari leng lengka kap p untu untuk k selu seluru ruh h %ewe %ewena nang ngan an %lin %linis is yang yang kepada kepada %omite %omite 1edik 1edik untuk untuk pember pemberian ian !enuga !enugasan san tercantum. anda anda tangan dicantumkan pada akhir bagian %linis (clinical (clinical appointment) dari #irektur 'S 1ujarab. " (%ew (%ewen enan anga gan n %lin %linis is. . 0ika 0ika terd terdap apat at revi revisi si atau atau +ubuhkan tanda tangan 1itra +estari pada akhir bagian perbaikan, setelah datar %ewenangan %linis ini "" (rekomendasi 1itra +estari. disetujui disetujui,, maka harus mengisi mengisi kembali kembali ormulir ormulir yang baru. Ko#e "tk #okter : Ko#e "tk M%tra Be'tar% : 3. %omp %ompet eten ensi si sepe sepenu nuhn hnya ya.. 3. #ise #isetu tuju juii berw berwen enan ang g penu penuh. h. 4. 1eme 1emerl rluk ukan an supe superv rvis isi. i. 4. #isetu #isetujui jui di bawah bawah super supervis visi. i. 5. idak idak dimin dimintak takan an kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena di 5. idak idak disetu disetujui jui,, karena karena bukan bukan kompete kompetensi nsinya nya.. luar kompetensinya. 6. idak idak diset disetujui ujui,, karena karena asil asilitas itas tidak tersedia tersedia.. 6. idak idak dimin dimintak takan an kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena asilitas tidak tersedia. Ta"$$a) : Me"$eta+% Koor#%"ator SMF: Ta"#a Ta"$a" Koor#%"ator SMF :
1
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) Kate$or% Kee"a"$a" %ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis sara dalam pengelolaan pasien di 'S "slam "bnu Sina +ukittnggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DAFTAR PENYAKIT Kee"a"$a" K)%"%' C))%"%/a) D%m%"ta : Rekome"#a'% : -e"%' Pe)a.a"a" : Ao%"tme"t .a"$ )a) :
3. 7eurovascular - stroke 4. 7euroineksi "neksi SS! 'abies 8"9 / 7euro "#S 1alaria serebral etanus . 7eurotraumatologi rauma kranioserebral rauma medulla spinalis 33. &pilepsi dan kejang &pilepsi %ejang 36. 7euroonkologi 3;.
. 7eurobehavior 4?. 7euroimunologi 1iastenia gravis 1ultipel sklerosis 5@. 7eurootologi 53. . 7eurotoksikologi 5?. 7eurorestorasi dan rehabilitasi 5. 7eurointensi / emergensi 5=. !enyakit dekompresi / 2aisson disease
2
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
&lektroensealograi (&&< +rain mapping &lektroneuroniograi (&17< !ungsi lumbal 1ielograi 2arotid #oppler 2arotid #oppler ranscranial #oppler (2# es perspirasi &voked potential rombolisis "njeksi intra-artikular 7eurointervensional "njeksi botoA es tensilon +iopsi otot dan sara !hlebotomy
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekome"#a' % Ta"$$a) :
#"S&U0U"
#"S&U0U" #&7<7 27
"#% #"S&U0U"
Catata" :
7o :
7ama :
Da&tar M%tra Be'tar% Unit %erja / 0abatan :
anda tangan :
3. 4. 5.
3
BAGIAN III : KOMITE MEDIK 0 SUB KOMITE KREDENSIAL Rekome"#a' % Ta"$$a) :
#"S&U0U"
#"S&U0U" #&7<7 27
"#% #"S&U0U"
Catata" :
%etua %omite 1edik,
%etua Sub %omite %redensial,
4
