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e l a c i g r u r i h C o c i d é M e i d é p o l c y c n E
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Resurfaçage cutané par laser CO 2 C Beylot
Indications, sélection des patients, information Résumé. – Le vieillissement cutané photo-induit du visage est l’indication majeure du resurfaçage par laser CO 2. Cette technique obtient des résultats remarquables sur les rides, l’élastose, les kératoses et les lentigos solaires. Il faut cependant que l’indication soit bien posée. Le laser CO 2 s’adresse à des altérations cutanées cutanées actiniques actiniq ues assez marquées. Si elles sont plus légères, la trétino trétinoïne ïne ou les peelings superficiels superficiels ou moyens suffise suf fisent. nt. S’il y a une ptôse dominante ou associée, c’est le lifting qui doit être proposé, seul ou en association avec le resurfaçage laser. Les possibilités des lasers CO 2 de resurfaçage s’étendent aussi à la correction des cicatrices et à de multiples lésions, congénitales ou acquises où une régularisation de la surface cutanée est souhaitée. Le resurfaçage laser, non sanglant, très reproductible et sûr, a supplanté la dermabrasion mécanique dans la plupart de ces indications. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : : laser CO 2 ultrapulsé, resurfaçage laser, laserabrasion, vieillissement cutané photo-induit, cicatrices, cicatrice s, hamartom hamartomes es verruqueu verruqueuxx et sébacé sébacés, s, xanthelas xanthelasma, ma, carcinom carcinomes es basocel basocellulaires lulaires superficiels.
Int I nt r od uc ti o n Le resurfaçage laser s’est considérablement développé ces dernières années, surtout dans la correction du vieillissement cutané, grâce aux évolutions technologiques permettant sa réalisation dans de très bonnes bon nes con condit dit ions de qua lit litéé et de repr reprodu odu cti ctibil bil ité ité,, ave avecc un minimum de risques. Mais pour avoir de bons résultats, un certain nombre de conditions sont nécessaires : – bien posséder la technique, même si le resurfaçage laser est beaucoup moins opérateur dépendant que la dermabrasion ; – bien choisir les indications, sélectionner les patients chez lesquels on peut espérer un bon résultat sans accéder aux demandes excessives ou inadaptées liées à une information médiatique parfois trop optimiste sur ce traitement à la mode [7] . Il faut aussi se méfier des patients qui en espèrent trop et même écarter ceux qui sont manifestement irréalistes ; – bien informer les patients sur les résultats attendus, les modalités de l’in l’interv terventi ention on et la durée de l’ind l’indispo isponibil nibilité ité soci sociale, ale, sans minimiser le caractère désagréable des suites opératoires. Les incidents possibles sont clairement évoqués. Un devis est remis au patient auquel on doit laisser un délai de réflexion suffisant et la possibilité de demander des informations complémentaires. La correction du vieillissement cutané actinique est l’indication majeure des lasers CO de resurfaçage. Mais ils peuvent aussi être utilisés dans d’autres processus où l’on souhaite une peau plus lisse, 2
Claire Beylot : : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de dermatologie, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hôpital du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France.
comme les cicatrices d’origine diverse et toute une série d’affections cutanées héréditaires et/ou congénitales et de lésions cutanées acquises.
Ind I nd ic at io n s VI EI LL IS SE ME NT DU VI SA GE ¶ Quel type de vieillissement ?
Le vieillissement du visage comporte deux composantes essentielles qu’il faut savoir bien distinguer. Altérations de la peau Ce sont surtout les expositions solaires solaires excessives et cumulatives qui en sont responsables, le tabagisme intervenant comme facteur aggravant, alors que le vieillissement chronologique et celui lié à la carence œstrogénique jouent un rôle beaucoup plus accessoire. Le terme d’héliodermie ou celui d’altérations actiniques, équivalent au terme anglais de photodamage, conviennent mieux que celui de vieillissement solaire, solaire, même si rides, kératoses et élastose s’associent pour donner au visage un aspect prématurément vieilli, car les modifications observées sont très différentes sur le plan clinique et histologique de celles du vieillissement chronologique. Ptôse Elle est surtout visible à l’étage inférieur du visage, avec rupture de l’ovale, ébauche de bajoues, souvent associées à un excédent cutané avec double menton et plis flasques au niveau du cou. À l’étage moyen, la graisse sous-cutanée se ptôse également, entraînant la
Toute référence à cet article doit porter la mention : Beylot C. Resurfaçage cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
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Resurfaçage cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information. Dermatologie esthétique
peau et l’accentuation du pli du sillon nasogénien. Les paupières sont elles aussi souvent ptôsées, avec là encore excédent cutané. Enfin, au front, la ptôse est moins visible, mais il y a tout de même un abaissement des sourcils et de la lisière frontale du cuir chevelu. Tout cela est d’autant plus visible qu’il existe un relâchement musculaire et une perte osseuse liés à l’âge. ¶ Quand faut-il conseiller conseiller un resurfaçage laser ? [1, 30, 34, 36]
Chez un patient souhaitant la correction du vieillissement du visage, l’examen doit d’abord faire la part des choses et distinguer l’altération dominante. S’il s’agit surtout d’altérations actiniques, sans ptôse, le resurfaçage laser est indiqué et peut suffire. Quand la ptôse domine, il ne faut pas compter sur le resurfaçage laser pour la corriger si elle est déjà importante et c’est un lifting cervicofacial qu’il faut réaliser. Le laser de resurfaçage entraîne cependant une contraction du collagène, d’où un effet tenseur qui peut atténuer une ptôse discrète de l’étage inférieur du visage, mais c’est au niveau des paupières que cette remise en tension est la plus efficace, à tel point que lorsque la ptôse et l’excédent cutané ne sont pas trop marqués, la tendance actuelle dans beaucoup de cas est de préférer le resurfaçage laser des paupières à la blépharoplastie chirurgicale. Très souvent, les deux types d’altérations se superposent et l’idéal est donc d’associer les deux traitements [29], soit au cours du même temps anesthésique mais le resurfaçage doit alors être peu insistant dans les zones de décollement (un seul passage) et les suites sont tout de même plus lourdes, soit en deux étapes, d’abord le lifting, puis quelques temps après le resurfaçage laser. Faire d’abord le laser et ensuite le lifting n’est pas la meilleure solution, car le resurfaçage s’arrête à l’ovale du visage et le lifting relèvera ensuite au niveau de la région maxillaire inférieure une peau non resurfacée qui gardera des altérations actiniques plus ou moins visibles. Seules les lésions actiniques suffisamment importantes méritent un resurfaçage par le laser CO 2.
Même si les lésions actiniques sont dominantes, toutes ne relèvent pas d’un resurfaçage au laser CO et il faut donc évaluer leur importance et ne pas accepter, sur l’insistance de certains patients, de réaliser ce geste tout de même agressif alors que d’autres méthodes suffiraie suffiraient. nt. On peut classer, comme Glogau, ces altérations en plusieurs catégories. – Pour le type I , où les altérations sont légères, ce sont les topiques à la trétinoïne, aux acides de fruit, à la vitamine C et éventuellement des peelings à l’acide glycolique qui conviennent. – Le type II , où les altérations sont d’intensité moyenne, relève du pe el in g TCA ou d’un resurfaçage moins profond au laser erbium-YAG. – Le type III , où l’héliodermie est prononcée avec des rides marquées (fig 1), justifie seul véritablement un resurfaçage par laser CO [1]. 2
2
¶ Quelles sont les altérations altérations actiniques les mieux mieux
améliorées par le resurfaçage ?
Élastose actinique Elle confère à la peau une teinte jaunâtre, avec des orifices folliculaires dilatés aboutissant à l’aspect peu enviable de peau citréine, lié à l’accumulation dans le derme superficiel de fibres élastiques altérées visibles à la biopsie sous forme de gros blocs orcéinophiles qui ont remplacé les fibres élastiques fines et délicates qui existaient auparavant. La peau a perdu ses propriétés biomécaniques et notamment son élasticité. Le resurfaçage laser améliore beaucoup les altérations liées à l’élastose actinique. Il détruit une partie de l’élastose actinique du derme papillaire et surtout provoque une néocollagenèse sous-
* A 1
* B
A. Héliodermie importante avec rides très profondes profondes chez une femme de 60 ans. ans. B. Très bon résultat du laser CO 2 ultrapulsé en région périorbitaire avec effacement des rides. Atténuation satisfaisante des rides sur la lèvre supérieure et les joues, compte tenu de leur importance initiale.
altérées restantes. La peau reprend non seulement un aspect plus lisse, mais aussi une texture moins flasque et en surface une coloration rosée remplace la teinte jaunâtre de l’élastose actinique. Cette néocollagenèse n’est pas immédiate, mais intervient progressivement à partir du deuxième ou troisième mois et ne sera complètement obtenue qu’au sixième mois où l’on peut vraiment juger le résultat d’un resurfaçage laser. laser. Kératoses actiniques et lentigos solaires [28] Des kératoses actiniques grisâtres et plus ou moins rugueuses et des lentigos solaires brunâtres brunâtres et lisses parsèment habituellement habituellement la peau des sujets présentant une héliodermie. La peau apparaît donc tachetée de façon inesthétique et les kératoses sont difficiles à atténuer par le maquillage, à cause de la rugosité de surface. De plus, les kératoses actiniques peuvent se transformer en carcinome spinocellulaire dans un nombre de cas discuté qui varie de 0,1 à 10 % (cert (certains ains tenan tenantt compt comptee seule seulement ment des carc carcinom inomes es agre agressifs ssifs,, d’autres y ajoutant les carcinomes micro-invasifs, très fréquents lorsque l’on biopsie les kératoses actiniques). Les faire disparaître grâce à un resurfaçage laser n’a donc pas qu’un but esthétique, mais aussi un intérêt préventif vis-à-vis de la dégénérescence carcinomateuse. Si les kératoses sont très nombreuses et qu’il y a des antécédents de carcinomes spinocellulaires ou lorsqu’il s’agit de sujets présentant un haut risque de cancer photo-induit, l’indication peut être considérée comme thérapeutique et non esthétique et être alors prise en charge par l’Assurance maladie. Quel que soit le type d’indication, ces lésions dyschromiques, kératoses actiniques et lentigos solaires, vont être effacées par le resurfaçage laser. Si les kératoses sont peu nombreuses, on peut les resurfacer élément par élément, mais si elles sont assez profuses, le mieux est de resurfacer l’ensemble du visage et parfois aussi le cuir chevelu chauve, en insistant un peu plus sur les kératoses, soit avec plusieurs passages au laser CO de resurfaçage, soit même pour les plus infiltrées par laser CO continu, la peau retrouvant après cicatrisation une coloration rosée uniforme [19]. 2
2
Chéilite actinique Elle associe des kératoses précancéreuses sur le versant exposé du vermillon de la lèvre inférieure à une élastose actinique majeure. Elle est très bien améliorée par le resurfaçage laser [8] . Il faut bien protéger les dents avec une compresse humidifiée par du sérum physiologique. La cicatrisation est satisfaisante, mais le vermillon est plus ou moins décoloré. Le resurfaçage du vermillon peut être pratiqué isolément dans cette indication et a alors un but thérapeutiquee préventif vis-à-vis des carcinome thérapeutiqu carcinomess spinocellulaires. Au
Dermatologie esthétique
Resurfaçage cutané cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information.
cutané du visage ou de la lèvre supérieure, on évite habituellement le vermillon pour ne pas le décolorer, à moins que les rides de la lèvre supérieure ne le pénètrent profondément.
INDICATION Vieillissement cutané
Élastose : + ++ +++ Lentigos : + ++ +++
Excellentes indications indications
– Rides périoculaires . Au niveau des rides de la « patte-d’oie » , les résultats sont vraiment excellents [23]. Les rides et les ridules des paupières sont elles aussi bien atténuées par le laser. Cependant, si la région de la « patte-d’oie » supporte, sauf à proximité immédiate du canthus externe, la même procédure que le reste du visage, les paupières et surtout la paupière inférieure représentent une zone délicate où les fluences utilisées doivent être nettement plus faibles, et souvent on se limite à deux passages et l’on reste à 1 mm de distance du rebord ciliaire si l’on veut éviter le risque grave d’ectropion. Au moment de la consultation initiale, la tonicité de la paupière inférieure doit être appréciée à la palpation et en demandant au patient de lever les yeux (fig 2). Le resurfaçage est prudent à ce niveau chez ceux qui ont une paupière relâchée et flasque qui risque davantage de s’éverser au moment de la cicatrisation. Il faut penser à demander au patient s’il n’a pas eu déjà une blépharoplastie chirurgicale, pas toujours évidente à l’examen, car la paupière inférieure est souvent traitée par voie transconjonctivale seule et la cicatrice cutanée de la paupière supérieure est très peu visible. Un antécédent de blépharoplastie doit rendre encore plus prudent lors du resurfaçage laser. Parfois, il existe déjà un discret découvrement de la sclère, à faire remarquer à la patiente et à photographier avant resurfaçage. – Rides péribuccales péribuccales . Elles sont également une excellente indication du resurfaçage laser. Le « plissé soleil » de la lèvre supérieure est très atténué, voire effacé par le traitement laser. Ces rides sont souvent profondes et même après trois passages ne disparaissent pas toujours complètement. On ne doit pas insister davantage à cause du risque d’achromie résiduelle, voire de cicatrice. Il faut donc expliquer cela à la patiente et lui dire quel est le degré d’amélioration prévisible pour éviter les déceptions. En plus de l’atténuation des rides, le resurfaçage de la lèvre supérieure, grâce à son léger effet tenseur, obtient un aspect mieux ourlé de cette lèvre. On peut, avec le laser CO ultrapulsé, repasser avec la fibre de 3 mm de diamètre sur le bord du vermillon pour améliorer cet ourlet de la lèvre. L’aspect rajeuni de la lèvre supérieure peut être encore amélioré par le remodelage du filtrum au laser erbium/CO décrit par Trelles [35] sur 32 patients. Il ne faut pas resurfacer de façon aussi intensive les triangles sousnarinaires non ridés au-dessus du « plissé soleil » car ces zones sont fragiles et il existe un risque de cicatrice hypertrophique hypertrophique à ce niveau. Ces rides radiées se prolongent souvent dans le vermillon de la lèvre qu’elles pénètrent à sa partie supérieure. Si on les poursuit dans cette zone de façon trop insistante, on risque d’avoir une dépigmentation et, en principe, on reste à la limite du vermillon. Mais certaines patientes qui trouvent très inesthétique le rouge à lèvres qui bave à partir de ces ridules du vermillon préfèrent cette dépigmentation, facile à dissimuler avec le maquillage. Il suffit d’en convenir avec elles au moment de la décision opératoire et mieux vaut alors resurfacer tout le vermillon comme dans une chéilite actinique, mais en ne faisant qu’un seul passage. Les rides de la lèvre inférieure sont souvent moins marquées et s’atténuent bien, de même que les sillons parfois profonds qui soulignent la houppe du menton.
Rides : +
Les rides qui sont améliorées sans disparaître complètement sont les rides obliques des joues formant un quadrillage bidirectionnel. Ces rides sont souvent profondes, sur un fond d’élastose marqué, avec
Kératoses actiniques : + ++ +++ Dégénérescence carcinomateuse Périoculaires Périorale Autres
+++
Acné
Autres i nd ndications
Varicelle
Autres
Localisation
Affections acquises et/ou congénitales Hamart Hama rtom ome e ve verr rruq uque ueux ux Hama Ha mart rtom ome e ver erru ruco cosé séba bacé cé Mibe Mi bell llii Bourneville Trichoépithéliomes Nævus gé géant co congénital Hailey-Hailey Hyperkératose aréoles mammaires Autre
Affections acquises
Xanthelasma Syringomes des paupières Rhinophyma Tatouages oxyde de fer Carcinomes basocellulaires superficiels Autre
Kystes à duvets Vitiligo Bower
Photos Antécédents médicaux :
..................................................................................................
Antécédents chirurgicaux : Généraux : ............................................................................... Chirurgie ou dermatologie esthétique Lifting Dermabrasion
Blépharoplastie Peeling
Traitements en cours
............................................................................................................ Roac Ro accu cuta tane ne ® : no non n en co cour urs s stop st oppé pé de depu puis is mo moin ins s de 1 an
Examen Photo Ph ototyp type e .... ....... ... ten tendan dance ce dys dyschr chromi omique que mélasm mél asma a vitiligo Paupières inférieures : toniques flasques + Cicatr ic ices : hyper tr trophiques chéloïdiennes localisations ........... ....................... ........................ ....................... ....................... ................... .......
cicatrices ++
EIFC
Couperose
Information
Remise d’un imprimé
Orale
Devis Date de première consultation ...../...../..... Délai de réflexion ......................... Date de la décision ...../...../..... Date de l’intervention ...../...../..... Prescriptions
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Indications à nuancer
++
Cicatrices
2
•
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Nom ................................... Prénom .......................... Âge ........... ..................... .......... Adresse .............................................................................................................. Téléphone ............ ........................ .................. ...... Profession ....................................................... Adressé par ........................................................................................................
Rides, mais pas toutes les rides Les rides sont le souci majeur des patients qui souhaitent le rajeunissement de leur visage. Toutes ne sont pas améliorées au même degré par le resurfaçage laser (fig 1). •
Savon et shampooings antiseptiques Prévention antiherpétique Autres ..........................................................................................................
Consultation anesthésique Lettre au médecin correspondant
Date ...../..... ...../...../..... /.....
Décision Resurfaçage laser CO2 Visage entier Régions pér io iorbitaires Autre
Région péribuccale
Actes associés : Laser va vasculaire
Couperose Peeling du cou
EIFC Autre
2
Check-list Checklist avant resurfaçag resurfaçagee par laser CO2. EIFC : érythr érythrose ose interfo interfolliculai lliculaire re du cou.
Il ne faut pas non plus que le resurfaçage laser soit trop insistant dans la région maxillaire inférieure et la zone de transition visagecou, car c’est une région délicate d élicate où existe un risque d’hypochromie, voire même de cicatrice hypertrophique ou même chéloïde si le
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¶ Faut-il resurfacer l’ensemble du visage ou se
contenter, si les lésions y prédominent, de traiter les zones périorificielles ?
* A 3
* B
A. Héliodermie importante du visage et du cou chez une femme de 45 ans. ans. B. Efficacité très satisfaisante du laser CO 2. Au cou, atténuation notable des altérations actiniques par un peeling TCA 30 %.
Il vaut mieux faire plusieurs passages sur l’ensemble de la zone ridée plutôt que de suivre avec trop d’insistance le trajet des rides seules, pour ne pas risquer une dépigmentation quadrillée. Les plis des sillons nasogéniens ne sont pas vraiment des rides, mais des plis plus ou moins profonds liés à la ptôse cutanée, plus fréquente quand la peau est ou a été séborrhéique, épaisse et lourde ; ils dépendent aussi de la ptôse du tissu adipeux sous-cutané. C’est avantt tout le lifting qui est efficace, mais si la patiente ne veut pas avan aller jusque-là, les techniques de remplissage, collagène, lipofilling et surtout Gore-Tex t, combinées au laser de resurfaçage, peuvent obtenir un bon résultat [8] . Il vaut mieux d’abord faire le remplissage, puis quelques semaines après le resurfaçage laser. Les plis des commissures labiales qui sont liés à la ptôse et ne sont pas non plus de véritables rides ne sont que modérément atténués. Il ne faut pas effectuer trop de passages à forte fluence dans les commissures où l’on risquerait une bride cicatricielle. Les rides frontales , surtout les profondes rides verticales glabellaires, dites « rides du lion », mais aussi les rides transversales sont très dépendantes des muscles frontaux et même si elles peuvent être atténuées, elles ne disparaissent pas avec le laser seul. Il faudrait d’abord affaiblir les muscles frontaux [8] , soit avec des injections de toxine botulique dont les résultats sont spectaculaires mais qu’il faut renouveler au bout de quelques mois, soit avec un lifting frontal endoscopique qui permet en même temps de redraper la peau du front et de relever légèrement la ligne des sourcils, de corriger le pli transversal à la racine du nez, lié à la ptôse cutanée, et de relever la lisière frontale du cuir chevelu. Le laser est souvent utile dans un deuxième temps en complément. Certaines de ces rides se prolongent dans le cou . Il ne faut pas les y poursuivre avec le laser CO car la peau fragile et fine du cou, pauvre en annexes sébacées, cicatrise beaucoup moins bien que celle du visage. Il y a donc risque de provoquer des cicatrices achromiques, voire des chéloïdes à ce niveau. En revanche, un pe el in g TCA à 20 ou 30 % peut être fait au niveau du cou simultanément au resurfaçage laser du visage et atténue certaines de ces altérations ainsi que la transition brutale et le contraste entre le visage traité et le cou non traité (fig 3). Un traitement du cou par le laser erbium-YAG est également possible. Goldman [11] estime que le laser combiné CO /erbium-YAG obtient de meilleurs résultats que l’erbium seul sur la texture et les dyschromies, sans séquelles indésirables. En dehors du resurfaçage, l’érythrose interfolliculaire du cou peut être traitée par laser vasculaire, à colorant pulsé ou 2
2
Un resurfaçage localisé à la zone péribuccale ou aux régions périorbitaires est souvent souhaité par les patients. L’intervention est moins lourde et moins coûteuse et peut être réalisée sous anesthésie locorégionale, ce qu’apprécient ceux qui redoutent l’anesthésie générale ou l’anesthésie par tumescence. Dans les suites immédiates, pendant la période de cicatrisation, le resurfaçage périorbitaire peut facilement être dissimulé par de grandes lunettes de soleil et ne limite pas trop la vie sociale. Au niveau de la région péribuccale, la phase de cicatrisation est très affichante. L’inconvénient, si l’on traite des lésions limitées du visage, est de créer une zone de démarcation plus ou moins visible entre peau traitée et non traitée. À long terme, elle sera discrète et même imperceptible si la peau est claire, sans coloration jaunâtre élastosique et sans dyschromies, mais si les altérations actiniques sont importantes, cette démarcation peut être assez visible. De plus, dans les mois qui suivent l’intervention, certains sujets peuvent présenter un érythème et surtout une pigmentation durable qui finiront par s’effacer mais la limite avec la peau non traitée peut rester longtemps évidente et pas toujours facile à dissimuler par le maquillage. Il faut expliquer cela aux patients qui choisissent en connaissance de cause. Dans la plupart des cas, le résultat est meilleur et surtout plus homogène si l’on traite le visage entier. Finalement, beaucoup de patients finissent par choisir cette solution. Une autre alternative est de traiter les régions péribuccales et périorificielles par laser et de faire dans le même temps opératoire un peeling TCA à 30 % sur le reste du visage. ¶ Comment atténuer l’« effet effet de masque » ?
Si l’on surface le visage entier, entier, il peut encore exister une démarcation démarcation en bas avec le cou non traité et en haut avec la lisière du cuir chevelu. Pour le cou , la zone de transition peut être atténuée, nous l’avons vu, soit par un peeling TCA, soit par un resurfaçage léger au laser erbium. La lisière du cuir chevelu n’est pas traitée par laser, car si l’on y pénètre, on brûle les cheveux et surtout quand l’implantation des cheveux est assez progressive, il peut y avoir une démarcation inesthétique avec le visage traité. Pour atténuer cette démarcation, on peut faire au Coton-Tige t, sur la lisière frontotemporale du cuir chevelu, un peeling TCA à 30 % qui pénètre la ligne d’implantation et évite l’effet de masque, surtout visible pendant la période d’érythème postopératoir postopératoire. e. ¶ Circonstances pathologiques pathologiques particulières
Chez trois patientes atteintes de sclérodermie systémique de type syndrome CRST (calcinose sous-cutanée, syndrome de Raynaud, sclérodermie, télangiectasies), Apfelberg [4] a traité par resurfaçage au laser CO sans problème particulier sur le plan de la cicatrisation, avec un bon résultat esthétique des rides radiées péribuccales, importantes, dont la cause était mixte, actinique et liée à la collagénose. Ces malades avaient cependant au niveau des lèvres une peau épaisse avec persistance des follicules pilosébacés. L’auteur p en en se se q u e s i l a p ea ea u e st st a tr tr op op hi hi q ue ue , a ve ve c fi b ro ro se se e t hypopigmentation, il vaut mieux s’abstenir. 2
¶ Traitements que l’on doit doit parfois associer associer
au resurfaçage par laser CO 2 [13]
Ils ont été mentionnés plus haut dans chaque cas particulier et sont détaillés dans d’autres chapitres de ce traité. – Lifting cervicofacial s’il existe une ptôse marquée. Blépharoplastie chirurgicale si le laser ne suffit pas. – Toxine botulique ou lifting frontal endoscopique pour affaiblir les
Dermatologie esthétique
Resurfaçage cutané cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information.
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– Remplissage avec divers agents biologiques ou non pour les plis nasogéniens, certaines rides péribuccales marquées. CICATRICES
Divers types de cicatrices peuvent être améliorés par le laser CO , mais elles le sont à un degré différent en fonction de leur cause. 2
¶ Cicatrices d’acné
Du fait de leur grande fréquence, c’est, en matière de cicatrices, l’indication principale et celle où les patients sont le plus demandeurs. Mais toutes les cicatrices d’acné ne sont pas améliorées de la même manière. S’il s’agit de cicatrices souples, en pente douce, peu profondes, on peut espérer une atténuation satisfaisante [3] . Malheureusement, ce n’est pas le cas le plus fréquent. Beaucoup plus souvent, les cicatrices d’acné sont profondes, petites en « pic de glace », ou plus larges à fond atrophique nacré, contrastant avec la peau séborrhéique épaisse avoisinante. Le derme est le siège, sur toute son épaisseur, d’une fibrosclérose plus ou moins importante qui fixe en profondeur le fond de la cicatrice, la maintenant hors de portée du resurfaçage laser qui doit respecter le derme réticulaire sous peine de créer achromie ou cicatrices. Si l’on se contente du resurfaçage au laser CO seul, les résultats sont donc décevants, même après plusieurs séances [3] . Il faut donc, pour améliorer les résultats, associer d’autres techniques [ 9,9, 1 2,2, 1 5,5, 3 2,2, 3 3]3], soit préalablement, soit mieux, simultanément, en profitant du même temps anesthésique. Selon les cas, on pratique l’excision au punch de 2 mm avec suture soigneuse des cicatrices en « pic de glace », le relèvement de celles dont le fond n’est pas trop scléreux, la greffe avec un punch de dimension adaptée avec de la peau prélevée derrière l’oreille pour les cicatrices plus larges et à fond nacré, la subcision avec lipofilling des cicatrices atrophiques, la dermabrasion complémentaire sur les zones de peau épaisse (front, partie médiane des joues) car au-delà du troisième passage, l’ablation du laser CO n’est plus très importante alors que l’effet thermique et ses inconvénients persistent. Avec le resurfaçage laser, on peut cependant, sur ces peaux séborrhéiques épaisses, faire plusieurs passages (deux ou trois) sur l’ensemble du visage et insister davantage sur les cicatrices, avec quatre à cinq passages ou même plus, mais en sachant s’arrêter lorsque apparaît la teinte ambrée qui montre que la limite derme superficiel/derme réticulaire est atteinte. Quelques mois après, si nécessaire, chez des patients très motivés, le resurfaçage laser peut être répété, avec encore un bénéfice pour l’atténuation des cicatrices. Les difficultés du traitement, la nécessité fréquente d’associer au laser d’autres techniques, doivent être bien expliquées au patient qui souvent croit aisé d’obtenir l’effacement de ses cicatrices. Il ne
* A
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* B 4
A. Importantes cicatrices de varicelle. B. Atténuation avec laser CO 2 (trois séances) et pour les éléments les plus importants, microgreffes.
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A. Cicatrice atrophique et gaufrée après régression régression d’un angiome angiome immature. B. Amélioration avec une séance prudente de laser CO 2 ultrapulsé.
faut jamais promettre leur disparition, mais seulement leur atténuatio n. ¶ Cicatrices de varicelle
Elles sont parfois nombreuses et assez visibles au niveau du visage. Leur fond est atrophique, mais elles sont beaucoup plus faciles à traiter que les cicatrices d’acné car elles sont souples et on peut donc, avant l’étape de resurfaçage laser, les ramener à niveau en les relevant, en les greffant, ou en faisant un lipofilling (fig 4). ¶ Cicatrices après régression d’un angiome immature immature
Ces cicatrices atrophiques et gaufrées sont améliorables par un resurfaçage laser prudent (fig 5). ¶ Cicatrices traumatiques
Les cicatrices anfractueuses, larges et irrégulières mais souples sont bien améliorées par le resurfaçage laser si elles siègent au niveau du visage et l’on parvient souvent à atténuer de façon satisfaisante le contraste avec la peau de voisinage. Plusieurs passages sont
* A
* B
Sur le corps, les résultats sont plus irréguliers et il faut être prudent dans les zones de peau fine pauvres en annexes pilosébacées. Au niveau du visage, les bords surélevés des cicatrices atrophiques peuvent être aplanis par le resurfaçage. En revanche, pour les cicatrices hypertrophiques et à plus forte raison chéloïdiennes, chéloïdiennes, il faut être beaucoup plus prudent et la plupart des auteurs considèrent que le resurfaçage laser est contre-indiqué en raison du risque d’aggravation. Cependant, Alster, sur des cicatrices hypertrophiques plutôt que chéloïdiennes après pontage coronarien, associe resurfaçage laser et laser à colorant pulsé avec d’assez bons résultats [1] . Si l’on veut utiliser cette technique, il est souhaitable de commencer par une touche d’essai. Pour les cicatrices chirurgicales, les résultats sont les mêmes avec le laser CO de resurfaçage et la dermabrasion, mais la laserabrasion a 2
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Resurfaçage cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information. Dermatologie esthétique passages. Avant de traiter une surface étendue, il faut toujours faire une ou plusieurs touches d’essai pour juger de la qualité de la cicatrisation. Dans certaines zones, cou, décolleté, régions deltoïdiennes, le risque cicatriciel est plus important, surtout chez l’enfant, alors que le visage, en particulier chez l’adulte, cicatrise très bien. Avec cette technique, on peut donc obtenir de bons résultats esthétiques. Cependant, des résurgences sont possibles après 1 ou 2 ans. Des retouches restent toujours réalisables et mieux vaut cela que de poursuivre le resurfaçage trop profondément pour ne pas avoir de récidives et causer ainsi des cicatrices.
* A
Fibroadénomes de la sclérose tubéreuse de Bourneville Trichoépithéliomes Adénofibromes et trichoépithéliomes multiples situés au niveau du visage posent le même problème. Dans la sclér sclérose ose tubér tubéreuse euse de Bourn Bournevill eville, e, la derma dermabrasi brasion, on, seul seulee ou après électrocoagulation ou vaporisation par laser CO des plus gros adénofibromes, était déjà pratiquée depuis longtemps. Actuellement, la dermabrasion a été supplantée par le resurfaçage par laser CO , non sanglant et plus reproductible [33]. Le principe de l’intervention reste le même : dans la même séance opératoire, destruction d’abord des adénomes sébacés les plus gros et les mieux individualisés par vaporisation par laser CO continu, ou avec plusieurs passages au laser de resurfaçage (le laser CO continu est cependant plus précis, ponctuel et profond que le laser de resurfaçage), puis resurfaçage de l’ensemble du visage ensuite. Cette technique, par rapport au resurfaçage de l’ensemble du visage seul, permet de retarder et de diminuer les récidives. Le resurfaçage seul n’est effectué que dans les zones où les adénomes sébacés sont très petits et nombreux, formant des nappes où ils sont mal individualisés. La cicatrisation au niveau du visage, sur ces peaux jeunes, est rapide et de bonne qualité. La procédure est la même pour les trichoépithéliomes multiples [31]. Ils sont souvent moins nombreux et mieux individualisés que les adénomes sébacés et le laser CO continu est plus indiqué pour la destruction élément par élément. Un passage d’ensemble au laser CO de resurfaçage est ensuite utile pour que la peau du visage apparaisse plus lisse. 2
2
2
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* B 6
A. Porokératose Porokératose de Mibelli. Mibelli. B. Résultat assez satisfaisant du laser CO2 ultrapulsé.
2
2
¶ Resurfaçage immédiat des cicatrices cicatrices chirurgicales
Greenbaum [14] a utilisé cette technique chez plus d’une cinquantaine de patients et il considère que la cicatrice obtenue est de meilleure qualité qu’avec une suture simple. Après une excision chirurgicale, les points profonds de rapprochement sont mis en place, le resurfaçage au laser CO est effectué, un passage habituellement, deux passages sur les peaux grasses et épaisses sur une surface d’au moins 5 mm tout autour de la plaie ; les sutures de surface sont ensuite effectuées. Cette technique peut être aussi utilisée pour les greffes, après mise en place de quelques sutures pour maintenir la greffe. À noter que cette technique avait été décrite avec la dermabrasion, en particulier pour les cicatrices d’acné, le site receveur ainsi que le site donneur étant préalablement abrasés pour obtenir une cicatrice plus discrète. 2
AU TR ES IN DI CA TI ON S ¶ Anomalies cutanées héréditaires héréditaires et/ou congénitales
Hamartomes verruqueux ou verrucosébacés Porokératose de Mibelli (fig 6) Le resurfaçage laser peut être une solution intéressante quand l’exérèse chirurgicale est récusée parce que les lésions sont trop diffuses et/ou que les cicatrices risquent d’être importantes et trop visibles. On peut resurfacer simplement avec un à trois passages en fonction de l’épaisseur de la lésion et de sa localisation, soit essayer d’abord de vaporiser de façon ponctuelle au laser CO les zones les 2
Nævi géants congénitaux Michel [25] a présenté récemment une série de 12 enfants ayant subi, souvent très précocement dans les premières semaines de la vie, un resurfaçage au laser CO associé ou non au curetage. Les résultats sont parfois très satisfaisants avec un blanchiment total de la peau et une cicatrice de bonne qualité. Dans d’autres cas, comme avec la dermabrasion ou le curetage, le nævus persiste en profondeur et il y a des résurgences. L’hyperpilosité qui accompagne certains nævi persiste car les follicules pileux sont situés plus en profondeur. Les résultats à long terme restent à évaluer, mais par rapport à la dermabrasion, cette technique est d’application plus facile, elle permet de détruire le nævus par couches régulières et programmées, programmées, sans déperdition sanguine importante. Pour un nævus de grande surface, surtout s’il s’agit d’un nourrisson, l’intervention doit être effectuée en secteur d’anesthésie et réanimation pédiatrique spécialisé. 2
Maladie de Hailey-Hailey Le resurfaçage laser a été proposé dans cette indication [6] . Dans les grands plis, c’est une solution à envisager quand l’exérèse chirurgicale n’est pas possible. Cependant, les puissances doivent être assez fortes pour limiter les récidives et dans ces localisations, la cicatrisation est de qualité variable. Des résurgences sont assez fréquentes, sans doute à partir des annexes, bien que certains considèrent qu’elles ne sont habituellement pas atteintes dans la maladie de Hailey-Hailey dont le défaut serait seulement
Dermatologie esthétique
Resurfaçage cutané cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information.
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Hyperkératose næviforme des aréoles mammaires Une patiente a été traitée avec succès [5] par resurfaçage énergique avec le laser CO Silk-Touchy (six passages de 10 à 20 J pour un diamètre scanné de 5 mm). Six mois après, il n’y avait pas de signes de récidive. Le laser CO de resurfaçage semble donc intéressant dans cette indication rare où les autres traitements sont peu efficaces. 2
2
Cernes hyperpigmentés West [38] a constaté leur atténuation clinique chez des patients ayant subi un resurfaçage au laser CO , alors que la quantité de mélanine, évaluée par réflectance, n’était pas modifiée. Cette amélioration est certainement liée au fait que le resurfaçage modifie, après cicatrisation, la texture du derme superficiel et l’épaissit, ce qui rend, par effet Tyndall, la mélanine moins visible. 2
¶ Lésions cutanées acquises
Xanthelasma Beaucoup de techniques sont utilisées pour le traitement du xanthelasma. L’excision est la meilleure solution, mais elle n’est pas toujours possible quand le xanthelasma est important. Les récidives sont fréquentes avec les autres méthodes, y compris avec le laser CO continu, et aux paupières inférieures, il faut toujours se méfier du risque d’ectropion. Le laser CO de resurfaçage permet une destruction plus sélective, sans carbonisation, avec moins de risque de récidive [2] . Les puissances et le nombre de passages nécessaires à la vaporisation complète du xanthelasma sont assez importants dans les deux cas traités par laser ultrapulsé par Alster (400 à 500 mJ, avec trois à cinq passages) [2] . Il faut néanmoins rester prudent, surtout aux paupières inférieures. Souvent, le xanthelasma est assez profond et sa destruction complète n’est pas toujours possible sans prendre trop de risques de cicatrice ou d’ectropion. On constate néanmoins, dans la plupart des cas, de bons résultats et il semble que le dommage thermique résiduel élimine ce qui reste du xanthelasma et/ou que la cicatrisation de surface le dissimule. 2
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Syringomes des paupières Le laser de resurfaçage est la technique qui comporte le moins de risque cicatriciel. Wang [37] a traité dix cas par laser scanné Silk Touch y (5 (5 W, durée du pulse : 0,2 s, impact de 3 mm de diamètre) à raison de deux passages sur les zones atteintes et parfois jusqu’à quatre passages sur des éléments isolés. Quand il y avait des rides périorbitaires, l’ensemble de cette zone a été traitée. Une seule séance a été faite chez six patients, deux ont été nécessaires chez trois patients et quatre dans un cas. Pour avoir un résultat plus durable, on peut vaporiser aussi au laser CO continu à faible puissance (3 à 4 J) ponctuellement, élément par élément, avant de resurfacer. 2
Kystes éruptifs à duvets Ils peuvent être traités par laser CO ultrapulsé ou scannérisé au niveau du visage. Au niveau du tronc, mieux vaut utiliser le laser erbium-YAG qui minimise le risque cicatriciel [18]. Pour traverser la peau sus-jacente au kyste, puis le mur kystique, il faut effectuer trois à cinq impacts laser, puis vider le kyste par pression et extraire si possible le sac kystique avec une pince et terminer avec trois impacts pour bien détruire la partie postérieure du mur kystique.
* A 7
* B
A. Rhinophyma débutant débutant chez une femme de 55 ans. B. Après remodelage au laser CO2 continu, puis resurfaçage au CO 2 ultrapulsé.
Ostéomes cutanés miliaires du visage Ils ont été traités avec succès, avec une excellente cicatrisation, chez un patient par photocoagulation de l’épiderme et du derme superficiel sus-jacents, puis expression ou curetage [27] par laser erbium-YAG, mais pourraient l’être aussi au laser CO de resurfaçage. 2
Tatouages cosmétiques brun rosé à base d’oxyde de fer On sait que les tatouages cosmétiques contenant de l’oxyde de fer sont susceptibles de virer au brun-noir si l’on veut tenter de les effacer par un laser pigmentaire cristal commuté ( Q-switched ) et un impact d’essai est donc toujours nécessaire quand on ne connaît pas la composition du pigment dans de tels tatouages. Si cet impact d’essai vire au noir, il est toujours facile de l’enlever au bistouri pun ch , mais le reste du tatouage que la patiente souhaite voir disparaître est toujours là. Le resurfaçage au laser CO est alors la bonne solution et l’effacement peut être obtenu sans cicatrice ni modification de texture avec deux ou trois passages [16]. 2
Vitiligo Le resurfaçage préalable de zones vitiligineuses a été associé avec succès à la puvathérapie [21] et à des greffes ultrafines [19] dans quelques cas. À noter tout de même que l’existence d’un vitiligo est, pour certains, une contre-indication au resurfaçage, en raison du risque de kœbnérisation sur les zones du visage traumatisées par l’intervention. Vergetures Un très court abstract portant sur quelques cas mentionne une amélioration par resurfaçage [22].
2
Rhinophyma (fig 7) Le resurfaçage seul ne convient que pour un rhinophyma débutant. Dans les cas où le rhinophyma est plus important, il faut d’abord resculpter le nez par laser CO continu, en prenant garde de ne pas aller trop profondément pour ne pas surcorriger, surtout au niveau narinaire, et ne pas risquer des cicatrices hypertrophiques ou rétractiles. On surface ensuite, dans le même temps opératoire, au 2
Carcinomes basocellulaires superficiels et maladie de Bowen C’est une indication intéressante par la bonne qualité des résultats [17, 20] obtenus avec une sécurité carcinologique satisfaisante [17, . C’est [20] Kilmer qui a la plus vaste expérience de ce traitement dans les carcinomes basocellulaires superficiels, puisqu’elle a traité ainsi 300 patients par curetage, puis resurfaçage par laser ultrapulsé, deux passages à 450 mJ. Dans ce groupe, 100 patients ont été suivis plus de 3 ans et aucun n’a présenté de signes de récidive. Le résultat esthétique a été très satisfaisa satisfaisant, nt, la guérison rapide, avec cicatrisation cicatrisation en 5 à 10 jours, avec parfois discrète hypochromie. Cette technique convient tout particulièrement aux carcinomes basocellulaires superficiels en « nappe » que l’on voit notamment sur les joues. Humphreys [17], qui ne fait pas de curetage préalable, estime que trois passages à 500 mJ sont nécessaires et qu’il faut respecter une
Resurfaçage cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information. Dermatologie esthétique
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COMMENT LA DONNER ET PROUVER QU’ELLE L’A ÉTÉ EN CAS DE PROBLÈME MÉDICOLÉGAL ?
* A 8
* B
A. Maladie de Bowen rétroauriculaire. B. Disparition complète des lésions après laser CO2 scannérisé.
Ce traitement est à réserver aux carcinomes basocellulaires superficiels, dont on a vérifié préalablement ce caractère superficiel par biopsie. Cette technique est beaucoup moins sûre pour les carcinomes spinocellulaires in situ où, du fait de l’hyperkératose de surface, surfa ce, d’exte d’extension nsion carcinomateus carcinomateusee aux folli follicules cules pileux, les récidives sont fréquentes. Des proliférations superficielles de type Bowen (fig 8) peuvent être traitées selon le même principe, mais il n’y a pas d’étude aussi importante publiée. Il faut faire davantage de passages car la lésion est souvent épaisse, en allant jusqu’à l’aspect blanc exsangue du derme. Les résultats esthétiques sont bons et sur une série limitée à sept cas, il n’y a pas eu de récidive [10]. Kératoses séborrhéiques La cryot cryothérap hérapie ie est la métho méthode de de destr destructio uctionn habit habituelle uelle la moins coûteuse, mais le laser de resurfaçage pourrait être utilisé [9] .
Sélection des patients EN FONCTION DES INDICATION INDICATIONS S
Cette sélection est évidemment effectuée en tenant compte des indications que nous avons détaillées. Parfois, il faut savoir dire non, si l’indication n’est pas bonne ou si les altérations cutanées ne sont pas suffisantes pour envisager un traitement par laser CO qui est tout de même une méthode relativement agressive. Cela est vrai surtout pour le vieillissement cutané où des patients, qui ont puisé leurs informations dans des magazines souvent trop optimistes sur les résultats et discrets sur les suites opératoires assez lourdes, pensent qu’il s’agit d’un traitement anodin, applicable dès la moindre ride. 2
PROFIL PSYCHOLOGIQ PSYCHOLOGIQUE UE
Il faut tenir compte aussi du profil psychologique des patients et se méfier de ceux qui espèrent du traitement beaucoup plus qu’il ne peut leur donner, à la fois sur leur aspect physique et leur vie personnelle, ou des perpétuels insatisfaits, déçus et injustement critiques à propos des traitements qui leur ont été proposés précédemment et des médecins qui les ont effectués. L’avis d’un psychologue, voire d’un psychiatre, est parfois utile et il ne faut pas hésiter à récuser certains de ces patients. Dans l’ensemble, les patients sont tout de même satisfaits des résultats. Sur 100 patients qui ont rempli un questionnaire 3 mois au moins après resurfaçage, Goodman [12] relève 78,8 % de résultats jugés bons ou excellents. Ces résultats correspondent au bénéfice escompté par les patients avant l’intervention dans 68,9 % des cas. S’il le fallait, 78 % des patients seraient d’accord d’accord pour subir une autre séance et 84 % recommanderaient ce traitement à d’autres personnes.
In f o rm at io n Elle est indispensable et doit être claire et objective quant à la nature et au déroulement de l’intervention, aux bénéfices attendus et aux
Il n’y a pas encore un consensus absolu sur la façon de donner cette information. Certains estiment qu’il faut remettre au patient un imprimé très détaillé où tout est mentionné en détail, en particulier toutes les complications qui peuvent survenir. Mais un tel imprimé standardisé ne répond pas vraiment à l’exigence actuelle d’une information personnalisée et n’est pas forcément perçu de la même façon par des patients dont le niveau de compréhension est variable et cela ne dispense pas de donner des explications qui devront éventuellement être répétées avant que le patient ne prenne sa décision. décis ion. Il est toujours possible, possible, même dans un impri imprimé mé détai détaillé, llé, d’oublier une complication très rare et si l’on essaie d’être exhaustif, l’imprimé peut être excessivement dissuasif ou mal compris ou mal lu par les patients. S’il n’est pas encore obligatoire de s’enfermer dans le cadre rigide d’un tel imprimé, il est à craindre cependant, compte tenu de jugements récents, que l’on ne s’achemine vers cette solution. De tels imprimés sont en cours d’élaboration au niveau du Groupe Laser de la Société française de dermatologie. D’autres privilégient davantage les explications orales et ne donnent pas d’imprimé, mais en cas de plainte ultérieure d’un patient, il faut pouvoir apporter la preuve que l’informat ion a été correctement donnée en ayant un dossier source suffisamment détaillé , de même que le
courrier au médecin correspondant qui a adressé le patient, ce qui témoigne d’une information personnalisée. Il est bon aussi de remplir une check-list vérifiant que tout ce qui était nécessaire a été fait au niveau de l’examen, de la prévention des complications et de l’information du patient. Il faut aussi qu’un délai de réflexion suffisant ait été accordé au patient sans précipiter la date de l’intervention et en revoyant le patient en consultation s’il souhaite obtenir d’autres précisions. INTERVENTION, BÉNÉFICE ATTENDU, SUITES INTERVENTION, NORMALES ET COMPLICATIO COMPLICATIONS NS POSSIBLES
La nature et le déroulement de l’intervention et ses suites doivent être expliqués de façon simple. Souvent, les patients mal informés imaginent le laser comme quelque chose de très anodin qui peut se faire sans anesthésie et qui ne cause pas, dans les suites, d’altérations visibles de la peau. Il ne faut surtout pas, notamment dans les indications purement esthétiques, minimiser les contraintes des suites opératoires et l’indisponibilité sociale que cela entraîne pour emporter la décision. Que l’on choisisse, dans les suites, les pansements ou la méthode ouverte, ouve rte, si l’on a resu resurfacé rfacé un visag visagee entie entierr pour une hélio héliodermi dermiee assez intense, la cicatrisation se fera en 1 semaine environ, mais dans la deuxième semaine, la peau est encore très fragile et ne sera correctement maquillable qu’une quinzaine de jours après l’intervention. Il ne faut donc pas dire à des patients qui sont en contact professionnellement avec le public qu’elles pourront reprendre le travail au bout de 8 jours et il vaut mieux annoncer un délai de 15 jours. Le bénéfice attendu doit être exposé au patient de façon objective, pour éviter les déceptions liées à des espérances irréalistes, surtout lorsqu’il s’agit de correction du vieillissement et de cicatrices d’acné. Il faut bien préciser quelles altérations seront améliorées et à quel degré, comme cela a été détaillé dans le paragraphe concernant les indications. Il est souvent utile de montrer au patient le résultat obtenu dans des cas comparables. Ce qui doit se passer normalement dans les suites et les complications éventuelles est expliqué sans inquiéter excessivement le patient, mais sans dissimuler les incidents possibles. L’érythème postlaser est constant et obligatoire, mais plus ou moins durable. Il faut insister sur les mesures destinées à éviter l’hyperpigmentation, photoprotection surtout, mais une pigmentation postinflammatoire peut tout de même survenir, assez durable et affichante, mais elle disparaîtra toujours. Il faut parler aussi de certaines complications, qui sont en fait évitables si l’opérateur est expérimenté :
Dermatologie esthétique
Resurfaçage cutané cutané par laser CO 2. Indications, sélection des patients, information.
surviennent presque toujours quand on a voulu trop bien faire et que le resurfaçage a été trop poussé dans les zones délicates que sont les paupières, l’ovale du visage, les triangles latéraux de la lèvre supérieure, au-dessus du « plissé soleil » et au-dessous des sillons nasogéniens. Il faut donc expliquer au patient que dans certains cas, tout ne peut être corrigé sans prendre de risques et que dans son intérêt, il est de la responsabilité de l’opérateur de faire ce qui est possible et d’éviter ce qui est imprudent. Enfin, des affaires récentes rappellent que le risque anesthésique,
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même s’il est très faible, doit être évoqué par le dermatologue et par l’anesthésiste lors de la consultation préanesthésique. DEVIS La remise d’un devis est obligatoire . Il faut préciser s’il s’agit d’un
devis global, ou s’il concerne seulement les honoraires médicaux pour la réalisation du resurfaçage laser, les frais d’anesthésie, de salle d’opération, d’hospitalisation, les pansements postopératoires étant traités à part.
Ré fé re nc e s [1] AlsterTS.Cutaneou AlsterTS.Cutaneousresurfac sresurfacingwithCO ingwithCO2 anderbiumYAG lasers:preoperative,intraoperativeandpostoperativeconsiderations. PlastReconst PlastReconstrr Surg 1999 1 999 ; 103: 619 619-63 -634 4 [2] Alster TS, West TB. Ultrapulse CO 2 laser ablation of xanthelasma. J J Am Acad Dermatol thelasma. Dermatol 199 1996 6 ; 34: 848 848-84 -849 9 [3] Apfelberg DB. A critical appraisal of high-energy pulsed carbon dioxide laser facial resurfacing for acne scars. Ann PlastSurg 199 PlastSurg 1997 7 ; 38: 9595-100 100 [4] Apfel Apfelberg berg DB, Varga J, Green Greenbaum baum SS. Carbon dioxide laser resurfacing of peri-oral rhytids in scleroderma patients. Dermatol Surg Surg 199 1998 8 ; 24: 517 517-51 -519 9 [5] Busse Busse A,PeschenM, Schop SchopfE, fE, Vansc VanscheidtW.Treatmen heidtW.Treatmentof tof hyperkeratosis areolae mammae naeviformis with carbon dioxide dioxi de laser. laser. J J Am Acad Dermatol Dermatol 199 1999 9 ; 41: 274 274-27 -276 6 [6] Chri ChristianMM,Moy stianMM,Moy RL.Treatmen RL.Treatmentt ofHailey-H ofHailey-Haileydisease aileydisease (or benign familial pemphigus) using short pulsed and short dwell time carbon dioxide lasers. Dermatol Surg 1999 199 9 ; 25: 661 661-66 -663 3 [7] Field LM. Laser resurfacing hysteria. The media, the marketers, the companies and us. Dermatol us. Dermatol Surg 1998 Surg 1998 ; 24 : 684-686 [8] Fitzp Fitzpatri atrickRE, ckRE, Goldm GoldmanMP,Ruiz-Espar anMP,Ruiz-EsparzaJ. zaJ. Clini Clinicaladvancaladvantagesof tag esof th thee CO2 super superpulsedmode:treatmen pulsedmode:treatmentt ofverruca vulgaris,seborrheickeratoses,lentigines,andactiniccheilitis. J J Dermatol Surg Oncol tis. Oncol 199 1994 4 ; 20: 443 443-44 -448 8 [9] Fulton JE, Silverton K. Resurfacing the acne-scarred face. Dermatol Surg Surg 199 1999 9 ; 25: 353 353-35 -359 9 [10] Fusade T, Mazer JM, Barr Barrau-Fus au-Fusadec adec C. Trait Traitement ement des maladies malad ies de Bowen cutanées cutanées par laser CO2 hyperpulsé. AnnDermatolVénéréol l 199 AnnDermatolVénéréo 1998 8 ; 125: 199 199-20 -200 0 [11] Goldman MP, Marchell NL. Laser resurfacing of the neck withthecombinedCO2/Er:YAGlaser. DermatolSurg DermatolSurg 1999; 1999; 25: 923 923-92 -925 5 [12] Goodman GJ. Carbon dioxyde laser resurfacing: preliminaryobservationson naryobservat ionson short short-termfollow -termfollow-up. -up. Dermatol Surg 1998 199 8 ; 24: 665 665-67 -672 2 [13] Goodman GJ. The limitations of skin resurfacing techniques. The necessity to combine procedures. Dermatol procedures. Dermatol Surg 199 Surg 1998 8 ; 24: 687 687-68 -688 8
[14] GreenbaumSS,RubinMG.Surgicalpearl:thehigh-en GreenbaumSS,RubinMG.Surgicalpearl:thehigh-energy ergy pulsedcarbondioxidelaserforimmediatescarresurfacing. J Am Acad Dermatol Dermatol 199 1999 9 ; 40: 988 988-99 -990 0 [15] GrevelinkJM, GrevelinkJM, Whit Whitee VR.Concurre VR.Concurrentuse ntuse oflaser skinresur facing and punch excision in the treatment of facial acne scarring,a scarr ing,a surge surgery. ry. DermatolSurg DermatolSurg 199 1998 8 ; 24: 527 527-53 -535 5 [16] HerbichGJ.Ultrapul HerbichGJ.Ultrapulsecarbondioxid secarbondioxidelasertreatmen elasertreatmentof tof an iron oxide flesh colored tatoo. Dermatol tatoo. Dermatol Surg 1997 1997 ; 23 : 60-61 [17] Humphrey Humphreyss TR,Malhotr TR,MalhotraR, aR, Schar ScharfMJ, fMJ, Marcu Marcuss SM,Starku SM,Starkuss L,CalegoriK. Treat Treatmentof mentof super superficialbasalcell ficialbasalcell carcin carcinoma oma and squamous cell carcine energy pulsed carbon dioxide laser. Arch Dermatol Dermatol 199 1998 8 ; 134: 124 1247-1 7-1252 252 [18] KageymaN, KageymaN, TopeWD.Treatmen TopeWD.Treatmentof tof multi multipleeruptiv pleeruptivee hair cysts with erbium/YAG laser. Dermatol laser. Dermatol Surg 1999 Surg 1999 ; 25 : 819-822 [19] Kahn AM, Ostad FA, Moy RL. Grafting following shortpulsed carbon dioxide laser de-epithelialisation. de-epithelialisation. Dermatol Dermatol Surg 199 Surg 1996 6 ; 22: 965 965-96 -968 8 [20] KilmerS.Posterprésen KilmerS.PosterprésentéauMeetingofAmeric téauMeetingofAmericanAcadem anAcademyy ofDermatology,1998 ofDermatolo gy,1998 [21] KnoellKA. Treat Treatmentof mentof vitil vitiligowith igowith theultrapu theultrapulsecarbon lsecarbon dioxide dioxi de laserin patie patientsconcomit ntsconcomitantl antlyy receiv receivingoral ingoral psoralen plus UV-A therapy. Arch Dermatol 1997 Dermatol 1997 ; 133 : 1605-1606 [22] Mc McDanie Daniell DH. Laser resurfacing resurfacing of stret stretch ch marks marks.. [abstracts]. Lase Lasers rs SurgMed SurgMed 199 1995;15 5;15 : S75 S752 2 [23] Manalo Manaloto to RM,Alster TS. Perio Periorbita rbitall rejuv rejuvenati enation:a on:a revie review w of dermatologictreatments. Dermatol Surg Surg 1999;25:1-9 1999;25:1-9 [24] Manuskiatti W, Fitzpatrick RE, Goldman MP. Long-term Long-term effecti ef fectivenes venesss andside ef effectsof fectsof carbo carbon n dioxi dioxide de laserresur facingfor photoagedfacial skin. skin. J J AmAcad Dermatol Dermatol 1999; 1999; 40: 401 401-41 -411 1 [25] Michel Michel JP,ChalenconF, Mazzo MazzocchiC, cchiC, RouxV, Metafi Metafiot ot H, Cambazard F. Traitement par laser CO 2 resurfacing des naevus congénitaux géants. Communication présentée à la Socié Société té Franç Françaisede aisede Derma Dermatolog tologie ie le 13 Janvi Janvier er 2000
[26] NehalKS,LevineVJ, NehalKS,LevineVJ, RossB,Ashinof RossB,AshinoffR. fR. Comp Compariso arisonof nof high high-energyy pulsedcarbondioxidelaser resur energ resurfacin facing g anddermabrasion in the revision of surgical scars. Dermatol Surg 1998 199 8 ; 24: 647 647-65 -650 0 [27] Ochse Ochsendorf ndorf FR, Kaufman R. Erbiu Erbium: m: YAG laser-a laser-assisted ssisted treatment of miliary osteoma cutis. Br J Dermatol 1998 Dermatol 1998 ; 138: 371 371-37 -372 2 [28] Ostertag JU, Neumann HA. Actinic keratoses: treatment withCO 2 laserskin resur resurfacin facing. g. JEADV JEADV 199 1998 8 ; 11: S2S2-S41 S41 [29] Pita PitanguyI,Pereir nguyI,PereiraSoaresGL,Barcar aSoaresGL,BarcaroMachadoBH,Gont oMachadoBH,Gontijo ijo De Amorin NF. CO 2 laser peeling associated with the “round lifting” technique. J Cutan Laser Ther 1999 Ther 1999 ; 1 : 145-152 [30] Ratner D, Tse Y, Marchell N, Goldman MP, Fitzpatrick RE, FaderDJ. Cutan Cutaneouslaser eouslaser resur resurfacin facing. g. J J Am Acad Dermatol 1999 199 9 ; 41: 365 365-38 -389 9 [31] Rosenbach A, Alster TS. Multiple trichoepitheliomas successfully cessful ly treat treated ed with a highhigh-energ energy, y, pulsed carbon dioxyde dioxy de laser. laser.Dermatol Dermatol Surg Surg 199 1997 7 ; 23: 708 708-71 -710 0 [32] Sawcer D, Lee HR, Lowe NJ. Lasers and adjunctive treatments for facial scars: a review. J review. J Cutaneous Laser Therapy 1999; 19 99; 1 :77-8 :77-85 5 [33] Song Song MG,ParkKB, LeeES. Resur Resurfacin facingof gof facia faciall angio angiofibrofibromasintuberoussclerosispatientsusingCO2 laserwithflash scanner. Dermatol Surg Surg 199 1999 9 ; 25: 970 970-97 -973 3 [34] Trelles M, David L, Rigau J. Penetration depth of ultrapulsed carbon dioxide laser in human skin. Dermatol Surg 1996 199 6 ; 22: 863 863-86 -865 5 [35] Trelle TrellesM, sM, Garcia-SolanaL, a-SolanaL, RigauJ.The filtr filtrumremodell umremodelling ing withcombinederbium:YAGCO withcombi nederbium:YAGCO2 laser resurfacing. resurfacing. J J Cutan LaserTher 199 LaserTher 1999 9 ; 1 : 225 225-22 -228 8 [36] Tri TrimasSJ,EllisDA,MetzRD. masSJ,EllisDA,MetzRD. Thecarb Thecarbondioxy ondioxydelaser delaser.. An alternative for the treatment of actinically damaged skin. Dermatol Surg Surg 199 1997 7 ; 23: 885 885-88 -889 9 [37] WangJI, Roeni RoenigkHH. gkHH. Treat Treatmentofmultiplefacialsyring mentofmultiplefacialsyringoomas with the carbon dioxide CO 2 laser. laser. Dermatol Dermatol Surg 1999 199 9 ; 25: 136 136-13 -139 9 [38] West TB, Alster TS. Improvement of infraorbital hyperpighyperpigmentationfollowing carbondioxide laserresurfacing. Dermatoll Surg 1998 mato 1 998 ; 24: 615 615-61 -616 6
