Internamiento psiquiátrico
Javier Sáez
Sociólogo, Madrid
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A comienzos de los años 60 (en concreto en 1961) se producen dos acontecimientos simultáneos en el mundo se la investigación social; se trata de la aparición de dos libros sobre el internamiento psiquiátrico, Historia de la locura en la época clásica de Michel Foucault, e Internados: ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales, de Erving Goffman. Las dos obras tienen planteamientos teóricos diferentes. Foucault parte de la articulación de prácticas del decir (discursos sobre la locura a través de la historia) y del hacer (formas de internamiento) para conocer con qué criterios (de castigo, de moral, de pecado, de falta, de error, de animalidad, de "liberación", etc) se ha ido delimitando la locura a lo largo de la historia. También muestra la arqueología de la psiquiatría, en qué condiciones y con qué intereses ocultos nace esta ciencia en el siglo XIX. Es una historia de los límites, de cómo una cultura rechaza algo convirtiéndolo en lo Exterior y encerrándolo. Es una historia de la producción de lo marginal, de la individualización progresiva de la locura como algo específico y apartado de la razón. El libro de Goffman se sitúa en la actualidad, observando minuciosamente los comportamientos sociales de interacción que se dan en una institución total como el manicomio desde dentro, viviendo allí como investigador. Así podrá describir los procesos de agresión al yo como identidad subjetiva que se dan en estas instituciones, la pérdida injustificada de derechos para los internos, la dudosa efectividad terapéutica de los manicomios, las representaciones de reclusos y funcionarios en la escena social del internado, etc. El punto en común de estas dos obra es el campo de estudio que inauguran, y sus consecuencias sociológicas. La sociología tradicionalmente se había ocupado del "orden social", de la vida social en su conjunto y de sus normas generales, de los derechos, de los lazos sociales, del Estado, etc (los sociólogos marxistas habían desarrollado una sociología crítica, pero también desde perspectivas globales, y en muchos casos simplificando la obra de Marx en un economicismo barato). La obra de Foucault y la de Goffman suponen una sociología de y desde los márgenes, sobre esos lugares aislados de la sociedad donde sobreviven el despotismo, la agresión, la pérdida de los derechos civiles, donde se produce la anormalidad y se justifica el encierro. Esta sociología crítica se preocupa por lo local (no por lo global), y sus consecuencias son importantes. Muestran cómo las modernas, progresistas y democráticas sociedades occidentales son capaces de mantener muchas instituciones de carácter represivo, cuya finalidad no es fácil de justificar. En el caso de Foucault, inscribe la psiquiatría dentro de una estrategia más general de saber-poder, cuyos valores morales sobreviven camuflados tras el discurso de un saber científico. Goffman crea el concepto de "institución total", y describe lúcidamente la violencia que hay implícita en este tipo de espacio.
HISTORIA DE LA LOCURA EN LA EPOCA CLASICA CAPITULO I: "STULTIFERA NAVIS" Foucault concede una gran importancia a los lugares. En este capítulo comienza precisamente hablando de los leprosarios y de su desaparición al final de la Edad Media en occidente. Como
veremos, que la lepra y la figura del leproso desparezcan no implica que ocurra lo mismo con la estructura de la exclusión que residía detrás. De hecho reaparecerá tres siglos más tarde. Lo que Foucault va a hacer es mostrar cómo se articulan a lo largo de la historia discursos diferentes sobre la locura con prácticas de encierro, de exclusión, mostrando que las concepciones de la locura cambian, y lo que hay detrás de cada una de ellas. La "Stultífera Navis", la Nave de los Locos, es un objeto nuevo que aparece en el mundo del Renacimiento: un barco que navega por los ríos de Renania y los canales flamencos. Los locos vagan en él a la deriva, expulsados de las ciudades. Son distribuidos en el espacio azaroso del agua (símbolo de purificación). La figura del loco es importante en el siglo XV: es amenazador y ridículo, muestra la sinrazón del mundo y la pequeñez humana, recuerda el tema de la muerte, muestra a los humanos una alegoría de su final seguro. La demencia es una señal de que el final del mundo está cerca. El loco, en esta época, está vinculado a un saber oscuro. Esta concepción va cambiando con el tiempo. En el mundo literario, la locura sirve de sátira moral: la presunción (el loco se da atributos que no posee), el castigo (la sinrazón le sobreviene por los excesos de la pasión), la verdad por la doble mentira... Se la empieza a considerar irónicamente, como un mundo de ilusiones, como una figura conocida y menos temible. Poco a poco cambia el antiguo panorama amenazador del loco, su fluir un la barca incontrolada. El espacio del Hospital es crucial en este cambio; el loco es ya retenido entre las cosas y el mundo, y encerrado, a comienzos del siglo XVII. La experiencia clásica de la locura se está forjando. La locura está entre nosotros, dócil y visible.
CAPITULO II. EL GRAN ENCIERRO La locura va a ser silenciada en la época clásica. En el siglo XVII se crean grandes internados. En ellos se mezclan locos, pobres, desocupados, mozos de correccional... En contra de lo que podemos pensar, el Hospital General (París) no tiene ninguna relación con lo médico; es una instancia de orden, de orden burgués y monárquico, vinculada a la justicia. Instituciones de encierro proliferan por toda Europa en esta época, la práctica del encierro se generaliza, animada por la condenación de la ociosidad (no por criterios de curación), por imperativos de trabajo. La patria de la locura será el confinamiento, a partir de estas prácticas de encierro. Los desocupados y mendigos son también recluidos, con la novedad de que se extraerá de ellos trabajo productivo. Además de disimular la miseria social, se aprovechaba como mano de obra. El criterio de trabajo y de ociosidad justifica inicialmente el espacio de la reclusión. En la ley del trabajo hay una trascendencia ética; los locos son identificados con la ociosidad, con la inutilidad social. Pero sobre todo es el criterio moral el que anima esta condena: el taller de trabajo forzado es una institución moral, encargada de castigar una ausencia ética. El criterio de productividad desaparece a lo largo del siglo XVII para dejar al descubierto el carácter represivo de estas instituciones de encierro: la moral es aquí administrada, como en otros sitios el comercio o la economía. La locura es percibida en relación a la pobreza, a la incapacidad para trabajar, a la falta de valores éticos. La Razón y la moral funcionan como criterio de exclusión, y van a fundamentar la práctica del confinamiento. La antigua libertad de la locura acaba en la edad clásica entre cuatro paredes.
CAPITULO III: LOS INSENSATOS
El espacio del correccional agrupa a licenciosos, blasfemos, libertinos, criminales, alienados... Todo esto es denominado sinrazón, pero dentro de este ámbito confuso se va diferenciando como algo específico la locura, los insensatos. De ellos se va a hacer un espectáculo público, con visitas organizadas. De todo la población amplia de la sinrazón, que era encerrada con secreto, con verguenza, se hace excepción con los locos, y son mostrados. La locura es señalada, marcada, como escándalo (no como enfermedad). Se la mira, como un animal de zoológico, como un objeto, algo no humano. El criterio de animalidad marca la locura en el siglo XVIII. Es el grado cero de la naturaleza humana: el loco no es un enfermo, es un animal. Por tanto, la doma y el embrutecimiento son los métodos para su dominación. Las prácticas inhumanas de los internados (latigazos, palizas, encadenamientos, maltratos de toda índole) se justifican por esa libre animalidad de la locura, donde el hombre ya no existe. También esto sirve de ejemplo moral: interesa señalar la locura como ejemplo de en qué puede convertirse el hombre inmoral, desde el punto de vista cristiano. Es una caída en lo animal, y por tanto el loco es culpable. El fondo de la sinrazón es lo esencial para la época clásica a la hora de definir la locura, es el espacio que la hace posible. Es como si la Razón marcara el borde entre dos espacios: dentro están los hombres razonables; todo lo no racional queda excluido, fuera del mundo social, recluido en el asilo.
CAPITULO IV: FORMAS DE LA LOCURA Aquí Foucault aborda las formas concretas en las que el pensamiento clásico (XVII y XVIII) ha conocido la locura. I. Manía y melancolía. La noción de melancolía en el siglo XVI estaba formada por ciertos síntomas, consistentes en todas las ideas delirantes que puede uno tener de sí mismo. El sistema causal de la melancolía se basa en un humor negro que hay en el cerebro. Lo que Foucault resalta es que estas definiciones no parten de una observación rigurosa. El debate sobre el humor melancólico, frío y seco, se puede resumir en cuatro puntos: 1. La causalidad de las sustancias es reemplazada por el estudio de las cualidades, que se transmiten del cuerpo al alma sin soporte. 2. Estas cualidades tienen una dinámica: el frío y la sequedad entran en conflicto con el temperamento. 3. El conflicto puede nacer dentro de la misma cualidad. 4. Circunstancias de la vida pueden modificar las cualidades; por ejemplo, el ocio hace transpirar menos al cuerpo y retiene humores y calores perjudiciales. La lógica secreta de las cualidades marca la noción de melancolía. Además es una unidad simbólica formada por: - longuidez de los fluidos, - oscurecimiento del espíritu,
- viscosidad de la sangre, - espesor de los vapores, - viscosidad en los órganos. Esta unidad no es conceptual ni teórica, sino sensible. La manía se contrapone a la melancolía. El maníaco es impetuoso, tenso,. La causa de estos males se encuentra en movimientos de espíritus animales: lentos en la melancolía, rápidos en la manía. En general son mitos explicativos, no demostrados científicamente; sin embargo son los antecedentes directos de la psicología moderna. Manía y melancolía se contraponen como dos manifestaciones de una misma enfermedad. En todo caso, son temas imaginarios los que organizan las explicaciones: es una estructura perceptiva lo que se forma en los siglos XVII y XVIII, no un sistema conceptual o un conjunto sintomático. No se ha partido de la observación para llegar a a imágenes explicativas, sino al revés, lo imaginario determina la significación de los síntomas.
II. Histeria e hipocondría.
Poco a poco se van asimilando estas dos enfermedades, como variedades de "una constitución morbífica de los espíritus". A lo largo de la época clásica van entrando en el terreno de las enfermedades mentales, su posible origen orgánico queda olvidado. La histeria es ardiente para la medicina de esta época, se produce por el flujo de vapores cálidos. En cambio, la humedad en los vapores internos, el enfriamiento de las fibras se asocia a la hipocondría. No se consigue clasificar a estas dos enfermedades con claridad. En el caso de la histeria, son valores morales los que se vinculan a valores orgánicos. Según se va abandonando la explicación orgánica (útero, matriz, estómago, etc) la histeria va entrando en el mundo de la locura para la medicona. La enfermedad circula por el cuerpo, pero se diferencian distintos tipos de cuerpos. La simpatía, la continuidad corporal en la transmisión nerviosa es la clave de las enfermedades nerviosas. A finales del XVIII esto va a cambiar. El enfermo ya no es inocente, el tema de la culpa, de la falta moral va permitir que la histeria ingrese ya en la locura. La psiquiatría se funda en este tipo de valoraciones.
CAPITULO V. MEDICOS Y ENFERMOS La terapéutica de la locura no se aplicaba en los hospitales, pues su función era aislar, no corregir. Sin embargo, sí se da en la época clásica un tratamiento para sanar las fibras nerviosas del loco, centrándose en el cuerpo. 1. La consolidación: la locura es un compuesto de debilidades. Por ello, se emplean métodos de fortalecimiento: aceite de ámbar, cueros quemados, hierro (¡comer limaduras de hierro!), etc. Los efectos de esta terapia no se verifican, es como si la fuerza se transmitiera por contacto, directamente a las fibras. 2. La purificación: la idea de purificación total lleva a proponer como terapias la transfusión de sangre, el uso de medicamentos que previenen la corrupción, producir quemaduras en la piel (por
donde saldrán los vapores corruptos), inocular la sarna al enfermo, el uso del jabón (incluso comérselo directamente), el vinagre, etc. 3. La inmersión: la idea de purificación por el agua unida al efecto de modificación de las cualidades corporales que proporciona, avala el uso de los baños en la curación de la locura. Con el tiempo, tendrá todas las cualidades y valores posibles, de forma que en el siglo XIX ya casi no se empleará. 4. La regulación del movimiento: la locura es agitación de los espíritus, movimiento de fibras. Hay que suscitar en el enfermo un movimiento regular y real. El viaje por mar, tratamientos en máquinas de centrifugado, y otras técnicas intentarán hacer volver al loco al orden natural del mundo. El siglo XIX inventa métodos morales: miedo como castigo, alegría como recompensa, humillación: con ello se inscribe a la locura en el juego de la culpabilidad. La psicología a partir de aquí se organiza en torno al castigo. La locura se basa en la falta, en el error moral; para atacar esta sinrazón se utilizan tres formas: el despertar, la realización teatral y el retorno a lo inmediato. Para Foucault es importante que la reducción que ha operado la época clásica en la sinrazón percibiéndola de forma estrictamente moral será el núcleo de todas las concepciones que el siglo XIX hará valer como científicas, positivas y experimentales. La psicología nace separando a la locura de la sinrazón, marginándola como algo insignificante.
CAPITULO VI. EL GRAN MIEDO En el siglo XVIII el loco aparece como personaje social de nuevo; circulan por las calles de París charlatanes que desvarían, tontos, personajes incomprensibles para la razón. El miedo adquiere una doble dirección: miedo a ser internado, al encierro (Sade), y miedo a que de las casas de confinamiento se extienda una locura contagiosa. La sociedad identifica la locura con un mal que se puede difundir por las calles, por el aire, que contagiará a la población. Es este tipo de queja fantasmagórica lo que anima la persecución de la locura (no un pensamiento médico riguroso). El miedo a la locura desarrolla una serie de tópicos: la locura puede sobrevenir por un exceso de libertad, o por un exceso en el sentimiento religioso, o en el estudio; es decir, elementos del medio social pueden conducir a la locura; ésta no es ya (mediados del siglo XVIII) esa animalidad ajena a lo humano, sino una posibilidad en lo inmediato de la vida social.
CAPITULO VII. LA NUEVA SEPARACION A comienzos del siglo XIX una queja se generaliza entre los psiquiatras: se mezcla en el mismo sitio a los locos y a los criminales. Una nueva conciencia de la locura surge de la experiencia del confinamiento. En él se dan motines, quejas, luchas que trascienden políticamente. No es una actitud humanitaria hacia los locos lo que hace que se les diferencie dentro de los internados: la mezcla es una injusticia para los otros internos. La locura se individualiza cada vez más. Como hemos visto, desde el espacio inicial del medioevo, caótico, donde se mezclaban locos y cuerdos, o donde navegaba la nave de los locos, se han ido produciendo prácticas de separación cada vez más refinadas hacia la locura.
Se establecen medidas para evitar un confinamiento prolongado de mendigos y ladrones, pero se insiste en la necesidad de encerrar a los locos, que además envilecen a los que les acompañan.
CAPITULO VIII. NACIMIENTO DEL ASILO La leyenda de que Pinel y Tuke introdicen la filantropía en la psiquiatría merece una revisión. La presunta "liberación" de los alienados esconde otro significado: la religiosidad de Tuke hace que separe a los locos porque son un mal ejemplo para otros espíritus; a su vez, una vida religiosa para los locos les devolverá al orden, la religión vigila desde la razón para refrenar a la locura (no para curarla). Se coloca al loco en un ámbito moral, para que se vigile a sí mismo en la amenaza de la ley y de la falta. El miedo es fundamental en el tratamiento de los locos. Se organiza al loco en una conciencia de sí mismo; nueva vuelta de tuerca del encierro: reclusión dentro de la propia conciencia, del propio sentimiento de culpa. La libertad física de "El Retiro" de Tuke es paralela a un constreñimiento moral mayor y más eficaz. Es decir, la locura es dominada (no liberada). En Pinel no se trata de una segregación religiosa; es más, la religión puede ser tratada como un objeto de la medicina, como causa de la locura. Pinel trata de reducir las formas imaginarias, de domesticar al loco en la dócil fidelidad a la naturaleza. Se pretende una uniformidad moral, que haya una continuidad ética entre el mundo de la locura y el de la razón, por duras legislaciones en tres medios: 1. El silencio: se pide a los vigilantes y a los otros alienados que no hagan caso al que delira, para que así se enfrente con el ridículo del abandono, de la soledad. 2. El reconocimiento en el espejo: la locura debe mirarse a sí misma, se dice a un loco que mire lo ridículo de la actitud de otro loco; el primero cae en la cuenta y lo desprecia. Se persuade al loco de que está loco para que se avergüence de ello, para que se sienta ridículo al mirarse en los otros. 3. El juicio perpetuo: un tribunal continuo juzga a los locos con aire temible; se convierte a la medicina en justicia: puede castigar y juzgar. El loco se sabe vigilado, amenazado por un aparato que funciona dentro del manicomio, se busca el arrepentimiento. Estas propiedades fundan la psiquiatría moderna, y su carácter pervive en la actualidad. El médico es juez y norma moral (no conoce realmente la enfermedad, sino que la domina). Los mitos de la objetividad científica van ocultando (no suprimiendo) el sustrato moral en que nace y se desarrolla la psiquiatría.
GOFFMAN Y LAS INSTITUCIONES TOTALES "Sobre las características de las instituciones totales". En Internados, pp. 15 - 132. Ed. Amorrortu. Gofman clasifica las instituciones totales de nuestra sociedad en cinco grupos: 1. Las de cuidado de las personas incapacitadas e inofensivas: hogares de ancianos, ciegos, huérfanos, etc. 2. Las de cuidado de personas que no pueden cuidarse a sí mismas y además son una amenaza para la comunidad: hospitales de enfermos infecciosos, los manicomios y los leprosarios.
3. Las que protegen a la comunidad de personas que atentan deliberadamente contra ella: cárceles, presidios, campos de trabajo, etc. 4. Las de carácter laboral: cuarteles, barcos, campos de trabajo, colonias, servicio en mansiones señoriales. 5. Los refugios del mundo, para formación de religiosos: abadías, monasterios, conventos, etc. Goffman caracteriza las instituciones totales como una ruptura de las barreras que separan los ámbitos de dormir, jugar y trabajar: - Todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad. - Cada etapa de la vida diaria de un miembro de estas instituciones se lleva a a cabo en compañía de un gran número de otros, con el mismo trato y para hacer juntos las mismas cosas. - Todas las actividades de la vida diaria están estrictamente programadas, en una secuencia que se impone desde arriba por normas explícitas y por un cuerpo de funcionarios. - Las diversas actividades obligatorias se integran en un solo plan racional, para los objetivos de la institución. Es decir, en estas instituciones se manejan las necesidades humanas mediante la organización burocrática de conglomerados humanos indivisibles. Se da una escisión básica entre internados (la gran mayoría) y supervisores. Los primeros tienen limitado el contacto con el exterior, y se sienten inferiores, débiles, culpables, etc, mientras que los superiores, como su nombre indica, se sienten por encima, dominando a los reclusos. La información sobre éstos está también restringida y controlada por una minoría. Un aspecto que señala Goffman con mucho detalle es el de las agresiones al yo, cómo se mortifica habitualmente y por distintos procedimientos la identidad subjetiva del interno: anulación del rol social, obediencia ciega, humillaciones en el trato con los superiores, desposeimiento de posesiones u objetos personales, uniformización, alimentación reglada, imperativos de confesar la vida privada en público, contaminaciones, control de movimientos (inmovilización, celdas especiales), violaciones de la intimidad, castigos y amenazas, malos tratos, etc. Goffman analiza los efectos devastadores que todos estos rituales de agresión tienen sobre el yo. En el caso de los enfermos mentales, se comprende rápidamente que estas estrategias no pueden ser beneficiosas para la salud mental, sino todo lo contrario. El autor expone las diferentes tácticas que adoptan los internos para adaptarse a esa nueva situación de control: regresión, intransigencia, colonización, conversión, etc. También describe la situación del personal laboral, y el desfase continuo entre ambos mundos, y las ceremonias institucionales, una serie de rituales de apariencia cara al exterior, o entre reclusos y vigilantes. Otro aspecto interesante es el del desfase entre los presuntos fines de las instituciones totales y la realidad. Entre los fines se puede señalar el logro de algún objetivo económico, el tratamiento médico o psiquiátrico, la purificación religiosa, la protección de la comunidad contra la contaminación (moral y física), inhabilitación, retribución, intimidación y reforma, etc. Como se puede ver, la presunta "curación" del loco y la "rehabilitación social" del preso, no se producen en estas instituciones.
CONCLUSION: MICROSOCIOLOGIA DEL DESPOTISMO Una característica común de los trabajos de Foucault y los de Goffman es el interés por lo local, la mirada microscópica. En oposición a las grandes teorías sociológicas de carácter global (Marx, Weber, Durkheim, etc), estos autores describen con detalle discursos, prácticas, ritos sociales, sin elaborar una teoría trascendental de la historia o de la sociedad, sino mostrando el cinismo de unas sociedades que se dicen libres y practican el despotismo en lugares que ocultan a la investigación y a la opinión pública (nada más difícil que investigar las cárceles españolas, por ejemplo). De esta forma, Foucault va a revolucionar el estudio del poder, al cuestionar la visión tradicional que otorgaba al éste un lugar fijo, visible, singular, jerárquico, identificado con el Estado o la política de gobierno, inmóvil. El estudio de Foucault de la medicina, la psiquiatría, las cárceles, la historia de la sexualidad, la arqueología del saber, inaugura una visión reticular y plural del poder, que promueve la producción de discursos en distintos ámbitos (hablar del sexo de uno mismo, configurar la figura del delincuente, del loco, del pervertido, confesar todo lo que uno piensa a distintos expertos en salud mental, etc). El poder ya no estará localizado en un lugar concreto, sino que será el conjunto de estas prácticas que nos constituyen en sujetos morales, o en sujetos de deseo, o en objetos de la ciencia, sin una finalidad última ni un motor de la historia. En Goffman encontramos también esa mirada minuciosa, que algunos han criticado como banal o superflua, pero que en realidad muestra con lucidez la hipocresía de nuestras sociedades o la injusticia de las instituciones, el carácter de máscara de nuestra vida en sociedad, el significado de los rituales en público y en los internados.
