Repuestas Examen Final ECG

Curso CTO Electrocardiografía para enfermería Examen �nal. Comentarios

Pregunta 1

Pregunta 5

Excepto la posición “debajo “debajo de la clavícula derecha/debajo de la clavícula izquierda”, todas las posiciones son correctas para colocar los parches del desfibrilador. desfibrilador. Si se utilizan las palas manuales, se utiliza la posición anterolateral: una pala debajo de la clavícula claví cula derecha, aproximadamente en el segundo espacio intercostal derecho y la segunda en la región del ápex (5.º espacio intercostal izquierdo, izquierdo, línea axilar anterior).

Ante una taquicardia con pulso y, como expresa el algoritmo de las recomendaciones 2015 de la ERC, lo primero que se valora desde el punto de vista electrocar electrocardiográfico diográfico,, es la anchura o duración del QRS, que debe ser inferior a 0,12 segundos (3 cuadritos pequeños). De esta forma etiquetaremos la taquicardia de QRS estrecho o QRS ancho. Recordemos Recordem os que una taquicardia de QRS ancho será considerada una taquicardia ventricular hasta que no se demuestre lo contrario. Y que, aunque con excepciones, una taquicardia ventricular es más peligrosa para el paciente que una taquicardia de origen supraventricular. supraventricular.

Pregunta 2

En el electrocardiograma puede observarse una elevación del segmento ST de V2 a V6, lo que puede etiquetarse como SCACEST antero-lateral. Recordemos que las derivaciones que re�ejan afectación de la cara anterior del ventrículo izquierdo son V3 y V4; V5 y V6 enfrentan la cara lateral baja del ventrículo izquierdo y V1-V2 el septo. El descenso o elevación del segmento ST indica lesión. La isquemia puede observarse en la onda T y la necrosis en la onda Q patológica. Pregunta 3

En el electrocardiograma, electrocardiograma, se mide en el plano vertical el voltaje o amplitud y en el horizontal la duración. duraci ón. Para poder obtener medidas de forma estándar el aparato se calibra con un voltaje de 1 milivoltio (10 cua dritos) y a una velocidad de 25 mm/seg. Cuando detectamos detectamos alteraciones, lo primero que debemos comprobar es que el aparato está debidamente calibrado. El rectángulo de tres lados que aparece al inicio del registro indica el voltaje (normalmente mide 10 cuadritos, lo que equivale a 2 cuadros grandes). La velocidad suele estar impresa en el papel. Cuando la onda está por encima de la línea isoeléctrica se habla de altura y cuando se encuentra por debajo de ésta, de profundidad. Cada milímetro equivale a 0,1 milivoltio; estas medidas se suelen expresar en mm más que en milivoltios. Pregunta 4

En este trazado el paciente está a una frecuencia aproximada de 75 latidos por minuto, en ritmo de marcapasos. El QRS es ancho (porque la sonda suele estar colocada en el ventrículo derecho y la conducción se realiza desde el ventrículo derecho al izquierdo, por lo que la imagen en el ECG es de bloqueo de rama izquierda). Y lo determinante, en este caso, es la presencia de espículas (líneas finas verticales que preceden a los QRS). Este marcapasos es del tipo VVI (sensa, estimula y se inhibe en el ventrículo). No hay ondas P por lo que ni tiene ritmo auricular el propio paciente ni el marcapasos estimula esta cavidad. Recuerda que no siempre las espículas se ven con tanta claridad como en este electrocardiograma trocardiog rama pues depende de que la estimulación sea monopolar, como en el paciente que nos ocupa, o bipolar.

Pregunta 6

Recordemos que el sistema específico de conducción cardíaco consta Recordemos de nodo sinusal, nodo AV, haz de His con sus ramas derecha e izquierda y fibras de Purkinje. La rama izquierda del haz de His, a su vez, se divide en los fascículos anterior y posterior. En este electrocard electrocardiograma, iograma, hay un retraso o bloqueo en la conducción en el fascículo anterior (mucho más frecuente que el bloqueo del posterior) que se puede identificar por las características que se exponen a continuación. Identificación electrocardiográfica electrocardiográfica del HAIHH: • Intervalo QRS estrecho (< 0,12 s). • Eje QRS izquierdo, izquierdo, igual o menor de -30º: QRS positivo en DI, negativo negativo en aVF e isodifásico o negativo en DII. • Regla nemotécnica: penenenopena (se observa el QRS en I, II, III, aVR, aVL, aVF: QRS positivo en I, negativo en II, III, aVR, positivo en aVL, negativo en aVF). Este tipo de bloqueo no crea problemas al paciente y, por lo tanto, no se trata, si no va asociado a otros bloqueos. Pregunta 7

Aunque los electrocardiógrafos están programados de forma automática a una velocidad del papel de 25 mm/seg y un voltaje de 1 milivoltio, tenemos que asegurarnos de que el aparato tiene una calibración estándar. Esta información suele figurar impresa en el papel electrocardiográfico electrocardiográfico cuando se hace el registro. Importante comprobarla, sobre todo, cuando se observan alteraciones en el trazado. Pregunta 8

Se trata de una arritmia sinusal respiratoria. Si tuviéramos ocasión de observar a nuestra pequeña paciente veríamos cómo durante la inspiración la frecuencia aumenta y durante la espiración, disminuye. Es una arritmia relativamente frecuente frecuente en niños y jóvenes. Se considera una variante de la normalidad.

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Pregunta 9

Una taquicardia de QRS ancho, si es ventricular, puede tener 3 tipos de manifestaciones clínicas: TV sin pulso, TV con pulso con inestabilidad hemodinámica y TV con pulso estable hemodinámicamente. Si ante cualquier alteración electrocardiográfica debemos realizar una valoración rápida del estado del paciente, más importante es en este tipo de ritmos. Si el médico no está presente, debemos valorar al paciente antes de avisarle, o de forma simultánea, si nos aco mpaña otro sanitario, pues si el paciente no tiene pulso es prioritario iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica que, en este caso, incluyen la desfibrilación del paciente con DESA. Si el paciente tiene pulso, pero está inestable (hipotensión arterial, angor, síncope…) el médico será el responsable de administrarle la cardioversión eléctrica, según protocolo. Por último, si el paciente está estable, el tratamiento médico recomendado consiste en la administración de medicamentos para intentar la cardioversión farmacológica. Si la situación lo permite, se debe realizar un electrocardiograma completo, pues facilitará a los cardiólogos identificar el origen de la taquicardia. Pregunta 10

La alteración presente en este trazado (latidos 2-7-11) consiste en una extrasistolia supraventricular. Recordemos cómo se identifica en el electrocardiograma: • Latido adelantado al ritmo normal. • Onda P con diferente morfología que la P sinusal. Puede ser negativa y estar colocada delante, dentro (no se ve) o detrás del QRS. • QRS estrecho (en ausencia de trastorno de la conducción intraventricular). • Pausa compensadora incompleta (el espacio entre la onda R que precede a la extrasístole y la onda R que la sigue es menor que dos espacios R-R del ritmo basal del paciente). No puede tratarse de un RIVA ni de extrasístoles ventriculares porque en estos casos el QRS es ancho. La extrasistolia supraventricular es una arritmia benigna que no requiere tratamiento. Pregunta 11

El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Expresa la sístole completa ventricular (que incluye la despolarización y repolarización, es decir, todo el potencial de acción). El alargamiento del intervalo QT se relaciona con mayor porcentaje de eventos adversos en el paciente, entre los que se encuentra la muerte súbita por la taquicardia de QRS ancho polimórfica “torsade de pointes”. Este trastorno electrocardiográfico está relacionado con la administración de gran cantidad de fármacos, entre los que se encuentran antibióticos, antihiper tensivos, antidiuréticos, antieméticos y un largo etcétera. Pregunta 12

El registro que se presenta es un electrocardiograma que cumple todos los criterios de normalidad. Siguiendo la rutina de interpretación FRI-EHI: Frecuencia de 75 lpm, Ritmo sinusal, Intervalos y ondas de características normales. E je normal. No signos de Hipertrofia ni de Isquemia, lesión o infarto.

Para que el eje estuviera desviado a la derecha tendría que tener QRS positivo en aVF y negativo en I. El QRS no es ancho pues mide menos de 0,12 seg. Para que hubiera bloqueo AV de segundo grado, en algún momento debería aparecer una P no conducida. Por último, en el bloqueo de rama derecha el QRS es ancho y positivo en la derivación V1. Pregunta 13

El lugar de colocación correcto del electrodo para el registro de la derivación precordial V1, es el 4º espacio intercostal a la derecha del esternón. La teoría suele ser bien conocida entre los profesionales, pero en la práctica, este electrodo y el correspondiente a V2 con frecuencia son situados en posición más alta. Para ayudarnos a identificar el punto adecuado se aconseja localizar el ángulo de Louis (entre el manubrio esternal y el cuerpo del esternón). Por debajo de este ángulo se localiza el segundo espacio intercostal, a partir de aquí se palpa claramente el 3.º y 4.º espacio intercostal. Pregunta 14

El ritmo de este electrocardiograma es una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. La frecuencia está por encima de 100 latidos por minuto, el QRS es estrecho, no hay ondas P sino ondas f y el ritmo es irregularmente irregular. El paciente al que pertenece el registro tenía 72 años y acudió a urgencias por presentar disnea, lo que constituye un criterio de inestabilidad hemodinámica. La diferencia fundamental de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FARVR) con la taquicardia intranodal, es que la segunda también es un ritmo rápido con QRS estrecho, pero regular. En la fibrilación ventricular no se observan complejos QRS y es un ritmo caótico. La taquicardia ventricular es un ritmo rápido, regular con QRS ancho. Y, por último, el ritmo de escape nodal es un ritmo lento (40-60 lpm), regular y sin ondas P. Pregunta 15

Los infartos de ventrículo derecho suelen ir asociados a los infartos inferiores por lo que si hacemos un registro en el que aparece una elevación del segmento ST en cara inferior (II, III, aVF), debemos registrar también las derivaciones derechas (V3R, V4R). Como también puede estar afectada la pared posterior es conveniente explorar las derivaciones posteriores ( V7, V8, V9). Estas tres regiones cardíacas comparten la irrigación de la arteria coronaria derecha. La rama para el ventrículo derecho parte de la zona proximal, por lo que un trombo en este lugar puede comprometer el riego arterial del ventrículo derecho y de la pared inferior y posterior del ventrículo izquierdo. Recordemos que en un SCACEST anteroseptal la arteria afectada es la descendente anterior, que nace del tronco común izquierdo, y/o alguna de sus ramas. Pregunta 16

El eje eléctrico normal del electrocardiograma, que se corresponde con el vector principal del corazón, debe estar situado entre 0 y 90º. Podemos identificarlo porque el complejo QRS tiene que ser positivo en las derivaciones I y aVF. En este electrocardiograma el QRS es positivo en DI, negativo en aVF y, además, negativo en DII, por lo que tiene una desviación hacia la izquierda. Los valores de +120º y +180º se corresponden con desviaciones del eje hacia la derecha, en cuyo caso el QRS sería negativo en DI y positivo en aVF.


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Pregunta 17

La pericarditis es la in�amación del pericardio, la doble capa serosa que envuelve el corazón. El dolor torácico en la pericarditis puede tener características isquémicas (opresión) o pleuríticas (pinchazo) pero suele mejorar cuando el paciente se sienta y se incorpora hacia delante y empeorar con el decúbito. En el electrocardiograma se pueden observ ar los siguientes cambios: • Elevación cóncava del segmento ST en la mayoría de las derivaciones, excepto en aVR en la que habrá descenso. • Descenso del segmento PR (se mide desde el final de la onda P al comienzo del QRS), que en el ECG normal es isoeléctrico. • No aparecen los cambios evolutivos de la lesión/infarto. • Si hay derrame pericárdico, puede observarse, además, disminución del voltaje del QRS y alternancia eléctrica (variaciones de voltaje de forma alternante entre los diferentes latidos).

Cuando la onda P crece en altura recibe el nombre de P pulmonar y se corresponde con la dilatación o hipertrofia de la aurícula derecha. En cambio, si su duración es mayor a la normal, se habla de onda P mitral, que aparece en el crecimiento de la aurícula izquierda. Pregunta 20

En este electrocardiograma aparece una elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior (DII, DII, aVF), lateral ( V5, V6) y posterior (V7, V8), por lo que el diagnóstico sería SCACEST ínfero-posterior y lateral. Recordemos que ante un SCACEST inferior debemos realizar precordiales derechas y posteriores para valorar la afectación de estas zonas. En este paciente las derivaciones derechas eran normales por lo que no se muestran, pero en las posteriores hay una elevación del segmento ST de 2 mm que indica lesión de la pared posterior del ventrículo izquierdo. Pregunta 21

Recordemos que el patrón de lesión está representado por el ST elevado, el de isquemia por cambios en la onda T. Podría tratarse de alteraciones inespecíficas de la repolarización, pero ya que el ECG hay que valorarlo dentro del contexto clínico del paciente, la clínica en este caso es de pericarditis. Por último, es extremadamente raro que se produzca, simultáneamente, una obstrucción en varias arterias coronarias y que, por lo tanto, haya afectación de todas las paredes del corazón. Pregunta 18

En el �úter auricular el impulso se origina en un circuito que gira alrededor del anillo tricuspídeo. Normalmente, la corriente eléctrica gira en sentido antihorario y a una frecuencia de 300 latidos por minuto (�úter común o antihorario). El nodo AV intenta frenar el número de impulsos que le llegan, para proteger al ventrículo y en función del grado de bloqueo, tendremos un �úter 2:1, 3:1, 4:1… En el electrocardiograma se reconoce por la presencia de ondas F de �úter que se ven más claramente en las derivaciones inferiores. Para saber el grado de bloqueo se cuentan las ondas F, teniendo en consideración que siempre habrá una onda F oculta en el QRS, por lo que, si vemos una sola onda, diremos que el bloqueo es 2:1, es decir de cada 2 ondas que llega al nodo AV conduce una. Como la frecuencia suele ser de 300 lpm, y este grado de bloqueo aparece con frecuencia, cuando observemos una taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm, pensaremos que puede tratarse de un �úter auricular 2:1, como el que se presenta en la figura de esta pregunta. Como la frecuencia del registro es de 150 lpm, quedan descartadas todas las opciones que no incluyen esta cifra. No puede ser una FA porque el ritmo no es irregular. Tampoco una taquicardia sinusal porque no hay ondas P. Pregunta 19

La onda que representa la despolarización y contracción auricular es la onda P, por tanto, los signos de crecimiento auricular se pueden observar en esta onda que va a aumentar su altura (amplitud) o su anchura (duración). • Crecimiento de la aurícula derecha: onda P de mayor amplitud (altura ≥ 2,5 mm, 2 cuadritos y medio en I, II, III, aVF y V1). • Crecimiento de la aurícula izquierda: onda P de mayor duración (≥ 0,12 s; 3 cuadritos), que puede tener una muesca (onda P mitral). Se observa en I, II, aVL y V1.

Se describen tres grados de bloqueo aurículo-ventricular. En el bloqueo grado 1, hay un retraso en la conducción, pero todas las P son conducidas, se manifiesta por un alargamiento del intervalo PR. En el bloqueo de segundo grado, que se subdivide en cuatro tipos más, en algún momento hay ondas P que no llegan a estimular los ventrículos, es decir, ondas P no conducidas. Si hay un retraso progresivo de la conducción (alargamiento del PR) hasta que una P se bloquea, estaremos ante un bloqueo de segundo grado Mobitz I o de Wenckebach. En el de segundo grado Mobitz II, de repente, sin previo aviso, una onda P no conduce. Cuando aparecen dos P por cada QRS de forma continua, se denomina bloqueo de segundo grado 2:1. Por último, dentro de los bloqueos de segundo grado, cuando hay más de dos ondas P no conducidas, pero continúan estimulándose los ventrículos desde las aurículas (no hay disociación AV), se habla de bloqu eo AV avanzado o de alto grado. Para terminar, en el bloqueo de tercer grado o completo hay una interrupción total de la comunicación entre las aurículas y los ventrículos, por lo que existe disociación aurículo- ventricular. Las aurículas se contraen por estimulación del nodo sinusal u otro foco auricular, mientras que los ventrículos se activan gracias a un ritmo de escape nodal o ventricular. Pregunta 22

Ante este electrocardiograma podemos afirmar que se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho (menor de 0,12 seg) y dentro de este tipo de ritmos, el más frecuente es la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), también llamada taquicardia intranodal, por lo que ambas respuestas son correctas. No puede ser una fibrilación auricular pues el ritmo es regular. No puede ser run �úter 4:1 porque no vemos 3 ondas F. Si hubiera habido una respuesta que dijera �úter 2:1, podría haber sido también correcta, pues el trazado muestra una taquicardia de QRS estrecho a 150 lpm, características que se corresponderían con este tipo de arritmia. El autor puede dar fe de que se trata de una TSVP que cedió tras la administración de 6 mg de Adenocor® a ritmo sinusal. Pregunta 23

Todas las respuestas son ciertas en cuanto a las alteraciones electrocardiográficas que pueden producir los trastornos de los electrolitos. Tanto en un caso como en otro, estos son los cambios iniciales, que pueden


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desencadenar alteraciones más graves cuanto más alterados estén los valores de los iones. Pregunta 24

En esta ocasión, la mejor ayuda que tenemos para resolver esta pregunta es el registro de la derivación DIII en el que no existe ninguna alteración, por lo tanto, podemos deducir con toda seguridad que ese “latido” anormal es un artefacto, debido probablemente a un movimiento corporal de la zona en la que está situada un electrodo común para las derivaciones I y II (¿crees que tendríamos que revisar el electrodo del brazo derecho?) Aprovechamos para repasar qué es una extrasístole: un latido adelantado al ritmo normal, que puede ser supraventricular (QRS estrecho) o ventricular (QRS ancho). Se considera que está interpolado cuando se “encaja” entre dos latidos normales sin modificar la cadencia del ritmo basal del paciente. En este caso, si fuera una extrasístole, estaría interpolada. Y, ¿por qué si fuera una extrasístole tendría que haber aparecido también en DIII? Porque estamos haciendo una monitorización electrocardiográfica del paciente con un aparato multicanal, de tres canal es, que permite ver lo mismo desde tres puntos diferentes de forma simultánea. Cualquier arritmia, aparece en todas las derivaciones del electrocardiograma, aunque cambie la morfología del complejo. No ocurre lo mismo con las alteraciones electrocardiográficas por cardiopatía isquémica, que solo se manifiestan en las derivaciones correspondientes al área irrigada por la arteria afectada. Pregunta 25

Como profesionales de enfermería debemos estar preparados para identificar fallos en la estimulación de un marcapasos. El primer paso, detectar que hay un fallo para poder comunicárselo al médico, y si conocemos el tipo de fallo, aún mejor, pues nos permitirá tener la capacidad de prestar la mejor y más precoz atención al paciente. Describimos, a continuación, los fallos más frecuentes en el funcionamiento de estos dispositivos: • Fallo de estimulación: el marcapasos no estimula cuando le corresponde. En el ECG: aparece una pausa y no hay estimulación a pesar de haber superado la frecuencia programada. • Fallo de captura: el marcapasos estimula, pero el impulso eléctrico emitido no captura los ventrículos, por lo que no se produce ninguna contracción. ECG: espícula que no se sigue de complejo QRS. • Fallo de sensado: el marcapasos no es capaz de “sentir”, de “darse cuenta” de que el corazón se contrae por un impulso del propio paciente y lanza el estímulo sin ser necesario, lo que puede desencadenar arritmias graves en el paciente. ECG: espículas en lugares que no corresponden (muy cerca o dentro del QRS, ST, onda T). • Fallo de batería: el marcapasos sigue funcionando, pero a una frecuencia inferior a la programada que se enlentece de forma progresiva. ECG: espículas seguidas de complejos QRS a una frecuencia lenta. Cualquier tipo de fallo debe ser comunicado al médico de forma urgente, pues si al paciente se le ha colocado el dispositivo es porque su propio ritmo no garantiza su estabilidad hemodinámica. Los marcapasos transcutáneos dan más fallos de captura que los marcapasos endocavitarios. Pregunta 26

Existen distintos criterios electrocardiográficos, para sospechar que un paciente tiene alguna de sus cavidades cardíacas aumentadas de

tamaño. Algunos de los criterios son más específicos o sensibles que otros y, dependiendo del caso, es suficiente con que aparezca alguno de ellos. En este electrocardiograma, se cumplen los siguientes criterios de hipertrofia de ventrículo izquierdo: • Onda R de aVL mayor o igual a 12 mm de altura (12 cuadritos pequeños). • Criterio de voltaje de Cornell: suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones. No cumple el criterio de Sokolow-Lyon: suma de la onda S de V1 mas la R de V5 o V6 mayor o igual a 35 mm (7 cuadros grandes). El resto de criterios, que aparecen en las respuestas, son nombres inventados. Pregunta 27

La duración normal del intervalo QRS en el electrocardiograma estándar, en el que el papel se desplaza a una velocidad de 25 mm/seg se encuentra entre 0,08s y 0,10 s (entre 2 y 2,5 cuadritos). Por lo tanto, la única respuesta correcta es la que afirma que el menor de 0,12 segundos. Con recordar esta cifra es suficiente, ya que es el límite para considerar que un QRS es estrecho (normal) o ancho (anormal). Pregunta 28

En el trazado que se muestra se puede observar un bloqueo AV de primer grado pues el intervalo PR, que se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS es mayor de 0,20 segundos (5 cuadritos). No podemos afirmar que un ECG es normal si no disponemos del registro de las 12 derivaciones. Por otro lado, no puede tener desviado el eje hacia la izquierda pues, aunque no disponemos de aVF, en ese caso, el QRS en la derivación DI tendría que ser negativo y es positivo. Para terminar, no podemos conocer si hay HAIHH sin el registro de más derivaciones, sobre todo de aVF pues, en este tipo de bloqueo, el eje tiene que estar desviado hacia la izquierda. Pregunta 29

La cardiopatía isquémica se manifiesta en el electrocardiograma por medio de tres patrones, dependiendo de si se trata de isquemia, lesión o necrosis. En la necrosis o infarto transmural, en el electrocardiograma suele quedar el rastro de una onda Q patológica en dos o más derivaciones contiguas. La onda Q se considera patológica cuando es más profunda o tiene mayor duración de lo habitual: más de 0,04 s de anchura (un cuadrito) o mayor de 2 mm de profundidad (dos cuadritos); o profundidad > 25% de la onda R. La elevación del segmento ST es propia de la lesión. Las ondas T negativas, de la isquemia. El descenso del ST puede permanecer, pero no es una característica que defina la existencia de un infarto antiguo o crónico. El QRS ancho tiene relación con trastornos de la conducción, no de cardiopatía isquémica. Pregunta 30

Es conveniente seguir una rutina de interpretación en la lectura del electrocardiograma para evitar que se olvide la valoración de alguno de los parámetros. En este manual se propone seguir la regla nemotécnica FRI-EHI, en la que F es frecuencia, R, ritmo, I, intervalos y ondas, E, eje eléctrico, H, hipertrofia, I, Isquemia, lesión, necrosis.


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Pregunta 31

El bloqueo de rama izquierda de reciente aparición, en un paciente con dolor torácico de características isquémicas, se maneja como un síndrome coronario con elevación del segmento ST (SCACEST) porque los cambios electrocardiográficos que se producen en este tipo de bloqueo pueden ocultar la elevación del ST por lesión en el ventrículo izquierdo. El resto de respuestas son verdaderas. Pregunta 32

Este paciente tuvo por fin su diagnóstico después de vario s años. No por error médico, sino porque las arritmias no siempre dan la cara mientras se realizan los estudios. Se le diagnosticó de rachas de taquicardia ventricular monomorfa autolimitadas. Se le realizó una ablación del circuito anormal y quedó resuelto de forma definitiva su problema. De este caso, podemos sacar la moraleja de lo importante que es realizar un registro electrocardiográfico lo más rápidamente posible, cuando un paciente presente dolor torácico o cualquier otra clínica compatible con la presencia de arritmias. En este trazado se observa una extrasístole ventricular, varios latidos de ritmo sinusal y una racha de taquicardia ventricular monomorfa a 100 lpm. Recordemos que cuando hay tres o más extrasístoles ventriculares seguidos se habla de taquicardia ventricular, que puede ser autolimitada o sostenida. El bigeminismo es una secuencia que alterna un latido normal con una extrasístole. Pregunta 33

En el bloqueo AV completo o de tercer grado, existe disociación aurículoventricular, es decir, el ritmo ventricular es independiente del ritmo auricular debido a que está interrumpida completamente la conducción del impulso entre ambas cámaras cardíacas. Al no llegar estímulos a l os ventrículos, se produce un ritmo de escape que evita que el corazón entre en parada. Si el ritmo de escape es nodal, el QRS será estrecho pues el estímulo llegará a los dos ventrículos de forma simultánea. En cambio, si el estímulo nace en cualquiera de los dos ventrículos, además de ser un ritmo con una frecuencia más lenta, el QRS será ancho porque la estimulación del ventrículo donde no nace el impulso se hace a través del músculo ventricular y no del sistema específico de conducción, con lo que la despolarización es más lenta, lo que se traducirá en un QRS ancho en el electrocardiograma. El ritmo de las aurículas tendrá una frecuencia más alta que el ventricular, pues de forma fisiológica, cuanto más alto nace el estímulo en el sistema de conducción, la frecuencia es más elevada. En condiciones normales, el nodo sinusal descarga a una frecuencia entre 60 y 100 lpm, el nodo AV entre 40 y 60 lpm y los ventrículos por debajo de 40 lpm. Resumiendo: podemos identificar el bloqueo AV de 3º grado en el ECG por: • Ritmo lento (inferior a 60 lpm) y regular. • Más ondas P que QRS. • Disociación AV. No hay relación entre las ondas P y los QRS. • QRS estrecho (origen del ritmo de escape: nodal) o ancho (origen del ritmo de escape: ventricular).

QRS. Por lo tanto, bradicardia sinusal. Para que fuera un ritmo de escape nodal no habría onda P delante de los QRS. En el RIVA el QRS es ancho y tampoco la onda P precede a los QRS. En el bloqueo de segundo grado de cualquier tipo, en algún momento aparece una onda P no conducida (se observan 2 o más ondas P por un QRS). No es un electrocardiograma normal debido a la frecuencia, que está por debajo de 60 lpm. Pregunta 35

En el síndrome de WPW, existe una vía accesoria que comparte la conducción del impulso eléctrico, entre las aurículas y los ventrículos, con el nodo AV; como el impulso viaja a mayor velocidad por la vía anómala que por el nodo AV (en el que el estímulo siempre sufre un retardo) se habla de fenómeno de preexcitación. En ocasiones, se produce un fenómeno de reentrada del estímulo por la vía accesoria, que origina una taquicardia. Recordemos la identificación electrocardiográfica del fenómeno de preexcitación: • Intervalo PR corto (< 0,12 s). • Onda delta (pequeña muesca al inicio del QRS que lo deforma y ensancha ligeramente). Pregunta 36

A pesar de los artefactos, en el electrocardiograma se puede observar un patrón de lesión subepicárdica (elevación del segmento ST) en las derivaciones I y aVL y de V2 a V5; por lo que la afectación se localiza en la cara anterior y lateral. Es cierto que también está interesado el septo (V2), pero la otra respuesta es más completa. La región inferior se manifestaría en las derivaciones II, III, y aVF en las que no hay elevación del segmento ST. Pregunta 37

Según las Recomendaciones de 2015 del European Resuscitation Council (ERC), no hay cambios en la energía que se debe administrar en la desfibrilación, con respecto a las Recomendaciones de 2010. Se aconseja aplicar una descarga inicial de al menos 150 J, continuar RCP durante 2 minutos y luego hacer una pausa breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TVSP, dar una segunda descarga (150-360 J en bifásico). Si n parar para revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relación CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones torácicas durante 2 minutos. Volver a revaluar y así sucesivamente… Es válido seleccionar tanto 150 J como 200 J. Normalmente se sigue el consejo del fabricante del dispositivo. Pregunta 38

Las extrasístoles son latidos adelantados al ritmo de base. Si el QRS es ancho su origen es ventricular. Cuando se presentan en una secuencia, como en este registro, en el que aparece un latido extrasistólico, 3 latidos normales y así, de forma sucesiva, se denomina cuadrigeminismo. Un latido normal alternando con una extrasístole sería bigeminismo; mientras que una extrasístole por cada dos latidos basales recibe el nombre de trigeminismo. Las extrasístoles pareadas son aquellas que se presentan en parejas.

Pregunta 34

Pregunta 39

Frecuencia: 55 lpm. Cumple el resto de criterios de ritmo sinusal: P positiva en DII y negativa en aVR; todas las ondas P van seguidas de un complejo

Esta pregunta nos ayudará a afianzar nuestros conocimientos sobre este tipo de infartos, pues todas son correctas excepto la que afirma que el


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infarto no Q es un infarto transmural. Precisamente, las diferencias de manifestaciones electrocardiográficas en cada uno de los dos tipos de infarto se deben a esta circunstancia. Al no afectar a todo el grosor de la pared, en la fase aguda los cambios electrocardiográficos consistirán en descenso del segmento ST y en la crónica no dejará rastro en el electrocardiograma (no habrá onda Q). El infarto no Q tiene mejor pronóstico porque el daño miocárdico es menor. El infarto Q es al que nos referimos habitualmente cuando hablamos de infarto; en la fase aguda se manifiesta por elevación del segmento ST y posteriormente aparece una onda Q patológica que suele perdurar en el electrocardiograma. Pregunta 40

Los bloqueos que se manifiestan en este electrocardiograma son: bloqueo AV de primer grado (PR > 0,20 seg); y bloqueo de rama izquierda del haz de His: QRS > o = 12 seg, QRS negativo en V1 y alteraciones de la repolarización. A la coexistencia de estos dos tipos de bloqueo o al bloqueo de rama derecha con cualquiera de los fascículos de la rama izquierda más un bloqueo AV de primer grado, se le denomina bloqueo trifascicular. Aunque, para algunos autores, el verdadero bloqueo trifascicular es el bloqueo alternante de las ramas derecha e izquierda del haz de His, lo que constituye una de las indicaciones de implantación de marcapasos definitivo.

Caso práctico 3 Este es un caso en el que podemos identificar una taquicardia de QRS ancho. Como hemos estudiado durante el curso, las taquicardia s de QRS ancho deben manejarse como una taquicardia ventricular hasta que no se demuestre lo contrario. Este paciente presenta una taquicardia ventricular a una frecuencia superior a los 200 lpm. En las taquicardias ventriculares se pueden dar tres situaciones desde el punto de vista clínico: que el paciente tenga pulso y esté hemodinámicamente estable, que el paciente tenga pulso y esté hemodinámicamente inestable, o que el paciente no tenga pulso. Estamos ante la segunda de las manifestaciones, ya que este paciente tiene dolor torácico e hipotensión. Según el algoritmo del ERC, cualquier taquicardia con pulso e inestabilidad hemodinámica debe tratarse con cardioversión eléctrica. En la cardioversión eléctrica, la descarga se aplica colocando el monitor en sincrónico, lo cual significa que el dispositivo detecta el pico de la onda R del ritmo del paciente y descarga en ese punto. Esto impide que se aplique la descarga durante el período de repolarización ventricular, lo que podría desencadenar una arritmia más grave que la que se pretende tratar. Cuando el monitor-desfibrilador está programado en modo sincrónico aparece una marca cada vez que detecta el latido. En este caso, la marca son los triángulos negros que aparecen en DII. Después de sedoanalgesiar a paciente, se procede a administrar la descarga, que logra revertir la taquicardia ventricular a un ritmo sinusal con T negativas y elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores (II, III y aVF). También se puede observar la onda Q patológica en estas derivaciones como consecuencia del infarto de miocardio inferior que sufrió el paciente hace años. A las pocas horas, se normalizó la elevación del segmento ST, pero la onda T negativa, que se pudo encontrar en un

electrocardiograma realizado en días previos al episodio de taquicardia, permaneció, así como las ondas Q. Como aclaración a la primera cuestión planteada, no puede tratarse de un �úter ventricular pues el paciente no tendría pulso, ya que ese ritmo equivale a parada cardíaca.

Caso práctico 4 El paciente de este caso, sufre un SCACEST de localización inferior (elevación del segmento ST en II, III, aVF). No está afectada la cara lateral ni la anterior pues no hay elevación del ST en I y aVL ni en las precordiales. Los descensos del ST en I, aVL y de V2 a V4 son cambios especulares de la elevación del ST en cara inferior. No hay signos de infarto de miocardio inferior antiguo porque no aparece ninguna onda Q patológica. En la Figura 4.2 se observa un ritmo de fibrilación ventricular; aunque también hay artefactos, la morfología de FV es clara. Si se tienen dudas, se observa al paciente, que sufrirá una pérdida brusca de conocimiento, sin pulso. El tratamiento de la FV es la desfibrilación eléctrica inmediata. En la FV presenciada, el porcentaje de supervivencia es del 89%, cifra que desciende muy rápidamente con el paso de los minutos, por lo que la actuación precoz es imprescindible para el buen pronóstico del paciente. Una vez que se aplica una descarga de 200J con monitor-desfibrilador bifásico, el paciente presenta el ritmo de la figura 4.3 en el que se aprecia un ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares en trigeminismo (de cada 3 latidos, una extrasístole, o lo que es lo mismo: dos latidos normales, una extrasístole). El QRS del ritmo basal del paciente está muy deformado por la gran elevación del segmento ST. Este paciente presentó 5 episodios de parada cardiorrespiratoria por FV hasta que se le sometió a una angioplastia primaria en la que se consiguió la revascularización de la arteria ocluida, l a coronaria derecha. Como se puede deducir, todos los episodios revirtieron con desfibrilación eléctrica y el paciente fue dado de alta una semana después con buen estado general, aunque con una fracción de eyección levemente deprimida (48%). En la Figura 4.4, se puede observar el momento en que la arteria ocluida (imagen de la izquierda) es abierta, permitiendo la entrada del contraste (imagen de la derecha). También puede observarse cómo en el registro electrocardiográfico de la imagen de la izquierda, el ST está elevado y en la de la derecha se ha normalizado. Al abrir la arteria y restaurarse el �ujo sanguíneo las células dejan de “sufrir” la falta de oxígeno, desapareciendo el patrón de lesión que, como podemos recordar, es un daño reversible. ¡Aquí está la prueba de ello!

Figura 4.4


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Repuestas Examen Final ECG

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