PENDAHULUAN
Perawatan endodontik atau perawatan saluran akar adalah perawatan yang dilakukan dengan mengangkat jaringan pulpa yang telah terinfeksi dari kamar pulpa dan saluran akar, kemudian diisi padat oleh bahan pengisi saluran akar agar tidak terjadi kelainan lebih lanjut atau infeksi ulang. Tujuannya adalah untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang, sehingga fungsi dan bentuk lengkung gigi tetap baik. Perawatan saluran akar membutuhkan ketelatenan sehingga seringkali membutuhkan lebih dari 1 kunjungan, bervariasi tergantung kasusnya. Tahap penting dalam perawatan saluran akar gigi yang terinfeksi adalah preparasi, sterilisasi dan pengisian. Preparasi saluran akar gigi akan menunjang proses sterilisasi dan menghasilkan pengisian yang baik sehingga didapatkan hasil yang maksimal. Prinsip utama pembersihan saluran akar yaitu alat harus mencapai seluruh dinding saluran akar dan melepaskan debris yang kemudian dikeluarkan dari saluran akar oleh larutan irigasi. irigasi. Pada tahap preparasi diperlukan bahan irigasi saluran akar yang bertujuan untuk menghilangkan jaringan nekrotik, tumpukan serpihan dentin dan membasahi saluran akar gigi sehingga mempermudah dalam pelaksanaan preparasi serta pengurangan jumlah mikroorganisme di dalam saluran akar kemudian sisa bakteri dimatikan dengan medikamen intrakanal. Saraf sensori pada pulpa gigi terdiri dari serabut Aδ dan serabut C. Serabut Aδ merupakan serabut bermielin sedangkan serabut C merupakan serabut tidak bermielin. Hanya ada dua jenis serabut saraf yaitu yaitu Aδ dan C yang secara utama menginervasi jaringan pulpa dan bersifat sebagai reseptor polimodal (Smith, 2012). Serabut saraf C berhubungan erat dengan mikrosirkulasi jaringan pulpa karena dalam hal ini serabut saraf C berperan sebagai serabut saraf parasimpatetik yang mengatur vasodilatasi dan permeabilitas vaskularisasi pulpa. Pulpa gigi diinervasi oleh serabut saraf sensoris yang mengandung neuropeptid, yang dilepaskan serabut saraf aferen dan berkaitan dengan inflamasi neurogenik dan penyembuhan luka.
PEMBAHASAN
SARAF INTRADENTAL
Selain pembuluh darah dan jaringan limfe, jaringan saraf masuk juga ke pulpa melalui foramen apikal. Persarafan pulpa berasal dari n. trigeminus selain dari saraf otonom. N. parasimpatikus berasal dari n. fasialis (bagian intermedia), n. glosofaringeus, dan saraf bagian leher Saraf sensori pada pulpa gigi terdiri dari serabut Aδ dan serabut C. Serabut Aδ merupakan serabut bermielin sedangkan serabut C merupakan serabut tidak bermielin. Serabut saraf Aδ mempunyai kecepatan konduksi 2-30 m/s. Serabut saraf ini mempunyai diameter 1-5 μm. Serabut ini merupakan serabut saraf aferen primer yang bermielin. Serabut saraf C mempunyai kecepatan konduksi 0,5-2 m/s. Serabut saraf C mempunyai diameter 0,3-1 μm. Serabut saraf ini merupakan serabut saraf aferen primer yang tidak bermielin. Kedua serabut saraf tersebut yang memberikan informasi adanya nyeri. Sebagian besar saraf sensorik mempunyai nociseptor berujung bebas yang ketika menerima stimulasi fisiologis yang melebihi batas ambang dapat menghasilkan persepsi nyeri yang sulit bagi pasien melokalisasinya. Namun setelah peradangan menyebar pada ligament periodontal, saraf Aβ ikut serta sebagai reseptor. Hal ini menyebabkan lokalisasi nyeri lebih mudah diprediksi dengan rangsangan mekanik seperti perkusi. Serabut saraf Aδ menghasilkan sensasi yang tajam sedangkan serabut saraf C menghasilkan sensasi nyeri yang tumpul. Signal nyeri tajam dijalarkan melalui saraf perifer ke medula spinalis oleh serabut tipe Aδ, sedangkan nyeri tumpul dijalarkan melalui saraf perifer ke medula spinalis oleh serabut tipe C. Setelah memasuki medula spinalis, rasa nyeri berakhir pada neuron di kornus dorsalis
Dua komponen penting dalam inflamasi pulpa adalah mikrosirkulasi dan saraf sensorik. Hasil penelitian hitopatologis yang dilakukan Fearhead, Dahl dan Myor, Holland menunjukkan bahwa saraf sensorik gigi terdiri dari serabut-serabut saraf tipe A-δ (bermielin) dan serabutserabut saraf tipe-C (tidak bermielin). Ujung saraf intradental yang merupakan ujung saraf bebas terletak pada daerah batas dentin (inner dentin) dan pulpa, sehingga dengan lokasi ujung saraf serta adanya cairan tubulus dentin menyebabkan ujung saraf intradental sangat ideal menerima rangsang eksternal dan diteruskan ke susunan saraf pusat. Aktivasi saraf sensory di pulpa dapat mempengaruhi peningkatan aliran darah dan permeabilitas vaskular. Eksitasi serabut saraf Aδ tidak berpengaruh dengan aliran darah, sedangkan aktivasi serabut saraf C mempengaruhi peningkatan aliran darah. Inflamasi neurogenik dimediasi dari neuropeptid yang dilepaskan dari saraf sensoris, seperti substansi P dan CGRP. Peptid ini bersifat vasoaktif yakni dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler. Mediator inflamasi menurunkan batas saraf sensoris. Peningkatan aliran darah menyebabkan eksitasi pulpa dari kedua serabut saraf. Mediator inflamasi seperti Prostaglandin E2 (PGE2), dan bradikinin juga dapat membangkitkan neurosekresi CGRP. Neuropeptida ini menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, maka terjadi inflamasi neurogenik. Mediator kimia bersifat endogen yang mempunyai kaitan dengan rasa sakit karena inflamasi diantaranya histamin, bradikinin, 5 -
hydroxytryptamine, dan prostaglandin. Mediator ini meningkatkan kepekaan ujung saraf sensori pada nyeri yang diakibatkan oleh mediator lain. Mediator neurogenik terlibat dalam respon pulpa terhadap iritan dan seperti komponen-komponen imun, ini dapat mencetus keadaan patologi dan juga respon penyembuhan.
MEKANISME NYERI
Proses nyeri merupakan pengalaman subjektif yang merupakan kejadian akibat elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari nosiseptor oleh stimulus noxious pada jaringan yang kemudian akan mengakibatkan perubahan stimulasi nosiseptor. Signal saraf dihantarkan oleh potensial aksi yang merupakan perubahan cepat pada potensial membran yang menyebar secara cepat di sepanjang membrane serabut saraf. Proses ini dinamakan aktivasi reseptor. Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. Ketika diberi distimulus, nyeri lambat kronik dijalarkan ke medula spinalis oleh serabut C. Sedangkan rasa nyeri yang tajam dijalarkan serabut Aδ. Sewaktu memasuki medulla spinalis dari radiks spinalis dorsalis, serabut rasa nyeri berakhir pada neuron di kornus dorsalis. Tahap ini menimbulkan persepsi nyeri yang dimodulasi oleh signal yang mempengaruhi proses tersebut. Proses terakhir adalah persepsi dimana pesan tersebut menuju otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan. Teori mekanisme nyeri :
1.
Teori Persarafan Langsung Rasa nyeri yang timbul akibat stimulus langsung di salurkan ke system saraf pusat , yakni medulla spinalis anterior oleh saraf sendoris .
2.
Teori Persarafan Odontoblas Stimulus masuk ke dalam porus email lalu diteruskan ke dentin ditangkap oleh serat tomes kemudian rangsangan tersebut di teruskan ke sel saraf pada odontoblas dan langsung menuju pulpa . Jaringan saraf pada pulpa dapat menerima rasa nyeri spesifik seperti thermal , kimia , dan listrik . Ada 2 jenis saraf sensoris di dalam pulpa yaitu saraf bermielin tipe A delta dan tipe C yang tidak bermyelin dengan jumlah minimal . Kemudian stimulus dihantarkan melalui saraf sensorik dan langsung disalurkan ke ssp , yaitu medulla spinalis anterior . Kemudian system saraf pusat tersebut memerintahkan neuron motoric untuk memunculkan gerak reflex dan reaksi nyeri pada gigi
3.
Teori Hidrodinamik
Stimulus masuk ke dalam porus email lalu diteruska ke dentin shg cairan tubulus dentin bergerak dan rangsangan diteruskan ke sel saraf pada odontoblas . Selanjutnya sama sepertti persarafan odontoblas
Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal (yaitu serabut saraf A-Delta) sedangkan slow pain ( nyeri lambat) biasanya dicetuskan oleh serabut saraf C.Serabut saraf ADelta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat serta bermielinasi dan serabut saraf C yang tidak bermielinasi, berukuran sangat kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri.Serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi (bersifat difusi) visceral dan terus menerus.
BAHAN PEREDA NYERI Eugenol
Pereda nyeri yang biasanya digunakan pada saluran akar adalah eugenol. Eugenol telah banyak digunakan dalam dunia kedokteran gigi. Eugenol adalah derivat fenol yang bersifat sebagai antibakteri. Sifat antibakteria ini dapat menekan pertumbuhan bakteri sehingga mengurangi inflamasi.Akan tetapi, eugenol dapat bersifat sitotoksin berupa alergenitas dan dapat menyebabkan iritasi . Eugenol juga dapat menyebabkan terjadinya nekrosis sementum, tulang, dan peradangan periapikal.Eugenol juga mempunyai efek antiinflamasi yaitu menghambat siklooksigenase yang mensintesis enzim prostaglandin. Efek analgesik dari eugenol dengan memblok ion kanal dan saraf aferen. Selain itu, eugenol juga memblok Na+ dan K+. Eugenol juga dapat menghambat Ca2+ yang mengeluarkan neurotransmiter yang akan menghambat PGE2. Glukosteroid
Steroid yang sering digunakan adalah glukosteroid. Glukosteroid dapat mengurangi rasa sakit dan inflamasi pulpa. Walaupun banyak kekurangan glukosteroid, namun pemakaian glukosteroid dipercaya dapat menghambat dan mngurangi rasa nyeri. Steroid telah menunjukkan bahwa material ini dapat menurunkan nyeri pasca perawatan walaupun dengan hasil campuran. Steroid akan mengubah respon inflamasi dan vaskuler yang cukup menurunkan tingkatan nyeri. Namun steroid tidak dapat menurunkan nyeri parah. Dalam aplikasi endodontik, kerja obat ini tidak banyak hanya mempengaruhi nyeri yang derajatnya ringan. Glukosteroid memiliki kelemahan yang mempunyai efek imunosupresan. Anastesi
Pulpektomi adalah perawatan yang sangat menyakitkan bila dilakukan tanpa anastesi yang tepat. Prosedur rutin yang harus dilakukan, yaitu dengan anastesi infiltrasi dan blok regional. Akan tetapi kadang-kadang anastesi pulpa gagal karena masih ditemukan jaringan yang masih sensitif dan masih terasa nyeri bila disentuh, walaupun injeksi telah dilakukan dengan benar.Komplikasi ini lebih umum ditemukan pada gigi posterior rahang bawah daripada rahang atas.
Sangat penting untuk mendapatkan anestesi yang memadai pada nyeri pulpa sebelum melakukan preparasi, blok alveolar inferior atau blok mandibula yang biasanya digunakan secara rutin dengan rasa baal jaringan lunak sekitar gigi yang akan dirawat tetapi tidak selalu menganastesi jaringan pulpa yang terinflamasi. Beberapa macam teknik anestesi tambahan, yaitu injeksi intraligamen, injeksi intraoseus, infilterasi bukal mandibula, dan injeksi intrapulpa. Injeksi intraligamen; Walton dan Abbot melalui penelitiannya, melaporkan keberhasilan awal dan reinjeksi rata-rata adalah 71% dan 92% masing-masing dari injeksi tambahan ligamen periodontal dalam mencapai anestesia pada prosedur saluran akar. Keberhasilan injeksi intraligamen tergantung pada tekanan selama injeksi. Injeksi intraosseous (IO) adalah cairan anestesi langsung diinjeksikan ke tulang cancellous di sekitar gigi. Durasi anestesia untuk injeksi intraosseous dilaporkan berlangsung sekitar 45 menit yang cukup untuk penyelesaian preparasi biomekanik pada pasien pulpitis ireversibel. Infilterasi bukal mandibula dengan Articaine; Hasse dkk, melaporkan tingkat keberhasilan 88% ketika injeksi tambahan infiltrasi bukal mandibula dari articaine 4% dengan 1:100.000 epinefrin diberikan untuk meningkatkan keberhasilan IANB. Namun jika injeksi infiltrasi bukal digunakan sebagai pelengkap IANB pada pasien diagnosis pulpitis ireversibel, tingkat keberhasilan hanya 58% yang berarti lebih sedikit dari injeksi intraosseous dan intraligamen. Injeksi intra pulpa; anestesi intrapulpa sangat efektif jika diberikan di bawah tekanan yang kuat, Onset anestesi intrapulpa langsung bekerja tetapi durasi kerjanya 15-20 menit saja. Pada pasien dengan diagnosis pulpitis akut, kondisi anestesi lengkap bisa sangat sulit dicapai. Mekanisme yang terjadi apabila injeksi diberikan adalah 1) serabut saraf aferen yang berasal dari jaringan inflamasi dapat mengubah potensi istirahat dan menurunkan ambang batas eksitabilitas, tidak hanya dibatasi secara lokal tetapi meluas ke seluruh saraf yang terlibat, sehingga agen anastesi tidak dapat mampu mencegah transmisi impuls secara total; 2) pada pasien dengan keadaan stres dan cemas telah terjadi penurunan ambang batas nyeri; 3)
persarafan aksesori, misalnya n.mylohyoideus dapat
bercabang
ke
molar mandibula,
diperkirakan sekitar 20%. Bila anastesi tetap belum memadai, maka dapat ditambah salah satu dari anastesi tambahan berikut, yaitu 1) ulangi injeksi dan menunggu 5-10 menit; 2) jika tidak efektif, gabungkan anastesi blok regional dengan infiltrasi. Misalnya, pada blok mandibula yang digabungkan dengan infiltrasi di bagian distal gigi, untuk memblok saraf tambahan dari nervus mylohyoideus. Jarum ditempatkan dekat dengan korteks mandibula. Menggabungkan infiltrasi gigi insisivus rahang atas dengan cairan anastesi deposit jauh ke dalam duktus nasopalatinus untuk mencapai cabang saraf; 3) bila masih tidak efektif, dapat dilakukan injeksi ligamen periodontal atau injeksi intraosseous; 4) sebagai langkah akhir terpaksa diberikan suntikan langsung ke dalam pulpa atau injeksi intrapulpa. Prosedur ini harus dihindari pada pasien yang sangat cemas. Hal ini dianjurkan untuk menunda perawatan dan menjadwal ulang pasien dengan memberikan resep untuk premedikasi.
DAFTAR PUSTAKA
Sobotta.2012.Atlas Anatomi Manusia. Bagian 1. Ed isi 23. Jakarta.EGC.) http://pdgimakassar.org/journal/file_jurnal/1612032211286.pdf Tarigan, R., & Tarigan, G. (2013). Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta: EGC. Sarlani E. Diagnosis and treatment of orofacial pain. Braz JOral Sci, 2003 Tamsuri A. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: EGC, 2004 Meilala L. Nyeri orofasial, mekanisme dan farmakoterapi. JITEKGI, 2003 Torabinejad M. Patosis Pulpa dan Periradikular. Dalam: Walton RE, Torabinejad M ed. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia, Edisi 3., Jakarta: EGC, 2008 Torabinejad M, Shabahang S. Pulp and Periapical Pathosis. In: Torabinejad M, Walton RE eds. Endodontics Principles and Practice, 4th ed., India: Elsevier, 2009
BLOK 12 MODUL 4
ENDODONTIK GIGI PERMANEN
Disusun oleh : Devi Sarfina
1310015105
Aji Ayu Nurbianti
1310015108
Penanggung Jawab Modul : drg. Dewi Arsih Sulistiani , M.Med.Kom
Tutor : drg. Silvia Anitasari , M.Si
FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER GIGI UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA TAHUN AJARAN 2016/2017 GANJIL
