Rekam medis Huffman EK 1992
Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya. PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008 269/MENKES/PER/III/2008
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah d iberikan kepada pasien. Rekam medis dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien meliputi: hasil wawancara/anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan laboratorium rontgen dll, diagnosis, pengobatan, tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medis maupun keperawatan dan semua pelayanan yang diterima oleh pasien yang diberikan di unit-unit pelayanan.
FORMULIR FORMULIR Formulir kertas Formulir elektronik
Merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar computer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik Manfaat formulir elektronik:
Tidak pernah kehabisan kertas Tidak pernah ketinggalan jaman Ketidakefisienan formulir kertas dapat dihindari Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah Pengisian jauh lebih cepat Penangkapan data dilakukan sekali Tidak ada data yang mengambang Pengolahan formulir lebih mudah A. TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ)
Formulir-formulir yang digunakan: 1. KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB) Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk d ibawa setiap saat berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.
2. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat. KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medic pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing. 3. TRACER TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Kartu ini diisi setiap dokumen RM akan diambil kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen RM itu sedang tidak berada ditempat penyimpanan. Berguna untuk memudahkan pengembalian dokumen RM yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. Selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen RM tersebut hilang, karena didalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen RM digunakan. 4. Dokumen rekam medis rawat jalan Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien. Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen baru yang harus ditulis nomer rekam medis, data pribadi dan social pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis. Catatan-catatan Catatan-catatan yang digunakan: 1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan Diisi setiap kali pasien dating berobat jalan (tanggal kunjungan, nomor urut, nomer register rekam medis, identitas pasien, pengunjung lama atau baru, cara pembayaran, termasuk askes, keringanan atau gratis). Buku register ini dapat digunakan untuk control hasil pendapatan pendaftaran pasien dikasir, selain itu dapat pula digunakan untuk mencari nomer register rekam medis atau identitas pasien bila KIUP tak ditemukan. 2. Buku ekspedisi
Setiap penyerahan dokumen rekam medis harus menggunakan buku ekspedisi agar keamanannya terjamin, khususnya bila dijumpai kehilangan dokumen rekam medis. 3. Buku catatan pengendalian nomer rekam medis Agar nomer rekam medis yang telah diberikan kepada pasien tidak diberikan lagi (agar tidak double) kepada pasien yang sama, maka setiap nomer rekam medis yang telah digunakan dicatat nama pasiennya pada buku ini. 4. Catatan penggunaan dokumen atau formulir rekam medis Berhubungan dengan bagian ….
B. TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Formulir-formulir yang digunakan: 1. KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB) 2. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) 3. ADMISSION NOTE (surat pengantar dirawat inap) Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan admission note dengan menyebutkan identitas pasien, diagnose terapi sementara, instruksi berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien. Merupakan media komunikasi antara URJ dengan TPPRI Catatan-catatan yang digunakan: 1. Buku register pendaftaran pasien rawat inap Isinya sama dengan register pendaftaran rawat jalan, ditambah dengan data nama ruang dan kelas perawatan pe rawatan yang digunakan pasien, perpindahan pasien, dan pasien yang sudah keluar dari ruangan. Catatan ini digunakan untuk mencari pasien yang dirawat inap dan dimana dia dirawat serta informasi tentang tempat tidur yang kosong. 2. Catatan penggunaan tempat tidur Catatan ini biasanya diwujudkan dalam bentuk papan tulis. Dipapan ini tertera nama pasien dirawat diruang apa kelas perawatannya, sehingga mudah dibaca tanpa bertanya. 3. Buku catatan penggunaan formulir Berhubungan dengan bagian ….
C. ASSEMBLING
Merupakan tempat penerimaan sensus harian dan dokumen RM dari unit diluar unit rekam medis. Formulir-formulir yang digunakan: 1. Kartu kendali Mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data re kam medis. Isi kartu kendali: a. Tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis
b. Nomer rekam medis dan identitas i dentitas pasien c. Tanggal masuk, tanggal keluar dan lama dirawat (untuk pasien rawat inap) d. Ruang dan kelas perawatan e. Askes atau non askes f.
Keadaan keluar dan sebab kematian
g. Diagnosis utama dan komplikasi dengan nomer kode ICD h. Tindakan atau operasi dengan nomer ICOPIM i.
Dokter yang bertanggung jawab
j.
Ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis
Selain digunakan untuk mengendalikan dokumen yang tidak lengkap, kartu kendali digunakan pula untuk: a. Membuat indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian dan indeks dokter b. Melacak kehilangan dokumen c. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen d. Bila sudah tidak digunakan, sisi belakang dapat digunakan untuk tracer 2. Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit pengguna formulir rekam medis Catatan-catatan yang digunakan: 1. Catatan penggunaan dokumen/formulir rekam medis Karena assembling sebagai distributor formulir rekam medis, maka setiap penggunaan formulir harus dicatat unit pengguna, jenis dan jumlahnya. Berhubungan dengan bagian pengadaan barang (logistik). 2. Buku catatan pengendalian nomer rekam medis Seperti halnya formulir, assembling juga mendistribusikan nomer rekam medis, oleh sebab itu perlu ada catatan penggunaannya untuk unit kerja mana?? (TPPRJ/TPPRI/TPPGD). (TPPRJ/TPPRI/TPPGD). D. FILING
Unit rekam medis yang menyimpan dan menyediakan dokumen RM yang telah lengkap isinya. Formulir-formulir yang digunakan: 1. Tracer 2. Buku ekspedisi Catatan-catatan yang digunakan: 1. Buku catatan peminjaman dokumen rekam medis Catatan ini digunakan untuk mencatat dokumen-dokumen rekam medis yang dipinjam untuk keperluan penelitian, pengadilan dan pendidikan, meskipun
untuk keperluan tersebut harus ijin direktur rumah sakit. Khusus untuk penelitian dan pendidikan penggunaannya harus dilakukan di dalam kantor unit rekam medis agar bila sewaktu-waktu dokumen tersebut digunakan oleh pasien atau dokter yang merawat dapat segera tersedia. E. KODING & INDEKSING
Formulir-formulir yang digunakan: 1. INDEKS PENYAKIT Isinya: Diagnose dengan kode ICD X Identitas pasien Nomer rekam medis Komplikasi Hasil pelayanan Indeks penyakit berguna untuk menyusun laporan RL 2a, RL 2b, menyusun 20 besar macam penyakit dan petunjuk pencarian nomer rekam medis dengan diagnosis sama untuk keperluan audit medic. 2. INDEKS DOKTER Isinya: Kode dan nama dokter yang merawat Identitas pasien Nomer rekam medis Hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat dan hasilnya serta untuk keperluan audit medik 3. INDEKS OPERASI Isinya: Nama jenis operasi Kode ICOPIM Identitas pasien Nomer rekam medis Dokter yang mengoperasi Hasil operasi atau tindakan (berguna untuk mengetahui jenis operasi sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan alat kesehatan serta untuk keperluan audit medik) 4. INDEKS KEMATIAN Isinya: Sebab kematian Identitas pasien Nomer rekam medis Mati <48 jam dan >48 jam
Dokter yang bertanggung jawab F. ANALISING DAN REPORTING REPORTING
Merupakan terminal dari kegiatan pencatatan dan pengolahan data rekam medis. Merupakan bagian yang bertanggung jawab atas penyelesaian dan penyajian laporan. Formulir laporan yang telah ditetapkan depkes RI: 1. Data kegiatan rumah sakit => RL1 Merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit (meliputi kegiatan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat, kesehatan gigi, radiologi, pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medic, latihan kerja, keluarga berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dll). Penyajian laporan kegiatan ini ditampilkan dalam bentuk grafik bukan angka, sehingga akan memudahkan pimpinan rumah sakit melakukan analisis untuk pengambilan pe ngambilan keputusan. 2. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap => RL2a Memuat
data
kompilasi
penyakit/morbiditas
pasien
rawat
inap,
dikelompokkan menurut DTD untuk masing-masing kelompok penyakit, mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, jenkel, dan jumlah pasien mati. Diisi dengan melihat indeks penyakit/langsung dengan dokumen RM/dari sensus harian. Apabila menggunakan indeks penyakit, maka dapat secara langsung menghasilkan jumlah penyakit terbanyak sampai tersedikit. Penentuan besarnya penyakit penting p enting untuk: a. Perencanaan obat berdasarkan epidemiologi b. Perencanaan pengembangan jenis pelayanan dengan d engan membandingkan data penyakit daerah setempat. c. Penyusunan profil rumah sakit dan profil kesehatan dati II 3. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan => RL2b Sama dengan RL2a, hanya data yang digunakan adalah data rawat jalan. 4. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit => RL2a.1 Kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL2a, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut. 5. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit => RL2b.1 Kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL2a.1, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut. 6. Data status imunisasi => RL2c Merupakan lampiran RL2a yang berguna untuk mengetahui kegiatan imunisasi rumah sakit untuk selanjutnya dapat digunakan untuk memonitor cakupan imunisasi dati II. 7. Data inventarisasi rumah sakit => RL3 Memuat data identitas rumah sakit, surat ijin, penyelenggara, direktur, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur,fasilitas rawat jalan. Informasi ini
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fasilitas yang dimiliki rumah sakit. 8. Data ketenagaan rumah sakit => RL4 Memuat data ketenagaan mengenai jumlah, status kepegawaian, tingkat pendidikan dan pelatihan. Informasi ini digunakan untuk melakukan perencanaan
pengembangan
SDM
dengan
membandingkan
standart
ketenagaan di masing-masing unit kerja dan analisis kebutuhan pelatihan. pelatihan. 9. Data peralatan medik rumah sakit => RL5 Informasi yang berisi data perlengkapan, asal alat medik dan keadaannya, untuk perencanaan peralatan medik. 10. Infeksi nosokomial => RL6 Formulir dan catatan yang tidak boleh dimusnahkan: 1. Formulir rawat jalan a. Lembaran umum 1) Kartu pasien 2) Identitas pasien 3) Ringkasan riwayat pasien rawat jalan 4) Catatan poliklinik 5) Konsultasi 6) Hasil pemeriksaan penunjang 7) Informed consent 8) Lembaran spesifik b. Lembaran khusus 1) Evaluasi social 2) Evaluasi psikologi 3) Data dasar medis 4) Data dasar keperawatan 5) Catatan lanjutan medis 6) Salinan resep 7) Catatan lanjutan keperawatan 8) KIUP 9) Buku register 2. Rekam medis gawat darurat 3. Formulir rawat inap a. Ringkasan riwayat masuk keluar b. Surat permintaan rawat c. Anamnesis d. Catatan lanjutan keperawatan e. Formulir perjalanan penyakit/instr peny akit/instruksi/tindakan/tera uksi/tindakan/terapi pi f.
Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat
g. Grafik S, N, T (observasi) h. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang i.
Ringkasan diagnosis
j.
Resume keluar (hidup/mati)
k. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya l.
Keseimbangan cairan
m. Laporan anasthesi n. Laporan operasi o. Laporan persalinan dan identifikasi bayi p. Konsultasi q. Diagnotik invasive r. Informed consent s. Catatan dokter pasien pindah t.
Catatan perawat pasien pindah
u. Salinan resep v. Sebab kematian w. Pulang paksa Yang harus diperhatikan: 1. Tanggal dan jam masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, pengobatan/tindakan, perawatan serta keluar 2. Tidak lupa nama dan tanda tangan dokter yang menangani G. UNIT RAWAT JALAN (URJ)
Formulir-formulir yang diperlukan: 1. Dokumen rekam medis rawat jalan Digunakan untuk mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen, diagnosis, pengobatan, tindakan yang diterima pasien. 2. ADMISSION NOTE 3. Surat pengantar rujukan Surat pengantar ditulis dokter digunakan bila pasien harus dirujuk ke dokter lain atau ke luar rumah sakit. 4. Surat pengantar pemeriksaan penunjang Merupakan media komunikasi antara dokter dengan petugas instalasi pemeriksaan penunjang. 5. Surat keterangan Surat keterangan sering diperlukan pasien atau keluarganya untuk berbagai keperluan. (surat keterangan sehat, keterangan sakit dan kematian). 6. Resep 7. INFORMED CONSENT (persetujuan tindakan medis) Untuk operasi maka diperlukan informed consent, formulir yang berisi informasi tentang tindakan dan persetujuan pasien atau keluarganya. Ini
harus ditandatangani kedua belah pihak yang memberi penjelasan atau yang akan melakukan tindakan dan pasien atau keluarganya. Formulir ini sangat penting untuk alat bukti hokum. Catatan-catatan yang digunakan: 1. Buku register pasien rawat jalan Digunakan untuk dasar pencatatan pada sensus harian rawat jalan 2. Sensus harian rawat jalan Formulir ini dibuat setiap hari setelah pelayanan selesai untuk diserahkan bersama dokumen rekam medis pasien yang tidak dirawat inap ke unit rekam medis bagian assembling. Oleh bagian analising di unit rekam medis sensus harian rawat jalan digunakan untuk dasar menyusun RL 1 (laporan kegiatan rumah sakit). 3. Register/catatan tindakan Setiap tindakan medis harus dicatat didalam register tindakan yang meliputi waktu pelaksanaan, nomer RM, identitas pasien, asal pasien, jenis tindakan, nomer kode ICOPIM, nama dokter pelaksana/penanggung jawab dan cara pembayaran. Formulir ini digunakan untuk mencatat ke sensus harian dan pembuatan indeks operasi/tindakan. 4. Buku ekspedisi Buku ekspedisi digunakan untuk serah terima dokumen RM ke TPPRI dan ke bagian assembling di unit RM. H. UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Formulir-formulir yang digunakan sama dengan yang digunakan di URJ, ditambah dengan formulir visum et repertum. Visum et repertum disediakan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti hokum di pengadilan. I.
UNIT RAWAT INAP (URI)
Formulir-formulir yang digunakan: 1. Ringkasan riwayat masuk & keluar pasien 2. Dokumen rekam medis keperawatan 3. Pernyataan persetujuan tindakan medis (INFORMED CONSENT) 4. Laporan operasi/tindakan operasi/tindakan 5. Laporan anestesi 6. Formulir pengawasan harian/khusus 7. Catatan pengobatan 8. Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi 9. Ringkasan perawatan dan pengobatan 10. Identitas bayi baru lahir
11. Formulir RM bayi baru lahir 12. Catatan harian bayi baru lahir 13. Catatan harian berat badan bayi lahir 14. Formulir RM penyakit (dalam, kandungan, kebidanan, jiwa, saraf, mata, THT, kulit dan kelamin serta unit bedah) Catatan-catatan yang digunakan: 1. Sensus harian rawat inap Sensus harian rawat inap dikerjakan pada pukul tertentu, biasanya jam 00.00. Sensus ini dikirim ke unit RM bersama dokumen RM yang telah selesai. Dengan sensus harian rawat inap dapat dihitung BOR, LOS setiap ruangan. Isi sensus harian rawat inap: a) Identitas ruangan/kelas perawatan b) Pasien masuk : pasien masuk dan pindahan dari kelas lain c) Pasien
keluar:
pasien
dipindahkan
kekelas
lain
dan
pasien
keluar(sembuh/pulang) atau pasien mati
=48 jam. d) Resum sensus harian rawat inap 2. Buku register pasien rawat inap Formulir yang berisi identitas pasien, ruang dan kelas perawatan, asal penerimaan pasien (dari UGD, URJ atau TPPRI), perpindahan pasien rawat inap, keluar dan keadaan keluarnya pasien, diagnosis utama dan komplikasi, dokter penanggung jawab serta cara pembayaran. 3. Buku register persalinan & abortus Isinya: a) Waktu kedatangan pasien di VK, no urut dan no RM b) Identitas pasien c) Riwayat kehamilan dan riwayat persalinan d) Jenis persalinan e) Akhir kehamilan (lahir hidup/mati dan jenis kelamin) f) Abortus (septic & non septik) g) Berat badan bayi h) Ditolong oleh i)
Cara pembayaran
4. Buku register tindakan J.
INSTALASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Termasuk didalam kelompok ini yaitu laboratorium, rontgen, elektro medic dll. Catatan-catatan yang digunakan: 1. Register penerimaan specimen Untuk mencatat semua jenis specimen yang diperiksa 2. Register pemeriksaan penunjang
Digunakan untuk mencatat kegiatan unit kerja yang dapat untuk dasar pembuatan sensus harian. 3. Sensus harian pemeriksaan penunjang Ditulis setiap hari untuk dikirim ke unit RM guna penyusunan RL1. K. L
AKREDITASI RUMAH SAKIT Teknik persiapan dokumen akreditasi rumah sakit Siapkan 7 box file (map) untuk setiap kegiatan pelayanan Susun dokumen sesuai dengan nomer standard dan parameter Upayakan setiap dokumen tersusun sesuai dengan alur PDCA
Contoh: program mutu, bukti pelaksanaan pel aksanaan program mutu, bukti pelaksanaan pel aksanaan evaluasi mutu, bukti telah dilakukan tindak lanjut Catatan: dalam melengkapi dokumen, dahulukan yang paling mudah untuk
dilengkapi/dilaksanakan. Self assessment Mempelajari dengan teliti instrument self assessment: cara scoring & cara
penetapannya Identifikasi satu per satu apa yang diminta oleh instrument untuk dipenuhi Check apa yang sudah dipunyai rumah sakit Yang belum ada: dilengkapi dilaksanakan & di e valuasi Skor 5 : plan do check action (PDCA) sudah dilaksanakan dilaksanakan Struktur dokumen
PEDOMAN
PROSEDUR INSTRUKSI KERJA
REKAMAN KEGIATAN
Dokumen program
A. B. C. D. E.
Pendahuluan Dasar pelaksanaan / dapat falsafah tujuan Rencana kerja Kesimpulan Lampiran : tabel program kerja
Dokumen pada akreditasi Struktur dokumen : pedoman, prosedur & instruksi kerja Rekaman kegiatan/pelayanan : notulen rapat, daftar hadir, laporan kegiatan, dll Struktur dokumen pada akreditasi Pedoman Ketentuan & peraturan tertulis, kebijakan-kebijakan, pedoman, program Kebijakan Dokumen tertulis bisa berupa SK, SE, arahan pimpinan lisan yang didokumentasi dibubuhi tanggal, tanda tangan penulis dan paraf pimpinan. Prosedur Prosedur tetap, prosedur kerja, SOP Instruksi kerja Manual mengopersionalkan alat Dokumen evaluasi
A. Pendahuluan Berisi apa yang dievaluasi, kapan, siapa evaluator, pengertian pen gertian B. Proses evaluasi Menentukan nilai indikator, membandingkan harapan dan kenyataan, telaah program, SOP, dll C. Hasil evaluasi Resume dari notulen D. Kesimpulan/rekomendasi E. Lampiran : UAN (undangan, absensi, notulen) Dokumen “tindak lanjut”
Berupa dokumen bukti tindakan nyata, bisa berupa: surat usulan, permohonan, pengadaan barang, pelatihan dan lain-lain dalam rangka merespon: rekomendasi dari evaluasi rekomendasi analisis laporan kinerja.
Dokumen “falsafah”
Dalam falsafah tercantum hal-hal:
Visi Misi Motto Value/nilai Target/sasaran
Pedoman prosedur dan instruksi kerja Format/bentuk baku yang ditetapkan KARS baru prosedur/SOP Yang perlu diperhatikan: Ditulis staf yang melaksanakan kegiatan Sederhana, praktis, mudah dipahami, digunakan dan mutakhir Perhatikan latar bel, kemampuan bahasa, tingkat pendidikan dan lingkungan kerja pelaksana Dilakukan evaluasi secara berkala
RUMAH SAKIT
JUDUL SOP
NO DOKUMEN
PROSEDUR TETAP
TANGGAL TERBIT
NO REVISI
DITETAPKAN DIREKTUR
PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT
HALAMAN
PEDOMAN, PROSEDUR DAN INSTRUKSI KERJA
MERUPAKAN ACUAN UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN
Tata laksana survey akreditasi RS menyusun POA & melakukan self assessment Self assessment > 75%, RS mengajukan permohonan survey ke KARS melalui dinkes propinsi (bisa juga propinsi yang menjadwalkan survei akredita si RS di wilayahnya) KARS membuat jadwal dan memilih surveyor KARS menginformasikan jadwal ke dinkes propinsi dan RS RS setuju jadwal KARS mengirim Persiapan rumah sakit waktu survey Tempat untuk surveyor kerja: minimal 3 tempat/ruang Dokumen sesuai standart dan parameter agar diletakkan ditempat surveyor kerja Siapkan pendamping surveyor sesuai jenis kegiatan pelayanan yang di survey (untuk keperluan wawancara) Siapkan tenaga penghubung : bila surveyor minta dokumen yang ada di pokja l ain Siapkan tenaga konsepsor : bila diperlukan untuk perbaikan-perbaikan program atau prosedur Survey akreditasi Tanggal survey diberitahukan Lama survey 3-5 hari: tergantung besar kecil rumah sakit & jenis pelayanan yang di survey Jumlah surveyor 3-5 atau (administrasi, medis & perawat) tergantung besar kecil rumah sakit & jenis pelayanan yang di survey
Surveyor administrasi: survey admin dan manajemen dan rekam medis surveyor medis: yanmed dan gawat darurat surveyor perawat: pelayanan keperawatan jadwal survey Hari I Pembukaan : Penjelasan maksud dan tujuan survey dari surveyor Presentasi direktur rumah sakit/tim akreditasi : hasil self assessment dan profil rumah sakit Keliling rumah sakit bersama Survey masing-masing bidang Hari II Survey masing-masing bidang Hari III Survey masing-masing bidang Rapat tim survey Exit conference : pemberian umpan balik Cara pembuktian pada survey akreditasi rumah sakit Dokumentasi Memeriksa dokumen dan mencocokkan dengan standart dan parameter serta kegiatan yang dilaksanakan dilaksanakan Wawancara Pimpinan dan petugas terkait Observasi Kegiatan dan proses pelayanan Sampling
************************************************************* Standart FOKUS Structur, process, outcome LEVEL Minimum VS desirable SCOPE Organization Wide VS service specific FRAMEWORK Client Focused Quality improvement
Focus standart
STRUCTURE
Input yang dipunyai
OUTCOME
PROCESS
+
Apa yang
=
Hasil dari apa
dilakukan
yang dilakukan
dengan input
dengan input
tsb
Penyusunan standart pelayanan rumah sakit
Mengacu standart akreditasi Australia tahun 1988 Ditetapkan dengan SK Menkes pada tahun 1993 Dilakukan revisi pada tahun 1999 Terdiri dari 20 kegiatan pelayanan p elayanan Masing-masing kegiatan pelayanan terdiri dari 7 standart yaitu: Falsafah & tujuan Administrasi & pengelolaan Staf & pimpinan Fasilitas & peralatan Kebijakan & prosedur Pengembangan staf & program pendidikan Evaluasi & pengendalian mutu
Komisi akreditasi rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya Tim fungsional yang bersifat non structural berada dibawah dan bertanggung jawab kepada direktur jendral pelayanan medic Mempunyai tugas pokok membantu dirjen yanmed dalam merencanakan, melaksanakan, menilai program akreditasi rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya Terdiri dari 3 bidang yaitu: Bidang standarisasi standarisasi Bidang akreditasi Bidang KIE
DIRJEN YANMED
Direktur
Ketua KARS
Dilingkungan yanmed sekretaris
Bidang
Bidang
Bidang
standarisasi
akreditasi
KIE
surveior
Pelaksanaan akreditasi rumah sakit Akreditasi rumah sakit dilaksanakan secara bertahap yaitu: Akreditasi tingkat dasar (5 pelayanan) Akreditasi tingkat lanjut (12 pelayanan) Akreditasi tingkat lengkap (16 pelayanan)
Rumah sakit dapat memilih untuk di akreditasi 5, 12, 16 pelayanan sesuai dengan kemampuannya. Hasil keputusan akreditasi rumah sakit
1. Tidak terakreditasi (tidak lulus) Total skor <65% 2. Akreditasi bersyarat Total skor minimal <65% Masing-masing pelayanan tidak ada skor <60% Berlaku 1 tahun 3. Akreditasi penuh Total skor minimal 75% Masing-masing pelayanan tidak ada skor <60% Berlaku 3 tahun 4. Akreditasi istimewa 3x berturut-turut mendapat akreditasi penuh Cara kerja surveyor Keliling rumah sakit Melihat dokumen Wawancara dengan tenaga kesehatan, non kesehatan & pasien
Observasi pelayanan/kegiatan pelayanan/kegiatan Meminta melakukan simulasi Memberikan saran/rekomendasi Tugas surveyor Survey akreditasi Mengukur tingkat kepatuhan rumah sakit dalam menerapkan standart dan parameter akreditasi dengan cara melihat dan mencatat keadaan sebenarnya di rumah sakit pada saat survey dilakukan. Bimbingan akreditasi Membimbing dan memberikan asistensi pada manajemen rumah sakit agar dapat mencapai standart pelayanan yang ditetapkan Program yang terkait dengan instrument akreditasi
Program diklat dan orientasi Program peningkatan mutu Program disaster Program pemeliharaan sarana Program pemeriksaan kesehatan pegawai
Instrument akreditasi rumah sakit lima pelayanan versi 2002 Mulai dipergunakan pada tahun 2003 Merupakan integrasi instrument 5 pelayanan tahun 1999 dengan EQUIP (evaluation quality improvement program). Equip adalah instrument penilaian yang digunakan di Australia mulai tahun 1997 Mulai mewajibkan rumah sakit melakukan pemantauan indicator mutu rumah sakit pada tahap awal yang diprioritaskan adalah proses pemantaun (PDCA cycle) oleh karena itu belum ditetapkan nilai ambang. Instrument administrasi dan manajemen ditambah parameter untuk perpustakaan dan pemeliharaan sarana Skor 5 = siklus PDCA (plan do check action) sudah dilaksanakan dilaksanakan Missal: ada program, sudah dilaksanakan, ada evaluasi dan tindak lanjut. Pembinaan paska akreditasi Tujuan umum Mendorong manajemen rumah sakit meningkatkan mutu pelayanan Tujuan khusus 1. Memantau rumah sakit dalam hal h al pelaksanaan rekomendasi 2. Memberikan arahan untuk dapat memenuhi rekomendasi 3. Melakukan evaluasi terhadap penerapan standart di rumah sakit 4. Meningkatkan interaksi antara rumah sakit, dinkes propinsi dan KARS
Surveyor akreditasi rumah sakit Tata cara menjadi surveyor : melamar, ditunjuk KARS, usulan dari organisasi profesi/institusi terkait, diutamakan dari daerah. Persyaratan pendidikan Surveyor administrasi: dokter/dokter gigi + S2 manajemen Surveyor medis: dokter spesialis Surveyor keperawatan: S1 Untuk menjadi surveyor wajib mengikuti pelatihan surveyor. Pembagian tugas Surveyor administrasi: admin, rekam medis, k-3, farmasi Surveyor medis: yanmed, GD, KO, radiologi, laboratorium, intensif care, pelayanan darah, rehap medis Surveyor keperawatan: keperawatan, risti, dalin, gizi Instrument akreditasi rumah sakit (self assessment) Disusun dengan mengacu pada standart pelayanan rumah sakit Scoring 0-5 Dilengkapi dengan definisi operasional (DO), cara pembuktian (CP) yang meliputi dokumentasi, observasi & wawancara Digunakan untuk semua jenis rumah sakit, tidak membedakan jenis rumah sakit Fungsi KARS Menyusun standart pelayanan rumah sakit & standart pelayanan sarana kesehatan lainnya Menyusun instrument penilaian untuk akreditasi Melaksanakan survey akreditasi Menyelenggarakan penyuluhan & pelatihan tentang akreditasi Memilh & melatih tenaga surveyor akreditasi Mengangkat & memberhentikan tenaga surveyor Memberikan bimbingan manajemen Mengajukan saran & rekomendasi tentang penerapan status akreditasi Persiapan akreditasi rumah sakit Perlu komitmen Perlu fasilitator Perlu tenaga professional Dokumentasi komitmen Pemilik rumah sakit SK Direksi rumah sakit SK, kebijakan Komite medic & SMF SOP, pedoman
Perawat SOP, pedoman Tenaga kesehatan lain juklak Tenaga non medis juklak Dokumentasi mutu
Harus konfrehensip Mutu input Mutu proses Mutu out put Standart pada setiap pokja
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Falsafah dan tujuan Administrasi dan pengelolaan Staf dan pimpinan Fasilitas dan peralatan Kebijakan dan prosedur Pengembangan staf dan program pendidikan Evaluasi dan pengendalian mutu
Langkah-langkah dokumentasi akreditasi
Bentuk tim akreditasi Desiminasi program akreditasi ke seluruh jajaran Identifikasi apa yang diminta standart dan parameter Susun program-program sesuai yang diminta standart dan parameter Susun SOP SOP sesuai yang y ang diminta standart dan parameter Budayakan TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS DAN BUKTIKAN Budayakan PDCA (plan, do, check, action) Lakukan self assessment/ internal audit secara teratur dan berkesinambungan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut setiap kegiatan Tugas tim akreditasi rumah sakit
Mempelajari & menguasai standart pelayanan rumah sakit & self assessment Mendorong & memonitor pemenuhan standart (struktur (struktur & proses) Motor/fasilitator persiapan akreditasi koordinator/fasilitator koordinator/fasilitator pelaksanaan survey akreditasi motor proses PDCA (plan do check action)
bagan organisasi tim akreditasi rumah sakit
DIREKTUR RS KETUA TIM POKJA ADMIN POKJA YANMED POKJA LAIN Kelompok kerja (POKJA) sebagai fasilitator untuk mempersiapkan akreditasi penyusunan pedoman, SOP, program dll oleh unit kerja masing-masing bila yang di akreditasi unit kerja (sebagai contoh: pelayanan GD, pelayanan RM) pokja sebaiknya sama dengan unit kerja bila pelayanan yang di akreditasi sudah ada tim (missal tim K -3 RS) pokja sebaiknya sama dengan tim tersebut anggota pokja lihat lingkup/parameter yang di akreditasi
Tenaga profesional
Untuk menyusun: Program Pedoman Prosedur (SOP)
Instruksi ksi ker a Instru
Standart 2002 S1 falsafah dan tujuan
Standart 2001 S1 falsafah dan tujuan
Jumlah parameter: 1
Jumlah parameter: 1
S1P1: ada rekam medic setiap pasien dan dibuat berdasarkan buku pedoman rekam medic terkini
S1P1: pengelolaan rekam medic dilaksanakan berdasarkan buku petunjuk dan pedoman tertulis
S2 administrasi dan pengelolaan
S2 administrasi dan pengelolaan
Jumlah parameter: 3
Jumlah parameter: 3
S2P1: ada unit kerja rekam medic (dipimpin oleh kepala unit)
S2P1: ada unit kerja rekam medic, dipimpin oleh kepala unit
S2P2: ada laporan secara berkala dan teratur serta disampaikan kepada pihak yang tepat
S2P2: ada laporan secara berkala dan teratur
S2P3: komite/subkomite/panitia rekam medic telah berfungsi meningkatkan kinerja rekam medic.
S3 staf dan pimpinan
S2P3: ada komite/sub komite/panitia/pokja rekam medic yang brtanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit.
S3 staf dan pimpinan
Jumlah parameter: 1
Jumlah parameter: 1
S3P1: tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi sesuai tugas dan fungsinya
S3P1: ada kepala unit RM dan staf dengan kualifikasi sesuai dengan tugas dan fungsinya
S4 fasilitas dan peralatan
S4 fasilitas dan peralatan
Jumlah parameter: 2
Jumlah parameter: 2
S4P1: ada ruang kerja bagi petugas yang memenuhi kebutuhan sesuai tugas fungsinya.
S4P1: lokasi unit RM memenuhi syarat dan kebutuhan.
S4P2: ada ruangan-ruangan terpisah dipakai menyimpan dokumen RM aktif dan RM non aktif serta terjamin keamanannya.
S4P2: ada ruang penyimpanan dokumen RM baik untuk dokumen aktif dan non aktif serta terjamin keamanannya.
S5 kebijakan dan prosedur
S5 kebijakan dan prosedur
Jumlah parameter: 5
Jumlah parameter: 7
S5P1: ada system identifikasi, indeks induk dan system dokumentasi lainnya.
S5P1: ada buku petunjuk dan pedoman tertulis sebagai dasar pelaksanaan RM.
S5P2: setiap pasien di rumah sakit mempunyai RM dengan satu nama, baik di
S5P2: ada RM untuk setiap pasien di RS dengan satu nomor RM untuk pasien RI,RJ
unit RJ, RI dan gawat darurat. S5P3: ada consent
ketentuan
tentang
dan gawat darurat. informed
S5P4: ada RM yang diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang. S5P5: ada ketentuan tentang kode ICD. Symbol, tanda khusus dalam dokumen.
S5P3: ada system identifikasi, indeks induk dan system dokumentasi yang memudahkan penyimpanan, pencarian dan peminjaman dokumen RM. S5P4: ada RM yang diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang. S5P5: ada kelengkapan RM yang memuat kode ICD symbol dan peringatan (tanda bahaya) sesuai dengan pedoman. S5P6: ada kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medic (IC) dan dilaksanakan dengan benar.
S6 pengembangan staf dan program pendidikan
S6 pengembangan staf dan program pendidikan
Jumlah parameter: 1
Jumlah parameter: 2
S6P1: program pelatihan dilaksanakan sesuai kebutuhan organisasi.
S6P1: ada program orientasi yang terstruktur bagi pegawai baru di unit RM agar dapat memahami tugas pekerjaan dan tanggung jawabnya.
S7 evaluasi dan pengendalian mutu Jumlah parameter: 3 S7P1: ada upaya melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan RM. S7P2: indicator klinik dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan. S7P3: ada pemantauan terhadap perawatan ulang pasien rawat inap.
S6P2: ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti diklat berkelanjutan, orientasi yang berkaitan dengan upaya peningkatan kemampuan mengelola RM di rumah sakit.
S7 evaluasi dan pengendalian mutu Jumlah parameter: 3 S7P1: ada evaluasi kebijakan, pengelolaan dan prosedur minimal 3 th sekali. S7P2: ada mekanisme/prosedur untuk melakukan monitor dan evaluasi pengelolaan RM di rumah sakit. S7P3: ada bukti tertulis staf RM ikut berperan aktif dalam program pengendalian
mutu pelayanan rumah sakit.
SISTEM PENAMAAN REKAM MEDIS nama orang Indonesia a) nama tunggal missal: nama Sumarto diindeks & ditulis menjadi Sumarto nama Suryadi diindeks & ditulis menjadi Suryadi nama mintorogo diindeks & ditulis menjadi Mintorogo b) nama majemuk missal: nama Amir Hamzah diindeks & ditulis menjadi Amir Hamzah nama Guna Jaya diindeks & ditulis menjadi Guna Jaya nama Dwipa Yana diindeks & ditulis menjadi Dwipa Yana c) nama keluarga nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya. Missal: Nama Danan Hadisubroto diindeks & ditulis menjadi Hadisubroto Danan Nama Anton Wiryosukarto diindeks & ditulis menjadi Wiryosukarto Anton Nama Basuki Mangunwijoyo diindeks & ditulis menjadi Mangunwijoyo Basuki Nama Masruri Joyokusumo diindeks & ditulis menjadi Joyokusumo Masruri d) bukan nama keluarga diindonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata. Akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama keluarga. Hal ini akan membingungkan petugas. Untuk menghindari hal tersebut, maka untuk nama orang Indonesia yang terdiri dari lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga. Missal: Nama Bagus Basudewo diindeks & ditulis menjadi Basudewo Bagus Nama Memet Anton Witular diindeks & ditulis menjadi Witular Memet Anton Nama Didi Sukardi diindeks & ditulis menjadi Sukardi Didi Nama Gunawan Bimo Susetyo diindeks & ditulis menjadi Susetyo Gunawan Bimo e) nama marga, suku, clan nama orang Indonesia yang mempergunakan nama marga, suku dan clan yang diutamakan nama marga, suku dan clan(kaum). Missal: Nama Abdul Muslim Harahap diindeks & ditulis menjadi Harahap Abdul Muslim
Nama Dede Marga Simatupang diindeks & ditulis menjadi Simatupang Dede Marga Nama Abdul Haris Nasution diindeks & ditulis menjadi Nasution Abdul Haris Nama Anwar Siregar diindeks & ditulis menjadi Siregar Anwar f) nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki nama wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki diindeks dan ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks. Missal: Nama Neno Warisman diindeks & ditulis menjadi Warisman Neno Nama Erni Johan diindeks & ditulis menjadi Johan Erni Nama Sumanti Suprapto diindeks & ditulis menjadi Suprapto Sumanti Nama Wijayanti Sukarno diindeks & ditulis menjadi Sukarno Wijayanti g) nama pemandian orang Kristen biasanya menggunakan nama pemandian/baptis, maka nama tersebut diindeks & ditulis menurut nama terakhir. Missal: Nama Florensius Suhardi diindeks & ditulis menjadi Suhardi Florensius Nama Franciscus Xaverius Muntoro diindeks & ditulis Muntoro Franciscus Xaverius Nama Francisca Sundari Suwandi diindeks & ditulis menjadi Suwandi Sundari Francisca Bartolomeus Marwan Suganda diindeks & ditulis Suganda Marwan Bartolomeus h) nama gelar 1) gelar kesarjanaan B.Sc Bachelor of Science B.A Bachelor of Art B.St Bachelor of Statistic Drs Doktorandus Dra Doktoranda S.H Sarjana Hukum Dr Doktor Prof Profesor Ir Insinyur M.P.H Master of Public Health M.Sc Master of Science M.D Dokter of Medicine Ph.B Bachelor of Philosophy Ph.D Doctor of Philosophy 2) gelar kepangkatan mayor letnan colonel Mayor Jendral Jendral Direktur Gubernur Bupati
3) gelar keagamaan Pendeta Pastur Haji Biksu 4) gelar kebangsawanan R.M Raden Mas B.R.A Bendoro Raden Ayu B.R.M Bendoro Raden Mas K.G.P.H Kanjeng Gusti Pangeran Hario Ratu Pangeran Tubagus Sutan Datuk 5) gelar kekeluargaan Tn Tuan Nn Nona Ny Nyonya Missal: R.M. Sahid Sahid (R.M) K.G.P.H Jatikusuma Jatikusuma (K.G.P.H) Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita Kartasasmita, Ginanjar (Drs. Ir) Dra. Pratiwi Kusuma Kusuma Pratiwi (Dra) Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko Kurdiatmoko Emil (Prof. Dr) K.G.P.H Mangkubumi S.H Mangkubumi (K.G.P.H., S.H) Haji Abubakar Abdulkadir Abdulkadir Abubakar (Haji) Syamsudin Sutan Bendaharo Syamsudin (Sutan Bendaharo) Gubernur Ismail Ismail (Gubernur) Mayor Rusman Romali Romali Rusman (Mayor) Ny. Sulastri Sukendar Sukendar Sulastri (Ny) Nn. Sumantini S.H Sumantini (Nn. S.H) i) nama singkatan nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya nama yang didahului dengan singkatan, tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya. Missal: A. Mintorogo Mintorogo, A. A. S Mardiatmoko Mardiatmoko, A. S. A. Bambang Gunarso Gunarso Bambang, A. Akhmad B. Sugianto Sugianto Akhmad, B. Drs. Sigit P. Mulyanto Mulyanto Sigit, P. (Drs) nama singkatan yang diketahui kepanjangannya apabila nama didahului dengan nama singkatan dan singkatan itu diketahui kepanjangannya, maka singkatan ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah dibicarakan. missal:
I. R Rais Rais Idwan Ridwan M. Sy. Harahap Harahap Muslim Syamsul A. M. Ghani Ghani Abdul Muntolib B. M Diah Diah, Burhanuddin Mochammad Wulandari S Sulardiyanto Wulandari nama orang cina, korea, Vietnam dan sejenisnya nama orang india, jepang dan sejenisnya nama orang arab, Persia, turki dan sejenisnya nama orang eropa, amerika dan sejenisnya
SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS System penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini penting artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan menggunakan system penomoran, maka informasiinformasi dapat secara runtut dan meminimalkan informasi yang hilang. Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM adalah mempermudah pencarian kembali dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien kemudian dating kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu dengan mencari nomor RM yang telah diberikan kepada pasien. Ada 3 sistem pemberian nomor pasien: 1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System) System penomoran dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan: petugas mudah mengerjakan Kerugian: sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis informasi medis menjadi tidak berkesinambungan 2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) System penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat, setiap pasien yang berobat mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Keuntungan: informasi medis dapat berkesinambungan semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map/folder. secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Kerugian: membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam medis 3. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System) System pemberian nomor dengan menggabungkan system seri dan unit, dimana setiap pasien dating berobat ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.
Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. System pemberian nomor yang dianjurkan adalah system unit. Perubahan system penomoran dari seri ke unit, dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada awal tahun. 2. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut (nomor terakhir) dari penomoran seri dapat dipakai sebagai nomor permulaan system unit/seluruhnya dengan rangkaian nomor baru jika perlu. 3. Berikan nomor unit baru kepada pasien masuk ulang, ambil RM yang lama dan simpan dibawah nomor yang baru (berikan tracer pada tempat penyimpanan RM yang lama, dengan mencantumkan nomor baru). 4. Tinggalkan pada tempatnya semula RM dari pasien yang tidak melakukan masuk ulang.
SISTEM PENYIMPANAN Tata cara penyimpanan: 1. Ditinjau dari pemusatan/penyatuan dokumen rekam medis a) Sentralisasi Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan, dimana dokumen rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder/map. Keuntungan: Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan Mudah menerapkan system unit record Kerugian: Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam b) Desentralisasi Penyimpanan dokumen rekam medis, dimana terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik (RJ) dengan rekam medis rawat inap (RI). Keuntungan : Efisien waktu sehingga pelayanan lebih cepat Beban kerja yang ditanggung petugas lebih ringan Kekurangan : Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis Biaya yang dikeluarkan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
2. Ditinjau dari cara penjajaran dokumen a) Penyimpanan nomor langsung (Straight Numerical Filing) Penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya. Contoh penjajaran: 46-50-23 46-50-24 46-50-25 Keuntungan : Mudahnya melatih petugas-petugas yang melakukan penyimpanan. Mudah mencari dokumen dalam jumlah banyak dengan nomor yang berurutan. Kekurangan : Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor karena mudah terjadi kekeliruan penyimpanan b) Penyimpanan angka akhir (Terminal Digit Filing) Penyimpanan didasarkan pada angka pertama adalah dua angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah dua angka yang terletak ditengah dan angka ke tiga adalah dua angka yang terletak paling kiri. Contoh penjajaran : 47-52-02 48-52-02 50-52-02 Keuntungan : Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke sejumlah section didalam rak penyimpanan. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu. Pekerjaan akan terbagi rata. Kekeliruan dalam penyimpanan dapat dicegah. di cegah. Kekurangan : Latihan dan bimbingan untuk petugas penyimpanan membutuhkan waktu lama. c) Penyimpanan angka tengah (Midle Digit Filing) Penyimpanan dimana angka pertama terletak di tengah, angka kedua terletak dipaling kiri dan angka ketiga terletak dipaling kanan. Contoh penjajaran : 58-78-96 58-78-97 58-78-99 59-78-00 59-78-01 Keuntungan : Petugas mudah diserahi tanggung jawab sejumlah rak Kekurangan : Latihan dan bimbingan petugas lebih lama Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section
SISTEM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS Berdasarkan Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI No. HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit. Bahwa agar tidak memenuhi tempat penyimpanan, dokumen rekam medis yang disimpan secara periodic dilakukan retensi untuk dipisahkan antara yang masih aktif digunakan dengan yang non aktif. Dokumen rekam medis dikatakan in aktif apabila telah disimpan minimal selama 5 tahun di unit kerja rekam medis, dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan, atau 5 tahun setelah meninggal dunia. Setelah disimpan dalam bentuk non aktif, perlu dimusnahkan. Untuk memusnahkan Direktur Rumah Sakit harus membentuk Tim atau Panitia pemusnahan rekam medis yang mempunyai tugas membantu direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. nilai guna tersebut sudah kita bahas sebelumnya, yaitu mencakup ALFRED. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS Penyisiran Dokumen Rekam Medis Retensi Dokumen Rekam Medis Adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif (non aktif dihitung sejak 5 tahun tidak datang berobat lagi) JADWAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi arsip rekam medis sebagaimana rincian berikut ini: 1. Umum AKTIF IN AKTIF NO KELOMPOK KETERANGAN RJ RI RJ RI 1. UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH RJ=Rawat Jalan 2. MATA 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH RI=Rawat Inap 3. JIWA 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH 4. ORTHOPEDI 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH 5. KUSTA 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH KETERGANTUNGAN 6. 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH OBAT 7. JANTUNG 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH 8. PARU 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
2. Anak Dokumen rekam medis anak di retensi menurut kebutuhan kebutuhan tertentu. 3. KIUP + Register + Indeks Disimpan permanen atau abadi.
Rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk: 1. Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit. 2. Riset dan edukasi 3. Kasus-kasus terlibat hukum (aspek legal) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum. 4. Untuk kepentingan tertentu: 1. Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta 2. Mata 3. Perkosaan 4. HIV 5. Penyesuaian kelamin 6. Pasien orang asing 7. Kasus adopsi 8. Bayi tabung 9. Cangkok organ 10. Plastic rekontruksi 5. Retensi berdasarkan diagnosa Masing-masing rumah sakit berdasarkan keputusan komite rekam medis atau komite medis menetapkan jadwal retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna. Penilaian nilai guna rekam medis Tim penilai dibentuk dibentuk dengan SK Direktur Direktur beranggotakan komite komite rekam medis/komite medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan anggota lain yang terkait. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES PEMUSNAHAN Pengabadian dan pemusnahan rekam medis Pelaksanaan pemusnahan 1. Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III (bagian dari pihak arsip nasional) dan tim pemusnah. 2. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur. 3. Berita acara pemusnahan RM, yang asli disimpan di rumah sakit, salinannya dikirim kepada pemilik RS dan depkes. 4. Khusus untuk arsip rekam medis medi s yang sudah rusak atau tidak terbaca, dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
PENYIMPANAN FILE MENURUT AHIMA (1994) Pasien secara umum Pasien lainnya Dx (sinar X, cityscan) Catatan perkembangan janin perkembangan Master pasien indeks Indeks operasi
: 10 tahun : umur + ketentuan lainnya (kasus) : 5 tahun : 10 tahun setelah kasus tanpa : permanen (selamanya) : 10 tahun
Register kelahiran : permanen Register kematian : permanen Register gawat darurat & prosedur operasi : permanen
DOKUMEN REKAM MEDIS YANG DIABADIKAN
Ringkasan masuk dan keluar Resume penyakit Lembar operasi Lembar persetujuan (informed consent,) Identifikasi bayi lahir hidup Lembar kematian Indeks (KIUP, indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian) Register
PP/UU/PERMEN YANG MENGATUR TENTANG REKAM MEDIS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 749a/MENKES/PER/XII/1989 TENTANG REKAM MEDIS. KEPUTUSAN DIRJEN PELAYANAN MEDIK NO. 78/YANMED/RS UMDIK/YMU/I/91 TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK. PERNYATAAN IKATAN DOKTER INDONESIA TENTANG REKAM MEDIS. PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 10 TAHUN 1966 TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN . PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 585/MENKES/PER/IX/1989 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK. SURAT EDARAN DIRJEN YANMED NOMOR HK.00.06.1.5.01160 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULA REKAM MEDIS DASAR DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT. KEPUTUSAN DIRJEN YANMED NOMOR HK.00.05.1.4.00744 TENTANG PENGGUNAAN KLASIFIKASI INTERNASIONAL MENGENAI PENYAKIT REVISI KE-10 (ICD-10) DI RUMAH SAKIT. Pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Permenkes nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. UU nomor nomor 23 tahun 1992 tentang tenaga tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan melalui pendidikan
dibidang kesehatan yang untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Pasal 2 ayat 2 sampai pasal 8 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan. Terdiri dari: 1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi. 2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan. 3. Tenaga kemarfasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker. 4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomology kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian. 5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. 6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasi terapis dan terapi wicara. 7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiographer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.
