Rejilla de Amsler
El manual de la Rejilla de Amsler, es el test mas utilizado para evaluar las alteraciones maculares en la práctica Optométrica. Incluye la nueva rejilla modificada de Amsler El test consta de 7 rejillas cuadradas y una redonda. Se incluye un manual detallado de cada rejilla, así como el análisis por separado de cada carta. .
Condiciones de compra: Por la compra de 5 unidades, 5% de descuento Por la compra de 10 unidades 10% de descuento
Manuel Rejilla de Amsler Este manual pretende ser el primer contacto por parte del profesional de la salud visual con uno de los test de evaluación de alteraciones maculares más más utilizados en la práctica optométrica. No hemos pretendido profundizar demasiado en el estudio de la región macular mediante este test, sino dar sencillas explicaciones de su manejo aportando ejemplos de alteraciones que ilustren y clarifiquen al examinador en su comprensión. No obstante, invitamos a aquellos examinadores interesados en el tema a que realicen un estudio más detallado mediante la lectura de los diferentes estudios publicados, citados en la bibliografía, de los que parte la creación de cada una de las cartas que conforman el manual y que a su vez aportan valoraciones clínicas valiosas, así como nuevos métodos y cartas de evaluación.
Valencia, 1 de Junio de 1999 Robert Montes i Mico Profesor de Optometría Universidad de Valencia César Albarrán Diego Profesor de Optometría Universidad de Valencia USO CLÍNICO El manual de cartas de Amsler se ha convertido, desde que fue desarrollado por Marc Amsler en 1920, en uno de los test más utilizados en la práctica clínica diaria debido a su fácil manejo y su accesibilidad. Mediante este manual el profesional de la visión puede evaluar el daño funcional producido en un paciente por procesos degenerativos de la retina, coroides, nervio óptico, órbita, caminos visuales y del córtex cerebral. PROCEDIMIENTO CLÍNICO Antes de comenzar con la exploración se deben tener en consideración varios puntos para la correcta realización del test. El paciente debe llevar la mejor compensación para la distancia de realización del test, sobre todo en el caso de pacientes présbitas y pacientes con elevada miopía. Se debe evitar además el deslumbramiento del paciente con inmediata anterioridad a la realización de la prueba (aparición de postimágenes), así como la dilatación pupilar. Esto implica que el test de Amsler se debe realizar antes de la evaluación pupilar, la oftalmoscopía, la reti-noscopía, o la refracción ciclopégica. Para la realización de la prueba, el examinador presentará cada una de las cartas que conforman el manual a una distancia de 30 cm y con una inclinación tal que la carta quede aproximadamente perpendicular al eje visual del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminación. Estos dos factores (distancia e iluminación) poseen gran importancia, debido por una parte a que variaciones en la distancia de presentación de la carta modificarían lógicamente el área retiniana evaluada, y por otra debido a que iluminaciones irregulares pueden modificar la
percepción que se tenga de la carta, pudiendo ello llevar a un falso diagnóstico de alteración macular. La distancia a la cual se realizará el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda 20° sobre el campo visual monocular del paciente, 10° a cada lado del punto de fijación. Con distintos patrones reticulares todas las cartas del manual vienen a cubrir un área retiniana de 100 cm2 (10 cm x 10 cm), ya que cada cuadro pequeño mide 0,5 cm y corresponde a 1o del campo visual. La prueba se realizará en cada ojo por separado, ya que la realización de la prueba de manera binocular podría enmascarar la presencia de alguna alteración monocular, debido al solapamiento de los campos visuales monoculares . Teniendo en consideración que el test subtenderá un total de 20° del campo visual, 10° a cada lado del punto de fijación, a la hora de la realización de la prueba el paciente no deberá referir la presencia del escotoma fisiológico, producido por la entrada del nervio óptico en la retina, ya que éste está situado aproximadamente a unos 15° temporales del punto de fijación con lo que cae fuera del área retiniana evaluada. Por tanto, teniendo en consideración el tamaño del test, la distancia a la que se presenta y la proporción de las diferentes zonas de la retina, el test quedará proyectado sobre el fondo de ojo del paciente. Al igual que el paciente no debe referir el escotoma fisiológico en la realización del test, tampoco debe presentar angioscotomas, que son escotomas producidos por los vasos de la retina. De manera general el procedimiento a seguir es evaluar ambos ojos de manera separada, uno detrás de otro sin que tenga importancia el orden seguido. No obstante, hay que destacar en el caso de encontrarse frente a un paciente con agudezas visuales dispares entre ambos ojos, que el examinador debe empezar con la evaluación del ojo que presente una mayor agudeza visual, ocluyendo obviamente el otro, para posteriormente hacer lo mismo con el otro ojo. La realización de la prueba siguiendo este orden tiene una sencilla explicación: dado que poseer una mejor agudeza visual proporciona una mejor percepción del estímulo, es conveniente que el paciente pueda comparar el ojo de peor visión con el de mejor para poder comunicar con mayor detalle las
alteraciones que perciba. Teniendo en consideración los anteriores puntos, a continuación se detalla la secuencia de preguntas estándar que deben realizarse a la hora de utilizar este manual. Por lo general se presenta la carta número 1 y se realiza toda la serie de preguntas, modificando en cada caso la carta a observar en función de las alteraciones referidas por el paciente.
Cartillas de Amsler
Antecedentes: Marc Amsler las desarrolló en 1920 y se publicaron por primera vez en 1947. Principio: Son siete cartillas con diferentes propósitos. Son cuadrados de 10 cm por lado; que colocados de 28 a 30 cm, permiten valorar 20º (grados) del campo visual central. Material:
Cartilla 1: es la más
usada y la más versátil; permite identificar varias formas de distorsión, así como escotomas relativos y absolutos. Cartilla 2: Se usa para pacientes sin visión central o incapaz de mantener la fijación.
Cartilla 3:
Se usa en pacientes en los que se sospecha de escotomas centrales o paracentrales, asociados con ambliopía nutricional o maculopatías tóxicas. Cartilla 4: los pacientes con uno o más escotomas paracentrales, pueden delinear el área afectada más fácilmente. Cartilla 5: los pacientes con uno o más escotomas centrales o paracentrales, son especialmente sensibles a esta cartilla. Puede girarse en cualquier meridiano. Cartilla 6: las metamorfopsias a la distancia de lectura son más fácilmente observables con esta cartilla. Cartilla 7 : los sutiles disturbios visuales provocados por problemas maculares, especialmente al inicio del proceso, se pueden pasar por alto al menos que se utilice esta cartilla.
El libro de la cartilla de Amsler contiene parte de la teoría de cada test, listas y explicaciones de las preguntas que se deben hacer y las indicaciones en el uso de cada test. Explicación de las cartillas de Amsler:
NUMERO 1: esta es la cartulina TIPO, que debe usarse en cada caso y en muchos es suficiente. NUMERO 2: cartulina para usar en los casos en que el paciente no ve el punto central; gracias a las líneas diagonales el paciente puede fijar el centro pese a su escotoma central. NUMERO 3: es igual a la cartulina tipo, pero impresa en rojo sobre fondo negro; para casos de escotoma para los colores. NUMERO 4: esta cartulina, sin líneas, sirve sólo para revelar el escotoma. NUMERO 5: cartulina a líneas paralelas que debe ser mirada horizontalmente y verticalmente. Pone de manifiesto la metamorfopsia. NUMERO 6: otra cartulina para la metamorfopsia, que permite un examen más minucioso de las distorsiones. NUMERO 7: esta cartulina permite un examen más preciso de la región yuxtacentral; el rectángulo central, que contiene un cuadriculado menor, corresponde a la fóvea.
La misma cartulina es útil en los casos de miopías elevadas, colocándolas en el punto remoto del ojo a examinar, sin corrección. La cartilla No. 1, que es la cartulina TIPO, es un cuadrado de fondo negro mate con un cuadriculado de líneas blancas. En su centro un punto blanco sirve de fijación. Tiene la ventaja de su simplicidad, una figura bien conocida de todos, y las líneas rectas y ángulos rectos, figuras geométricas en las que con más facilidad se perciben los defectos y distorsiones. Las dimensiones de la cuadricula son las siguientes: 10 cm de lado para el gran cuadrado y 5 mm el de cada cuadradito. Estas corresponden a ángulos de 20 y 1 grados respectivamente cuando el ojo observador se halla de 28 a 30 cm de la cartulina o cartilla. El libro completo de la Cartilla de Amsler se puede obtener a través de Keeler Instruments Inc. o Hamblin Instruments. Condiciones de la prueba:
Iluminación: las cartillas deben estar iluminadas uniformemente con una fuente perpendicular de 800 lux. Distancia: las cartillas se sostienen de 28 a 30 cm del ojo a examinar.
Corrección óptica: La mejor refracción para esa distancia (cerca); lo cual es especialmente importante en présbitas y miopes altos. En présbitas se evitará el uso de bifocales, siendo mejor colocar su refracción cercana en una armadura de prueba. La prueba se realiza monocularmente. Posición del paciente. Cómodamente sentado, con un ojo ocluido sin el efecto de midriáticos ni sometidos previamente a las luces intensas como la del oftalmoscopio. Posición del examinador . Frente al paciente sosteniendo la cartilla a la distancia y a la altura adecuada de manera que la línea de visión del paciente coincida con el punto de fijación de la cartilla. Dificultades del examen. Las principales son las de la “observación excéntrica”; aumentan rápidamente con la distancia que separa del centro el fenómeno a percibir. Los 10º que rodean el punto de fijación constituyen el área máxima en la que pueden percibirse las manchas y distorsiones de la malla cuadriculada.
En primer lugar hay que tomarse el tiempo y la paciencia necesaria para explicar al paciente lo que debe hacer: fijar su vista en el punto central y prestar al mismo tiempo atención al conjunto de detalles de la cuadricula. Es útil hacer la comparación de los 2 ojos, los cuales prácticamente nunca presentan las mismas alteraciones del campo central. Es necesario tener paciencia cuando el paciente intenta señalar con el dedo lo que está observando en la cuadrícula. Asimismo prestar atención a sus comentarios en el curso de su descripción, en ocasiones algo torpe, pues esto le permitirá, con nuestra ayuda, a ser más preciso en sus observaciones. Dejémonos guiar aquí por el segundo principio de Descartes que es, dice el filósofo; “El dividir cada una de las dificultades que analizamos en tantas partes como sea posible y requerida, para resolverlas mejor”. Dividir las dificultades consiste, en este caso particular, analizar la alteración visual en cuestión, en estudiar uno tras otro y por separado los diferentes elementos de la alteración sensorial. Con este objetivo al paciente se le hace una serie de preguntas por un orden lógico.
