BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN KEPUSTAKAAN
2.1 ANATOMI ANATOMI DAN FISIOLOGI
Esof Esofag agus us
meru merupa paka kan n
sebu sebuah ah
salur aluran an
ber berupa upa
tabu tabung ng
bero berottot
yang yang
menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan berdasarkan kompartemen kompartemen tersebut, yaitu leher (pars servikalis servikalis), ), sepanjang sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis), seting setinggi gi manubr manubrium ium sterni sterni berada berada di medias mediastin tinum um poster posterior ior mulai mulai di belakan belakang g lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm. 1. Cervikal, dimulai dari bagian bawah kartilago cricoid (settinggi C6) sampai suprasternal notch 2. Upper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T4-T5) 3. Mid Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction 4. Lower Thoracis, 8 cm panjangnya, meliputi abdominal esophagus Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra. Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofag esofagus us berjal berjalan an melalu melaluii vena vena esofag esofagus us ke v. azigos azigos dan v. hemiaz hemiazigo igoss untuk untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh
vena vena masuk masuk ke dalam dalam vena vena koronar koronaria, ia, yaitu yaitu cabang cabang vena porta sehing sehingga ga terjad terjadii hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut.
Gambar Pembuluh Vena Esofagus
Gambar Skematik Esofagus
Gambar Pembuluh Arteri Esofagus
Gambar Segmen Esofagus
Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang. Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. N. vagus bersifat saraf saraf parasi parasimpa mpatis tis bagi bagi esofag esofagus, us, meskip meskipun un di bawah bawah leher leher n. vagus vagus membaw membawaa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh n. laring laringeus eus rekure rekuren n yang yang berasa berasall dari dari n. vagus. vagus. Cabang Cabang n.vagus n.vagus dan n. laring laringeus eus rekur rekurens ens kiri kiri memp memper ersa sara rafi fi esof esofagu aguss thor thorak akal alis is atas atas.. N. vagus vagus kiri kiri dan dan kanan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, n. splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus.
Gambar Pembuluh Limfe Esofagus
Gambar Inervasi Esofagus
Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: 1. Mukosa Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. 2. Submukosa Menga Mengand ndun ung g selsel-se sell sekr sekret etor oris is yang yang mengh menghas asil ilkan kan mukus mukus yang yang dapa dapatt memper mempermuda mudah h jalanny jalannyaa makanan makanan sewakt sewaktu u menela menelan n dan melind melindung ungii mukosa mukosa dari dari cedera akibat zat kimia. 3. Muskularis Otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan otot pada separuh bagian bawah merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari campuran antara otot rangka dan otot polos. 4. Serosa Terdiri erdiri dari dari jaring jaringan an ikat ikat yang jarang jarang menghub menghubungk ungkan an esofag esofagus us dengan dengan struktur-struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) esofagus) dan kemungkinan kemungkinan bocor setelah setelah operasi lebih besar b esar..
Gambar Lapisan dinding esophagus
Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambung. Refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan masuknya masuknya udara ke esofagus esofagus pada saat inspirasi inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus. Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus makanan yang masuk ke esofagus. esofagus. Gerakan peristalti peristaltik k esofagus esofagus terdiri dari gerakan gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/detik, dan membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus. Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (Upper (Upper Esopaheal Spinchter / UES), dan dipisahkan dengan lamb lambun ung g oleh oleh sfin sfingt gter er esof esofagu aguss dist distal al atau atau sfin sfingt gter er bawah bawah esof esofagu aguss ( Lower Lower Esophageal Spinchter /LES). /LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion n. vagus yang menghasilkan asetilkolin. Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi.
Gambar Otot Esofagus
Proses menelan dapat di bagi menjadi 3 tahap yaitu : 1. Fase Fase oral, oral, yang mencet mencetusk uskan an proses proses menela menelan. n. Fase Fase oral oral terjad terjadii secara secara sadar sadar.. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum lida lidah h dipe diperl rlua uas, s, pala palatu tum m mole mole dan dan bagi bagian an atas atas dind dindin ing g post poster erio iorr fari faring ng (Passavant’s ridge) terangkat penutupan nasofaring akibat kontraksi m. levator veli palatine, kontraksi m. Palatoglosus, ismus fausium tertutup, kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut. 2. Fase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu jalannya makanan dari faring kedalam esophagus. Faring dan taring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring laring tertut tertutup up oleh oleh epiglo epiglotis tis,, sedang sedangkan kan ketiga ketiga sfingt sfingter er laring laring,, yaitu yaitu plika plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliges penghentian aliran udara ke laring karena
refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan masuk ke saluran nafas meluncur ke arah esofagus. 3. Fase esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase faringealà relaksasi m. krikofaringà introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. Sfingter berkontraksi, tonus introitus esofagus saat istirahat, àrefluks dapat dapat dihind dihindari ari.. Akhir Akhir fase fase esofag esofageal eal sfingte sfingterr ini akan terbuk terbukaa secara secara reflek reflekss ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal distal.. Selanj Selanjutn utnya ya setela setelah h bolus bolus makanan makanan lewat, lewat, maka maka sfingt sfingter er ini akan menutup kembali.
2.2 DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat ganas ganas (kan (kanke ker) r).. Berb Berbaga agaii jeni jeniss tumo tumorr yang yang berm bermas assa sa jina jinak k dapat dapat tumb tumbuh uh dan dan berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis ini biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini sering tercat tercatat at hanya hanya sebaga sebagaii temuan temuan inside insidenti ntill selama selama radiog radiograf rafii rutin rutin atau atau endosk endoskopi opi.. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Karena tumor berasal dari propria muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh dan mukosa, sehingga sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus. Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yg melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan dalam (mukosa) dan tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. Dari kedua tumor tersebut hampir 95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.
Berdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 4 jenis, yaitu: 1. Tumor epitel Merupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus. Tumor
epitel
dibagi
menja njadi
squamous
cell
carcinoma oma
dan
adenokarsinoma. 2. Tumor metastase 3. Limfoma: Jenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus. 4. Sarcom Sarcoma: a: merupa merupakan kan jenis jenis tumor tumor yang yang berasa berasall dari dari dinding dinding muscul muscular ar esofagus. Berdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi menjadi epitel berlapis gepeng (Squamous (Squamous Cell Carcinoma) Carcinoma) dan adenokarsinoma. Squamous Squamous Cell Carcinoma Carcinoma dapat dapat terjad terjadii disepan disepanjan jang g esofag esofagus. us. Jenis Jenis kanker kanker ini meliputi 95% kejadian kanker esofagus di Amerika Serikat. Kanker yang terjadi di sel kelenjar disebut adenokarsinoma. Jenis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada dan menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. Sebelum menjadi adenokarsinoma, sel glandular glandular menggantikan menggantikan posisi sel squamous, squamous, dan inilah inilah yang sering disebut disebut dengan Barrett’s esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih bawah dari esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian adenokarsinoma. Secara makroskopis ada 3 gambaran ga mbaran morfologi dari karsinoma esofagus; 1. Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta, mediastium atau perikardium(25%). 2. Tumor Tumor Difus Difus infilt infiltrat rat yang yang akan menyeba menyebabka bkan n penebal penebalan, an, kekakua kekakuan n dinding, dinding, dan penyempitan penyempitan lumen disertai disertai ulserasi irregular irregular linear linear pada mukosa (15%) 3. Polypoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)
Gambar Squamous Gambar Squamous Cell Carcinoma makroskopis dan mikroskopis
Gambar adenokarsinoma esophagus makroskopis dan mikroskopis
TUMOR PRIMER (T) TX
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak ada bukti ada tumor primer
Tis
Carcinoma in situ
T1
Invasi ke lamina propia atau submukosa
T2
Invasi ke tunika muskularis propia :
T3
Invasi ke tunika adventitia.
T4
Invasi ke struktur sekitar. REGIONAL LYMPH LYMPH NODES (N)
NX
Kelenjar getah getah bening regional tak dapat dinilai dinilai
N0
Tidak ada ada metastasis jauh jauh
N1
Ada metastasis metastasis ke KGB regional regional METASTASE (M)
MX
Metastasis tak dapat dinilai
M0
Tak ada metastasis jauh
M1
Ada metastasis jauh KLASIFIKASI METASTASE
Tumor pada bagian bawah esophagus M1a
Metastasis di limfa nodus celiac
M1b
Metastasis jauh lainnya Tumor pada bagian tengah esophagus
M1a
Not applicable
M1b
Nonregional lymph nodes and/or other distant metastasis Tumor pada bagian atas esophagus
M1a
Metastase ke nodus servikal
M1b
Metastase ke tempat lain
Tabel Stadium tumor berdasarkan TNM Staging Stage0 Stage I Stage IIA Stage IIB
Tumor
Nodul
Metastasis
Tis T1 T2
N0 N0 N0
M0 M0 M0
T3 T1
N0 N0
M0 M0
T2
N1
M0
Stage III Stage IV
T3
N1
M0
T4 any T
anyN any N
M0 M1
Keterangan : T (Tumor): Tis: Karsinoma in situ T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa T2: Tumor invasi pada muskularis T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia T4: Tumor invasi pada organ lain N (Nodul): N0: Tidak Tidak ada pembesaran kelenjar limfe N1: Ada pembesaran kelenjar limfe limfe regional M (Metastase): M0: Tidak ada metastase M1: Ada metastase
2.3 EPIDEMIOLOGI
Tumor jinak esophagus jarang dijumpai dan ditemukan pada lebih kurang 10% - 20% dari dari seluru seluruh h neopla neoplasma sma esopha esophagus gus,, sedangk sedangkan an keganas keganasan an esophag esophagus us dalam dalam dua dekade dekade terakh terakhir ir ini sering sering dilapo dilaporka rkan. n. Kanker Kanker esofag esofagus us merupak merupakan an peringkat ke enam penyebab kematian karena kanker. Sekitar 80 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti Afrika Selatan dan Cina. Di Amerika pada tahun 2000, angka kejadian kejadian kasus baru mencapai angka 12.300 sedangkan sedangkan angka kematian menc mencapa apaii 12.10 12.100. 0. dala dalam m 25 tahu tahun n tera terakhi khirr ini, ini, terj terjad adii penin peningk gkat atan an kejadi kejadian an adenokarsinoma esofagus distal yang cukup signifikan. Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang dikenal dengan julukan Asian julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang Belt yang terbentang dari tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara Cina meliputi Iran, Asia Tengah, Afganistan, Siberia, dan Mongolia. Selain itu kanker esofagus banyak terdapat di Finlandia, Islandia, Afrika Tenggara, dan Perancis Barat Laut. Di Amerika Utara dan Erop Eropaa Bara Barat, t, Kank Kanker er esof esofag agus us lebi lebih h seri sering ng terj terjad adii pada pada oran orang g kuli kulitt hita hitam m dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan orang orang kulit kulit putih. putih. Squamous Squamous Cell Carcinoma Carcinoma adalah jenis
kanker yang sering terjadi pada orang kulit hitam, sedangkan adenokarsinoma sering terjadi pada orang kulit putih. Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki berisiko terkena kanker esophagus 3 hingga 4 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita. Hal ini terut terutam amaa dika dikait itkan kan denga dengan n ting tinggi giny nyaa kons konsum umsi si alko alkohol hol dan dan roko rokok k pada pada pria pria.. Berdasarkan tingkatan usia, usia lebih dari 65 tahun memiliki risiko paling tinggi untuk menderita kanker esofagus. Sekitar 15% penderita didiagnosa menderita kenker esofagus pada usia kurang dari 55 tahun.
2.4 FAKTOR RISIKO
Penyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para peneliti percaya bahwa beberapa faktor risiko seperti merokok dan alkohol, dapat menyebabkan menyebabkan kanker esofagus esofagus dengan cara merusak merusak DNA sel yang melapisi melapisi bagian dala dalam m esof esofagu agus, s, akib akibat atnya nya DNA DNA sel sel ters terseb ebut ut menj menjadi adi abnor abnorma mal. l. Irit Iritas asii yang yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada GERD, Barrett’s Barrett’s esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. Beberapa faktor risiko yang dapat mempertinggi kejadian kanker esofagus diantaranya adalah : 1. Merokok dan konsumsi alkohol Konsumsi alkohol dan merokok berkaitan dengan kejadian kanker esofagus. Alkohol Alkohol dan rokok rokok dapat dapat menyeba menyebabkan bkan irita iritasi si kronik kronik pada pada mukosa mukosa esofag esofagus. us. Orang yang merokok 1 bungkus perhari memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan yang tidak merokok. Pada mereka yang mengkonsumsi minuman beralkohol lebih dari 3 kali sehari berpotensi untuk berkembangnya sel squamous karsinoma esophagus dibanding mereka yang tidak minum sama sekali, sedangkan mereka yang peminum alcohol berat dan juga merokok lebih berisiko dibanding mereka yang peminum alcohol berat tanpa merokok, dengan kata lain merokok dan minum alcohol merupakan peningkat risiko kejadian tumor esophagus 2. Obesitas
Orang yang kelebihan berat badan atau obesitas memiliki resiko tinggi untuk menderi menderita ta adenoka adenokarsi rsinom nomaa esofag esofagus. us. Hal ini berkai berkaitan tan dengan dengan peningka peningkatan tan tekanan intra abdomen dan refluk esofagus. 3. Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) Orang yang menderita GERD, berisiko 2 hingga 16 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan orang normal. Resiko bergantung pada seberapa panjang refluk dan gejala yang terjadi. Sekitar 30 % kejadian kanker esofagus dikaitkan dengan kejadian GERD. 2. Barrett’s esophagus Jika refluk di bagian lower esophagus berlangsung terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama, maka refluk ini akan menyebabkan kerusakan pada dindin dinding g esofag esofagus. us. Hal ini dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n sel skuamo skuamous us yang melapi melapisi si esofag esofagus us menjad menjadii hilang hilang dan digant digantika ikan n oleh oleh sel glandu glandular lar.. Sel glandul glandular ar ini biasanya terlihat seperti sel yang melapisi dinding lambung dan usus halus, dan lebih resisten terhadap asam lambung. Kondisi ini dinamakan Barrett’s esophagus. Sekitar 10 % orang dengan gejala GERD menderita Barrett’s esophagus. Semakin lama lama seseor seseorang ang mengal mengalami ami GERD, GERD, maka semaki semakin n berisi berisiko ko untuk untuk mender menderita ita Barrett’s Barrett’s esophagus. esophagus. Kebanya Kebanyakan kan orang orang yang yang menderi menderita ta Barret Barrett’ t’ss esopha esophagus gus memiliki gejala dada terasa terbakar. Penyakit ini memiliki risiko 30 hingga 125 kali lebih lebih besar besar untuk untuk menyeb menyebabka abkan n terjad terjadinya inya kanker kanker esofag esofagus us dibandi dibandingka ngkan n dengan orang normal. Hal ini dikarenakan sel glandular pada Barrett’s esophagus menjadi abnormal hingga menjadi displasia, kondisi prekanke r. 4. Diet Makan makanan yang banyak mengandung buah-buahan dan sayur-sayuran, berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian kanker esofagus. Buah-buahan dan sayur-sayuran mengandung banyak vitamin dan mineral yang membantu dalam mencegah terjadinya kanker. Kanker esofagus dikaitkan dengan rendahnya asupan buah-buahan dan sayuran. Makan makanan makan an yang sedikit mengandung buah-buahan dan sayur-sayuran dapat meningkatkan kejadian kanker esofagus. Meskipun dari beberapa penelitian tidak sepenuhnya setuju dengan hasil penelitian tersebut dan
dibutu dibutuhkan hkan penelit penelitian ian lebih lebih lanjut lanjut bagaia bagaiaman man efek efek diet diet dengan dengan mening meningkat katnya nya angka kejadian kanker esophagus. 5. Akhalasia Pada penyakit ini, otot pada bagian bawah esofagus tidak berfungsi dengan baik. Makanan dan cairan yang yang masu ke dalam lambung menjadi tertahan dan cender cenderung ung berkum berkumpul pul di esofag esofagus. us. Akibat Akibatnya nya esofag esofagus us mengkom mengkompens pensasi asi dengan dengan melakuk melakukan an dilata dilatasi. si. Orang Orang dengan dengan akhalas akhalasia ia memili memiliki ki resiko resiko untuk untuk mengal mengalami ami kanker kanker esofag esofagus us 15 kali kali lebih lebih besar besar dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan orang orang normal. Sekitar 6% (1 dari 20 orang) dari semua kasus akhalasia berkembang menjadi kanker Squamous kanker Squamous Cell Carcinoma. Carcinoma. Pada umumnya, kanker terjadi sekitar 17 tahun setelah pasien didiagnosa akhalasia. 6. Bakteri lambung Bakteri lambung, helicobacter pylori dapat menyebabkan masalah lambung, termasuk ulserasi dan beberapa jenis kanker lambung. Infeksi karena nakteri ini dapat dapat dioba diobati ti deng dengan an anti antibi biot otic ic dan tamb tambaha ahan n obat obat yang yang mengu mengura rang ngii asam asam lambung. Orang yang mendapat terapi H.Pylori berisiko untuk mengalami kanker esofag esofagus us dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan orang orang yang yang tidak tidak mendapa mendapatka tkan n terapi terapi.. Hal ini dikarenakan infeksi H.Pylori, menyebabkan lambung memproduksi sedikit asam lambung. rendahnya kadar asam lambung berdampak pada rendahnya refluks ke esofagus. Jadi infeksi dapat menyebabkan banyak masalah di lambung, tetapi di lain pihak hal ini infeksi tersebut membantu melindungi esofagus. 7. Berusia 65 tahun atau lebih tua Usia Usia meru merupak pakan an fakt faktor or risi risiko ko utama utama terh terhad adap ap angka angka keja kejadi dian an kanke kanker r esop esophag hagus us.. Di AS keba kebanya nyaka kan n pendu pendudu duk k yang yang berumu berumurr 65 tahun tahun atau atau lebi lebih h terdiagnosa sebagai kanker esophagus. 8. Laki-laki Di Amerika Serikat laki-laki tiga kali lebih berisiko terkena kanker esophagus dibandingkan wanita. 9. Refluks Asam lambung
Refluk Reflukss asam asam lambung lambung ke esophag esophagus us merupa merupakan kan keadaan keadaan abnorm abnormal al yang yang sering terjadi dengan gejala yang muncul dada terasa panas, tapi pada beberapa orang mereka tidak mengeluhkan gejala apa-apa, dimana asam lambung dapat meru merusa sak k
jari jaring ngan an esop esophag hagus us,, dan dan kerus kerusak akan an ters terseb ebut ut memi memicu cu terj terjadi adinya nya
adenocarsinoma esophagus pada sebagian orang.
2.5 MANIFESTASI KLINIS
Keterl Keterlamb ambata atan n antara antara awitan awitan gejala gejala-gej -gejala ala dini dini serta serta waktu waktu ketika ketika pasien pasien mencari mencari bantuan bantuan medis seringkali seringkali antara 12-18 bulan, biasanya ditandai dengan lesi ulseratif esofagus tahap lanjut.
Tabel Insiden gejala karsinoma esofagus . Gejala
Insidens (%)
Dysphagia
87
Weight loss
71
Substernal or epigastric pain/burning
46
Vomiting or regurgitation
28
Aspiration pneumonia
14
Palpable cervical nodes
14
Hoarseness
7
Coughing and choking
3
1. Disfagia Gejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada. Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan kebiasan makannya secara tidak sadar. Penderita makan dengann jumlah gigitan yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati-hati. seiring dengan pertumbuhann kanker yang semakin besar, penderita mulai makan makanan yang lebih lembut dengan harapan makanan dapat dengan lebih mudah
masuk masuk melewat melewatii esofag esofagus, us, hingga hingga akhirny akhirnyaa pender penderit itaa berhen berhenti ti mengkon mengkonsum sumsi si makanan padat dan mulai mengkonsumsi makanan cair. Akan tetapi, jika kanker tetap terus tumbuh, bahkan makanan cair pun tidak bisa melewati esophagus. Untu Untuk k
mem membant bantu u
maka makana nan n
melew elewat atii
esop esopha hagu guss
bias biasan anya ya
tubu tubuh h
mengkompensasi dengan menghasilkan saliva. Hal ini juga yang menyebabkan orang yang menderita kanker esofagus sering mengeluh banyak mengeluarkan mukus atau saliva. 2. Merasakan benjolan dan nyeri pada saat menelan 3. Nyeri Nyeri pada dada, regurgit regurgitasi asi makanan makanan yang yang tak tercerna tercerna dengan dengan bau nafas dan akhirnya cegukan. Nyeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau terbakar di dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan dengan organ lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari kalau kalau geja gejala la ters tersebu ebutt adala adalah h sala salah h satu satu geja gejala la yang yang seri sering ng dike dikelu luhk hkan an pada pada penderita kanker esofagus. 4. Kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan Sekitar Sekitar sebagi sebagian an dari dari pasien pasien yang mender menderita ita kanker kanker esofag esofagus us mengal mengalami ami penurunan berat badan. Hal ini in i terjadi karena masalah menelan sehingga penderita menda mendapa patt masu masukan kan makan makanan an yang yang kura kurang ng untu untuk k tubu tubuhny hnya. a. Penye Penyeba bab b lain lain dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses metabolisme kanker yang diderita oleh pasien. 5. Hemoragi Pendarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker esofagus. Sel tumor mampu tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya nekrosis dan ulserasi pada mukosa dan menghasilkan menghasilkan pendarahan di daerah gastrontesti gastrontestinal. nal. Jika pendarahan pendarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, maka feses juga bisa berubah menjadi warna hitam tapi hal ini bukan berarti tanda bahwa kanker esofagus pasti ada. 6. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan dan anoreksia Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah supraklavikula dan aksila, serta hepatomegali.
2.6 PENEGAKAN DIAGNOSTIK
Diag Diagno nosi siss kank kanker er esof esofag agus us dapa dapatt dite ditega gakk kkan an deng dengan an anam anamne nesi siss dan dan pemeriksaan penunjang termasuk didalamnya imaging studies dan endoskopi. 1. Laboratorium Pada pemeri pemeriksa ksaan an darah darah rutin rutin didapat didapatkan kan dianta diantaran ranya ya LED mening meningkat kat,, terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan creatinin yang mengalami peningkatan. 2. Imaging 2. Imaging Studies a. Barrium Swallow Pada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. Barium akan melapisi dindin dinding g esofag esofagus. us. Ketika Ketika dilakuk dilakukan an penyin penyinara aran n (sinar (sinar X), barium barium akan membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat apakah ada kelainan kelainan pada permukaan dinding esofagus. Tes Tes barium barium biasanya biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. Bahkan sebagian kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase. b. CT Scan CT Scan Scan bias biasan anya ya tida tidak k digu diguna nakan kan untuk untuk mend mendia iagn gnos osis is kanke kanker r esofagus, tetapi CT Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus. CT Scan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada dan dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupak merupakan an tatala tatalaksa ksana na terbai terbaik k untuk untuk kanker kanker esofag esofagus. us. Sebelum Sebelum gambar gambar diambil, pasien diminta untuk minum cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat dapa t terlihat jelas sehingga tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya.
c. Upper Endoscopy Endos Endoskop kopii meru merupa pakan kan uji uji diag diagno nost stic ic yang yang pali paling ng utam utamaa untu untuk k mendia mendiagnos gnosis is kanker kanker esofag esofagus. us. Dengan Dengan bantua bantuan n endosko endoskopi, pi, dokter dokter dapat dapat melihat kanker melalui selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker
maupun jaringan lain yang ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. Contoh jaringan yang telah diambil kemudian dikirim ke laboratorium, dan denga dengan n bantu bantuan an mikr mikros osko kop p dapat dapat dite ditentu ntuka kan n apak apakah ah jari jaringa ngan n ters terseb ebut ut merupak merupakan an jaringa jaringan n yang bersif bersifat at ganas ganas (kanker (kanker). ). Jika Jika kanker kanker esophag esophagus us menutupi lumen esophagus, maka lumen tersebut dengan bantuan alat dan endoskopi dapat dilebarkan sehingga makanan dan cairan dapat melaluinya. d. Endoscopic d. Endoscopic Ultrasound Merupa Merupakan kan jenis jenis endosk endoskopi opi yang yang menggun menggunaka akan n gelomb gelombang ang suara suara untuk melihat gambar bagian dalam tubuh. Endoskopi jenis ini sangat berguna untuk menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker terseb tersebut ut telah telah menyeba menyebarr ke jaring jaringan an lain. lain. Uji ini tidak tidak memili memiliki ki dampak dampak radiasi, sehingga aman untuk digunakan. e. Bronkoskopi dan Mediastinoskopi Bron Bronkos koskop kopii bias biasan anya ya dila dilakuk kukan an,, khusu khususn snya ya pada pada tumo tumorr pada pada sepertiga tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Sedangk Sedangkan an mediast mediastino inosko skopi pi diguna digunakan kan untuk untuk menentu menentukan kan apakah apakah kanker kanker telah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain.
2.7 PENATALAKSANAA
Penanga Penanganan nan pender penderita ita dengan dengan kanker kanker esophag esophagus us belum belum ada kesatu kesatuan an pendapat mengenai Staging, Performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan. Adapun Adapu n modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut: 2.7.1 Kuratif
1. Pembedahan Reseksi Reseksi merupakan merupakan pendekatan pendekatan terbaik terbaik untuk karsinoma karsinoma esofagus esofagus pada pasien muda tanpa ditemukan penyebaran jauh. Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan cisplatin–5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10% dibandingkan dengan pembedahan saja. Beberapa metode esofagektomi: -
McKeown’s McKeown’s Operation Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.
- Ivor Lewis Operation Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks. -
Thoracoabdominal Approach Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks thoraks kemudian kemudian dilakukan dilakukan anastomosis anastomosis lambung dengan esofagus esofagus di thoraks.
-
Transhiatal Transhiatal approach Melipu Meliputi ti laparo laparotom tomida idan n insisi insisi servik servikal al dilanj dilanjutk utkan an dengan dengan diseks diseksii tumpul dari thoracic thoracic oesophagus, oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal servikal untuk servikal anastomosis.
- Laparoscopy-assistedesophagectomy Laparoscopy-assistedesophagectomy Hamp Hampir ir sama sama denga dengan n trans transhi hiat atal al appr approa oach ch teta tetapi pi meng menggu gunak nakan an laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic. Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi:
Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram. 2. Radioterapi Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor. 3. Chemotherapy Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel karsinoma karsinoma kombinasi kombinasi chemotherapy chemotherapy–radia –radiation tion terbukti terbukti memberi memberi manfaat manfaat daripada daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan.
2.7.2 Paliatif
Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala gejala yang yang predomi predominan nan dan kemamp kemampuan uan untuk untuk melakuk melakukan an tindak tindakan an terapi paliatif. Termasuk dalam terapi paliatif: 1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique. Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma 2. Intubation Deng Dengan an endos endoscop copic ical ally ly place placed d sten stentt – teru teruta tama ma berg berguna una untuk untuk mengatasi tracheo-oesophageal fistula 3. Laser therapy Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours 4. Ethanol injection
Secara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan. 5. By-pass procedure. Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.
2.8 PROGNOSIS
Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar limfa limfa nodus. nodus. Jika tidak tidak ada keterl keterliba ibatan tan limfa nodus, maka 50 % pasien pasien dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun.
