BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Pemeriksaan radiologis dalam bidang kedokteran berkembang dengan pesat sejalan dengan kemajuan ilmu kedokteran dan ilmu-ilmu lain pada umumnya. Kemajuan ini dipengaruhi oleh perkembangan teknologi fisika, kimia, biologi,
elektronik
komputer,
dan
sebagainya.
Cara
pemeriksaan
yang
menghasilkan gambar tubuh manusia untuk tujuan diagnostic dinamakan pencitraan diagnostic. Sejarah
pemeriksaan
radiologis berawal dari
seorang ahli fisika di
Universitas Wurzburg, Jerman bernama Sir Wilhelm Conrad Rontgen berhasil menemukan radiasi elektromagnetik atau sinar X. pada tahun 1895. Penemuan Rontgen berhasil dibuat film yang dapat membuat efek ionisasi sehingga untuk dapat melihat bagian dalam tubuh manusia tidak yang sebelumnya tidak pernah dapat dicapai dengan cara-cara pemeriksaan konvensional. Penggunaan sinar X untuk menghasilkan gambar tubuh manusia dengan tujuan untuk diagnositik dinamakan pencitraan diagnostic. Salah satu pencitraan diagnostic yang dapat dilakukan yaitu foto skull, waters, dan mastoid. Foto skull ditujukan untuk melihat tengkorak beserta isinya, sedangkan foto waters bertujuan untuk melihat kondisi sinus paranasalis. Umumnya foto skull dan waters digunakan untuk menunjang diagnosis seperti sinusitis, multiple myeloma,
1
hidrosefalus, tumor otak dan sebagainya. Apabila diperlukan, maka dapat dilakukan pemeriksaan radiologi dengan menggunakan modalitas lainnya yang lebih bagus untuk melihat gambaran yang lebih baik seperti MRI dan CT scan. Foto kepala atau skull umumnya dilakukan pada pasien dengan post trauma kepala, perdarahan lewat telinga, benjolan di kepala, nyeri kepala yang yang menetap atau mencari apakah ada metastasis. metastasis. Sedangkan foto waters dilakukan apabila ada kecurigaan terhadap kelainan pada sinus paranasalis seperti seperti sinusitis.. Untuk pemeriksaan radiologik mastoid dapat menilai status pneumatisasi mastoid dan pyramid tulang petrosus terutama apabila ada kecurigaan terhadap kelainan seperti mastoiditis akut dan mastoiditis kronik. Pemeriksaan radiologis pada foto skull atau kepala, foto waters, dan ,mastoid dilakukan apabila disesuaikan dengan gejala klinis dan sesuai indikasi. Pemeriksaan
radiologis
dilakukan
sebagai
menegakkan diagnosa suatu penyakit.
2
penunjang
untuk
membantu
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Kepala
3
Tengkorak terdiri dari tulang-tulang yang merupakan suatu kesatuan yang memberikan rangka kepala dan muka. Rangka ini selain memberikan bentuk dan kesan wajah juga melindungi organ terpenting di dalamnya yaitu otak. Kepala bukan hanya terdiri dari otak dan tulang saja namun terdiri juga jaringan lainnya yang menyokong dan memberikan bentuk kepala. Tengkorak dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, aponeurosis, jaringan ikat longgar dan perikranium atau yang lebih dikenal sebagai SCALP. Masing-masing bagian ini terdiri dari komponen-komponen penyusun sebagai berikut : 1. Kulit kepala (SCALP) Kulit kepala atau SCALP terdiri dari 5 lapisan penyusunnya. Dimana SCALP merupakan singkatan dari awalan masing-masing penyusunnya yaitu : -
Skin (kulit)
-
Connective tissue
-
Aponeurosis (jaringan ikat yang langsung berhubungan dengan otak
-
Loose alveolar tissue
-
Periosteum
4
2. Tulang tengkorak Tengkorak tersusun atas berbagai macam tulang yang secara umum terdiri dari : -
Calvarium
-
Basis cranii : rongga dasar tengkorak yang terdiri dari 3 fosa yaitu fossa anterior (terdapat lobus frontalis), fossa media (terdapat lobus temporalis), dan fossa posterior (terdapat batang otak bawah dan cerebellum).
3. Meningens Meningens merupakan sistem membrane yang melapisi sistem saraf pusat, yang tersusun atas kolagen, jaringan ikat dan cairan serebrospinal. Meningens menutupi dan membungkus permukaan otak. Meningens terdiri dari 3 lapisan yaitu duramater, araknoid, dan piamater.
5
4. Otak Otak terdiri dari 3 bagian yaitu cerebrum atau otak besar, cerebellum atau otak kecil dan batang otak. 5. Cairan Cerebrospinal (CSF) Cairan cerebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus yang terletak dalam ventrikel lateralis. CSF merupakan cairan yang berada di otak dan sterna serta ruang subaraknoid yang mengelilingi otak dan medulla spinalis. CSF memiliki tekanan yang konstan dan seluruh ruangan berhubungan satu dengan yang lainnya. 6. Tentorium Tentorium membagi rongga tengkorak menjadi :
2.2
-
Ruang supratentorial yang terdiri dari fossa cranii anterior dan media
-
Ruang infratentorial yang teridir dari fossa cranii posterior
Teknik Radiografi Skull 2.2.1
Garis-garis dalam foto skull
Landmark merupakan suatu tanda yang berada di daerah tubuh yang digunakan untuk membantu dalam pemeriksaan. Saat memposisikan kepala pasien, harus diperhatikan bentuk wajah dan variasi anatomis landmark untuk untuk dapat menentukan bidang yang akan digunakan setepat mungkin disesuaikan dengan posisi kaset. Adapun beberapa garis anatomi yang digunakan sebagai landmark pemeriksaan radiografi skull antara lain :
6
a. Landmark 1. Vertex yaitu suatu titik yang berada pada pertengahan MSP kepala pada tulang parietal 2. Glabella yaitu suatu titik yang berada pada MSP sejajar dengan kedua alis mata pada tulang frontal 3. Nasion yaitu suatu titik yang berada pada MSP setinggi kedua mata 4. Acanthio yaitu satu titik yang berada pada MSP di antara lubang hidung dan bibir 5. Infra Orbital Point yatiu suatu titik yang berada di bawah dari orbita 6. Outer Canthus of Eye suatu titik yang berada pada lateral dari orbita 7. Inner Canthus of Eye suatu titik yang berada pada medial dari orbita 8. Mental yaitu suatu titik titik yang berada pada MSP di bawah bibir 9. External Meatus Acusticus Ekternus (MAE) yaitu suatu titik yang berada tepat di lubang telinga b. Baseline 1. Glabellomeatal Line: Garis yang menghubungkan MAE dengan Glabella 2. Orbito Meatal Line: Garis yang menghubungkan MAE dengan Orbita 3. Infra Orbito Meatal Line: Garis yang menghubungkan MAE dengan Infra Orbita Point 4. Acanthiomeatal Line: Garis yang menghubungkan MAE dengan Acanthio 5. Mentomeatal Line: Garis yang menghubungkan MAE dengan Mental 6. Glabelloalveolar Line: Garis yang menghubungkan Glabella dengan Alveola.
7
2.3
Indikasi Foto Kepala 2.3.1
Trauma
Trauma kepalla terutama apabila secara klinis jelas ada fraktur atau apabila ditemukan hilangnya atau menurun kesadaran baik sesaat maupun menetap. Penting pula untuk memikirkan adanya suatu perdarahan epiduran dan subdural, mengingat hematom pada epidural dan subdural dapat terjadi disertai fraktur tengkorak. 2.3.2
Cairan yang Keluar Dari Telinga
Cairan yang keluar dari telinga merupakan salah satu indikasi dilakukannya foto skull. Meskipun tidak rutin dilakukan, namun adanya cairan yang keluar dari telinga yang diakibatkan karena bocornya cairan cerebrospinal lewat telinga atau hidung setelah trauma hampir selalu berarti ada fraktur pada basis cranii.
8
2.3.3
Bentukan Abnormal Dari Kepala
Foto sinar X akan membantu di dalam menegakkan diagnose apabila terdapat suatu bentukan yang abnormal dari kepala. Suatu benjolan mungkin dapat dideteksi dengan foto skull dengan syarat benjolan tersebut cenderung tidak berubah tempat pada pemeriksaan klinis dan tidak mobile. Selain itu juga dievaluasi apakah terdapat defek pada struktur tulang di bawahnya. 2.3.4
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Foto kepala jarang memberikan informasi yang berguna kecuali bila terdapat juga tanda-tanda klinis yang jelas, seperti kelainan neurologis, peningkatan tekanan intra kranial atau kebutaan. Bila penderita diketahui menderita tumor maligna di bagian tubuh yang lain, foto kepala lateral akan membantu menunjukan adanya metastase ke kepala. Peningkatan tekanan intracranial merupakan salah satu indikasi dilakukannya foto skull. 2.4
Proyeksi Foto 1. Lateral View
Tujuan pengambilan proyeksi ini adalah untuk melihat detail-detail tulang kepala (calvaria cranii), dasar kepala (basis cranii), dan struktur tulang muka. Pada gambar lateral nampak tulang kepala kep ala sisi kanan dan sisi kiri berimpit (superimposed), demikian pula gigi.
9
Posisi pasien prone, kepala miring ke lateral sehingga median-sagital plane sejajar dengan meja dan garis interpupillary tegak lurus terhadap film. Pada proyeksi lateral, sinar sentral diarahkan pada daerah fossa hypophysealis 2 cm diatas meatus acusticus externus, membentuk sudut 30 derajat dengan OML pada meatus acusticus externus.
10
2. Posteroanterior View (PA)
Cara mengambil foto skull proyeksi posteroanterior yaitu sinar X masuk dari belakang kepala tegak lurus film. Posisi kepala menghadap film, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Posisi ini didapat dengan meletakkan hidung dan dahi diatas meja sedemikian rupa sehingga garis orbito meatal (yang menghubungkan kantus lateralis mata dengan batas superior kanalis auditorius ekstena) tegak lurus terhadap film. Sudut sinar rontgen adalah 15 derajat kraniokaudal dengan titik keluarnya sinar. Tujuan dari pemeriksaan foto skull proyeksi posteroanterior view ini adalah untuk melihat detail detail tulang frontal, struktur cranium disebelah depan dan petrous pyramids. Teknik pemeriksaan : A.
Posisi pasien : duduk tegak. Fleksikan lengan, atur agar posisi tangan senyaman mungkin
B.
Posisi objek : 1. Atur kepala dan hidung agar menempel kaset dan MSP tegak lurus kaset 2. Atur OML agar tegak lurus kaset tahan nafas saat eksposi
11
3. Towne’s View
Tujuan foto skull Towne’s view
yaitu untuk melihat detail tulang
occipital, foramen magnum, lamboid suture, dorsum sellae, os petrosus, kanalis auditorius internus, eminentia arkuata, antrum mastoideum, processus mastoideus dan mastoid sellulae. Memungkinkan perbandingan piramida os petrosus dan mastoid pada gambar yang sama. Posisi pasien supine, garis OML tegak lurus (perpendicular) terhadap film (meja). Sinar sentral membentuk sudut 30 derajat terhadap OML pada MAE. Sinar sentral keluar dari cranium disekitar daerah protuberansia occipitalis eksterna. Gambaran normal : tulang occipital jelas, dorsum sellae dan prosessus clinoideus posterior diproyeksikan lewat foramen magnum.
12
4. Caldwell’s projection
Tujuan pengambilan ini adalah melihat detail cavum orbita, missal pada kasus retinoblastoma atau destruksi tulang orbita. Pada proyeksi ini, terlihat gambaran alae major dan alae minor os sphenoidale superimposed terhadap orbita yang merupakan segmen timpani juga diproyeksikan di dekat margo inferior cavum orbita. Posisi pasien supine, orbitomeataline perpendicular terhadap film. Posisinya mirip dengan pengambilan secara PA hanya sinar datang lebih ke arah kepala. Sinar sentral diarahkan pada glabella, membentuk sudut 15 derajat.
13
5. Submento-vertical (Basal View)
Tujuan pengambilan ini adalah untuk melihat detail basis cranii.Posisi pasien supine, punggung diganjal sehingga kepala hiperekstensi posterior, sampai vertex menyentuh meja. Garis OML sejajar meja. Sinar sentral ke arah mid-sagital plane, di tengah submental, melalui sellae turcica, keluarr lewat vertex da tegak lurus garis OML. Pada posisi ini akan terlihat canalis auditoris externus, tuba eustachii, telinga tengah (termasuk incus dan caput maleus), sel-sel udara mastoid, processus styloideus, canalis auditorius internus, dan apex
os
petrosa.
Pengambilan
ini
juga
menunjukan
foramen
occipitalemagnum, foraven ovale, foramen spinosum, foramen jugulare dan foramen lacerum pada basis cranii.
14
2.5
Sistematika Membaca Foto Kepala
1. Identitas pasien, jenis foto, proyeksi foto. 2. Perhatikan tabula interna, eksterna dan diploe bentuk kepala. 3. Pelajari garis-garis impresia, canal-canal dan sutura, misalnya : a.
Arachnoidal impression
b.
Sutura
c.
Sinus venosus
d.
Pleksus venosus dalam diploe
e.
Sebelum umur 16 tahun maka impresion digite adalah normal
f.
Bila ada penipisan atau penebalan calvaria, bandingkan dengan yang normal.
15
4. Daerah yang ada kalsifikasi, misalnya : a.
Glandula pinealis
b.
Pleksus choroideus
c.
Basal ganglia
d.
Duramater
e.
CA deposit dalam arteri serebralis
5. Sella tursica a.
Harus diukur dan dilihat bentuknya
b.
Prosesus clinoideus anterior dan posterior serta dorsum sella diperiksa untuk melihat adanya erosi.
c.
Normal bila lebarnya 4 – 16 mm dengan rata-rata 10,5 mm. Dalamnya 4 – 4 – 12 12 mm dengan rata-rata 8 mm.
d.
Perhatikan basis sella tursica untuk melihat adanya gambaran double contour atau erosi.
6. Pelajari orbita, sphenoid ridge, petrous ridge tulang temporal. 7. Soft tissue. 8. Pada anak-anak perhatikan lebar dari sutura dan besarnya fontanel
16
2.6
Kerangka Laporan Foto Skull
Tanggal
:
Nama
:
Dx Klinis
:
Pengirim
:
TS Yth. Foto Skull AP/lateral :
-Calvaria baik/tidak -Trabekulasi tulang normal/tidak -Sella tursica baik/tidak -Tanda-tanda peningkatan TIK ada/tidak -Soft tissue swelling ada/tidak -Erosi/destruksi tulang ada/tidak Kes
:
17
2.7
Gambaran Foto Skull Normal dan Patologis Foto Skull Normal
18
Foto Skull Patologis a) Kongenital
Craniosynostosis
Hydrosefalus kongenital
19
b) Fraktur Fraktur impresi
Fraktur craneum linier
20
Fraktur Cranium Impressif
Fraktur cranium diastasis
21
Kalsifikasi Abnormal Peningkatan TIK pada Anak
Peningkatan TIK pada Dewasa
Metastase
22
Paget’s Disease
2.8
Foto Water’s
Tujuan pengambilan gambar ini adalah melihat gambaran di sinus paranasal (sinus maxilaris). Sinus paranasal juga dapat diamati dengan proyeksi AP, lateral, dan Towne’s. Cara pengambilannya mirip foto PA tapi leher agak ekstensi dan orbitomeatal line membentuk sudut 37-40 derajat terhadap film, sehingga gambaran orbita dan maxilla nampak jelas.
Struktur yang ditampakkan : tampak bagian inferior Sinus maxillary bebas dari superimposisi dengan processus alveolar dan petrous ridge, inferior orbital rim,
23
dan tampak gambaransinus frontalis oblique. Sinus sphenoid tampak apabila pasien membuka mulut. 2.8.1
Indikasi Foto Water’s
Nyeri lokal, pembengkakan/trauma, discharge yang berbau. 2.8.2
Kerangka Laporan Foto Water’s
Tanggal
:
Nama
:
Dx Klinis
:
Pengirim
:
TS Yth. Foto Skull AP/lateral
:
-Kedua sinus frontalis, maxillaris, etmoidalis, sfenoidalis baik/tidak
-Mucosa cavum nasi tampak baik/tidak -Deviasi septum nasi ada/tidak -Tulang-tulang baik/tidak Kes
24
2.8.3
Gambaran Normal Foto Water’s
2.8.4
Gambaran Patologis Foto Water’s
25
fraktur nasal
Fraktur le fort (guerins)
26
2.9
Mastoid
2.9.1
Teknik Radiografi Mastoid
Ada delapan jenis proyeksi radiologic konvensional yang dapat dibuat untuk menilai tulang temporal, tetapi yang lazim digunakan hanya tiga proyeksi yaitu : a. Posisi Schuller Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30 derajat cephalocaudal. Pada posisi ini perluasan pneunatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditoris eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis
27
b. Posisi Owen Posisi ini juga menggambarkan penampakan lateral mastoid dan proyeksi dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan atau film lalu wajah diputar 30 derajat menjauhi film dan berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30-40 derajat cephalocaudal. Umumnya posisi Owen digunakan untuk memperlihatkan canalis auditoris externus, epitimpanikum, bagian-bagian tulang pendengaran dan sel udara mastoid.
c.
Posisi Chausse III Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga tengah. Proyeksi dibuat dengan oksiput terletak diatas meja pemeriksaan, dagu ditekuk kea rah dada lalu kepala diputar 10-15 derajat kea rah sisi berlawanan berlawanan dari telinga yang akan diperiksa. Posisi Chausse III merupakan merupakan posisi tambahan setelah pemeriksaan pemeriksaan lateral mastoid. Posisi Chausse III ini merupakan
posisi
radiologic
konvensional
yang
paling
baik
untuk
pemeriksaan pemeriksaan telinga tengah, terutama untuk pemeriksaan pemeriksaan otitis kronik dan kolesteatoma.
28
2.9.2
Kelainan-Kelainan Mastoid
a. Mastoiditis akut Pembuatan foto untuk mastoiditis akut biasanya dipake dipake posisi Schuller atau Owen. Dengan Posisi ini dapat dilihat dengan jelas perselubungan sel udara mastoid, destruksi trabekulae atau erosi sinus plate. Gambaran radiologis mastoiditis akut adalah berupa perselubungan ruang telinga tengah dengan sel udara mastoid dan bila proses inflamasi terus berlangsung akan terjadi perselubungan difus pada kedua daerah tersebut. Bersamaan dengan progresivitas infeksi, maka terjadi demineralisasi diikuti dengan destruksi trabekulae dimana pada proses mastoid yang hebat
akan
terjadi
penyebaran
tromboflebitis pada sinus lateralis.
29
kearah
posterior
menyebabkan
b. Mastoiditis kronik Gambaran radiologik pada mastoiditis kronik terdiri atas perselubungan yang tidak homogeny pada daerah antrum mastoid dan sel udara mastoid, serta perubahan yang yang bervariasi pada pada struktur trabekulasi trabekulasi mastoid. Pada Pada saat ini tampak tampak pada foto adalah adalah perselubungan perselubungan sel udara mastoid mastoid akan dan jumlah jumlah sel udara yang berkurang serta serta struktur struktur trabekulae trabekulae yang tersisa tampak tampak menebal. menebal.
30
BAB III KESIMPULAN
Penggunaan X-ray untuk menghasilkan gambar tubuh manusia dengan tujuan diagnostic dinamakan pencitraan diagnostik. Salah satu pencitraan yang dapat dilakukan yaitu foto skull dan waters. Foto skull ditujukan untuk melihat tengkorak beserta isinya, sedangkan foto waters bertujuan untuk melihat kondisi sinus paranasal. Evaluai rutin dengan menggunakan proyeksi standar yaitu lateral view, posteroanterior/an posteroanterior/anteroposte teroposterior rior view, towne’s towne’s view, dan submentovertical dan submentovertical view. view. Pemeriksaan foto skull diindikasikan untuk pasien post trauma untuk mencari adanya fraktur atau perdarahan. Selain untuk pasien post trauma, pasien yang mengeluhkan keluar cairan dari telinga, ditemukan bentukan atau bentuk dan ukuran yang abnormal dari kepala, serta adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau pembesaran lingkar kepala. Sistematika dalam membaca foto kepala yaitu dimulai dari identitas, jenis kelamin, proyeksi foto. Kemudian diperhatikan tabula interna tabula eksterna dan diploe bentuk kepala. Penting pula untuk memerhatikan struktur tuang dan sutura. Seringkali terjadi salah penafsiran antara tulang dan sutura sehingga penting untuk dapat membedakan fraktur dan sutura. Diperhatikan pula daerah-daerah yang ada kalsifikasi seperti glandula pinealis, pleksus choroideus, basal ganglia, duramaer dan deposit kalsium pada arteri serebralis. Sella tursica diukur dan dilihat bentuknya,
31
diperhatikan pula bagian orbita, sphenoid ridge, petrous ridge, tulang temporal, soft tissue. Pada anak-anak perhatikan lebar dari sutura dan besarnya fontanel. Sinus paranasalis adalah rongga udara yang terdapat pada bagian padat dari tulang tengkorak di sekitar wajah, yang berfungsi untuk memperingan tulang tengkorak. Terdapat 4 buah sinus yaitu sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus sphenoidalis, dan sinus ethmoidalis. Dinding sinus tersusun oleh sel penghasil mucus. Sinus dihubungkan dengan udara luar melalui ostia. Gangguan pada ostia aan menghambat keluarnya cairan mucus di dalam sinus sehingga menimbulkan gangguan. Untuk dapat mengetahui kelainannya digunakan foto waters. Foto waters dibagi menjadi dua proyeksi yaitu lateral dan posteroanterior. Diindikasikan apabila terdapat nyeri lokal, pembengkakan//trauma, discharge yang berbau. Yang diperhatikan di dalam foto waters yaitu keadaan sinus-sinus paranasalis, mukosa, deviasi septum dan keadaan tulang serta soft tissue. Foto mastoid dapat dilakukan untuk mendiagnosa mastoiditis akut dan kronis dengan teknik radiologic posisi Schuller, Owen, Ch ausse III.
32
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, Sinusitis, dalam; Arief et all, editor. Kapita Selekta Kedokteran, ed. 3, Penerbit: Media Ausculapius FKUI, Jakarta 2001, 102-106. Artawijaya,I.G.N.,
Teknik
Radiologi
Skull.http://catatanradiograf.blogspot.com/2010/06/teknik-radiografSkull.http://catatanradiograf.blogspot.com/2010/06/teknik-radiografskull.html Damayanti, Endang, Sinus Paranasal. Dalam: Efiaty, Nurbaiti, Editor: Buku Ajar Ilmu Kedokteran THT Kepala dan Leher, ed.5. Penerbit: Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2002, 115-119. Ghazali, R., 2008. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press Yogyakarta. Ghorayeb
B.,
Sinusitis.
Dalam:
Otolaryngology
Houston.
Diakses
dari:
www.ghorayeb.com/anatomysinuses.html Ilyas G., Budyatmoko B., Perkembangan Mutakhir Pencitraan Diagnostik dalam Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. FKUI-RSCM. Jakarta, 2005. Jong William. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.2005. Mangunkusumo E., Nusjirwan R., Sinusitis, dalam: Eviati, Nurbaiti, editor, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2002, 121-125.
33
Mangunkusumo E., Soetjipto D., Sinusitis, dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2007. PERHATI. Functional PERHATI. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Surgery. HTA Indonesia. 2006, Hal 1-6. Pletcher SD, Golderg A.N., 2003. The Diagnosis and Treatment of Sinusitis. In Advanced Studies in Medicine. Vol 3 No. 9. PP. 495-505. Sjahriar R., Radiologi Diagnostik. Edisi 2.Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2015. Snell, R.S., Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. EGC, Jakarta: 1992. Tim Radiologi RSUD Dr.Soetomo. Kumpulan Kuliah Radiologi I. Bursa SEMA FK UNAIR. Surabaya.1993.
34
