REFERAT
E N HA HA NC N C E D R E C O VE V E R Y A F TE TE R S UR UR G E R Y ( E R A S )
Oleh : Meiliati Aminyoto (C117212201)
Pembimbing: dr. Agussalim Bukhari, M.Med, Ph.D, Sp.GK(K)
BAGIAN ILMU GIZI KLINIS PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2014
I.
Pendahuluan
Dalam beberapa tahun belakangan ini terjadi perkembangan yang pesat dan perbaikan pada asuhan perioperatif. Dengan diperkenalkannya protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (ERAS) untuk sebagian besar prosedur bedah mayor, baik kondisi metabolik maupun fungsional mengalami banyak perbaikan. Pada perubahan asuhan dari tradisional atau konvensional menjadi ERAS, asuhan gizi merupakan komponen penting. Agar dapat secara sukses mengaplikasikan asuhan nutrisi perioperatif modern diperlukan pemahaman dasar mengenai ERAS. 1 ERAS (Enhanced (Enhanced Recovery After Surgery ) pertama kali dikenalkan oleh Professor Henrik Kehlet pada tahun 1990an. ERAS atau yang disebut juga ERPs (Enhanced Recovery Programs) Programs) atau “fast track” program kemudian menjadi fokus penting manajemen perioperatif pada pembedahan kolorektal, vaskuler, thoraks, dan radikal sistektomi. 2 Pendekatan ERAS ini telah sukses diuji dan akhirnya
menjadi
terapi
gold
standard untuk
manajemen
perioperatif
pembedahan kolorektal tanpa komplikasi. Perbaikan klinis pasien melalui protokol ERAS menunjukkan luaran terbaiknya yaitu lama rawat inap 4-6 hari setelah operasi. 3 Program ini mencoba untuk memodifikasi respon fisiologis dan psikologis terhadap pembedahan mayor dan telah terlihat dapat mengurangi komplikasi dan lama rawat inap, memperbaiki fungsi kardiopulmoner, kembalinya fungsi usus yang lebih cepat dan pemulihan aktivitas normal yang lebih cepat. Prinsip utama dari
protokol
ERAS
meliputi
konseling
preoperatif,
nutrisi
preoperatif,
menghindari puasa perioperatif, penggunaan regimen anestesi dan analgesik terstandar (epidural dan analgesia non-opioid) dan mobilisasi awal. 2 Referat ini akan membahas mengenai protokol ERAS yang telah banyak direkomendasikan direkomendasikan untuk manajemen perioperatif pasien bedah.
1
II.
Definisi ERAS ERAS merupakan suatu tahapan protokol perioperatif yang bertujuan
untuk memperbaiki kemampuan pasien menghadapi pembedahan mayor dan memperbaiki pemulihan postoperatif secara konsekuen. Intervensi ERAS berfokus pada faktor-faktor kunci yang biasanya menahan pasien lebih lama di rumah sakit dan menyebabkan ketergantungan terhadap obat-obatan dan bantuan khusus seperti kebutuhan analgesik parenteral, pemberian cairan intravena dan keterikatan dengan tempat tidur perawatan. 4,5 Asupan
perioperatif
tradisional
menganggap bahwa respon
stres
terhadap pembedahan mayor tidak dapat dihindarkan. Konsep ini kemudian berubah dengan adanya pandangan bahwa elemen substansi dari respon stres dapat dihindari dengan menerapkan teknik anestesi modern, analgesik dan dukungan metabolik yang tepat. Perubahan ini meminimalkan respon katabolik terhadap pembedahan. Asuhan postoperatif konvensional juga mengutamakan istirahat pasien dan traktus gastrointestinal pasien yang berkepanjangan. Konsep ini juga dirubah. Perubahan konseptual ini memiliki pengaruh besar terhadap asuhan nutrisi pasien. Pada pasien yang mengalami katabolisme, penurunan fungsi akan terjadi jika tidak ada tindakan aktif untuk mengembalikan pasien ke fungsi normalnya secepat mungkin. Kedua konsep ini dikombinasikan untuk menghasilkan pandangan baru mengenai bagaimana seharusnya pasien bedah dirawat yaitu dengan protokol ERAS. 6 Dengan menggunakan pendekatan tim multidisiplin yang berfokus untuk mengurangi stress dan mempercepat pengembalian fungsi, protokol ERAS bertujuan agar pasien lebih cepat pulih dari pembedahan mayor, menghindari gejala sisa dari asuhan postoperatif konvensional (misalnya penurunan status gizi dan fatigue), mengurangi risiko komplikasi, dan mengurangi hari rawat inap sehingga beban pelayanan kesehatan berkurang. 6 Perubahan asuhan perioperatif dari tradisional ke protokol ERAS tidak berjalan
langsung.
Kelompok
ERAS
telah
menghasilkan
konsensus
komprehensif yang terdiri dari 20 elemen untuk pasien yang menjalani reseksi kolorektal pada tahun 2005. Protokol ini telah diuji secara luas, dan diaudit secara prospektif yang terdiri dari >1000 pasien dan dipublikasikan pada tahun 2009. Protokol ini telah diupdate dan menjadi dasar rekomendasi. 6,7
2
Saat ini, model ERAS yang paling banyak digunakan pada open reseksi kolorektal.
Prinsip
yang
sama
dapat
diaplikasikan
ke
sebagian
besar
pembedahan mayor (contohnya pada reseksi hepatik). Pilar
protokol
ERAS
meliputi
semua
fase
perioperatif
dengan
menghilangkan atau mengurangi pengaruh beberapa faktor dan memicu kebiasaan baik yang membantu pemulihan fungsi fisiologis. ERAS menghindari persiapan usus mekanis (mechanical bowel preparations = MBPs) dan puasa preoperatif, pasien diberikan makanan tinggi karbohidrat sampai beberapa jam sebelum pembedahan; ERAS membatasi pemberian cairan menyesuaikan dengan kebutuhan pasien selama pembedahan; ERAS memulai pemberian diet oral dan mobilisasi awal setelah pembedahan dan mengurangi penggunaan opioid rutin dan sebagai gantinya menggunakan analgesik yang lebih sedikit pengaruhnya ke fungsi saluran cerna. 2
Gambar 1. Aspek kunci dalam protokol ERAS2 Untuk mengimplementasikan protokol ERAS, harus ada tim multidisiplin yang
meliputi
perawat,
anestesi
dan
ilmu
bedah.
Juga
penting
untuk
bekerjasama dengan ahli gizi, fisioterapis dan terapis okupasi. Suksesnya program ini juga butuh keterlibatan manajemen dan tim audit rumah sakit. 1,6
3
Konsep inti dari ERAS adalah untuk memelihara homeostasis dan fungsi organ pasien yang menjalani pembedahan. Ada 3 ranah yang penting untuk proses pemulihan yakni: -
Kontrol terhadap nyeri
-
Fungsi usus
-
Mobilisasi
Semua tindakan staf yang terlibat dalam pelayanan multidisiplin pasien pembedahan harus berfokus pada bagaimana memberikan pelayanan yang optimal pada ketiga domain ini. Kendali nyeri bertujuan agar pasien tetap bebas nyeri selama masa pemulihan, awalnya dengan menggunakan epidural thorak kemudian hanya dengan analgesik oral. Kembalinya fungsi usus didukung untuk dapat menerima asupan makanan biasa untuk memenuhi kebutuhan gizi sesegera mungkin dan kembalinya gerakan usus. Mobilisasi pasien harus dilakukan secepat mungkin yang bertujuan untuk secepatnya mengembalikan ke kondisi normal. 1,8
III. Elemen ERAS
A. Informasi, edukasi dan konseling pasien Informasi detail yang diberikan kepada pasien sebelum tindakan anestesi dan pembedahan dapat mengurangi rasa takut dan khawatir dan mempercepat pemulihan postoperatif sehingga pasien lebih cepat dipulangkan dari rumah sakit. Intervensi psikologis preoperatif bertujuan mengurangi ansietas, juga dapat mempercepat
penyembuhan
luka
dan
pemulihan
setelah
pembedahan
laparaskopik. Konseling personal, pemberian leaflet atau informasi multimedia yang mengandung penjelasan prosedur beserta hal-hal yang harus dilakukan pasien dapat memperbaiki asupan perioperatif, mobilisasi awal postoperatif, kendali nyeri, dan fisioterapi pernafasan, dan kemudian dapat mengurangi prevalensi komplikasi. 9 Ringkasan dan rekomendasi: Pasien harus mendapatkan konseling preoperatif secara rutin
4
B. Optimalisasi preoperatif Delapan penelitian randomised controlled trials (RCTs) dilakukan dengan berbagai setting yang meneliti peranan preoperative physical conditioning (Prehab) terhadap luaran pembedahan. Setting pembedahan meliputi bedah abdominal, bedah kardiotoraks dan bedah orthopedi. Meskipun terdapat berbagai derajat perbaikan fungsi fisiologis dan pemulihan pembedahan, hanya 1 penelitian yang hasilnya terdapat perbaikan pada fungsi fisiologis yang berhubungan dengan percepatan pemulihan. Hasil ini dapat dipengaruhi oleh ukuran fisiologis yang kurang tepat, penelitian dilakukan pada kelompok usia lanjut, regimen latihan intensif yang berlebihan dan kurangnya ketaatan terhadap program yang sudah dirancang. Penelitian Prehab yang lebih lanjut dibutuhkan pada populasi usia yang lebih muda. Juga dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai metode yang dapat meningkatkan kepatuhan terhadap Prehab. Secara umum, optimalisasi medis preoperatif diperlukan sebelum pembedahan. Terjadi peningkatan morbiditas postoperatif dua sampai tiga kali lipat pada penyalahguna alkohol. Komplikasi yang paling sering terjadi yakni perdarahan, komplikasi pada luka dan kardiopulmoner. Satu bulan tidak mengkonsumsi alkohol sebelum operasi dapat memperbaiki fungsi organ sehingga mengurangi morbiditas postoperatif. 9,10 Merokok merupakan faktor pasien yang berpengaruh negatif terhadap pemulihan. Pada perokok terjadi peningkatan risiko komplikasi pulmoner dan luka postoperatif. Satu bulan tidak merokok diperlukan untuk mengurangi insiden komplikasi. Ringkasan
dan
rekomendasi:
Meningkatkan
latihan
preoperatif
dapat
bermanfaat. Merokok harus dihentikan 4 minggu sebelum pembedahan dan konsumsi alkohol harus dihentikan 4 minggu sebelum pembedahan
C. Persiapan usus preoperatif Persiapan usus mekanis memiliki efek samping fisiologis yang dapat menyebabkan dehidrasi, menyebabkan tekanan pada pasien, dan berhubungan dengan ileus berkepanjangan setelah pembedahan kolon. Bagaimanapun, telah tampak bahwa pasien yang menjalani persiapan usus mekanis memiliki tendensi
5
insiden kebocoran isi usus yang lebih tinggi, yang dapat meningkatkan komplikasi postoperatif. Dengan demikian, dogma persiapan usus mekanis kemudian dipertanyakan. Review Cochrane yang terbaru tahun 2011 (meliputi 18 RCT dengan 5805 pasien yang menjalani pembedahan kolorektal elektif) tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara pasien yang dilakukan persiapan usus mekanis dengan yang tanpa persiapan usus mekanis, atau antara persiapan usus mekanis dengan yang hanya diberikan enema rektal saja dalam hal leakage anastomosis, angka mortalitas, reoperasi dan infeksi luka. 9,11 Ringkasan dan rekomendasi: Persiapan usus mekanis seharusnya tidak dilakukan secara rutin pada pembedahan kolon
D. Puasa sebelum operasi dan pemberian karbohidrat Puasa sejak tengah malam telah menjadi praktik standar dengan adanya keyakinan hal ini dapat mengosongkan lambung sehingga mengurangi risiko aspirasi pulmoner pada pembedahan elektif. Tidak pernah ada bukti ilmiah dari dogma ini. Suatu meta analisis termasuk review Cochrane dari 22 RCT menunjukkan bahwa puasa dari tengah malam tidak mengurangi isi lambung atau meningkatkan pH cairan lambung dibandingkan dengan pasien yang mengkonsumsi clear fluid 2 jam sebelum dilakukan anestesi. 9 Asupan clear fluid 2 jam sebelum pembedahan tidak meningkatkan kejadian
komplikasi.
National
and
European
Anaesthesia
Societies
merekomendasikan asupan clear fluid sampai dengan 2 jam sebelum induksi anestesi dan 6 jam puasa dari makanan padat. Dengan memberikan clear fluid yang mengandung konsentrasi karbohidrat kompleks yang tinggi 2 – 3 jam sebelum anestesi, pasien dapat menjalani pembedahan dalam kondisi fed state secara metabolik. Pemberian 400 ml minuman yang mengandung 12,5% karbohidrat terutama maltodektrin telah menunjukkan dapat mengurangi rasa haus, lapar, anxietas dan resistensi insulin postoperatif. Pemberian karbohidrat dapat mengurangi hilangnya nitrogen dan protein setelah operasi sehingga lean body mass dan kekuatan otot dapat lebih dipertahankan. Data dari RCT menunjukkan pemulihan yang lebih cepat. Data dari meta analisis menunjukkan berkurangnya satu hari rawat inap pada pasien yang mendapatkan loading karbohidrat preoperatif dalam pembedahan abdominal mayor. 9,12
6
Ringkasan dan rekomendasi: Pemberian clear fluids dilakukan sampai 2 jam, makanan padat sampai 6 jam sebelum induksi anestesi. Pada pasien dimana pengosongan lambung mungkin terlambat (obstruksi duodenum dan lainnya), langkah-langkah keamanan tertentu harus dilakukan saat induksi anestesi. Pemberian karbohidrat oral preoperatif harus dilakukan secara rutin. Pada pasien diabetes, pemberian karbohidrat dapat dilakukan bersama dengan pengobatan diabetes.
E.
Pengobatan preanestesi Edukasi
preoperatif
dapat
menurunkan
anxietas
pasien
tanpa
membutuhkan pengobatan anxiolytic . Menghindari starvasi yang berkepanjangan dan mengikuti pedoman ERAS mengenai carbohydrate loading juga bermanfaat. Premedikasi dengan sedatif
long-acting harus
dihindari
dalam
12
jam
pembedahan karena berpengaruh terhadap pemulihan postoperatif karena mengganggu mobilitas dan asupan oral. 9 Jika
diperlukan,
obat
anestesi
short-acting (misalnya
fentanyl
dikombinasikan dengan penambahan dosis kecil midazolam atau propofol) dapat diberikan dibawah pengawasan untuk memfasilitasi prosedur anestesi regional seperti anestesi spinal atau pemasangan epidural thorak sebelum induksi anestesi dengan efek sisa yang minimal setelah pembedahan. 13 Ringkasan dan rekomendasi: Pasien tidak seharusnya diberikan medikasi sedatif long acting atau short acting secara rutin sebelum pembedahan karena dapat menunda pemulihan setelah operasi. Jika dibutuhkan, obat intravena yang berkerja short acting dapat dititrasi dengan hati-hati oleh ahli anestesi untuk dapat memberikan analgesia spinal atau epidural secara aman karena hal ini tidak berpengaruh secara signifikan terhadap pemulihan.
F.
Profilaksis terhadap tromboembolisme Insiden deep vein thrombosis (DVT) asimptomatik pada pasien bedah
kolorektal tanpa tromboprofilaksis adalah sekitar 30% dengan embolus pulmoner fatal terjadi pada 1% subyek. Semua pasien kolorektal harus mendapatkan
7
tromboprofilaksis mekanis dengan stocking kompresi karena dapat secara signifikan menurunkan prevalensi DVT pada pasien rawat inap. Penambahan kompresi pneumatik intermiten juga harus dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan keganasan atau yang telah menjalani pembedahan pelvis. Penelitian
terbaru
yang
dilakukan
pada
4195
pasien
kolorektal
menunjukkan bahwa profilaksis farmakologis menurunkan prevalensi venous thromboembolism (VTE) dari 1,8% menjadi 1,1% dan juga menurunkan mortalitas kanker kolorektal secara keseluruhan. Pemberian LMWH ( low molecular weight heparin) sekali sehari sama efektifnya dengan pemberian dua kali sehari. Penggunaan LMWH lebih disukai karena digunakan dosis sekali sehari dan risiko terjadinya heparin-induced thrombocytopenia lebih rendah. Dalam 12 jam setelah pemberian heparin
direkomendasikan kateter epidural
tidak dipasang atau dilepas. 9,10 Ringkasan dan rekomendasi: Pasien harus memakai stoking kompresi, kompresi pneumatik intermiten dan profilaksis farmakologis dengan LMWH. Profilaksis yang diperpanjang sampai 28 hari harus diberikan untuk pasien dengan kanker kolorektal.
G. Profilaksis antimikroba dan persiapan kulit Penggunaan
antibiotik
profilaksis
pada
pasien
yang
menjalani
pembedahan kolorektal sangat penting untuk mengurangi risiko infeksi pada tempat pembedahan. Untuk antibiotik intravena, waktu pemberian yang terbaik adalah 30 – 60 menit sebelum insisi.9 Prevalensi infeksi tempat pembedahan 40% lebih rendah pada persiapan kulit dengan menggunakan alkohol-chlorhexidine dibandingkan dengan povidone iodine. Ringkasan dan rekomendasi: Profilaksis rutin dengan antibiotik intravena harus diberikan 30 – 60 menit sebelum memulai pembedahan kolorektal. Penambahan dosis harus diberikan selama prosedur pembedahan yang diperpanjang (>3 jam) berdasarkan waktu paruh obat yang digunakan.
8
H. Protokol anestesi standar Pelepasan katekolamin terjadi selama dan setelah pembedahan baik secara sistemik dari medula adrenalis sebagai respon terhadap rasa takut dan nyeri, maupun secara lokal dari ujung saraf simpatis akibat diseksi peritoneum visceral.14 Medula adrenalis diinervasi melalui segmen T5-T11, usus halus melalui T9-T12, dan kolon melalui T11-L2. Blok epidural dengan menggunakan anestesi lokal pada tingkat mid-thorak secara efektif menurunkan konsentrasi katekolamin di sirkulasi dan secara signifikan memperpendek durasi ileus postoperatif dibandingkan pemberian opioid secara sistemik. 14,15
Gambar 2. Diseksi peritoneal dan ileus postoperatif 14
Gambar 3. Epidural mid thorak dibutuhkan untuk blok simpatetik traktus intestinal14
9
Blok epidural harus dilakukan di mid thorak untuk mendapatkan efek blok simpatetik. Untuk meningkatkan efek analgesik anestesi lokal yang diberikan secara epidural, opioid seringkali ditambahkan kedalam infus epidural. Meskipun penambahan
opioid
dosis
rendah
tersebut
dapat
menyebabkan
ileus
postoperatif, efeknya kecil dan dapat menurunkan dosis anestesi lokal epidural sehingga meminimalkan paralisis ekstremitas bawah. 14,16 Dapat digunakan agen induksi
short-acting seperti propofol yang
dikombinasikan dengan opioid short acting seperti fentanil, alfentanil atau remifentanil. Relaksan otot short acting dapat dititrasi menggunakan monitoring neuromuskuler. Total intravenous anaesthesia (TIVA) dengan pompa infus terkontrol dapat digunakan dan mungkin bermanfaat pada pasien yang memiliki kecenderungan mual dan muntah setelah operasi. Ahli anestesi bertanggung jawab terhadap tiga elemen kunci yang mempengaruhi luaran pembedahan: reaksi stress terhadap pembedahan, terapi cairan dan analgesia. Blok regional dapat menurunkan respon stress. Hal ini meliputi berkurangnya
resistensi
hiperglikemia).
Monitoring
insulin glukosa
(mekanisme penting
utama
karena
yang
mendasari
hiperglikemia
dapat
menyebabkan meningkatnya prevalensi komplikasi setelah operasi meskipun penggunaan regimen insulin yang intensif harus diimbangi untuk mencegah terjadinya hipoglikemia. Selama pembedahan, pemberian cairan harus sesuai langkah-langkah
fisiologis,
dan
mean
arterial
pressure
dipertahankan
menggunakan vasopressor jika normovolemia telah tercapai sehingga terhindar dari kelebihan garam dan air. Hal ini sangat penting jika menggunakan anestesi epidural untuk mempertahankan aliran darah ke usus. 9 Ringkasan dan rekomendasi: Protokol anestesi standar dimana pasien cepat sadar kembali harus diberikan. Ahli anestesi harus melakukan kontrol terapi cairan, analgesia dan perubahan hemodinamis untuk mengurangi respon stress metabolik. Blok epidural mid thorak menggunakan anestesi lokal dan opioid dosis rendah harus dipertimbangkan pada operasi terbuka. Pada pembedahan laparaskopik, analgesia spinal atau morfin merupakan alternatif lain. Jika opioid intravena akan digunakan, dosisnya harus dititrasi untuk meminimalkan risiko efek yang tidak diinginkan.
10
I.
PONV (Pos toperative N aus ea and Vomiting ) PONV terjadi pada 25 – 35% dari semua pasien bedah dan menjadi
penyebab utama ketidakpuasan pasien dan tertundanya kepulangan pasien dari rumah sakit. Etiologi PONV multifaktorial dan dapat diklasifikasikan menjadi 3 faktor: pasien, anestesi dan pembedahan. Pasien perempuan, tidak merokok dan yang memiliki riwayat motion sickness memiliki risiko PONV. Penggunaan agen anestesi volatile seperti nitrous oxide dan opiate parenteral meningkatkan risiko PONV. Pembedahan abdomen mayor pada penyakit kolorektal berhubungan dengan prevalensi PONV yang tinggi, mencapai 70% pada beberapa penelitian. Banyak guideline yang menyarankan penggunaan sistem skoring PONV (misalnya skor Apfel) yang menstratifikasi pasien menjadi kelompok berisiko rendah sampai dengan tinggi dan kemudian memberikan profilaksis antiemetik berdasarkan risiko preoperatif tersebut.9 Konsep pendekatan multimodal teradap PONV mengkombinasikan teknik antiemetik non-farmakologis dan farmakologis. Teknik non-farmakologis meliputi menghindari stimuli emetogenik seperti anestesi inhalasi, dan meningkatkan pengunaan propofol untuk induksi dan mempertahankan anestesi. Puasa preoperatif yang minimal,
loading karbohidrat dan hidrasi adekuat juga
bermanfaat untuk pasien. Ringkasan dan rekomendasi: Pendekatan multimodal untuk profilaksis PONV harus diadopsi pada semua pasien dengan
≥ 2 faktor risiko yang menjalani
pembedahan kolorektal mayor. Jika PONV terjadi, terapi harus diberikan menggunakan pendekatan multimodal.
J.
Laparoskopi dan modifikasi akses pembedahan
Laparaskopi pada reseksi kolonik meningkatkan pemulihan dari segi prevalensi komplikasi postoperatif, nyeri dan lama rawat inap. Laparaskopi juga mengurangi prevalensi imunosupresi postoperatif. Penelitian Laparascopy and/or Fast-track Multimodal Management Versus Standar Care (LAFA) melaporkan hasil dari RCT multicentre yang mengacak antara laparaskopi dengan kolektomi segmental terbuka pada 9 centre di Belanda. Jumlah hari rawat inap keseluruhan 2 hari lebih pendek pada reseksi laparoskopi. 9,17
11
Ringkasan dan rekomendasi: Pembedahan laparaskopik untuk reseksi kolon direkomendasikan jika ada ahlinya.
K. Intubasi nasogastrik
Meta analisis pada tahun 1995 menunjukkan bahwa dekompresi dengan nasogastrik harus dihindari setelah pembedahan kolorektal karena kejadian demam, atelektasis dan pneumonia menurun pada pasien tanpa NGT. Meta analisis lainnya dilakukan pada 28 RCT dekompresi dengan NGT setelah bedah abdominal melibatkan 4195 pasien. Pembedahan meliputi reseksi kolorektal (7 RCT), bedah gastrodudenal (7 RCT), bedah bilier dan ginekologis (4 RCT), bedah vaskuler dan trauma (2 RCT) dan bedah lainnya (7RCT). 8 RCT dengan 862 pasien menunjukkan penurunan interval waktu dari pembedahan ke flatus pertama yakni setengah hari jika tidak dilakukan intubasi nasogastrik. Hasil yang sama juga tampak pada meta analisis yang dipublikasikan tahun 2011. Tidak ada rasionalisasi pemasangan rutin NGT selama pembedahan kolorektal kecuali untuk mengeluarkan udara yang mungkin masuk ke dalam lambung selama ventilasi menggunakan facial mask sebelum intubasi endotrakea.9
Ringkasan dan rekomendasi: NGT postoperatif tidak seharusnya digunakan secara rutin. Pipa nasogastrik yang diinsersi saat pembedahan harus dilepas sebelum anestesi dihentikan.
L.
Mencegah hipotermia intraoperatif
Mempertahankan suhu yang normal penting untuk mempertahankan homeostasis tubuh yang normal. Pasien yang mengalami hipotermia (<36°C) terlihat lebih banyak mengalami infeksi luka dan penelitian terbaru melaporkan kejadian kelainan jantung dan perdarahan. Pada saat pemulihan, risiko shivering lebih tinggi pada pasien yang hipotermia, yang akan meningkatkan konsumsi oksigen pada waktu yang kritis. Skor nyeri juga lebih baik pada pasien yang tidak mengalami hipotermia. Menghangatkan pasien dengan selimut udara hangat sebelum masuk ke ruang operasi terlihat dapat memperbaiki suhu tubuh. Cairan intravena seharusnya dihangatkan sebelum diberikan ke pasien. Suhu tubuh pasien harus dimonitor dan untuk menghindari hiperpireksia yang juga dapat
12
terjadi pada prosedur yang berkepanjangan jika pasien mengalami systemic inflammatory response syndrome (SIRS).9
Ringkasan dan rekomendasi: Mempertahankan suhu normal selama operasi dengan peralatan menghangatkan yang sesuai (seperti forced air heating blanket , matras penghangat atau circulating water garment system) dan menghangatkan
cairan
intravena
harus
dilakukan
secara
rutin
untuk
mempertahankan suhu tubuh >36°C. Monitoring suhu tubuh penting dilakukan untuk mentitrasi peralatan menghangatkan dan untuk menghindari hiperpireksia.
M. Manajemen cairan perioperatif
Terapi cairan merupakan bagian penting untuk mencapai luaran yang optimal setelah pembedahan. Volume intravaskuler merupakan salah satu determinan utama cardiac output dan pengangkutan oksigen ke jaringan. Hipovolemia intravaskuler dapat menyebabkan hipoperfusi organ vital dan usus, yang dapat menyebabkan komplikasi. Namun, memberikan cairan terlalu banyak dapat menyebabkan edema usus dan meningkatnya cairan interstisial paru, yang juga dapat menimbulkan komplikasi. Central venous catheter tidak secara rutin digunakan untuk monitoring tekanan vena sentral karena merupakan prediktor yang buruk dari respon cairan. Jadi, CVC hanya dipasang jika dibutuhkan akses vena sentral untuk infus obatobatan. Penggunaan saturasi vena sentral untuk menunjukkan ekstraksi oksigen pada periode awal postoperatif untuk memonitor terapi cairan telah divalidasi pada beberapa penelitian, dan mungkin sangat berguna pada pasien-pasien dengan risiko tinggi. Cairan intravena postoperatif harus diminimalkan untuk mempertahankan kondisi normovolemia dan menghindari kelebihan cairan. Rute enteral harus digunakan dan tetesannya diturunkan bila memungkinkan (diusahakan
tidak
lewat
dari
pagi
hari
setelah
pembedahan).
Pasien
normovolemik yang mengalami hipotensi akibat anestesi epidural seharusnya diterapi dengan pemberian vasopressor dan bukan diberikan cairan yang berlebihan.
Kristaloid
yang
digunakan
adalah
saline
0,9%
untuk
mempertahankan keseimbangan elektrolit. 9 Pada praktik tradisional, kehilangan cairan yang sesungguhnya ataupun yang diperkirakan hilang akan diganti selama dan setelah pembedahan. Praktik
13
ini sering dilakukan pada pasien pembedahan dengan penyebab trauma namun telah tampak dapat mengganggu fungsi gastrointestinal dan morbiditas postoperatif
pada
pembedahan
elektif.
Penelitian
pada
hewan
coba
menunjukkan kelebihan cairan menyebabkan edema dan paralisis dinding lambung. 14 Pada
manusia,
pemberian
cairan
perioperatif
yang
bertujuan
mempertahankan keseimbangan cairan dibandingkan dengan kelebihan cairan telah menunjukkan hasil dapat mengurangi waktu kembalinya fungsi usus dan lama rawat inap secara signifikan setelah dilakukannya reseksi kolon. 14
Gambar 4. Keseimbangan cairan dan sodium postoperatif mendukung fungsi gastrointestinal14
Tiga faktor yang berpengaruh terhadap peningkatan kebutuhan cairan perioperatif adalah persiapan usus preoperatif, puasa malam sebelum operasi dan analgesia epidural. Efek negatif dari faktor-faktor ini dapat diminimalkan pada asuhan perioperatif modern.
14
14
Tabel 1. Gambaran klinis yang berkaitan dengan kelebihan cairan dan garam 18
Meta analisis terbaru menunjukkan bahwa mempertahankan kondisi perioperatif pasien pada tahapan “fluid balance” akan me ngakibatkan 59% lebih sedikit komplikasi dan 3,4 hari rawat inap yang lebih pendek dibandingkan pasien dalam tahap hidrasi berlebihan atau justru kekurangan ( fluid imbalance). Dalam terapi cairan dan elektrolit, akurasi diagnosis, monitoring dan preskripsi disertai dengan pemahaman yang jelas akan masalah yang mendasari mutlak diperlukan untuk mencapai hasil terbaik dan menghindari morbiditas dan mortalitas.9 Ringkasan dan rekomendasi: Kristaloid yang seimbang menggunakan saline 0,9%.
Pada
pembedahan
terbuka,
pasien
harus
mendapatkan
cairan
intraoperatif (koloid dan kristaloid) yang dipandu dengan pengukuran untuk mengoptimalkan cardiac output . Pengukuran flow juga dipertimbangkan jika pasien risiko tinggi dengan komorbid: jika kehilangan darah >7 ml/kg; atau dalam prosedur yang panjang. Vasopressor harus dipertimbangkan untuk manajemen intra dan postoperatif hipotensi yang dipicu epidural. Rute enteral cairan postoperatif harus digunakan secepat mungkin, dan cairan intravena harus dihentikan secepat mungkin.
15
N. Drainage kavitas peritoneum setelah anastomosis kolon
Drainage peritoneum dulunya digunakan untuk mencegah akumulasi cairan ditempat diseksi, infeksi dan bocornya anastomosis. Meta analisis tidak menunjukkan adanya efek drainage secara klinis dan radiologis terhadap dehisensi anastomosis, infeksi luka, reoperasi, komplikasi ekstra abdominal atau mortalitas. Observasi empiris memperlihatkan kebanyakan sistem drainage secara signifikan mengganggu mobilisasi pasien. 9
Ringkasan dan rekomendasi: Drainage rutin tidak dianjurkan karena merupakan intervensi yang dapat mengganggu mobilisasi.
O. Drainage urin
Drainage kandung kemih digunakan selama dan setelah pembedahan mayor untuk memonitor output urin dan mencegah retensi urin. Durasi drainage yang berkepanjangan berhubungan dengan meningkatnya risiko infeksi saluran kemih. Meta analisis menunjukkan kateterisasi kandung kemih suprapubik pada pembedahan abdominal berhubungan dengan kejadian bakteriuria yang lebih rendah dan berkurangnya ketidaknyamanan pasien dibandingkan dengan drainage transurethral. Namun data ini relevan untuk drainage urin selama 4 – 7 hari, manfaat kateterisasi suprapubik pada drainage transurethral jangka pendek tidak pasti.9
Ringkasan dan rekomendasi: Drainage kandung kemih transurethral rutin selama 1 –2 hari direkomendasikan. Kateter dapat dilepas tanpa memperhatikan penggunaan atau durasi anestesi epidural thoraks.
P.
Pencegahan
ileus
postoperatif
(termasuk
penggunaan
laksatif
postoperatif)
Paralisis traktus gastrointestinal telah menjadi masalah utama dalam pembedahan tradisional, membatasi toleransi terhadap nutrisi oral atau enteral. Waktu untuk pemulihan fungsi gastrointestinal yakni 2 – 5 hari. Penundaan nutrisi
16
oral atau enteral secara signifikan menunda pemulihan dan meningkatkan risiko komplikasi infeksi. 9 Penyebab paralisis gastrointestinal postoperatif multifaktorial. Penyebab utamanya adalah aktivitas simpatetik inhibisi sebagai respon terhadap nyeri dan diseksi peritoneum, pelepasan neurotransmiter inhibisi lokal sebagai respon terhadap manipulasi usus, suatu efek inhibisi langsung dari opioid endogen dan eksogen, dan kelebihan cairan. Sebagian besar efek ini dapat dipengaruhi oleh intervensi
perioperatif,
meminimalkan
atau
bahkan
menghilangkan
ileus
postoperatif.14 Tidak ada agen prokinetik yang terbukti efektif mengurangi atau mengobati ileus postoperatif, namun beberapa jenis intervensi lainnya telah terbukti berhasil. Analgesia epidural mid thorak sangat efektif mencegah ileus postoperatif dibandingkan pemberian analgesia opioid intravena. Menghindari dekompresi dengan nasogastrik akan mengurangi durasi ileus postoperatif. Reseksi kolon dengan bantuan laparaskopi juga mempercepat kembalinya fungsi usus, demikian pula dengan kembalinya asupan oral. Magnesium oksida oral dapat meningkatkan fungsi usus postoperatif dan mempercepat kembalinya fungsi usus. Pemberian bisacodyl (10 mg p.o) dua kali sehari mulai dari hari sebelum operasi sampai dengan hari ketiga setelah operasi memperbaiki fungsi usus pada suatu RCT dengan 189 pasien yang menjalani pembedahan kolorektal. Tidak ada efek bisacodyl terhadap toleransi terhadap makanan padat atau lama rawat inap. Alcimopan (suatu antagonis reseptor µ-opioid telah disetujui untuk digunakan secara klinis pada ileus postoperatif) yang diberikan melalui rute oral mempercepat pemulihan gastrointestinal dan mengurangi lama rawat inap pada pasien yang menjalani reseksi kolon terbuka yang mendapatkan analgesia opioid postoperatif. Pemberian permen karet kunyah perioperatif memiliki pengaruh positif pada durasi ileus postoperatif. 9 Mengunyah permen karet setelah pembedahan merupakan bentuk dari sham feeding , dimana substansi makanan dikunyah namun tidak masuk ke dalam lambung. Permen karet dipostulasikan dapat meningkatkan stimulasi cephalo-vagal, yang akan meningkatkan motilitas lambung dan mengurangi input inhibisi dari sistem saraf simpatis. Hormon-hormon gastrointestinal seperti gastrin, neurotensin, kolesistokinin dan polipeptida pankreatik juga meningkat dan mengakibatkan stimulasi vagal serabut otot polos. Mengunyah permen karet
17
juga meningkatkan sekresi saliva dan pancreatic juices. Sorbitol dan dan hexitol yang ada pada permen karet bebas gula juga dapat berperan mengurangi ileus postoperatif. Meta analisis dari beberapa RCT menunjukkan manfaat signifikan dari
mengunyah
permen
karet
dengan
mempercepat
flatus
dan
bowel
movement .2,19 Ringkasan dan rekomendasi: Analgesia epidural mid thorakik dan pembedahan laparoskopik harus digunakan pada pembedahan kolon jika memungkinkan. Kelebihan cairan dan dekompresi nasogastrik harus dihindari. Mengunyah permen karet dapat direkomendasikan, demikian pula pemberian magnesium dan alvimopan oral (bila menggunakan analgesia berbasis opioid)
Q. Analgesia postoperatif
Regimen analgesik yang optimal untuk pembedahan mayor harus dapat berefek bebas nyeri, mobilisasi awal, kembalinya fungsi usus dan asupan dengan cepat, dan tidak menyebabkan komplikasi. Selama fase postoperatif, penggunaan analgesik multimodal ditujukan untuk menghindari penggunaan opioid. Parasetamol merupakan bagian penting dari analgesia multimodal. Parasetamol terdapat dalam bentuk sediaan intravena dan dapat diberikan 1 g empat kali per hari. NSAID juga merupakan bagian yang penting dari analgesia multimodal. 13 Efek paralitik usus yang disebabkan oleh opioid empat kali lebih kuat dibandingkan efek analgesiknya. Manfaat dari analgesia epidural adalah dapat menghilangkan kebutuhan analgesia opioid sistemik postoperatif. Saat analgesia epidural
dihentikan,
non-steriodal
anti-inflammatory
drugs
(NSAIDs)
dan
parasetamol mengurangi kebutuhan analgesia opioid dan dapat menurunkan kejadian ileus postoperatif. 14 Meskipun pemberian opioid sistemik dapat dihindari dengan memberikan analgesia multimodal, opioid endogen tetap diproduksi pada periode postoperasi. Pemberian antagonis reseptor opioid oral aktif secara lokal, meskipun masih dalam tahap eksperimental, telah menunjukkan dapat menurunkan ileus postoperatif secara signifikan. 14
18
Ringkasan dan rekomendasi: anestesi dengan epidural thorakik menggunakan anestesi lokal dosis rendah dan opioid harus digunakan pada pembedahan terbuka. Untuk mengatasi nyeri, dapat digunakan titrasi untuk meminimalkan dosis opioid. Pada pembedahan laparaskopik, alternatif epidural dapat diberikan analgesia spinal secara hati-hati dengan dosis rendah, opioid long acting . Bila epidural akan dihentikan, sebaiknya digunakan NSAID dan paracetamol.
R. Asuhan nutrisi perioperatif
Sebagian besar pasien yang menjalani reseksi kolon elektif dapat makan secara normal sebelum pembedahan, dan banyak diantaranya yang memiliki status gizi normal. Pada setting ERAS, jika stress pembedahan diminimalkan, indeks masa tubuh yang rendah tidak tampak sebagai risiko independen terhadap komplikasi atau rawat inap yang berkepanjangan. Penelitian baru-baru ini menunjukkan adanya masa otot yang rendah menjadi faktor prediktif terhadap komplikasi dan lama rawat inap setelah pembedahan kolorektal. 9 Konsumsi energi dan protein seringkali rendah saat fase preoperatif pada pasien yang akan menjalani pembedahan kolon. Dalam program ERAS, suplemen nutrisi oral digunakan pada hari sebelum pembedahan dan sedikitnya 4 hari pertama setelah operasi untuk mencapai target asupan energi dan protein selama fase awal postoperatif. Penelitian yang mengkombinasikan terapi karbohidrat oral, analgesia epidural, dan nutrisi enteral dini menunjukkan bahwa ketiga komponen ERAS ini mengakibatkan terjadinya keseimbangan nitrogen, menjaga kadar glukosa tetap normal tanpa membutuhkan insulin eksogen dengan cara meminimalkan resistensi insulin. 9 Jika didapatkan kehilangan berat badan signifikan yang tidak dapat dijelaskan, suplemen oral sebaiknya diberikan pada periode perioperatif, dan perlu dipertimbangkan untuk dilanjutkan sampai pasien pulang kerumah. Pada pasien malnutrisi, suplementasi nutrisi (oral dan/atau parenteral) memiliki efek terbaik jika dimulai 7 – 10 hari preoperatif, dan berhubungan dengan penurunan prevalensi komplikasi infeksi dan kebocoran anastomosis. Perhatian khusus diberikan kepada pasien lanjut usia, pasien penyakit kronis dan peminum alkohol yang mungkin pula mengalami defisiensi mikronutrien atau mengkonsumsi vitamin dan mineral dibawah rekomendasi dan yang mungkin membutuhkan suplementasi sebelum dan sesudah pembedahan. 9
19
Pada fase postoperatif, pasien yang menjalani ERAS dapat minum secepatnya setelah pulih dari anestesi dan kemudian makan makanan normal rumah sakit dan dengan mengikuti hal demikian, secara spontan mengkonsumsi 1200 – 1500 kkal/hari. Hal ini aman, RCT mengenai enteral atau oral feeding dini dibandingkan puasa menunjukkan bahwa pemberian makan dini menurunkan risiko infeksi dan lama rawat. Namun, dengan pemberian makanan oral dini, risiko muntah meningkat, khususnya bila tidak diberikan terapi anti-ileus multimodal. Kombinasi diet berbeda yang mengandung komponen yang bertujuan meningkatkan fungsi imun pada pasien pembedahan telah diteliti. Diet ini yang sering disebut immunonutrisi biasanya mengandung kombinasi arginin, glutamin asam
lemak
omega-3
dan
nukleotida.
Beberapa
meta
analisis
telah
dipublikasikan mengenai efektivitas klinis immunonutrisi. Secara keseluruhan, sebagian besar menunjukkan adanya manfaat klinis immunonutrisi dengan terjadinya penurunan prevalensi komplikasi dan berkurangnya lama rawat inap dalam konteks perawatan bedah tradisional, namun hasilnya heterogen. Terdapat bukti bahwa immunonutrisi paling efektif pada pasien malnutrisi, dan tidak ada penelitian yang menilai efektivitas formula ini pada setting ERAS jika stress diminimalkan. 9
Ringkasan dan rekomendasi: Pasien harus diskrining status gizi dan jika berisiko kekurangan gizi, berikan dukungan nutrisi aktif. Untuk pasien ERAS yang standar puasa preoperatif harus diminimalkan dan setelah operasi harus didukung untuk makan makanan normal secepat mungkin. Suplemen nutrisi oral dapat digunakan menambah asupan total.
S.
Kontrol glukosa postoperatif
Resistensi pembedahan.
insulin
Meningkatnya
merupakan resistensi
penyebab insulin
dan
hiperglikemia kadar
gula
setelah darah
berhubungan dengan komplikasi dan mortalitas setelah pembedahan abdominal mayor. Risiko ini meningkat dengan semakin meningkatnya resistensi insulin dan peningkatan kadar gula darah yang semakin tinggi. Data yang didapatkan pada pasien bedah kolorektal dengan protokol ERAS yang mengkonsumsi 1500 kkal dari hari pertama setelah pembedahan
20
kolorektal elektif menunjukkan bahwa kadar gula darah lebih tinggi setelah asupan makan dibandingkan kadar gula darah puasa. Penelitian yang mengkombinasikan epidural, pemberian karbohidrat preoperatif dan dilanjutkan dengan pemberian makan dengan pipa enteral secara penuh dan kontinyu setelah pembedahan mayor kolorektal menunjukkan bahwa kadar gula darah tetap bertahan pada kadar normal tanpa dibutuhkan insulin pada 3 hari pertama setelah pembedahan. Beberapa elemen protokol ERAS mempengaruhi kerja/resistensi insulin dan kadar gula darah baik secara langsung maupun tidak langsung (persiapan usus menyebabkan puasa preoperatif berkepanjangan, pemberian karbohidrat preoperatif lebih baik daripada puasa sepanjang malam). Profilaksis dan terapi PONV
untuk
mendukung
asupan
nutrisi
meliputi
menghindari
puasa,
mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung gerakan usus, anestesi epidural untuk mengurangi respon stress endokrin dari kelenjar adrenal, menghindari
penggunaan
opioid
yang
mengganggu
pergerakan
usus;
menghindari penggunaan anti inflamasi untuk mengurangi stress; menghindari penggunaan tube dan drain; dan mobilisasi aktif. Tidak ada satupun dari prosedur ini yang menimbulkan risiko hipoglikemia. 9 Terapi hiperglikemia pada pasien pembedahan di ICU secara konsisten mengalami perbaikan dimana komplikasi hiperglikemia tersebut telah dapat dihindari. Berkurangnya hiperglikemia memperbaiki luaran pembedahan. Pada kadar > 10 – 12 mmol/l, risiko diuresis osmotik meningkat dan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan. Penggunaan insulin intravena memiliki risiko terjadinya hipoglikemia terutama pada pasien yang dirawat di bangsal. 9
Ringkasan dan rekomendasi: Hiperglikemia merupakan faktor risiko komplikasi dan harus dihindari. Beberapa protokol ERAS mempengaruhi kerja/resistensi insulin sehingga memperbaiki kontrol glikemik tanpa risiko menyebabkan hipoglikemia. Untuk pasien bangsal, insulin harus digunakan dengan hati-hati untuk mempertahankan glukosa darah tetap normal.
T.
Mobilisasi dini Mobilisasi dini dipostulasikan untuk mengurangi komplikasi paru dan
menghilangkan resistensi insulin akibat imobilisasi. Mengkombinasikan forced mobilisasi dengan dukungan nutrisi berakibat terjadinya perbaikan kekuatan otot
21
namun hanya pada fase postoperatif awal. RCT pada 119 pasien menunjukkan latihan otot postoperatif hanya sedikit berpengaruh pada luaran postoperatif jangka panjang. Tirah baring berkepanjangan memiliki beberapa efek negatif, diantaranya menurunnya kapasitas kerja. Kegagalan mobilisasi pada hari pertama postoperatif mungkin disebabkan oleh kontrol nyeri yang inadekuat, berlanjutnya penggunaan cairan intravena, penggunaan kateter urin indwelling , motivasi pasien dan komorbiditas yang ada. 9 Penelitian
terbaru
oleh
Yeovil
menunjukkan
kegagalan
mobilisasi
merupakan penyebab tersering penyimpangan dari protokol ERAS dan berkaitan dengan rawat inap yang berkepanjangan.
Ringkasan dan rekomendasi: RCT yang ada tidak mendukung efek klinis yang bermanfaat secara langsung terhadap mobilisasi postoperatif. Namun, imobilisasi yang berkepanjangan meningkatkan risiko terjadinya pneumonia, resistensi insulin dan kelemahan otot sehingga pasien harus mobilisasi.
U. Audit
Pengukuran standar dan audit kualitas pelayanan kesehatan akan mamacu
perbaikan
compliance
praktik
merupakan
secara
instrumen
berkesinambungan. kunci
untuk
Audit
terhadap
membantu
klinisi
mengimplementasikan program ERAS. Audit ERAS berada pada 3 domain: 9 1. Mengukur luaran klinis ERAS seperti lama rawat inap, dirawat kembali dan komplikasi 2. Menentukan pemulihan fungsi dan pengalaman pasien 3. Mengukur kepatuhan dengan (penyimpangan dari) protokol ERAS
V.
Luaran perawatan ERAS
Luaran ERAS telah dilaporkan pada suatu penelitian kohort yang besar yang mencapai 1000 pasien. Penelitian ini menyimpulkan bahwa proporsi pasien dengan
morbiditas
postoperatif
dan
timbulnya
gejala
yang
menunda
pemulangan, dan dirawatnya kembali pasien di rumah sakit secara signifikan berkurang (38% dibandingkan 69%) dengan meningkatnya compliance ERAS. Terdapat beberapa alat untuk mengaudit compliance dan luaran ERAS. Di dalam
22
kelompok ERAS, proses audit sistematik telah dibuat kedalam ERAS Interactive Audit System dan sistem pengumpulan data untuk memfasilitasi implementasi ERAS.9
Ringkasan
dan
rekomendasi:
Audit
sistematik
bersifat
esensial
untuk
menentukan luaran klinis dan mengukur kepatuhan agar dapat sukses mengimplementasikan protokol. Sistem harus juga melaporkan pengalaman pasien dan pemulihan fungsi, namun hal ini membutuhkan alat yang tervalidasi.
IV.
Penutup
Telah banyak dilakukan penelitian, systematic review dan meta analisis dengan
hasil
menunjukkan
bahwa
pelaksanaan
protokol
ERAS
dapat
memperbaiki luaran pembedahan elektif. Namun, masih sukup sulit untuk memperkenalkan guideline ini agar dapat rutin dipraktikkan secara klinis. Banyak klinisi masih belum mengetahui dan memahami manfaat penerapan protokol ERAS sehingga penting untuk memperkenalkan ERAS. Nutrisi merupakan elemen penting dari protokol ERAS sebagai bagian dari
asuhan
perioperatif.
Pemberian
nutrisi
perioperatif
ditujukan
untuk
mengurangi dan menghindari stress metabolik yang timbul akibat pembedahan sehingga luaran klinis akan semakin baik. .
23
REFERENSI
1. Fearon KCH. Enhanced recovery: principles. ESPEN LLL Programme. 2011 2. Melnyk M, Casey RG, Black P, Kouparris AJ. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to change practice? Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8 3. Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for colorectal surgery: Practical hints, results and future chalanges. World J Gastrointest Surg 2012;4(8):190-198 4. Abraham N, Albayati S. Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections. World J Gastrointest Surg 2011;3(1):1-6 5. ASERNIPS. Brief review: fast-track surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) programs. The Royal Australian College of Surgeons. 2009 6. Fearon KCH, Ljungvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CHC, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition 2005;24:466-477 7. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postopertaive complications (Review). The Cochrane Library 2011;2 8. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KCH, Norderval S, Lobo DN, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) society recommendations. Clinical Nutrition 2012;31:801-816 9. Gustafsson U, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 2012;31:783-800 10. Lassen K, Coolsen MME, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schafer M, et al. Guidelines fr perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) society recommendations. Clinical Nutrition 2012;31:817-830 11. Teeuwen PH, Bbleichrodt RP, Strik C, Groenewoud JJM, Brinkert W, van Laarhoven JHM, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) versus
24
conventional postoperative care in colorectal surgery. J Gastrointest Surg 2010;14:88-95 12. Sakakushev BE. Enhanced recovery after surgery for gastric cancer. J Gastroint Dig Syst 2013 S12:003 13. White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB, Carli F. The role of the anesthesiologist
in
fast-track
surgery:
from
multimodal
analgesia
to
perioperative medical care. Anesth Analg 2007;104:1380-96 14. Soop M. Nutritional goals in the perioperative period. Facilitating oral or enteral nutrition. ESPEN LLL Programme. 2008 15. Matthews C. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) anaesthesia tutorial of the week 204. Pp 1-9 16. Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PBW, Hendry PO, Spies C, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) group recommendations. Arch Surg. 2009;144(10):961-969 17. Maessen J. Enhanced recovery after surgery. Fact or fiction? Maastricht, 2009 18. Lobo DN, Allison SP. Fluid balance and metabolism in surgery. ESPEN LLL Programme. 2011 19. Parrish CR. Pre-op NPO and traditional post-op diet advancement: time to move on. Nutrition Issues in Gastroenterology, 2010;90:16-27
25
