1
I. PENDAHULUAN Dogma yang melekat melekat sebagai sebagai efek dari periode periode pemulihan pemulihan pasca pembedahan pembedahan adalah pengaruh intervensi sebelum dan selama pembedahan yang mengakibatkan penurunan fungsi usus, restriksi kalori, hipervolemia intraoperatif, penggunaan opioid opioid berleb berlebiha ihan, n, pemanj pemanjanga angan n waktu waktu immobi immobilis lisasi asi dan penggun penggunaan aan selang selang drainase dan kateter.1 Pada umumnya komplikasi pasca proses pembedahan yang menjadi perhatian utama adalah gangguan terhadap pergerakan usus untuk kembali ke kondi kondisi si norma normal. l. Agen Agen-a -agen gen anal analge gesi sik k dan dan pemaka pemakaia ian n obat obat opiod opiod sela selama ma prosedus anestesia dapat menjadi masalah bagi mobilisasi pasien di fase pasca pembedahan. Diperlukan suatu upaya perawatan khusus pasca pembedahan guna membantu pasien agar segera pulih pasca pembedahan. Adapun kunci utama dalam mencapai pemulihan pascaoperasi yang cepat adalah minimalisasi stress selama pembedahan. !emaki !emakin n tinggi tinggi tingka tingkatt stres stress, s, maka maka perkem perkembang bangan an katabol katabolism ismee juga juga meningkat." #al ini berkaitan dengan resistensi insulin yang memicu degradasi glukos glukosaa otot otot atau atau glikoge glikogen n dan terakh terakhir ir mendor mendorong ong glukone glukoneogen ogenesi esiss melalu melaluii penghancuran protein otot akibatnya terjadi penurunan kekuatan dan kelamahan otot. $lok epidural juga dapat memicu pelepasan katekolamin dan kortisol yang kemudian akan semakin memperparah kondisi resistensi insulin. Perkembangan proses ini terjadi sangat cepat setidaknya dalam % minggu setelah proses pembedahan. &leh karena itu diperlukan adanya suatu mekanisme pengelolaan perawatan pasca pembedahan guna mempertahankan homeostasis tubuh dengan cara mengontrol metabolisme metabolisme dan cairan cairan tubuh dimulai sejak fase perioperatif perioperatif sebagai dukungan untuk mencapai pemulihan sempurna dan cepat.% ' Enhanced recovery after surgery) merupakan istilah yang merujuk pada ERAS ' protokol perawatan perioperatif yang dimaksudkan untuk memperbaiki luaran kondisi pasien pasca pembedahan mayor.( !ebuah studi meta analisis menunjukkan bahwa protokol ERAS pada pembeda pembedahan han mayor mayor menuru menurunkan nkan lamanya lamanya waktu waktu
pemulihan dan menurunkan lama rawat di rumah sakit sekitar -" hari dan mengurangi timbulnya komplikasi pembedahan mayor sebesar ")*-()*.+ $anyak tera terapi pi dala dalam m prot protoko okoll ERAS yang yang dapat dapat secara secara langsu langsung ng atau atau tidak tidak langsu langsung ng memberikan memberikan efek terhadap aksi insulin dan menurunkan menurunkan perkembangan perkembangan resistensi resistensi insulin. utrisi perioperatif dapat menghindari pemanjangan periode kelaparan dan terapi karbohidrat dapat menstimulasi sensitivitas insulin segera sebelum onset pembedahan. erapi karbohidrat perioperatif menghasilkan perbaikan sensitivitas insulin 'mengurangi resistensi postoperatif melalui dampaknya terhadap aktivitas sel mitokondria mitokondria dan mononuclear. mononuclear. /omponen /omponen kedua dalam protokol protokol ERAS adalah adalah menjaga metabolisme cairan tubuh pasca pembedahan dengan cairan saline ).0* sebagai kristaloid kristaloid penting penting gunan mempertahankan mempertahankan keseimbangan keseimbangan cairan garam tubu tubuh. h. Pemb Pember eria ian n cari carian an yang yang berle berlebi biha han n tida tidak k hanya hanya akan akan memp memper erla lamb mbat at kembal kembaliny inyaa fungsi fungsi usu ususs ke normal normal tetapi tetapi juga juga berkai berkaitan tan dengan dengan peningka peningkatan tan komplikasi. Penerapan protokol ERAS pada pada pembedahan ginekologi yang dilakukan oleh /alogera et al ')1" pada pengamatan multimodal terkait perawatan perioperatif gunaa memp gun memper erce cepat pat pros proses es pemul pemulih ihan an pasc pascaa oper operas asii meny menyim impul pulka kan n bahwa bahwa impl implem emen enta tasi si prot protok okol ol ERAS berkaitan dengan manajemen nyeri dengan meng menggun gunak akan an opio opioid id,, berk berkur urang angny nyaa lama lama pera perawa wata tan n di ruma rumah h saki sakit, t, angka angka morbiditas dan perawatan kembali di rumah sakit, tingkat kepuasan pasien dan penurunan biaya substansial.
2
3mplem 3mplementa entasi si protoko protokoll ERAS oleh departemen departemen
kesehatan di 3nggris juga menunjukkan reduksi bermakna antara lama rawat inap dirumah dirumah sakit dan morbiditas morbiditas dari pasien pasien yang menjalani pembedahan ginekologi yaitu histerektomi radikal dibandingkan dengan pendekatan perawatan tradisional.0 3nve 3nvest stig igas asii terb terbar aru u juga juga meny menyed edia iaka kan n data data yang yang menun menunju jukk kkan an bahwa bahwa jalu jalur r percepatan pemulihan 'protokol ERAS berkaitan dengan pasien pasca pembedahan abdom abdomen en mayo mayorr 'cont 'contoh oh 4 oper operas asii prol prolas asp p organ organ pangg panggul ul atau atau
kegan keganas asan an
ginekol ginekologi ogi. . emuan emuan dalam dalam peneli penelitia tian n terseb tersebut ut dianta diantaran ranya ya pemuli pemulihan han fungsi fungsi gastr gastroi oint ntes esti tinal nal yang yang lebi lebih h awal awal diban dibandi dingk ngkan an denga dengan n pasi pasien en yang yang tidak tidak
"
mendapatkan perawatan protokol ERAS , pengurangan jumlah atau dosis pemakaian opiod, pengurangan lama perawatan dirumah sakit sebesar % hari, peningkatan kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan, penurunan angka komplikasi perawatan kembali ke rumah sakit dan terakhir berupa penghematan uang sebesar 5+)) per pasien 'penghematan sebesar 10* dari total biaya perawatan pasien yang menjalani pembedahan abdomen mayor. 1) Progam protokol ERAS yang memberikan manfaat sekunder terhadap penurunan aspek finansial dalam perawatan pembedahan suatu penyakit sehingga praktiknya menjadi sangat penting terutama dalam era asuransi kesehatan $P6!.
%
II. STRESS PASCA PEMBEDAHAN
Proses pembedahan dan trauma dapat menginduksi perubahan kompleks metabolisme, perubahan respon hormonal, hematologikal dan imunologikal tubuh serta aktivasi sisten saraf simpatetik.
11
Rangsangan awal pencetus respon
perubahan tersebut adalah akibat pengaruh sitokin, terutala IL- dan !"# $ang dilepaskan oleh sel leukosit dan sel endothelial $ang mengalami kerusakan akibat trauma selama proses pembedahan. %eadaan ini mengarahkan baik ke efek lokal dan
sistemik.
Serabut
saraf
afferent nosiseptif &A-delta dan
'-fibres(
mentransmisi impuls n$eri ke sistem saraf pusat dari peripheral melalui traktus spinothalamik. Aktivasi sistem saraf simpatetik pasca prosedur pembedahan ter)adi melalui beberapa )alur mekanisme. Pertama adalah adrenoreseptor alfa-* $ang akan men$ebabkan vasokonstriksi peripheral dan splanikus sehingga men$ebabkan dilatasi pupil dan relaksasi otot polos usus. Pola adrenoreseptor alfa-+ kurang dipahami dengan )elas namun aktivasin$a berkaitan dengan agregrasi platelet dan sedasi. ekanisme kedua adalah melalui aktivasi reseptor beta $ang men$ebabkan peningkatan dalam kontraktilitas kardiak dan relaksasi otot $ang menghasilkan vasodilatasi dan bronkodilatasi. ekanisme aktivasi sisem saraf simpatik ini )uga berkaitan dengan efek metabolisme contohn$a ge)ala hipertensi, takikardi, pelepasan rennin dan glukagon. fek kardiovaskular bertu)uan untuk mempertahnkan cardiac output dan organ-organ vital lainn$a. Pelepasan glukagon menginduksi glikogenolisis di hati dan otot dan mengarahkan ke peningkatan kadar glukosa dan konsentrasi laktat serta mobilisasi asam lemak bebas. 1 Prosedur pembedahan )uga mempengaruhi hormonal dan metabolik sebagai respon terhadap kondisi stress $ang melibatkan penghancuran protein untuk mempertahankan ketersediaan energi tubuh.
1"
Protein dari otot skeletal dan
gliserol dari pemecahan lemak digunakan untuk proses glukoneogenesis di hati. Asam lemak dimetabolisme men)adi badan keton $ang dapat di)adikan sebagai
(
sumber energi ban$ak organ. Selama pembedahan hipotalamus akan menstimulasi pelepasan hormone A'! dan mendorong sekresi kortisol dari korteks adrenal dalam beberapa setelah pembedahan dimulai. ekanisme umpan negative ini secara normal akan dihambat sehingga kadar hormone stress tersebut meningkat dan akibatn$a ter)adi hiperglisemia serta resistensi insulin perifer. %adar insulin tidak dapat merenspons dengan tepat kondisi hiperglisemia sehingga memicu perubahan katabolisme. /era)at hiperglisemia bergantung pada dera)at resistensi insulin dan respon katekolamin. Resistensi insulin dari )aringan peripheral )uga ter)adi,
penurunan
penggunaan
glukosa
menurun
dan
akhirn$a
)ustru
memperparah hiperglisemia. ekanisme inhibisi hormonal tersebut )uga menstimulasi glikogen hepar dalam mensintesis efek immunomodulatori dan antiinflamasi. iperkoagulabilitas dan fibrinolisis ter)adi oleh karena efek-efek sitokin dan protein fase akut pada )alur koagulasi. Leukositosis dan limfositosis )uga ter)a. Immunosupresi ter)adi sebagai efek langsung terhadap sekresi hortisol.1"
0ambar *. Respon Stres Pasca Pembedahan /ikutip dari 1 7reisen 6, 6uhl 8$, 7rofte ,1" B.
ERAS
+
*. Se)arah -RAS &
(
Protokol perawatan percepatan pemulihan pasca pembedahan ' ERAS diinisiasi
pertama kali oleh #endrik /ehlet pada tahun 100)-an dan menjadi fokus penting dari managemen perioperatif pembedahan abdomen,vascular dan thorasik. Protokol ERAS berusaha memodifiasi response fisiologikal dan psikologikal terhadap pembedahan mayor yang telah diketahui dapat menurunan komplikasi, lama perawatan di rumah sakit, dan perbaikan fungsi kardiovaskular. /unci utama dari protokol ERAS adalah konseling, nutrisi preoperatif, menghindari lamanya puasa perioperatif dan postoperative serta rekomendasi pemberian cairan karbohidrat hingga jam pre-operatif, menstandarisasi regimen anestetik dan analgesic 'analgesia epiduran dan nonopioid serta mobilisasi dini. Protokol ERAS ini dimaksudkan untuk meningkatkan kemampuan tubuh dalam merespons dampak dari tindakan pembedahan 'kerusakan jaringan, infeksi, hipovolemia atau hipoksia melalui pengaturan terhadap efek katabolisme tubuh. 1% +. %omponen -RAS
Protokol perawatan percepatan pemulihan pasca pembedahan bervariasi bergantung pada tahap pemulihan mulai dari proses sebelum pembedahan, pasca pembedahan dan follow up. Pada fase pre-operatif terdapat dua jenis perawatan yaitu tahap awal saat pasien masuk rumah sakit dan perawatan preoperatif sedangkan pada periode post operatif menitikberatkan pada status nutrisi pasien yang menunjang untuk mempercepat kondisi pemulihan pasien. 1%-1+
.1 ahap awal saat pasien dirawat di rumah sakit ' Pre-admission) &ptimalisasi kondisi pasien pada tahap awal pasien dirawat di rumah sakit seharusnya dilakukan di pusat pelayanan primer dengan targetnya adalah pasien-pasien dengan kondisi anemia, diabetes, tekanan darah ringgi, dan penyakit kronis lainnya. Pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan harus diedukasi untuk berhenti merokok dan mengonsumsi
minuman alkohol sebelum pembedahan. Penilaian pre-operatif formal harus dilakukan sebelum pembedahan dimulai, termasuk optimisasi masalahmasalah kesehatan dan faktor-faktor resiko yang mempengaruhinya. Pada tahap ini, perlu diketahui pula secara mendetail apa tindakan pembedahan yang akan dilakukan, obat-obatan pasca pembedahan serta rencana mobilisasi dan nutrisi oral pasca pembedahan serta rencana pemulangan pasien baik secara verbal maupun tertulis. 1% . ahap pre-operatif Pada periode pre-operatif, pasien telah siap menjalani pembedahan dan mulai direncanakan untuk melakukan puasa sejak malam hari atau mulai dipersiapkan kondisi usus sebelum proses pembedahan. Praktiknya pasien diminta untuk puasa pada malah hari pada awalnya adalah untuk menghindari aspirasi pulmoner pasca pembedahan elektif. amun begitu tidak ada bukti ilmiah yang mendukung hal tersebut dan sebaliknya puasa preoperative justru dapat meningkatkan stress metabolik, hiperglikemia dan resistensi insulin sehingga tubuh menjadi makin tidak dalam kondisi baik selama prosedur pembedahan.
/ondisi lapar yang berkepanjangan dan
persiapan kondisi usus memberikan efek samping yang berpengaruh terhadap status hidrasi pasien dan keseimbangan elektrolit. utrisi yang kurang baik akan menpengaruhi luaran postoperative menjadi kurang baik pula. &leh karena itu nutrisi merupakan komponen penting dalam ERAS . Penelitian 9niversitas :anderbilt menunjukkan bahwa defisiensi nutrisi pre-operatif merupakan prediktor kuat mortalitas pasien 0) hari pasca pembedahan dan rendahnya nutrisi secara keseluruhan.1( elaah 8ohcran akhir-akhir ini mengungkapkan bahwa pengosongan isi usus dari cairan dapat dilakukan mulai jam sebelum pembedahan, meskipun puasa + jam sebelum pembedahan masih tetap direkomendasikan untuk jenis makanan padat. Dalam telaah tersebut, minuman berkarbohidrat disediakan dengan tujuan untuk meminimalisir katabolisme protein, negatifitas keseimbangan
2
nitrogen dan resistensi insulin yang sering terjadi sebagai respon fisiologis terhadap kondisi stress selama proses pembedahan. &leh karena itu rekomendasi terbaru ini dapat mengurangi derajat penurunan kelemahan otot pasien pasca
pembedahan sehingga proses pemulihan
pasca
pembedahan dapat dicapai dengan lebih cepat. /oreksi defisiensi nutrisi preoperatif secara parenteral dan enteral bergantung pada derajat keparahan defisiensi serta kondisi saluran gastrointestinal pasien. amun begitu, pada banyak kasus pasien dapat diatasi dengan input yang tepat dari rekomendasi ahli gi;i atau nutrisionis dan dapat digunakan sebagai standard penggunaan suplementasi nutrisional cairan protein. ." Perawatan 3ntraoperatif Perawatan
pasien
harus
ditelaah
secara
individualistik
dengan
menggunakan tehnik invasive yang paling minimal. Pembedahan reseksi laparoskopik telah menunjukkan pemendekan lama rawat inap di rumah sakit,
penurunan
gastrointestinal.
komplikasi
Penggunaan
dan selang
percepatan
perbaikan
fungsi
7
berkaitan
dengan
juga
peningkatan morbiditas dan memperpanjang pemulihan fungsi usus sehingga sebisa mungkin sebaiknya dihindari. &verhidrasi diketahui sering terjadi pada periode perioperatif dan hal ini dapat meningkatkan lama rawat rumah sakit oleh karena itu cardiac output merupakan indikator pengamatan pemberian terapi cairan intraoperatif.
0
abel 1. Protokol Perawatan =>A! Pre-&peratif dan 3ntra-&peratif Perawatan Pre-&peratif Penerimaan pasien pada hari
Perawatan 3ntra-&peratif
operatif
pendek
pengosongan
usus
romboprofilaksis
sedative
Dikutip dari 4 8arli ?, rudel 6@, $elliveau P, 1+
.% Post-operatif Perawatan post operatif melibatkan pemeliharaan hidrasi dengan mendorong penghentian terapi cairan sedini mungkin dan mengalihkannya ke terapi oral sesegera mungkin seperti pemberian minuman berkarbohidrat. 1 utrisi postoperatif akan mempengaruhi respons metabolik sehingga dapat menurunkan kejadian resistensi insulin, penurunan kehilangan nitrogen dan menurunkan hilangnya kekuatan otot. !ebelum dilakukan pemberian nutrisi, pasien harus menjalani pemeriksaan fungsi saluran gastrointestinal untuk mendapatkan penilaian toleransibilitas intake oral. #al ini kemudian berlanjut seiring dengan pemberian nutrisi makanan normal jika status nutrisional pre-operatif pasien buruk. !erupa dengan puasa pre-opetatif maka pemanjangan puasa postoperatif juga dapat hal penting karena konsumsi nutrisi oral berkaitan erat dengan penurunan infeksi luka dan pemendekan lama rawat dirumah sakit. @ewi dan teman-temannya mendemonstrasikan bahwa tidak terdapat efek negatif pasca pemberian makanan secara dini pasca pembedahan, bahkan tampak adanya penurunan kurva terkait insidensi dehisensi anastomotik, infeksi luka, pneumonia, abses intra abdominam dan mortalitas pada pasien yang
1)
mendapat nutrisi enteral dini. elaah 8ochrane di tahun ))+ juga menemukan bahwa nutrisi post operatif dapat menurunkan komplikasi dan mortalitas pasien post operatif. 12 /ateter urin dan selang drainase juga harus dilepaskan sedini mungkin. Penggunaan agen analgesia multimodal seperti parasetamol oral dan obat anti inflamasi oral dapat ditoleransi dengan baik pada periode post operatif untuk mengganti penggunaan opiod intravena secara berlebihan karena semakin banyak agen sedasi yang digunakan maka komplikasi ileus dan gangguan pernapasan juga semakin tinggi.
7ambar . /unci Aspek Protokol ERAS Dikutip dari 4 Donat, )
11
pasien harus duduk dalam jam sehari pasca operasi dan + jam perhari sebelum pasien keluar dari rumah sakit. 10 abel . 8ontoh protokol =>A! pada pasien radikal sistektomi
!atu hari sebelum sistektomi radikal !arapan pagi normal Dirawat dirumah sakit Pemberian cairan tidak dibatasi Dikonsulkan ke ahli gi;i !toma terapis datan melihat pasien Penilaian kondisi social dan rujukan jika diperlukan #ari Pembedahan !itektomi >adikal memberikan minuman berkarbohidrat dalam jam sebelum pembedhaan mulai pemberian cairan yang dapat ditoleransi pasien ketika sudah di fase pemulihan pasca operasi memulai langkah pemberian makanan analgesia epidural in situ Pasca radikal sistektomi 4 hari ke 1 diberikan cairan bebas yang dapat ditoleransi pasien pasien wanita, melepaskan tampon vagina 'pembalut mobilisasi dan konsul ke fisioterapi Pemberian ranitidine "B1 3: atau B1 secara oral Pelepasan drain juka C () m@ dalam % jam Pencucian bladder ) m@, jam sekali per 1 jam dan kemudian %Bjam
#ari ketiga dan keempat
1
#ari ke berikan makanan ringan yang mudah ditoleransi
Dikutip dari 4 Donat,
)
7ambar ". ahapan Protokol ERAS Dikutip dari 4 >8&7, 1
#ari ke 1) Pelepasan /lip #ari ke 11-1% @anjutkan seperti jadwal sebelum pulang ke rumah
1"
.( Pencegahan pemanjangan waktu ileus post-operatif Pada pembedahan ginekologi seringkali komplikasi usus yang dihadapi oleh dokter ahli kandungan dan kebidanan adalah ileus paralitik khususnya pada pembedahan
sistektomi
radikal.
=tiologi
ileus
postoperative
adalah
multifaktorial. ?ungsi usus bergantung pada sistem saraf pusat, pengaruh hormona,
neurotransmitter
dan
jalur
inflamasi
lokal.
!tress
selama
pembedahan, perabaaan terhadap usus selama pembedahan, penggunaan agen opiod dan resusitasi cairan opioid dapat memicu terjadinya ileus post operaitf. Adapun faktor yang dapat mengurangi terjadinya komplikasi ini adalah dengan memilih agen anastesi epidural, prosedur pembedahan yang paling minimal, memegang usus dengan lembut dan menghindari distensi cairan. @ebih lanjut, pemakaian selang 7 sebagai dekompresi harus dihindari pasca pembedahan sehingga selang 7 harus dilepaskan sebelum pasien di ekstubasi. ) indakan preventif lainnya yang tradisional telah dianjurkan sejak lama adalah mengunyah permen karet.
1%
C. Manfaat ERAS
erdapat beberapa manfaat baik bagi pasien maupun penyedia layanan kesehatan dari keseluruhan pendekatan protokol ERAS . Pasien mendapatkan persiapan fisik dan medis yang optimal dalam menghadapi pembedahan. 6ika proses persiapan ini dimulai dari layanan kesehatan primer, maka pasien dapat diproses untuk pembedahan lebih awal dan dapat mengurangi antrian jadwal operasi. >umah sakit yang meberikan perawatan berdasarkan =$< akan memberikan perubahan fisiologis minimal dari kondisi pasien sehingga pasien dapat pulih dengan lebih cepat. /eluhan nyeri, mual, dan disfungsi usus postpartum dapat diminimalisir yang pada akhirnya juga akan menurunkan angka infeksi nosokomial rumah sakit. Di Amerika !erikat, diestimasikan terjadi penurunan jumlah lama rawat sekitar 1%).)))-)).))) penggunaan tempat tidur rumah sakit pertahun nya. Penerapan protokol ERAS pada pembedahan ginekologi yang dilakukan oleh /alogera et al ')1" pada pengamatan multimodal terkait perawatan perioperatif guna mempercepat proses pemulihan pasca operasi menyimpulkan bahwa implementasi protokol =>A! berkaitan dengan manajemen nyeri dengan menggunakan opioid, berkurangnya lama perawatan di rumah sakit, angka morbiditas dan perawatan kembali di rumah sakit, tingkat kepuasan pasien dan penurunan biaya substansial. 3mplementasi protokol ERAS oleh departemen kesehatan di 3nggris juga menunjukkan reduksi bermakna antara lama rawat inap dirumah sakit dan morbiditas dari pasien yang menjalani pembedahan ginekologi yaitu histerektomi radikal dibandingkan dengan pendekatan perawatan tradisional. 3nvestigasi terbaru juga menyediakan data yang menunjukkan bahwa jalur percepatan pemulihan 'protokol ERAS berkaitan dengan pasien pasca pembedahan abdomen mayor 'contoh 4 operasi prolasp organ panggul atau keganasan ginekologi. emuan dalam penelitian tersebut diantaranya pemulihan fungsi gastrointestinal yang lebih awal dibandingkan dengan pasien yang tidak
1(
mendapatkan perawatan protokol ERAS , pengurangan jumlah atau dosis pemakaian opiod, pengurangan lama perawatan dirumah sakit sebesar % hari, peningkatan kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan, penurunan angka komplikasi perawatan
kembali
ke rumah
sakit dan
terakhir berupa
penghematan uang sebesar 5+)) per pasien 'penghematan sebesar 10* dari total biaya perawatan pasien yang menjalani pembedahan abdomen mayor. Progam protokol ERAS yang memberikan manfaat sekunder terhadap penurunan aspek finansial dalam perawatan pembedahan suatu penyakit sehingga praktiknya menjadi sangat penting terutama dalam era asuransi kesehatan $P6!. A! juga memperbaiki hubungan kepercayaan antara unit layanan primer dan tingkat kepercayaan rumah sakit serta perbaikan dinamika hubungan yang lebih baik antar multidisiplin ilmu diatara tim perawatan pasien sehingga kerjasama yang lebih baik ini menghasilkan perbaikan pelayanan kesehatan dan tingkat kepuasan pasien atas layanan kesehatan tersebut. "
C. Implementasi ERAS pada Pembedahan Obsteti dan !ine"#l#$i
7inekologi dimasukkan sebagai satu dari spesialisasi pembedahan yang merupakan bagian dari implementasi =>A!. =lemen-elemen yang terdapat dalam protokol =>A! menawarkan keamanan, kualitas terbaik dari perawatan periooperatif dan seharusnya menjadi standard praktik bagi semua wanita yang menjalani
pembedahan
ginekologi.
$eberapa
pendekatan
menawarkan
keuntungan yang didapat baik pasien dan pemberi layanan kesehatan melalui penghematan yang didapat dari penurunan komplikasi-komplikasi yang dapat ditimbulkan dan kesempatan-kesempatan hingga manfaat baik bagi pasien maupun tenaga medis yang didapat dari pengurangan durasi lama rawat
1+
dirumah sakit. $erikut beberapa manfaat implementasi protokol ERAS dalam pembedahan ginekologi secara khusus yakni 4 ," 1. &primalisasi fisik dan psikologis pasien melalui penilaian preoperative, membantu mereka untuk merencanakan dan mempersiapkan diri sebelum dirawat dirumah sakit. . >encana keluar dari rumah sakit pada fase preoperative untuk mengatasi faktor-faktor sosio domestik yang dapat mempengaruhi waktu keluar dari rumah sakit sedini mungkin. ".
(.
setelah menjalani protokol ERAS sehingga dapat disimpulkan bahwa implementasi protokol ERAS pada pasien yang menjalani protokol ERAS akan memiliki lama rawat yang lebih singkat tanpa ditemukan adanya komplikasi.%
1
Penelitian selanjutnya dilakukan oleh elson et al ')1+ dengan mengumpulkan review sejak tahun 10++-)1% menggunakan data =mbase dan Pubmed dengan subjek yang digunakan F gynecologyG atau F gynaecologic oncologyG dan hasilnya adalah protokol ERAS direkomendasikan dalam
manajemen postoperative pada pasien yang menjalani pembedahan ginekologi maupun onkologi.( =ma, >obin, Andi dan igel juga melakukan telaah efektifitas protokol ERAS dalam pembedahan ginekologi dalam sistem kesehatan di 9/ dan setelah % tahun mengimplementasikan protokol ERAS maka disimpulkan bahwa protokol ERAS memberikan efek yang memuaskan sehingga para ahli bedah,anestesi, kebidanan dan kandungan baik manager rumah sakit, perawat maupun dokter harus di training agar menjamin pemahaman
seluruh
para
pekerja
di
bidang
masing-masing
terkait
implementasi protokol ERAS dan belajar menilai dan mengidentifikasi perbaikan-perbaikan di departemen masing-masing. !eluruh tim dari berbagai disiplin ilmu diperlukan untuk berkolaborasi demi keberhasilan dari jalur dan peran mereka masing-masing yang sangat penting dalam keberhasilan implementasi protokol ERAS . +
12
III. RIN!%ASAN
Protokol perawatan percepatan pemulihan pasca pembedahan '=>A! diinisiasi
pertama kali pada pembedahan kolorektal terbuka, kemudian ditelaah secara lebih luas untuk jenis pembedahan lainnya. $erdasarkan beberapa penelitian uji klinis dan telaah review terbukti terdapat beberapa jalur manfaat dari implementasi protokol =>A! dalam mempercepat pemulihan pasien pasca pembedahan. Pada dasarnya metode =>A! adalah mengembalikan optimalisasi fungsional tubuh manusia dalam merespons proses pembedahan mulai dari tahap pre-admission, pre-operatif, intra-operatif dan post-operaitf. Aspek penting dalam implementasi protokol =>A! adakah diperlukannya kolaborasi dari beberapa ahli dalam bidang ilmu tertentu seperti dokter yang akan melakukan pembedahan, dokter umum, dokter anestesi, ahli fisioterapi, ahli gi;i, dan perawat. Protokol perawatan percepatan pemulihan pasca pembedahan bervariasi bergantung pada tahap pemulihan mulai dari proses sebelum pembedahan, pasca pembedahan dan follow up. Pada fase pre-operatif terdapat dua jenis perawatan yaitu tahap awal saat pasien masuk rumah sakit dan perawatan pre-operatif sedangkan pada periode post operatif menitikberatkan pada status nutrisi pasien yang menunjang untuk mempercepat kondisi pemulihan pasien. A! bagi pasien maupun penyedia layanan kesehatan dari keseluruhan pendekatan protokol =>A!. Pasien mendapatkan persiapan fisik dan medis yang optimal dalam menghadapi pembedahan. 6ika proses persiapan ini dimulai dari layanan kesehatan primer, maka pasien dapat diproses untuk pembedahan lebih awal dan dapat mengurangi antrian jadwal operasi. >umah sakit yang meberikan perawatan berdasarkan =$< akan memberikan perubahan fisiologis minimal dari kondisi pasien sehingga pasien dapat pulih dengan lebih cepat. /eluhan nyeri, mual, dan disfungsi usus postpartum dapat diminimalisir yang pada akhirnya juga akan menurunkan angka infeksi
10
nosokomial rumah sakit. Di Amerika !erikat, diestimasikan terjadi penurunan jumlah lama rawat sekitar 1%).)))-)).))) penggunaan tempat tidur rumah sakit pertahun nya
)
RU&U%AN
*. /epartment of ealth 0uidance. /elivering nhanced Recover$1 elping Patients get better sooner after surger$. Published 2*st arch +3*3 on the /epartment of ealth 4ebsite. +. Roberts 5, et al., !hinking differentl$1 4orking to spread enhanced recover$ across ngland.
Current Anaesthesia & Critical Care 6 +3*36 doi1*3.*3*7).cacc.+338.*+.332 &in press(. ". Anderson AD, andomi;ed clinical trial of multimodal optimi;ation and standard perioperative surgical care. $r 6 !urg. ))"H0)41%0I()%. JPub
Rectum.+3*26>&>(1?-?@. . !jetne 3!, /rogstad 9, °ard !, =ngh <=. 3mproving Luality by introducing enhanced recovery after surgery in a gynaecological department4 conseLuences for ward nursing practice. Mual !af #ealth 8are. ))0H124"+I%). JPubasmussen , 6akobsen D#, &ttosen 8, @undvall @, &ttesen $, et al. he effect of accelerated rehabilitation on recovery after surgery for ovarian malignancy. Acta &bstet 7ynecol !cand. ))+H2(4%22I0. JPubecovery After !urgery '=>A! is a cost-effective intervention in elective colonic surgery. N , 8ookson
1
1+. 8arli ?, rudel 6@, $elliveau P. he effect of intraoperative thoracic epidural anaesthesia and postoperative analgesia on bowel function after colorectal surgery4 a prospective, randomi;ed trial. Dis 8olon >ectume )))1H%%41)2"-0. 1. Andersen #/, @ewis !6, homas !. =arly enteral nutrition within %h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. 8ochrane Database !yst >ev ))+48D))%)2) 12. @ewis !6, Andersen #/, homas !. =arly enteral nutrition within % h of intestinal surgery versus later commencement of feeding4 a systematic review and meta-analysis. 6 7astrointest !urg ))0H1"4(+0-(. 10. 6ottard /, #off 8,
cystectomy and urinary diversion. 6 9rol 1000H1+41(00-+). +*. >oyal 8ollege of &bstetricians and 7ynecologist. !cientific 3mpact Paper o."+.
?ebruary )1". ++. /esborough. !he Stress Response to !rauma and Surger$. BJA; +3336 @> &*(1 *38-*? +2. Lassen, Soop, "$gren et al. 'onsensus Review of ptimal Perioperative 'are in 'olorectal Surger$. RAS 0roup Recommendations. Arch Surg; +3386 *BB &*3(1 8*-88. +B. Eijk @, ?ran;en /, @jungLvist &, ilsson /. 3mplementing a structured =nhanced >ecovery After
!urgery '=>A! protokol reduces length of stay after abdominal hysterectomy. Acta &bstet 7ynecol !cand. )1% AugH0"'24%0-(+. (. elson 7, Altman AD, ick A, amire; P., Achtari 8, et al. 7uidelines for postoperative care in gynecologiconcology surgery4=nhanced >ecovery After !urgery '=>A!O !ociety recommendations Part 33 . 7 ynecologic &ncology, )1+H1%)4""I"". +. orbe =, 8rawford >, ordin, Andi dan Acheson . =nhanced recovery in gynecology he &bstetrician Q 7ynaecologist )1"H1(4+"I2.
